Opieka stomatologiczna nad pacjentem niepełnosprawnym intelektualnie potrzeby i ograniczenia

Transkrypt

1 Czas. Stomatol., 2009, 62, 1, Polish Dental Society Opieka stomatologiczna nad pacjentem niepełnosprawnym intelektualnie potrzeby i ograniczenia Dental care of the intellectually disabled patients needs and limitations Maria Borysewicz-Lewicka, Karolina Gerreth Z Kliniki Stomatologii Dziecięcej Katedry Stomatologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. n. med. M. Borysewicz-Lewicka Summary Introduction: Despite attempts to improve the availability of medical care to the intellectually disabled, there are still numerous restrictions and barriers. This is also true of dental care which is very often of emergency nature. Aim of the study: To discuss problems involved in the prevention of oral cavity disorders as well as in their treatment and rehabilitation in intellectually disabled patients. Material and methods: Reports in literature frequently indicate that such patients present with bad oral cavity status. They manifest higher than normal incidence and severity of caries as well as malocclusions and tooth abnormalities. The problem often lies in developing proper hygienic and dietary habits. Parents sometimes fail to aid their children in systematic performance of oral hygiene practices. Medical staff is often negligent of their duty to pass on information on the necessity of regular tooth-brushing, or on dietary measures. Medical professionals are not always properly trained to deal with disabled patients. Conclusion: Fortunately, growing awareness of health problems of the intellectually disabled and technological progress bring hope of improvement of the availability of dental services to this part of our society. Streszczenie Wprowadzenie: populacja osób niepełnosprawnych intelektualnie, mimo prób poprawy dostępności pomocy medycznej, nadal napotyka w życiu codziennym na liczne ograniczenia i bariery. Także opieka stomatologiczna nie zawsze jest zadowalająca a czasem ma jedynie charakter doraźny. Cel pracy: opisano problemy związane z profilaktyką chorób jamy ustnej, ich leczeniem i rehabilitacją, u osób niepełnosprawnych intelektualnie. Materiał: w piśmiennictwie niejednokrotnie podkreśla się, że chorzy ci charakteryzują się złym stanem zdrowia jamy ustnej. W tym środowisku pacjentów spotyka się wyższą frekwencję oraz intensywność próchnicy zębów. Stosunkowo często występują również wady zgryzu oraz nieprawidłowości zębowe. Niestety niejednokrotnie problemem jest wykształcenie prawidłowych nawyków higienicznych oraz dietetycznych. Również rodzice nie zawsze starają się pomagać dzieciom w regularnym wykonywaniu zabiegów higienicznych w obszarze jamy ustnej. Przyczyn tego stanu można dopatrywać się w braku informacji przekazywanych przez personel medyczny, dotyczących konieczności oraz systematyczności szczotkowania zębów czy właściwych zaleceń dietetycznych. Personel medyczny nie zawsze jest też odpowiednio przygotowany do świadczenia usług pacjentom niepełnosprawnym. Podsumowanie: aktualnie zwiększająca się świadomość problemów zdrowotnych oraz postępujący rozwój technologiczny budzi jednak nadzieję na poprawę dostępności usług stomatologicznych także dla tej części społeczeństwa. KEYWORDS: the disabled, dental care HASŁA INDEKSOWE: niepełnosprawni, opieka stomatologiczna 34

