KIŁA JAKO CHOROBA ZAKAŹNA ASPEKTY PRAWNE SYPHILIS AS AN INFECTIOUS DISEASE LEGAL ASPECTS

Transkrypt

1 Wiadomości Lekarskie 2019, tom LXXII, nr 9 cz II Wydawnictwo Aluna PRACA POGLĄDOWA REVIEW ARTICLE SYPHILIS AS AN INFECTIOUS DISEASE LEGAL ASPECTS WYŻSZA SZKOŁA INFORMATYKI I ZARZĄDZANIA W RZESZOWIE, RZESZÓW, POLSKA STRESZCZENIE Choroby zakaźne stanowią poważny problem społeczny. Od kilku lat w Polsce zauważalny jest wzrost zachorowań na kiłę. Jest to choroba zakaźna i jako taka podlega regulacjom prawnym. Kiły dotyczą ogólne(takie jak wszystkich chorób zakaźnych) oraz szczegółowe regulacje ustawowe. Przedmiotem artykułu jest przedstawienie polskich regulacji prawnych dotyczących kiły jako choroby zakaźnej. Celem szczegółowym artykułu jest przedstawienie i analiza obowiązków lekarza dotyczących rozpoznania(podejrzenia) kiły. SŁOWA KLUCZOWE: choroba zakaźna, lekarz, obowiązki, przymus ABSTRACT Infectious diseases are a serious social problem. For several years, there has been an increase in syphilis in Poland. It is an infectious disease and as such is subject to legal regulations. Common (such as all infectious diseases) and detailed statutory regulations apply to syphilis. The subject of the article is the presentation of Polish legal regulations on syphilis as an infectious disease. The specific objective of the article is to present and analyze the doctor s duties regarding the diagnosis (suspicion) of syphilis. KEY WORDS: infectious disease, doctor, duties, coercion Wiad Lek 2019, 72, 9 cz II, WSTĘP Choroby zakaźne towarzyszyły człowiekowi od samego początku. W XX i XXI wieku w krajach rozwiniętych opanowano większość chorób zakaźnych, jednakże poważnym problemem stały się oporne na działanie antybiotyków szczepy drobnoustrojów, a także pojawiające się nowe schorzenia wywoływane przez nieznane lub nierozpoznane do tej pory patogeny. Rozprzestrzenianie się chorób zakaźnych stanowiło i stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia całej populacji. Rozwój cywilizacji wpływa m.in. na upowszechnienie turystyki zagranicznej oraz migracje ludzi, a tym samym zwiększa się ryzyko rozprzestrzenienia chorób zakaźnych. Jedną z chorób, na której rozprzestrzenienie mają praktyczny wpływ także migracje transgraniczne jest kiła (łac. lues, syphilis) ICD-10:A50-A53. Kiła występowała dawniej pod wieloma różnymi nazwami: syfilis, choroba francuska itd. Powszechnie przyjmuje się, że historia kiły wiąże się z wyprawami Krzysztofa Kolumba do Nowego Świata w 1492 roku podczas, których jego marynarze powszechnie współżyli z Indiankami. Po powrocie Kolumba do Barcelony, w roku 1495, wybuchła wielka epidemia nieznanej choroby i zdziesiątkowała wojska francuskie króla Karola VIII podczas oblężenia Neapolu [1]. Jednakże najnowsze(z 2015 roku) badania naukowców z Wiednia podważają tę teorię. Istnieje bowiem także kiła wrodzona, a ostatnio odkryto, że jej przypadki występowały już w 1320 roku. Pod koniec XV wieku kiła zaczęła szerzyć się epidemicznie. W Polsce pierwsze przypadki syfilisu zauważono już w tym samym czasie co w Neapolu (1495). W roku 1905 dwaj niemieccy mikrobiolodzy: Fritz Schaudin i Erich Hoffmann wyizolowali czynnik epidemiologiczny kiły tj. krętka bladego (Treponema pallidum), a rok później Wassermann opracował pierwsze serologiczne metody rozpoznawania zakażenia kiłowego (tzw. Odczyn Wassermanna) [2]. Na kiłę chorowali znani ludzie, m.in.: polscy królowie Jan Olbracht, Stefan Batory i Jan III Sobieski, malarze Henri de Toulouse-Lautrec i Paul Gauguin oraz pisarze Stanisław Wyspiański, Charles Baudelaire, Guy de Maupassant i Heinrich Heine. Obecnie obserwuje się stałe narastanie częstości nowych zachorowań w Polsce i na świecie, wzrasta także liczba przypadków kiły wrodzonej u noworodków. Kiła to przewlekła ogólnoustrojowa choroba, wywołana przez drobnoustrój (bakterię Gram ujemną) krętek blady (łac. Treponema pallidum). Cechuje ją bogata symptomatologia kliniczna i wielofazowy przebieg [3]. Do zakażenia dochodzi głównie drogą kontaktu płciowego z osobą zakażoną lub przez łożysko. Do zakażenia krętkiem bladym może dojść przez: uszkodzoną skórę, uszkodzone błony śluzowe, bezpośrednio przez krwiobieg (przez ciężarną matkę na płód). Powszechnie wyróżnia się: kiłę wczesną (trwającą do 2 lat od zakażenia) oraz kiłę późną (powyżej 2 lat od zakażenia). Okres wylęgania choroby trwa średnio 2 4 tygodnie(w miejscu zakażenia tworzy się zmiana 1844

