WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA W RAMACH INICJATYWY JEREMIE przez "Fundusz Wspierania Rozwoju Gospodarczego Miasta Szczecina" (FWRGMS) Sp. z o.o.

Transkrypt

1 Szczecin, dnia (rrrr-mm-dd) WNIOSEK O UDZIELENIE PORĘCZENIA W RAMACH INICJATYWY JEREMIE przez "Fundusz Wspierania Rozwoju Gospodarczego Miasta Szczecina" (FWRGMS) Sp. z o.o. Data wpływu wniosku Nr wniosku Część A (Wypełnia Kredytobiorca) 1. OGÓLNE INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Pełna nazwa Wnioskodawcy Adres siedziby wnioskodawcy Adres do korespondencji toŝsamy z adresem siedziby Ulica Nr domu Nr lokalu Ulica Nr domu Nr lokalu Kod Miejscowość Gmina Kod Miejscowość Gmina Powiat Województwo Powiat Województwo telefon adres strony internetowej Osoby upowaŝnione do reprezentacji Wnioskodawcy Imię i Nazwisko współwłaściciel / wspólnik spółki cywilnej Nr dowodu osobistego Imię i Nazwisko zarząd / prokurent pełnomocnik PESEL współwłaściciel / wspólnik spółki cywilnej zarząd / prokurent pełnomocnik Imię i Nazwisko współwłaściciel / wspólnik spółki cywilnej zarząd / prokurent pełnomocnik Nr dowodu osobistego PESEL Imię i Nazwisko współwłaściciel / wspólnik spółki cywilnej zarząd / prokurent pełnomocnik Nr dowodu osobistego PESEL Nr dowodu osobistego PESEL Forma organizacyjno - prawna NIP REGON Nr KRS lub wpis do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej Skąd dowiedział się Pan / Pani o produkcie poręczenia? 1

2 2. OPIS PRZEDSIĘBIORSTWA Typ działalności Data rejestracji Wnioskodawcy Data rozpoczęcia działalności Symbol firmy wg PKD Przedmiot działalności Aktualne zatrud (liczba dotyczy łącz: - pracowników,- właścicieli, - osoby pracujące dla przedsiębiorstwa, podlegające mu i uwaŝane za pracowników na mocy prawa powszech obowiązującego, - partnerów prowadzących regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiących z go korzyści finansowe) Planowane zatrud (w okresie trwania poręczenia) Klasyfikacja przedsiębiorstwa Forma rozliczenia podatkowego Rachunki w Bankach (nazwa Banku, numer rachunku) Posiadane zadłuŝe w Bankach / Instytucjach Nazwa Banku / Instytucji Umowna kwota kredytu Aktualne zadłuŝe Termin spłaty Część B - PRZEDMIOT I WYSOKOŚĆ PORĘCZENIA (Wypełnia Doradca) Kwota kredytu Okres kredytowania Rodzaj transakcji Przeznacze kredytu (przy kr. obrotowych szczegółowy cel kredytu) Poręcze Proponowane zabezpiecze poręczenia kwota udział % kwocie kredytu okres trwania poręczenia Czy wnioskodawca korzysta lub korzystał w przeszłości z poręczenia Funduszu? 2

