Chirurgia - klinika odma podskórna odma śródpiersia sklepienia czaszki podstawy czaszki zamknięte otwarte linijne wieloodłamowe

Transkrypt

1 odma podskórna powietrze przedostaje się z uszkodzonego płuca lub komory odmowej do tkanki podskórnej głowy, klatki piersiowej, barków aż do pachwin; chory wygląda monstrualnie leczenie: zwalczenie kaszlu, nakłucie odma śródpiersia zwiększone ciśnienie w śródpiersiu, objawy: duszność i ból za mostkiem sinica, napięte i wypełnione żyły szyi tachykardia wstrząs z obniżeniem RR leczenie: odbarczanie przez mediastinostomię = otwarcie śródpiersia 6.4. Złamania czaszki. dotyczą kości sklepienia czaszki oraz podstawy czaszki zamknięte bez przerwania powłok czaszki otwarte z przerwaniem ciągłości opony twardej, komunikujące się z jamami obocznymi nosa lub ucha środkowego, w których doszło do uszkodzenia opony twardej ZŁAMANIA SKLEPIENIA CZASZKI linijne nadłamanie blaszki zew. kości, rozejście szwów kostnych; następuje miejscowe stłuczenie opony twardej wraz z uszkodzeniem jej naczyń może powstać krwiak nadtwardówkowy wieloodłamowe towarzyszy im utrata przytomności, miejscowe uszkodzenie opony twardej, stłuczenie i obrzęk mózgu; nierzadko towarzyszy krwiak nadtwardówkowy, a prawie zawsze krwawienie podpajęczynówkowe z wgłobieniem kości czaszki Strona 30

2 ZŁAMANIA PODSTAWY CZASZKI dołu przedniego - krwotok, wyciek płynu mózgowo rdzeniowego z nosa dołu środkowego - krwawienie, wypłynięcie płynu mózgowo rdzeniowego z ucha dołu tylnego - wyciek krwi lub płynu mózgowo rdzeniowego z ucha lub gardła Wstrząśnienie mózgu. (commotio cerebri) następstwo urazu mózgu, objawiające się krótkotrwałą utratą przytomności istotą jest rozlane, przemijające uszkodzenie włókien istoty białej (aksonów) często występuje niepamięć wsteczna, dezorientacja, czasem zaburzenia wegetatywne w postaci wahań RR, bradykardii, nudności i wymiotów oraz bóle głowy stopnie ciężkości wstrząśnienia mózgu zależne od trwania utraty przytomności: podwstrząśnienie stopień ciężkości wstrząśnienie lekkie I stopnia wstrząśnienie średnie II stopnia wstrząśnienie ciężkie III stopnia objawy najlżejsza postać; ograniczenie świadomości i dezorientacja trwają kilka sekund, a niepamięć pourazowa 5-10 minut utrata przytomności do 15 minut, niepamięć pourazowa do 1 godziny utrata przytomności od 15 minut do 1 godziny, niepamięć pourazowa do 24 godzin utrata przytomności do 6 godzin, niepamięć pourazowa powyżej 24 godzin leczenie: tlenoterapia środki przeciwwstrząsowe, przeciwobrzękowe, przeciwbólowe płyny infuzyjne, leki uspakajające (Relanium) Krwiaki i krwotoki śródczaszkowe. krwiaki wewnątrzczaszkowe powstają w wyniku wewnątrzczaszkowego urazowego uszkodzenia naczyń podział ze względu na dynamikę powstawania: ostry objawia się do 48 h po urazie podostry 2 dni 14 dni przewlekły po 2 tyg. (najczęściej 3 6 tyg.) podział ze względu na lokalizację: nadtwardówkowy kości czaszki a opona twarda podtwardówkowy opona pajęcza a opona twarda Strona 31

3 krwawienie samoistne opona miękka a opona pajęcza (płyn mózgowo - rdzeniowy) śródmózgowy pod oponą miękką wewnątrzkomorowy do komór o obecności krwiaka świadczy niesymetryczność objawów neurologicznych: nierówność źrenic (szeroka źrenica po stronie krwiaka) zbaczanie gałek ocznych ( patrzą na krwiak ) porażenie kończyn po stronie przeciwnej od krwiaka niesymetryczność odruchów kończyn rozpychanie krwiaka do góry (nad namiot móżdżku) uraz wstrząśnienie mózgu faza polepszenia nagłe pogorszenie zgon krwotoki śródczaszkowe krwotoki nad- i podtwardówkowe mają zwykle charakter pourazowy podpajęczynówkowe są w 60 80% spowodowane przez wadę naczyniową (tętniaka, naczyniaka) śródmózgowe (wewnątrzkomorowe) są zwykle spowodowane nadciśnieniem tętniczym lub urazem 6.5. Urazy wewnętrznych narządów klatki piersiowej i brzucha. klatka piersiowa powietrze w jamie opłucnej - odma krwawienie do jamy opłucnej krwawienie z naczyń klatki piersiowej (tętnice międzyżebrowe lub tętnica piersiowa wew., tętnice przepony i śródpiersia) lub z dużych naczyń wnęki płuca; w jamie klatki piersiowej może nagromadzić się kilka litrów krwi stłuczenie płuca zniszczenie struktury tkanki płucnej, zgniecenie pęcherzyków, rozerwanie naczyń krwionośnych i gromadzenie się krwi w oskrzelikach oraz pęcherzykach płucnych rozerwanie tchawicy lub oskrzela na skutek urazu miażdżącego / zgniatającego klatkę piersiową; objawem jest nierozprężające się płuco przerwanie przełyku objawem klinicznym szybkie zapalenie śródpiersia tamponada serca nagromadzenie się krwi w worku osierdziowym; spadek RR, znaczne wypełnienie żył szyjnych, wstrząs brzuch następstwa urazów: krwotok wskutek pęknięcia narządu miąższowego (np. wątroby) lub krezki, prowadzące do powstania wstrząsu hipowolemicznego zapalenie otrzewnej wskutek rozdarcia ściany przewodu pokarmowego i rozlania treści jelitowej zaciek moczowy po rozerwaniu dróg moczowych Strona 32