2 Tabela I. Zachorowania na kiłę w latach w Polsce. Nowo zarejestrowane zachorowania na kiłę na 100 tys. ludności Kobiety ,3 1,0 0,8 0,7 1,2 0,7 0,8 1,1 0, ,6 2,4 3,8 2 3,5 2,5 2,2 2, ,7 3,7 2,4 2,7 4,3 4,1 3,5 3,8 4, ,9 2,6 2,3 2 2,8 2,5 2,5 2,8 2, ,6 0,5 0,5 0,5 0,7 0,6 0,5 0,5 0,5 Mężczyźni ,4 1,6 1,6 1,5 2,3 2,1 2,0 1, ,2 5,8 7,3 8,3 11,5 10,6 13,9 14,7 19, ,1 8,7 10,8 11,3 13,5 10,9 15,4 15,3 23, ,8 6,1 6,2 7,2 9,8 9,1 8, , ,5 2,0 1,9 2,0 2,6 2,2 2,2 2,3 2,4 Źródło: dostęp z pierwotna-owrzodzenie). Choroba może trwać wiele lat z okresami występowania zmian klinicznych (kiła objawowa) i z okresami bezobjawowymi (kiła utajona). Kiła może być wrodzona (gdy do zakażenia dochodzi w życiu płodowym od chorej matki) lub nabyta. Objawy kiły później pojawiają po kilku, a nawet kilkunastu latach i mogą dotyczyć ośrodkowego układu nerwowego, układu krążenia, jak również innych narządów wewnętrznych oraz skóry i kości [4]. Kiła u kobiet w ciąży stanowi zagrożenie dla rozwijającego płodu. Diagnostyka serologiczna stanowi podstawę rozpoznania kiły. W leczeniu kiły stosuje się antybiotyki, najczęściej penicylinę. Brak lub zbyt późne wdrożenie leczenia prowadzi do nieodwracalnych uszkodzeń, a nawet śmierci pacjenta [5]. Kiła w świetle literatury przedmiotu oraz polskiego prawa należy bezspornie do chorób zakaźnych [6, 7]. Należy ona do grupy chorób tzw. wenerycznych. W 2017 r. zanotowano w Polsce 2,1 tys. przypadków zachorowań na choroby weneryczne. 40 proc. z nich zarejestrowano na Mazowszu (Tab. I). Najpowszechniejszą chorobą weneryczną w świetle statystyk jest kiła (i ją jako jedyną GUS wyróżnia z nazwy w swoich statystykach). Według danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego Państwowego Zakładu Higieny Zakład Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru zawartych w raporcie Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce liczba zachorowań na kiłę w Polsce w roku 2017 wyniosła 1593 [8]. Najwięcej zachorowań było w województwie mazowieckim (525 przypadków). Dla porównania według tych samych danych na rzeżączkę zachorowało w 2017 w Polsce 321 osób. Wskaźnik zapadalności (na 100 tys. osób) na kiłę wyniósł w 2017 roku 4,15, podczas gdy w 2000 roku oscylował w granicach około 2,5. Według wstępnych danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego w 2018 roku na kiłę zachorowało 1450 osób [9]. Jak wynika z publicznych statystyk, od kilku lat obserwowany jest wzrost zachorowań na kiłę w Polsce i dlatego też postępowanie w przypadku jej podejrzenia/rozpoznania ma dla lekarzy coraz większe znaczenie praktyczne. Na zapobieganie chorobom zakaźnym, a także na postępowanie w przypadku ich wystąpienia istotny wpływ ma prawo. Problematykę dotyczącą chorób zakaźnych w Polsce reguluje przede wszystkim ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (t. jedn. Dz. U. 2018; poz.151) zwana w skrócie u.z.z.z. Przepisy powyższej ustawy stosuje się do zakażeń i chorób zakaźnych, których wykaz jest określony w załączniku do ustawy oraz biologicznych czynników chorobotwórczych wywołujących te zakażenia i choroby. Aktualnie wykaz obejmuje około 60 pozycji, w tym takich jak: bąblowica, błonica, borelioza z Lyme, choroba Creutzfeldta-Jakoba i inne encefalopatie gąbczaste, choroba wirusowa Ebola, czerwonka bakteryjna, gruźlica i inne mikobakteriozy, grypa, jersinioza, krztusiec, legioneloza, odra, ornitozy, ospa(prawdziwa i wietrzna), różyczka, rzeżączka, wirusowe gorączki krwotoczne, wirusowe zapalenia wątroby(a, B, C, inne), włośnica, wścieklizna, zakażenia żołądkowo-jelitowe oraz zatrucia pokarmowe o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej, zakażenia szpitalne oraz zakażenia biologicznymi czynnikami chorobotwórczymi opornymi na antybiotyki kluczowe dla leczenia, zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) i zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS), zimnica [10]. Na 25 pozycji wykazu znajduje się kiła. Jednakże w razie niebezpieczeństwa szerzenia się zakażenia lub choroby zakaźnej innych niż wymienione w powyższym wykazie Minister Zdrowia może ogłosić, w drodze rozporządzenia, zakażenie lub chorobę zakaźną oraz, o ile jest znany, wywołujący je biologiczny czynnik chorobotwórczy, a jeżeli to konieczne, szczególny sposób postępowania 1845

