WNIOSEK O DOKONANIE ZMIAN W UMOWIE LEASINGU/POŻYCZKI NR...

Transkrypt

1 W-STD (obowiązuje od ) DOTYCZY UMOWY LEASINGU NR.. STRONA 1 Z 11 Prosimy uzupełnić wszystkie pola, w przypadku braku danych wpisać znak - WNIOSEK O DOKONA ZMIAN W UMOWIE LEASINGU/POŻYCZKI NR INFORMACJA O WNIOSKODAWCY Nazwa i adres Wnioskodawcy (pieczęć firmowa): NIP: Telefon kontaktowy: Adres strony www firmy: Osoba reprezentująca firmę, adres zameldowania, nr dowodu osobistego i nr PESEL: Numer rachunku bankowego Wnioskodawcy: Faktyczny przedmiot prowadzonej działalności: Kraj zarejestrowania działalności: Kraj/kraje prowadzenia działalności: Polska Inny kraj Polska Inny kraj Liczba udziałowców: Miejsce prowadzenia głównej działalności: własność wynajem działalność w siedzibie klienta działalność nie wymagająca stałego miejsca Czy Wnioskodawca działa w więcej niż jednej branży? Powiązania z innymi podmiotami gospodarczymi (z tytułu wspólnego właściciela, zarządzania, udziałów, wzajemnych gwarancji/poręczeń): Nazwa podmiotu powiązanego NIP Charakter powiązania / % udziałów w przypadku powiązań kapitałowych Jaki % sprzedaży trafia do podmiotu? Liczba pracowników: brak jeden od 2 do 3 od 4 do 5 od 6 do 9 od 10 do 50 od 51 do 100 powyżej 100 Informacje dot. najważniejszej osoby zarządzającej (tj. osoby podejmującej strategiczne decyzje w firmie): Imię i nazwisko Posiadane udziały Jaki % dochodów osobistych pochodzi z firmy? Doświadczenie w aktualnej branży % % liczba lat: Wykształcenie najważniejszej osoby zarządzającej: podstawowe zawodowe średnie licencjackie wyższe inne Księgowość prowadzona jest przez: właściciela lub osobę spokrewnioną biuro rachunkowe księgowych zatrudnionych w firmie inne Rodzaj prowadzonej księgowości: księga przychodów i rozchodów pełna księgowość ryczałt lub karta podatkowa nie dotyczy Informacje dot. wpływów/wydatków w walucie obcej (wypełnić tylko wtedy, jeżeli waluta kontraktu inna niż PLN): Rodzaj waluty: Udział przychodów uzależnionych od kursu walut: % Udział kosztów uzależnionych od kursu walut: % Średniomiesięczne przychody uzależnione od waluty obcej lub w walucie obcej za okres co najmniej ostatnich 12 m-cy: Średniomiesięczne koszty uzależnione od waluty obcej lub w walucie obcej wraz z wnioskowaną ratą za okres co najmniej ostatnich 12 m-cy: Wpływy z tytułu sprzedaży produktów, towarów, usług PLN Rata kredytowa / leasingowa z odsetkami PLN Inne przychody ( z wyjątkiem pozycji jednorazowych) PLN Zakup materiałów, surowców, towarów, paliwa PLN RAZEM: PLN Inne koszty (z wyjątkiem pozycji jednorazowych) PLN RAZEM: PLN

2 W-STD (obowiązuje od ) DOTYCZY UMOWY LEASINGU NR.. STRONA 2 Z STRUKTURA ODBIORCÓW Liczba odbiorców: jeden od 2 do 3 od 4 do 5 od 6 do 9 od 10 do 50 powyżej 50 Nazwa i udział głównych odbiorców w łącznej sprzedaży proszę wpisać 4 największych odbiorców: Odbiorca 1 Odbiorca 2 Odbiorca 3 Odbiorca 4...% sprzedaży ogółem...% sprzedaży ogółem...% sprzedaży ogółem...