Protezy nakładowe (overdentures)

Transkrypt

1 Spiechowicz-Protetyka 05-:Spiechowicz :00 Page 351 Rozdział IX Protezy nakładowe (overdentures) Wprowadzenie Protezę nakładową można określić jako ruchomą protezę stomatologiczną, pokrywającą na całej powierzchni korzeń lub korzenie resztkowego uzębienia lub wszczepów, zwykle śródkostnych. W dalszej części rozdziału będą używane naprzemiennie określenia: proteza nakładowa oraz overdenture, traktowane jako synonimy. Proteza nakładowa jest polskim terminem oznaczającym nakładanie płyty protezy na korzenie zębów lub implanty. Określenie to może być jednak mylone z określeniem odnoszącym się do protez nakładkowych, wyłącznie stosowanych jako uzupełnienia czasowe przy przebudowie zwarcia, lub protezami szkieletowymi z nakładami używanymi jako uzupełnienia długoczasowe. W piśmiennictwie anglojęzycznym i nie tylko powszechnie używany jest termin overdenture, który wydaje się nie do przetłumaczenia na język polski, ale jest coraz częściej używany jako określenie z wyboru w piśmiennictwie fachowym. Koncepcja wykorzystania korzeni zębów jako dodatkowego wsparcia dla protezy ruchomej nie jest pomysłem nowym. Podobnie jak w przypadku protez natychmiastowych, powstała ona w drugiej połowie XIX wieku. Jak się wydaje, pierwszy taką koncepcję opublikował Ledger w roku Zachęcał lekarzy do pozostawiania korzeni zębów i wykorzystania ich do lepszego utrzymania zębów sztucznych. Podobna propozycja jest aktualna do chwili obecnej, również dla polskich stomatologów. Początkowo korzenie resztkowego uzębienia wykorzystywano głównie do protez całkowitych. Dopiero w okresie ostatnich 20 lat zaczęto doceniać ich znaczenie również w przypadkach protez częściowych. 351

2 Spiechowicz-Protetyka 05-:Spiechowicz :00 Page 352 Zalety Jumber wymienił 10 bezspornych zalet, jakie mają protezy wspierające się na resztkowym uzębieniu: 1. Wykorzystanie korzeni zębów dyskwalifikowanych jako konwencjonalne filary protetyczne. 2. Zachowanie struktury i kształtu wyrostka zębodołowego. 3. Lepsza stabilizacja protezy. 4. Dobra, a niekiedy znakomita retencja protez całkowitych. 5. Dobry efekt estetyczny. 6. Bardziej stabilna okluzja niż w przypadkach podatnego podłoża w protezach konwencjonalnych. 7. Jeżeli została zachowana odpowiednia ilość korzeni, to istnieje możliwość ograniczenia płyty podniebiennej. 8. Lepsza koordynacja nerwowo-mięśniowa przenoszenie sił żucia również za pośrednictwem ozębnej. 9. Lepszy rozkład sił żucia. 10. Szybsza adaptacja do protez i większy komfort dla pacjenta. Doświadczenia autora podręcznika, zdobyte zarówno podczas pracy w macierzystej jednostce, jak i w czasie pobytu w placówkach zagranicznych, potwierdzają wszystkie zalety, które zostaną w dalszej części bardziej szczegółowo omówione. Ad 1. W piśmiennictwie fachowym (z wyjątkiem niektórych autorów skandynawskich) i w podręcznikach dla studentów przyjmuje się, że ząb w celu zakwalifikowania go jako klasycznego filaru protetycznego powinien mieć stosunek części koronowej do korzeniowej tkwiącej w tkance kostnej jak 1 : 1. Wprawdzie Penn i Renner uważają, że również dla protezy nakładowej korzeń zęba powinien przynajmniej w połowie długości tkwić w zębodole, to jednak doświadczenia kliniczne wykazują, że również w przypadkach istnienia 1 / 3 długości korzenia tkwiącego w zębodole można go wykorzystać jako filar do protezy całkowitej typu overdenture. Dzięki ścięciu korony klinicznej do około 2 3 mm powyżej brzegu dziąsła i następnie osadzeniu elementu retencyjnego znacznie skraca się wysokość części naddziąsłowej filaru, tak że stosunek części korzeniowej do elementu retencyjnego, reprezentującego część koronową, jest większy niż dopuszczalny 1 : 1. W warszawskiej Katedrze Protetyki Stomatologicznej leczony jest od 8 lat pacjent (2003), który do roku 1995 użytkował całkowitą górną i częściową dolną protezę. W żuchwie pozostał jeden, znacznie rozchwiany kieł, o 1 / 3 długości korzenia tkwiącej w zębodole, który