METHODS OF MANAGEMENT OF PROXIMAL HUMERUS FRACTURES

Transkrypt

1 Nowiny Lekarskie 2006, 75, 3, TADEUSZ SOLAWA, TADEUSZ NIEDŹWIEDZKI, SYLWIA KRZYKAWSKA SPOSOBY LECZENIA ZŁAMAŃ BLIŻSZEJ NASADY KOŚCI RAMIENNEJ W MATERIALE WŁASNYM METHODS OF MANAGEMENT OF PROXIMAL HUMERUS FRACTURES Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Colegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Tadeusz Niedźwiedzki Streszczenie Wstęp. Złamania bliższej nasady kości ramiennej w miarę starzenia się społeczeństw są coraz częstszymi przypadkami w praktyce chirurgów urazowych. Nadal nie ma jednolitego podejścia do ich leczenia, wciąż dyskutowane są wskazania do leczenia zachowawczego bądź operacyjnego. W ostatnim czasie coraz szersze zastosowanie ma leczenie operacyjne. Materiał i metodyka. W latach: od 1997 do stycznia 2004 w Oddziale Urazowo-Ortopedycznym WSS im. L. Rydygiera w Krakowie leczono 99 osób ze złamaniem bliższej nasady kości ramiennej, w tym 52 (52,5%) wymagały leczenia operacyjnego. W tej ostatniej grupie było 38 kobiet i 14 mężczyzn ze średnią wieku 62 lata. W klasyfikacji typu złamania zastosowano podziały Neera i AO. W pracy przedstawiono sposoby operacyjnego zaopatrywania tych złamań, które obejmowały osteosyntezę otwartą oraz zespolenia przezskórne drutami Kirschnera bądź prętami Rusha. Omówiono wskazania do operacyjnego leczenia złamań bliższego odcinka kości ramiennej, z oceną zalet i wad poszczególnych procedur. Wyniki i wnioski. Uzyskane wyniki wykazały, że lepsze wyniki uzyskuje się po stabilizacji przezskórnej, niż po zespoleniu otwartym. SŁOWA KLUCZOWE: złamania bliższej nasady kości ramiennej, leczenie złamań, leczenie operacyjne. Summary Introduction. Proximal humerus fractures are common, because a community gets older. Presently, there is a lack of consensus on the optimal management strategy for this injury, and indications to operative or conservative treatment are still discussed. Material and methods. Ninety nine patients with proximal humerus fracture were admitted to Orthopaedic and Trauma Department in Rydygier Hospital in Cracow beetwen January, 1997 and January, Fifty two (52.5%) of them were treated operatively with various methods. An average age was 68 years in the female group and 56 years in the male one. Neer and AO classifications were used. Methods of surgical treatment, which consist of open osteosynthesis and percutaneous pinning with Kirschner wires or Rush nails, are presented. Indications to surgery, pros and cons of each procedures are discussed. Results and conclusions. In the opinion of authors, the better results are obtained with percutaneous pinning than open osteosynthesis. KEY WORDS: proximal humerus fractures, fracture management, operative treatment. Wstęp Złamania bliższej nasady kości ramiennej stanowią 4 5% wszystkich złamań wśród nich co piąte wymaga leczenia operacyjnego. Uważane są za jeden z najtrudniejszych problemów. Wraz ze starzeniem się populacji ilość złamań bliższego odcinka kości ramiennej rośnie, a w starszym wieku bardzo często mamy do