% sprzedaży ogółem 3. INFORMACJA O AMORTYZACJI Amortyzacja za ostatni rok obrachunkowy Amortyzacja za bieżący okres obrachunkowy tys. PLN tys. PLN 4. INFORMACJA O RUCHOMOŚCIACH (nie dotyczy wnioskujących o pojazdy i wózki widłowe nie starsze niż 4 lata) Łączna wartość nieruchomości firmy 1 tys. PLN obciążenie nieruchomości: % Łączna wartość nieruchomości właścicieli/wspólników 1 tys. PLN obciążenie nieruchomości: % Oświadczenie Wnioskodawcy 1. Będąc świadomym odpowiedzialności karnej za przekazywanie nieprawdziwych informacji, w szczególności odpowiedzialności karnej przewidzianej art. 286 i 297 kodeksu karnego, Wnioskodawca oraz reprezentanci Wnioskodawcy oświadczają, że wszelkie przekazane przez nich informacje oraz dokumenty do oceny sytuacji ekonomicznej i prawnej Wnioskodawcy oraz będące podstawą zawarcia umowy leasingu / pożyczki, w tym informacje wskazane wyżej, są wiarygodne, prawdziwe oraz zgodne ze stanem rzeczywistym. 2. Wnioskodawca / reprezentanci Wnioskodawcy oświadczają, że Wnioskodawca prowadzi wskazaną do Spółek Leasingowych BZ WBK działalność gospodarczą / zarobową w sposób zorganizowany i ciągły, uzyskuje z tej działalności przychody, i w ramach tej działalności wnioskuje do Spółek leasingowych o udzielenie finansowania i zawarcie umowy leasingu / pożyczki oraz umów towarzyszących. 3. Wnioskodawca upoważnia Spółki leasingowe BZ WBK: BZ WBK Leasing S.A. ( Poznań, ul. Chlebowa 4/8) oraz BZ WBK Lease S.A.( Warszawa, ul. Kasprzaka 2/8) do zasięgania i otrzymywania informacji o stanie majątkowym Wnioskodawcy oraz prowadzonej przez Wnioskodawcę działalności gospodarczej. Wnioskodawca upoważnia również Spółki leasingowe BZ WBK, podmioty z Grupy Banku Zachodniego WBK S.A 2., a także podmioty świadczące na rzecz Spółek leasingowych BZ WBK usługi na podstawie stałych umów o współpracy (dotyczy osób świadczących stałe usługi pośrednictwa, w szczególności doradców leasingowych oraz przedstawicieli handlowych) oraz wyraża zgodę na wzajemne przekazywanie sobie informacji/dokumentów o Wnioskodawcy oraz o prowadzonej przez Wnioskodawcę działalności gospodarczej, udostępnianie informacji objętych tajemnicą bankową (co stanowi zgodę Wnioskodawcy w myśl art. 104 ust. 3 ustawy Prawo Bankowe), w celu dokonania oceny zdolności kredytowej Wnioskodawcy lub wykonania umowy leasingu / pożyczki. 4. Wnioskodawca/reprezentant Wnioskodawcy wyraża zgodę na: przetwarzanie przez Spółki leasingowe BZ WBK oraz podmioty z Grupy Banku Zachodniego WBK S.A., w chwili obecnej i w przyszłości, danych osobowych w zakresie niezbędnym do oceny zdolności kredytowej Wnioskodawcy oraz realizacji umowy leasingu / pożyczki, pod warunkiem zachowania celu przetwarzania; wzajemnego przekazywania i otrzymywania, w chwili obecnej oraz w przyszłości, danych osobowych uzyskanych w celu dokonania oceny zdolności kredytowej Wnioskodawcy lub wykonania umowy leasingu/pożyczki Spółkom leasingowym BZ WBK, podmiotom z Grupy Banku Zachodniego WBK S.A. oraz podmiotom świadczącym na rzecz Spółek leasingowych BZ WBK usługi na podstawie stałych umów o współpracy (dotyczy doradców leasingowych i przedstawicieli handlowych), a także podmiotom współpracującym ze Spółkami leasingowymi BZ WBK. w ramach obejmowania przedmiotu finansowanego