sprawiał pacjentowi dolegliwości bólowe w czasie spożywania posiłków i przemieszczania się dolnej protezy. Po odłamaniu się korony zęba pacjent zgłosił się do naszej placówki w celu usunięcia zęba i wykonania całkowitej protezy. Zdecydowano zamiast ekstrakcji zęba odciąć koronę kliniczną, wykonać tymczasowy zaczep retencyjny metodą Rhein 83 i dostawić ząb do dotychczas użytkowanej protezy. Po kilkumiesięcznej obserwacji i stwierdzeniu znacznego zmniejszenia ruchomości korzenia zęba zdecydowano się na wykonanie stałego pokrycia korzenia wkładem koronowym z czapeczką pokrywającą i zaczepem kulistym oraz nowych protez całkowitych górnej i dolnej. Prawie 8-letni okres 352

3 Spiechowicz-Protetyka 05-:Spiechowicz :00 Page 353 obserwacji wykazał, że nawet pojedynczy korzeń zęba, o zredukowanej powierzchni ozębnej, może z powodzeniem służyć jako element poprawiający retencję protezy i komfort pacjenta korzystającego z niej. Ad 2. W tkance kostnej, w tym i w obrębie wyrostków zębodołowych, trwają ciągle procesy przebudowy i resorpcji, która nasila się w następstwie utraty zębów. Tallgren w swoich badaniach zauważyła, że w ciągu 7-letniego okresu obserwacji utrata wyrostka zębodołowego w odcinku przednim była czterokrotnie większa w żuchwie niż w szczęce. Równocześnie stwierdziła, że zanik pionowy wokół zachowanych zębów w żuchwie u pacjentów użytkujących protezy częściowe wyniósł w okresie badawczym tylko 0,8 mm, podczas gdy u pacjentów użytkujących protezy całkowite 1,6 mm. Zanik ten nasilał się w miarę procesu starzenia. Gołębiewska w badaniach radiologicznych metodą Wicala i Svoope, zmodyfikowaną przez Ortmana, stwierdziła wyraźnie większy zanik wyrostka zębodołowego żuchwy u kobiet niż u mężczyzn. Crum i Rooney zaobserwowali w okresie 4 lat, że zachowanie korzeni zębów w żuchwie do utrzymania protez nakładowych w sposób ewidentny zmniejszyło resorpcję wyrostka zębodołowego. W okresie obserwacji u pacjentów użytkujących protezy typu overdenture zanik wyrostka zębodołowego w odcinku przednim w żuchwie wyniósł 0,6 mm, podczas gdy u użytkowników protez całkowitych 5 mm. Zachowanie korzeni resztkowego uzębienia nie jest tylko działaniem doraźnym, zapewniającym lepszą retencję i stabilizację protez nakładowych oraz większy komfort ich użytkownikowi, ale również stwarza lepsze rokowania na przyszłość. Zachowanie kształtu, wielkości i struktury wyrostka zębodołowego stworzy warunki do lepszego utrzymania konwencjonalnych protez całkowitych, zwłaszcza dolnych, oraz lepsze podłoże kostne dla dobrego umocowania wszczepów śródkostnych. Korzystny wpływ korzeni zębów, służących jako podpora overdenture, na kształtowanie wyrostka zębodołowego Renner tłumaczy następująco: siły okludalne występujące podczas żucia są kierowane poprzez sztuczne zęby i płyty protezy zarówno na zęby filarowe (korzenie), jak na błonę śluzową pokrywającą grzbiet wyrostka zębodołowego. Dzięki właściwemu ukształtowaniu powierzchni korzeni siły żucia są kierowane wzdłuż długiej osi korzenia i przenoszone na kość za pośrednictwem włókien ozębnej. To stymulujące działanie jest przenoszone przez wszystkie włókna ozębnej, a szczególnie przez ich część mającą przyczep w okolicy wierzchołka zęba i w miejscu połączenia szkliwa z cementem. Siły pionowe żucia, jeżeli nie są nadmierne, wywierają stymulujące działanie na kształtowanie się grzbietu wyrostka zębodołowego. Jak wiadomo, ozębna jest bardzo odporna na działanie sił pionowych, a znacznie mniej na działanie sił poziomych. Siły działające na korzenie zębów pod protezą nakładową są kierowane w sposób bardziej optymalny niż na korony zębów. Nadmierne obciążenia błony śluzowej i grzbietu wyrostka zębodołowego występujące w konwencjonalnych protezach całkowitych są znacznie ograniczone w protezach opartych na korzeniach resztkowego uzębienia, gdyż przenoszone są najpierw na ząb, a następnie na błonę śluzową, lecz już z mniejszą intensywnością. Ad 3. Stabilność protez typu overdenture zarówno całkowitych, jak i częściowych jest wyraźnie lepsza niż protez konwencjonalnych. Zapewniają ją ściany pionowe korzeni resztkowego uzębienia wystające ponad brzeg dzią- 353