czynienia ze złamaniami wieloodłamowymi, z dużą destrukcją kości [1 4]. Celem leczenia każdego złamania jest przywrócenie funkcji, jaką miał chory przed urazem. W złamaniach bliższej nasady kości ramiennej jest to szczególnie trudne ze względu na złożoną strukturę stawu barkowego i trudności w stabilizacji odłamów [5, 7 10]. Wieloletnie doświadczenia ustaliły wskazania do leczenia operacyjnego, oparte na stopniu przemieszczenia odłamów [6, 7, 10]. O ile w przypadkach złamań prostych i nie przemieszczonych nie ma większych różnic poglądów, o tyle w przypadkach skomplikowanych nadal jest brak jednolitej doktryny postępowania [7 10]. Leczenie zachowawcze przynosi zawsze najlepsze efekty, gdyż kwalifikują się do niego jedynie złamania bez przemieszczenia. W leczeniu zachowawczym stosuje się leczenie czynnościowe na podwieszce, w gipsie wiszącym lub na wyciągu szkieletowym, lub też unieruchomienie w opatrunku Desaulta (bądź podobnym). Ćwiczenia kończyny na podwieszce zapewniają szybkie usprawnianie, a niejednokrotnie umożliwiają poprawę ustawienia odłamów. Gips wiszący czy wyciąg za wyrostek łokciowy mają za zadanie repozycję fragmentów kostnych, lecz w skomplikowanych złamaniach nie prowadzą do nastawienia odłamów, a niosą choremu spory dyskomfort [4, 8, 10 13]. Sposób leczenia operacyjnego zależy od wieku i oczekiwań pacjenta, chorób towarzyszących, osteoporozy, istniejących zmian zwyrodnieniowych oraz zaników mięśniowych [6 10, 12, 14]. Zespolenie odłamów bliższej nasady kości ramiennej można wykonać sposobem zamkniętym lub otwartym z użyciem osteosyntezy płytkowej, zespoleń śródszpikowych gwoździami, prętami Rusha, Hackethala, Kirschnera, minimalnych zespoleń przezskórnych, stabilizacji zewnętrznej oraz kombinacji tych metod [7, 8, 10, 13, 14]. W złamaniach skomplikowanych czy ze zwichnięciem, proponowaną przez wielu autorów metodą

2 Sposoby leczenia złamań bliższej nasady kości ramiennej w materiale własnym 249 z wyboru jest pierwotna alloplastyka głowy kości ramiennej [7 10, 14 18]. W złamaniach wieloodłamowych z przemieszczeniem decydującą rolę odgrywa prawidłowe nastawienie odłamów oraz ukrwienie głowy kości ramiennej [7 10, 19, 20]. Częstość niedokrwiennej martwicy głowy kości ramiennej zależy od rodzaju złamania oraz co nie mniej istotne od rodzaju zespolenia [7 10, 19, 20]. Osteosynteza metodą otwartą znacznie zwiększa ryzyko martwicy, sięgające nawet 26 39%. Przy zespoleniu płytką ilość martwicy wzrasta nawet do 50% [8, 10, 12, 19], podczas gdy w leczeniu zachowawczym jest praktycznie niespotykana [4, 11, 21]. Przy przezskórnym, minimalnym zespoleniu w złamaniach wieloodłamowych częstość martwicy wynosi kilka procent [8, 19, 20, 22]. Najkorzystniejsze dla odtworzenia ukrwienia głowy jest anatomiczne nastawienie odłamów i ich stabilne zespolenie. Niestety, w wyniku otwartej repozycji i zespolenia płytką przykostną przetrwałe naczynia krwionośne ulegają zniszczeniu i zwiększa się częstość niedokrwiennej martwicy głowy [19, 20]. Dodatkowo, przy złamaniach wieloodłamowych zwykle nawet otwarta