3 Oświadczam, Ŝe: 1. Wszystkie informacje zawarte w powyŝej i w załączonej do wniosku dokumentacji są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym, co potwierdzam złoŝonym poniŝej własnoręcznym podpisem. Przyjmuję do wiadomości, Ŝe w razie podania prawdy lub zatajenia prawdy, moŝliwe są ujemne skutki prawne z tym związane. 2. Jestem mikro, małym lub średnim przedsiębiorcą spełniającym warunki określone w Załączniku I do Rozporządzenia Komisji (WE) 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008r. 3. Nie posiadam zaległości z tytułu naleŝności publiczno- prawnych. 4. Nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania naprawczego, ani w okresie restrukturyzacji przeprowadzanej z wykorzystam pomocy publicznej. 5. Zapoznałem się i akceptuję postanowienia Regulaminu udzielania poręczeń w ramach Inicjatywy JEREMIE przez FWRGMS, w tym Ŝe z obowiązkiem uiszczania prowizji, których wartość określa obowiązująca Tabela opłat i marŝ. 6. WyraŜam zgodę na przekaza Funduszowi informacji wynikających z dokumentacji kredytowej, w tym rówŝ objętych tajemnicą bankową, wyłączając informacji wynikających z umowy rachunku bankowego ani umów dotyczących ustanawianych zabezpieczeń. 7. WyraŜam zgodę na przekazywa informacji pomiędzy Funduszem a bankami kredytującymi, BGK, przedstawicielamikomisji Europejskiej lub Instytucji Zarządzającej Urzędu Marszałkowskiego oraz innymi upowaŝnionymi podmiotami, dotyczących mojej sytuacji prawnej oraz ekonomiczno finansowej. 8. WyraŜam zgodę na wgląd w księgi rachunkowe i udziele wszelkich informacji w związku z prowadzoną działalnością. 9. WyraŜam zgodę na przekaza kopii dokumentacji kredytowej załączonej do wniosku o udziele kredytu. 10. WyraŜam zgodę na przetwarza moich danych osobowych przez Fundusz, BGK, przedstawicieli Komisji Europejskiej lub Instytucji Zarządzającej Urzędu Marszałkowskiego oraz inne upowaŝnione podmioty w celach związanych z opracowam wniosku o poręcze, marketingowych i promocyjnych. Fundusz zapewnia Wnioskodawcy prawo wglądu i zmiany swoich danych osobowych na warunkach określonych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochro danych osobowych (Dz. U. nr 133 poz. 883). Szczecin, dnia. ZAŁĄCZNIKI (podpis i pieczęć Wnioskodawcy/osób upowaŝnionych do reprezentacji) 1. Wypis z rejestru/ ewidencji działalności gospodarczej/ KRS. 2. Zaświadcze NIP, REGON. 3. Umowa spółki/ akt załoŝycielski w przypadku podmiotów działających w formie spółki. 4. Deklaracja podatkowa za ostatni pełen okres obrachunkowy. 5. Zaświadcze z US o zaleganiu z podatkami. 6. Zaświadcze z ZUS o zaleganiu ze składkami. 7. Inne dokumenty składane w Banku celem oceny zdolności kredytowej, w tym m.in. wniosek o udziele kredytu, opinia/ analiza 8. Odrębne oświadczenia Wnioskodawcy, stanowiące integralną część nijszego Wniosku, w tym: a. o karalności, b. o sta naleŝności i zobowiązań, c. o podmiotach powiązanych, d. dot. finansowania z UE, e. w sprawie spełnia wymogów zakwalifikowania poręczenia do Inicjatywy JEREMIE. 9. Wypełniony kwalifikator dotyczący kredytu wyłącz w przypadku kredytów obrotowych, stanowiący integralną część nijszego Wniosku o udziele poręczenia w ramach Inicjatywy JEREMIE. 10. Dokumenty związane z udzielem pomocy de minimis. Nazwa i adres Banku i Oddziału (pieczątka) Doradca Wnioskodawcy Imię i Nazwisko Tel. kontowy Stwierdzam zgodność danych z przedstawionymi dokumentami Wnioskodawcy.. (podpis i pieczęć Doradcy) 3

4 Szczecin, dnia (rrrr-mm-dd) Załącznik nr 1 do Wniosku o udziele poręczenia w ramach Inicjatywy JEREMIE. O Ś W I A D C Z E N I E * Ja.. PESEL: zamieszkały/a. miejscowość, ulica, nr domu, lokalu przedsiębiorca będący osobą fizyczną / członkiem organu zarządzającego / wspólnikiem** oświadczam, Ŝe zostałem prawomoc skazany za przestępstwo składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pienięŝnemu i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, przestępstwo skarbowe albo inne związane z wykonywam działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych.. (data i podpis) Nijsze oświadcze stanowi integralną część Wniosku o udziele poręczenia z dnia. * oświadcze wypełnia: - w przypadku Wnioskodawcy będącego osobą fizyczną - osoba fizyczna, - w przypadku Wnioskodawcy będącego osobą fizyczną oraz spółki cywilnej - kaŝdy wspólnik oraz kaŝda z osób, która jest członkiem organu zarządzającego ** potrzebne skreślić. 4

