ROZDZIAŁ 21. Mocz. Barbara Posielężna. Teresa Jurczak

Transkrypt

1 ROZDZIAŁ 21 Mocz Barbara Posielężna Teresa Jurczak Nerki filtrują przepływającą przez nie krew, zatrzymując płyny i substancje przydatne dla organizmu, a usuwając substancje niepotrzebne oraz nadmiar płynów. Cała krew krążąca w organizmie jest filtrowana przez nerki w ciągu 30 minut. Mocz produkt czynności nerek zawiera prawie wszystkie końcowe produkty przemiany materii i jest łatwo dostępnym materiałem biologicznym. Rutynowe badanie ogólne moczu powinno być wykonane w świeżej porcji moczu porannego, pobranego do czystego, suchego naczynia z środkowego strumienia. Badanie należy przeprowadzić w ciągu 2-3 godzin od chwili pobrania moczu. Badanie ogólne moczu (BOM) obejmuje: ocenę własności fizycznych moczu (barwa, przejrzystość, zapach, gęstość, ph), ocenę własności chemicznych (stężenia: glukozy, ciał ketonowych, białka, obecności urobilinogenu, urobiliny, krwi), ocenę mikroskopową osadu zagęszczonego moczu. Dobowe lub częściej wykonywane w ściśle określonym czasie (12- lub 8-godzinne) zbiórki moczu, stosowane są: w próbach czynnościowych oceniających wchłanianie, w oznaczeniach hormonalnych, w toksykologii, i są wyrażane w ilości wydalanych związków w jednostce czasu. 297

2 Prawidłowy sposób przeprowadzania dobowej zbiórki moczu: wyłączenie rannej porcji moczu w momencie rozpoczęcia zbiórki, włączenie ostatniej porcji moczu tj. rannej porcji następnego dnia, przechowywanie moczu podczas przeprowadzania zbiórki w lodówce, dobór naczynia o odpowiedniej pojemności i z możliwością pomiaru objętości. Badanie ogólne moczu Opis własności fizycznych moczu Określamy barwę, przejrzystość i zapach moczu. Mocz prawidłowy ma barwę żółtą (w zależności od rozcieńczenia od słomkowej do intensywnie żółtej). Jest przejrzysty, o aromatycznym zapachu. Mocz bezbarwny najczęściej jest spowodowany wielomoczem (poliurią), czyli wyraźnym zwiększeniem diurezy powyżej 2 l/dobę, przy prawidłowej podaży płynów. Wielomocz może być wrażliwy na ADH - spowodowany przyczynami pozanerkowymi (moczówka, poliuria poalkoholowa) lub niewrażliwy na ADH spowodowany zmniejszoną wrażliwością kanalików na działanie hormonu antydiuretycznego, bądź zaburzeniami mechanizmów wzmacniania przeciwprądowego w pętli nefronu i zaburzeniami w diurezie osmotycznej. Fizjologicznie kobiety wydalają: 1,2-1,6 l/dobę, mężczyźni: 1,5-2,0 l/dobę. Wydalanie moczu w ilości: ml/dobę to bezmocz (anuria), natomiast wydalanie w ilości: ml/dobę to skąpomocz (oliguria) - świadczą one o ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek. Mocz opalizujący lub mętny może świadczyć o obecności fosforanów, węglanów, moczanów, leukocytów, erytrocytów, bakterii, śluzu, ropy, licznych nabłonków płaskich, plemników lub kontrastu radiologicznego. Mocz mleczny może być skutkiem występowania w nim ropy, tłuszczu, chylurii lub parafiny (stosowanie kremów dopochwowych). Towarzyszy infekcjom, nerczycy, niedrożności przewodów limfatycznych. Mocz żółty świadczy o obecności flawin (ryboflawina, akriflawina) może wystąpić przy zażywaniu witamin z grupy B. Mocz żółto-pomarańczowy to mocz zagęszczony, może też występować przy obecności w moczu bilirubiny, urobiliny. 298

3 Mocz żółto-zielony (z żółtą pianą) świadczy o obecności bilirubiny i biliwerdyny. Mocz czerwony świadczy o obecności hemoglobiny, krwinek czerwonych, mioglobiny lub pobraniu moczu podczas menstruacji (dodatni wynik testu paskowego na obecność białka); mocz czerwony może też świadczyć o obecności porfiryn (wtedy wynik testu paskowego na obecność białka jest ujemny), a także barwników anilinowych i żywnościowych (np. po spożyciu buraków). Mocz czerwono-pomarańczowy występuje u osób poddanych terapii przeciwgruźliczej, świadczy też o obecności rifampicyny. Mocz czerwono-brązowy świadczy o obecności krwinek czerwonych, hemoglobiny, methemoglobiny, mioglobiny, metronidazolu. Występuje przy uszkodzeniu mięśni i niestabilnej hemoglobinie. Mocz brązowo-czarny świadczy o obecności kwasu homogentyzynowego, methemoglobiny lub melaniny i towarzyszy alkaptonurii. Mocz niebiesko-zielony świadczy o obecności indykanów, chlorofilu. Zabarwienie to spotykamy w infekcji jelita cienkiego i infekcji Pseudomonas aeruginosa, a także w czasie stosowania odświeżaczy do ust. W stanach fizjologicznych mocz ma charakterystyczny aromatyczny zapach. Szczególny zapach moczu spowodowany jest obecnością w moczu substancji nietypowych, powstałych na skutek zaburzeń metabolicznych, względnie podanych jako leki. Wyróżnia się 6 charakterystycznych kategorii zapachu moczu: spoconych stóp - występuje w kwasicy izowalerianowej i glutarowej syropu klonowego - świadczy o nieprawidłowej przemianie aminokwasów wskutek braku lub niedoboru dekarboksylazy -ketokwasów z rozgałęzionym łańcuchem węglowym kapusty w przypadku upośledzonej absorpcji metioniny mysi występuje w fenyloketonurii psujących się ryb w przypadku trimetyloaminurii zjełczały w przypadku tyrozynemii Ocena własności chemicznych moczu Ocenę podstawowych chemicznych własności moczu przeprowadza się za pomocą szybkich testów paskowych. Badania analityczne przeprowadza się na pasku zawierającym charakterystyczne panele badań, które umożliwiają wykrycie ostrych stanów zapalnych oraz 299

