Trudności w diagnostyce i leczeniu zakrzepicy żył głębokich oraz zapalenia żył powierzchownych

Transkrypt

1 Trudności w diagnostyce i leczeniu zakrzepicy żył głębokich oraz zapalenia żył powierzchownych Dr med. Marzena Frołow Zakład Angiologii II Katedra Chorób Wewnętrznych UJ CM

2 Najczęstsze trudności w diagnostyce zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych Zbyt rzadkie stosowanie do oceny prawdopodobieństwa występowania ŻChZZ skali Wellsa Wykonanie i interpretacja wyniku badania USG żył kończyn dolnych: Test uciskowy usg Różnicowanie zakrzepicy świeżej vs starej (przebytej) Rozpoznanie i leczenie zespołu pozakrzepowego Rozpoznanie i leczenie zapalenia żył powierzchownych

3 Test uciskowy USG (CUS) Kryteria rozpoznania ZŻG (B-mode): 1. Widoczna skrzeplina w świetle żyły. 2. Naczynie nie zapada się pod uciskiem sondy. Na tym etapie badanie dopplerowskie nie jest wykonywane.

4 Test uciskowy w odcinku udowo-podkolanowym i na goleni Test dwupunktowy żyła udowa wspólna i podkolanowa Wynik: ujemny żyły zapadają się pod uciskiem dodatni żyły nie zapadają się lub jedynie uginają Test niediagnostyczny: trudny technicznie, nie uwidoczniono żyły

5 Test uciskowy USG (CUS) Ujemna wartość predykcyjna testu uciskowego po 3 miesiącach wynosi 97 98%, w badaniach seryjnych >99%. Ujemna wartość predykcyjna pełnego badania obejmującego: test uciskowy, wzrost przepływu proksymalnie do sondy, zmienność oddechową widma prędkości, ocenę przepływu w kolorze wynosi 99,5% (dotyczy odcinka udowo-podkolanowego).

6 Test uciskowy w diagnostyce świeżej zakrzepicy żylnej Autor n Czułość Specyficzność Cronan 51 25/27 24/2 Appelman /52 58/60 Vogel 53 19/20 30/33 O Leary 50 22/24 25/26 Lensing /66 142/149 Łącznie / /292 95% 95%

7 Algorytm diagnostyczny w podejrzeniu zakrzepicy żylnej How we diagnose and treat deep vein thrombosis. Jack Hirsh, Agnes Y. Y. Lee: Blood, 2002; 99:

8 Krok 1 Ustalenie prawdopodobieństwa

9

10 Podejrzenie zakrzepicy żył głębokich Prawdopodobieństwo średnie lub duże Małe prawdopodobieństwo USG test uciskowy D-dimer ujemne dodatni dodatnie ujemny D-dimer dodatnie USG CUS ujemne USG CUS seryjne ujemny dodatni dodatni Rozpoznanie zakrzepicy ujemny Wykluczenie zakrzepicy

11 Ocena zakrzepicy w badaniu USG co powinien zawierać opis USG Czoło skrzepliny: jego lokalizacja i ruchomość Echogeniczność skrzepliny Przepływ przyścienny Cechy rekanalizacji Częściowa podatność na ucisk, grubość skrzepliny pod uciskiem Stan żył powierzchownych i obecność ew. krążenia obocznego

12 Cechy świeżej zakrzepicy w badaniu USG Rozdęcie żyły Skrzeplina hipoechogeniczna, w badaniu w prezentacji B może być trudna do odróżnienia od płynnej krwi Może ulegać częściowemu odkształceniu pod wpływem ucisku z zewnątrz

13 Zakrzepica świeża vs stara Nie ma pewnych kryteriów różnicujących, jednak: Świeża zakrzepica Stara zakrzepica Jednorodna echogenicznie Niskoechogeniczna Gładka, okrągła Miękka może ulegać odkształceniu Żyła jest szeroka, rozdęta Często ruchome (balotujące) czoło (nie jest powodem do unieruchomienia chorego) Niejednorodna echogenicznie Nieregularne obrysy, zrosty Wysokoechogeniczna Skrzeplina sztywna (nie ulega odkształceniu) Żyła prawidłowej szerokości lub wąska Ściana pogrubiała Światło wąskie (rekanalizacja) Ew. obecne kolaterale krążenia obocznego