5 Szczecin, dnia (rrrr-mm-dd) Załącznik nr 2 do Wniosku o udziele poręczenia w ramach Inicjatywy JEREMIE. O Ś W I A D C Z E N I E o sta naleŝności i zobowiązań Oświadczam, Ŝe: posiadam naleŝności ani zobowiązań przeterminowanych NaleŜności Zobowiązania Wartość ogółem Wartość ogółem w tym przeterminowane 0,00 zł w tym przeterminowane 0,00 zł 1-30 dni 1-30 dni dni dni dni dni powyŝej 120 dni powyŝej 120 dni Stan na dzień: Stan na dzień: Wyjaś sytuacji pojawienia się naleŝności/ zobowiązań przeterminowanych:..... (podpis i pieczęć Wnioskodawcy/osób upowaŝnionych do reprezentacji) 5

6 Szczecin, dnia (rrrr-mm-dd) Załącznik nr 3 do Wniosku o udziele poręczenia w ramach Inicjatywy JEREMIE. O Ś W I A D C Z E N I E * o podmiotach powiązanych Oświadczam, Ŝe: istją podmioty powiązane ze mną jako Wnioskodawcą, Imię i nazwisko lub nazwa (zgod z dokumentami rejestrowymi) Adres siedziby Dane podmiotu za ostatni pełen okres sprawozdawczy Okres sprawozdawczy (od do ) Liczba osób zatrudnionych Obrót roczny (w zł) Bilans roczny (w zł)..... (podpis i pieczęć Wnioskodawcy/osób upowaŝnionych do reprezentacji) * w przypadku występowania więcej niŝ jednego podmiotu powiązanego załącznik wypełnić oddziel dla kaŝdego podmiotu. 6

7 Szczecin, dnia (rrrr-mm-dd) Załącznik nr 4 do Wniosku o udziele poręczenia w ramach Inicjatywy JEREMIE. Wnioskodawca oświadcza, Ŝe: O Ś W I A D C Z E N I E Wnioskodawcy ubiegającego się o udziele poręczenia w ramach Inicjatywy JEREMIE. 1. jest mikro, małym lub średnim przedsiębiorcą w rozumieniu przepisów załącznika I do Rozporządzenia Komisji (WE) 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 roku, 2. jest przedsiębiorcą będącym w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu pkt komunikatu Komisji w sprawie wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagroŝonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z r.), 3. ciąŝy na nim obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za zgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem, 4. jest osobą fizyczną, osobą prawną, albo jednostką organizacyjną będącą osobą prawną, której ustawa przyznaje zdolność prawną zarejestrowaną, posiadającą siedzibę lub prowadzącą działalność gospodarczą na tere miasta Szczecin lub w gminach bezpośrednio graniczących z Gminą Miasto Szczecin (Police, Dobra Szczecińska, Kołbaskowo, Gryfino, Stare Czarnowo, Kobylanka, Goleniów), 5. jest wykluczony, stosow do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis, 6. posiada zaległości z tytułu naleŝności publicznoprawnych, 7. pozostaje pod zarządem komisarycznym ani znajduje się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego lub postępowania naprawczego, 8. znajduje się w okresie restrukturyzacji przeprowadzanej z wykorzystam pomocy publicznej, 9. posiada zdolność kredytową, 10. przedsiębiorstwo naleŝy do sektora: rybołówstwa, rolnictwa, akwakultury lub wydobycia węgla, jak teŝ kredyt będzie przeznaczony na zakupu pojazdu do transportu drogowego w przedsiębiorstwie sektora transportowego, 11. kredyt objęty poręczem udzielanym przez Fundusz będzie przeznaczony na finansowa działalności gospodarczej Wnioskodawcy, w tym w szczególności na: - finansowa inwestycji polegającej m.in. na zakupie, budowie lub modernizacji obiektów produkcyjno- usługowo- handlowych, - tworze nowych miejsc pracy, - wdraŝa nowych rozwiązań technicznych lub technologicznych, - zakup wyposaŝenia w maszyny, urządzenia, aparaty w tym Ŝe zakup środków transportu bezpośrednio związanych z celem realizowanego przedsięwzięcia, - oraz inne cele gospodarcze przyczyniające się do rozwoju MŚP, 12. kredyt objęty jednostkowym poręczem udzielanym przez Fundusz będzie przeznaczony wyłączna pokrywa bieŝących kosztów prowadzenia działalności gospodarczej lub na cele konsumpcyjne. 13. kredyt objęty jednostkowym poręczem jest kredytem eksportowym (podpis i pieczęć Wnioskodawcy/osób upowaŝnionych do reprezentacji) 7