4 II. CHIRURGIA BRZUCHA 1. Ostre schorzenia jamy brzusznej = OSTRY BRZUCH ostre schorzenia jamy brzusznej przebiegają gwałtownie, które w bardzo krótkim czasie (kilku godzin lub dni) mogą mieć tragiczne następstwa (ze śmiercią włącznie) stany ostrego brzucha : ostre zapalenie wyrostka robaczkowego przedziurawienie wrzodu żołądka lub dwunastnicy niedrożność jelit uwięźnięta przepuklina krwotok z przewodu pokarmowego (możliwe leczenie nieoperacyjne) ostre zapalenie trzustki (możliwe leczenie nieoperacyjne) zapalenie otrzewnej spowodowane różnymi przyczynami zapalenie uchyłków okrężnicy zator lub zakrzepica tętnic krezkowych pęknięcie tętniaka aorty objawy ostrego brzucha : nagły, silny ból brzucha ból nasilający się przy ruchach i kaszlu znaczne wzdęcie brzucha żywa bolesność uciskowa dowolnego miejsca na brzuchu obrona mięśniowa brak perystaltyki jelit (cisza w brzuchu) wymioty tachykardia wstrząs obecność co najmniej dwóch lub więcej objawów jest wskazaniem do hospitalizacji 2. Zapalenie wyrostka robaczkowego. (appendicitis) groźna, nagła, krótka jedno lub dwudniowa choroba wymagająca hospitalizacji wyrostek robaczkowy prawidłowy uchyłek kątnicy, leży wewnątrzotrzewnowo, ma najczęściej 8-10 cm długości; błonę śluzową i podśluzową wypełnia duża liczba grudek i nacieków chłonnych najczęstsza przyczyna zapalenia: zatkanie światła kałem zatkanie światła powoduje rozdęcie wyrostka i rozwój ropowicy w jego ścianie, natomiast samo światło wyrostka wypełnia się ropą, a w naczyniach powstają zakrzepy niedokrwiona i ropowicza ściana wyrostka ulega martwicy, a później przedziurawieniu Strona 33

5 objawy: ból: najpierw uogólniony całego brzucha, następnie w okolicy pępka, zlokalizowany w tzw. punkcie McBurneya punkt położony w połowie linii łączącej kolec przedni górny kości biodrowej i pępkiem) wstręt do jedzenia, nudności, wymioty gorączka (38-39 o C) tachykardia badanie fizykalne: objaw otrzewnowy Blumberga uciśnięcie miejsca nad prawym talerzem biodrowym jest mało bolesne, ale nagłe zwolnienie ucisku powoduje ostry ból obrona mięśniowa w prawym podbrzuszu bolesność w punkcie McBurneya objaw Rowsinga uciśnięcie szeroką dłonią lewej strony brzucha wyzwala ból po prawej stronie w miejscu wyrostka (objaw wywołany przemieszczeniem w okrężnicy treści, która napina kątnicę i wywołuje ból) badanie per rectum bolesność po prawej stronie Strona 34

6 badanie laboratoryjne: hematokryt nieco podwyższony skutek wymiotów i nieprzyjmowania płynów krwinki białe (leukocyty) podwyższone białkomocz u 20% pacjentów (czasem pojawiają się krwinki czerwone) leczenie: apendektomia - operacja usunięcia wyrostka dokonywana w ciągu kilku godzin od przyjęcia do szpitala 3. Zapalenie otrzewnej i trzustki. ZAPALEWNIE OTRZEWNEJ otrzewna cienka błona surowicza, której część od wew. pokrywa ścianę jamy brzusznej i miednicę mniejszą, a pozostała część pokrywa leżące w niej narządy otrzewna ścienna wyścieła ściany jamy brzusznej otrzewna trzewna pokrywa narządy w jamie brzusznej, narządy leżące wewnątrzotrzewnowo - są całkowicie pokryte otrzewną (np. żołądek, jelito cienkie, wątroba) narządy leżące pozaotrzewnowo są pokryte otrzewną tylko na ich przedniej części (np. nerki, trzustka, odbytnica) jama otrzewnej przestrzeń między otrzewną ścienną a trzewną, w warunkach prawidłowych znajduje się w niej niewielka ilość jasnego płynu surowiczego (ok cm 3 ) otrzewna jest błoną bardzo aktywną fizjologicznie jest odporna na drobne zakażenia, posiada olbrzymią zdolność wchłaniania wody i substancji w niej rozpuszczonych (szybkość wchłaniania porównywalna jak po podaniu dożylnym); umożliwia wzajemne przesuwanie się narządów jamy brzusznej np. przy zmianie pozycji ciała, oddychaniu, a także umożliwia ruchy perystaltyczne przewodu pokarmowego Strona 35

