(miejscowość) i nazwisko oraz nazwisko rodowe) ... A. (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

Transkrypt

1 ~ty;no/u{'/no...,dnia. /Ol.?&{)!&./. (miejscowość) UWAGA: l. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnien ia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać,.nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A -Ż, " Ja,nlzeJ podpisanyf a), V1&I1k&/ł1 : I!!/04tf2&~e/ZtNlur. (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) urodzony(a) P?.r:.P ~~.1(. W Wq~?(~.tJ1:!:«.?... >C!/fk&a {l;;;;/h'" 'ij" ;!bm7t>hin i'~"':':'. ;lt}dcf Gmi~'h. 1.. (/..... zy... A. om(pfżt00 r (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z r. poz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. ~aso~y.pi~~iężne:.. z /p! 09c?pf ~ - srodk%d:~;;;;~~one w~~cl~7!~ćl' /il? tb!rcoi;p%......'1f?'?-.r.... : ii d~~ środki pieruęzne zgromadzone w walucie obcej: A«. V.~., - :.

2 :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::. ~~ k~~~~;. ~k~~~. ~ąij!;.~ II. / /: / ""r, r.. '. /1 3'1"'. './Ia:? ało..-- ~at 2 e/1~ 1. Dom o powierzchni ~ m2, o wartości: "'0~""'i,L. tytuł prawny;49~..tu~k.w.a Mieszkanie o powierzchni~cr~' m2, o wartości~a1rv.~.. tytuł prawny::::::t#~oz7 3. Gospodarstwo rolne: dd r r d&0 rodzaj gospodarstww."$-.f'!j!.~~, powierzchnia:~~ ~..~?f... o wartości:...#.;:r.. ~~.. it'~'piih"""" rodzaj zabudowy: ~~ ąt!?.. '/..t!.~y... i:~~~7;;::~;;~;!:;';(~~';;i ~ ;Zt:Z;~;,; p~~~h&i ; d~~h~d ;';;;';~~;C;:. :.. H ;~::~~~::~~~~~~#:~:q~1~~~p~w./ tytuł prawny: ~/P #..t?i!: d??rt!!. ~... III. Posiadam udziały w spółkach handlowych - na~ podać liczbę i emitenta udziałów:.... ~/.ę, ~~. L..~ :d.::fs:::n:~=:(~=f~:::~~łości~.. ::: :~: t t IV. ~OSi~d~ ~CJe:~ S~:~~h:?:~I:O~~~Z~ po~~~;.n~ akcji: :.: :.::. :.:.:.:.:.. :. ~~~j~' ~~. ~~~~~~~ ~~~i'~~ '~i~k~'~~' ~'i~.; ~.~ '~k'~j'i' ~. ~;Ół~~;....$..i ri?i#ij..#ft... :. ::... _... :' : : :. ;i pd;ję~ Z tego tytułu osiągnąłemtęłam) w roku ubiegłym dochod w wysokosci.a CI :/!- V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego. ich związków, komunalnej osoby prawnej lub związku metropolitalnego następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu - należy podać opis mienia i datę nabycia ~~~~~~:. :.... ::.::.: :~~.:.~~~: :. :. :. : :: ::, :. 2

3 VI. L ~ro~ad7~ d~~ł~lność g~spod.a:c~[2i. (~td~ć ~;;~~~d~iot ~z:ałalności): ~. - osobiście A«.~ dj!j!ff.~. - wspólnie z innymi osobami ~.r. ~d-~;:_. Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym prz~~ dochod w wysokości:. ;. Z~d~ d;~;~;~~;~i~ ~~~;~.~~;~~ ~:~;;; ;~s;~z.~~;~;~~~n;~i~~ ~~:~j. działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działa~~. ~.. ~.~.t;~ dto/.:~~ osobiscle ~ '~'V:''':7-''''.... ~. - ~s~ól~e Zin~Y~iO.SO~arn'. :::.. :~.~::.:~::: ::: :::::::::.:::: :.:. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:. ~~ spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki): k..p. «!.?ty<~.... : : e d~:.. - Jestem członkiem zarządu (od kiedy) k 'd! j~~;~~ c~~~ki~~ r~d~ ~;;.tz~;~~~; (~~i~~~;::: :::: :: :./fi<~.: : : i:!.d!p~.. :... : :.:: : : _... ~ d&i~ - ~~~~~~.~~~~~l.~~.~~~~~~~.~~~~~~j.~~~. ~~~.~I.~~~.)... ::::::::::: ~:::::::::::::::... :7:::::' Z.t~g~ t~~ ~Siąjlnął~~( ęła.~).~ ~ku.~~iegł}"1l. d~1 ~sok~~iiii~.....:. 2. W spółdzielniach: ~~~. ~. J~st~~c~ł~~i~~~~.(~~~;ed;) ~i..:...~~!}~ :... :. - j~~;~~ ~~~;;;.;i~;,; ;~d~ ~~d~;~~;i3j (~~ ~i~d~) :. : : : : :;ttdi... : : :.l/.4tj#~ :, j~~~~'~... '~~~~i~~ '~~~i~j i ';~~i~;j'~~j' (~~ ~i~~~')':':::::::::::: :;;«i:ł.::::: 1l.4.pj ~::.:::: 7... ::: Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.ttt /.(:«.? y..~~. 3. W fundacjach prowadzących działalność gospodarczą: ~ d&/;:.. i4. :::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~:::::::::::::::::(!::::?.:::::::... 3

4 X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone {wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej '~~Ok~Ś~O.: :;4(?:. t!.d.gi.#~....' ': '. ~....,. 4

5 CZĘŚĆ B Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie: (*) Mip:i"r,f', nołożenia nieruchomości wymienionych wpunkcie ll.części A (adres): (*) Na podstawie art. 24i ust. 1 ustawyz dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (Dz. U z 2018 r., poz. 994 ze zm.) dokonano wyłączenia z udostępnienia w Biuletynie Informacji Publicznej informacji o adresie zamieszkania składającego oświadczenie oraz o miejscu położenia nieruchomości. W;\'łączenia dokonał: Sławomir Wierzbieniec - inspektor wojewódzki Zespołu ds. Ochrony Informacji Niejawnych Pomorskiego Urzędu Wojewódzkiego Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.... (miejscowość, data) (podpis) ~~ III Niewłaściwe skreślić Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie l zakresie gospodarstwa rodzinnego. [31 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych. 5