3 świadczeniodawców i osób narażonych na zakażenie lub zachorowanie przez czas określony w rozporządzeniu. Głównym celem niniejszego artykułu jest przedstawienie regulacji prawnych dotyczących kiły jako choroby zakaźnej. Celem szczegółowym niniejszego artykułu jest przedstawienie i analiza obowiązków lekarza dotyczących rozpoznania(podejrzenia) kiły, a także zwrócenie uwagi na aspekt społeczny związany ze wzrostem liczby zachorowań na kiłę w ostatnich latach. W niniejszej pracy dokonano analizy aktualnie obowiązujących norm prawnych w zakresie chorób zakaźnych, w tym dotyczących bezpośrednio kiły zawartych przede wszystkim w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi(t. jedn. Dz. U. 2018; poz.151). W pracy zastosowano metodę analityczno-syntetyczną, a także wykorzystano dane statystyczne. DEFINICJA CHOROBY ZAKAŹNEJ W Polsce pojęcie choroby zakaźnej od lat zdefiniowane jest normatywnie. Obecnie definicja choroby zakaźnej zawarta jest w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (art. 2 pkt 3). W świetle powyższej definicji ustawowej choroba zakaźna to choroba, która została wywołana przez biologiczny czynnik chorobotwórczy. Natomiast biologiczny czynnik chorobotwórczy to posiadające zdolność wywoływania objawów chorobowych drobnoustroje komórkowe lub wytwarzane przez nie produkty, zewnętrzne i wewnętrzne pasożyty człowieka lub wytwarzane przez nie produkty, cząstki bezkomórkowe zdolne do replikacji lub przenoszenia materiału genetycznego, w tym zmodyfikowane genetycznie hodowle komórkowe lub wytwarzane przez nie produkty. Szczególnym rodzajem choroby zakaźnej wyodrębnionym ustawowo jest choroba szczególnie niebezpieczna i wysoce zakaźna. Choroba szczególnie niebezpieczna i wysoce zakaźna to choroba zakaźna łatwo rozprzestrzeniająca się, o wysokiej śmiertelności, powodująca szczególne zagrożenie dla zdrowia publicznego i wymagająca specjalnych metod zwalczania, w tym cholera, dżuma, ospa prawdziwa, wirusowe gorączki krwotoczne (art.2 pkt 4 u.z.z.z.). Podejrzanym o chorobę zakaźną jest osoba, u której występują objawy kliniczne lub odchylenia od stanu prawidłowego w badaniach dodatkowych, mogące wskazywać na chorobę zakaźną. Natomiast zakażenie oznacza prawnie wniknięcie do organizmu i rozwój w nim biologicznego czynnika chorobotwórczego. Art. 5 u.z.z.z. nakłada powszechne obowiązki w zakresie zapobiegania i zwalczania chorób zakaźnych. Zgodnie z powyższym artykułem osoby przebywające na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej są zobowiązane na zasadach określonych w przedmiotowej ustawie do: 1. poddawania się: a. zabiegom sanitarnym, b. szczepieniom ochronnym, c. poekspozycyjnemu profilaktycznemu stosowaniu leków, d. badaniom sanitarno-epidemiologicznym, w tym również postępowaniu mającemu na celu pobranie lub dostarczenie materiału do tych badań, e) nadzorowi epidemiologicznemu, f) kwarantannie, g) leczeniu, h) hospitalizacji, i) izolacji; 2. zaniechania wykonywania prac, przy wykonywaniu których istnieje możliwość przeniesienia zakażenia lub choroby zakaźnej na inne osoby jeżeli są osobami zakażonymi, chorymi na chorobę zakaźną lub nosicielami, 3. stosowania się do nakazów i zakazów organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej służących zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych. Szczególne obowiązki w przypadku podejrzenia lub rozpoznania choroby zakaźnej spoczywają m.in. na lekarzu. PODEJRZENIE/ROZPOZNANIE KIŁY Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi nakłada ogólne i szczegółowe obowiązki w zakresie zapobiegania i zwalczenia chorób zakaźnych na osoby fizyczne przebywające na terytorium RP, świadczeniodawców