Reprint portalu e-medycyna.pl

Transkrypt

1 Reprint portalu e-medycyna.pl Stosowanie złożonych źródeł folianów w profilaktyce wad cewy nerwowej oraz innych zaburzeń spowodowanych niedoborami folianów w okresie planowania ciąży i w ciąży State of the Art 2015 Czerwiec 2015

2

3 Stosowanie złożonych źródeł folianów w profilaktyce wad cewy nerwowej oraz innych zaburzeń spowodowanych niedoborami folianów w okresie planowania ciąży i w ciąży Romuald Dębski, Tomasz Paszkowski, Mirosław Wielgoś Kwas foliowy jest najczęstszym składnikiem odżywczym suplementowanym u kobiet planujących ciążę i ciężarnych. Jest to efektem biologicznego znaczenia tej witaminy, która jest niezbędna do właściwego przebiegu podziałów komórkowych, ekspresji genów, rozwoju komórek układu krwiotwórczego i nerwowego oraz prawidłowego ich funkcjonowania. Właściwy poziom folianów jest szczególnie istotny w tkankach szybko rosnących, dlatego ma kluczowe znaczenie dla wzrostu i rozwoju płodu oraz przebiegu ciąży. Wady cewy nerwowej i inne konsekwencje niedoboru folianów Do najważniejszych konsekwencji niedoboru folianów należą: wady cewy nerwowej płodu, wzrost ryzyka poronień samoistnych, zwiększona częstość porodów przedwczesnych, stanu przedrzucawkowego, hipotrofii płodu, przedwczesnego oddzielenia się łożyska, niskiej masy urodzeniowej dziecka i niedokrwistości, a także zmniejszenie płodności (Cieślik E. i wsp. 2011). Polska należy do krajów o najwyższym współczynniku występowania wad cewy nerwowej wśród krajów europejskich (Cieślik E i wsp. 2011). Jest to konsekwencją niskiej świadomości społecznej dotyczącej znaczenia suplementacji folianów w okresie planowania ciąży i w ciąży (Tlałka E. i wsp 2008). Jak pokazują badania naukowe i duże metaanalizy suplementacja kwasu foliowego w okresie planowania ciąży i w ciąży zmniejsza ryzyko wad cewy nerwowej nawet o 70% (Blencowe H. i wsp. 2010). Suplementacja kwasem foliowym ma szczególne znaczenie w okresie planowania ciąży oraz we wczesnej ciąży. Dodatkowe przyjmowanie folianów w tym okresie ma kluczowe znaczenie dla zmniejszenia ryzyka wad cewy nerwowej płodu. Wady cewy nerwowej powstają w wyniku nieprawidłowego zamknięcia się cewy nerwowej, która jest zaczątkiem układu nerwowego. Jak wykazano, kwas foliowy jest kofaktorem uczestniczącym w prawidłowym zamykaniu się cewy nerwowej. Procesy te zachodzą pomiędzy 21 a 28 dniem od momentu zapłodnienia (Blencowe H i wsp. 2010). Biorąc pod uwagę, iż kobieta dowiaduje się o ciąży średnio ok. 3-4 tygodnia życia płodu, wady cewy nerwowej powstają w momencie, gdy kobieta nie jest jeszcze świadoma ciąży. Potwierdzają to badania naukowe przeprowadzone na populacji polskiej, które wykazują, iż suplementy z kwasem foliowym przyjmowane są często dopiero w ostatnich dniach kształtowania cewy nerwowej (Cieślik E. i wsp 2011). Dlatego też szczególne znaczenie ma wczesna prekoncepcyjna podaż kwasu foliowego. Źródła folianów Podstawowym źródłem składników odżywczych jest urozmaicona i dobrze zbilansowana dieta. Jednak nawet najlepiej zbilansowana dieta nie jest w stanie pokryć zwiększonego zapotrzebowania na foliany u kobiet planujących ciążę i w okresie ciąży. Dodatkowo foliany obecne w żywności charakteryzują się niską biodostępnością, łatwo ulegają rozpadowi w wyniku obróbki termicznej oraz pod wpływem działania promieni UV. Negatywny wpływ na zawartość folianów w żywności ma też ich długie przechowywanie oraz obróbka technologiczna (Kapka-Skrzypczak i wsp. 2012). Wyższą biodostępność oraz stabilność wykazuje syntetyczny kwas foliowy stosowany m.in. w preparatach suplementacyjnych. Kwas foliowy ulega w organizmie przemianie metabolicznej z udziałem enzymu reduktazy 5,10-metylenotetrahydrofolianu (MTHFR). W wyniku tego procesu powstaje aktywna postać folianu: 5-metylotetrahydrofolian (Barua S. i wsp. 2014). Reduktaza 5,10-metylenotetrahydrofolianowa (MTHFR) występuje w różnych formach uwarunkowanych genetycznie. Odpowiedzialny jest za to polimorfizm 677C>T MTHFR. W tzw. postaci dzikiej CC obserwowana jest pełna aktywność metaboliczna. Obecność jednego zmutowanego genu 1 G-PHARMA Consulting, al. Niepodległości 58, Warszawa tel. 22/