repozycja nie zapewnia dobrego ustawienia odłamów, a osteoporoza stawia pod znakiem zapytania wytrzymałość zakotwiczenia śrub. Z drugiej strony, zabiegi oszczędne /przezskórne/ nie dają stabilnego zespolenia, stąd duża częstość powikłań związanych z destabilizacją, migracją, utratą korekcji czy przebiciem głowy przez druty [7 10, 18, 21, 22]. Jednak w stawie wiszącym, jakim jest staw barkowy, idealne nastawienie nie jest decydujące dla efektu końcowego [12, 14, 23]. Wyniki czynnościowe minimalnych zespoleń przezskórnych nie różnią się od wyników zespoleń płytką. Stąd ostatnio stosunkowo wielu autorów podważa sens otwartej repozycji i masywnego zespalania [12 14, 21 24]. Pojawiają się natomiast doniesienia o implantach nowej konstrukcji, mających zmniejszyć inwazyjność, a poprawić stabilność zespolenia [25 28]. Zmienia się także powoli opinia o pierwotnej endoprotezoplastyce głowy kości ramiennej po początkowych dobrych ocenach metody, w ostatnich czasach coraz więcej spotyka się opinii ostrożniejszych, indywidualizujących wskazania do tego typu leczenia operacyjnego [15 18]. Materiał W latach w Oddziale Urazowo-Ortopedycznym Szpitala im. L. Rydygiera w Krakowie hospitalizowano 99 osób ze złamaniem bliższej nasady kości ramiennej (75 kobiet i 24 mężczyzn). Zachowawczo leczono 47 osób, operacyjnie 52, w tym 38 kobiet i 14 mężczyzn (tab. 1. i 2.). 14 osób przyjęto po wypadku komunikacyjnym, 5 po upadku z wysokości, u pozostałych przyczyną złamania był upadek na tym samym poziomie. Tab. 1. Pacjenci wg klasyfikacji Neera Dwufragmentowe Trójfragmentowe Czterofragmentowe Ogółem 6 złamań 6% 58 złamań 58,5 % 35 złamań 35,5% Leczone zachowawczo 2 33,3% 39 67,25% 6 17,15% Leczone operacyjnie 4 66,7% 19 32,75% 29 82,85% Tab. 2. Pacjenci wg podziału AO Ogółem Leczone zachowawczo Leczone operacyjnie TYP A TYP B TYP C 8 złamań 36 złamań 55 złamań 8,1% 36,4% 55,5% 4 złamania 21 złamań 22 złamania 50% 58,33% 40% 4 złamania 15 złamań 33 złamania 50% 41,67% 60% Metody Wszystkim chorym wykonano zdjęcia rtg barku i ramienia w projekcji AP. W 70% przypadków jedna projekcja była wystarczająca do zakwalifikowania pacjenta do leczenia operacyjnego bądź zachowawczego. W pozostałych 30% przypadków wykonano rtg osiowe nie stosowano rzutu pachowego, ze względu na ból przy odwodzeniu. Dodatkowo w 2 przypadkach wykonano CT. Leczeniu zachowawczemu poddanych zostało 47 osób, w tym 41 leczono czynnościowo na wysokiej podwieszce, 4 unieruchomieniem w opatrunku Desaulta, a 2 na wysokiej podwieszce po zamkniętej repozycji odłamów. Opatrunki unieruchamiające zastosowano wyjątkowo z powodu braku współpracy przy rehabilitacji. Do leczenia operacyjnego kwalifikowano chorych z istotnym przemieszczeniem odłamów. W trzech przypadkach odstąpiono od leczenia operacyjnego z powodu przeciwwskazań: u dwóch chorych z powodu demencji starczej, w jednym przypadku z powodu przeciwwskazań kardiologicznych. Pierwsze dwie pacjentki unieruchomiono w opatrunku Desaulta, trzecią leczono czynnościowo na podwieszce uzyskując poprawę ustawienia odłamów (fot. 1., 2.).