medycznych, oraz na Państwową Inspekcję Sanitarną. Zgodnie z art.11 u.z.z.z. kierownicy podmiotów leczniczych oraz inne osoby udzielające świadczeń zdrowotnych(w szczególności lekarze) są zobowiązani do podejmowania działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych. Działania powyższe obejmują w szczególności: 1. ocenę ryzyka wystąpienia zakażenia związanego z wykonywaniem świadczeń zdrowotnych; 2. monitorowanie czynników alarmowych i zakażeń związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych w zakresie wykonywanych świadczeń; 3. opracowanie, wdrożenie i nadzór nad procedurami zapobiegającymi zakażeniom i chorobom zakaźnym związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w tym dekontaminacji: a. skóry i błon śluzowych lub innych tkanek, b. wyrobów medycznych, wyrobów medycznych do diagnostyki in vitro, wyposażenia wyrobów medycznych, oraz powierzchni pomieszczeń i urządzeń; 4. stosowanie środków ochrony indywidualnej i zbiorowej w celu zapobieżenia przeniesieniu na inne osoby biologicznych czynników chorobotwórczych; 5. wykonywanie badań laboratoryjnych oraz analizę lokalnej sytuacji epidemiologicznej w celu optymalizacji profilaktyki i terapii antybiotykowej; 6. prowadzenie kontroli wewnętrznej w zakresie realizacji przedmiotowych działań. Kierownicy podmiotów leczniczych oraz inne osoby udzielające świadczeń zdrowotnych muszą prowadzić dokumentację realizacji powyższych działań. Realizacja przedmiotowych działań oraz prowadzenie dokumentacji tych działań, w tym wyniki kontroli wewnętrznej, podlegają, zgodnie z właściwością, kontroli organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej. W przypadku podejrzenia lub rozpoznania choroby zakaźnej na każdym lekarzu (niezależnie od posiadanej 1846

4 specjalizacji i formy wykonywania zawodu) spoczywają dwa podstawowe obowiązki tj. obowiązek pouczenia i zgłoszenia. Bowiem zgodnie z art.26 u.z.z.z. lekarz, który podejrzewa lub rozpozna zakażenie lub chorobę zakaźną jest zobowiązany pouczyć zakażonego lub chorego na chorobę zakaźną bądź osobę sprawującą prawną pieczę nad zakażoną lub chorą na chorobę zakaźną osobą małoletnią, lub bezradną albo jej opiekuna faktycznego o: 1. środkach służących zapobieganiu przeniesienia zakażenia na inne osoby; 2. obowiązkach: a. stosowania się do nakazów i zakazów organów Państwowej Inspekcji Sanitarnej służących zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych, b. udzielania danych i informacji: organom Państwowej Inspekcji Sanitarnej, Wojskowej Inspekcji Sanitarnej, Państwowej Inspekcji Sanitarnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji, Inspekcji Weterynaryjnej, Wojskowej Inspekcji Weterynaryjnej, Inspekcji Ochrony Środowiska, oraz ośrodkom referencyjnym i instytutom badawczym niezbędnych do prowadzenia nadzoru epidemiologicznego nad zakażeniami i chorobami zakaźnymi i zapobiegania oraz zwalczania zakażeń i chorób zakaźnych, c. podleganiu obowiązkowym badaniom sanitarno-epidemiologicznym. Badanie sanitarno-epidemiologiczne to badanie, w którego skład wchodzą badanie lekarskie, badania laboratoryjne oraz dodatkowe badania i konsultacje specjalistyczne, wykonywane w ramach nadzoru epidemiologicznego w celu wykrycia biologicznych czynników chorobotwórczych lub potwierdzenia rozpoznania choroby zakaźnej. Kogo lekarz powinien pouczyć o powyższych obowiązkach? Lekarz powinien pouczyć przede wszystkim pacjenta, jeżeli jest on pełnoletni i nieubezwłasnowolniony. Natomiast w przypadku pacjentów małoletnich oraz ubezwłasnowolnionych powinien pouczyć ich przedstawiciela ustawowego (czyli rodzica posiadającego władzę rodzicielską lub opiekuna prawnego wyznaczonego przez sąd) ewentualnie opiekuna faktycznego. Opiekunem faktycznym w rozumieniu prawa jest osoba sprawującą, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga [11]. Co istotne, w przypadku rozpoznania zakażenia, które może przenosić się drogą kontaktów seksualnych (np. HIV), lekarz ma obowiązek poinformować zakażonego o konieczności zgłoszenia się do lekarza partnera lub partnerów seksualnych (np. współmałżonka, konkubenta) zakażonego. Takie postępowanie