cialaszklistegoiwl.rnagaj4wysokospecjalistycmegopostqpowarlia.dzia ariaokulistyczne

Transkrypt

1 : Prof. dr hab. n. med. Miroslawa Gralek Oddzial Okulistyki Dziecigcej SP ZOZlJniwersytecki Szpital Klinicany nr 4 im. M. Konopnickiej UM w tr-odzi r AA4, Aniq Ot Ol?O15 r Ocena rozprawy doktorskiej lek. Macieja Bednarskiego pt.: "Profilaktyka i leczenie cukrzycowego obrzgku plamki" wykonanej w Klinice Okulistycmej "Jasne Blonia" w N,odzi. Promotor: Dr hab. n. med. Zofia Michalewska Zgodne z rtchwalqrady Naukowej Inst)'tutu " Centrum 7'drowia Matki Polki" w N'odzi z dnia 30 grudnia 2014 r. o powolaniu mnie na recenzenta rozplawy doktorskiej o t1'tule wymienionym p owylej, mam zaszczyl przedstawid te oceng. powiklania cukrzycowe w naruldzie wzoku s4 niejednokotnie pflyczrynt tlwalego obnizenia ostrosci wnoku ze Slepot4 wlqcmie. NajczEdciej l4cz4 sip z patologi4 siatk6wki i cialaszklistegoiwl.rnagaj4wysokospecjalistycmegopostqpowarlia.dzia ariaokulistyczne dotycz4ce profrlaktyki i leczenia zmian wywolanych cukrzyc4 ulegaly przeobtuzeniom na przestzeni lat i nadal pojawiajq sig nowe trendy w tej dziedzinie. wi4ze sig to z mo2liwosciami wsp6lczesnej medycyny, pomaniem mechanizm6w rozwoju retinopatii cukrzycowej, wpfowadzeniem do diagnostyki coraz doskonalszych technik badania siatk6wki i zastosowaniem nowych metod I eczenia. Podjgcie ptzez Doktoranta problem6w dotycz4cych ocznych zagadniefi diabetologicanych, uwazair- za zadatie bardzo istotne z punktu widzenia naukowego, ale talize wazne w praklyce klinicznej. Inicjatywa Autora jest tym bardziej warta podkreslenia, 2e za1$ sigopracowaniem trudnego tematu w bardzo nowoczesnym ujqciu, wykorzystujec w

2 pracy najnowszy sprzqt diagnostyczny do oceny dna oczu i innowacyjne metody leczenia retinopatii proliferacyjnej i cukrzycowego obrzeku plamki. Przedstawiona mi do oceny rozpravta jest przygotowana w spos6b wymagany dla tego typu prac. S4 zachowane proporcje pomiqdzy czgsciq teoretycznqa czq!;ciqdotycz4cqbadait wlasnych. Praca, poprzedzona spisem uzylvanych sk6t6w, liczy 92 strony druku, sklada sig z 8 rozdzial6w zasadniczych oraz 3 oddzielnych rozdzial6w obejmuj4cych spis publikacji -135 Swiatowych pozycji, streszczenie w jgzyku polski i angielskim. Material ilustracyjny w postaci 2l zdjp6, 8 tabel i 4 wykres6w, umieszczony w tresci, dopelnia i wzbogaca opracowanie. kozdztat "Przegl4d pi6miennictwa" zawiera wszechstronnq wiedzp dotycz4cq etiopatogenezy retinopatii i makulopatii cukrzycowej, obowiqtujqcych migdzynarodowych klasyfikacji i kategoryzacji zmian cukrzycowych w oku, ich definicji, objaw6w i monitorcwania choroby. Doktorant przedstawia takze obecne mozliwosci diagrrostyczne i aparaturq medyczn4 uzywan4 do oceny stanu siatk6wki w retinopatii cukrzycowej r6znego t1pu. PodkreSla duz4 wartosd spektralnej optycznej koherentnej tomografii (ang. Spectral optical coherence Tomography -socr) - nowoczesnego.urzntl'.enia do zobrazowania morfologicznych i topograficznych element6w siatk6wki, nieocenionego w diagnostyce makulopatii cukrzycowej, a takze najnows zego apaftt]u typu Swept Sornce -OCT (SS-OCT), pozwalaj4cego na obrazowanie siatk6wki i naczyni6wki ale takze tward6wki. DuZo uwagi poswiqca Autor om6wieniu struktury kom6rkowej poszczeg6lnych warstw siatk6wki. jej grubodci i pomiarom morfometrycznym, zarlwno w stanie prawidlowym jak i w zmianach chorobowych. Zwraca uwagg na cechy blony granicznej wewnetrmej (ang. Intemal Limiting Membrane - ILM) i plzydatnosd wybranych barwnik6w uwidoczniaj4cych t9 blonq w czasie jej usuwania podczas witrektomii. Prztiacza dane z pidmiennictw4 niekiedy kontrowersyjne, odnosnie potrzeby usuwania ILM w powiklaniach retinopatii cukrzycowej.

3 W dalszej kolejnosci, Autor przedstawia metody stosowane w terapii zmian siatk6wkowo - szklistkowych. Zajmuje sig leczeniem retinopatii proliferacyjnej i nieproliferacyjnej. szczeg6lowo omawiajqc wykorzystylvane obecnie sposoby postgpowania, zachowawczego i operacyjnego. Opracowanie tego rozdziaht wskazuje na rozleglqznajomos6 poruszanych temat6w i dobre przygotowanie Doktoranta do przeprowadzenia zamierzonego zadania badawczego. Cele pracy se sformulowane w 5 konkretnych, czjtelnych punktach. Kolejne etapy rozprawy stanowie realizacj4 zalozonych ce16w. Temat tltulowy pracy dotycz4cy postppowania w retinopatii nieproliferacyjnej - w cukrzycowym obrzpku plamki, zostal opracowany na tle badari dotycz4cych wlmik6w leczenia retinopatii proliferacyjnej ' W rozdziale "Material i metodyka" Autor scharakteryzowal badanq grupp chorych i przedstawil zastosowane metody diagnostyki i ieczenia. Badania wlasne objqly rehospektywn4 ocene 176 oczu u 165 pacjent6w z retinopatiq cukrzycow4 kt6rych podzielono na dwie niezaleime gupy. W pierwszej grupie (108 oczu) byli chorzy z powiklanq proliferacyjnq retinopatiq cukrzycow4 u kt6rych por6wnano wyniki leczenia, po przeprowadzonej w latach , witrektomii z usunigciem blony granicznej wewngtrznej (podgrupa A - 51 oczu) lub bez jej usunigcia (podgrupa B- 57 oczu). Do drugiej grupy (68 oczu) nalezeli chorzy z nieproliferacyjn4 retinopati4 cukrzycowym obrzqkiem plamki, u kt6rych por6wnano rvyniki leczenia za pomoc4 doszklistkowego podania preparat6w anty -VEGF (podgrupa C- 50 oczu, czas trwania cukrzycy minimum 10 lat) z wynikami leczenia nowatorsk4 witrektomi4 z usunieciem blony granicznej wewngtrznej (podgrupa D- 18 oczu, czas trwania choroby ponad 15 lat)). W podgrupie C i D uwzglpdniono efektynrnodi uzyskanych wynik6w leczeria poprzez okeslenie liczebno(ci wykonanych zabieg5w, pozwalaj4cych na utrwalenie efekt6w terapeutycznych. Autor dokladnie okreslil kryteria wlqczerna do badan i wykluczajqce z nich. Opisal zastosowane

4 metody kompleksowego badania okulistycznego (z wykorzystaniem badania SOCT). Stan narz4du wzroku oceniano przed leczeniem i pooperacyjnie, zgodnie z ustalonym terminarzem badari. Doktorant przedstawil talize dokladnie, wykorzystany w pracy wiasnej. spos6b podania doszlistkowego anty-vegf - bevacizumabu (Avastin) i przebieg wihektomii z oryginaln4 technik4 usuniecia blony granicznej wewngtrznej. PomySlno66 wynik6w leczeria oceniono za pomoc4 wskaznik6w odnosz4cych sip do anatomicznych cech siatk6wki i poprawy czynnosci widzenia. W grupie pierwszej miemikiem efektu anatomicznego byl brak krwi w komorze ciala szklistego, przylo2enre siatk6wki grubosd w plamce ponizej 280 pm, w drugiej grupie zmniejszenie obrzpku plamki o co najmniej 100 pm. Por6'rrrnawczoceniano takze w tej grupie grubos6 poszczeg6lnych warstw siatk6wki. Poprawa ostrosci wnoku o dwa rzgdy wskazpvala na dobry wynik czynnosciowy w obu grupach. W1'niki zostaly zawarte w odrgbnym rozdziale, dobrze opracowanym i uwzglgdniaj4cym oceng wszystkich badanych cech. Zar6wno liczba badanych oczrt i czas obserwacji byly wystarczajqce do wiarygodnej analizy uzyskanych wynik6w. Zastosowane metody statystyczne dobrano wlasciwie do ocenianych wartodci parametrycznych. Uzyskane wyniki wskazuj1,2e w oczach z powiklaniami retinopatii proliferacyjnej. w kt6rych wykonano witrektomip z usunipciem blony granicznej wewnetrznej, istotnie cofn4l sig obrzgk siatk6wki i jej grubosi ulegla zmniejszeniu. Obserwowano w nich takze statystycznie znamienn4 mniej sz4 sklonnodi do nawracania obrzpk6w i tworzenia sie nowych blon przedsiatk6wkowych. Natomiast pozostawienie lub usuniecie blony granicznej wewngtrznej nie mialo nnczenia dla poprawy stanu wa$twy fotoreceptor6w i blony granicznej zewngtranej. Ich uszkodzenie wynikalo prawdopodobnie z dlugotrwalosci procesu chorobowego. Czynno5i wzrokowa u pacjent6w w tej grupie byla por6wnywalna w obu podgrupach. Efekty witrektomii w oczach z obrzpkiem cukrzycowym plamki w