3 250 Tadeusz Solawa i inni Fot. 1., 2. Leczenie zachowawcze. Fot. 3., 4. Złamanie ze zwichnięciem głowy, zespolenie popręgiem. 52 osoby były leczone operacyjnie w tym 38 kobiet ze średnią wieku 68 l. i 14 mężczyzn ze średnią wieku 56 l. 26 osób (50%) operowano w trybie pilnym w ciągu 1 doby od złamania, w tym 3 osoby ze zwichnięciem głowy operowano przed upływem 8 godzin od urazu (u dwóch zastosowano zespolenie płytką przykostną, u jednej popręgiem) (fot. 3., 4.). U drugiej połowy zabieg odroczono o 5 do 50 dni, średnio o 23 dni. Wśród nich grupę 17 pacjentów operowano przed upływem 2 tygodni w tych przypadkach powodem odroczenia u dziewięciu osób były problemy internistyczne, u czterech zaobserwowano wtórne przemieszczenie odłamów w trakcie leczenia zachowawczego, cztery osoby leczono z powodu urazów towarzyszących (dwie doznały wstrząśnienia mózgu, jedna stłuczenia płuca i jedna złamania szyjki kości udowej). W pozostałych dziewięciu przypadkach zabieg operacyjny odroczono o ponad 20 dni w dwóch powodem odroczenia był uraz klatki piersiowej (w jednym odma opłucnowa, w jednym stłuczenie płuca), w dwóch zapalenie płuc, a w jednym zatorowość płucna (odroczenie o 50 dni). U jednej chorej wystąpił ponowny uraz i przemieszczenie odłamów w 30. dniu leczenia zachowawczego, u kolejnego pacjenta wykryto guza mózgu (operowany był po zakończeniu leczenia neurochirurgicznego w 30. dobie przezskórnie drutami Kirschnera). W dwóch przypadkach operowano w 20. i 35. dniu po urazie pacjentów przyjętych z innych ośrodków, gdzie proponowano im leczenie zachowawcze mimo przemieszczenia odłamów. Wybór metody uzależniano od typu złamania (Neera i AO), wieku chorego, stanu kości (osteoporoza!) i obciążeń ogólnych. 24 osoby leczono metodą otwartą, a 28 zamkniętą (przezskórną), z użyciem różnych implantów (tab. 3.). Każdorazowo używano rtg (ramię C). U 24 osób zastosowano otwartą repozycję i zespolenie: u 21 płytką przykostną (fot. 5., 6.), u 2 popręgiem, u 1 prętami Rusha. Tab. 3. Rodzaje zespolenia Sposób operacji Płytka przykostna Druty Kirschnera Pręty Rusha Śruby kaniulowane Popręg Hackethal, UHN retrograde Na otwarto Przezskórnie

4 Sposoby leczenia złamań bliższej nasady kości ramiennej w materiale własnym 251 Fot. 5., 6. Płytka przykostna. Fot. 7., 8., 9., 10. Zespolenie drutami Kirschnera. Następne 24 osoby leczono zamkniętą repozycją i zespoleniem minimalnym, przezskórnym w tym 18 osób drutami Kirschnera (fot. 7., 8., 9., 10.), 2 osoby śrubami kaniulowanymi, a 4 osoby prętami Rusha (fot. 11., 12.). U pozostałych 4 osób wykonano zespolenie śródszpikowe retrograde w tym u trzech sposobem Hackethala (fot. 13., 14.), a u jednej gwoździem śródszpikowym UHN (fot. 15.) (tab. 6., 7.).