4 Spiechowicz-Protetyka 05-:Spiechowicz :00 Page 354 sła, jak również lepiej zachowany wyrostek zębodołowy. Przemieszczanie protezy jest ograniczone zarówno w kierunku przednio-tylnym, jak i bocznych. Ograniczenie ruchów jest większe, jeżeli pozostawionych zostanie więcej korzeni i będą one korzystniej rozmieszczone. Optymalną stabilizację protezy można uzyskać przy obecności kłów i drugich zębów przedtrzonowych, zwłaszcza gdy są dodatkowo zaopatrzone w elementy retencyjne (ryc. 184). Ad 4. Wykorzystanie korzeni resztkowego uzębienia lub wszczepów zaopatrzonych w różnego rodzaju urządzenia utrzymujące zapewnia dobrą, a niekiedy znakomitą retencję dla protez nakładowych, zarówno całkowitych, jak i częściowych. Renner uważa, że korzenie zębów, nawet bez dodatkowych elementów utrzymujących, pełnią rolę utrzymywaczy pośrednich, poprawiających retencję overdenture. Podobną rolę pełnią niewielkie podcienie wyrostka zębodołowego, występujące zwykle w miejscach, gdzie pozostały korzenie zębów. Podcienia te są najbardziej zaznaczone w przedsionku, w okolicach kłów. Doskonałą retencję można jednak uzyskać tylko dzięki zastosowaniu dodatkowych urządzeń utrzymujących, mechanicznych lub magnetycznych. Jako elementy mechaniczne mogą służyć zespolenia kładkowe lub korony teleskopowe i zaczepy kulkowe, gdzie matryca znajduje się w płycie protezy, patryca zaś na powierzchni korzenia zęba. Mogą to być standardowe wkłady korzeniowe z zewnętrznym zaczepem kulistym lub modelowane indywidualnie ze standardowym zaczepem kulistym, z całkowicie spajającą się masą plastyczną, odlewaną razem z wkładem korzeniowym. W tym drugim przypadku istnieje możliwość wykonania czapki pokrywającej powierzchnię nośną korzenia. Z bardziej znanych są to systemy Dalbo-Rotex, Dalla-Bona EDS, Bredent i Rhein 83. Istnieją również systemy, w których matryca jest w korzeniu zęba lub wkładzie, kulistą zaś patrycę umocowuje się w płycie protezy (ryc. 185, 186 i 187). Należy do nich Zest Anchor i Rhein 83. Od początku lat siedemdziesiątych ubiegłego wieku, kiedy po raz pierwszy opisano magnesy wykonane ze stopu kobaltosamaro- Rycina 184. Kulkowe elementy retencyjne zwiększające retencję i stabilizację całkowitej protezy nakładowej. 354

5 Spiechowicz-Protetyka 05-:Spiechowicz :00 Page 355 Rycina 185. Proteza nakładowa umocowana na zaczepach kulkowych. a b Rycina 186 a, b. Proteza nakładowa umocowana na zespoleniu kładkowym. Rycina 187. Matryca zaczepu usytuowana w korzeniu zęba, a patryca w płycie protezy nakładowej. wego, znalazły one zastosowanie do umocowywania protez nakładowych, zwłaszcza całkowitych, opartych na korzeniach zębów naturalnych lub na wszczepach. Magnesy te charakteryzują się stosunkowo niewielkimi rozmiarami oraz dość znaczną siłą oddziaływania. Najbardziej znane są systemy magnetyczne Dyna. 355

6 Spiechowicz-Protetyka 05-:Spiechowicz :00 Page 356 Ad 5. Protezy nakładowe całkowite w pewnych przypadkach istotnie pozwalają uzyskać dobry efekt estetyczny. Dotyczy to pacjentów z kolbowatym wyrostkiem zębodołowym szczęki i krótką górną wargą. W tych przypadkach istnieje możliwość wykonania górnej protezy całkowitej bez płyty przedsionkowej w odcinku przednim. Jednak powinny być wówczas zachowane korzenie czterech zębów, rozmieszczonych symetrycznie, najlepiej kłów i drugich przedtrzonowców. Jednak jak się wydaje, u większości pacjentów ze względu na obecność podcieni i konieczność umocowania elementów retencyjnych staje się niezbędne pogrubienie protezy lub jej części przedsionkowej, co niekiedy pogarsza wygląd estetyczny twarzy pacjenta. Może to również, zwłaszcza w początkowym okresie, utrudniać wymowę oraz przedłużać okres adaptacji do protez. Ad 6. Możliwość oparcia płyty protezy nakładowej na odpowiednio przygotowanych powierzchniach korzeni resztkowego