ochroną ubezpieczeniową; wykorzystywanie tych danych przez Spółki leasingowe BZ WBK. oraz podmioty z Grupy Banku Zachodniego WBK S.A. w celach reklamowych i marketingowych Wnioskodawca/reprezentant Wnioskodawcy wyraża zgodę aby Spółki leasingowe BZ WBK dokonywały weryfikacji oświadczeń złożonych przez Wnioskodawcę w niniejszym wniosku oraz innych informacji i danych przekazanych przez Wnioskodawcę Spółkom leasingowym BZ WBK w związku z ubieganiem się o udzielenie finansowania, w tym poprzez wizytację miejsca prowadzenia przez Wnioskodawcę działalności gospodarczej lub siedziby Wnioskodawcy, przy udziale osób trzecich świadczących na rzecz Spółek leasingowych BZ WBK usługi na podstawie stałej umowy o współpracy. 6. Wnioskodawca/reprezentant Wnioskodawcy został poinformowany, że administratorem danych osobowych są Spółki leasingowe BZ WBK i przysługuje mu prawo wglądu do jego danych osobowych umieszczonych w bazie danych Spółek leasingowych BZ WBK i poprawiania tych danych na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych (Dz.U. nr 101, poz.926, z 2002 roku). 7. Wnioskodawca/reprezentant Wnioskodawcy upoważnia wyżej wskazane podmioty do przekazywania informacji handlowych za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej (Dz.U. nr 144, poz.1204, z 2002 roku). 8. Wnioskodawca/reprezentant Wnioskodawcy akceptuje fakt, że Spółki leasingowe BZ WBK mogą odmówić udzielenia finansowania bez podania przyczyn. DATA PIECZĘĆ FIRMOWA, PODPIS WNIOSKODAWCY/WNIOSKODAWCÓW DATA PODPIS PRACOWNIKA PRZYJMUJĄCEGO WNIOSEK Wykaz wymaganych załączników do wniosku: umowa spółki cywilnej (jeżeli dotyczy) deklaracje podatkowe PIT/CIT za ostatni rok wraz z potwierdzeniem nadania/ UPO, informacja finansowa (dane za ostatni rok i narastająco za ostatni kwartał) formularz na stronach nr 3-8 oświadczenie o zobowiązaniach formularz na stronach nr 9-10 oświadczenie o wyrażeniu zgody na uzyskiwanie danych przez Bank/Spółkę z Biura Informacji Kredytowej S.A. formularz na stronie nr 11 (dotyczy podmiotów wskazanych na oświadczeniu) Oryginały dokumentów proszę przesłać na adres: ul. Chlebowa 4/8, Poznań 1 Wartość wg wyceny biegłych (B), ceny ewidencyjnej (E), szacunku własnego (W), wartości rynkowej (R). 2 Grupa Banku Zachodniego WBK S.A. oznacza Bank Zachodni WBK S.A. z siedzibą we Wrocławiu oraz podmioty z nim blisko powiązane w rozumieniu art. 4 ust. 1 pkt 15 ustawy z dnia r. - Prawo bankowe (Dz.U ze zmianami), w szczególności: Dom Maklerski BZ WBK S.A. z siedzibą w Poznaniu, BZ WBK Finanse sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, BZ WBK Leasing S.A. z siedzibą w Poznaniu, BZ WBK Lease S.A. z siedzibą w Warszawie, BZ WBK Faktor sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, BZ WBK Inwestycje sp. z o.o. z siedzibą w Poznaniu, BZ WBK Asset Management S.A. z siedzibą w Poznaniu, BZ WBK Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych S.A. z siedzibą w Poznaniu oraz zarządzane przez nie fundusze inwestycyjne. 3 W przypadku nie wyrażenia zgody należy wykreślić (dotyczy osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą).