5 252 Tadeusz Solawa i inni Fot. 11., 12. Zespolenie prętami Rusha. Fot. 13., 14. Zespolenie sposobem Hackethala. Tab. 4. Rodzaje zespolenia typ złamania wg AO TYP wg AO Płytka przykostna Druty Kirschnera Pręty Rusha Śruby kaniulowane Hackethal, UHN A-4 złamania B-15 złamań C-33 złamania Popręg Tab. 5. Rodzaj zespolenia typ złamania wg Neera Typ wg Neera 2-fragmentowe 4 złamania 3-fragmentowe 19 złamań 4-fragmentowe 29 złamań Płytka przykostna Druty Kirschnera Pręty Rusha Śruby kaniulowane Popręg 3 1 Hackethal, UHN

6 Sposoby leczenia złamań bliższej nasady kości ramiennej w materiale własnym 253 Fot. 15. Zespolenie gwoździem UHN. Tab. 6. Sposób operacji typ wg AO TYP AO Otwarta repozycja Repozycja przezskórna A-4 złamania 2 2 B-15 złamań 8 7 C-33 złamania Tab. 7. Sposób operacji typ wg Neera Typ wg Neera 2-fragmentowe 4 złamania 3-fragmentowe 19 złamań 4-fragmentowe 29 złamań Otwarta repozycja Repozycja przezskórna U wszystkich operowanych metodą otwartą zastosowano dostęp boczny, przez mięsień naramienny. Śrub kaniulowanych użyto przezskórnie dwukrotnie do zespolenia guzka większego: raz w izolowanym jego złamaniu, a raz w złamaniu typu C, gdy odłamy główne nie były istotnie przemieszczone (fot. 16.). Zespolenie przezskórne drutami Kirschnera (18 operacji) polegało na zamkniętym nastawieniu odłamów z użyciem 3 do 8 drutów grubości 2 2,5 mm, wprowadzanych z punktowych cięć. Końce drutów zaginano i zagłębiano maksymalnie w kości, aby zaszyć skórę i powięź. Zwykle zespalano guzek większy za pomocą 1 3 drutów, wprowadzanych od góry śródszpikowo, a do stabilizacji głowy używano 2 5 drutów, wprowadzanych promieniście przez trzon kości ramiennej. Zespalając odłamy przezskórnie prętami Rusha (4 zabiegi) używano 1 5 drutów, wygiętych i wprowadzanych od góry, aby haczyki zakotwiczyły się w guzkach i brzegach głowy. Zespolenia retrograde wykonano standardowo z dostępu tylnego powyżej dołu wyrostka łokciowego. W przebiegu pooperacyjnym w ciągu 2 3 dni wdrażano rehabilitację na podwieszce, a przy stabilnych zespoleniach płytką także swobodne ćwiczenia kończyny bez jej obciążania. Fot. 16. Zespolenie przezskórne śrubami kaniulowanymi. Dyskusja Rozważając sposób leczenia złamania bliższej nasady kości ramiennej należy odpowiedzieć na następujące pytania: Leczyć zachowawczo czy operacyjnie? Ratować głowę kości ramiennej czy proponować pierwotną alloplastykę? Operować metodą otwartą, czy przezskórnie, a w związku z tym jaki rodzaj zespolenia zastosować? Kwalifikację do leczenia zachowawczego bądź operacyjnego przeprowadzano w oparciu o wielkość przemieszczenia odłamów; guzka większego o ponad 0,5 cm, odłamów głównych o ponad 1 cm i kątowego przemieszczenia głowy ponad 45º [6]. W naszej opinii, popartej materiałem, w 70% wystarczające jest zdjęcie rtg w projekcji AP przy takich zdjęciach nie było żadnych problemów w ustaleniu stopnia przemieszczenia guzka większego czy odłamów głównych. W celu sprecyzowania kwalifikacji do leczenia zachowawczego bądź operacyjnego, jedynie w 30% przypadków należało wykonać dodatkowe rtg w projekcji osiowej. Większość autorów proponuje rtg w trzech projekcjach: AP, osiowym i bocznym [6, 8, 10, 29, 30]. Wraz z rozwojem metod diagnostycznych pojawiają się coraz liczniej propozycje rozszerzania diagnostyki o tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny [30]. Należy zaznaczyć, że nasz Oddział w opisanym okresie nie