4 przewlekłych chorób nerek i dróg moczowych. Czułość zastosowanych testów umożliwia rozpoznanie nawet minimalnych zmian patologicznych w moczu. Testy paskowe umożliwiają oznaczenie: glukozy, ciał ketonowych, gęstości względnej, kwasu askorbinowego, ph, białka, krwi, bilirubiny, urobilinogenu, azotynów i leukocytów w badanym moczu. Uzyskane wyniki można zinterpretować porównując zabarwienie pasków ze skalą barw wzorca znajdującego się na opakowaniu. Glukoza w moczu prawidłowym nie występuje. Chociaż niewielkie jej ilości mogą być wydalane przez zdrowe nerki, są one zwykle poniżej progu czułości pasków tj. poniżej 100 mg/dl. Glukozę mierzy się półilościowo, test ma duże znaczenie w diagnostyce śpiączek na izbie przyjęć. Zasada oznaczenia oparta jest na reakcji enzymatycznej z oksydazą glukozową, w której glukoza utlenia się do kwasu glukonowego z wytworzeniem nadtlenku wodoru. W konsekwencji dochodzi do zmiany barwy paska testowego, którą porównujemy ze skalą barw na opakowaniu lub dokonujemy odczytu w analizatorze moczu. Ciała ketonowe (acetooctan, hydroksymaślan i aceton) powstają wskutek zaburzeń przemian węglowodanów i lipidów. Występują też w stanach niedożywienia kalorycznego, głodzenia, po nadmiernym wysiłku, w uporczywych wymiotach oraz w zatruciu ciążowym. Obecność ciał ketonowych w moczu świadczy o kwasicy, zwłaszcza ketonowej kwasicy występującej w niewyrównanej cukrzycy. Są substancjami progowymi i w moczu prawidłowym nie występują. W przypadku stwierdzenia obecności glukozy w moczu, należy przeprowadzić badanie na obecność ciał ketonowych. W ketonurii świeży mocz zawiera głównie kwas acetooctowy i -hydroksymasłowy, które później rozkładają się do acetonu. W ketozie kwas acetooctowy pojawia się w stężeniu 10-krotnie większym niż aceton i w obecności bakterii rozkłada się do acetonu. Metoda Legala pozwala wykryć małe ilości acetonu w moczu, jest metodą czułą, ale nieswoistą. Metoda Gerhardta wykrywa kwas acetooctowy w moczu przy użyciu chlorku żelazowego. Gęstość względna (ciężar właściwy) jest miarą wydalania wody z ustroju, mierzy się ją przy użyciu hydrometru klinicznego (urometru). Prawidłowy mocz ma gęstość względną w zakresie g/l (1,010-1,030 g/cm 3 ), zależy ona od ilości wypitych płynów. Odpowiada to osmolalności od mosm/kg moczu, ale w przypadku obecności w moczu glukozy lub białka gęstość względna moczu może być znacznie wyższa. Nerki potrafią 300

5 zagęszczać (do 1030 g/l) i rozcieńczać (do 1003 g/l) mocz, dlatego mocz oddany po przerwie nocnej (8-10 godzinnej), kiedy pacjent nie przyjmuje płynów, stanowi fizjologiczną próbę zagęszczenia moczu. Gdy ilość moczu w próbie badanej jest niewystarczająca do zmierzenia urometrem ciężaru właściwego, stosujemy alternatywna metodę wyznaczenia gęstości względnej moczu, np. metodę kroplową wg Tomaszewskiego. Gęstość moczu zależy od: zdolności nerek do zagęszczania i rozcieńczania moczu w zależności od stanu nawodnienia, ilości wydalonych końcowych produktów przemian ustrojowych, głównie mocznika, elektrolitów i wydalonej wody, a w sytuacjach patologicznych od stężeń glukozy i białka. Obniżenie gęstości moczu poniżej wartości 1010 g/l występuje: w przewlekłej niewydolności nerek, w moczówce prostej, w ostrej martwicy kanalików nerkowych. Kwas askorbinowy ze względu na jego powszechne stosowanie często stanowi dodatkowy składnik moczu i jego obecność może przeszkadzać niektórym oznaczeniom w moczu. Ma on silne właściwości redukujące, które zaburzają reakcje identyfikujące obecność glukozy, bilirubiny i hemoglobiny w moczu. Problem ten dotyczy testów starszej generacji, natomiast nowe testy, które wykorzystują metody enzymatyczne nie są wrażliwe na jego obecność w moczu. Norma kwasu askorbinowego w moczu dla osoby zdrowej, będącej na normalej diecie wynosi: 2-10 mg/dl. ph moczu (odczyn moczu) W warunkach prawidłowych i przy normalnej diecie, ph moczu waha się w granicach: 5,5-6,5 i jest odzwierciedleniem stanu równowagi kwasowo-zasadowej. Pomiar ph moczu wykonujemy używając testu paskowego, wykorzystującego dwa wskaźniki: czerwień metylową i błękit bromotymolowy. Uzyskane wyniki są bardzo dokładne i całkowicie zgodne z pomiarami dokonanymi przy użyciu pehametru. Przesunięcia ph moczu mają istotne znaczenie diagnostyczne, szczególnie przy równoczesnej ocenie wskaźników równowagi kwasowo-zasadowej. Większość substancji kwaśnych wydalana jest w postaci zbuforowanej, 301

6 częściowo w postaci H 2 PO - 4, a częściowo w postaci jonu amonowego. Wydaleniu ulega też mała ilość wolnego jonu H +, która decyduje o wartości ph moczu. Stosowanie diety bogatobiałkowej dostarczającej więcej fosforanów i siarczanów powoduje zakwaszenie moczu, natomiast stosowanie diety wegetariańskiej obfitującej w jarzyny i produkty mączne (lub spożycie środków zobojętniających) powoduje alkalizację moczu. Białko - u zdrowych osób wydalanie białka z moczem nie przekracza 100 mg/dobę. Jest ono mieszaniną drobnocząsteczkowych i wysokocząsteczkowych białek częściowo pochodzących z osocza, a częściowo wydzielanych w nerkach i w drogach moczowych. Białko Tamma- Horsfalla (THP) stanowi przeważający składnik białkowy moczu fizjologicznego. Bierze ono udział w procesie zagęszczania moczu, w transporcie elektrolitów, w obronie nabłonka nerkowego przed infekcjami oraz w procesach immunomodulacyjnych. Białko THP odgrywa ważną rolę w stanach patologicznych, szczególnie w tworzeniu złogów śródmiąższowych, kamieni i wałeczków nerkowych. Oznaczanie dobowego wydalania THP stosuje się do monitorowania funkcjonalnego stanu nerek i szybkości regeneracji kanalików nerkowych po transplantacji nerek, jak również do monitorowania funkcji nerek w przypadku stosowania leków nefrotoksycznych. Zabarwienie paska interpretowane jako ślad białka, czyli około 500 mg/dobę, uważa się za objaw choroby nerek. Należy wówczas stężenie białka określić ilościowo i jakościowo. Przyczyną białkomoczu może być: zwiększone przesączanie białek osocza w kłębuszkach, spowodowane najczęściej uszkodzeniem błon granicznych (białkomocz kłębuszkowy), zmniejszone wchłanianie kanalikowe małocząsteczkowych białek osocza we wrodzonych lub nabytych zaburzeniach kanalikowych, najczęściej w ostrej niewydolności nerek (białkomocz kanalikowy), wydzielanie do moczu białek wytwarzanych w kanalikach nerkowych (białkomocz wydzielniczy). Białkomocz niewybiórczy spotykany jest w hematurii i zespole nerczycowym. Podstawą jego rozpoznania jest utrata białka z moczem przekraczająca u dorosłych 3,5 g/dobę. Obecność białka w moczu stwierdza się niekiedy u osób zdrowych jako tzw. białkomocz czynnościowy. Po wysiłku fizycznym, gwałtownych zmianach temperatury ciała lub zależny od pozycji ciała - białkomocz ortostatyczny, występujący przeważnie u osób młodych. Selekcja pacjentów z przemijającym białkomoczem wymaga powtórnego badania moczu w dwóch próbkach: porannej pobranej po spoczynku nocnym pacjenta i drugiej pobranej po 302