uzębienia zapewnia bardziej stabilną okluzję, niż ma to miejsce w przypadkach, gdy bazę oporową stanowi śliska, przesuwalna błona śluzowa. Okluzja jest bardziej stabilna w przypadkach większej liczby pozostawionych korzeni i symetrycznego ich rozmieszczenia. Jeżeli liczba pozostawionych korzeni jest znaczna, to nie wszystkie muszą być zaopatrzone w elementy retencyjne. Wskazane jednak jest zabezpieczenie ich powierzchni nośnej przed próchnicą. Jak wcześniej wspomniano, pełnią one rolę utrzymywaczy pośrednich protezy, przeciwdziałając równocześnie przednio-tylnym i bocznym jej przesunięciom. Ad 7. Istnieje pewna grupa pacjentów, u których płyta całkowitej protezy górnej wywołuje niekiedy silne i gwałtowne odruchy wymiotne, uniemożliwiające korzystanie z protezy. Redukcja zasięgu płyty od strony podniebienia miękkiego w konwencjonalnych protezach całkowitych powoduje utratę uszczelnienia na tylnej granicy protezy i w wyniku tego brak utrzymania na podłożu, co z kolei niesie ze sobą trudności w jej użytkowaniu, zwłaszcza podczas żucia. Zachowanie korzeni zębów i zaopatrzenie ich w elementy retencyjne umożliwia znaczne ograniczenie płyty protezy, bez utraty jej sprawności czynnościowej. Ad 8. Zjawisko propriocepcji w jamie ustnej polega na czuciowym sprzężeniu zwrotnym między ośrodkowym układem nerwowym i receptorami znajdującymi się w przestrzeni ozębnowej. Utrata zębów wraz z ozębną ma wpływ na propriocepcję. Zmniejszenie czuciowego wejścia ogranicza wydolność żucia oraz upośledza zdolność do monitorowania pozycji żuchwy podczas żucia. Pacjenci użytkujący konwencjonalne protezy całkowite mają wyraźnie mniejszą percepcję czuciową i kinetyczną w porównaniu do pacjentów mających własne uzębienie. Użytkownicy protez płytowych mają również większe trudności w percepcji smaku i wykrywaniu małych cząstek pokarmowych. Obecność korzeni zębów pod protezą, szczególnie kłów, umożliwia bardziej normalną czynność żucia i lepszą percepcję pokarmów (Penn i Renner). Ad 9. Właściwe przygotowanie korzeni zębów umożliwi lepszy rozkład sił żucia, które są przenoszone na kość poprzez ozębną oraz błonę śluzową i okostną. Twarde tkanki zęba służą jako pewnego rodzaju stopery, zmniejszając nacisk na błonę śluzową, i ograniczają w ten sposób jej uraz. Konstruując protezę nakładową, należy pamiętać, że podatność włókien ozębnej wynosi około 0,4 mm, podczas gdy podatność błony śluzowej może być dwu- 356

7 Spiechowicz-Protetyka 05-:Spiechowicz :00 Page 357 krotnie większa. Różnice w podatności między ozębną i błoną śluzową można w dużej mierze wyrównać dzięki właściwemu usytuowaniu elementów w części retencyjnej oraz stosowaniu elastycznych, podatnych wkładek do matrycy. Ad 10. Ze względu na zbliżony do fizjologicznego sposób przenoszenia sił żucia, lepszą stabilizację i retencję pacjenci szybciej przyzwyczajają się i chętniej akceptują overdentures niż konwencjonalne protezy całkowite. Pewność, że proteza nie przemieszcza się podczas czynności żucia czy mowy, przynosi również korzyści psychologiczne. Pacjenci z overdenture nie czują się socjalnie upośledzeni, mogą kontynuować życie towarzyskie. Jest to szczególnie istotne dla osób w wieku średnim i dla kobiet po menopauzie. Korzenie zębów, których okres użyteczności jest ograniczony, spełniają ważną rolę w adaptacji do protezy całkowitej, jaką może stać się overdenture po usunięciu ostatnich korzeni. Szczególnie istotne są pozytywne doświadczenia pacjentów, którzy przez wiele lat użytkowali częściowe, osiadające protezy płytowe i u których po leczeniu endodontycznym wykonano całkowite protezy nakładowe. Prawie wszyscy podają w wywiadzie, że ponownie zaczęli odczuwać przyjemność spożywania posiłków, że odnoszą wrażenie, jakby w procesie żucia korzystali z zębów naturalnych. Lepiej udaje się im selekcjonować cząsteczki pokarmowe. Interesujące jest to, że podobne doświadczenia prezentują również pacjenci użytkujący przez wiele lat protezy całkowite, u których wykonano protezy nakładowe oparte na wszczepach. Podają, że odczuwają znacznie większy komfort psychiczny i fizyczny, czasem zapominając o tym, że użytkują sztuczne uzębienie. Wady lub ograniczenia stosowania Każda metoda leczenia z użyciem protez stomatologicznych ma pewne wady czy ograniczenia stosowania. Mogą to być niedogodności lub konieczność wykonania dodatkowych czynności czy poniesienia kosztów, niezbędnych dla uzyskania pomyślnego wyniku końcowego. Są one następujące: 1. Konieczność utrzymania wzorowej higieny jamy ustnej i protez. 