14 OCENA ORGANIZACJI I REGRESJI ZMIAN ZAKRZEPOWYCH W BADANIU USG

15 Ewolucja skrzepliny w badaniu USG Całkowite rozpuszczenie skrzepliny obserwuje się bardzo rzadko. Z czasem skrzeplina włóknieje, kurczy się i twardnieje. Średnica żyły zmniejsza się, echogeniczność skrzepliny zwiększa się. Powierzchnia starej skrzepliny staje się nierówna. Po upływie kilku miesięcy od zakrzepicy dochodzi na ogół do rekanalizacji skrzepliny, często z obecnością skrzeplin rezydualnych i uszkodzeniem zastawek (refluks w układzie głębokim w pozycji stojącej).

16

17

18

19

20 Stare skrzepliny w żyłach głębokich Są przyczyną uszkodzenia zastawek. Są dowodem przebytej zakrzepicy. Są czynnikiem ryzyka nawrotu zakrzepicy. NIE SĄ CZYNNYM EPIZODEM ŻChZZ I NIE STANOWIĄ CZYNNIKA RYZYKA ZATOROWOŚCI PŁUCNEJ (nie urywają się ).

21 NAWRÓT ZAKRZEPICY

22 Algorytm diagnostyczny w podejrzeniu zakrzepicy żylnej How we diagnose and treat deep vein thrombosis. Jack Hirsh, Agnes Y. Y. Lee: Blood, 2002; 99:

23 Krok 1 Ustalenie prawdopodobieństwa

24

25 Podejrzenie nawrotu zakrzepicy żył głębokich Ocena prawdopodobieństwa, USG, D-dimer Prawidłowy obraz USG D-dimer (-) Każda inna możliwość Wykluczenie nawrotu Zajęty nowy segment, żyła nie zapada się Potwierdzenie nawrotu Małe prawdopodobieństwo D-dimer (-), USG nieprawidłowe, ale podobne do poprzedniego Średnie lub duże prawdopodobieństwo, D-dimer (+), brak poprzedniego USG Seryjne USG Zajęcie nowego segmentu Potwierdzenie nawrotu Wenografia Obraz niezmieniony Ujemna Wykluczenie nawrotu Typowy ubytek kontrastu Potwierdzenie nawrotu

26 W momencie zakończenia leczenia przeciwkrzepliwego kluczowe jest wykonanie badania USG, które będzie stanowiło podstawę oceny układu żylnego w przypadku nawrotu zakrzepicy. Opis badania powinien uwzględniać lokalizację zmian zakrzepowych, długość zajętego segmentu żylnego oraz grubość żyły pod uciskiem, stan wydolności układu głębokiego i powierzchownego. Nie ma obiektywnych kryteriów oceny stopnia zwężenia żył.

27 USG w diagnostyce zakrzepicy żylnej ograniczenia Wysokie BMI uniemożliwia wiarygodną ocenę żył kończyn dolnych i miednicy. Czułość w odcinku dystalnym kończyny spada do ok. 50% konieczność wykonania badań seryjnych. Trudności w obrazowaniu żył biodrowych oraz w kanałach przywodzicieli (CUS nie ma zastosowania). Wyniki fałszywie dodatnie rozpoznanie starej zakrzepicy jako świeżej oraz wariantów anatomicznych jako patologii. Wartość badania USG jest silnie uzależniona od doświadczenia badającego i jakości sprzętu.

28 Zespół pozakrzepowy Zespół pozakrzepowy jest stanem przewlekłym charakteryzującym się występowaniem objawów podmiotowych i przedmiotowych rozwijających się po epizodzie zapalenia żył głębokich. Dotyka 20 50% chorych, w tym 5 10% jest to postać ciężka.