7 dniu spędzonym w pozycji pionowej, np. po długotrwałym chodzeniu lub staniu. Diagnozuje się jedynie chorych z dwu- lub wielokrotnym potwierdzeniem obecności białka w moczu. Mikroalbuminuria - to zwiększone wydalanie albumin przekraczające stężenie 30 mg/dobę, przy braku jawnego białkomoczu. Do jej wykrywania stosuje się czułe metody radioimmunologiczne i immunochemiczne. Mikroalbuminuria utrzymująca się przez kilka miesięcy jest wczesnym wskaźnikiem rozwoju nefropatii cukrzycowej. W celu ilościowego oznaczenia stężenia albuminy w moczu stosujemy metodę immunonefelometryczną. W wyniku reakcji antygen-przeciwciało, albumina obecna w badanej próbce moczu tworzy kompleks z przeciwciałem przeciw ludzkiej albuminie. Powoduje to wzrost natężenia światła rozproszonego, które jest przekształcane w nefelometrze w sygnał, będący funkcją stężenia albuminy w badanej próbce. Mocz z domieszką krwi nie może być użyty do tego badania. Również obecność elementów upostaciowanych przeszkadza w oznaczeniu. W celu usunięcia elementów upostaciowanych (komórki, wałeczki) należy próbkę badanego moczu odwirować bezpośrednio przed badaniem lub przed zamrożeniem. Szczególnym przypadkiem białkomoczu przednerkowego jest obecność w moczu białka Bence-Jonesa (B-J). Jest ono wyrazem nadprodukcji łańcuchów lekkich typu lambda lub kappa, w stosunku do łańcuchów ciężkich immunoglobulin i ich przesączania do moczu. Białko Bence-Jonesa wytrąca się przy podgrzewaniu do temperatury 60 C, przy dalszym podgrzewaniu osad rozpuszcza się. Po ochłodzeniu do 60 C wytrąca się ponownie. Próba termoprecypitacji wykrywania wolnego łańcucha lekkiego κ lub λ w moczu jest zawodna, ponieważ dochodzi do wytrącenia innych białek zawartych w moczu. Najlepszym dowodem obecności białka B-J jest elektroforeza moczu zagęszczonego, a także badania immunochemiczne z zastosowaniem swoistych immunosurowic. Białko B-J w moczu występuje w szpiczaku mnogim. Wykrycie białkomoczu u chorego wymaga wykonania elektroforezy białek moczu i przeprowadzenia badań immunochemicznych w celu zdefiniowania rodzaju białkomoczu, jak również oznaczenia klirensu kreatyniny. Metody jakościowe wykrywania białka w moczu: Odczynnikiem MacWilliama (20% kwas sulfosalicylowy) - dodać kilka kropli odczynnika do moczu, pojawia się zmętnienie lub wytrąca się osad. Metoda termiczna denaturacji białka - mocz ogrzewać w probówce, pojawia się zmętnienie, które świadczy o obecności białka. Dodać kilka kropli 70% kwasu octowego, osad zbija się w kłaczki. 303

8 Metody ilościowe oznaczania białka: Zmodyfikowana metoda turbidymetryczna Extona (opis w części praktycznej tego rozdziału). Metoda biuretowa - kolorymetryczna, w której związki zawierające wiązania peptydowe reagują z roztworem zawierającym jony Cu 2+, tworząc kompleks o barwie fioletowej. Nasilenie barwy jest proporcjonale do stężenia białka w badanym moczu. Krwiomocz (hematuria) i krwinkomocz (erytrocyturia) w krwiomoczu makroskopowym zmiana zabarwienia widoczna jest gołym okiem, natomiast krwinkomocz mikroskopowy nie powoduje zmiany barwy moczu, a krwinki czerwone widoczne są jedynie w badaniu osadu moczu pod mikroskopem. U kobiet należy brać pod uwagę domieszki krwi pochodzące z dróg rodnych. Hematuria domieszka krwi daje zauważalną zmianę barwy moczu (czerwonawy kolor) i jeśli w wywiadzie wykluczy się nieswoiste przyczyny tego zabarwienia (spożywanie jagód, buraków, barwionych produktów spożywczych lub przyjmowanie leków). Obecność zwiększonej ilości krwinek czerwonych w moczu i jednocześnie obecność wałeczków erytrocytarnych w osadzie moczu, świadczy o uszkodzeniu kłębuszków nerkowych. Erytrocyturia może pojawiać się z przyczyn: przednerkowych: skazy krwotoczne, leczenie antykoagulantami, nerkowych: zapalenie kłębuszków nerkowych, nowotwory, gruźlica nerek, kamica nerkowa, pozanerkowych: urazy pęcherza moczowego, dróg moczowych. W celu orientacyjnego umiejscowienia krwinkomoczu przeprowadzamy próbę 3 szklanek. Mocz pochodzący z jednej mikcji należy pobrać do trzech szklanek. Jeżeli stwierdzamy czerwone zabarwienie w trzech szklankach, wskazuje to na krwiomocz pochodzenia nerkowego. Jeżeli stwierdzamy krwiomocz w pierwszych dwóch szklankach, wskazuje to na krwiomocz pochodzący z dróg moczowych. Dla oceny stopnia uszkodzenia nerek lub oceny skuteczności leczenia stosuje się ilościową ocenę wydalania składników osadu moczu (liczbę Addisa). W dniu poprzedzającym badanie i przeprowadzenie dokładnej zbiórki moczu (przez co najmniej 6 godzin), należy ograniczyć przyjmowanie płynów. Osad moczu zagęszcza się 10-krotnie przez odwirowanie i liczy się poszczególne elementy w komorze o znanej objętości. Prawidłowe wydalanie dobowe krwinek czerwonych w osadzie moczu osób dorosłych nie przekracza 2 mln. Hemoglobinuria jest to obecność rozpuszczalnej, wolnej hemoglobiny w moczu, co zdarza się w przypadkach tzw. hemoglobinurii napadowej. Dotyczy ona głównie młodych mężczyzn 304