będzie miało miejsce m.in. w przypadku rozpoznania kiły i ma ono charakter obligatoryjny. Informację o powiadomieniu zakażonego o powyższym obowiązku należy wpisać do dokumentacji medycznej i potwierdzić podpisem zakażonego. Obowiązek poinformowania nie dotyczy innych osób czy instytucji (także pracodawcy). Norma ta, jakże istotna dla bezpieczeństwa zdrowotnego, niestety nie wyposaża lekarza w środki umożliwiające weryfikację wykonania przedmiotowego obowiązku przez pacjenta (w tym zgłoszenia się partnera zarażonego). Lekarz, który podejrzewa lub rozpoznaje zakażenie, chorobę zakaźną lub zgon z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej, określone w adekwatnym rozporządzeniu Ministra Zdrowia, jest zobowiązany do zgłoszenia tego faktu właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu. Zgłoszenia dokonuje się niezwłocznie, nie później jednak niż w ciągu 24 godzin od chwili powzięcia podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej. Kierownicy podmiotów wykonujących działalność leczniczą muszą zapewnić warunki organizacyjne i techniczne niezbędne do realizacji powyższego obowiązku oraz sprawują nadzór nad jego wykonywaniem. Zgłoszenie powinno zawierać następujące dane osoby, u której podejrzano lub rozpoznano zakażenie, chorobę zakaźną lub stwierdzono zgon z tego powodu: 1. imię i nazwisko, 2. datę urodzenia, 3. numer PESEL (a w przypadku gdy osobie nie nadano tego numeru - serię i numer paszportu) oraz obywatelstwo, 4. płeć, 5. adres miejsca zamieszkania; 6. rozpoznanie kliniczne zakażenia lub choroby zakaźnej, charakterystykę podstawowych objawów klinicznych, okoliczności wystąpienia zakażenia, zachorowania lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej, ze szczególnym uwzględnieniem czynników ryzyka, charakterystyki biologicznego czynnika zakaźnego, oraz inne informacje niezbędne do sprawowania nadzoru epidemiologicznego, zgodnie z zasadami współczesnej wiedzy medycznej. Jednym z wyjątków od reguły uzyskiwania zgody na przekazanie informacji o stanie zdrowia pacjenta innym osobom jest prawny obowiązek informowania organów sanitarnych o przypadkach podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia bądź choroby zakaźnej przewidziany w art.27 u.z.z.z. Minister Zdrowia określa w drodze rozporządzenia zakażenia i choroby zakaźne, w przypadku których podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z ich powodu dokonywane są powyższe obowiązkowe zgłoszenia. Przez wiele lat w przedmiotowym zakresie obowiązywało rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 lipca 2013 r. w sprawie zgłoszeń podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej(dz. U. 2013; poz. 848). Jednakże zostało ono uchylone z dniem 1 stycznia 2019 roku. Obecnie trwają pracę legislacyjne nad projektem nowego rozporządzenia Ministra Zdrowia w przedmiotowej sprawie(legislacja.rcl.gov.pl/projekt/ ). Dotychczasowe, jak i projektowane rozporządzenie nie przewidują obowiązku załączania przez lekarza do zgłoszenia wyników badań. Do chorób zakaźnych, których zgłoszenia mają być dokonywane w postaci papierowej lub elektronicznej w świetle projektowanego rozporządzenia należy m.in. kiła (poz.16 załącznika nr 1). Załącznik nr 4 do nowego rozporządzenia zawiera wzór formularza 1847

5 zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zachorowania na chorobę przenoszą drogą płciową (dotyczy on m.in. kiły). Projektowane zmiany dotyczą przed wszystkim wzorów formularzy zgłoszeniowych, zwanych formularzami ZLK. Główną zmianą, która została wprowadzona do wszystkich formularzy ZLK jest poszerzenie zawartych w zgłoszeniu danych osobowych osoby zakażonej, chorej lub zmarłej z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej. Państwowi powiatowi inspektorzy sanitarni, państwowi wojewódzcy inspektorzy sanitarni lub wskazane przez nich specjalistyczne jednostki oraz Główny Inspektor Sanitarny lub wskazane przez niego krajowe specjalistyczne jednostki prowadzą rejestr zakażeń i zachorowań na chorobę zakaźną oraz zgonów z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej. Główny Inspektor Sanitarny sporządza i publikuje