2 2009, 62, 1 Pacjent niepełnosprawny Wprowadzenie Niepełnosprawność jest jednym z najważniejszych aspektów oceny stanu zdrowia. Może ona wystąpić wśród osób bardzo młodych, a nawet małych dzieci w następstwie wad wrodzonych, chorób przewlekłych, wypadków czy urazów. Bez względu na przyczyny niepełnosprawności jest ona poważnym problemem społecznym. Populacja osób niepełnosprawnych, pomimo prób prawnego uregulowania pomocy medycznej, nadal napotyka w życiu codziennym na liczne ograniczenia i bariery. Są to przeszkody w postaci utrudnień architektonicznych, komunikacyjnych, informacyjnych, ale również medycznych, psychologicznych, prawnych, ekonomicznych oraz społecznych. Na problem potrzeb leczniczych oraz istnienia licznych barier, w tym też dostępu do świadczeń medycznych (także stomatologicznych), zwracali uwagę autorzy licznych publikacji naukowych zarówno polskich jak i zagranicznych [2, 12, 26]. Cel pracy Celem pracy było przedstawienie problemów związanych z profilaktyką chorób jamy ustnej, ich leczeniem i rehabilitacją, u osób niepełnosprawnych intelektualnie. Aspekt historyczny Z dostępnych w piśmiennictwie polskim danych wynika, że problem zaburzeń w obrębie części twarzowej czaszki oraz ich leczenia został stosunkowo wcześnie zauważony. Pod koniec lat pięćdziesiątych XX wieku opublikowane zostały prace na temat występowania zmian w obrębie części twarzowej czaszki oraz leczenia protetycznego u pacjentów z zespołem Downa [21, 23]. Zagadnieniem tym interesowali się później także Kaczmarczyk i wsp. w latach sześćdziesiątych oraz Haber- Milewska i Anholcer, a także Amoretti-Palka w latach siedemdziesiątych ubiegłego wieku [3, 15, 19]. Na konieczność objęcia systematyczną opieką stomatologiczną dzieci z grup dyspanseryjnych, w tym pacjentów obciążonych chorobami ogólnoustrojowymi, zwrócił też uwagę Stawiński w 1972 roku. Autor spostrzegł potrzebę wprowadzenia bardziej zintensyfikowanych, w porównaniu z osobami zdrowymi, wielospecjalistycznych działań o charakterze profilaktyczno-leczniczym w tej grupie pacjentów [33]. W tym okresie także Wójciak i wsp. przedstawili cykl publikacji, w którym zwrócili uwagę na aspekt stanu zdrowia jamy ustnej oraz problem leczenia stomatologicznego dzieci niepełnosprawnych w Polsce [41-49]. Autorzy swoje spostrzeżenia zebrali na podstawie badań wykonanych wśród dzieci i młodzieży uczęszczających do szkół specjalnych w Poznaniu (w latach 1973 i 1974) oraz Koninie (w 1975 roku) [41-44, 46]. Przedstawione informacje wskazują, że pacjenci niepełnosprawni intelektualnie nie byli w owym czasie objęci planową opieką oraz napotykali na liczne bariery w dostępie do niej. Jako główną przyczynę utrudnień autorzy podawali, między innymi, brak odpowiednio przygotowanych lekarzy stomatologów i personelu pomocniczego do podjęcia leczenia programowego i zespołowego tych osób [42, 45, 48, 49]. Postulaty, które powinny zostać spełnione aby zapewnić pacjentowi o zmniejszonej sprawności fachową opiekę stomatologiczną zostały przedstawione na łamach Poznańskiej Stomatologii [48]. W latach osiemdziesiątych, choć nieliczne, pojawiły się również publikacje innych autorów polskich podkreślające konieczność objęcia tej populacji profesjonalną profilaktyką i 35