2. Konieczność okresowej profesjonalnej kontroli. 3. Większy koszt wykonania. Ad 1. Protezy nakładowe pokrywające całkowicie powierzchnię korzenia zęba i dziąsło brzeżne stwarzają sprzyjające warunki dla odkładania się płytki nazębnej i płytki protez, rozwoju próchnicy i zapalenia tkanek przyzębia. Z reguły u większości użytkowników tych protez stwierdza się mniej lub bardziej zaawansowany stan zapalny dziąsła brzeżnego. Wydaje się, że zjawisko to jest słabym punktem leczenia protezami nakładowymi. Stan zapalny można w znacznym stopniu ograniczyć dzięki starannej higienie jamy ustnej i protez. Użytkownik protez nakładowych musi zostać właściwie poinformowany, aby zdawał sobie sprawę z konieczności przestrzegania wzorowej higieny. Pacjent, który nie wykazuje należytej troski o higienę, raczej nie powinien otrzymać tego rodzaju uzupełnienia protetycznego. 357

8 Spiechowicz-Protetyka 05-:Spiechowicz :00 Page 358 Ad 2. Użytkownicy protez nakładowych wymagają okresowej profesjonalnej kontroli przeprowadzonej przez lekarza stomatologa, przeciętnie dwukrotnie w ciągu roku. W czasie kontroli stomatolog sprawdza stan uzębienia, mierzy głębokość kieszonek dziąsłowych, bada stopień ruchomości zębów, obecność ognisk próchnicowych i przeprowadza niezbędne zabiegi profilaktyczne i ewentualne leczenie. Ważna jest również kontrola zwarcia i obciążenia korzenia zęba. W następstwie zwykle ograniczonej, ale zawsze występującej resorpcji grzbietu wyrostka zębodołowego proteza osiada i może nadmiernie uciskać korzeń zęba, wywołując jego rozchwianie. Konieczne jest wówczas podścielenie protezy i zmiana usytuowania elementów retencyjnych. W przypadku pogorszenia się retencji protezy wskazana jest wymiana plastikowych czapeczek, którą należy przeprowadzać corocznie lub raz na 2 lata. Ad 3. Istniejąca w większości przypadków konieczność leczenia endodontycznego, wykonania wkładu koronowego, zakupu i zamontowania elementów retencyjnych zwiększa wyraźnie koszt wykonania protezy nakładowej, w porównaniu z konwencjonalną protezą całkowitą. W przypadku instalowania wszczepów koszt ten wzrasta wielokrotnie. Problem kosztu należy przed podjęciem decyzji przedyskutować z pacjentem, informując równocześnie o korzyściach, jakie może z tego tytułu uzyskać. Dyskutując z pacjentem, stomatolog powinien równocześnie pamiętać, że proteza nakładowa nie jest uzupełnieniem idealnym, wskazanym do stosowania we wszystkich przypadkach, zwłaszcza gdy inne metody mogą zapewnić lepsze wykonanie czynności i estetykę. Po przedstawieniu zalet i wad protez nakładowych oraz innych rozwiązań protetycznych pacjent powinien mieć możliwość wyboru. Rodzaje Jak wcześniej wspominano, protezy typu overdenture można podzielić na całkowite i częściowe. Preiskel wyróżnia ponadto cztery rodzaje protez nakładowych, które mogą być całkowite lub częściowe: czasowe; ćwiczebne; natychmiastowe; długoczasowe (definitywne). Protezy nakładowe czasowe. Czasowe overdenture są szczególnie przydatne dla użytkowników protez częściowych, u których wykonuje się pewne modyfikacje w celu późniejszego uzupełnienia usuwanych zębów lub pokrycia korzeni zębów po odcięciu koron. Jako czasowe overdenture można również traktować protezy całkowite, wykonywane na wyciskach czynnościowych u pacjentów, u których rokowania dotyczące korzeni zębów są niepomyślne. U pacjentów, którzy nigdy nie użytkowali protez całkowitych, zwłaszcza dolnych, a których rozchwiane zęby przeznaczone są do usunięcia, niekiedy celowe jest czasowe pozostawienie co najmniej dwóch korzeni. Po przeleczeniu endodontycznym odcina się ich korony i zaopatruje 358