9 i polega na nabytej erytropatii hemolitycznej (zwiększona podatność krwinki czerwonej na hemolizę), wsutek ostrego zatrucia czynnikami toksycznymi lub lekami, przetoczeniem krwi niezgodnej grupowo oraz malarii. Hemoglobinuria może być konsekwencją masywnej hemolizy śród- lub pozanaczyniowej, natomiast mioglobinuria występuje u chorych z masywnymi urazami. Pojawienie się zielonych plamek lub zielonego zabarwienia w polu paska testowego, świadczy o obecności erytrocytów, względnie hemoglobiny lub mioglobiny. Ważne jest określenie przyczyny krwawienia, czy źródłem erytocytów jest nerka, czy dostają się do moczu w drogach moczowych. W tym celu najlepiej przeprowadzić ocenę dysmorfii erytrocytów (przy użyciu mikroskopu, a jeszcze lepiej mikroskopu kontrastowo-fazowego). Jeżeli w próbce obecne są w przeważającej ilości erytrocyty o zmienionej morfologii, wyługowane i zniszczone to świadczy o nerkowym (kłębuszkowym) pochodzeniu krwinek. Natomiast obecność niezmienionych, prawidłowych krwinek może świadczyć, że dostały się one do moczu z uszkodzonego naczynia lub z uszkodzonej śluzówki dróg moczowych. Obecnie można różnicować hematurię nerkową w oparciu o parametry białkowe w moczu np. stosunek IgG/albumina lun 2 -makroglobulina/albumina. Urobilinogen - występuje w śladowych ilościach w moczu fizjologicznym. Wykrywany testem paskowym w stężeniu 3 mol/l, zakres wartości prawidłowych wynosi 3-16 mol/l, jednak test nie wykrywa braku urobilinogenu. Urobilinogen powstaje w świetle jelit i jest produktem rozpadu bilirubiny. Wydalany jest w nadmiarze w żółtaczce hemolitycznej i w schorzeniach miąższu wątroby. Jest nieobecny w moczu w przypadku obturacji dróg żółciowych, bez równoczesnego zakażenia bakteryjnego. W ostrej porfirii przerywanej, w porfirii mieszanej oraz w niektórych porfirynuriach polekowych wykrywa się urobilinogen i porfobilinogen w moczu. Metoda Ehrlicha służy do wykrywania urobilinogenu w moczu. Oparta jest na reakcji urobilinogenu i porfobilinogenu z odczynnikiem aldehydowym Ehrlicha, w wyniku której w moczu pojawia się czerwone zabarwienie. Jeżeli czerwone zabarwienie pojawi się zaraz po dodaniu odczynnika Ehrlicha do badanego moczu, będzie to świadczyć o podwyższonym stężeniu urobilinogenu i porfobilinogenu w moczu (tzw. urobilinogen wzmożony). Jeżeli czerwone zabarwienie pojawi się dopiero po podgrzaniu badanej próbki moczu będzie to świadczyć o prawidłowym stężeniu urobilinogenu i porfobilinogenu w moczu. Jeśli nawet po podgrzaniu nie pojawi się czerwone zabarwienie, świadczy to o obniżonym stężeniu urobilinogenu i porfobilinogenu w moczu lub o ich nieobecności. Metodą Ehrlicha wykrywa się oba związki łącznie, aby je rozróżnić należy dodać do badanego moczu 1ml nasyconego roztworu octanu sodowego i 2 ml chloroformu, a następnie wytrząsać próbę przez 1 minutę. 305

10 Jeżeli różowe zabarwienie pochodzi od urobilinogenu, ulega ono ekstrakcji do warstwy chloroformowej (dolnej), a porfobilinogen pozostaje w warstwie wodnej (górnej). Wynik fałszywie dodatni można uzyskać u pacjentów otrzymujących sulfonamidy, leczonych kwasem paraaminosalicylowym lub przy obecności acetonu w moczu. Barwniki żółciowe Bilirubina - w moczu prawidłowym nie występuje. Powstaje w wyniku katabolizmu rdzenia porfirynowego hemoglobiny i innych hemoprotein, jest wydalana po sprzęgnięciu z kwasem glukuronowym do żółci. Bilirubina związana, która jest rozpuszczalna w wodzie pojawi się w moczu, gdy istnieje utrudnienie wydalania glukuronianu bilirubiny z żółcią (żółtaczka mechaniczna i miąższowa, niedrożność dróg żółciowych). Metoda Rosina wykrywania barwników żółciowych - podstawą metody jest reakcja utlenienia jodem bilirubiny do biliwerdyny. Metoda Gmelina, w której stężony kwas azotowy utlenia obecne w moczu barwniki żółciowe do barwnych pochodnych na kolor fioletowy lub zielony. Azotyny test wykrywa azotyny wytwarzane w moczu przez bakterie, głównie Gram ujemne z azotanów i pochodzące z pokarmów. Jest swoisty dla azotynów. Jednolite różowe zabarwienie pola testowego świadczy o wyniku dodatnim, czyli obecności co najmniej 10 5 komórek bakteryjnych w mililitrze badanego moczu. Leukocyty mocz prawidłowy w teście paskowym daje wynik ujemny, czyli poniżej 5 leukocytów/ l moczu. Wynik określany jako ślad występujący systematycznie i wynik dodatni mają znaczenie diagnostyczne i świadczą o infekcji dróg moczowych. Kwasy żółciowe ich obecność w moczu stwierdzamy metodą Haya. Próba oparta jest na właściwości obniżania napięcia powierzchniowego moczu przez kwasy żółciowe. Obecność kwasów żółciowych wykrywa się dodając do kilku ml moczu szczyptę sproszkowanej siarki. W moczu prawidłowym nie stwierdza się obecności kwasów żółciowych i siarka utrzymuje się na powierzchni moczu. Jeżeli siarka opada natychmiast na dno probówki, wskazuje to na obecności kwasów żółciowych w moczu. AMINOKWASY - Fenyloalanina Fenyloketonuria jest genetycznie uwarunkowaną wadą metabolizmu fenyloalaniny, która może prowadzić do niedorozwoju umysłowego. Przyczyną fenyloketonurii jest niedobór hydroksylazy fenyloalaninowej (PAH), katalizującej przemianę fenyloalaniny do tyrozyny. W wyniku tego dochodzi do zwiększenia stężenia fenyloalaniny we krwi i dochodzi do jej 306

11 nadmiaru w tkankach i płynach ustrojowych. Konsekwencją tego jest uruchomienie alternatywnego szlaku jej przemian. W wyniku transaminacji powstaje fenylopirogronian, który następnie jest redukowany do fenylomleczanu, bądź w wyniku oksydacyjnej dekarboksylacji do fenylooctanu. Produkty tego metabolizmu są wydalane z moczem. Wykrywanie obecności fenylopirogronianu w moczu przeprowadza się w reakcji z chlorkiem żelaza (III). Objawy kliniczne ujawniają się w pierwszych tygodniach życia w postaci wymiotów, nadpobudliwości i kłopotów z karmieniem. Od 4 do 6 miesiąca życia noworodków rozwijają się zaburzenia rozwoju umysłowego, które są nieodwracalne. Podstawowe znaczenie diagnostyczne ma test Guthrie`go, w którym ocenia się stężenie fenyloalaniny we krwi włośniczkowej, pobranej z pięty noworodka po 72 godz. od pierwszego posiłku białkowego. Nanosi się ją bezpośrednio na zaznaczone pola bibuły. Po wycięciu krążki z krwią umieszcza się w szalce Petriego, w której na agarze naniesiona jest kolonia bakteryjna laseczki siennej z inhibitorem β-tioenyloalaniny. Jeżeli w badanej próbce krwi obecna jest w dużym stężeniu fenyloalanina (powyżej 4 mg/dl), nastąpi przełamanie inhibicji i dojdzie do wzrostu bakterii. Uzyskanie dodatniego wyniku testu Guthrie`go u noworodka, wymaga szczegółowych badań przy użyciu chromatografii wysokociśnieniowej. Osad moczu Do badania osadu moczu potrzeba 10 ml moczu, który wirujemy (2500 obr./min, 10 min.), następnie przez dekantację usuwa się 9,5 ml moczu. Osad zawieszamy przez wstrząsanie w pozostałym 0,5 ml moczu. Kroplę zawiesiny przenosimy na szkiełko podstawowe i przykrywamy szkiełkiem nakrywkowym. Tak przygotowany preparat oceniamy w mikroskopie świetlnym stosując powiększenie: okular 10x i obiektyw 40x. Określamy, ile komórek danego typu występuje w polu widzenia (wpw). Osad moczu prawidłowego zawiera nieliczne elementy komórkowe (upostaciowane): 1-3 krwinek czerwonych (wpw), 2-5 krwinek białych (wpw), pojedyncze wałeczki szkliste i pojedyncze komórki nabłonkowe (wpw). Krwinki czerwone u osoby zdrowej można znaleźć do 3 erytrocytów wpw. W mikroskopie erytrocyty widoczne są jako blade dyski o średnicy 7-8 nm, mają jednorodną strukturę. Dłuższe przechowywanie moczu przed badaniem powoduje ich blednięcie, co wiąże się z wypłukaniem hemoglobiny do moczu. W moczu hipotonicznym (ciężar właściwy <1,010 g/ml) lub w środowisku kwaśnym erytrocyty ulegają wzmożonej hemolizie. W kwaśnych moczach brzegi krwinek czerwonych stają się ząbkowane, nierówne, podobne do owoców morwy. W moczach zasadowych 307

12 krwinki czerwone pęcznieją i są wyraźnie obrysowane. Świeże krwinki czerwone widoczne są jako komórki opalizujące o barwie zielonkawej. W zależności od czasu pozostawania krwinki czerwonej w moczu, barwnik krwi jest wypłukiwany i krwinka staje się wyługowana przeistaczając się w tzw. cień krwinki. Obecność w osadzie moczu wyługowanych krwinek czerwonych, wskazuje na ich nerkowe pochodzenie. Krwinki białe u osoby zdrowej można znaleźć do 5 leukocytów wpw. W mikroskopie leukocyty widoczne są w postaci małych, ziarnistych krążków o prawidłowym okrągłym kształcie. W świeżo oddanym moczu, badając osad bez problemu można dostrzec segmentowane jądro. Jeśli mocz jest przechowywany w temperaturze pokojowej, dochodzi do rozpadu znacznej ilości leukocytów. Obecność powyżej 10 leukocytów w skupiskach (tworzących zlepy), świadczy o zwiększonej aktywacji tych komórek i przemawia za zakażeniem układu moczowego. Większe ilości leukocytów wskazują na stan zapalny dróg moczowych lub nerek, a bardzo duże ilości są objawem ropomoczu. Komórki nabłonkowe przechodzą do moczu w czasie jego przepływu przez drogi moczowe. Są one wysłane głównie nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, natomiast w odcinku kanalików moczowych i cewki moczowej nabłonkiem walcowatym. Komórki nabłonkowe najczęściej występują w postaci dużych komórek wielokątnych, z jednym małym jądrem i jasną, drobnoziarnistą cytoplazmą. Komórki nabłonkowe są obecne w prawidłowym moczu w niewielkich ilościach, w przypadku nieżytu dróg moczowych ich ilość ulega zwiększeniu. Diagnostycznie ważne są komórki nabłonka kanalików nerkowych, zwane komórkami nabłonka nerkowego, są one trochę większe od leukocytów, mają kształt wieloboczny lub okrągły, ziarnistą protoplazmę i duże jądro. Stosując płyn Lugola można odróżnić komórki nabłonka nerkowego od leukocytów, należy nakropić na preparat kroplę płynu Lugola, który zabarwi leukocyty na kolor brązowy (obecny w leukocytach glikogen), a komórki nabłonka nerkowego na kolor żółty. Wałeczki nerkowe prawdziwe to białkowe odlewy kanalików nerkowych, powstające w moczu o odczynie kwaśnym w wyniku przechodzenia do światła kanalików białka na skutek zmian strukturalnych w ścianach kanalików. Mają walcowaty, podłużny kształt, a ich rozmiary zależą od odcinka dróg moczowych, w których się tworzą. Najwęższe powstają w cewkach bliższych, nieco szersze w cewkach zbiorczych. Wałeczki szkliste mają długość μm, są przeźroczyste i bez jakiejkolwiek widocznej struktury. Obecność ich w dużych ilościach w osadzie moczu, świadczy o zespole nerczycowym. 308

13 Wałeczki woskowe powstają wówczas, gdy strąt białkowy stanowiący ich budulec jest mętny. Mają wysoki współczynnik załamania światła i charakterystyczne faliste zarysy. Pojawiają się w moczu w przypadku przewlekłych, zapalnych chorób nerek. Wałeczki ziarniste tworzą się przez precypitację białka, gdy równocześnie występują w moczu rozpadłe leukocyty lub krwinki czerwone. Posiadają regularną budowę i ostro odgraniczone zarysy. Struktura ich jest drobno- lub gruboziarnista. Występują w ostrych schorzeniach zapalnych i są wyrazem zwyrodnienia komórek nabłonka nerkowego. Wałeczki nabłonkowe powstają w wyniku złuszczenia się komórek nabłonkowych. Mają regularną budowę, pojawiają się w przypadkach: zapalenia kłębków nerkowych, nerczycy i stwardnieniu naczyń nerkowych. Wałeczki rzekome nie są prawdziwymi wałeczkami i jedynie kształtem przypominają wałeczki nerkowe. Mają organiczne lub nieorganiczne pochodzenie. Zaliczamy do nich: wałeczki bakteryjne utworzone z drobnoustrojów (również mogą imitować wałeczki ziarniste). Oglądając je dokładnie można stwierdzić, że składają się z oddzielnych ziarenek, często ruchliwych. Występują w ropomoczu i w zatorowym zapaleniu nerek, jakie rozwija się w przebiegu chorób zakaźnych i posocznicy, wałeczki z krwinek białych, w których krwinki białe są pozlepiane śluzem, bądź nawarstwione na wałeczki szkliste, wałeczki z moczanów bezpostaciowych, imitujące wałeczki ziarniste, wałeczki śluzowe utworzone ze śluzu, mogą imitować wałeczki szkliste, ale w odróżnieniu od nich są na końcach rozwidlone. Niezorganizowane składniki osadu moczu (bezpostaciowe i krystaliczne) posiadają znaczenie diagnostyczne, gdy występują w moczu w większych ilościach. Moczany bezpostaciowe są solami kwasu moczowego, w kwaśnym moczu występują jako: moczany sodu, potasu, wapnia i magnezu. Osad moczu z dużą zawartością moczanów bezpostaciowych ma zabarwienie ceglastoczerwone. Kwas moczowy - jego kryształy łatwo jest rozpoznać, nawet gołym okiem ponieważ tworzą brązowo żółty lub złocistożółty piasek. Pod mikroskopem przedstawiają kształty: tabliczek rombowych, grzebieni i snopów. Wspólną ich cechą jest niemal zawsze żółte zabarwienie, w wątpliwych przypadkach w celu ich identyfikacji można wykonać próby mikrochemiczne: próbę rozpuszczenia kryształów roztworem NaOH i ponownego wytrącenia roztworem HCl, 309

14 próbę mureksydową utlenienie kwasu moczowego 6 M kwasem azotowym (kilka kropli) do alloksanu. Dwie cząsteczki alloksanu tworzą alloksantynę i łączą się z amoniakiem tworząc kwas mureksydowy, który z jonami Na + lub NH + 4 tworzy sól o barwie fiołkowej. Znaczenie rozpoznawcze ma szybkość ich tworzenia się, wskazująca na patologicznie kwaśny mocz lub obecność kryształów kwasu moczowego w moczu świeżo oddanym (zatem krystalizacja zachodzi już w drogach moczowych). Szczawian wapniowy - jego kryształy mogą pojawiać się w moczu o odczynie kwaśnym, obojętnym, jak i zasadowym. Mają wygląd silnie załamujących światło ośmiościanów przypominających koperty, biszkopty lub podwójne piramidy. Obecność ich w moczu świeżo oddanym świadczy o kamicy szczawianowej dróg moczowych. Dwuzasadowy fosforan wapniowy pojawia się w moczach o wszystkich odczynach, tworząc kryształy w kształcie klinów lub rozetek. Kwas hipurowy ma kształt rombowych pryzmatów. Kryształy tego kwasu dają ujemną próbę mureksydową, która odróżnia je od kryształów kwasu moczowego. Większe ilości kryształów tego kwasu występują przy przyjmowaniu preparatów zawierających sole kwasu benzoesowego lub salicylowego. Cystyna wytrąca się z moczu w kształcie sześciokątnych tabliczek przypominających kryształy kwasu moczowego, jej obecność w moczu wskazuje na cystynurię. Leucyna i tyrozyna, kryształy leucyny mają kształt kulisty i pod mikroskopem widoczne są jako promienisto uwarstwione krążki, przypominające poprzeczny przekrój drewna. Mogą niekiedy imitować kulki tłuszczu. Tyrozyna tworzy kryształy w postaci cienkich, błyszczących, żółtawych igieł układających się w pęczki lub gwiazdy. Obecność w moczu kryształów leucyny i tyrozyny spotyka się w ostrym żółtym zaniku wątroby, w marskości wątroby, w białaczce i w ostrych zatruciach fosforem. Fosforan amonowo-magnezowy (trifosforan) przybiera dwie postacie krystaliczne: postać przypominającą,,wieko trumny'', postać gwiaździstą, przypominającą płatki śniegu. Fosforany bezpostaciowe mają kształt drobnych, bezbarwnych ziarenek i kulek układających się w grudki. W przeroście gruczołu krokowego i w przewlekłym zapaleniu pęcherza moczowego dochodzi do zalegania moczu w pęcherzu i fosforany bezpostaciowe są widoczne w osadzie moczu. 310

15 Kryształy cholesterolu posiadają kształt bezbarwnych tabliczek ze schodkowanymi występami i takimi samymi wycięciami. Występują w przypadkach zapalenia pęcherza, miedniczek nerkowych i w zapaleniu nerek. Kryształy bilirubiny mają postać cieńkich igieł, często zebranych w pęczki o zabarwieniu od żółtego do czerwonego. Pojawiają się w żółtaczkach, w ostrym żółtym zaniku wątroby i w zatruciach, zwłaszcza fosforem. Kamica nerkowa Kamica nerkowa jest schorzeniem przewlekłym i polega na tworzeniu się złogów (w wyniku skrystalizowania się różnych składników moczu) w drogach moczowych oraz w miąższu nerki, które są przyczyną ostrych napadów bólowych (kolki nerkowej). Większość substancji kamieniotwórczych (krystaloidów) występujących w moczu znajduje się w stanie przesycenia, lecz dzięki równoczesnemu występowaniu odpowiednich białek i glikoprotein, nie dochodzi do ich wytrącania. Jest to tzw. stan metastabilny moczu, który może ulec zachwianiu na skutek: wzrostu stężenia substancji, która była w stanie metastabilnym i przekroczenia progu jej rozpuszczalności, zmniejszenia stężenia substancji przeciwdziałających agragacji i wytrącaniu składników. Istnieje kilka teorii na temat przyczyn powstawania kamicy nerkowej zmniejszenie stężenia obecnych w moczu inhibitorów krystalizacji (pirofosforany, jony Mg, pierwiastki śladowe, cytryniany), zmniejszenie stężenia obecnych w moczu inhibitorów agregacji, do których zaliczamy glikozaminoglikany (mukopolisacharydy), stan metastabilny utrzymuje się do czasu, pojawienia się w moczu jąder krystalizacji (nabłonków, bakterii, fragmentów tkanek), gdy wydalane substancje osiągają zbyt duże stężenia i mocz jest przesycony, gdy dochodzi do nadmiernego zagęszczenia moczu, bądź zmiany ph moczu (alkalizacji lub zakwaszenia), występowanie zaburzeń metabolicznych prowadzących do zwiększonego wydalania składników np. wapnia (hiperkalciuria), szczawianów wapnia (hiperoksaluria), kwasu moczowego (hiperurykozuria) lub cystyny (hipercystynuria). Najczęściej występującą kamicą jest kamica ze złogami zawierającymi wapń (stanowi ona 80% wszystkich przypadków kamicy), jej przyczynami jest hiperkalciuria i nadczynność 311

16 przytarczyc. W złogach często występują: jednowodny szczawian wapnia (wewelit), dwuwodny szczawian wapnia (wedelit), dwuwodny ortofosforan dwuwapniowy (bruszyt) oraz sześciowodny fosforan amonowo-magnezowy (struwit). Kamica ze złogami zawierającymi kwas moczowy (stanowi 5% wszystkich przypadków kamicy), występuje w przebiegu skąpomoczu, nadmiernego wytwarzania kwasu moczowego i kwaśnego odczynu moczu. Kamica cystynowa (stanowi 2% przypadków kamicy), występuje w przypadku wrodzonego defektu transportu aminokwasów. Kamica struwitowa występuje w alkalicznym moczu, zwykle w przebiegu zakażenia bakteriami rozkładającymi mocznik. Czynniki ryzyka wystąpienia kamicy nerkowej: wewnętrzne - kwasica cewkowa, cystynuria, defekty genetyczne, zewnętrzne - geograficzne, klimatyczne, sezonowe, małe spożycie płynów, dieta bogata w białko zwierzęce, siedzący tryb życia. Małe złogi wydalane są samoistnie, natomiast większe złogi usuwane są w wyniku kruszenia falami ultradźwiękowymi, emitowanymi poza ciałem pacjenta. Przeprowadzamy analizę składu chemicznego wydalonych złogów. Wśród dodatkowych badań przeprowadzamy ocenę gospodarki wapniowo-fosforanowej (stężenie wapnia i fosforanów w surowicy, i ich wydalanie z moczem), a także stężenie kwasu moczowego i jego wydalanie. Dla osób z prawidłową czynnością nerek i podwyższonym stężeniem wapnia w surowicy krwi (>2,75 mmol/l), górna granica wydalania wapnia z moczem wynosi od mg/dobę. Duże znaczenie diagnostyczne może mieć przefiltrowanie pełnej objętości dobowej zbiórki moczu (DZM) i oddzielenie wszystkich składników stałych, a następnie przeprowadzenie ich analizy chemicznej. Gdy istnieje podejrzenie kamicy nerkowej (obecność krwi lub krwinek w moczu), należy w badaniu mikroskopowym osadu moczu zwrócić uwagę na obecność bakterii, w celu wykluczenia zakażenia jako przyczyny lub powikłania kamicy nerkowej. Uzyskane w wyniku urodzenia lub rozbicia ultradźwiękami kamienie poddajemy analizie. Oceniamy barwę, kształt i sposób spalania kamienia. Barwa kamienia: czerwonawa i ciemnobrunatna zbudowany ze szczawianu wapnia, matowo żółty, pomarańczowy, brązowy zbudowany z kwasu moczowego, kredowo-biały zbudowany z fosforanu amonowo-magnezowego. Kształt kamienia: 312