3 M. Borysewicz-Lewicka, K. Gerreth Czas. Stomatol., leczeniem [4, 16, 27, 30, 35, 40]. Z publikowanych danych wynika, że opieka stomatologiczna u dzieci niepełnosprawnych intelektualnie miała w tym czasie przede wszystkim charakter doraźny [29, 34]. Podkreślano, że dopiero w momencie wystąpienia bólu dochodziło do pierwszej wizyty dziecka w gabinecie stomatologicznym. Odnotowano także, że rodzice lub opiekunowie, często zniechęcali się do dalszego leczenia oczekując satysfakcjonujących wyników w krótkim czasie. Podobnie jak obecnie nie byli oni świadomi określonych trudności w wykonywaniu leczenia oraz dużych potrzeb leczniczych dziecka spowodowanych długoczasowym zaniedbaniem [11, 12, 36]. Problemy stomatologiczne osób niepełnosprawnych W piśmiennictwie niejednokrotnie podkreśla się, że pacjenci niepełnosprawni intelektualnie i przewlekle chorzy charakteryzują się złym stanem zdrowia jamy ustnej [10, 13, 28]. W tym środowisku pacjentów spotyka się wyższą frekwencję oraz intensywność próchnicy zębów, głównie związaną z patogennym, długoterminowym oddziaływaniem bakteryjnej płytki nazębnej, co wiąże się z występującymi ograniczeniami możliwości wykształcenia prawidłowych stomatologicznych zachowań prozdrowotnych. Istnieją jednak opublikowane doniesienia, że przy dobrej opiece stomatologicznej chorzy z tej grupy pod względem stanu jamy ustnej mogą nie różnić się istotnie od swych zdrowych rówieśników, na co wskazują, między innymi wyniki badań wykonanych przez Borysewicz-Lewicką i wsp. [6], w 1995 roku, wśród 119 uczniów uczęszczających do szkoły specjalnej w Poznaniu, objętych stałą opieką stomatologiczną. Podkreślić też trzeba, że u pacjentów z obniżoną sprawnością mogą występować dodatkowo problemy związane z jedzeniem, połykaniem, komunikowaniem się, żuciem, ślinieniem oraz niezadowalającą ogólną estetyką [38]. Ponadto na stan zdrowia jamy ustnej niejednokrotnie wpływają także przyjmowane leki. Stąd u osób obciążonych chorobami przewlekłymi spotyka się większą predyspozycję do występowania patologii w obszarze jamy ustnej. U chorujących na zespół Downa częściej spostrzega się występowanie zmian w przyzębiu, natomiast u pacjentów karmionych pozajelitowo spotyka się większe ilości kamienia nazębnego [1, 22]. W grupie pacjentów niepełnosprawnych może także często dochodzić do przypadków samookaleczenia w obrębie tkanek jamy ustnej oraz urazowych uszkodzeń zębów [18, 39]. Odnotowuje się również stosunkowo częste występowanie wad rozwojowych w obrębie szkliwa zębów [24]. Niektórzy badacze niejednokrotnie podkreślają też występowanie innych przyczyn mogących mieć wpływ na stan zdrowia tych chorych. Osoby poruszające się na wózku inwalidzkim napotykają problemy w większości ośrodków świadczących usługi stomatologiczne, między innymi ze względu na brak wind czy specjalnych podjazdów [14]. Dotychczas nie jest zadowalająco rozwiązana możliwość leczenia przewlekle chorych leżących, nie mogących opuścić domu by odbyć wizytę w gabinecie stomatologicznym [31]. Zaznaczyć też należy, że również sami lekarze stomatolodzy niechętnie przyjmują pacjentów o obniżonej sprawności intelektualnej. Procedury lecznicze wykonywane w tej grupie, ze względu na utrudnioną współpracę ze strony pacjenta, są bardziej czasochłonne oraz wymagają dużego zaangażowania, tak fizycznego jak i emocjonalnego, zarówno ze strony personelu medycznego jak i rodziców [7]. Leczenie tych osób wymaga niejednokrotnie 36