krajowe raporty liczbowe o zarejestrowanych zakażeniach, zachorowaniach i zgonach na zakażenia i choroby zakaźne podlegających zgłoszeniu. PRZYMUSOWE POSTĘPOWANIA W PRZYPADKU CHOROBY ZAKAŹNEJ KIŁY Podstawą legalnego udzielania każdemu pacjentowi świadczeń zdrowotnych jest wyrażenie przez niego (lub jego przedstawiciela ustawowego) zgody na konkretne świadczenie zdrowotne. Jednakże, prawo przewiduje w wyjątkowych sytuacjach możliwość udzielania świadczeń zdrowotnych bez zgody pacjenta, a nawet wbrew jego woli (tzw. przymus medyczny). Choroby zakaźne z uwagi na swą specyfikę, a w szczególności szybkie rozprzestrzenianie i poważne skutki dla zdrowia, są jedną z nielicznych sytuacji w ochronie zdrowia, gdzie możliwe jest zastosowanie przymusu medycznego zarówno dla dobra pacjenta, jak i zbiorowości [12]. Przymus w ochronie zdrowia stosowany jest wobec osób, które nie potrafią sobie poradzić same ze sobą, a także w stosunku do ludzi, którzy zagrażają swojemu życiu i zdrowiu lub zdrowiu albo życiu innych osób. Cecha wspólna wszystkich form przymusu medycznego (w ochronie zdrowia) jest interwencja medyczna niezależnie od, a niekiedy także wbrew woli pacjenta. Przymusowe udzielenie świadczeń zdrowotnych ma charakter wyjątkowy, bowiem zasadą jest ich udzielanie na podstawie świadomej i dobrowolnej zgody pacjenta. Przez postępowanie przymusowe w medycynie rozumie się leczenie lub inne postępowanie także hospitalizację lub inne formy faktycznego pozbawienia wolności, które może być legalnie podjęte, nawet mimo sprzeciwu pacjenta. Postępowanie przymusowe może być prowadzone tylko w sytuacjach i przy spełnieniu warunków określonych w odpowiednich ustawach. Rodzaje przymusu występujące w medycynie: a. przymusowe badanie, b. przymusowa hospitalizacja (izolacja, kwarantanna), c. przymusowe leczenie, d. przymus bezpośredni [13]. Przymusowe udzielanie świadczeń zdrowotnych występuje przede w psychiatrii(w stosunku do osób z zaburzeniami psychicznymi) oraz w sferze chorób zakaźnych (m.in. przymusowe leczenie niektórych chorób zakaźnych), a także w związku z prowadzonym postępowaniem karnym(wobec osób podejrzanych, oskarżonych i osadzonych). Za najbardziej ingerującą w autonomię woli pacjenta procedurę przymusową w aspekcie chorób zakaźnych należy uznać przymusową hospitalizację (leczenie w szpitalu). Zgodnie z definicją zawartą w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (t. jedn. Dz. U. 2018; poz.2190) szpital to zakład leczniczy, w którym podmiot leczniczy wykonuje działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne. Świadczenie szpitalne to wykonywane całą dobę kompleksowe świadczenia zdrowotne polegające na diagnozowaniu, leczeniu, pielęgnacji i rehabilitacji, które nie mogą być realizowane w ramach innych stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych lub ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych. Przez hospitalizację należy rozumieć umieszczenia pacjenta w szpitalu będącym podmiotem leczniczym o charakterze stacjonarnym w celu leczenia. Zasadą jest, że przyjęcie do szpitala wymaga świadomej i dobrowolnej zgody pacjenta (lub jego przedstawiciela ustawowego). Przymusowa hospitalizacją, czyli przyjęcie i pozostawienie pacjenta w szpitalu celem leczenia wbrew jego woli, stanowi wyjątek i jest związana jest z dwiema grupami jednostek chorobowych, tj. chorobami psychicznymi i chorobami zakaźnymi. Zgodnie z art. 34 u.z.z.z. obowiązkowej hospitalizacji podlegają: 1. osoby chore na gruźlicę w okresie prątkowania oraz osoby z uzasadnionym podejrzeniem o prątkowanie; 2. osoby chore i podejrzane o zachorowanie na: a. błonicę, b. cholerę, c. dur brzuszny, d. dury rzekome A, B, C, e. dur wysypkowy (w tym choroba Brill-Zinssera), f. dżumę, g. grypę H7 i H5, h. ostre nagminne porażenie dziecięce (poliomyelitis) oraz inne ostre porażenia wiotkie, w tym zespół Guillaina- -Barrégo, i. ospę prawdziwą, j. zespół ostrej niewydolności oddechowej (SARS), k. tularemię, l. wąglik, m. wściekliznę, n. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, o. wirusowe gorączki krwotoczne, w tym żółtą gorączkę. W przypadku podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej wyżej wskazanych lekarz jest zobowiązany pouczyć pacjenta o obowiązku hospitalizacji oraz skierować go do szpitala. Fakt udzielenia pouczenia jest potwierdzany wpisem lekarza w dokumentacji medycznej oraz podpisem pacjenta. Informacja o skierowaniu do szpitala jest przekazywana państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu właściwemu dla miejsca rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej. Osoby podejrzane o zachorowanie lub chore na chorobę zakaźną są przyjmowane do szpitala zapewniającego skuteczną izolację. 1848