7 otrzewna, schodząc ze ściany jamy brzusznej na narządy, tworzy fałdy składające się z dwóch blaszek błony surowiczej, zwane krezkami (pomiędzy tymi blaszkami przebiegają naczynia i nerwy zaopatrujące dany narząd) lub więzadłami przyczyny zapalenia otrzewnej: rozlane zapalenie otrzewnej rozprzestrzenienie choroby na całą powierzchnię wysłana otrzewną, jest przejawem załamania sił obronnych wobec zjadliwości czynnika przyczynowego przebiega gwałtownie, objawy narastają w ciągu godzin, a po kilku dniach może nastąpić zgon występuje znaczny wysięk do jamy otrzewnej płyn ropny, surowiczy, z wytrąceniem włóknika, może być zabarwiony żółcią lub kałem wchłanianie toksyn bakteryjnych do krwioobiegu Strona 36

8 objawy: silny, rozlany ból brzucha nasilający się zwłaszcza przy ruchu i kaszlu wzmożone napięcie mięśni prostych brzucha brzuch deskowaty objaw Blumberga (już we wczesnym okresie choroby) cisza w brzuchu brak szmerów perystaltycznych, zatrzymanie gazów i stolca, mogą być słyszalne szmery przelewania w jelitach i tony tętna aorty (wysięk otrzewnowy i płyn w jelitach zwiększają przenoszenie głosu) wymioty i mdłości suchy, twardy język (ustaje tworzenie śliny) porażenie motoryki wstrzymuje wydzielanie wszystkich gruczołów trawiennych, jest to wyraz utraty płynu pozakomórkowego powiększenie obwodu brzucha wzdęcie jelita gazami oraz wysiękiem płynu w jamie otrzewnej; późny objaw przyspieszenie tętna i oddechu obniżenie RR skąpomocz, później bezmocz potliwość zaostrzone rysy twarzy, tzw. twarz Hipokratesa diagnostyka: leukocytoza przekraczająca 20 tys. leukocytów / 1 mm 3 zdjęcie RTG jamy brzusznej w pozycji stojącej widoczny rąbek wolnego gazu pod przeponą (może powstać z perforowanego żołądka lub jelita, a w późniejszym okresie zapalenia otrzewnej może powstać z fermentacji bakteryjnej płynu otrzewnowego) oraz obecność poziomu płynu w jelitach (porażenna niedrożność jelit jelita wzdęte + brak tonów perystaltycznych) nakłucie brzucha ocena płynu otrzewnej leczenie: przetoczenie dożylne płynów > 5 l laparotomia otwarcie jamy brzusznej, oczyszczenie jamy otrzewnej z treści ropnej i usunięcie przyczyny zapalenia otrzewnej (np. przedziurawiony wyrostek robaczkowy, przedziurawiona / martwicza pętla jelita, zaszycie przedziurawionego wrzodu żołądka lub dwunastnicy) antybiotyki ograniczone zapalenie otrzewnej ropień ropień okołowyrostkowy ( plastron ) najczęściej występujący; ból w prawym dole biodrowym (jest guz), w I dniach wymioty i gorączka leczenie zachowawcze (operacja jest ryzykowna ze względu na ryzyko przekształcenia ropnia w rozlane zapalenie otrzewnej) Strona 37

9 ropień zatoki Douglasa najbardziej charakterystyczna dolegliwość: uczucie parcia na stolec, jako potrzeba bardzo częstego oddawania odrobiny płynnego kału, gorączka; przez per rectum wyczuwalne bolesne wypuklenie przedniej ściany odbytnicy leczenie: nacięcie / nakłucie od strony odbytnicy i opróżnienie ropnia albo leczenie zachowawcze samoistne przebicie ropnia i opróżnienie do odbytnicy lub samoistne wchłonięcie ZAPALENIE TRZUSTKI ostre zapalenie trzustki jego istotą jest samostrawienie przez enzymy tam wytwarzane przyczyny: nadużycie alkoholu (50% zachorowań) kamica żółciowa (30% zachorowań) inne czynniki (20%), np. tępy uraz brzucha, świnka, WZW, wrodzona podatność, choroby zatykające brodawkę większą dwunastnicy (Vatera) objawy: bardzo silny ból w nadbrzuszu, opasujący, promieniujący do pleców nudności, bardzo intensywne wymioty nie przynoszące ulgi wzdęcie brzucha rozlana bolesność brzucha, największa w środkowym nadbrzuszu szybko narastająca temp. (gorączka) tachykardia Strona 38

10 żółtaczka (w przypadku kamicy dróg żółciowych) objawy otrzewnowe (obrona mięśniowa, objaw Blumberga) wzmożona potliwość cisza w brzuchu porażenie perystaltyki wstrząs, spadek RR czerwono sine zabarwienie skóry diagnostyka wzrost leukocytozy 15 tys. / 1 mm 3 i powyżej wzrost amylazy w surowicy krwi (ok. 5 - krotny wzrost) i moczu wzrost lipazy w surowicy krwi (5 6 krotny wzrost) podwyższone stężenie bilirubiny podwyższone stężenie mocznika i kreatyniny spadek stężenia wapnia w surowicy spadek liczby płytek krwi, wydłużenie czasu APTT (czynnika krzepnięcia krwi) leczenie: leczenie zachowawcze: ścisła dieta (głodówka), odsysanie treści żołądkowej (zgłębnik żołądkowy) leczenie farmakologiczne: leki przeciwbólowe (nie morfina!), rozkurczowe, antybiotyki ograniczające stan zapalny leczenie chirurgiczne: diagnostyczna laparotomia, leczenie kamicy żółciowej, przy żółtaczce mechanicznej, ropień w trzustce lub w sąsiedztwie powikłania Strona 39

