Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Transkrypt

1 Vol. 11/2012 Nr 4(41) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Diagnostyka i leczenie zaburzeń lipidowych u dzieci Diagnosis and Management of Dyslipidaemia in Children Paulina Krawiec, Elżbieta Pac-Kożuchowska Klinika Pediatrii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie Dept of Pediatrics, Med. University of Lublin Adres do korespondencji: Paulina Krawiec, Klinika Pediatrii, Uniwersytet Medyczny w Lublinie, ul. Chodźki Lublin, paulina.krawiec@wp.pl Słowa kluczowe: dyslipidemia, miażdżyca, statyny, dzieciństwo Key words: dyslipidaemia, atherosclerosis, statins, childhood STRESZCZENIE/ABSTRACT Choroby układu sercowo- naczyniowego na podłożu miażdżycy są jednym z najważniejszych zagadnień ochrony zdrowia w Polsce i na świecie. Miażdżyca objawia się głównie u ludzi dorosłych, jednak już we wczesnym dzieciństwie w tętnicach mogą powstawać zmiany ateromatyczne. Są to zmiany odwracalne, które można redukować poprzez eliminację czynników ryzyka. Jednym z głównych czynników sprzyjających rozwojowi miażdżycy są zaburzenia gospodarki lipidowej organizmu. Według wytycznych Amerykańskiej Akademii Pediatrii wskazaniami do diagnostyki dyslipidemii u dzieci są nadwaga i otyłość, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie papierosów, występowanie dyslipidemii w rodzinie oraz obciążony wywiad rodzinny w kierunku wczesnego wystąpienia chorób układu sercowo- naczyniowego ( 55 roku życia u mężczyzn i 65 roku życia u kobiet). Do niedawana leki hipolipemizujące były zarezerwowane wyłącznie dla osób dorosłych, jednak współczesne wytyczne dopuszczają stosowanie leków, w tym statyn, w terapii dzieci. Należy podkreślić, że dane na temat stosowania leków hipolipemizujących u dzieci i młodzieży są ograniczone i dotyczą jedynie krótkotrwałych interwencji, nie uwzględniając długofalowej tolerancji i bezpieczeństwa leków. Ponadto brakuje badań rzetelnie oceniających wpływ leczenia na ryzyko sercowo-naczyniowe w wieku dorosłym. Podstawą leczenia zaburzeń lipidowych pozostaje odpowiednie odżywianie i aktywność fizyczna. Należy zachęcać rodziców i dzieci do wprowadzania zdrowego stylu życia poprzez zmiany dietetyczne oraz regularną aktywność fizyczną. W pracy przedstawiono podsumowanie wiedzy na temat dyslipidemii w wieku rozwojowym z uwzględnieniem aspektów diagnostycznych i terapeutycznych. Endokrynol. Ped. 11/2012;4(41): Cardiovascular diseases are the most important health issues in Poland and abroad. Atherosclerosis is manifested mainly in adults, but atheromatic changes can occur in early childhood. These changes are reversible and can be reduced through the elimination of risk factors. One of the main factors that contribute to the development of atherosclerosis are lipid disorders. According to current guidelines of the American Academy of Pediatrics indication for the diagnosis of dyslipidaemia in children are overweight and obesity, hypertension, diabetes, smoking, presence of dyslipidaemia in the family and early onset cardiovascular disease in family history ( 55 years in men and 65 years in women). 81