6 Obowiązkowa hospitalizacja dotyczy tylko bezpośrednio określonych w ustawie chorób i zakażeń. Jako że kiła nie została wskazana wprost przez ustawodawcę, to nie podlega ona obowiązkowej hospitalizacji. Natomiast dotyczy jej przymus leczenia. Należy przyjąć, że wypadku chorych na kiłę będzie to tylko leczenie ambulatoryjne. Zgodnie z art. 40 u.z.z.z. obowiązkowemu leczeniu podlegają osoby chore na: gruźlicę płuc, kiłę oraz rzeżączkę. W przypadku podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej wyżej wskazanych w tym, kiły lekarz zobowiązany jest pouczyć pacjenta o obowiązku leczenia. Fakt udzielenia pouczenia jest potwierdzany wpisem lekarza w dokumentacji medycznej oraz podpisem pacjenta. W przypadku zmiany podmiotu udzielającego choremu świadczeń zdrowotnych związanych z gruźlicą płuc, kiłą lub rzeżączką lekarz jest zobowiązany wystawić choremu skierowanie wskazujące podmiot, który będzie kontynuował leczenie oraz powiadomić o tym fakcie państwowego powiatowego inspektora sanitarnego właściwego dla dotychczasowego miejsca udzielania świadczenia zdrowotnego. Co istotne, w praktyce w przypadku uchylania się przez pacjenta od obowiązku leczenia lekarz prowadzący leczenie musi niezwłocznie zawiadomić o tym fakcie państwowego powiatowego inspektora sanitarnego właściwego dla miejsca udzielania świadczenia zdrowotnego. Ponadto osoby, które miały styczność z chorymi na gruźlicę płuc w okresie prątkowania, chorymi na kiłę, rzeżączkę, dur brzuszny, chorymi na inwazyjne zakażenia Neisseria meningitidis lub Haemophilus influenzae typ b, podlegają nadzorowi epidemiologicznemu, badaniu klinicznemu, badaniom diagnostycznym, a także, w razie potrzeby, profilaktycznemu stosowaniu leków. Styczność należy rozumieć jako bezpośredni lub pośredni kontakt osoby ze źródłem zakażenia, jeżeli charakter tego kontaktu zagrażał lub zagraża przeniesieniem na tę osobę biologicznych czynników chorobotwórczych. Powyższe osoby podlegają przede wszystkim nadzorowi epidemiologicznemu. Zgodnie z definicją ustawową nadzór epidemiologiczny oznacza obserwację osoby zakażonej lub podejrzanej o zakażenie, bez ograniczenia jej swobody przemieszczania się, wykonywanie badań sanitarno-epidemiologicznych u tej osoby w celu wykrycia biologicznych czynników chorobotwórczych lub potwierdzenia rozpoznania choroby zakaźnej oraz zebranie, analizę i interpretację informacji o okolicznościach i skutkach zakażenia-nadzór indywidualny, jak i stałe, systematyczne gromadzenie, analizę oraz interpretację informacji o zachorowaniach lub innych procesach zachodzących w sferze zdrowia publicznego, wykorzystywane w celu zapobiegania i zwalczania zakażeń lub chorób zakaźnych-nadzór ogólny (art. 2 pkt 14 u.z.z.z.). Świadczenia zdrowotne wyżej wskazane mogą obejmować również wydawanie leków przez podmiot, który udzielił świadczenia zdrowotnego. Koszty powyższych świadczeń zdrowotnych, oraz świadczeń zdrowotnych związanych przyczynowo z tymi zakażeniami i chorobami, udzielonych ubezpieczonym, a także koszty leków są finansowane na zasadach określonych w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Natomiast koszty powyższych świadczeń zdrowotnych oraz świadczeń zdrowotnych związanych przyczynowo z tymi zakażeniami i chorobami zakaźnymi, udzielonych osobom nieposiadającym uprawnień z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego, a także koszty leków, są finansowane z budżetu państwa z części, której dysponentem jest Minister Zdrowia. Przedstawiając procedury przymusowe związane z chorobami