4 Stosowanie złożonych źródeł folianów w profilaktyce wad cewy nerwowej oraz innych zaburzeń spowodowanych niedoborami folianów w okresie planowania ciąży i w ciąży (postać heterozygotyczna CT) wiąże się z obniżeniem aktywności metabolicznej o około 30-40%, zaś występowanie dwu zmutowanych genów (postać homozygotyczna TT) wiąże się z 70% zmniejszeniem aktywności MTHFR (Seremek - Mrozikiewicz i wsp. 2013). Aktywność MTHFR ma kluczowe znaczenie dla przekształcenia homocysteiny do metioniny. Jak wykazano podwyższony poziom homocysteiny jest jednym z ważnych czynników ryzyka wad cewy nerwowej oraz chorób sercowo-naczyniowych. Hiperhomocysteinemia obserwowana jest w przypadku niedoboru folianów oraz u osób z mutacją genu MTHFR (Barua S i wsp. 2014). Co ciekawe wykazano związek pomiędzy niedoborem folianów i mutacją genu MTHFR, a ryzykiem wystąpienia zespołu Downa. W grupie 149 matek, których dzieci miały zespół Downa częstość występowania homozygot 677TT była 7,6 razy większa niż w przypadku matek dzieci zdrowych. Wszystkie przypadki homozygot wykryto u matek w wieku <31 lat. Brak istotności w grupie kobiet po 31 roku życia może wskazywać na inne, związane z wiekiem, czynniki ryzyka wystąpienia zespołu Downa (Rai A. i wsp 2006). W związku ze skalą występowania mutacji genu MTHFR obecnie coraz więcej uwagi poświęca się tzw. aktywnym formom folianów. Foliany nowej generacji są to związki pozyskiwane na drodze syntezy chemicznej - są to sole 5-metylotetrahydrofolianu. Foliany nowej generacji nie wymagają do swej aktywności biologicznej działania enzymu MTHFR. Ich przyswajalność jest więc niezależna od mutacji genu MTHFR. Obecnie na świecie dostępne są 2 formy aktywnych folianów: sól wapniowa - folian III generacji (Metafolin ) oraz sól glukozaminowa - folian IV generacji (Actifolin ). Badania naukowe potwierdzają lepszą biodostępność aktywnych form folianów w porównaniu z kwasem foliowym. Dostępne badania przeprowadzone z udziałem kobiet i mężczyzn pokazują, iż folian najnowszej generacji, czyli sól glukozaminowa, charakteryzuje się o 10% wyższą biodostępnością niż sól wapniowa. Dodatkowo sól glukozaminowa wykazuje szybszą absorbcję niż inne formy folianów. (Crossover comparative bioavailability study of Quatrefolic compared with the reference Metafolin in healthy volunteers; Comperative oral bioavailability of Quatrefolic in rats versus folic acid and (6S)-5-MTHF calcium salt). Przyswajalność folianów w populacji polskiej Najnowsze badania (Seremak-Mrozikiewicz i wsp. 2013) przeprowadzone z udziałem 1258 kobiet oraz 68 mężczyzn wykazały, iż częstość występowania genotypów 677CT oraz 677TT u kobiet wynosi odpowiednio 42,8% oraz 7,8%. W praktyce oznacza to, iż nawet co druga kobieta może mieć problem z metabolizmem folianów z kwasu foliowego. Potwierdza to wcześniejsze doniesienia wskazujące, iż w związku z polimorfizmem genowym nawet 50% kobiet rasy kaukasakiej (w tym Polek) może mieć obniżoną aktywność enzymu MTHFR, prowadząc do wzrostu częstości występowania zależnych od folianów wad rozwojowych. Obecne zalecenia suplementacji kwasu foliowego w okresie planowania ciąży i w ciąży W roku 1997 w Polsce powołano Zespół Ekspertów d/s Pierwotnej Profilaktyki Wad Cewy Nerwowej, który rekomenduje wszystkim kobietom w wieku rozrodczym, przyjmowanie 0,4 mg kwasu foliowego dziennie w celu zapobiegania wystąpienia wad cewy nerwowej u ich potomstwa (Stanowisko Zespołu Ekspertów 1997). Stanowisko to pozostaje w zgodzie z zaleceniami międzynarodowymi, gdzie rekomenduje się dawki 0,4-0,8 mg kwasu foliowego dla kobiet planujących ciążę i w ciąży nie będących w grupie ryzyka (Calonge N. i wsp.2009). Dodatkowo w przypadku kobiet, które uprzednio urodziły dzieci dotknięte wadą cewy nerwowej zaleca się podawanie znacznie większych dawek tj. 4 mg kwasu foliowego (Stanowisko Zespołu Ekspertów 1997). Z uwagi na stale wysoki wskaźnik zapadalności na wady cewy nerwowej oraz częstość występowania mutacji genu MTHFR w populacji Polskiej, uzasadnione wydaje się stosowanie aktywnych form folianów u kobiet planujących ciążę i w ciąży. Należy jednak pamiętać, iż badania populacyjne dotyczące redukcji występowania wad cewy nerwowej dotyczą tylko kwasu foliowego. Przeprowadzenie badań populacyjnych z wyłączeniem suplementacji kwasem foliowym byłoby przy obecnym stanie wiedzy nieetyczne. Dlatego zasadne wydaje się stosowanie złożonego źródła folianów tj. kwasu foliowego i aktywnych postaci folianów w celu prewencji wad cewy nerwowej oraz innych nieprawidłowości ciążowych wynikających z ich niedoboru. 2-3 G-PHARMA Consulting, al. Niepodległości 58, Warszawa tel. 22/