2 Prace przeglądowe Endokrynol. Ped., 11/2012;4(41):81-88 Until recently lipid-lowering drugs were reserved exclusively for adults, but the guidelines authorized the use of these drugs, including statins in the treatment of children. It should be emphasized that the data of the use of lipid-lowering drugs in children and adolescents are limited and concern only short-term intervention, not including the long-term tolerability and safety of medicines. In addition, no studies reliably assess treatment effects on cardiovascular risk in adulthood. The basis for the treatment of dyslipidaemia remains adequate nutrition and physical activity. One should encourage parents and children to make healthy lifestyle through dietary changes and regular physical activity. This paper summarizes the current knowledge about dyslipidaemia in children and adolescents including diagnostic and therapeutic aspects. Pediatr. Endocrinol. 11/2012;4(41): Wstęp Choroby układu sercowo-naczyniowego na podłożu miażdżycy są jednym z najważniejszych zagadnień ochrony zdrowia w Polsce i na świecie. Niezmiennie od dziesięcioleci są główną przyczyną zgonów w krajach wysokorozwiniętych i rozwijających się. Należy podkreślić, że miażdżyca jest chorobą o istotnym znaczeniu ekonomicznym dla społeczeństwa, w znaczący sposób ogranicza zdolność do pracy, a jej leczenie pochłania olbrzymie koszty [1]. Objawy kliniczne miażdżycy ujawniają się przede wszystkim u osób dorosłych około 50 roku życia u mężczyzn i po menopauzie u kobiet. Obecnie obserwuje się obniżanie tych granic wiekowych [2]. Rozwój miażdżycy może mieć początek już we wczesnym dzieciństwie [3]. W badaniach autopsyjnych wykazano obecność nacieczeń tłuszczowych (fatty streak) w błonie wewnętrznej tętnic u dzieci i młodzieży. Ponadto udowodniono, że nasilenie zmian miażdżycowych koreluje dodatnio z aterogennym profilem lipidowym, przez co rozumiemy podwyższony poziom cholesterolu całkowitego oraz liporotein o małej (LDL) i bardzo małej gęstości (VLDL) oraz niskie stężenie lipoprotein o dużej gęstości (HDL) [3,4]. Należy podkreślić, że nacieczenie tłuszczowe jest odwracalną fazą rozwoju. Zatem dzieciństwo jest optymalnym okresem do wdrażania działań prewencyjnych. Współczesna koncepcja profilaktyki polega na eliminacji czynników ryzyka rozwoju miażdżycy [3]. Czynniki ryzyka miażdżycy powszechnie dzieli się na uwarunkowane genetycznie, i tym samym niemożliwe do zmodyfikowania, oraz na modyfikowalne czynniki środowiskowe. Niemodyfikowalne czynniki ryzyka miażdżycy to wiek, płeć i obciążenie rodzinne, przez które rozumie się występowanie chorób sercowo- naczyniowych w rodzinie <55 rokiem życia u mężczyzn i <65 rokiem życiem u kobiet. Do czynników środowiskowych zalicza się otyłość, nadciśnienie tętnicze, cukrzycę typu 2, palenie papierosów, małą aktywność fizyczną oraz dyslipidemię [3]. Głównym czynnikiem ryzyka miażdżycy są zaburzenia gospodarki lipidowej. Dyslipidemie pierwotne i wtórne W codziennej praktyce klinicznej zastosowanie znalazł przedstawiony przez Europejskie Towarzystwo Miażdżycowe uproszczony podział dyslipidemii na hipercholesterolemię (podwyższony poziom cholesterolu całkowitego i lipoprotein o małej gęstości LDL) hipertriglicerydemię (podwyższony poziom triglicerydów i lipoprotein o bardzo małej gęstości VLDL) hiperlipidemię mieszaną (podwyższony poziom cholesterolu całkowitego i triglicerydów). Każde z wyżej wymienionych zaburzeń może mieć charakter pierwotny lub wtórny. Pierwotne hiperlipidemie są uwarunkowane genetycznie. Do tej grupy zalicza się między innymi hipercholesterolemię rodzinną homo- i heterozygotyczną, rodzinny defekt apolipoproteiny B-100, rodzinny niedobór lipazy lipoproteinowej, rodzinną hiperlipidemię mieszaną, zespół chylomikronemii, zespół niskiego HDL i inne rzadkie zaburzenia [2,5]. Hiperlipidemie wtórne są wynikiem zaburzeń metabolicznych wywołanych inną chorobą, lekami lub czynnikami środowiskowymi. Najczęstsze przyczyny wtórnych dyslipidemii przedstawia tabela I [5,6]. Diagnostyka zaburzeń lipidowych w wieku rozwojowym Wytyczne Amerykańskiej Akademii Pediatrii (AAP) z roku 2008 zalecają przeprowadzenie diagnostyki zaburzeń lipidowych u dzieci z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku dyslipidemii lub wczesnego wystąpienia chorób układu sercowo- naczyniowego ( 55roku życia u mężczyzn i 65 roku życia u kobiet). Ponadto AAP rekomenduje wyko- 82