11 4. Niedrożność jelit. niedrożność jelit stan chorobowy, w którym dochodzi do zahamowania przechodzenia treści jelitowej przez przewód pokarmowy objawy: wzdęcie brzucha wymioty ból falowo nawracający (kurczowe bóle co kilka minut) wstrzymanie gazów i stolca podział niedrożności jelit: porażenna atonia ruchów perystaltycznych jelita; przyczyny: zapalenie otrzewnej po otwarciu jamy brzusznej (laparotomii) kilkudniowe porażenie perystaltyki krwawienie dootrzewnowe, uraz brzucha zaburzenia metaboliczne lub neurologiczne mechaniczna przyczyny: zatkanie światła wstrzymuje pasaż treści jelit i wywołuje ciężkie zaburzenia, lecz nie pozbawia ukrwienia i w pierwszym okresie nie pozbawia żywotności nowotwór, kamień żółciowy, zrosty w otrzewnej, polip, ciało obce zadzierzgnięcie powoduje ucisk krezki prowadzącej naczynia jelitowe i w czasie kilku godzin prowadzi do martwicy jelita i zapalenia otrzewnej uwięźnięcie jelita w przepuklinie, skręt jelita, wgłobienie lub ucisk przez zrost powrózkowaty Strona 40

12 objawy: nagłe bóle (kurczowe co kilka minut) i wymioty stawianie się jelit przez połowę brzucha wypukla się rozdęty odcinek jelita, który okresowo się pręży pod wpływem wzmożonej perystaltyki (widoczne przy cienkich i słabych powłokach brzusznych) wzdęcie (opukiwanie = odgłos bębenkowy na całym brzuchu; odgłos bębenkowy tylko na szczycie brzucha = wodobrzusze) słyszalne wysokie tony perystaltyczne odwodnienie, skąpomocz diagnostyka: RTG jamy brzusznej poziomy płynu w jelitach podwyższenie mocznika w surowicy, podwyższenie gęstości względnej moczu (ciężaru właściwego) leczenie: zgłębnikowanie żołądka (ulga + zabezpieczenie przed wymiotami) operacyjne antybiotyki szczególne postacie niedrożności: wgłobienie jelita jedna z postaci niedrożności z zadzierzgnięcia i oznacza, że górny odcinek jelita wpuklił się do dolnego odcinka przez co ściana jelita uległa potrojeniu, wgłobienie powoduje zaciśnięcie naczyń krezki i grozi martwicą jelita; leczenie operacyjne niedrożność pooperacyjna może się zdarzyć kilka dni po laparotomii i jest zazwyczaj spowodowana małym, ograniczonym ogniskiem zapalnym, który obejmuje odcinek jelita i poraża perystaltykę na tym odcinku; antybiotyki + płyny i elektrolity (w razie przedłużenia się tego stanu żywienie pozajelitowe), ew. operacja w przypadku żywej bolesności i obrony mięśniowej na brzuchu w okolicach odległych od miejsca operacji pseudoniedrożność psychogenna jelit może się pojawić u młodych kobiet, które pod wpływem nerwicy histerycznej (ujawniającej się najczęściej w celu zmiany trudnej sytuacji życiowej), wypuklają i napinają brzuch, dający wrażenie bardzo nasilonego wzdęcia Strona 41

13 w czasie operacji nie stwierdza się zmian w jelitach podejrzenie nieokreślonych przyczyn metabolicznych lub czynnościowych niedrożności ponowna wizyta w szpitalu wersja niedrożności bardziej prawdopodobna ze względu na blizny pooperacyjne rozpoznanie: dożylne wstrzyknięcie krótko działającego barbituranu po rozpoczęciu znieczulenia (uśpieniu) na sali operacyjnej brzuch opada, staje się płaski 5. Krwawienie z przewodu pokarmowego. krwawienie z przewodu pokarmowego dzieli się ze względu na lokalizację źródła krwawienia umowna granica podziału przewodu pokarmowego więzadło Treitza górny odcinek przewodu pokarmowego przyczyny: choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka liczne żywoczerwone wybroczyny i płaskie kilkumilimetrowe nadżerki, m.in. spowodowane stosowaniem niesterydowych leków przeciwzapalnych żylaki przełyku, zapalenie przełyku zespół Mallory ego - Weissa podłużne pęknięcia błony śluzowej okolicy wpustu powstałe na skutek gwałtownych wymiotów nowotwory, naczyniaki objawy: wymioty świeżą krwią masywne, z aktualnie trwającego krwawienia (np. z żylaków przełyku) wymioty fusowate (w wyniku kontaktu wynaczynionej krwi z kwaśnym środowiskiem żołądka) smolisty stolec Strona 42 dolny odcinek przewodu pokarmowego przyczyny: choroby zapalne jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, zapalenie jelita grubego spowodowane niedokrwieniem) hemoroidy i żylaki odbytu polipy lub nowotwory jelita grubego szczeliny, wypadanie śluzówki odbytu objawy: stolce zmieszane z krwią (im wyżej położone źródło krwawienia tym większy stopień zmieszania) smolisty stolec - ma charakter biegunki (w rzadkich przypadkach, kiedy źródło krwawienia umiejscowione jest w jelicie cienkim lub w początkowym odcinku jelita grubego) objawy wspólne: przyspieszenie tętna (tachykardia), spadek RR nudności, obfite poty, bladość, uczucie pragnienia, osłabienie, niepokój, ból brzucha zaburzenia świadomości przewlekłe, utajone krwawienie może przebiegać pod postacią niedokrwistości