8 Szczecin, dnia (rrrr-mm-dd) Załącznik nr 5 do Wniosku o udziele poręczenia w ramach Inicjatywy JEREMIE. O Ś W I A D C Z E N I E dot. finansowania z UE Oświadczam, iŝ w związku z udzielem poręczenia nastąpi nakłada się dofinansowania przyznawanego z Funduszy Strukturalnych, innych funduszy, programów, środków i instrumentów Unii Europejskiej, a Ŝe innych źródeł pomocy krajowej lub zagranicznej (podpis i pieczęć Wnioskodawcy/osób upowaŝnionych do reprezentacji) 8

9 Szczecin, dnia (rrrr-mm-dd) Załącznik nr 6 do Wniosku o udziele poręczenia w ramach Inicjatywy JEREMIE*. KWALIFIKATOR OCENIAJĄCY WPŁYW KREDYTU OBROTOWEGO NA ROZWÓJ WNIOSKODAWCY (wypełnia Wnioskodawca; Uzasad odpowiedzi twierdzących ma szczególne znacze) L. poj. 1 Czy kredyt przyczyni się do zwiększenia zatrudnia? Pyta Odpowiedź 2 Czy kredyt zapewni rozwój kwalifikacji pracowników? 3 Czy kredyt pozwoli na poprawę jakości wytwarzanych produktów/ oferowanych usług? 4 Czy kredyt umoŝliwi wejście w kooperację z innym podmiotem celem polepszenia jakości produktów/usług? 5 Czy kredyt spowoduje wprowadze nowego produktu/usługi do obecnej oferty? 6 Czy kredyt umoŝliwi wykreowa usług/produktów zorientowanych na klienta i jego potrzeby? 7 Czy kredyt przyczyni się do nawiązania współpracy z nowym odbiorcą? 9

10 8 Czy udziele kredytu sprawi, Ŝe firma rozpocz/ będzie kontynuowała prace badawczo rozwojowe słuŝące opracowaniu i wdroŝeniu nowych rozwiązań technicznych lub technologicznych? 9 Czy kredyt wykorzystany zosta na zakup patentów/ licencji, które pozwolą na wdroŝe nowych technologii? 10 Czy kredyt polepszy sytuację przedsiębiorstwa na rynku pod względem jej konkurencyjności? 11 Czy kredyt zaowocuje wzrostem przychodów i polepszem wyników przedsiębiorstwa? 12 Czy kredyt przyczyni się do uzyskania certyfikatów (np. ISO) oraz przyznania norm jakości?..... (podpis i pieczęć Wnioskodawcy/osób upowaŝnionych do reprezentacji) Stwierdzam zgodność ze stanem faktycznym, jednocześ kwalifikując Wnioskodawcę jako potencjalnego Beneficjenta poręczenia w ramach inicjatywy JEREMIE (podpis i pieczęć Doradcy oraz pieczęć Banku) * załączany w przypadku kredytów obrotowych 10

11 Szczecin, dnia (rrrr-mm-dd) Załącznik 7 do wniosku o udziele poręczenia w ramach Inicjatywy JEREMIE WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY DE MINIMIS na podstawie Rozporządzenia Ministra Rozwoju Regionalnego z dnia r. w sprawie udzielania pomocy przez fundusze poŝyczkowe i poręczeniowe w ramach regionalnych programów operacyjnych (Dz. U. 169 poz z dnia ) 1. Nazwa Beneficjenta: 2. Dokładny adres: ulica: numer domu: numer lokalu: kod pocztowy: miejscowość: powiat: województwo: Wartość projektu Wydatki kwalifikowalne Wnioskowana kwota de minimis Tytuł, miejsce, cel realizowanego projektu Opis realizowanego projektu Opis rezultatów realizacji projektu Planowana data rozpoczęcia realizacji projektu Planowana data zakończenia realizacji projektu (pieczęć Wnioskodawcy)..... (podpis Wnioskodawcy/osób upowaŝnionych do reprezentacji) W załączeniu przedstawiam: 1) informację o uzyskanej pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieŝący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe lub 2) zaświadczenia o pomocy de minimis otrzymanej w okresie obejmującym bieŝący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe 3) formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis 4) sprawozda finansowe za ostatni rok obrotowy lub inne dokumenty pozwalające ocenić sytuację finansową beneficjenta pomocy 11