17 małe, drobne złogi, w wyniku narastania kolejnych warstw stają się ostre i ranią drogi moczowe wywołując krwiomocz i krwinkomocz (zawierają szczawian wapnia), gładkie o koncentrycznych warstwach, nie wywołujące krwawień (zawierają kwas moczowy), duże, stanowiące odlew miedniczki nerkowej (zawierają cystynę i apatyt). Ocena sposobu spalania: bezpłomieniowe spalanie przeprowadzamy próbę mureksydową, spalanie płomieniowe: płomień jasno-niebieski, który pali się krótko o ostrym zapachu obecna cystyna, płomień jasno-żółty, który pali się długo o zapachu żywicy obecny kwas moczowy, płomień żółty, który pali się długo obecny włóknik. W zależności od rodzaju kamieni (wapniowo-szczawianowe, moczanowe, struwitowe lub cystynowe) i obecności czynników sprzyjających ich powstawaniu, konieczne jest stosowanie: odpowiedniej diety (ograniczenie soli, picie co najmniej 8 szklanek wody niskozmineralizowanej/dobę); przyjmowanie leków hamujących wydalanie wapnia i leków hamujących proces krystalizacji (preparaty magnezu). 313

18 CZĘŚĆ PRAKTYCZNA ĆWICZENIE 1 Właściwości fizyczne moczu 1. Barwa moczu Określić barwę: słomkowożółta, jasnożółta, ciemnożółta, czerwono-żółta, żółto-czerwona, brunatno-czerwona, brunatna. Barwa prawidłowego moczu od jasno-żółtej do ciemno-żółtej. 2. Przejrzystość moczu Określić przejrzystość moczu: przejrzysty, opalizujący, lekko mętny, mętny. 3. Zapach moczu Określić woń moczu: amoniaku, aromatyczna, owocowa, gnilna, syropu klonowego. 4. Gęstość względna moczu Określić ciężar za pomocą urometru (hydrometru klinicznego). Do cylindra o pojemności 100 ml wlać ok 75 ml moczu, tak by mocz nie był spieniony i zanurzyć ostrożnie urometr, uważając by nie przylegał do ścian cylindra. Odczytać na podziałce urometru wartość ciężaru właściwego. 5. Odczyn moczu Określić odczyn za pomocą suchych pasków testowych. Wyjąć pasek testowy z buteleczki, nie dotykając pól odczynnikowych. Zanurzyć pasek testowy w badanym moczu na kilka sekund. Odczytać wynik, porównując zabarwienie odpowiedniego paska ze skalą barw dla ph. ĆWICZENIE 2 Właściwości chemiczne moczu 1. Wykrywanie cukru w moczu metodą Benedicta Do 5 ml odczynnika Benedicta dodać 8 kropli moczu, wymieszać, wstawić do wrzącej łaźni wodnej na 5 minut. Po tym czasie wyjąć i oziębić probówkę pod bieżącą wodą. W przypadku obecności cukru w moczu roztwór zmienia barwę. Powstaje żółty, pomarańczowy lub 314

19 czerwony osad. Z barwy osadu można w przybliżeniu ocenić stężenie cukru w badanym moczu. Barwa mieszaniny reakcyjnej Przybliżona zawartość cukru w g/dl Bez zmian 0 Zielona, brak osadu 1-3 Zielona, osad 5 Żółtozielona, osad 10 Pomarańczowa, osad 15 Czerwona, osad 20 i powyżej Zasada metody : W środowisku alkalicznym w obecności cukru redukującego jon Cu 2+ obniża swój stopień utleniania do Cu + i wytrąca się w postaci ceglastoczerwonego osadu Cu 2 O. Odczynniki: odczynnik Benedicta 2. Wykrywanie acetonu metodą Legala Do kilku ml moczu dodać kilka kropli 3% nitroprusydku sodu i kilka kropli 10% NaOH. Powstaje rubinowoczerwone zabarwienie, które purpurowieje po dodaniu kilkunastu kropli 70% kwasu octowego. Odczynniki: 3% nitroprusydek sodu 10% wodorotlenek sodu 70% kwas octowy 3. Wykrywanie urobilinogenu metodą Ehrlicha Do kilku ml moczu w probówce dodać kilka kropli odczynnika Ehrlicha i ogrzać we wrzącej łaźni wodnej. Różowo-wiśniowe zabarwienie świadczy o obecności urobilinogenu i porfobilinogenu. 315

20 Odczynniki: odczynnik Ehrlicha Interpretacja wyników jeśli urobilinogen jest podwyższony, próba wypadnie dodatnio na zimno, jeśli urobilinogen jest w normie, próba wypadnie dodatnio po ogrzaniu, jeśli urobilinogen jest nieobecny, po ogrzaniu próba wypadnie ujemnie. 4. Wykrywanie barwników żółciowych metodą Gmelina Do probówki nalać około 2,0 ml stężonego kwasu azotowego, na który następnie nawarstwić ostrożnie około 10,0 ml moczu. W miejscu zetknięcia się obu roztworów pojawi się tęcza barw, z których tylko zielony kolor jest charakterystyczny dla barwników żółciowych (bilirubina utlenia się do zielonej biliwerdyny). Odczynniki: stężony kwas azotowy 5. Wykrywanie kwasów żółciowych metodą Haya Do kilku ml moczu wsypać szczyptę sproszkowanej siarki. W razie obecności kwasów żółciowych siarka opada na dno probówki w postaci deszczu siarkowego. Zasada metody polega na wykorzystaniu obniżania napięcia powierzchniowego moczu przez kwasy żółciowe. Odczynniki: siarka resublimowana 6. Wykrywanie białek w moczu kwasem sulfosalicylowym Do około 2 ml moczu dodać kilka kropli 20% kwasu sulfosalicylowego. Próbkę wstrząsnąć i odstawić na chwilę. Jeśli w moczu obecne jest białko powstaje zmętnienie. Stopień zmętnienia zależy od ilości białka w moczu. Dodatni wynik stwierdza się już przy stężeniu białka 0,15 g/dl. 316