dysponował protezami głowy kości ramiennej. Nie był to jednak jedyny powód do unikania alloplastyki. Staw barkowy, jako wiszący, dobrze toleruje niekongruencję i przemieszczenie odłamów [8 13, 16, 23], dlatego zawsze próbowano ratować głowę kości ramiennej, zostawiając decyzję o protezie do zakończenia leczenia. Mimo braku jednolitej doktryny co do sposobu leczenia operacyjnego, w opinii wiekszości autorów otwartą repozycję i zespolenie płytką powinno się stosować w złamaniach typu A wg AO i dwufragmentowych wg Neera, u osób młodszych [7 10, 21, 22]. W złamaniach wieloodłamowych, u ludzi starszych (osteoporoza!) za większością autorów preferowano zespolenia przezskórne, minimalne drutami Kirschnera, prętami Rusha lub śrubami kaniulowanymi [7 10, 12 14, 21 24]. W wielu wypadkach próby

7 254 Tadeusz Solawa i inni zespoleń płytką nie były zachęcające. Z powodu destrukcji kości nie udawało się uzyskać dobrego ustawienia odłamów, a dodatkowo zabieg otwartej repozycji stanowił obciążenie dla pacjenta niewspółmierne do korzyści. Dużą wagę przywiązywano do nastawienia guzka większego. W zgodnej opinii wielu autorów złe wyniki związane są ze zrostem guzka większego w przemieszczeniu [7 14, 24, 31]. Jedno izolowane złamanie guzka większego zespolono przezskórnie śrubami kaniulowanymi, a w leczeniu złamań wieloodłamowych dążono do jak najlepszego nastawienia guzka. Największym wyzwaniem były złamania czterofragmentowe (typ C wg AO), w większości spotykane u ludzi starszych. W tych przypadkach preferowano zespolenia przezskórne, minimalne. Kierowano się przekonaniem, że zespolenie przezskórne drutami Kirschnera czy Rusha jest wystarczające do podjęcia wczesnej rehabilitacji, nie uszkadza ukrwienia głowy, a repozycja odłamów jest dostateczna w sytuacji dużego zniszczenia kości. Preferowaną metodą było zespolenie przezskórne drutami Kirschnera. Wadą prętów Rusha jest ich rozmiar. Przy dużej osteoporozie i fragmentacji kości implant o takiej średnicy (5 8 mm) powoduje dalsze uszkadzanie odłamów i okolicznych struktur. Z tego względu prętów Rusha używano jedynie w złamaniach bez większych ubytków kości, z dużym odłamem guzka większego. Jednak ogromne trudności w repozycji złamań wieloodłamowych, śródstawowych powodowały konieczność otwartego nastawienia aż w ponad 40% przypadków. W miarę nabierania doświadczenia coraz częściej rezygnowaliśmy z zespoleń otwartych na rzecz repozycji zamkniętej i zespoleń minimalnych. Przy otwartej repozycji dostęp operacyjny był na tyle rozległy, że nie było problemów z położeniem płytki przykostnej używano tylko płytek nasadowych T grubości 2 mm, wprowadzając w głowę minimum 2 śruby gąbczaste, a sytuowanie implantu od strony bocznej zapewniało dobre mocowanie guzka większego. Niestety, w takich przypadkach przebicie głowy czy destabilizacja są nader częste, bo przekraczają 20% [8, 10, 14, 21]. Wszystkie złamania ze zwichnięciem głowy były operowane w ciągu najdalej 8 godzin. Ma to kardynalne znaczenie dla odtworzenia ukrwienia głowy, gdyż zwichnięcie powoduje całkowite przerwanie wszystkich naczyń i jedynie stabilne zespolenie głowy stwarza warunki do ich odbudowy [19]. Zespolenia śródszpikowe retrograde wykonano u chorych ze złamaniem bliższej nasady z przełomem schodzącym na trzon. W tych przypadkach otwarta repozycja i stabilna osteosynteza byłaby zabiegiem zbyt rozległym, nie gwarantującym przetrwania ukrwienia