zakaźnymi, należy też wspomnieć o tzw. przymusie bezpośrednim. Bowiem na podstawie art. 36 u.z.z.z. wobec osoby, która nie poddaje się obowiązkowi szczepienia, badaniom sanitarno-epidemiologicznym, zabiegom sanitarnym, kwarantannie lub izolacji, a u której podejrzewa się lub rozpoznano chorobę szczególnie niebezpieczną i wysoce zakaźną, stanowiącą bezpośrednie zagrożenie dla zdrowia lub życia innych osób, może być zastosowany środek przymusu bezpośredniego polegający na przytrzymywaniu, unieruchomieniu lub przymusowym podaniu leków. O zastosowaniu środka przymusu bezpośredniego decyduje lekarz, który określa rodzaj zastosowanego środka przymusu bezpośredniego oraz osobiście nadzoruje jego wykonanie przez osoby wykonujące zawody medyczne. PODSUMOWANIE Prawidłowe wykonywanie zawodu lekarza związane jest z realizacją prawnych standardów wykonywania tego zawodu. Jedną ze sfer medycyny, w którą ingeruje prawo są choroby zakaźne. Każdy lekarz powinien znać i realizować w praktyce normy dotyczące zapobiegania i zwalczania chorób zakaźnych. Choroby przenoszą drogą płciową, w tym kiła, należą do jednych z najczęściej występujących chorób zakaźnych. Kiła jest jedną z chorób zakaźnych, których dotyczą bezpośrednie regulacje ustawowe. W związku ze znacznym wzrostem zachorowań na kiłę w ostatnich latach procedury prawne z nią związane mają coraz większe znaczenie praktyczne dla lekarzy. W przypadku podejrzenia lub rozpoznania kiły na każdym lekarzu zarówno podstawowej opieki zdrowotnej, jak i dermatologu (innym specjaliście) ciążą konkretne obowiązki ustawowe opisane w niniejszym artykule. Należy pamiętać, że kiła należy do nielicznych chorób zakaźnych objętych przymusem leczenia. W przypadku chorób zakaźnych prawo ingeruje w autonomię woli pacjenta i w jego prawa. Kiła przez lata wydawała się zapomnianą chorobą, stąd problemem bywa znikoma wiedza także wśród personelu medycznego (poza zasadniczo dermatologami) oraz młodzieży na temat tej choroby. Dlatego też konieczna jest edukacja lekarzy, szczególnie podstawowej opieki zdrowotnej, dotycząca rozpoznawania tej choroby, a także społeczeństwa dotycząca jej zapobiegania. Choroba może przebiegać w sposób utajony, ulegać samowyleczeniu lub postępować, wywołując poważne zmiany narządowe. W praktyce kiła diagnozowana bywa coraz częściej u polskich studentów szczególnie mających kontakty ze studentami z Ukrainy i Białorusi. Dlatego też zasadne byłoby wprowadzenie zajęć edukacyjnych (nie tylko dotyczących kiły, ale też innych chorób przenoszonych drogą płciową) dla młodzieży w szkole średniej. 1849

7 PIŚMIENNICTWO 1. Kubicki J. Historia kiły. Puls Uczelni. 2013;7. cejsh/element/bwmeta1.element.desklight-a3c2f43d-77ab-45cb c78eb dostęp z dnia Kubicki J. Historia kiły. Puls Uczelni. 2013;7. cejsh/element/bwmeta1.element.desklight-a3c2f43d-77ab-45cb c78eb dostęp z dnia Firląg-Burkacka E. Choroby przenoszone drogą płciową. Warszawa: Krajowe Centrum ds. AIDS, Werbińska-Sienkiewicz B. In: Baumann-Popczyk A, Sadkowska-Todys M, Zieliński A (eds). Choroby zakaźne i pasożytnicze-epidemiologia i profilaktyka. Bielsko-Biała: Wyd. Medyczne alfa medica Press, Werbińska-Sienkiewicz B. In: Baumann-Popczyk A, Sadkowska-Todys M, Zieliński A (eds). Choroby zakaźne i pasożytnicze- epidemiologia i profilaktyka. Bielsko-Biała: Wyd. Medyczne alfa medica press; Dziubek Z. Choroby zakaźne i pasożytnicze. Warszawa: PZWL, Jabłońska S, Majewski S. Choroby skóry i choroby przenoszone drogą płciową. Warszawa: PZWL; s.58 dostęp z dnia Wstepne_dane.pdf s.36 dostęp z dnia Załącznik do ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. T. jedn. Dz. U. 2018; poz Art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. T. jedn. Dz. U. 2017; poz Paszkowska M. Przymus medyczny stosowany w zapobieganiu i zwalczaniu chorób zakaźnych. Przegląd Prawa Publicznego 2009;7-8: Paszkowska M. Prawo dla lekarzy. Warszawa: DIFIN; Konflikt interesów Autorka deklaruje brak konfliktu interesów. AUTOR KORESPONDUJĄCY Wyższa Szkoła Informatyki i Zarządzania w Rzeszowie Katedra Zarządzania ul. Sucharskiego 2, Rzeszów mpaszkowska@wsiz.rzeszow.pl Nadesłano: Zaakceptowano: