Dysplazja włóknista Fibrous dysplasia

Transkrypt

1 Dysplazja włóknista Fibrous dysplasia Pytania i odpowiedzi Materiał przygotowała na podstawie informacji z The Paget Foundation: Lek. med. Anna Kohmann-Golc Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego 1. Co to jest dysplazja włóknista i jakich kości najczęściej dotyczy? Dysplazja włóknista jest przewlekłą chorobą układu kostnego, charakteryzującą się obecnością jednego lub wielu obszarów, gdzie zdrowa kość zastąpiona jest przez nieprawidłową tkankę kostną oraz tkankę włóknistą. Dysplazja włóknista moŝe powodować zaburzony wzrost, łamliwość i zniekształcenia zajętych kości. KaŜda kość moŝe być zajęta procesem chorobowym. U niektórych pacjentów zmiany dotyczą tylko jednej kości (postać monoostotyczna), podczas gdy u innych, chorobę stwierdzić moŝna w wielu kościach (postać poliostotyczna). Najczęstsze umiejscowienie to kość udowa, piszczelowa, Ŝebra, kości czaszki i twarzoczaszki, kość ramienna i kości miednicy. Kręgosłup równieŝ często wciągnięty jest w proces chorobowy. Dysplazja włóknista kręgosłupa często wiąŝe się z występowaniem skoliozy (bocznego skrzywienia kręgosłupa), co moŝe być postępujące. Z tego powodu, jeśli w tej chorobie występuje skolioza, pacjent powinien być pod stałą kontrolą. Pomimo, Ŝe choroba dotyczyć moŝe jednocześnie wielu kości, dysplazja włóknista nie rozprzestrzenia się z kości na kość poprzez łączące je stawy. JednakŜe kości tworzące czaszkę oraz obręcz miednicy nie są rozdzielone stawami. Wobec tego, dysplazja włóknista moŝe zajmować kości czaszki oraz miednicy, tak jakby to były pojedyncze kości. Często zdarza się, Ŝe wiele zmienionych chorobowo kości występuje po jednej stronie ciała. 2. Jak częste jest występowanie dysplazji włóknistej i kto choruje? Dysplazja włóknista jest bardzo rzadką chorobą, dokładne występowanie nie jest znane. Zwykle dotyczy ona dzieci oraz młodych dorosłych i utrzymuje się przez całe Ŝycie. JeŜeli choroba zajmuje więcej niŝ jedną kość, to najczęściej spowoduje problemy zdrowotne przed ukończeniem 10 roku Ŝycia. Choroba jednakowo dotyczy męŝczyzn jak i kobiet i wydaje się, Ŝe jej występowanie nie róŝni się wśród róŝnych ras. 3. Co jest przyczyną dysplazji włóknistej? Komórki zawierają włączniki ( switches ), które są w stanie rozpoznawać pobudzające związki chemiczne uwalniane przez inne komórki. Dysplazja włóknista jest spowodowana przez obecność nieprawidłowego chemicznego włącznika (nazywanego białkiem Gs-alfa) w zajętych chorobą komórkach, co powoduje, Ŝe są one w stanie stałego pobudzenia. Ta chemiczna nieprawidłowość spowodowana jest mutacją (zmianą) w strukturze genu, które produkuje białko Gs-alfa. Nieprawidłowość występuje zaraz po zapłodnieniu, we wczesnych stadiach rozwoju i dotyczy tylko tych komórek, które rozwijają się z pierwotnie zajętych komórek. W związku z tym dysplazja włóknista jest chorobą wrodzoną, co oznacza, Ŝe jest obecna od urodzenia, choć ujawnić się moŝe znacznie później.