29 Czynniki usposabiające do wystąpienie zespołu pozakrzepowego: Zakrzepica proksymalna utrudnienie odpływu żylnego z kończyny (blok biodrowy) Obecność rezydualnej skrzepliny w żyle Zła kontrola leczenia przeciwkrzepliwego Otyłość Obecność żylaków Obecność refluksu żylnego Utrzymywanie się powyżej miesiąca objawów ze strony kończyny z zakrzepicą Brak rekanalizacji 6 miesięcy po epizodzie ŻCHZZ może być predyktorem wystąpienia zespołu pozakrzepowego Prandoni, Khan: Br. J. Haematol., 2009 Saedon M., Sandsby G.: Phlebology, 2010; 25 (Supl. 1): 14 19

30

31 Kliniczne rozpoznanie zespołu pozakrzepowego skala Villalta Objawy nasilenie Brak Łagodne Umiarkowane Ciężkie Podmiotowe Ból Kurcze Uczucie ciężkości Parestezje Świąd Przedmiotowe Krwiak na piszczeli Stwardnienie skóry Hiperpigmentacja Zaczerwienienie Poszerzenia żylne Ból uciskowy łydki Owrzodzenie żylne Rozpoznanie >5 pkt Villalta S., Bagatella P., Piccioli A. i wsp.: Assessment of validity and reproducibility of a clinical scale for the postthrombotic syndrome [abstract]. Haemostasis, 1994; 24 (supl. 1): 158a

32 JAK LECZYĆ CHOREGO Z ZESPOŁEM POZAKRZEPOWYM? Zapobieganie ŻCHZZ Właściwe leczenie zakrzepicy żylnej Kompresjoterapia Leki flebotropowe wyciągi z kasztanowca? Chirurgiczna rekonstrukcja zastawek żylnych Leczenie endowaskularne (tromboliza miejscowa + stent wybranych przypadków (zagrożenie amputacją) świeżej proksymalnej zakrzepicy żylnej (objawy <14 dni) Odległe leczenie endowaskularne ciężkich postaci zespołu pozakrzepowego Saedon M., Sandsby G.: Phlebology, 2010; 25 (Supl. 1): 14 19

33

34

35

36 Przypadek M l letni mężczyzna zgłosił się do SOR z powodu uczucia ciężkości i bólu tylnej powierzchni lewej łydki. Dolegliwości pojawiły się po intensywnym treningu piłkarskim i kilkugodzinnej jeździe samochodem. Wywiad rodzinny: ojciec jest homozygotą mutacji typu Leiden czynnika V (przebył zakrzepicę żył głębokich powikłaną zatorowością płucną ZP). Badanie fizykalne: kończyny dolne bez obrzęków, lewa łydka tkliwa uciskowo na tylnej powierzchni poniżej szpary stawu kolanowego, obwód kończyn symetryczny.

37

38 Przypadek M l. 16 Skala Wellsa? 0 1 pkt Następny krok: oznaczenie D-dimer

39 Przypadek M l. 16 Wyniki badań dodatkowych: D-dimer wykonane dwukrotnie <500 ng/ml Jednak wykonano USG żył kończyn dolnych: po prawej b/z, po lewej: zatoki żylne mięśnia brzuchatego, żyła podkolanowa oraz żyła udowa wypełnione skrzeplinami, niepoddające się uciskowi

40 Przypadek M l. 16 Rozpoznanie: Rozpoznano świeżą zakrzepicę żył głębokich kończyny dolnej. Leczenie: Rozpoczęto podawanie enoksaparyny 1 mg/kg mc. 2 x dziennie oraz zalecono podkolanówkę uciskową. Konsultowany przez angiologa.?

41 Czy rozpoznanie jest właściwe?

42 Przypadek M l. 16 Uzupełnienie wywiadu: Pacjent intensywnie dopytywany podał, że podobne dolegliwości bólowe kończyny pojawiają się od kilku miesięcy szczególnie po forsownym treningu. Przypomniał sobie, że 12 miesięcy wcześniej przez ok. 20 dni miał założony opatrunek gipsowy na lewą kończynę dolną z powodu zwichnięcia stawu skokowego.