9 Spiechowicz-Protetyka 05-:Spiechowicz :00 Page 359 w elementy retencyjne. W tych przypadkach mogą to być standardowe wkłady z kulką. Po zmianie niekorzystnej proporcji korzeniowo-koronowej rozchwiane uprzednio zęby mogą ulec wzmocnieniu i służyć pacjentowi przez kilka, a nawet kilkanaście miesięcy. Przez ten okres pacjent ma możliwość pełnego zaadaptowania się do użytkowanej protezy, która po usunięciu zębów i podścieleniu może mu służyć przez następne lata, już jako konwencjonalna proteza całkowita. Protezy nakładowe ćwiczebne. Jak twierdzi Preiskel, nie są to w ścisłym znaczeniu tego słowa protezy nakładowe, ale mają zastosowanie w technice overdenture. Wykonuje się je u pacjentów, u których zostały w szczęce usunięte zęby boczne. Ich zadaniem jest przyzwyczajenie pacjenta do protezy ruchomej, a szczególnie do pokrycia podniebienia płytą protezy oraz do wyrobienia u niego wzorców połykania, żucia i wymowy. Protezy nakładowe natychmiastowe. Protezy często są przekształcane w natychmiastowe protezy nakładowe. Po przeleczeniu kanałów i odcięciu koron zębów pobiera się wycisk wraz z protezą i natychmiast dostawia zęby i elementy retencyjne. Protezy nakładowe długoczasowe (definitywne). Długoczasowe overdenture powinno się wykonywać po okresie 6 miesięcy od chwili usunięcia zęba lub zębów. Zwłoka ta ma umożliwić w miarę stabilne ukształtowanie się podłoża. Przez ten okres powinna być użytkowana proteza osiadająca, aby przystosować (ucisnąć) podłoże do protezy długoczasowej już zaopatrzonej w elementy retencyjne. Protezy typu overdenture mogą być oparte na korzeniach zębów naturalnych, na koronach teleskopowych, jak również na implantach. Ten pierwszy sposób jest jednak najbardziej powszechny. Kliniczne postępowanie przy wykonywaniu protez nakładowych zostanie opisane szczegółowo w dalszej części tego rozdziału. Planowanie leczenia Sukces leczenia protetycznego z użyciem overdenture jest zależny od wielu czynników, takich jak właściwa selekcja pacjentów, skuteczna terapia endodontyczna i periodontologiczna, odpowiednio przeprowadzone postępowanie kliniczne i laboratoryjne oraz staranna higiena jamy ustnej i protez, za co odpowiedzialny jest już pacjent. Do wymienionych wyżej czynników należy dodać wnikliwe planowanie leczenia protetycznego, stanowiącego klucz do sukcesu terapii protezami nakładowymi. Na planowanie leczenia mogą składać się następujące elementy: 1. Zbieranie wywiadu. 2. Badanie kliniczne. 3. Badania dodatkowe. 4. Wybór korzeni (zębów oporowych). 5. Wybór przedprotetycznego postępowania terapeutycznego. 6. Podjęcie decyzji o rodzaju i konstrukcji protezy nakładowej. Zbieranie wywiadu. Zbieranie wywiadu zostało wcześniej opisane. W tej części zostaną omówione te jego elementy, które mogą mieć wpływ 359

10 Spiechowicz-Protetyka 05-:Spiechowicz :00 Page 360 na selekcję pacjentów oraz mogą rzutować na tok leczenia. W czasie przeprowadzania wywiadu należy również wspólnie z pacjentem rozważyć możliwość innych rozwiązań, np. jeśli korzenie zębów mają wątpliwą wartość, to można zaproponować wszczepy, będące rozwiązaniem długoterminowym, ale znacznie bardziej kosztownym i czasochłonnym. Ważnym elementem są nawyki higieniczne. Proteza nakładowa stwarza potencjalne możliwości osadzania się płytki nazębnej i płytki protez. Pacjent, który nie utrzymuje wzorowej higieny jamy ustnej i protez, i nie jest o jej konieczności przekonany, nie powinien zostać zaopatrzony w protezy nakładowe. Uzyskanie informacji, że ma on kłopoty z użytkowaniem protezy płytowej górnej z powodu odruchów wymiotnych, sugeruje rozwiązanie w postaci overdenture o znacznie ograniczonej płycie podniebiennej. Badanie kliniczne. W badaniu klinicznym oprócz rutynowej oceny stanu podłoża protetycznego należy zwrócić uwagę na często występujące, zwłaszcza