OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE. ... QW..\.;ł D.Q..., dnia... ~~.. Q~..?f.~... r. (nhejscowość) (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) Q, ( u : Q r ' L

Transkrypt

1 I OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE wójta, :iastępcy wójta, sekretar:z;a gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby i c:ilonka organu zanąd:iającego g~ b d.. d. d.. t.... ójt 1 prawną oraz oso y wy ającejecyz;je a nua1s racj'jatl w 1111rnam w.a-... QW..\.;ł D.Q......, dnia... ~~.. Q~..?f.~.... r. (nhejscowość) Uwaga: 1. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego i majątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A Ja, niżej podpisany(a), Fl.O.D.lb... jo..z'.0ę.~...:j.jf µ.q0:f.:ew.&ll.q (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) Q, ( u : Q r ' L urodzqny(a)... Q~,:.J? }.Q.. o,,...,... i w ?9.~:~r..!~ , /-.-., r l u "' ( ' 'I r, I,.~rn.LOJJM... L~)r.Jj... b~j~:.. ~t::~'.jj.~ :S.J.!.Q.f QJ~ch.. :::v... 1 /QOCl.-J.v.t.-... /..J.fY.0,GVH (miejsbe zat~dnienia, stan&visko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 199 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz.984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2015 poz. 1515) zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I. Zasoby pieniężne: '.];.,) 7/~ - środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:....l.1.:s. 1.;!.:< l, r." ~ )..) ;-U ) - srodk1 p1ernęzne zgromadzone w walucie obcej: ~. ' +,.~. ' ' _J I

2 !! - papiery wartościowe: m.;(...q\q.~~~ na kwotę:...!b1'.~ c!:-:w t II. I D. h ('Ll I ~ i ~i.- k") a 2. om o pow1erzc m.p,>1... ' AG rl 0 1 Y'I / XI< 0...,.t!:!1, o wartosc1.....~j..... ~':-t.t I ł,c;a-jf1.''1c\1v (\s ' - 1rr-01ien\Ltl\ ' /Ol')';)C(f{,/}')'\~otbl fj"'\ tytu prawny..";>l.t Y.\.w...1n.1.,:. 1.! ;> ;~ u..)pcj:\t... ~i..... '(;g k'!~... 2 M. k.. h. e n1 ob\.u~ 2 ' (\ \_ r.b. tytuł prawny:...!jj.\.~....o..l9.~<y.?.j ~ 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa:...'}'.11:<?.... o\::>..~~ ~..., powierzchnia:. 1esz ame o pow1erzc m:.....,j~j m, o wartosc1:....0:.1.l.!::.... k.i.... ~ ro.1~~... Q!O~~ o wartości:....").!.~... J2b..~. ':.... rodmj zabudowy: ;:~---~~-L~ ~cl \Jj., tytuł prawny:... (X)....tl_j.. ~..... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:... ::rl.\~t... ob~~~ 4. Inne nieruchomości: III. powierzchnia: :: qu.ul.l.e p2.~ J.0 0."f..J)2-:-: o wartosc1,... G ~00,,,... j \ ' ~ (!.._ '. l I \. tytuł prawny:.. ~:'fp..l.0..\.ql2v).0.s.\:;.. -:... :.0.).9J1-~.l~.?.~... U.~)p!?..\MJ.;?.(... m~:~1k.wo. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:....0<:1. ł.c:..... QL OtjY.;~.... udziały te stanowią pakiet większy niż I 0% udziałów w spółce:... f'f~u:\? up..t;j~-(j.... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... rr..,'.l!.... Ckd.~~-.... IV. Posiadam akcje w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta akcji: r~.t.(... 9.\?.'r:~~.).Ą \. j '-J a k CJe. te. k" "k " }QO/ k"" 'ł (y'\;() ;J ~c)\.-j: ;i.j.. stanowią pa iet w1ę szy mz /o a CJI w spo ce...,.;_.. > 1.~ ;.-:-::v ) ',/ ' Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:.. :'.1:':.rf..i}J.\v.C~. 2. \ 0 \).

