Choroba Wilsona- komentarz

Transkrypt

1 Choroba Wilsona- komentarz Piotr Socha Instytut Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka Warszawa

2 Choroba Wilsona u dzieci Głównie postać wątrobowa bardzo rzadko objawy neurologiczne Trudności diagnostyczne Szczególnie u najmłodszych dzieci Podobne metody leczenia jak u dorosłych

3 Pierwszymi objawami u dzieci hepatomegalia są: wzrost aminotransferaz wykryty przypadkowo hiperbilirubinemia ostra niewydolność wątroby 23/703 w rejestrze amerykańskim (Narkewicz MR, J Pediatr 2009) piorunująca niewydolność wątroby

4 Zaburzenia neurologiczne u dzieci drżenie zamiarowe dyzartria dystonia opóźnienie nauki w szkole zmiany w zachowaniu

5 Diagnostyka różnicowa chorób wątroby > 3rż. Wzrost ALT HBV, HCV AIH Alfa-1ATD Hemochromatoza NAFLD Toksyczność leków Żółtaczka, wzrost INR HBV, HCV, HAV AIH Alfa-1ATD Toksyczność leków PFIC Wczesna diagnostyka

6 Ostra niewydolność wątroby Trudności diagnostyczne - pewne cechy mogą być pomocne Pierścień KF (rzadko u dzieci) Wywiad rodzinny, pokrewieństwo rodziców Cechy neurologiczne (rzadko) Żółtaczka Hemoliza Wysokie stężenie bilirubiny (>300 micromol/l) Względnie niskie transaminazy ( IU/l) i niska alkaliczna fosfataza(< 600 IU/l)

7 Diagnostyczna wartość biopsji wątroby Histologia Mała wartość diagnostyczna Stłuszczenie - we wczesnym przebiegu Włóknienie i zapalenie Obraz podobny do AIH Barwienie rodaniną Fałszywie ujemne wyniki Cu w wątrobie Zabezpieczyć w plastikowych probówkach

8 Cu w tkance wątrobowej Wyniki IP-CZD: 74 pacjentów z WD 211 pacjentów z innymi chorobami wątroby Czułość: 0,96 (0,88; 0,99 [95% CI]) - 3 /74 miało zawartość <250 mcg/g Swoistość: 0,98 (0,95; 0,99) - 4 /211 miało zawartość >250 mcg/g ROC Curve Analysis Area under ROC curve Optimum cut-off point selected 0, ,33 sensitivity (95% CI) 0,96 (0,89 to 0,99) specificity (95% CI) 0,99 (0,97 to 0,99)

9 System punktowy Score Kayser-Fleischer ring absent present Neuropsychiatric symptoms suggestive of WD (or typical brain MRI) absent present Coombs negative haemolytic absent present anaemia + high serum copper Urinary copper (in the absence of >2 x ULN, or acute hepatitis) Rozpoznanie: 4 i 1-2 x >5 x ULN 1 day N więcej punktów ULN after 2 x 0.5 g D- penicillamine Liver copper quantitative < 5 x N >5 x ULN ULN Rhodanine positive hepatocytes (only if quantitative Cu measurement is not available Serum ceruloplasmin (g/l) absent present > < 0.1 Ferenci P, Liver Int 2003 Disease-causing mutations None 1 2

10 Ocena Ferenci score 53 dzieci z WD (median czasu obserwacji 11 lat) i 90 dzieci z innymi chorobami wątroby Punktacja > 4 PPV= 91% i NPV= 96% (Dhawan A. Liver Int 2005) 40 dzieci z łagodną postacią WD i 58 pacjentów z innymi chorobami wątroby PPV 93% i NPV 91.6% Analiza ROC dla ceruloplazminy (punkt odcięcia 20 mg/dl) - czułość 95% i swoistość 84.5% Optymalny punkt odcięcia podstawowego wydalania miedzi w moczu - 40 mcg/24 h (czułość 78.9%, swoistość 87.9%) (Nicastro E. Hepatology 2010)

11 D-penicillamina Treintina: Syprine 250 mg - kapsułki Farmakoterapia LEK DAWKA UWAGI Univar 300 mg kapsułki Octan cynku Siarczan cynku Tiomolibdat mg/kg/day mg w 2-3 dawkach mg 2x dziennie Do 5 lat: 25 mg 6-16 lat: 3x25 mg >16 lat: 3x50 mg j.w. Przechowywać w lodówce. Podać przed lub 2h po posiłku 1h przed lubr 2h po posiłku Nie stosowany u dzieci D-penicyllamine (Walshe 1981, Bachman 1989) Zinc (Hoogenraad 1987, Brewer 1987, Brewer 1994) Trientine (Dahlman 1995)

12 Leczenie cynkiem: bezpieczeństwo i monitorowanie Siarczan cynku może być przyczyną: bólu brzucha, wymiotów, owrzodzeń żołądka i dwunastnicy Siarczan i octan cynku Zaburzenia hematologiczne: leukopenia, neutropenia (owrzodzenia w gardle), anemia asyderoblastyczna Monitorowanie (mocz) Cu >50 microg/24h Wiernicka A. WJG 2013

13 Działania uboczne D-penicyllaminy Wysypka skórna, często pokrzywka pojawiająca się wkrótce po włączeniu leczenia i ustępująca po odstawieniu leczenia białkomocz- często łagodny rzadko zespół nerczycowy supresja szpiku U pacjentów z objawami neurologicznymizaostrzenie objawów! Powoli zwiększać dawkę

14 Dhawan A. Liver Transpl 2005 Indeks prognostyczny dla ch. Wilsona w ostrej niewydolności wątroby. Score Bilirubin (mmol/l) INR AST (IU/l) WCC (10 9 /l) Albumin (g/l) > % czułość, % 101 swoistość > 301 > 2.5 > 301 > Indeks => 11: złe rokowanie

15 Choroba Wilsona u dzieci <5 rż 143 Dzieci z ch.w 21 Dzieci <5 rż 7 - nieprawidłowe testy wątrobowe <2 rż 6 - wywiad rodzinny 8 - rozpoznanie ustalone < 8 rż ceruloplazmina < 20 mg/dl 4/15 - Cu w DZM >100 mcg/24h Dobra skutecznośc terapii Zn i penicillaminą IPCZD- doświadczenie ośrodka

16 Podziękowania Współpracownikom Eurowilson Stuart Tanner Anil Dhawan Pietro Vajro Anna Czlonkowska Roderick van Houven Hartmut Schmidt Jean-Marc Trocello. Stowarzyszeniu pacjentów IPCZD: Maciej Dądalski Wojciech Jańczyk Diana Kamińska Anna Wiernicka Magdalena Naorniakowska Tomasz Kmieć Katarzyna Kotulska