3 IF-PK (obowiązuje od ) DOTYCZY UMOWY LEASINGU NR.. STRONA 3 Z 11 Prosimy uzupełnić wszystkie pola, w przypadku braku danych wpisać znak - RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT DLA PODMIOTÓW PROWADZĄCYCH PEŁNĄ KSIĘGOWOŚĆ PROSIMY O WYPEŁ PONIŻSZEGO FORMULARZA LUB PRZEKAZANIA DOKUMENTÓW WŁASNYCH. W PRZYPADKU UKŁADU PORÓWNAWCZEGO NALEŻY WYPEŁNIĆ POLA A1, A2, A3, A4 ORAZ B1 I B5. W PRZYPADKU UKŁADU KALKULACYJNEGO NALEŻY WYPEŁNIĆ POLA A1, A4 ORAZ B1, B2, B3 I B4. Pieczęć firmy: OSTATNI ROK OBRACHUNKOWY OSTATNI OKRES SPRAWOZDAWCZY... r.... r. A. PRZYCHODY NETTO ZE SPRZEDAŻY: 1. przychody netto ze sprzedaży produktów 2. zmiana stanu produktów (wzrost+/ spadek) 3. koszt wytworzenia produktów na własne potrzeby 4. przychody netto ze sprzedaży towarów i materiałów B. KOSZTY DZIAŁALNOŚCI OPERACYJNEJ: 1. wartość sprzedanych towarów i materiałów 2. koszt wytworzenia sprzedanych produktów 3. koszty sprzedaży 4. koszty ogólnego zarządu 5. koszty ogółem (wg rodzaju), z tego a) amortyzacja b) zużycia materiałów i energii c) usługi obce d) podatki i opłaty e) wynagrodzenia f) ubezpieczenie społeczne i inne świadczenia g) pozostałe koszty rodzajowe C. ZYSK/ STRATA ZE SPRZEDAŻY (A-B): D. POZOSTAŁE PRZYCHODY OPERACYJNE: 1. zysk ze zbycia nie finansowych aktywów trwałych: 2. dotacje 3. inne przychody operacyjne E. POZOSTAŁE KOSZTY OPERACYJNE: 1. strata ze zbycia niefinansowych aktywów trwałych 2. aktualizacja wartości aktywów niefinansowych 3. inne koszty operacyjne F. ZYSK/ STRATA NA DZIAŁALNOŚCI OPERACYJNEJ (C+D-E): G. PRZYCHODY FINANSOWE: 1. dywidendy i udziały w zyskach w tym od jednostek powiązanych 2. odsetki w tym: od jednostek powiązanych 3. zysk ze zbycia inwestycji 4. aktualizacja wartości inwestycji 5. inne H. KOSZTY FINANSOWE: Strona 3 z 11

4 IF-PK (obowiązuje od ) DOTYCZY UMOWY LEASINGU NR.. STRONA 4 Z odsetki w tym: dla jednostek powiązanych 2. strata ze zbycia inwestycji 3. aktualizacja wartości inwestycji 4. inne I. ZYSK/ STRATA BRUTTO NA DZIAŁALNOŚCI GOSP. (F+G-H): J1. ZYSKI NADZWYCZAJNE: J2. STRATY NADZWYCZAJNE: K. ZYSK/ STRATA BRUTTO (I+J1-J2): L. PODATEK DOCHODOWY: 1. Część bieżąca 2. Część odroczona M. POZOSTAŁE OBOWIĄZKOWE ZMJSZENIA ZYSKU (zwiększenia straty): N. ZYSK/ STRATA NETTO (K-L-M): INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE: 1. Amortyzacja 2. Odsetki od kredytów 3. Dywidenda w roku obrachunkowym 4. Znaczące korekty zysku brutto nie związane z podstawową działalnością Strona 4 z 11

5 IF-PK (obowiązuje od ) DOTYCZY UMOWY LEASINGU NR.. STRONA 5 Z 11 BILANS AKTYWA DLA PODMIOTÓW PROWADZĄCYCH PEŁNĄ KSIĘGOWOŚĆ ANALIZOWANE OKRESY: A. AKTYWA TRWAŁE: I. WARTOŚCI MATERIALNE I PRAWNE: 1. Koszty zakończonych prac rozwojowych 2. Wartość firmy 3. Inne wartości niematerialne i prawne 4. Zaliczki na wartości niematerialne i prawne OSTATNI ROK OBRACHUNKOWY... r. OSTATNI OKRES SPRAWOZDAWCZY... r. II. RZECZOWE AKTYWA TRWAŁE: 1. Środki trwałe a) grunty (w tym prawo użytkowania wieczystego gruntu) b) budynki, lokale i obiekty inżynierii lądowej i wodnej c) urządzenia techniczne i maszyny d) środki transportu