4 2009, 62, 1 Pacjent niepełnosprawny zaakceptowania niecodziennych dźwięków, przykrych widoków oraz odruchów ze strony chorego, który nie potrafi ich kontrolować. Barierę w dostępie do leczenia stomatologicznego osób niepełnosprawnych stanowić też mogą niskie dochody i znaczne obciążenia finansowe, wynikające często z konieczności leczenia choroby ogólnoustrojowej. To rodzice często zwracają uwagę na wysokie koszty związane z leczeniem stomatologicznym oraz dojazdami, które powodują, że problemy dotyczące zdrowia jamy ustnej odkładane są na plan dalszy [11, 12]. Populacja pacjentów niepełnosprawnych i przewlekle chorych w Polsce jak dotąd nie jest objęta specjalnym programem opieki stomatologicznej, profilaktycznym i leczniczym. W okresie funkcjonowania Kas Chorych (w latach ) istniały wyodrębnione fundusze na leczenie stomatologiczne w warunkach ambulatoryjnych, przekazywane w ramach kontraktów stomatologicznych placówkom zajmującym się opieką nad dziećmi niepełnosprawnymi [12]. Aktualnie środki finansowe na ten cel nie są wydzielone (z wyjątkiem zabiegów wykonywanych w znieczuleniu ogólnym), zaś pacjenci niepełnosprawni leczeni są na tych samych warunkach, jak pozostali chorzy w poradniach przez lekarzy, którzy podejmą się tego zadania. Szczególny problem stanowi leczenie dzieci upośledzonych umysłowo w stopniu znacznym i głębokim. W ich przypadku często metodą z wyboru są zabiegi stomatologiczne wykonywane w znieczuleniu ogólnym [25, 34, 36, 37]. Taka forma leczenia jest możliwa jedynie w nielicznych placówkach leczniczych, które uzyskały kontrakty na ten cel z Narodowego Funduszu Zdrowia (od 2004 r.) i przypuszczalnie obejmuje tylko niewielką część spośród tej grupy pacjentów. Zaznaczyć też trzeba, że zabiegi stomatologiczne wykonywane w znieczuleniu ogólnym wymuszają na lekarzu bardziej radykalne postępowanie, aby podczas jednego seansu uwzględnić wszystkie bądź ewentualnie większość potrzeb leczniczych pacjenta. Często podejmuje się decyzję o konieczności usunięcia zębów, które u osób zdrowych mogą być zachowane dzięki możliwości przeprowadzenia wieloetapowego leczenie endodontycznego [9]. Po wykonanym stomatologicznym zabiegu rodzice powinni otrzymać szczegółowe informacje dotyczące konieczności pielęgnacji jamy ustnej oraz odbywania systematycznych wizyt kontrolnych, a także profilaktycznych i leczniczych u ich lekarza dentysty [36, 37]. Wiadomo jednak, że nie wszyscy rodzice i opiekunowie dzieci dostosowują się do tych zaleceń. Zgłaszają się ponownie wówczas, gdy zmiany chorobowe u dziecka są już zaawansowane, zaś zabieg stomatologiczny wymaga znieczulenia ogólnego [37]. Nierozwiązany pozostaje też problem rehabilitacji w zakresie układu stomatognatycznego, obejmującej zarówno leczenie ortodontyczne jak i protetyczne. Powszechnie uznaje się, że populacja osób niepełnosprawnych należy do grupy o zwiększonym ryzyku wystąpienia chorób jamy ustnej. Przyczyny są wielorakie i dotyczą nie tylko obecności barier w dostępie do opieki stomatologicznej, lecz również trudności we wdrażaniu prawidłowych nawyków higienicznych i dietetycznych oraz ograniczeń w ich wykonywaniu przez tą grupę. Mniejsze zdolności manualne chorych w porównaniu z populacją osób zdrowych, brak zrozumienia przez pacjentów niepełnosprawnych konieczności wykonywania systematycznych zabiegów higienicznych, niejednokrotnie brak też pomocy ze strony rodziców lub opiekunów podczas zabiegów profilaktycznych, łączy się często z 37

5 M. Borysewicz-Lewicka, K. Gerreth Czas. Stomatol., małą świadomością lub niechęcią opiekunów do konieczności odbywania regularnych wizyt w gabinecie stomatologicznym [5]. Na zdrowie jamy ustnej u chorych z problemami w połykaniu, którzy spożywają pokarmy o miękkiej konsystencji, bądź płynne, wysokokaloryczne, czy z dużą zawartością węglowodanów ma również wpływ stosowana dieta. Spostrzega się także częste podawanie słodyczy przez rodziców w celu wynagrodzenia cierpień spowodowanych niepełnosprawnością. Dodatkowo u osób o obniżonej sprawności może występować upośledzenie naturalnego oczyszczania jamy ustnej w wyniku zaburzonej fizjologicznej czynności mięśni. W efekcie prowadzi do przedłużonego zalegania resztek pokarmowych [5]. Dysfunkcje warg i języka, ale także zaburzenia we wzroście szczęki i żuchwy prowadzą u wielu niepełnosprawnych do powstania dysproporcji pomiędzy rozmiarami kości szczęk oraz zaburzeń okluzji [20]. Jest to przyczyną częstszego występowania wad zgryzu u pacjentów niepełnosprawnych w porównaniu z ogólnie zdrowymi [20]. Dodatkowo stwierdza się, że na powstawanie wad mają często wpływ występujące nawyki, takie jak ssanie palca, oddychanie przez usta oraz tłoczenie języka, a także słabszy rozwój mięśni [32]. Licznie usuwane zęby (szczególnie w trakcie leczenia stomatologicznego w znieczuleniu ogólnym) w okresie kształtowania zgryzu również uważa się za przyczynę powstawania wtórnych stłoczeń u tych dzieci [32]. Odnotowano przy tym, że zaburzenia zgryzowe predysponują tych chorych do powstania samouszkodzeń w obrębie tkanek miękkich oraz urazów zębów siecznych [17]. Niestety leczenie ortodontyczne u wielu z tych pacjentów nie jest możliwe ze względu na ogólny stan zdrowia [17]. Podkreśla się też, że niejednokrotnie rodzice koncentrując się na problemach związanych z chorobą przewlekłą lub niepełnosprawnością, odsuwają dbałość o zdrowie jamy ustnej dziecka na plan dalszy, nie zdając sobie sprawy ze znaczenia zmian występujących w uzębieniu dla ogólnego stanu całego organizmu [29]. Podsumowanie W Polsce aspekt dotyczący opieki stomatologicznej nad osobami niepełnosprawnymi z funduszy publicznych nie został jak dotąd rozwiązany systemowo choć takie próby, z dobrym skutkiem, podjęte zostały w wielu krajach. Wydaje się również, że zarówno w szkoleniu przed jak i podyplomowym lekarzy stomatologów zbyt mało uwagi poświęca się zagadnieniom leczenia osób niepełnosprawnych, co również może powodować lęk przed przyjmowaniem tej grupy pacjentów [8]. Od dawna też wiadomo, że konieczne jest także odpowiednie dostosowanie i wyposażenie gabinetu do przyjmowania osób o obniżonej sprawności. Należy mieć nadzieję, że zwiększająca się świadomość problemów zdrowotnych oraz postępujący rozwój technologiczny wpłynie na poprawę dostępności usług stomatologicznych także dla tej części społeczeństwa. Piśmiennictwo 1. Adamowicz-Klepalska B, Nowak-Edin R: Stomatologiczny aspekt zespołu Downa u dzieci. Czas Stomatol 1999, LII, 6: Al Agili D E, Roseman J, Pass M A, Thornton J B, Chavers L S: Access to dental care in Alabama for children with special needs. Parents perspective. J Am Dent Assoc 2004, 135, 4: Amoretti-Palka A: O możliwościach leczenia stomatologicznego dzieci upośledzonych umysłowo. Czas Stomatol 1979, XXXII, 7:

6 2009, 62, 1 Pacjent niepełnosprawny 4. Barańska-Gachowska M, Lisiewicz-Dyduch J, Lampa-Kompała J: Ocena stanu uzębienia i przyzębia u dzieci upośledzonych umysłowo. Czas Stomatol 1986, XXXIX, 2: Becker A, Shapira J, Chaushu S: Orthodontic Treatment for Disabled Children A Survey of Patient and Appliance Management. J Orthod 2001, 28: Borysewicz-Lewicka M, Kaczmarek A, Krokos K: Ocena stanu uzębienia uczniów szkoły specjalnej. Czas Stomatol 1996, XLIX, 12: Burtner A P, Jones J S, McNeal D R, Low D W: A survey of the availability of dental services to developmentally disabled persons residing in the community. Spec Care Dentist 1990, 10, 6: Casamassimo P S, Seale N S, Ruehs K: General Dentists Perceptions of Educational and Treatment Issues Affecting Access to Care for Children with Special Health Care Needs. J Dent Educ 2004, 68, 1: Chłapowska J, Gromadzińska-Zapłata E: Uwagi na temat zabiegów stomatologicznych wykonywanych w znieczuleniu ogólnym u dzieci. Pozn Stomatol 1993, XXI: Cumella S, Ransford N, Lyons J, Burnham H: Needs for oral care among people with intellectual disability not in contact with Community Dental Services. J Intellect Disabil Res 2000, 44 (Pt 1): Gerreth K, Cieślińska K: Zabiegi stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym u dzieci niepełnosprawnych. Family Medicine & Primary Care Review 2005, 7 (1): Gerreth K, Lewicka A: Problemy opieki stomatologicznej nad dziećmi niepełnosprawnymi. Polska Medycyna Rodzinna 2004, 6 (Suplement 1): Gizani S, Declerck D, Vinckier F, Martens L, Marks L, Goffin G: Oral health condition of 12-year-old handicapped children in Flanders (Belgium). Community Dent Oral Epidemiol 1997, 25, 5: Griffiths J: Guidelines for oral health care for people with a physical disability. J Disab Oral Health 2002, 3, 2: Haber-Milewska T, Anholcer H: O wymogach opieki stomatologicznej nad dziećmi umysłowo upośledzonymi. Pozn Stomatol 1977: Heinrich R: Skuteczność kompleksowej opieki stomatologicznej nad dziećmi upośledzonymi umysłowo. Czas Stomatol 1986, XXXIX, 8: Hobson R S, Nunn J H, Cozma I: Orthodontic management of orofacial problems in young people with impairments: review of the literature and case reports. Int J Paediatr Dent 2005, 15, 5: Holan G, Peretz B, Efrat J, Shapira Y: Traumatic injuries to the teeth in young individuals with cerebral palsy. Dental Traumatol 2005, 21, 2: Kaczmarczyk T, Walczyński Z, Kaczmarczyk J: Występowanie parodontopatii u dzieci z zespołem Downa. Czas Stomatol 1966, XIX, 11: Kleint G, Kanitz G, Harzer W: Orthodontic treatment in handicapped children: Report of four cases. ASDC J Dent Child 2002, 69, 1&2: Kmiecik-Łuczycka E: Zaburzenia zębowo- -zgryzowo-twarzowe u dzieci mongołowatych przebadanych w Zakładzie Ortodoncji Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu. Czas Stomatol 1958, 11: Lawton L: Providing dental care for special patients. Tips for general dentist. J Am Dent Assoc 2002, 133, 12: Makowska A: Zastosowanie protez magnetycznych u pacjentki z zespołem Downa. Czas Stomatol 1958, XII: Martínez A, Cubillos P, Jiménez M, Brethauer U, Catalán P, González U: Prevalence of developmental enamel defects in mentally retarded children. ASDC J Dent Child 2002, 69, 2: Michałowski A, Mielnik-Błaszczak M: Trzyletnia analiza zabiegów stomatologicz- 39

7 M. Borysewicz-Lewicka, K. Gerreth Czas. Stomatol., nych w znieczuleniu ogólnym w makroregionie lubelskim. Stomatol Współcz 2005, (supplement 2): Miller C E: Access to care for people with special needs: role of alternative providers and practice settings. J Calif Dent Assoc 2005, 33, 9: Pelcowa M, Kwapińska H, Fijał D: Stan jamy ustnej u dzieci specjalnej troski z terenu Krakowa. Czas Stomatol 1986, XXXIX, 11: Pezzementi M L, Fisher M A: Oral health status of people with intellectual disabilities in the southeastern United States. J Am Dent Assoc 2005, 136, 7: Rump Z, Przybylska J: Rola współpracy pediatry ze stomatologiem w utrzymaniu zdrowia jamy ustnej przewlekle chorych: standardy postępowania. Przegląd Stoma Wieku Rozw 1998, 2/3: Serafinowska A, Wasilewska