w szczęce, podcienia kostne znajdujące się zwykle w obrębie kłów. Niekiedy mogą one być tak głębokie, że uniemożliwiają wprowadzenie na podłoże protezy całkowitej z płytą przedsionkową. Należy wówczas szukać innego rozwiązania, np. protezy częściowej lub overdenture bez płyty przedsionkowej. Projektując wykonanie protez nakładowych, zarówno opartych na korzeniach zębów, jak i na wszczepach, należy zawsze pamiętać, że ich elementy retencyjne zajmują określoną, zwykle znaczną przestrzeń między wyrostkiem zębodołowym górnym a dolnym. Niewzięcie pod rozwagę wielkości tej przestrzeni jest jak uważa Preiskel jednym z najczęściej popełnianych błędów w planowaniu leczenia protezami nakładowymi i jednym z najtrudniejszych do korekty w czasie wykonywania protez. Ocena wielkości tej przestrzeni nie jest możliwa bez modeli diagnostycznych. Badania dodatkowe. Do najważniejszych badań dodatkowych przydatnych w konstruowaniu protez nakładowych należą zdjęcia radiologiczne, zarówno pantomograficzne, jak i celowane, oraz modele diagnostyczne. Zdjęcia radiologiczne przekazują informacje o stopniu osadzenia zębów oraz o jakości i ilości tkanki kostnej w przypadkach, kiedy rozważane jest osadzenie wszczepów. Modele diagnostyczne powinny być osadzone w artykulatorze, po uprzednim ustaleniu centralnego zwarcia na wzornikach zwarciowych. Tylko na podstawie badania klinicznego, badań radiologicznych i zestawionych we właściwym położeniu modeli diagnostycznych można prawidłowo ocenić możliwość wykonania protez nakładowych i zaprojektować ich konstrukcję. Wybór korzeni. Jak wcześniej wspomniano, jako podparcie dla overdenture mogą być wykorzystane zęby oporowe, niepełnowartościowe jako klasyczne filary protetyczne. Zwykle stomatolog ma niewielki wybór, ale zdarzają się sytuacje, że większa liczba resztkowych zębów może być wykorzystana i wówczas problem polega na właściwym ich wyborze. W takich sytuacjach nie wszystkie korzenie muszą być zaopatrzone w elementy retencyjne, gdyż wielka ich liczba nie jest zwykle konieczna dla prawidłowego korzystania z protezy, a ponadto zwiększa to koszty jej wykonania. W każdym jednak przypadku powierzchnia korzenia powinna być zabezpieczona przed próchnicą czapeczką metalową lub amalgamatową czy cementem szklano- -jonomerowym. 360

11 Spiechowicz-Protetyka 05-:Spiechowicz :00 Page 361 Dla dobrej retencji protezy nakładowej wskazana jest obecność korzeni czterech zębów. Najbardziej pożądane są kły i drugie zęby przedtrzonowe kły ze względu na rozmieszczenie i mocne zwykle osadzenie w zębodole, drugie przedtrzonowce z uwagi na łatwiejsze leczenie endodontyczne (zwykle mają jeden kanał) oraz na ich rozmieszczenie. Można wykorzystać również zęby trzonowe, prawidłowo przeleczone, lub ich korzenie po uprzedniej hemisekcji. Sąsiadujące korzenie mogą utrudniać kontrolę płytki i konstrukcji protezy. Jeżeli planuje się zachowanie dwóch sąsiadujących zębów zdaniem Preiskela korzystniejszym rozwiązaniem jest wykonanie dwóch oddzielnych pokryć korzeni zębów. Jeden lub obydwa mogą być zaopatrzone w elementy retencyjne. W żuchwie dobre utrzymanie zapewniają dwa kły. Połączenie powierzchni korzeni belką retencyjną umożliwia lepsze mechaniczne utrzymanie protezy oraz bardziej osiowe ukierunkowanie i rozłożenie sił żucia. Niekiedy, jak już uprzednio wspomniano, nawet jeden korzeń kła może poprawiać retencję użytkowania protezy całkowitej. Zęby sieczne mogą być wykorzystane tylko w przypadkach braku innych zębów. Wybór przedprotetycznego postępowania terapeutycznego. Przedprotetyczne leczenie, specyficzne dla protez nakładowych, polega na usunięciu zębów, których korzenie nie nadają się do wykorzystania jako filary do overdenture. Korzenie zębów przeznaczone do zamontowania elementów retencyjnych do protez nakładowych muszą być przeleczone endodontycznie. Stan przyzębia i dziąsła brzeżnego jest krytycznym czynnikiem selekcji zębów oporowych i długoterminowego sukcesu leczenia protezami