e) inne środki trwałe 2. Środki trwałe w budowie 3. Zaliczki na środki trwałe w budowie III. NALEŻNOŚCI DŁUGOTERMINOWE: 1. Od jednostek powiązanych 2. Od pozostałych jednostek IV. INWESTYCJE DŁUGOTERMINOWE: 1. Nieruchomości 2. Wartości niematerialne i prawne 3. Długoterminowe aktywa finansowe a) w jednostkach powiązanych - udziały lub akcje - inne papiery wartościowe - udzielone pożyczki - inne długoterminowe aktywa finansowe b) w pozostałych jednostkach - udziały lub akcje - inne papiery wartościowe - udzielone pożyczki - inne długoterminowe aktywa finansowe 4. Inne inwestycje długoterminowe V. DŁUGOTERMINOWE ROZLICZE MIĘDZYOKRESOWE: 1. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego 2. Inne rozliczenia międzyokresowe B. AKTYWA OBROTOWE: I. Zapasy: 1. Materiały 2. Półprodukty i produkty w toku 3. Produkty gotowe 4. Towary 5. Zaliczki na dostawy Strona 5 z 11

6 IF-PK (obowiązuje od ) DOTYCZY UMOWY LEASINGU NR.. STRONA 6 Z 11 II. NALEŻNOŚCI KRÓTKOTERMINOWE: 1. Należności od jednostek powiązanych a) z tytułu dostaw i usług o okresie spłaty - do 12 miesięcy - powyżej 12 miesięcy b) inne 2. Należności od pozostałych jednostek a) z tytułu dostaw i usług o okresie spłaty - do 12 miesięcy - powyżej 12 miesięcy b) z tytułu podatków, dotacji, ceł, ubezpieczeń, społecznych i zdrowotnych oraz innych świadczeń c) inne d) dochodzone na drodze sądowej III. INWESTYCJE KRÓTKOTERMINOWE: 1. Krótkoterminowe aktywa finansowe a) w jednostkach powiązanych: - udziały lub akcje - inne papiery wartościowe - udzielone pożyczki - inne krótkoterminowe aktywa finansowe b) w pozostałych jednostkach - udziały lub akcje - inne papiery wartościowe - udzielone pożyczki - inne krótkoterminowe aktywa finansowe c) środki pieniężne i inne aktywa pieniężne - środki pieniężne w kasie i na rachunkach - inne środki pieniężne - inne aktywa pieniężne 2. Inne inwestycje krótkoterminowe IV. KRÓTKOTERMINOWE ROZLICZENIA MIĘDZYOKRESOWE: Aktywa razem: Strona 6 z 11

7 ZOZ (obowiązuje od ) DOTYCZY UMOWY LEASINGU NR.. STRONA 7 Z 11 BILANS PASYWA DLA PODMIOTÓW PROWADZĄCYCH PEŁNĄ KSIĘGOWOŚĆ ANALIZOWANE OKRESY: A. KAPITAŁ (FUNDUSZ) WŁASNY: I. KAPITAŁ (FUNDUSZ) PODSTAWOWY: II. III. NALEŻNE WPŁATY NA KAPITAŁ PODSTAWOWY (WIELKOŚĆ UJEMNA): UDZIAŁY (AKCJE) WŁASNE (WIELKOŚĆ UJEMNA): OSTATNI ROK OBRACHUNKOWY... r. OSTATNI OKRES SPRAWOZDAWCZY... r. IV. KAPITAŁ (FUNDUSZ) ZAPASOWY: V. KAPITAŁ (FUNDUSZ) Z AKTUALIZACJI WYCENY: VI. VII. POZOSTAŁE KAPITAŁY (FUNDUSZE REZERWOWE): ZYSK (STRATA) NETTO Z LAT UBIEGŁYCH: VIII. IX. ZYSK (STRATA) NETTO: ODPISY Z ZYSKU NETTO W CIĄGU ROKU OBROTOWEGO (WIELKOŚĆ UJEMNA): B. ZOBOWIĄZANIA I REZERWY NA ZOBOWIĄZANIA: I. REZERWA NA ZOBOWIĄZANIA: 1. Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego 2. Rezerwa na świadczenia emerytalne i podobne - długoterminowa - krótkoterminowa 3. Pozostałe rezerwy - długoterminowe - krótkoterminowe II. ZOBOWIĄZANIA DŁUGOTERMINOWE: 1. Wobec jednostek powiązanych 2. Wobec pozostałych jednostek a) kredyty i pożyczki b) z tytułu emisji dłużnych papierów wartościowych c) inne zobowiązania finansowe d) inne III. ZOBOWIĄZANIA KRÓTKOTERMINOWE: 1. Wobec jednostek powiązanych a) z tytułu dostaw i usług o okresie wymagalności - do 12 miesięcy - powyżej 12 miesięcy b) inne 2. Wobec pozostałych jednostek a) kredyty i pożyczki b) z tytułu emisji dłużnych papierów wartościowych c) inne zobowiązania finansowe d) z tytułu dostaw i usług o okresie wymagalności - do 12 miesięcy - powyżej 12 miesięcy e) zaliczki na otrzymane dostawy f) zobowiązania wekslowe g) z tytułu podatków, ceł, ubezpieczeń i innych świadczeń h) z tytułu wynagrodzeń i) inne Strona 7 z 11

8 ZOZ (obowiązuje od ) DOTYCZY UMOWY LEASINGU NR.. STRONA 8 Z Fundusze specjalne IV. ROZLICZENIA MIĘDZYOKRESOWE: 1. Ujemna wartość firmy 2. Inne rozliczenia międzyokresowe - długoterminowe - krótkoterminowe Pasywa razem: INFORMACJE UZUPEŁNIAJĄCE: 1.Znaczące należności bieżące nie związane z podstawową działalnością (w tym należności od właściciela) 2.Znaczące zobowiązania bieżące nie związane z podstawową działalnością (w tym zobowiązania wobec właściciela): KOMENTARZ WNIOSKODAWCY NT. SYTUACJI EKONOMICZNO-FINANSOWEJ FIRMY, OSIĄGNIĘTEGO WYNIKU FINANSOWEGO (INFORMACJA PODAWANA FAKULTATYW): INNE INFORMACJE WNIOSKODAWCY: OŚWIADCZAMY, IŻ PODANE DANE FINANSOWE SĄ ZGODNE Z PROWADZONĄ DOKUMENTACJĄ KSIĘGOWĄ: DATA PIECZĘĆ FIRMOWA, PODPIS WNIOSKODAWCY DATA PIECZĘĆ FIRMOWA I CZYTELNY PODPIS OSOBY PROWADZĄCEJ KSIĘGOWOŚĆ / BIURA RACHUNKOWEGO 4 4 Potwierdzenie danych, podpis wymagany, jeżeli na momenty złożenia wniosku Wnioskodawca nie złożył swojego podpisu. Strona 8 z 11

9 ZOZ (obowiązuje od ) DOTYCZY UMOWY LEASINGU NR.. STRONA 9 Z 11 Prosimy uzupełnić wszystkie pola, w przypadku braku danych wpisać znak - OŚWIADCZE O POSIADANYCH ZOBOWIĄZANIACH 5 Pieczęć firmy: Oświadczam(y), że posiadam(y) następujące zobowiązania poza grupą BZ WBK wg stanu na dzień: Data (dd-mm-rr) 1. ZOBOWIĄZANIA Z TYTUŁU KREDYTÓW, POŻYCZEK, GWARANCJI, FAKTORINGU, WYEMITOWANYCH PAPIERÓW WART., UDZIELONYCH PORĘCZEŃ I INNYCH DOTYCZĄCYCH PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ JEŻELI WYSTĘPUJĄ (w tys. PLN) Nazwa instytucji finansowej Rodzaj finansowania Data udzielenia początkowa finansowania pozostająca do spłaty raty kapitałowej Częstotliwość rat Termin spłaty Zabezpieczenia Zobowiązanie 6 własne poręczane 2. ZOBOWIĄZANIA LEASINGOWE, W TYM NAJEM ŚREDNIO I DŁUGOTERMINOWY RZECZY RUCHOMYCH - NP. POJAZDY, MASZYNY JEŻELI WYSTĘPUJĄ (w tys. PLN) Leasingodawca Rodzaj leasingu: LO/LF 7 Przedmiot leasingu Data udzielenia przyznanego leasingu pozostająca do spłaty wraz z wykupem Płatności leasingowe netto (miesięcznie) Termin wygaśnięcia zobowiązania własne Zobowiązanie 2 poręczane 3. NALEŻNOŚCI I ZOBOWIĄZANIA PRZETERMINOWANE FIRMY JEŻELI WYSTĘPUJĄ (w tys. PLN) do 30 dni powyżej 30 do 60 dni powyżej 60 do 180 dni powyżej 180 dni Należności przeterminowane Zobowiązania przeterminowane W przypadku osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą / każdego wspólnika (spółka cywilna, jawna, partnerska, komandytowa, komandytowo-akcyjna) należy wypełnić pkt 4 i 5: 5 W przypadku braku miejsca prosimy o wykazanie zobowiązań na kolejnym formularzu. 6 Należy oznaczyć znakiem X własne czy poręczane, a w przypadku poręczanego należy wpisać za jaki podmiot. 7 Rodzaj leasingu ( Leasing operacyjny/ Leasing finansowy). Strona 9 z 11