14 diagnostyka: endoskopia angiografia - zobrazowanie naczyń krwionośnych po podaniu do naczynia radiologicznego środka kontrastującego TK badanie krwi na oznaczenie morfologii, hematokrytu, prób wątrobowych, czynnika krzepnięcia i krwawienia, czasu protrombinowego, elektrolitów niektóre metody tamowania krwawień z przewodu pokarmowego: metoda iniekcyjna podanie w okolicy lub do krwawiącego naczynia środka farmakologicznego dającego efekt homeostatyczny, np. adrenalina metoda zakładania klipsów naczyniowych, podwiązek gumowych elektrokoagulacja przepływ prądu odbywa się bez kontaktu elektrody z tkanką 6. Zator tętnicy krezkowej górnej. tętnica ta unaczynia: całe jelito cienkie okrężnicę aż do zgięcia śledzionowego nagłe zamknięcie tętnicy wywołuje ostre niedokrwienie i powstanie ognisk zawałowych w jelicie objawy: nagły silny ból brzucha przy braku objawów otrzewnowych, czasem występuje malinowa biegunka leczenie natychmiastowa operacja polegającą na usunięciu zatoru z tętnicy lub wykonaniu przęsła łączącego tę tętnicę poza miejscem niedrożnym z aortą usuwanie skrzepliny za pomocą cewnika Fogarty ego (cewnik z balonikiem) operacje zazwyczaj są spóźnione(nieodwracalne zmiany w postaci martwicy pojawiają się już po 3-4 h) 7. Perforacje przewodu pokarmowego. perforacja przewodu pokarmowego jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia perforacja = przedziurawienie ściany w przewodzie pokarmowym przyczyny perforacji w obrębie przewodu pokarmowego: uraz penetrujący do jamy brzusznej lub klatki piersiowej uszkodzenie polekowe (po niesterydowych lekach przeciwzapalnych, sterydach) Strona 43

15 obecność schorzeń predysponujących (choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ostre zapalenie uchyłków, ostre zapalenie uchyłka Meckela) uszkodzenia jatrogenne (np. w trakcie endoskopii, w trakcie zabiegu operacyjnego) infekcje bakteryjne (dur brzuszny itp.) choroby zapalne jelit (choroba Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego) niedokrwienie jelit choroby nowotworowe przewodu pokarmowego i innych narządów jamy brzusznej zmiany popromienne ciała obce połknięcie substancji żrących samoistne pęknięcie (przełyk w trakcie intensywnych wymiotów) W przypadku perforacji dotyczącej żołądka, ryzyko powikłań związane jest z przedostaniem się kwasów żołądkowych do jamy otrzewnowej, co może spowodować zapalenie otrzewnej. Ryzyko ciężkich powikłań infekcyjnych, jest tym większe im dalszy odcinek przewodu pokarmowego ulega perforacji. objawy: wrzód żołądka / dwunastnicy: nagły, ostry ból w nadbrzuszu, często promieniujący do barku objawy wegetatywne ze strony układu krążenia (tachykardia, spadek temperatury ciała) - z powodu kontaktu otrzewnej z sokiem żołądkowym po mniej więcej 2 godzinach od perforacji, dolegliwości bólowe ulegają złagodzeniu wzrasta napięcie powłok brzusznych a w badaniu fizykalnym, zanika stłumienie wątrobowe częstym, późnym objawem może być czkawka po 12 godzinach od perforacji dochodzi do powiększenia obwodu brzucha (wzdęcie) może wystąpić gorączka oraz objawy wstrząsu w RTG można uwidocznić zbiornik gazu pomiędzy kopułą przepony a górną powierzchnią wątroby przełyk: ból dotyczy zazwyczaj klatki piersiowej mogą pojawić się: odma podskórna oraz objawy wstrząsu leczenie: leczenie operacyjne leczenie zachowawcze (tzw. postępowanie Taylora) wdrożenie żywienia pozajelitowego, stałego odsysania treści żołądkowej oraz osłonie antybiotykowej Strona 44

16 Nowotwory Z Ł O Ś L I W E 8. Choroby wątroby i dróg żółciowych. CHOROBY WĄTROBY nowotwory wątroby Szczegóły PIERWOTNE 5% nowotworów złośliwych najczęstszy: rak wątrobowo nabłonkowy najczęściej rak rozwija się na podłożu marskości objawy: mało charakterystyczne, często bez objawów uczucie ciężkości, rzadziej bóle i utrata masy ciała podwyższone stężenie alfa feto proteiny (AFP) leczenie: resekcja wątroby (guz mały, do cm, umiejscowiony w jednym płacie wątroby, nie powoduje żółtaczki ani wodobrzusza) np. miejscowa chemioterapia wstrzykiwanie alkoholu do wnętrza guza guzy nieoperacyjne średni czas przeżycia po resekcji z powodu raka wynosi 2 lata PRZERZUTOWE 95% nowotworów złośliwych wątroby to przerzuty (najczęściej z jelita grubego, trzustki, sutka) wykonanie resekcji przerzutowego guza wątroby jest celowe tylko po radykalnym usunięciu ogniska pierwotnego do leczenia chirurgicznego kwalifikują się pojedyncze przerzuty lub mnogie, umiejscowione w jednym płacie Ł A G O D N E NACZYNIAK JAMISTY najczęściej występujący nowotwór łagodny w wątrobie makroskopowo wygląd szarego, elastycznego, odgraniczonego od otoczenia guza uciśnięcie naczyniaka powoduje zmianę jego wielkości i kształtu rozpoznanie: USG, TK GRUCZOLAKI WĄTROBY występują częściej u kobiet zażywających doustnych środków antykoncepcyjnych niekiedy powodują uporczywe bóle brzucha usunięcie przez miejscowe wycięcie (ze względu na niebezpieczeństwo krwawienia do dróg żółciowych, otrzewnej i możliwości zezłośliwienia) TORBIELE WĄTROBY torbiele niepasożytnicze etiologia nieznana u 10% ludzi przebieg bezobjawowy leczenie: wycięcie części torbieli wystającej nad powierzchnię wątroby lub nakłucie torbieli z pozostawieniem drenu do odpływu zawartości torbiele bąblowca etiologia: tasiemiec psi dolegliwości mają charakter pobolewań, uczucie ciężaru lub palącego bólu; eozynofilia stwierdza się ruchomy oddechowo guz wątroby o ostro odgraniczonych, elastycznych ścianach leczenie: wyłuszczenie torbieli lub resekcja z częścią wątroby Strona 45