12 Załącznik A do wniosku o udziele poręczenia. Pieczęć Beneficjenta *OŚWIADCZENIE Oświadczam, Ŝe Podmiot **1. w ciągu bieŝącego okresu sprawozdawczego oraz dwóch poprzedzających go okresów sprawozdawczych otrzymał pomoc de minimis lub inną pomoc publiczną I w następującej wielkości: Lp. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna otrzymanej pomocy II Dzień udzielenia pomocy III (DD-MM-RR) Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Forma pomocy IV Wartość pomocy brutto V w PLN w EUR (w razie potrzeby proszę dodać wiersze) Razem pomoc: 0,00 0,00 ** 2. w ciągu bieŝącego okresu sprawozdawczego oraz dwóch poprzedzających go okresów sprawozdawczych otrzymała pomocy de minimis lub innej pomocy publicznej. ** 3. jest przedsiębiorcą w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu wytycznych wspólnotowych Komisji Europejskiej dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagroŝonych przedsiębiorstw, Ŝe na organizacji. ** 4. ciąŝy na nim obowiązek zwrotu pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za zgodną z prawem oraz ze wspólnym rynkiem. 12

13 Ponadto oświadczam, jest mi znana treść art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r.o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz. 1291), Ŝe w przypadku przekazania lub przekazania prawdziwych informacji o pomocy publicznej, o których mowa w art. 39 oraz art. 40 ust. 1 i ust. 3 pkt. 2 ww. ustawy Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów moŝe, w drodze decyzji, nałoŝyć na beneficjenta pomocy karę pienięŝną do wysokości równowartości euro (podpis i pieczęć Wnioskodawcy / osób upowaŝnionych do reprezentacji).. (data i miejscowość) * Wypełnić z uwzględm wszystkich zaświadczeń o pomocy publicznej otrzymanych w ciągu bieŝącego okresu sprawozdawczego oraz dwóch poprzedzających go okresów sprawozdawczych. ** Niepotrzebne skreślić. I pomoc de minimis w rozumieniu art. 2 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. WE L 379/5 z ) oznacza pomoc przyznaną temu samemu podmiotowi gospodarczemu w ciągu bieŝącego okresu sprawozdawczego oraz dwóch poprzedzających go okresów sprawozdawczych, która łącz z pomocą udzieloną na podstawie Wniosku przekroczy równowartości euro. Wartość pomocy jest wartością brutto, tzn. uwzględnia potrąceń z tytułu podatków bezpośrednich. Pułap ten stosuje się bez względu na formę pomocy i jej cel. Udziele pomocy de minimis musi być potwierdzone wydam zaświadczenia o jej udzieleniu. Zatem Beneficjent powin wykazać w powyŝszym oświadczeniu kaŝdą pomoc otrzymaną we wskazanym w oświadczeniu okresie, co do której Beneficjent otrzymał zaświadcze potwierdzające udziele pomocy de minimis. II NaleŜy podać pełną podstawę prawną udzielenia pomocy (nazwa aktu prawnego). III dzień nabycia przez Beneficjenta prawa do skorzystania z pomocy (dzień podpisania umowy lub wydania decyzji, na podstawie których nastąpiło udziele pomocy), a w przypadku gdy udziele pomocy w formie ulgi podatkowej następuje na podstawie aktu normatywnego na zasadach wymienionych w art. 2 pkt.11 lit. a-c ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. IV Pomocą jest kaŝde wsparcie udzielone ze środków publicznych w szczególności: dotacje, poŝyczki, kredyty, gwarancje, poręczenia, ulgi i zwolnia podatkowe, zacha poboru podatku, odrocze płatności lub rozłoŝe na raty płatności podatku, umorze zaległości podatkowej oraz inne formy wsparcia, które w jakikolwiek sposób uprzywilejowują ich beneficjenta w stosunku do konkurentów (katalog form pomocy znajduje się w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie sprawozdań o udzielonej pomocy publicznej oraz sprawozdań o naleŝnościach przedsiębiorców z tytułu świadczeń na rzecz sektora finansów publicznych (Dz.U. Nr196, poz. 2014)). V NaleŜy podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji, obliczony zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w róŝnych formach (Dz. U. Nr 194, poz i z 2006 r. Nr 183, poz. 1355), wydanym na podstawie art. 11 ust. 2 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. VI NaleŜy podać wartość pomocy w euro ustaloną zgod z art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U. z 2004 r. Nr 123, poz. 1291) - równowartość pomocy w euro ustala się według kursu średgo walut obcych, ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu udzielenia pomocy (do obliczeń wykorzystujemy kurs euro podany z dokładnością do 4 miejsc po przecinku, po przeliczeniu na złotówki zaokrąglamy do 2 miejsc po przecinku). 13