2 4. Czy dysplazja włóknista jest dziedziczna? Dysplazja włóknista nie jest chorobą dziedziczną i nie występuje u wielu członków tej samej rodziny. 5. Jakie są objawy dysplazji włóknistej? Najczęstszymi objawami są ból kości, zniekształcenia kostne oraz złamania. Ból kości moŝe być obecny jako wyraz rozprzestrzeniającej się w kości tkanki włóknistej. Wystąpienie bólu kości, która jest znacznie osłabiona przez rozrost tkanki włóknistej, moŝe być zapowiedzią zbliŝającego się złamania kości. Złamanie moŝe powodować nagłe nasilenie bólu. Rzadziej, nieprawidłowa kość moŝe powodować bóle z powodu ucisku sąsiadującego nerwu. U pacjentów, u których występują zniekształcenia utrzymujących cięŝar ciała kości długich (kość udowa, piszczelowa), mogą pojawić się zmiany zwyrodnieniowe bioder oraz kolan. Deformacje kości mogą dotyczyć całego kośćca. JednakŜe zniekształcenia spowodowane dysplazją włóknistą często widoczne, kiedy występują w czaszce i kościach twarzy. Dysplazja włóknista kości czaszki moŝe powodować utratę wzroku i/lub słuchu. Złamania kości gdy kość zajęta jest przez dysplazję włóknistą, tkanka włóknista rozrasta się będąc otoczona prawidłową kością. W rezultacie, pomimo, Ŝe tkanka włóknista jest gruba, to jest ona miękka i gdy otaczająca tkanka kostna staje się cienka i krucha, moŝe wystąpić złamanie, głównie w kościach długich nóg. 6. W jaki sposób jest zwykle rozpoznawana dysplazja włóknista? Kości zajęte przez dysplazję włóknistą zazwyczaj mają charakterystyczny obraz w badaniu rentgenowskim. Tam, gdzie jest wątpliwość, co do rozpoznania, lekarz moŝe zdecydować o pobraniu małego wycinka kości do badania histopatologicznego. U niektórych pacjentów stwierdza się wzrost aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy. JednakŜe nie zawsze podwyŝszona aktywność fosfatazy zasadowej w surowicy oznacza występowanie dysplazji włóknistej, jak równieŝ pacjenci z rozpoznaną chorobą mogą mieć prawidłowe badania laboratoryjne, z prawidłową aktywnością fosfatazy zasadowej włącznie. 7. Co to jest zespół McCune - Albrighta? JeŜeli mutacja w genie produkującym białko Gs-alfa wystąpi na wystarczająco wczesnym etapie rozwoju, ulegać chorobie mogą równieŝ inne tkanki oprócz kości. Głównie dotyczy to gruczołów wydzielających hormony i komórek skóry zawierających pigment. Donovan McCune i Fuller Albright niezaleŝnie od siebie opublikowali klasyczny opis zespołu, w którym dysplazja włóknista występuje z ogniskami wzmoŝonej pigmentacji na skórze (plamy cafe-au-lait ) oraz zaburzeniami hormonalnymi, głownie o typie przedwczesnego dojrzewania. Wiadomo teŝ, Ŝe ta sama mutacja Gs-alfa moŝe dotyczyć innych narządów, równieŝ serca. W powszechnym nazewnictwie termin zespół McCune a-albrighta oznacza występowanie dysplazji włóknistej wraz z jednym lub większą ilością towarzyszących zaburzeń poza tkanką kostną.

3 a. Objawy zaburzeń hormonalnych Wczesne lub przedwczesne dojrzewanie wystąpienie drugorzędowych cech płciowych w bardzo wczesnym wieku jest chyba najczęstszym zaburzeniem hormonalnym u dzieci z zespołem McCune a-albrighta. Częściej dotyczy dziewczynek niŝ chłopców. Zwykle związane jest to z obecnością torbieli jajników produkujących estrogeny. W zespole McCune a-albrighta zaburzenia te objawiają się pojawieniem się owłosienia łonowego, rozwojem gruczołów sutkowych oraz krwawieniami z macicy tak wcześnie jak w wieku około 1 roku Ŝycia lub nawet wcześniej. Nadczynność tarczycy produkujący hormony gruczoł tarczowy, znajdujący się w przedniej, dolnej części szyi, reguluje przemiany metaboliczne i jest konieczny dla prawidłowego rozwoju fizycznego oraz umysłowego. JeŜeli gruczoł ten jest pobudzony, osoba taka ma objawy