głowy, bardzo obciążającym i niosącym ze sobą duże ryzyko powikłań. Oczywiście, w zespoleniach retrograde nastawienie odłamów bliższej nasady kości ramiennej jest bardzo trudne, jednak w opinii wielu autorów, w wybranych przypadkach dobrze zastępuje pełną niebezpieczeństw metodę otwartą [8, 32, 33]. Integralną częścią leczenia złamań bliższej nasady kości ramiennej jest wczesna rehabilitacja. W złamaniach, kwalifikujących się do leczenia zachowawczego najlepszą metodą, zapewniającą szybkie ćwiczenia, jest wysoka podwieszka [11 13]. W osłonie leków przeciwbólowych wdrażano ćwiczenia w odciążeniu już w 2 3 dobie po urazie. Tak samo postępowano z chorymi operowanymi. Niezależnie od metody rozpoczynano rehabilitację na podwieszce od doby po operacji. Po leczeniu operacyjnym nikt z chorych nie wymagał dodatkowego unieruchomienia. Wnioski 1. Do leczenia zachowawczego kwalifikują się złamania wszystkich typów bez istotnego przemieszczenia odłamów. W leczeniu zachowawczym najlepszą metodą jest wysoka podwieszka i wczesny ruch. 2. Odtworzenie stosunków anatomicznych nie powinno odbywać się kosztem ukrwienia głowy kości ramiennej. Najważniejszą zasadą leczenia operacyjnego złamań bliższej nasady kości ramiennej jest: minimum zespolenia maksimum repozycji. 3. Otwarta repozycja i zespolenie płytką przykostną jest wskazane w złamaniach dwufragmentowych, u ludzi młodszych oraz w złamaniach ze zwichnięciem głowy. 4. Endoprotezoplastyka głowy kości ramiennej powinna być stosowana w sytuacjach bez wyjścia po wyczerpaniu możliwości zachowania głowy kości ramiennej. 5. Wczesna rehabilitacja ruchowa jest kluczowa tak w przypadkach leczonych zachowawczo, jak i operacyjnie. Piśmiennictwo 1. Lind T., Kroner K., Jensen J.: The epidemiology of fractures of the proximal humerus. Arch. Orthop. Trauma Surg., 1989, 108, 5, Olsson C., Nordqvist A., Petersson C.J.: Increased fragility in patients with fracture of the proximal humerus: a case control study. Bone, 2004, 34, 6, Chu S.P., Kelsey J.L., Keegan T.H. et al.: Risk factors for proximal humerus fracture. Am. J. Epidemiol., 2004, 160, 4, Gaebler C., McQueen M.M., Court-Brown C.M.: Minimally displaced proximal humeral fractures: epidemiology and outcome in 507 cases. Acta Orthop. Scand., 2003, 74, 5, Kamineni S., Ankem H., Sanghavi S.: Anatomical considerations for percutaneous proximal humeral fracture fixation. Injury, 2004, 35, 11, Neer C.S. II.: Displaced proximal humeral fractures. Part I. Classification and evaluation. J. Bone Joint Surg., 1970a, 52 A, Neer C.S. II.: Displaced proximal humeral fractures. Part II. Treatment of three-part and four-part displacement. J. Bone Joint Surg., 1970b, 52 A, Szyszkowitz R., Seggl W., Schleifer P. et al.: Proximal humeral fractures. Management, techniques and expected results. Clin. Orthop., 1993, (292), Kollig E., Kutscha-Lissberg F., Roetman B. et al.: Complex fractures of the humeral head: which long-term results can be expected? Zentralbl. Chir., 2003, 128, 2, Mills H.J., Horne G.: Fractures of the proximal humerus in adults. J. Trauma, 1985, 25, 8,