14 Załącznik B do wniosku o udziele poręczenia Szczecin, dnia (rrrr-mm-dd) (Nazwa i adres Wnioskodawcy) A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis 1 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby. 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 2 4. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 1 Załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (poz. 311) w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis 2 NaleŜy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.). 14

15 5. Forma prawna 3 przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) 6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3) 3 : 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niŝ wskazane w pkt Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) 8. Data utworzenia B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 1. Czy w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowo-akcyjnej, wysokość pokrytych strat przewyŝsza 50% wysokości kapitału zarejestrowanego 4, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyŝsza 25% wysokości tego kapitału? dotyczy 2. Czy w przypadku spółki jawnej, spółki komandytowej, spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyŝsza 50% wysokości jej kapitału według ksiąg spółki, w tym wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyŝsza 25% wysokości tego kapitału? dotyczy 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? dotyczy 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym 5? dotyczy 15

16 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niŝtwierdzące w pkt 1-4, naleŝy dodatkowo określić czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele pomocy de minimis: a) Wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) Obroty wnioskodawcy maleją? c) Zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) Wnioskodawca ma nadwyŝki produkcji 6? e) Zmjsza się przepływ środków finansowych? f) Zwiększa się suma zadłuŝenia wnioskodawcy? g) Rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) Wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) Zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej? 6. Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli to w jaki sposób? 3 Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 4 Wysokość strat naleŝy obliczać w odsieniu do sumy wysokości kapitałów: zakładowego, zapasowego, rezerwowego oraz kapitału z aktualizacji wyceny 16

17 7. Czy wnioskodawca naleŝy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej naleŝy dodatkowo wskazać: a) Czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? dotyczy b) Czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? dotyczy c) Czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwycięŝone przez grupę? dotyczy C. Informacja dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis. Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) W sektorze rybołówstwa i akwakultury 7? 2. W dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3. W dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) W sektorze węglowym 8? 5) W sektorze transportu drogowego 9? Jeśli to: a) Czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? dotyczy b) Czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? dotyczy 5 W rozumieniu ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. Prawo upadłościowe i naprawcze (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1361, z późn. zm.). 6 Dotyczy wyłącz producentów. 7 Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z , str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198). 8 Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie pomocy państwa dla przemysłu węglowego (Dz.Urz. WE L 205 z , str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170). 9 W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.). 17

18 D. Informacje dotyczące pomocy otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 10) Lp. Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielający pomocy podstawa prawna udzielenia pomocy informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, pomocy indywidualnej forma pomocy wartosc otrzymanej pomocy nominalna brutto przeznacze pomocy 1 2 3a 3b 4 5 6a 6b Oświadczam, Ŝe Podmiot w odsieniu do tych samych wydatków kwalifikowanych. korzysta / korzysta 11 z pomocy de minimis lub innej pomocy publicznej. (podpis osoby/osób upowaŝnionych do reprezentowania Beneficjenta), Szczecin data i miejscowość 10) NaleŜy wypełnić zgod z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis. 11) Niepotrzebne skreślić 18