17 ropień wątroby powstaje, gdy bakterie wnikają przez krew, rzadziej przez drogi żółciowe, bardzo ciężkie schorzenie (duża śmiertelność) objawy: wysoka gorączka o torze septycznym dreszcze wraz z ich osłabieniem nudności bóle w prawym podżebrzu często: wysięk do prawej jamy opłucnej lub wysokie uniesienie prawej kopuły przepony leczenie: nakłucie ropnia, wprowadzenie drenu i płukaniu antybiotykiem (zapewniony odpływ) laparotomia marskość wątroby stan, w którym dochodzi do uszkodzenia miąższu wątroby, przebiegający z martwicą komórek wątrobowych i wtórnym rozrostem tkanki łącznej i naczyń krwionośnych; charakteryzuje się występowaniem włóknienia i tworzeniem guzków regeneracyjnych podział marskości: marskość wrotna drobnoguzkowa (guzki poniżej 3 mm), spowodowana najczęściej przez alkoholizm marskość pomartwicza gruboguzkowa, spowodowana stanem zaplanym (WZW typu B i C) marskość żółciowa choroby dróg żółciowych przyczyny: nadużywanie alkoholu (marskość alkoholowa), przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, autoimmunologiczne przewlekłe zapalenie wątroby z marskością, pierwotna marskość żółciowa, choroby dróg żółciowych (wtórna marskość żółciowa), pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, niewydolność krążenia, stosowanie leków i środków innych niż alkohol, czynniki dziedziczne, które mogą się ujawnić w dzieciństwie lub w okresie niemowlęcym: choroby przemiany materii (hemochromatoza, choroba Wilsona) Strona 46

18 objawy: spadek łaknienia pobolewanie w prawym podżebrzu nudności, wymioty, utrata masy ciała wodobrzusze powiększenie wątroby, śledziony niedokrwistość lekka żółtaczka na skórze tułowia pajączki wątrobowe rozszerzenie żył brzusznych (krążenie oboczne) zaczerwienienie dłoni grubofaliste drżenie rąk rozpoznanie: diagnostyka laboratoryjna morfologia krwi obwodowej (niedokrwistość, spadek leukocytów, wzrost limfocytów, wzrost płytek krwi) ALATy i AsPATY (enzymy wątrobowe) prawidłowe lub nieznacznie podwyższone; znaczny wzrost przy nasileniu procesów martwiczych komórek wątrobowych ocena czynności wątroby (stężenie bilirubiny, czas protrombinowy, stężenie albumin) badanie serologiczne w kierunku WZW typu B i C diagnostyka radiologiczna USG TK endoskopia przewodu pokarmowego biopsja (szczególnie we wczesnym stadium choroby) Strona 47

19 leczenie: unikanie wysiłku fizycznego dieta: bezwzględny zakaz spożywania alkoholu! ubogo - sodowa (w celu uniknięcia obrzęków, wodobrzusza) ubogo białkowa (przeciwdziałanie encefalopatii) dieta wysokokaloryczna celem regeneracji wątroby farmakoterapia leczenie chirurgiczne: przeszczep wątroby WZW Wirusowe zapalenie wątroby Typ wirusa WZW - A WZW - B WZW - C Rodzaj wirusa Sposoby przenoszenia Okres wylęgania Zapobieganie RNA DNA RNA przewód pokarmowy WZW D (czynnik delta) niepełny RNA (wirus jest zakaźny tylko w obecności wirusa typu B replikacja zależy od białek wirusa typu B) pozajelitowo pozajelitowo pozajelitowo 2 6 tyg. 1 6 mies tyg. 1 6 mies. immunoglob. hepatitis A immunoglob. hepatitis B; szczepienie immunoglob. hepatitis C? WZW - E RNA przewód pokarm. 2 8 tyg. prawidł. higiena CHOROBY DRÓG ŻÓŁCIOWYCH Żółtaczka (icterus) zabarwienie tkanek barwnikiem żółciowym (bilirubiną) widoczne na spojówkach, twardówkach, błonach śluzowych oraz na skórze prawidłowe stężenie bilirubiny w surowicy krwi wynosi 3,4-17 μmol/l, w żółtaczce wzrasta 20 krotnie żółtaczka mechaniczna (zaporowa) różnicowanie spowodowana przeszkodą w odpływie żółci do dwunastnicy, najczęściej przez kamień lub guz nowotworowy żółtaczka mechaniczna spowodowana kamieniem występuje po napadzie kolki jest krótkotrwała ustępuje po kilku dniach stężenie bilirubiny na ogół nie przekracza 10 mg / % żółtaczka mechaniczna spowodowana nowotworem pojawia się bezbólowo jest stała, nie ustępuje po operacji stężenie bilirubiny wzrasta do mg / % znaczny świąd skóry widać zadrapania Strona 48

