URZ{D GMINYA4IASTAI): w... W]\IOSEtr) O OSZA.COWANIE SZK6D. 6. Nrter. ! 6) powodzi I I. fhuraganu 8) pioruna 9) obsuniecia sig ziemi 10) lawiny

Transkrypt

1 Wnioseh naleiy wypelnid cqytelnie (drukowanymi literami). Do ninieiszego wniosku nalellt tlolqc4td kserokopig wniosku o prryznanie platnosci obszarowych na bieiqcy rck przez R1MR i zachowac zgodnost danych oraz kserokopig umow! ewentualnej dzier\awy grunt6w. l.wnioskodawca (imie i nazwisko) :... dres zamieszkarria wnioskodawcy:. Zalqcznik nr do zarzqdzenia Nr 164 wojewody Mazowieckiego z dnia 30 marca 2012 r. URZ{D GMNY4S): w... W]\OSEtr) O OSZ.COWNE SZK6D 3. dres siedziby gospodarstwa rolnego:. 4. Posiadam grunty rolne r6wnie?naterenie gmin/y: pesel: -lj-l-jl-j_l-jlll Nrter. Zwracam sig z wnioskiemo szacowanie szk6d powstalych w moim gospodaxstwie rolnym w wyniku niekorzystne go zj awi ska atmosferyczne go3), l) suszy 2) gradu 3) deszczunawalnego 4) ujemnych skutk6w przezimowania! 5) przymrozkow wiosennych n co mialo miejsce 3):! 6) powodzi fhuraganu 8) pioruna 9) obsuniecia sig ziemi 10) lawiny a)wdniujl -J-J J-Jl-l b) wokresie od dnia -Jl l-j Jll-l do dnia J-J ll Celem 3): -l-jll! ubiegania sie o preferencyjny kredy z dopnatqdoprocentowania ze Srodk6w RiMR na wznowienie/odtwo rzenie produkcj i rolnej ; potwierdzenia dzialania sily wyhszej - dlapotrzeb RiMR;! ubiegania sie o inn4forme pomocy (obowi4puje w przypadku uruchomienia Programu Rzqdowego). Szkody powstaly w 3): 1) uprawach n 2) zwierugtach 3) Srodkach trwalych L-l Na terenie gmin/y:. x n r) niepotrzebne skreslii; " wniosek nalely zloiry( w wzpdzie gminy wlascirym ze wzglqdu na polozenie poszkodowanego gospodarstwa, w terminach wskazanych w Zarzqdzeniu nr... wojewody Mazowieckiego zdnia 3)..,...; wla5ciwe zamacz:tt:

2 abela Szczeg6lowy wykaz prowadzonejprodukcji (wszystkie urytki rolne, nieuiytki,lasy itp.) rn. -,- "O.a*r' Powie*chnia calkowita prowadzonych upraw igodna z wnioskiem o przyznanie platnosci obsiarowych piiez RiMR lhal ) L Uiytki zielone Lqki Pastwiska il. Zboia jare Pszenica JEczmieri ^+. Owies Pszen?yto Mieszanka zbo2owa ill. Zboia ozime Pszenica PszenZyto 3. Jpczmieri 1 a. Zyto V. Ll/arzJtwa gruntowe Marchew Pietruszka a J. Burak 6wiklowy h 3 - ifl =a 3s V) Gminas) 4. Seler Por Cebula Kalafior 8. Kanusta 9. Og6rki 10. Pomidory ll 1 V. Okopowe Ziemniaki Buraki pastewne o) poda6 rya1ezy wszystkie uprawy prowadzone w gospodarstwie w roku szacowania (gospodarstwo wlasne i/lub dzierlawione), niezalehnie od poziomu szk6d. W pr4padku braku szk6d w danej'uprawie nalezy jqr6wniez.' -uyglqdni: w kolumnie nr 2,poda( powierzchnie uprawy w kolumnie rtr 3, aw kolumnie nr 4 vpisa(,0o/o; " NaleZy podai miejsce poloaenia. )