3 V. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które podlegało zbyciu w drodze przetargu -należy podać opis mienia i datę nabycia, od kogo: ro i'. e,... ol.ol~. c-.1.l\......,j VI. 1. Prowadzę działalność gospodarczą 2 (należy podać formę prawną i przedmiot działalności): ~i:~... 9.~'.-?.~.~~., fh 1 e. o\o~~ vvj b 'l... b. rf\ l p O.r.!l,Ą '\Il - wspo nie z 1nnym1 oso ami... - oso 1sc1e : c... J ;.1.V.JM,~ Z tego tytułu os~ągnąłe~.(ęłam) w roku ubieg~ym przychód i do~~ód w wysokości:.. l~~ł:.... oi.q.~~ 2. Zarządzam dz1ałalnosc1ą gospodarczą lub Jestem przedstaw1c1elem pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać. formk prawną i przedmiot działalności):.... : : ~~ 0a~tt~ - osob,1sc.1e ~.... b : ~. 1 ~~ :JO ~~ Y - wspo 1nie z 1nnym1 oso ami... ; i..j l...w : z tego tytułu osiągnąłem(ęlam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:... m!.c......d:i.~ ur VII. l. W spo 'łk ac h h an dl owyc h ( nazwa, s1e. d z1 'b a spo 'łk') 1 :.... rnr'e :... ;-)... o\n~~ \ '.... /)')IQ r J ' "" - Jestem członkiem zarządu (od kiedy) ~.. d.:~..: jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy): LI;'....(>:\? _.~ ł k' k.. ( d k' d ) N\ \I.? Q\;"\. ().A;(/ - Jestem cz on iem omisji rew1zyjnej o 1e y '>t. ;_... -.f z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:../d.1f. ot>.hy=a4ir~ 2. W spółdzielniach: \ ',,1 \ /'.t: 1 C 1 (J \ ~ 1 ~,J. r~uli ~... ~. ~.. _v./ _) IJ. k' d d k' d.~ - Jestem :., \. \, ('.. ' człon iem zarzą u (o 1e y):.. :.1.: 1 :~).J.:-.' {1.."'-ż+ ;: Ji' I 'J.. 3. ''I':! 11 '_'.'' ~ : - f " - Jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):.... /.::..kj.l.--1.~l \.;,.\.f..;. ' f (,\ r dk' iy'. ' r>\ >\i.a.-.,,,_, - Jestem członkiem komlsji rew1zyjnej (o 1edy): ;' :";.,.:::,.,.~ :ó~. t.:v : -~ I, f' i.' f

4 Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: : w fu~d~~j;~h ~;;;;;.;;i~~;~h d~~i~i~~ś?~~~ll;,~;~; : : ~~ \'... :..Q\Q.~~ ;1; , jestem członkiem zarządu (od kiedy) %.1.c... ~... ~~ jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):... ffi.\q..; _... blqł.~.q~:-: jestem. cz ł on k" iem k om1sj1... rewizyjnej... ( o d k" 1e d y )... fy) l o h-... ~.,-J D z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:...:'hi.11:... Q\9.~ eur VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych z każdego tytułp: o.:.::......, 0 f\:l:f... ~ ~ SUP.fu&... f-ri1,... a.od'.l00\... v,&tfo... ' ,Y.~.~;.Lt IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 1 O.OOO złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): Mle olo\yr er~ X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 1 O.OOO złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, ~j~iej.. ~~,~~~~.i):.::::::::: :::: :::::::::::~l:~::::::::~(~:~:j::::::::: :::::::::: : : ::::::::::::::: : : : CZĘŚĆB Adres zamieszkania osoby składającej oświadczenie:...! t 4 :"..i

5 Miejsce położenia nieruchomości wymienionych w punkcie II części A (adres): /\ r 0,-..,_ /..._ ( ) _ , 1.. tv. 2...'.::.:.Y\:-:'.~.-.y '... '... : :-.:.;.... Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 I Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności... Qpd.-:?-tnoT".A~:9.~~?.a-\ G... j.uz'.1.a ~-~-... &~.Q Cfuiejscowość, data) ' (podpis) 1 Niewłaściwe skreślić. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowej 5