20 mechaniczna (zaporowa) miąższowa hemolityczna objawy wspólne: ciemne zabarwienie moczu odbarwienie kału (jest jasnoszary) niskie stężenie lub brak urobilinogenu w moczu podwyższone stężenie miedzi w surowicy próby wątrobowe (tymolowa, AlATY i AspAT), stężenie żelaza - są niezmienione leczenie: operacyjne usunięcie przeszkody wynika z uszkodzenia komórek wątrobowych wywołanego zapaleniem wirusowym, zatruciem albo zaburzeniami metabolitycznymi objawy: może być podwyższona dolegliwościami rzekomo grypowymi nasilenie żółtaczki, czyli stężenie bilirubiny jest różne mocz ciemny, kał jasny antygen Hbs obecny próba tymolowa, AlAT i AspAT, żelazo w surowicy, urobilinogen w moczu i gamma globuliny są podwyższone spowodowana nadmiernym wytwarzaniem bilirubiny wskutek zwiększonego rozpadu krwinek czerwonych (niedokrwistość hemolityczna) rzadka choroba objawy: mocz i kał ciemne śledziona powiększona żółtaczka mało nasilona podwyższony urobilinogen w moczu próby wątrobowe, aminotransferazy, żelazo i miedź są w normie Kamica pęcherzyka żółciowego. jedno z najczęstszych schorzeń w obrębie jamy brzusznej występuje 3-4 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn powstawanie kamieni żółciowych polega na wytrącaniu z prawidłowo zagęszczonej żółci składników kamieni kamienie są przeważnie zbudowane z cholesterolu i barwników żółciowych, bywa też domieszka białek i soli wapnia niekiedy ich liczba w pęcherzyku przekracza 100 objawy: kolka żółciowa nagły, bardzo silny ból w prawym nadbrzuszu (promieniujący do pleców i ku górze), najczęściej pojawia się w nocy lub nad ranem i trwa kilka godzin, towarzyszą jej mdłości i wymioty; leczenie przeciwbólowe i rozkurczowe (morfina + atropina) obrona mięśniowa Strona 49

21 w końcowej fazie napadu kolki żółciowej mogą wystąpić wymioty (podbarwione żółcią), które nie przynoszą ulgi czasem widać lekkie zażółcenie powłok powikłania: wodniak ropniak ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego ostre zapalenie dróg żółciowych zwężenie brodawki większej dwunastnicy zapalenie trzustki marskość żółciowa wątroby żółciowe zapalenie otrzewnej niedrożność żółciowa jelit rozpoznanie: USG leczenie: dające tylko ulgę w dolegliwościach: dieta, leki przeciwbólowe i parasympatykolityczne (rozkurczające mięśnie gładkie pęcherzyka i przewodów) operacyjne: np. cholecystektomia (wycięcie całego pęcherzyka żółciowego) Kamica przewodu żółciowego (kamica przewodowa). dotyczy stanu, w którym dochodzi do obecności złogów w zewnątrzlub wewnątrzwątrobowych drogach żółciowych; np. złogi, które przedostały się przez przewód pęcherzykowy do przewodu żółciowego wspólnego występuje u osób starszych objawy: żółtaczka po kolce najważniejszy objaw; żółtaczka trwa zaledwie kilka dni i ma małe nasilenie (3-6 mg/d w surowicy krwi), które wynika z tego, że przewód żółciowy jest rozciągliwy i pod wpływem zwyżki ciśnienia ulega rozszerzeniu, co umożliwia odpływ żółci obok zatykającego kamienia Strona 50

22 pobolewania w prawym nadbrzuszu po niektórych potrawach (zwłaszcza tłustych) kolki w wywiadzie leczenie: operacyjne (wycięcie pęcherzyka żółciowego + nacięcie przewodu żółciowego wspólnego w celu wydobycia kamieni) Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego. następstwo odczynu zapalnego ściany pęcherzyka powstająca na skutek np. drażnienia kamieniami, bakteryjnego zakażenia żółci objawy: bolesność uciskowa prawej strony nadbrzusza poniżej prawego łuku żebrowego przekraczająca obszar pęcherzyka obrona mięśniowa w prawej stronie nadbrzusza wzrost temp. ciała (38-39 o C) wzdęcia brzucha, leukocytoza nudności lub wymioty Ostre zapalenie dróg żółciowych rozwija się, gdy w okresie zatkania przez kamień odpływu żółci do dwunastnicy nastąpi zakażenie żółci proces zapalny poszerza się ku górze (poprzez brak ujścia w naturalnym kierunku) na kanaliki żółciowe w wątrobie dreszcze + wzrost temp. ciała (żółtaczka może się pojawić ale nie musi) choroba zagrażająca życiu operacja przywracająca odpływ żółci + antybiotyki Rak pęcherzyka żółciowego. występuje rzadko we wczesnym okresie nie daje charakterystycznych objawów późne objawy: ból w górnym prawym kwadrancie jamy brzusznej nudności utrata łaknienia osłabienie w przypadkach zaawansowanych guz nacieka na wątrobę i jest wyczuwalny przez powłoki (proces zapalny może objąć przewód wątrobowy i powodować żółtaczkę) wykrywanie: USG lub przy cholecystektomii leczenie: cholecystektomia poszerzona w razie potrzeby o resekcję przyległej części wątroby Rak przewodów żółciowych - występuje rzadko i jest trudny do wyleczenia objawy: stała, bardzo nasilona żółtaczka (ok. 20 mg/d), nie poprzedzona kolką powoduje uporczywy świąd skóry mogą wystąpić epizody gorączki i dreszcze objaw Courvoisiera wyczucie przez powłoki powiększonego pęcherzyka przy istnieniu żółtaczki Strona 51