3 Buraki cukrowe +. W. Uprawy sadownicze Jablonie Grusze Stiwy 4. WiSnie CzereSnie 6, W. Plantacje owoctiw mipkkich ruskawka Malina J. grest W Porzeczka Uprawy podfoliq x. Po zo stsle apr uwy/a iyt ki ro ne/ugo ry ' Razeri :;itiia x x abela2 Szczeg6lowy wykaz utrzymywanych rwierzqt(stan z poczqtku roku kalendarzowego) Lp. :'l'i'i Nazwa gatunku zwierzqt gospodarskich z uwzglpdnieniem wieku i wagi6) Liciba utrzymywanych zwlcrz4t [sfi.] : Liczba utraconvth z#erzqt [szt.1 Gmina) ) J. -, ' Ra"*m :,: j x : u)- Nalezy podai wszystkie zwierzqta utrzymywane w roku szacowania, niezaleznie od poziomu shat z okresleniem wieku i wagi zwierzqt; '/ Nalezy podai miejsce utrzymywania zwierzqt. a J

4 Wykaz uszkodzonych Srodk6w trwatych abela 3 Rodzaj $rod*,*: ;:ld t.,, kf6rvm wyst4pity - Liczba uszkodzbnveh Sroaf.oti i cminin) irwalvchlszt.l , )- 4. Razem j : x OSwiadczam.2e: l) jestem posiadaczem gospodarstwa rolnegoldzialu specjalnego produkcji rolneil0) o powierzchni og6lem o u2ytk6w rolnych...ha; ha, w tym: o pozostalych grunt6w (odlogowanych, zajetych pod zabudowe, nieu2ytk6w)..... ha; 2) jestem/nie jesteml0) dzierzawcqtt) *ytk6w rolnych o powierzchni... ha; 3) og6lem urytkujp powierzchnig urytk6w rolnych (zgodnie z wnioskiem o doplaty RiMR)...ha; 4) jestem rolnikiem/co najmniej jedna osoba w rodzinie jest rolnikieml0) w rozumieniu przepis6w o ubezpieczeniu spolecznym rolnik6w, objptym ubezpieczeniem spolecznym rolnik6w (KRUS); 5) przed dniem powstania szk6d zawarnemjnie zawarleml0) umowe ubezpieczenia upraw rolnych lub umowq ubezpieczenia zwierzqt gospodarskich obejmuj4cq ochron4 vbezpieczeniow4 co najmniej 50% powierzchni upraw rolnych, z wylqczeniem l4k i pastwisk lub co najmniej 50Yoliczby zwierzqt gospodarskich; *) Nalezy wymienid uszkodzone Srodki trwale sposr6d: budyrki gospodarcze, maszyny rolnicze, drzewa i F tnuy; w przypadku drzew i krzew6w nalelry podai wiek nasadzef. Nie dotyczy budynk6w mieszkalnych; '/. Nalezy podai miejsce polozenia; '"' Niepotrzebne skreslii; tt)dzierzawa w okresie wieloletnim - umowa dzier2awy zawarta na okres dluhszy niz3ara itrwajqca co najmniej do korica okresu kredytowania. Umowa dzierlawy musi byi zawarta na pismie i powinna w spos6b niebudz4cy wqtpliwosci okreslac datg jej zawarciai czas jej trwania. 4

5 6) znane mi sq skutki skladania falszywych o5wiadczeri wynikaj4ce z arl. 297 $1 ustawy 7) z dnia 6 czerwca t997 r. Kodelrs karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z p6hn. zm)t2) wyrulam zgodg na przechowywanie, przekarywranie i przetwarzanie moich danych osobowych, zgodnie z ustawq z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj.dz. U. z 2002 r. Nr l0l, poz' 926, z p62n' zm.) dla cel6w wydawania Opinii Wojewody o zakesie i wysokosci szk6d powstalych w wyniku niekor4'stnych zjawisk atmosferyczrych. MiejscowoS6 Data: Czylelny podpis producenta rolnego : t2),,&ft. 297 Sl Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadz4cej podobn4dzialalnosi gospodarczqnapodstawie ustawy albo od orgatru lublnstytucji Oysponulacycfi Srodkami publicznymi - kredytu, poiryczki pienigtrej, porgczenia, gwarancji, akredytywi, dotacji,-subwencii, potwierdzeniaprzez bank zobowiqzania wynikaj4cego zporgczenia lub z gwarancji lub podobnego Swiadczenia pienig2nego na okreslony cel gospodarczy, elektroniczrego instrumentu platniciego lub zam6wienia publiczrego, przedkjada podrobiony, przerobiony, poswiadczaj4cy nieprawdp albo nierzeielny dokument albo nierzetelne, pisemne o5wiadczenie doryczqce okolicznosci o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu platniczego lub zam6wienia, podlega karze pozbm,vienia wolnoici od 3 miesiqcy do lat "