8 Sposoby leczenia złamań bliższej nasady kości ramiennej w materiale własnym Hodgson S.A., Mawson S.J., Stanley D.: Rehabilitation after two-part fractures of the neck of the humerus. J. Bone Joint Surg., 2003, 85B, 3, Zyto K.: Non-operative treatment of comminuted fractures of the proximal humerus in elderly patients. Injury, 1998, 29, 5, Zyto K., Ahrengart L., Sperber A. et al.: Treatment of displaced proximal humeral fractures in elderly patients. J. Bone Joint Surg., 1997, 7B, 3, Rees J., Hicks J., Ribbans W.: Assessment and management of three-and four-part proximal humeral fractures. Clin. Orthop., 1998, 353, Schmal H., Klemt C., Sudkamp N.P.: Evaluation of shoulder arthroplasty in treatment of four-fragment fractures of the proximal humerus. Unfallchirurg, 2004, 107, 7, Kelly J.D. Jr, Norris T.R.: Decision making in glenohumeral arthroplasty. J. Arthroplasty, 2003, 18, 1, Pokorny D., Sosna A., Vavrik P. et al.: Shoulder arthroplasty in traumatological indications, long-term results. Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech., 2004, 71, 5, Demirhan M., Kilicoglu O., Altinel L. et al.: Prognostic factors in prosthetic replacement for acute proximal humerus fractures. J. Orthop. Trauma, 2003, 17, 3, Hertel R., Hempfing A., Stiehler M. et al.: Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus. J. Shoulder Elbow Surg., 2004, 13, 4, Brooks C.H., Revell W.J., Heatley F.W.: Vascularity of the humeral head after proximal humeral fractures. An anatomical cadaver study. J. Bone Joint Surg., 1993, 75B, 1, Williams G.R. Jr, Wong K.L.: Two-part and three-part fractures: open reduction and internal fixation versus closed reduction and percutaneous pinning. Orthop. Clin. North Am., 2000, 31, 1, Resch H., Povacz P., Frohlich R. et al.: Percutaneous fixation of three- and four-part fractures of the proximal humerus. J. Bone Joint Surg., 1997, 79, 2, Siebler G., Waltz H., Kuner E.H.: Minimal osteosynthesis of fractures of the head of the humerus. Indications, technic, results. Unfallchirurg, 1989, 92, 4, Gicquel P., Bonnomet F., Boutemy P. et al.: Experimental comparative study of 3 systems of osteosynthesis for proximal humeral fractures. Preliminary study of the mechanical properties of conserved trabecular bone. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar Mot., 1999, 85, 8, Harnroongroj T., Vanadurongwan V.: The reconstruction twisted wire-screws for internal fixation of two- and threepart fractures of the proximal humerus. J. Med. Assoc. Thai, 1998, 81, 4, Babst R., Rikli D.A.: New concepts for stabilizing proximal humeral fractures. Ther. Umsch., 2003, 60, 12, Ehlinger M., Gicquel P., Clavert P. et al: A new implant for proximal humeral fracture: experimental study of the basket plate. Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar Mot., 2004, 90, 1, Erhart J., Heinz T., Schuster R. et al.: Stabilization of proximal humeral fractures with the intramedullary dynamic titanium helix wire. Wien. Klin. Wochenschr., 2002, 114, 19 20, Edelson G., Kelly I., Vigder F. et al.: A three-dimensional classification for fractures of the proximal humerus. J. Bone Joint Surg., 2004, 86B, 3, Simon J.A., Puopolo S.M., Capla E.L. et al.: Accuracy of the axillary projection to determine fracture angulation of the proximal humerus. Orthopedics, 2004, 27, 2, Green A., Izzi J. Jr.: Isolated fractures of the greater tuberosity of the proximal humerus. J. Shoulder Elbow Surg., 2003, 12, 6, Rush J.: Closed nailing of the humerus--from down under. Aust. N. Z. J. Surg., 1987, 57, 10, Wachtl S.W., Marti C.B., Hoogewoud H.M. et al.: Treatment of proximal humerus fracture using multiple intramedullary flexible nails. Arch. Orthop. Trauma Surg., 2000, 120, 3 4,