43 Przypadek M l. 16 Badanie USG: lewa żyła udowa wspólna wolna od skrzeplin, żyła udowa powierzchowna w odcinku środkowym i dalszym ma silnie nierówne obrysy. Ściany naczynia są pogrubiałe, echogeniczne, zachowane jest wąskie, nierówne światło przepływu. W świetle widoczne stare pasmowate skrzepliny. Żyła podkolanowa również ma nierówne obrysy, z zachowanym wąskim światłem przepływu. Podobne zmiany w obrębie zatok mięśniowych łydki. Obraz zajętego segmentu naczyniowego jest zbliżony do badania poprzedniego. Wnioski: Obraz starej, częściowo zrekanalizowanej zakrzepicy żylnej po lewej w odcinku udowo-podkolanowym.

44 Przypadek M l. 16 Rozpoznanie ostateczne: Przebyta zakrzepica żył głębokich kończyny dolnej lewej Trombofilia? Zespół pozakrzepowy

45 Przypadek M l. 16 Rozpoznanie ostateczne: Przebyta zakrzepica żył głębokich kończyny dolnej lewej Podejrzenie trombofilii Zespół pozakrzepowy Leczenie: właściwie dobrana kompresjoterapia, aktywność fizyczna Diagnostyka nadkrzepliwości Antykoagulacja???

46 Uwagi do przypadku Prawidłowy poziom D-dimerów sugerował brak świeżej zakrzepicy Po stwierdzeniu, iż żyła nie zapada się pod uciskiem, nie należy poprzestać na teście uciskowym, lecz wykonać pełne badanie USG żył głębokich. W tym przypadku obraz usg pozwalał rozpoznać stare zmiany pozakrzepowe Dobrze zebrany wywiad często pozwala ustalić moment wystąpienia zakrzepicy w przeszłości

47 ZAPALENIE ŻYŁ POWIERZCHOWNYCH

48 Zapalenie żył powierzchownych (ZŻP) Charakteryzuje się zapaleniem ściany żyły powierzchownej wraz z następową zakrzepicą Czynniki wyzwalające: Uraz zewnętrzny (ucisk, uraz, źle stosowana pończocha uciskowa) Uszkodzenie śródbłonka instrumentacja na żyle, podawanie leków drażniących, długotrwałe cewnikowanie Zapalenie ściany naczynia choroba Burgera, uraz, zakażenie, proces rozrostowy (szerzący się wzdłuż żyły) Zaburzenia układu krzepnięcia nadkrzepliwość, schorzenia immunologiczne i hematologiczne

49 Stany powiązane i postaci zapalenia żył powierzchownych Zespół Mondora u kobiet: zapalenie żyły piersiowo-nabrzusznej często w przebiegu nadkrzepliwości lub choroby nowotworowej piersi u mężczyzn: zapalenie żyły grzbietowej prącia Zespół Trousseau wędrujące zapalenie żył powierzchownych relewator choroby nowoworowej Nadkrzepliwość w 35% przypadków może być powiązana z zapaleniem żył powierzchownych Mutacja czynnika V Leiden, mutacja genu protrombiny 20210A, nieprawidłowości plasminogenu i tpa, obecność LA, APA Schorzenia hematologiczne: policytemia, nadpłytkowość, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa

50 Czynniki ryzyka rozwoju ZŻP Przewlekła niewydolność żylna, żylaki Skleroterapia Obecność cewników, wlewy dożylne Nadkrzepliwość Choroby autoimmunologiczne Terapia hormonalna/ciąża Otyłość Operacje/urazy Przebyta zakrzepica żył głębokich (ZŻG)

51 Obraz kliniczny ZŻP silnie bolesny, twardy, postronkowaty twór na przebiegu żyły, z zaczerwienieniem skóry często widoczne żylaki lub inne objawy przewlekłej niewydolności żylnej żyła może być zajęta na całej długości lub fragmentarycznie najczęściej zajęta jest żyła odpiszczelowa

52 ZŻP a ZŻG 6 53% ZŻP współistnieje z ZŻG 2,6 15% ZŻP propaguje do ZŻG 20 33% współistnieje z bezobjawową ZP 2 13% z objawową ZP Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2005; 29: Cochrane Database of Systematic Reviews 2007; Issue 2: Art #CDOO4982 Decousus H., Quere I., Presles E. i wsp.: Superficial venous thrombosis and venous thromboembolism: a large, prospective epidemiologic study. Ann. Intern. Med., 2010; 152 (4):

53 Diagnostyka ZŻP Badanie ultrasonograficzne nie jest niezbędne do rozpoznania ZŻP, ale w kontekście powiązania z ŻChZZ jego wykonanie jest wysoce roztropne. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu poszerzenia żyły ze skrzepliną w świetle, niepodatnej na ucisk. Proces rekanalizacji w obrazie USG nie różni się od tego w żyłach głębokich. Litzendorf M., Satiani B.: Superficial venous thrombosis: disease progression and evolving treatement approches. Vasc. Health and Risk Management, 2011; 7:

54

55 Zapalenie żył powierzchownych (ZŻP) skrzeplina w ujściu żyły odpiszczelowej

56 Zapalenie żył powierzchownych (ZŻP) skrzepliny w żyle odpiszczelowej

57 ZŻP stanowi niejednorodną etiologicznie grupę schorzeń: Związane z wlewami dożylnymi zwykle przebiega łagodnie i nie wymaga leczenia ogólnego. Zlokalizowane w pobliżu ujścia żyły do układu głębokiego stanowi istotny czynnik ryzyka propagacji procesu do układu głębokiego. Może współistnieć z innymi schorzeniami (trombofilia, proces rozrostowy). Dotychczas uważane za schorzenie łagodne czemu przeczą wyniki badań. W niektórych przypadkach może być wskazana przedłużona antykoagulacja, co obecnie jest przedmiotem badań (Kitchen C.: How I treat superficial venous thrombosis. Blood, 2011; 117 [1]: 39 44).

58 Leczenie ZŻP Celem leczenia jest: Zmniejszenie bólu i stanu zapalnego Zapobieganie powikłaniom i nawrotom W przypadkach wywołanych ciałem obcym powinno ono być usunięte z żyły Sposób leczenia uzależniony jest od lokalizacji, obecności żylaków, nadkrzepliwości, liczby epizodów Litzendorf M, Satiani B.: Superficial venous thrombosis: disease progression and evolving treatement approches. Vasc. Health and Risk Management, 2011; 7:

59 Na podst. Litzendorf M, Satiani B.: Superficial venous thrombosis: disease progression and evolving treatement approches. Vasc. Health and Risk Management, 2011; 7: Zapalenie żył powierzchownych Zapalenie żył powierzchownych + głębokich Antykoagulacja Zapalenie żył powierzchownych bez głębokich Poniżej ujścia VSM Zapalenie żył niezmienionych (bez żylaków) Zapalenie żył zmienionych żylakowato Diagnostyka nadkrzepliwości Badanie USG wydolności żył powierzchownych leczenie objawowe + leczenie schorzenia, antykoagulacja? Wydolne ujścia leczenie objawowe (NLPZ) Do wysokości ujścia VSM Konsultacja chirurgiczna Niewydolność osiowa konsultacja chirurgiczna, antykoagulacja

60 Polskie wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej aktualizacja Leczenie zakrzepicy żył powierzchownych [Z7-95] U chorych z zakrzepicą żył powierzchownych kończyny dolnej o długości 5 cm (dodatkowe czynniki przemawiające za stosowaniem leczenia przeciwkrzepliwego to: rozległa zakrzepica, zakrzepica obejmująca żyły powyżej kolana, zwłaszcza w pobliżu ujścia odpiszczelowo-udowego, ciężkie objawy, zakrzepica obejmująca żyłę odpiszczelową, ŻChZZ lub zakrzepica żył powierzchownych w wywiadzie, czynna choroba nowotworowa, niedawno przebyty zabieg operacyjny) sugerujemy raczej stosowanie fondaparynuksu(nr) 2,5 mg/d lub HDCz w dawce profilaktycznej przez 45 dni niż niestosowanie leczenia przeciwkrzepliwego [2B].

61 Z refundacją czy bez? 6 53% ZŻP współistnieje z ZŻG 2,6 15% ZŻP propaguje do ZŻG 20 33% współistnieje z bezobjawową ZP 2 13% z objawową ZP Wskazania do stosowania HDCz wg ChPL 4.1 Wskazania do stosowania Zapobieganie żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej, szczególnie u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym ortopedycznym, zabiegom w chirurgii ogólnej i onkologicznej