3 Tabela I. Przyczyny dyslipidemii wtórnych [5,6] Table I. Causes of secondary dyslipidaemia[5,6] Leki Glikokortykosteroidy Leki przeciwdrgawkowe Leki blokujące receptory beta Doustna antykoncepcja Kwas 13 cis-retinowy Zaburzenia endokrynologiczne i metaboliczne Cukrzyca typu 1 i 2 Niedoczynność tarczycy Niedoczynność przedniego płata przysadki Zespół Cushinga Ciąża Ostra przerywana porfiria Choroby nerek Przewlekła niewydolność nerek Zespół hemolityczno- mocznicowy Zespół nerczycowy Choroby wątroby Przewlekłe i ostre zapalenie wątroby Pierwotna marskość żółciowa wątroby Żółtaczka mechaniczna Wrodzona atrezja dróg żółciowych Zespół Allagille a Choroby spichrzeniowe Choroba Gauchera Choroba Taya-Sachsa Choroba Niemmanna- Picka Cystynoza Glikogenozy Zaburzenia odżywiania Otyłość Bulimia Anoreksja Inne Oparzenia Idiopatyczna hiperkalcemia Choroba Kawasaki Zespół Klinefeltera Toczeń rumieniowaty układowy Reumatoidalne zapalenie stawów Stan po przeszczepie serca nanie lipidogramu u dzieci z nadwagą, otyłością, nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą oraz palących papierosy [7]. W wymienionych grupach pierwsze badanie gospodarki lipidowej należy przeprowadzić po 2 r.ż., jednak nie późnej niż w 10 r.ż. [7]. We wczesnym dzieciństwie wartości cholesterolu całkowitego i LDL zwiększają się, a około 2 r.ż.osiągając poziom zbliżony do wartości u młodych dorosłych. Nie zaleca się zatem badań gospodarki lipidowej poniżej 2 r.ż. [7,8]. Badanie profilu lipidowego polega na oznaczeniu w osoczu krwi żylnej cholesterolu całkowitego (TC), triglicerydów (TG), lipoprotein o małej (LDL) i dużej gęstości (HDL) oraz wyliczeniu frakcji nie- HDL. Zaleca się, aby badanie wykonać na czczo, po co najmniej ośmiogodzinnej przerwie w jedzeniu, co może stanowić problem w populacji dziecięcej [6]. Lipoproteiny nie- HDL obejmują lipoproteiny wiązane przez aterogenną apolipoproteinę B 100, a mianowicie lipoproteiny o bardzo małej gęstości VLDL, o pośredniej gęstości IDL, o dużej gęstości LDL oraz lipoproteinę a [6]. U osób dorosłych frakcja nie -HDL jest lepszym niż LDL niezależnym czynnikiem predykcyjnym chorób układu krążenia. U dzieci jest to co najmniej tak dobry prognostyk ryzyka sercowo- naczyniowego, jak LDL u dorosłych [9]. Wartość lipoprotein LDL można obliczyć z wzoru Friedewalda: LDL=TC- TG/5-HDL lub LDL[mmol/l]=TC - TG/2,2 HDL. Wzór ten nie ma zastosowania, jeśli wartość triglicerydów przekracza 400 mg/dl, tj. 4,6 mmol/l. Należy jednak pamiętać, że algorytmy terapeutyczne hipercholesterolemii w dzieciństwie opierają się na poziomie LDL oznaczonym na czczo, a wynik uzyskany ze wzoru może być opatrzony nawet 25 % błędem. W tabeli II przedstawiono akceptowalne, graniczne oraz nieprawidłowe wartości cholesterolu w wieku rozwojowym na podstawie danych z Raportu Programu Edukacji Cholesterolowej National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Cholesterol Levels In Children i the Bogalusa Heart Study [6]. Warto zauważyć, że przedstawione dane, mimo że są wystarczające do wdrożenia algorytmów terapeutycznych, nie biorą pod uwagę ani płci, ani wieku dzieci. Amerykańska Akademia Pediatrii podkreśla, że dla uzyskania dokładnego obrazu gospodarki lipidowej należy posługiwać się tabelami uwzględniającymi wiek i płeć dziecka [7]. Wartości powyżej 95 centyla dla cholesterolu całkowitego, triglicerydów, frakcji LDL 83