5 Dodatkową korzyść może stanowić potencjał szybszego wysycenia organizmu folianami w wyniku zastosowania szybko przyswajalnych form aktywnych folianów. Ma to ogromne znaczenie dla kobiet, które suplementację rozpoczynają pod koniec okresu zamykania cewy nerwowej. W oparciu o przedstawiony w tym opracowaniu obecny stan wiedzy wydają się zasadne następujące zalecenia dotyczące suplementacji folianów w położnictwie: 1. Kobiety planujące ciążę, kobiety w ciąży oraz kobiety w okresie rozrodczym, które mogą zajść w ciążę: 0,4 mg kwasu foliowego dziennie + 0,4 mg aktywnej formy folianu (np. Actifolin lub Metafolin ) 2. Kobiety, które uprzednio urodziły dzieci dotknięte wadą cewy nerwowej, planujące ciążę i w ciąży: 4 mg folianów w postaci złożonej: kwas foliowy oraz aktywna forma folianów (np. Actifolin lub Metafolin ). 3. Kobiety planujące ciążę i w ciąży, które również wymagają zwiększonej podaży folianów w postaci złożonej: kwas foliowy oraz aktywna forma folianów (np. Actifolin lub Metafolin ) to: a. kobiety otyłe (BMI > 30) b. kobiety stosujące leki przeciwpadaczkowe 4. Kobiety z niedokrwistością megaloblastyczną będącą konsekwencją niedoboru folianów powinny być leczone większymi, indywidualizowanymi dawkami folianów.