nakładowymi. Przed przystąpieniem do opracowania zęba oporowego konieczne jest wyeliminowanie stanu zapalnego przyzębia i dziąsła brzeżnego. Jeżeli głębokość kieszonki dziąsłowej przekracza 3 mm, to powinna być ona chirurgicznie spłycona. W razie potrzeby mogą być również wykonane inne zabiegi periodontologiczne, służące zdrowiu przyzębia i mające na celu jak najdłuższy okres zachowania korzenia. Decyzja o rodzaju i konstrukcji protezy. Ostatnim etapem planowania leczenia protezami nakładowymi jest wybór rodzaju konstrukcji protezy. Zostaje podjęta decyzja, czy ma zostać wykonana proteza częściowa czy całkowita. Oparta na zębach własnych czy na wszczepach. Kombinacja dwóch rodzajów podparcia, na korzeniach zębów własnych i na implantach, nie jest przez większość klinicystów rekomendowana. Główną trudnością są różnice w podatności zębów własnych i wszczepów, które zintegrowane z kością nie wykazują żadnej ruchomości. Trzeba także zdecydować, czy płyta górnej całkowitej overdenture będzie wykonana z pobrzeżem przedsionkowym czy bez niego, tylny brzeg ograniczony czy sięgający do podniebienia miękkiego, konstrukcja dolnej protezy całkowitej akrylowa czy wzmocniona belką metalową. Pierwsza nie wymaga dużej przestrzeni międzywyrostkowej i jest mniej kosztowna, ale ma mniejszą wytrzymałość mechaniczną. Druga, bardziej odporna mechanicznie, wymaga większej przestrzeni dla protez, jest bardziej kosztowna i protezy takie trudno jest podścielić. Po przygotowaniu planu leczenia, podczas jego realizacji mogą, a niekiedy muszą być dokonywane niezbędne korekty czy uzupełnienia. 361

12 Spiechowicz-Protetyka 05-:Spiechowicz :00 Page 362 Według Preiskela po ustaleniu wstępnego leczenia dalszy plan działania może być następujący: 1. Niezbędne leczenie. 2. Wybór zębów oporowych. 3. Kontrola próchnicy i schorzenia przyzębia. 4. Usunięcie zębów nierokujących nadziei. 5. Leczenie endodontyczne. 6. Wykonanie protezy czasowej lub treningowej. 7. Wykonanie w miarę potrzeby zabiegów periodontologicznych lub z zakresu rekonstrukcji podłoża. 8. Odczekanie 8 12 tygodni, zanim proteza przejściowa osiądzie i podłoże zostanie przygotowane dla długoczasowej overdenture. 9. Wykonanie protezy długoczasowej. 10. Opieka następowa. Wskazania do stosowania Wskazania do stosowania protez nakładowych są następujące: 1. U pacjentów, u których zostało zachowane resztkowe uzębienie, ale nie można go wykorzystać jako konwencjonalnych filarów protetycznych, szczególnie u osób nigdy nieużytkujących protez, u których jakość podłoża nie gwarantuje wykonania sprawnych czynnościowo protez całkowitych. 2. U pacjentów, którzy stracili zęby boczne, a zęby przednie uległy nadmiernemu, patologicznemu starciu. 3. W przypadkach, w których planuje się wykonanie protez całkowitych, a w szczęce przeciwstawnej zostały zachowane własne zęby. W takich przypadkach niezmiernie trudno jest uzyskać zrównoważoną stabilną okluzję dla protezy całkowitej. Ponadto ucisk ze strony naturalnego uzębienia będzie powodował nadmierne przeciążenie wyrostka zębodołowego pod protezą całkowitą i jego następczą przyspieszoną resorpcję. Szczególnie trudne warunki do rehabilitacji protetycznej występują w bezzębnej żuchwie, kiedy w szczęce pozostały zęby naturalne. Rozwiązaniem jest zachowanie korzeni zębów w żuchwie, a w razie ich braku zastosowanie wszczepów (jeżeli istnieją warunki do ich zastosowania). 4. U pacjentów, którzy nie mogą prawidłowo użytkować protez całkowitych lub u których przewiduje się, że nowo wykonane protezy nie będą sprawne czynnościowo. Rozwiązaniem w takim przypadku jest zainstalowanie wszczepów (jeżeli istnieją warunki do ich zastosowania). 5. Przy brakach częściowych uzupełnianych protezą szkieletową w celu poprawy retencji lub uzyskania lepszego wyglądu estetycznego. 6. U użytkowników protez szkieletowych z odłamaną koroną zęba, którego ze względów czynnościowych lub estetycznych nie można wykorzystywać do odbudowy konwencjonalnym wkładem i koroną. 362