23 leczenie: operacje paliatywne odtworzenie przepływu żółci, które nie usuwają nowotworu ale przynoszą choremu ulgę dzięki zlikwidowaniu żółtaczki operacja doszczętnego zniszczenia nowotworu w nielicznych przypadkach 9. Przepukliny. przepuklina brzuszna nieprawidłowe wypuklenie błony otrzewnej poza anatomiczne granice jamy brzusznej; są to przepukliny zewnętrzne, uwypuklające się na zewnątrz pod skórę Jak powstaje przepuklina? Gdy na skrzyżowaniu mięśni brzucha jest słabo pokryty punkt lub szczelina, to w tym miejscu pod wpływem ciśnienia wewnątrzbrzusznego wypukla się otrzewna. Sprzyja temu dodatnie ciśnienie w jamie brzusznej, które nasila się przy kaszlu, śmiechu, przy parciu na stolec i przy ruchach, w których pracują mięśnie brzucha. najczęstsze umiejscowienie przepuklin: przepuklina pachwinowa 70% pacjentów przepuklina udowa 12% przepuklina pępkowa 11% budowa przepukliny: Strona 52

24 szczególne rodzaje przepuklin: przepuklina ześlizgowa rzadka postać przepukliny, w której narządy (zaotrzewnowe) jak gdyby wślizgują się przez wrota przepuklinowe i stają się częścią worka przepuklinowego przepuklina wewnętrzna przepukliny kierujące się do innych jam ciała lub zachyłków (np. przepuklina rozworu przełykowego przepony) przepukliny nieodprowadzalne nie można ich opróżnić z zawartości przepuklina pooperacyjna powstaje w miejscu blizny po operacyjnym cięciu brzusznym (przez niewłaściwe zeszycie powłok lub porażenie i zwiotczenie jednego z mięśni brzucha wskutek przecięcia nerwu ruchowego) przepuklina uwięźnięta do worka przepukliny zostaje wciśnięta większa niż zwykle zawartość przepukliny, nie dając tym samym możliwości cofnięcia do jamy brzusznej zbyt wąskie wrota przepukliny zaciskają światło jelita jelito ulega zakleszczeniu przerwanie pasażu treści jelitowej niedokrwione jelito ulega martwicy rozlane zapalenie otrzewnej śmierć objawy: rozwija się obraz mechanicznej niedrożności objawy miejscowe żywo bolesne uwypuklenie jeśli uwięźnięcie trwa długo zaczerwienienie skóry objawy ogólne wymioty, wzdęcia brzucha silne falowe bóle brzucha tachykardia, leukocytoza przepuklina Richtera najczęściej w małych przepuklinach udowych; odmiana uwięźnięcia przepukliny, w której zakleszczeniu we wrotach przepukliny ulega tylko część ściany jelita; drożność jelita jest zachowana, występują ostre objawy brzuszne : bóle i wymioty; leczenie operacyjne rozpoznawanie przepuklin: przepuklina znika pod wpływem ucisku pojawia się lub powiększa po zakaszlnięciu leczenie przepukliny: operacyjne Strona 53

25 10. Kamica nerkowa. Kamica nerkowa - choroba charakteryzuje się powstawaniem litych złogów (kamieni) w drogach moczowych, które przemieszczając się przez moczowód w kierunku pęcherza moczowego są przyczyną ostrych napadów bólowych tzw. kolki nerkowej przyczyny: wzmożone wydalanie wapnia z organizmu (np. w nadczynności przytarczyc, przy przedawkowaniu witaminy D, w kwasicy cewkowej) wzmożone wydalanie szczawianów wzmożone wydalanie kwasu moczowego przewlekły niedobór magnezu utrudniony odpływ moczu (np. zwężenia moczowodu, przerost prostaty) przewlekle utrzymująca się infekcja w drogach moczowych objawy kolki nerkowej: ostre bóle w boku o charakterze przerywanym, trwające zazwyczaj wiele godzin, promieniujące w kierunku krocza uczucie parcia na mocz i czasami (w 30%) krwiomocz często nudności i wymioty ból ustępuje wraz z wydaleniem złogu (kamienia) możliwe powikłania: zakażenie dróg moczowych zniszczenie nerki (marskość nerki) kamica nawrotowa diagnostyka: badanie ogólne moczu USG nerek urografia leczenie: zachowawcze: ułatwienie wydalania drogą naturalną drobnych złogów farmakologiczne: zwalczanie bólu (Pyralginum, Papaverin), a w przypadku zakażenia dróg moczowych - antybiotyki operacyjne: duże złogi nie poddające się innym zabiegom, współistnienie zwężenia połączenia miedniczki z moczowodem endoskopowe: PCNL kruszenie kamieni nerkowych przez przez skórną przetokę nerkową; jest to nakłucie skóry przy pomocy nefroskopu w okolicy lędźwiowej; rozkruszone złogi usuwane są mechanicznie lub za pomocą płukania URS (Ureteroenoskopia) zabieg wykonywany wew. moczowodu i układu kielichowo miedniczkowego pod kontrolą wzroku ESWL kruszenie kamieni nerkowych i moczowodowych falami uderzeniowymi generowanymi poza ustrojem chorego Strona 54