19 JeŜeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niŝ pomoc de minimis, naleŝy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniŝej: opis przedsięwzięcia:... koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:... maksymalną dopuszczalną intensywność pomocy:... intensywność pomocy juŝ udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:... lokalizacja przedsięwzięcia:... cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:... etapy realizacji przedsięwzięcia:... data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:... Dane osoby upowaŝnionej do przedstawienia informacji:. (imię i nazwisko). (nr telefonu).... (data i podpis). (stanowisko słuŝbowe) 19

20 Instrukcja wypełnia tabeli w części D formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis NaleŜy podać informacje o dotychczas otrzymanej pomocy, w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których udzielana będzie pomoc de minimis. Na przykład, jeŝeli podmiot ubiegający się o pomoc de minimis otrzymał w przeszłości pomoc w związku z realizacją inwestycji, naleŝy wykazać jedy pomoc przeznaczoną na te same koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być udzielona pomoc de minimis. 1. Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) naleŝy podać dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej. 2. Podmiot udzielający pomocy (kol. 2) naleŝy podać pełną nazwę i adres podmiotu, który udzielił pomocy. W przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu normatywnego, który uzaleŝnia nabycie prawa do otrzymania pomocy wyłącz od spełnia przesłanek w nim określonych, bez koczności wydania decyzji albo zawarcia umowy, naleŝy pozostawić to miejsce wypełnione. 3. Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol. 3) Uwaga: istją następujące moŝliwości łączenia elementów tworzących podstawę prawną udzielenia pomocy, które naleŝy wpisać w poszczególnych kolumnach tabeli w sposób przedstawiony poniŝej. Podstawa prawna - informacje podstawowe Podstawa prawna - informacje szczegółowe 3A 3B 3C 3D 3E ustawa ustawa ustawa ustawa przepis ustawy przepis ustawy przepis ustawy przepis ustawy - akt wykonawczy akt wykonawczy - - przepis aktu wykonawczego przepis aktu wykonawczego decyzja/uchwała/umowa decyzja/uchwała/umowa Kol. 3a - Podstawa prawna - informacje podstawowe - jeŝeli pomoc została udzielona na podstawie ustawy naleŝy podać w kolejności: datę aktu i tytuł aktu oraz oznacze roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany. Kol. 3b - Podstawa prawna - informacje podstawowe - naleŝy podać oznacze przepisu będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: artykuł ustawy, ustęp, punkt, litera, tiret). Kol. 3c - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeŝeli podstawą udzielenia pomocy był akt wykonawczy do ustawy, naleŝy podać w następującej kolejności: nazwę organu wydającego akt, datę aktu i tytuł aktu oraz oznacze roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym akt został opublikowany. Kol. 3d - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - naleŝy podać oznacze przepisu aktu wykonawczego będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: paragraf, ustęp, punkt, litera, tiret). Kol. 3e - Podstawa prawna - informacje szczegółowe - jeŝeli podstawą udzielenia pomocy była decyzja, uchwała lub umowa, naleŝy podać symbol określający ten akt; w przypadku decyzji - numer decyzji, w przypadku uchwały - numer uchwały, w przypadku umowy numer, przedmiot oraz strony umowy. 4. Numer programu pomocowego/pomocy indywidualnej (kol. 4) - w przypadku gdy pomoc publiczna była udzielona w ramach programu pomocowego, naleŝy podać numer programu pomocowego nadany przez Komisję Europejską, a w przypadku pomocy indywidualnej naleŝy podać numer pomocy indywidualnej nadany przez Komisję Europejską (numery programów pomocowych oraz pomocy indywidualnej zamieszczone są na stro internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów). W przypadku pomocy de minimis kolumny nr 4 wypełnia się. 5. Forma pomocy (kol. 5) - naleŝy podać formę otrzymanej pomocy (np. dotacja, refundacja, ulga podatkowa). 6. Wartość otrzymanej pomocy (kol. 6) - naleŝy podać: a) wartość nominalną pomocy (jako całkowitą wielkość środków finansowych będących podstawą do obliczania wielkości udzielonej pomocy, np. kwota udzielonej poŝyczki lub kwota odroczonego podatku) oraz b) wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto obliczony zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w róŝnych formach (Dz. U. Nr 194, poz. 1983, z późn. zm.)). 7. Przeznacze pomocy (kol. 7) naleŝy podać kod wskazujący przeznacze otrzymanej pomocy według poniŝszej tabeli. 20