21 Odczynniki: 20% kwas sulfosalicylowy 6. Wykrywanie hemoglobiny w moczu próba benzydynowa Do 1 ml roztworu benzydyny dodać 0,5 ml wody utlenionej i 5-6 kropli moczu. Jeżeli mocz zawiera hemoglobinę to roztwór zabarwi się na niebiesko. Odczyn ten może być dodatni także w przypadku ropomoczu, na skutek obecności peroksydazy w leukocytach. Peroksydaza ulega zniszczeniu po zagotowaniu moczu. Jeżeli więc próba benzydynowa wypadnie dodatnio z zagotowanym moczem, świadczy to o obecności w nim hemoglobiny. Natomiast gdy po zagotowaniu będzie ujemna (a przed zagotowaniem była dodatnia), wskazuje to na obecność peroksydazy pochodzącej od leukocytów. W próbie tej wykorzystane są pseudoperoksydazowe własności hemoglobiny, polegające na katalizowaniu w obecności H 2 O 2 reakcji utleniania benzydyny do pochodnej chinoidowej o zabarwieniu niebieskim. Odczynniki: 4% roztwór benzydyny w kwasie octowym lodowatym 3% roztwór nadtlenku wodoru ĆWICZENIE 3 Badanie moczu za pomocą testów paskowych Testy paskowe należą do tzw. suchych prób. Stanowią one adaptacje znanych metod chemicznych i enzymatycznych i służą do szybkiego półilościowego badania moczu. Zanurzyć w badanym moczu wszystkie pola odczynnikowe paska testowego na kilka sekund. Brzeg paska przycisnąć do ściany naczynia, aby w ten sposób usunąć nadmiar moczu. Pasek trzymać w pozycji poziomej. Obserwować zachodzącą na nim reakcję. Wynik testu odczytać zgodnie z instrukcją. Porównać zabarwienia poszczególnych pól odczynnikowych paska z odpowiednimi polami skali barwnej znajdującej się na etykiecie opakowania. Sprawdzić wg skali, które z pól na pasku wskazuje na obecność nieprawidłowych składników w moczu. Określić przybliżoną zawartość nieprawidłowych składników w +, ++, itd. W przypadku stwierdzenia obecności glukozy i białka w moczu wykonać oznaczenie ilościowe poznanymi wcześniej metodami. Patrz rozdział: Węglowodany, Białka. 317

22 ĆWICZENIE 4 Mikroskopowe badanie osadu moczu Po dokładnym wymieszaniu moczu wlać do probówki stożkowej wirówkowej ok. 10 ml moczu (z rannej zbiórki). Zrównoważyć i odwirować w wirówce przy 2500 obr./min. przez 10 minut. Zlać jednym płynnym ruchem płyn znad osadu. Osad wymieszać i nanieść na szkiełko podstawowe, przykryć szkiełkiem nakrywkowym, umieścić pod mikroskopem. Oglądać przy powiększeniu obiektywu 10x i 40x. W preparatach osadu moczu można zaobserwować składniki upostaciowane oraz nieupostaciowane. Składniki upostaciowione 1. Komórki: erytrocyty, leukocyty, nabłonki, bakterie. 2. Wałeczki prawdziwe: szkliste, ziarniste, nabłonkowe, woskowe, z erytrocytów. 3. Wałeczki rzekome: z leukocytów, moczanów bezpostaciowych, bakteryjne, śluzowe. 4. Pasma śluzu. Składniki nieupostaciowione 1. Kryształy: mocz o odczynie kwaśnym: kwas moczowy, szczawian wapniowy, moczany bezpostaciowe, dwuzasadowy fosforan wapniowy, siarczan wapniowy, kwas hipurowy, cystyna, leucyna, tyrozyna, mocz o odczynie obojętnym: szczawian wapniowy, dwuzasadowy fosforan wapniowy. mocz o odczynie zasadowym: trójfosforany amonowo-magnezowy, fosforany bezpostaciowe, moczan amonowy, węglan wapniowy, dwufosforan wapnia, substancje zewnątrzpochodne (polekowe), np. kryształy sulfanilamidu, sulfatiazolu, sulfadiazyny, rzadko spotykane: cholesterolu, bilirubiny, hematoidyny, kwasów tłuszczowych, ksantyny. 318

23 ĆWICZENIE 5 PREZENTACJA ZŁOGÓW Z DRÓG MOCZOWYCH ĆWICZENIE 6 DIAGNOSTYKA Fenyloketonurii A. Test Guthrie go MATERIAŁ BADANY Krew pełna: włośniczkowa z pięty noworodka; nakropić na krążki bibuły filtracyjnej. METODY OZNACZANIA Mikrobiologiczny test Guthriego we krwi (patrz rozdział Mocz Aminokwasy) Rysunek 21.1 Bibuła i etykieta do pobierania krwi w diagnostyce fenyloketonurii. 319

24 ETAPY BADANIA PRZESIEWOWEGO W KIERUNKU FENYLOKETONURII Kontrolę wszystkich etapów badań przesiewowych (pobranie krwi od noworodka, wykonanie testów, powiadomienie rodziców oraz postępowanie diagnostyczno lecznicze prowadzone przez lekarza) umożliwia rejestr komputerowy etykiet oraz bibuł z próbkami krwi. ETAPY BADANIA PRZESIEWOWEGO 1. Wypisać dane dziecka na bibule i nakleić etykietę z kodem paskowym na bibułę, przed pobraniem krwi. 2. Pobrać krew włośniczkową w 3-7 dniu życia dziecka i nasączyć nią 6 krążków zaznaczonych na bibule z danymi dziecka. 3. Wysuszyć bibułę (z naniesioną krwią) w temperaturze pokojowej (około 2 godzin). 4. Przesłać do laboratorium badań przesiewowych. 5. Test przesiewowy (Laboratorium) Analiza ilościowa Wycięcie krążków bibuły z próbkami krwi Ekstrakcja Inkubacja Pomiar kolorymetryczny (obecnie obowiązuje ilościowy test kolorymetryczny do oznaczania fenyloalaniny) wynik pomiaru jest przesyłany bezpośrednio z aparatu pomiarowego do komputerowej bazy danych. ĆWICZENIE 7 Wykrywanie kwasu fenopirogronowego w moczu (tzw. test pieluszkowy) Jest to test, który w okresie noworodkowym ma znaczenie jedynie pomocnicze kwas fenylopirogronowy odpowiedzialny za dodatni wynik badania pojawia się w moczu w ciągu pierwszych tygodni życia, co jest uzależnione od zawartości fenyloalaniny we krwi ( 15 mg/dl). U osób z dodatnim wywiadem rodzinnym test należy powtarzać regularnie do pierwszego roku życia dziecka. Test stosowany jest do kontroli diety osób ze zdiagnozowaną fenyloketonurią. 320

25 MATERIAŁ BADANY Mocz Do 5 ml moczu (lub na pasek zwilżony moczem) dodać kilka kropli 10 % roztworu chlorku żelaza. Niebieskozielony barwny produkt reakcji wskazuje na obecność w moczu kwasu fenylopirogronowego. ODCZYNNIKI 10 % roztworu chlorku żelaza 321