G, Koczocik- Przedpełska J, Safińska E, Adamczyk B, Ryfa J: Ocena wydolności żucia u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym. Czas Stomatol 1981, XXXIV, 2: Simons D: Who will provide dental care for housebound people with oral problems? Br Dent J 2003, 194, 3: Śmiech-Słomkowska G, Dubojska A M, Defińska-Kaniorska A: Wady zgryzu i potrzeby leczenia ortodontycznego u dzieci z upośledzeniem umysłowym. Czas Stomatol 2006, LIX, 1: Stawiński K: Istota i metody dyspanseryzacji stomatologicznej u dzieci. Czas Stomatol 1972, XXV, 11: Stodółkiewicz A, Petkowicz B: Leczenie stomatologiczne dzieci z zastosowaniem znieczulenia ogólnego. Mag Stomatol 1994, 4, 9: Strużak-Wysokińska M, Wysokińska-Miszczuk J, Niedzielska K: Ocena stanu uzębienia młodzieży upośledzonej umysłowo, pozbawionej planowej opieki stomatologicznej. Wiad Lek 1984, 37, 8: Szymańska J, Bogucka-Gordziejko M: Zabiegi stomatologiczne wykonywane w znieczuleniu ogólnym u pacjentów w wieku rozwojowym. Czas Stomatol 1999, LII, 9: Takano F, Ohmori I: A longitudinal survey on the oral condition of the handicapped after dental treatment under general anesthesia. Pediatr Dent J 1994, 4, 1: Trulsson U, Klingberg G: Living with a child with a severe orofacial handicap: experiences from the perspectives of parents. Eur J Oral Sci 2003, 111, 1: Verri A, Uggetti C, Vallero E, Ceroni M, Federico A: Oral self-mutilation in a patient with rhombencephalosynapsys. J Intellect Disabil Res 2000, 44, 1: Wąsek A, Paszek-Chromik B, Pogorzelska- Stronczak B, Choina M, Witkowski J: Problem leczenia stomatologicznego u dzieci specjalnej troski. Wiad Lek 1989, XLII, 9: Wójciak L, Anholcer H, Gromadzińska E: Narząd żucia u dzieci ze szkół podstawowych i specjalnych, a profilaktyka fluorkowa i leczenie planowe. Czas Stomatol 1986, XXXIX, 10: Wójciak L, Anholcer H, Haber-Milewska T: O konieczności zwiększenia opieki stomatologicznej nad dziećmi umysłowo upośledzonymi. Czas Stomatol 1980, XXXIII, 2: Wójciak L, Anholcer H, Haber-Milewska T: Stan uzębienia dzieci uczęszczających do szkół specjalnych miasta Poznania. Czas Stomatol 1976, XXIX, 12: Wójciak L, Haber-Milewska T, Anholcer H: Stan przyzębia i higieny jamy ustnej u dzieci uczęszczających do szkół specjalnych w Poznaniu. Czas Stomatol 1978, XXXI, 1: Wójciak L, Lausch-Żuk J, Twardowski A, Stachowiak K: Czynniki wpływające na profilaktykę i leczenie zębów u dzieci upośledzonych umysłowo w stopniu lekkim. Czas Stomatol 1990, XLIII, 8: Wójciak L, Żywica D: Higiena jamy ustnej u 40

8 2009, 62, 1 Pacjent niepełnosprawny dzieci i młodzieży o ograniczonym rozwoju umysłowym a stan przyzębia. Pozn Stom 1979, Wójciak L: Dziecko upośledzone, jego rodzina i społeczeństwo a stomatologia wieku rozwojowego. Pozn Stomatol 1984, Wójciak L: Problemy opieki stomatologicznej nad dziećmi niepełnosprawnymi, handicapped). Pozn Stomatol 1985, Wójciak L: Wybrane zagadnienia stomatologii wieku rozwojowego dotyczące dzieci specjalnej troski, handicapped). Czas Stomatol 1979, XXXII, 8: Otrzymano: dnia 20.IX.2008 r. Adres autorek: Poznań, ul. Bukowska 70 Tel.: Fax: adres klstomdz@ump.edu.pl K O M U N I K A T Uprzejmie zapraszam i informuję, że Walne Zebranie Sekcji Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej PTS odbędzie się podczas XI Kongresu Stomatologów Polskich we Wrocławiu w dniach r. Prezes Sekcji Radiologii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego Dr n. med. Krystyna Thun-Szretter Otrzymano: dnia 21.I.2009 r. 41