10 ZOZ (obowiązuje od ) DOTYCZY UMOWY LEASINGU NR.. STRONA 10 Z ZOBOWIĄZANIA Z TYTUŁU OSOBISTYCH KREDYTÓW, POŻYCZEK, UDZIELONYCH PORĘCZEŃ I INNYCH DOTYCZĄCYCH WNIOSKODAWCY JEŻELI WYSTĘPUJĄ (w tys. PLN) Nazwa instytucji finansowej Data udzielenia przyznanego finansowania pozostająca do spłaty Płatności średniomiesięczne (kapitał + odsetki) Termin spłaty Zabezpieczenia Zobowiązanie 2 własne poręczane 5. INFORMACJA O STA CYWILNYM WNIOSKODAWCY ( DOTYCZY SPÓŁEK KAPITAŁOWYCH) Korzystający/Pożyczkobiorca (Imię i nazwisko) Aktualny stan cywilny Wolny Zamężna/Żonaty Rozdzielność majątkowa DOTYCZY Imię i nazwisko małżonki (-ka) Nr dowodu osobistego małżonki (-ka) PESEL małżonki (-ka) Wolny Zamężna/Żonaty DOTYCZY Wolny Zamężna/Żonaty DOTYCZY 6. INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH WNIOSKODAWCY Czy Wnioskodawca / którykolwiek ze wspólników Wnioskodawcy terminowo obsługuje i obsługiwał zobowiązania z tytułu kredytów, leasingu, inne zobowiązania finansowe, a tym samym nie posiada przeterminowanych zobowiązań wobec banków, instytucji ustawowo upoważnionych do udzielania kredytów, innych instytucji finansowych lub przedsiębiorców? BRAK ZOBOWIĄZAŃ Czy Wnioskodawca / którykolwiek ze wspólników Wnioskodawcy posiada inne zobowiązania (np. wekslowe, gwarancje, poręczenia itp.)? Czy Wnioskodawca / którykolwiek ze wspólników Wnioskodawcy ma zaległości wobec ZUS, US, instytucji państwowych lub samorządowych, z tytułu podatków lub innych należności publicznoprawnych? Czy wobec Wnioskodawcy / któregokolwiek ze wspólników Wnioskodawcy toczy się postępowanie cywilne, egzekucyjne, windykacyjne, karne, karne skarbowe, układowe lub upadłościowe? Świadom(i) odpowiedzialności karnej, wynikającej m.in. z przepisów kodeksu karnego oświadczam(y), że wszystkie podane informacje są prawdziwe i zgodne ze stanem rzeczywistym. Wrażam(y) zgodę na umieszczenie moich (naszych) danych osobowych w bazie danych BZ WBK SA i przetwarzanie ich w celach związanych z działalnością bankową. Podstawa prawna: Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883). Data Czytelny podpis Wnioskodawcy Strona 10 z 11

11 BIK wiele (obowiązuje od ) DOTYCZY UMOWY LEASINGU NR.. STRONA 11 Z 11 OŚWIADCZE 8 1. W związku ze złożonym wnioskiem o zawarcie umowy leasingu / pożyczki upoważniam: Bank Zachodni WBK S.A. z siedzibą we Wrocławiu (50-950), Rynek 9/11 (Bank), BZ WBK Leasing S.A. z siedzibą w Poznaniu (61-003), Chlebowa 4/8 (Spółka) BZ WBK Lease S.A. z siedzibą w Warszawie (01-211), Kasprzaka 2/8 (Spółka) do wystąpienia i uzyskania przez Bank/Spółkę z Biura Informacji Kredytowej S.A z siedzibą w Warszawie(kod ) ul. Postępu 17A oraz Związku Banków Polskich z siedzibą w Warszawie (kod ) ul. Kruczkowskiego 8 (Instytucje) danych osobowych i danych stanowiących tajemnicę bankową obejmujących: - dane identyfikacyjne wyżej wskazane; - informacje o obecnym zadłużeniu z tytułu udzielonych przez banki lub inne upoważnione