nadczynności tarczycy. Objawia się to między innymi pobudzeniem, wzmoŝoną potliwością oraz chudnięciem. W zespole McCune a - Albrighta problemy te są zwykle związane z obecnością nadczynnego guzka w gruczole tarczowym. Nadczynność kory i rdzenia nadnerczy Nadnercza, dwa wydzielające hormony gruczoły połoŝone bezpośrednio nad nerkami, pomagają regulować gospodarkę węglowodanową, tłuszczową oraz białkową, jak równieŝ kontrolują odpowiedź organizmu na stres. Objawy nadczynności nadczynności nadnerczy to min. otyłość, zaczerwienienie twarzy, osłabienie siły mięśniowej, wysokie stęŝenie cukru we krwi. Nadczynność gruczołów nadnerczowych w zespole McCune a Albrighta występuje tylko w pierwszym roku Ŝycia pacjenta. Nadczynność przysadki gruczoł przysadkowy, zlokalizowany na podstawie czaszki, poza wydzielaniem części mózgowia zwanej podwzgórzem, jest najwaŝniejszym gruczołem w organizmie. Nie tylko kontroluje wydzielanie innych gruczołów, jak tarczycy, nadnerczy, ale jest równieŝ konieczny dla normalnego funkcjonowania organizmu. Wśród objawów nadczynności przysadki mogą występować: Produkcja mleka przez gruczoły sutkowe kobiet, które nie były w ostatnim czasie w ciąŝy. MoŜe to być spowodowane zwiększonym wydzielaniem hormonu przysadkowego, prolaktyny. Gigantyzm (nad wyraz wysoki wzrost). Spowodowane to jest zwiększonym wydzielaniem hormonu wzrostu, jeszcze przed okresem dojrzewania. Akromegalia (przerost tkanek miękkich lub nadmierne umięśnienie). RównieŜ spowodowana jest zwiększonym wydzielaniem hormonu wzrostu. Akromegalia rozpoczyna się po okresie dojrzewania. Wysokie stęŝenie wapnia (hiperkalcemia) spowodowane nadczynnością przytarczyc gruczoły przytarczyczne, zlokalizowane przy tarczycy, kontrolują metabolizm wapnia w organizmie. Objawy wysokiego stęŝenia wapnia w surowicy, spowodowane nadmierną produkcją hormonu w przytarczycach (parathormon) mogą być następujące: nudności, wymioty, zaparcia, upośledzenie sprawności umysłowej. Krzywica w tym przypadku, kości są za miękkie, poniewaŝ nie ma wystarczającej ilości wapnia i fosforanów odkładanych w kościach. Miękkie kości mają tendencję do wyginania się pod wpływem cięŝaru ciała. W rzadkich sytuacjach, u dzieci z dysplazją włóknistą obserwujemy zaburzenia wzrostu oraz deformacje kośćca spowodowane krzywicą. Wynika to z nadmiernej utraty fosforanów z moczem. Niedostateczna ilość witaminy D moŝe powodować podobny obraz.

4 b. Pigmentacja skóry Pacjenci z zespołem McCune a Albrighta mogą mieć jedną lub więcej zmian skórnych. Te zmiany to obszary o zwiększonej pigmentacji w stosunku do normalnej skóry pacjenta. Zwykle nazywamy je wrodzonymi znamionami i z reguły mają bardzo nieregularny zarys. 8. Dlaczego niektórzy pacjenci z dysplazją włóknistą mają zaburzenia hormonalne, a inni nie? Wykazano, Ŝe pewne chemiczne zmiany białka Gs-alfa, które dotyczą zajętych przez dysplazję włóknistą kości, mają miejsce równieŝ w gruczołach pacjentów z zaburzeniami hormonalnymi. To skutkuje nadmierną produkcją hormonów przez zajęte gruczoły. Dla przykładu, jeśli zmiany dotyczą tarczycy, pojawia się nadczynność tarczycy. 9. Jak leczona jest dysplazja włóknista? A. Leczenie chirurgicznie Leczenie chirurgiczne jest zalecane w przypadkach znacznej bolesności kości, w celu poprawienia sprawności ruchowej, która moŝe być upośledzona z powodu zniekształceń kośćca, w celu umoŝliwienia gojenia się złamań, równieŝ, Ŝeby zmniejszyć ucisk na rdzeń kręgowy, korzenie nerwowe czy tkankę mózgową oraz Ŝeby leczyć nietypowe powikłania w postaci mięsaka kości. Niektóre, najczęściej stosowane sposoby leczenia operacyjnego to: Usunięcie fragmentu zajętej kości i zastąpienie go przeszczepem u pacjenta cierpiącego