6 Stosowanie złożonych źródeł folianów w profilaktyce wad cewy nerwowej oraz innych zaburzeń spowodowanych niedoborami folianów w okresie planowania ciąży i w ciąży Grupa pacjentów Zalecana dawka folianów Kobiety planujące ciążę, kobiety w ciąży oraz kobiety w okresie rozrodczym, które mogą zajść w ciążę 0,4 mg kwasu foliowego + 0,4 mg aktywnej formy folianu (np. Actifolin lub Metafolin ) Kobiety, które uprzednio urodziły dzieci dotknięte wadą cewy nerwowej, planujące ciążę i w ciąży Kobiety planujące ciążę i w ciąży, które wymagają zwiększonej podaży folianów: - kobiety otyłe (BMI > 30) - kobiety stosujące leki przeciwpadaczkowe 4 mg folianów w postaci złożonej: 2 mg kwasu foliowego + 2 mg aktywnej formy folianów (np. Actifolin lub Metafolin ). Kobiety z niedokrwistością megaloblastyczną będącą konsekwencją niedoboru folianów. Stosowanie wyższych dawek folianów w formie złożonej. Indywidualizacja dawek. Piśmiennictwo: 1. Barua S i wsp.:folicacidsupplementation in pregnancy and implications in health and disease. J. Biomed. Science 21:77; BlencoweH.iwsp.: Folic acid to reduce neonatal mortality form neural tube disorders. Int.J.Epidemiol. 39:i110-i121; Calonge N. iwsp.: Folic acid for the prevention of neural tube defects: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann. Intern. Med. 150, ; Cieślik E, Gębusia A.: Skutki niedostatecznej podaży kwasu foliowego ze szczególnym uwzględnieniem znaczenia dla kobiet w wieku rozrodczym. Hygeia Public Health 46(4): ; Cieślik E., Kościej A., Gębusia A: Ocena wiedzy i pobrania kwasu foliowego przez kobiety w wieku rozrodczym. Probl.Hig.Epidemiol 2103, 94 (3): Comperative oral bioavailability of Quatrefolic in rats versus folic acid and (6S)-5-MTHF calcium salt 7. Crossover comparative bioavailability study of Quatrefolic compared with the reference Metafolin in healthy volunteers; 8. Kapka Skrzypczak L. i wsp.: Kwas foliowy skutki niedoboru i zasadność suplementacji. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu 18: 65-69; Rai A. iwsp.: MTHFR C677T and A1298C polymorphisms are risk factors for Down s syndrome in Indian mothers. J. Hum. Genet. 51, ; Seremak-Mrozikiewicz i wsp.: The frequency of 677C>T polymorphism of MTHFR gene in the Polish population. Arch.Perinat.Med. 19 (1), 12-18, Stanowisko Zespołu Ekspertów Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej. Żyw.Człow. Metabol. 1997;24: Tlałka E. i wsp.: Wiedza i postawy kobiet w zakresie suplementacji diety kwasem foliowym na tle Ogólnopolskiego Programu Profilaktyki Wad Cewy Nerwowej wyniki badań pilotażowych. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego 2: ; All rights reserved e-medycyna.pl G-PHARMA Consulting. 4 G-PHARMA Consulting, al. Niepodległości 58, Warszawa tel. 22/

7 Wszelkie prawa zastrzeżone. Żaden fragment niniejszej publikacji nie może być powielany lub rozpowszechniony w żadnej formie i w żaden sposób bez uprzedniego zezwolenia właściciela lub właścicieli praw autorskich. Wszelkie znaki towarowe, znaki grafi czne, nazwy własne, logotypy i inne dane są chronione prawem autorskim i należą do ich właścicieli. Właściciele praw autorskich lub publikacji lub jej fragmentów nie biorą na siebie odpowiedzialności za skutki posłużenia się nią oraz decyzji podjętych na jej podstawie. 2015/01/EDU 2015/01/EDU

8