instytucje kredytów, zarówno z tytułu kredytów konsumenckich, jak i pozostałych; - informacje o występującym w przeszłości zadłużeniu z tytułu udzielonych przez banki lub inne upoważnione instytucje kredytów, w szczególności zadłużeniu z tytułu kredytów konsumenckich i kredytów związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą, - informacje o braku zadłużenia z tytułu udzielonych przez banki lub inne upoważnione instytucje kredytów, w szczególności zadłużeniu z tytułu kredytów konsumenckich i kredytów związanych z prowadzoną działalnością gospodarczą zarówno obecnie jaki w przeszłości, będących w posiadaniu wskazanych instytucji (Informacje) 2. W związku ze złożonym wnioskiem o zawarcie umowy leasingu / pożyczki oświadczam, że: - terminowo obsługiwałem i obsługuję zobowiązania z tytułu kredytów, leasingu, inne zobowiązania finansowanie a tym samym nie posiadam przeterminowanych zobowiązań wobec banków, instytucji ustawowo upoważnionych do udzielania kredytów, innych instytucji finansowych lub przedsiębiorców, - nie posiadam innych zobowiązań (np. wekslowe, gwarancje, poręczenia itp.) - nie mam zaległości wobec ZUS, US, instytucji państwowych lub samorządowych, z tytułu podatków lub innych należności publicznoprawnych - nie toczy się wobec mnie postępowanie cywilne, egzekucyjne, windykacyjne, karne, karne skarbowe, układowe lub upadłościowe Jednocześnie potwierdzam, że osoba uprawniona do reprezentowania Korzystającego / Pożyczkobiorcy w związku z zawarciem umowy leasingu / umowy pożyczki uprawniona była do złożenia w moim imieniu oświadczenia w zakresie jak powyżej. 3. Upoważniam Spółkę lub Bank do przetwarzania przez Spółkę lub Bank Informacji w celu realizacji wniosku o zawarcie umowy leasingu / pożyczki oraz wykonania tych umów w przypadku ich zawarcia. 4. Upoważniam Spółkę lub Bank do wzajemnego przekazywania lub otrzymywania pomiędzy sobą Informacji w celu realizacji wniosku o zawarcie umowy leasingu / pożyczki oraz wykonania tych umów w przypadku ich zawarcia. 5. Oświadczam, że zostałem / zostałam poinformowany/a, że administratorem danych osobowych jest Spółka, w której ubiegam się o zawarcie umowy leasingu / pożyczki lub z którą zawarłam/em umowę leasingu / pożyczki, jak również że przysługuje mi w każdym czasie prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania. Dane podmiotu wyrażającego zgodę: Imię i nazwisko Adres zamieszkania Adres zameldowania Nr i seria dokumentu tożsamości PESEL Data urodzenia 9 Miejscowość Data Czytelny podpis z imienia i nazwiska osoby wyrażającej zgodę (bez pieczątek) 8 Krąg podmiotów podlegających sprawdzeniu: a. osoby fizyczne prowadzące działalność gospodarczą, b. wspólnicy spółek posiadający nie więcej niż dwóch wspólników w tym: - spółki cywilnej, - spółki osobowej prawa handlowego (jawna, partnerska, komandytowa i komandytowa - akcyjna w zakresie komplementariuszy), spółki z ograniczoną odpowiedzialnością, gdy wspólnicy są jednoczenie członkami zarządu. 9 Pole wymagane jedynie dla obcokrajowców. NIJSZE OŚWIADCZE NALEŻY PRZESŁAĆ W ORYGINALE NA ADRES UL. CHLEBOWA 4/ POZNAŃ