na stałe bóle kostne. Usunięcie części kości z zastosowaniem drutów lub gwoździ i przeszczepu kostnego e celu korekcji zniekształcenia. B. Leczenie zachowawcze Grupa leków zwanych bisfosfonianami, takich jak pamidronian (Aredia), zoledronian (Zometa), alendronian (Fosamax) oraz innych, ma wpływ na przebudowę kości poprzez komórki zwane osteoklastami. Leki te zostały zarejestrowane w USA przez FDA (Food and Drug Administration) do stosowania u pacjentów z niektórymi nowotworami, dającymi przerzuty do kości (rak sutka, rak prostaty, szpiczak mnogi), równieŝ w celu leczenia podwyŝszonego stęŝenia wapnia w surowicy w przebiegu nowotworów, w leczeniu choroby Pageta i osteoporozy. Wyniki badań przeprowadzonych w kilku ośrodkach wskazują, Ŝe regularne zaŝywanie preparatów pamidronianu moŝe zmniejszyć ból związany z dysplazją włóknistą. Niektóre badania wskazują na to, Ŝe takie leczenie moŝe spowolnić postęp choroby, czego nie uzyskano podczas stosowania innych sposobów leczenia. Z powodu rzadkiego występowania dysplazji włóknistej, nie naleŝy się spodziewać, Ŝe producenci leków będą zabiegać o rejestrację swoich preparatów w leczenie tej choroby. Jak do tej pory Ŝaden z tych leków nie posiada takiej rejestracji. W Polsce Wymienione powyŝej leki równieŝ w Polsce nie zostały zarejestrowane do leczenia dysplazji włóknistej. Lekarz sam musi więc podjąć decyzję o ewentualnym zastosowaniu powyŝszych leków w dysplazji włóknistej. Problemem pozostaje wtedy jedynie sprawa odpłatności za przepisane leków.

5 10. Lekarze, jakich specjalności zajmują się diagnozowaniem i leczeniem dysplazji włóknistej? Zwykle pacjenci z dysplazją włóknistą są prowadzeni przez ortopedów z tego powodu, Ŝe najczęściej głównym objawem jest ból lub zniekształcenie kości. Chirurdzy szczękowi lub plastyczni potrzebni są do korekcji deformacji kostnych w obrębie twarzy; neurochirurdzy w leczeniu komplikacji dotyczących mózgowia czy rdzenia kręgowego. Guzy kości powinny być leczone przez specjalnie wykwalifikowanych pod tym kątem ortopedów. Pacjenci z zaburzeniami hormonalnymi najlepiej prowadzeni są przez endokrynologów. Lekarze wyspecjalizowani w leczeniu zaburzeń tkanki kostnej i zaburzeniach gospodarki mineralnej mają największe doświadczenie w leczeniu zachowawczym dysplazji włóknistej, takim jak stosowanie bisfosfonianów. 11. Jakie jest rokowanie dla pacjentów z dysplazją włóknistą? Rokowanie dla pacjentów z dysplazją włóknistą róŝni się bardzo, w zaleŝności od zaawansowanie choroby. Młodzi pacjenci z zajęciem wielu kości mogą mieć więcej powikłań niŝ inni chorzy. Pacjent z jedną lub z niewielką ilością zmian moŝe nie mieć Ŝadnych objawów lub objawy bardzo łagodne. Zaburzenia hormonalne zwykle leczone są z powodzeniem, jak tylko zostaną rozpoznane. Dysplazja włóknista rzadko jest przyczyną śmierci. U niewielkiego odsetka pacjentów w zajętej kości rozwija się nowotwór złośliwy. Główne powikłania dotyczące układu kostnego występują przed ukończeniem 15 roku Ŝycia, z bardzo niewielką ilością złamań obserwowanych w późniejszym okresie. Mimo, Ŝe nerw wzrokowy i słuchowy są często otoczone tkanką włóknistą w kościach czaszki, to utrata wzroku czy słuchu jest rzadka. Z tego powodu operacyjne metody leczenia tych zajętych nerwów nie są zwykle wskazane. 12. Czy ćwiczenia są wskazane dla pacjentów z dysplazją włóknistą? Ćwiczenia są bardzo waŝne w utrzymaniu naleŝytej kondycji układu kostnego, są równieŝ pomocne w zapobieganiu otyłości i utrzymaniu sprawności stawów. ChociaŜ ćwiczenia są bardzo wskazane dla pacjentów z dysplazją włóknistą, to jednak program ćwiczeń powinien być prowadzony pod stałym nadzorem lekarza, aby zminimalizować ryzyko złamania.