5 nieproliferacyjnej retinopatii byly, zar6wno w aspekcie cofirigcia sig zmian w siatk6wce i ostrodci wzroku, podobne do wynik6w uzyskanych po podaniu doszklistkow)ryn bevacizumabu. Witreklomia dawala trwaly wynik leczenia w okresie obserwacji, natomiast stosowanie preparatu anty-vegf wymagalo kilkakrotnego podania leku dla utrzymania stabilnoici czasu leczenia. W ocenie koricowych wynik6w Autor uwzglgdn 1l tak2e powiklania zviqzane z zastosowanymi metodami postepowania terapeutycznymi i ich leczenie. Wykorzystanie w badaniach wlasnych SOCT, potwierdzilo bwdzo waznq rolg urzqdzenia w ocenie morfologicznego stanu siatk6wki. Postawiony przez Dokloranta cele pracy zostaly w caloici zrealizowane. Wnioski zostaly wlasciwie wysnute, znajdujqc uzasadnienie w wykonanych badaniach i uzyskanych wynikach, kt6rych s4 sp6jnym nastqpstwem. Bardzo dobra dyskusja zostala poprowadzona wielokierunkowo. Doklorant dokonal analizy uzyskanych wynik6w, odnosz4c sig do wszystkich omawianych problem6w i por6wnujqc uzyskane wyniki wlasne z danymi ztwartymi w pracach innych autor6w, na kanwie danych zaczerpniglych z bogatego pismiennictwa, gl6wnie anglojgzycznego. Cytowane w tresci pracy pismiennictwo zostalo trafnie dobrane i wla5ciwie przylaczaie. W streszczeniu w jgzyku polskim i angielskim zawarto istotne dla calej pracy elementy. Z obowiqzku recenzenta zwracam uwagq na drobne uchybienia w redagowaniu pracy, kt6re wymagaj4 skorygowania przed podaniem pracy do druku, ale nie wplywaje na merforycznq zawarto6i, kt6r4 dobrze oceniam. WSr6d nich miqdzy innymi powinno sig: uzupeinii (oznakowai) opisy zdj96 np. na stronie 7. (zdjjcie 5. A i 5. B), 15., 16., uwzgl9dni6,2e termin "ilosi" odnosi sig do wielkosci niepoliczalnych, wlasciwe byloby

6 uzycie okreslenia "liczba" zabieg6w, poniewaz sq one policzalne (uwaga do ostatniego punktu celu pracy), ujednolicii zapisy w wykazie pi6miennictwa, wpisai brakujqcq26. pozycjpbibliograficzn4 nie nalezy powolywai sie na strony intemetowe, ani na prezentacj e prac zjazdot+rych, nieopublikowanych w czasopismach naukowych. Wyniki uzyskane przez Doktoranta s4 interesuj4ce. Maj4 wartosi poznawczq i wnosz4 oryginalne walory do nauki, a tak:;ze okazqq sie przydatne w praktycznej dzialalnosci lekarzy okulist6w. Nalezy podkredlid, Ze recenzowana rozprawa dotyczy problemu, kt6ry nie nalail dot4d odzwierciedlenia w pismiennictwie. Doktorant pierwszy przedstawil zastosowanie operacji witrektomii, jako leczenia wstppnego, poptzedzaj4cego inne terapie" kt6re okazalo sie skuteczne, w oczach z cukzycowym obrzgkiem plamki. Autor w pelni samodzieinie rozitqzal podjgty problem naukowy. Wykazal sig r6mie2 du24 wiedz4 teorerycznqw prezentowanej dyscyplinie naukowej, kt6rq w nalezyty spos6b wykorzystal do interpretacji wynik6w opracowanego materialu klinicznego. Praca Dokloranta stanowi wa2ny i nowatorski wkiad do literatury na temat zabiegowego leczenia siatk6wkowych zmian cukzycowych w r6znych stadiach zaawansowania choroby. Wobec powy2szego, mam zaszczyt zwr6cii sie do Wysokiej Rady Naukowej Inst)tutu "Centrum Zdrowia Matki Polki" w tr-odzi z wnioskiem o uznanie pracy pt.: "Profilaktyka i leczenie cukrzycowego obrzeku plamki" za spelniajqc4 ustawowe wymogi stawiane rozprawom na stopieri doklora nauk medycznych i dopuszczenie lek. Macieja Bednarskiego do dalszych etap6w przewodu doktorskiego. i,lrrt Pnf.ar hob n nd'ui&la ffu " '.Docirlbb chodb octc