4 Prace przeglądowe Endokrynol. Ped., 11/2012;4(41):81-88 Tabela II. Akceptowalne, graniczne i nieprawidłowe wartości lipidogramu u dzieci i młodzieży[6] Table II. Acceptable, borderline and inappropriate lipid and lipoproteins serum concentration for children and adolescents [6] Kategoria Centyl TC LDL Nie- HDL TG 9 r.ż. TG >9r.ż. HDL[mg/ dl] Akceptowalne <75 <170 <110 <123 <75 <90 >45 Graniczne Nieprawidłowe > i nie-hdl oraz poniżej 5 centyla dla HDL należy uznać za nieprawidłowe [7]. Jeśli wartości cholesterolu całkowitego i jego frakcji mieszczą się w przedziale referencyjnym, oznaczanie lipidogramu należy powtarzać co 3 do 5 lat [7]. Nieprawidłowy wynik profilu lipidowego należy zweryfikować po co najmniej trzytygodniowym odstępie od poprzedniego badania. W przypadku utrzymujących się niewłaściwych poziomów cholesterolu, lipoprotein lub triglicerydów należy rozpocząć terapię hipolipemizującą [6]. Nieprawidłowy wynik lipidogramu obliguje lekarza do poszukiwania przyczyny zaburzeń gospodarki lipidowej. W pierwszej kolejności należy rozważyć najczęstsze wtórne przyczyny dyslipidemii, takie jak niedoczynność tarczycy, choroby nerek, wątroby, cukrzycę lub stosowanie leków (glikokortykosteroidy, leki immunosupresyjne, leki przeciwpadaczkowe). Po wykluczeniu wtórnego podłoża zaburzeń lipidowych przeprowadza się diagnostykę hipercholesterolemii rodzinnej [10]. Rozpoznanie hipercholesterolemii rodzinnej opiera się na wywiadzie rodzinnym, obrazie klinicznym, badaniach laboratoryjnych oraz molekularnych. Według kryteriów Simon Broome Register Group pewne rozpoznanie rodzinnej hipercholesterolemii możemy postawić, jeśli u badanego dziecka stężenie cholesterolu w dwóch badaniach przekroczy wartości z tabeli III i występują u niego bądź u jego krewnych żółtaki ścięgien lub w badaniu DNA wykryto mutację receptora LDL, apolipoproteiny Apo B100 lub białka PSCK 9 [11]. Prawdopodobną hipercholesterolemię rodzinną diagnozujemy, jeśli stężenie cholesterolu dwukrotnie przekroczy wartości z tabeli III i spełnione jest co najmniej jedno z następujących kryteriów zawał serca u krewnych 1 (rodzice, rodzeństwo) przed 60 r.ż. lub u krewnych 2 (dziadkowie, rodzeństwo rodziców, rodzeństwo przyrodnie) przed 50 r.ż. poziom cholesterolu całkowitego >290 mg/dl u > 260mg/dl u rodzeństwa poniżej 16 r.ż. [11]. Homozygotyczną ciężką postać hipercholesterolemii rodzinnej można podejrzewać u dzieci poniżej 16 r.ż. z poziomem LDL przekraczającym 425 mg/dl, a u dzieci powyżej 16 r.ż. z LDL przekraczającym 503mg/dl [11]. Diagnostyka i leczenie hipercholesterolemii rodzinnej powinny być prowadzone przez ośrodki specjalistyczne [10]. Postępowanie w hiperlipidemii Do roku 2008 wytyczne Amerykańskiej Akademii Pediatrii zalecały, aby leczenie dyslipidemii rozpocząć od wprowadzenia diety niskocholesterolowej, a farmakoterapię rozpocząć po 6 12 miesiącach stosowania diety bez uzyskania normalizacji poziom lipidów [2]. Obecne rekomendacje nie zalecają takiego modelu terapii, ale podstawową rolę w leczeniu zaburzeń lipidowych wśród dzieci i młodzieży nadal odgrywa dieta, regularny wysiłek fizyczny oraz redukcja masy ciała [7]. Docelowo stężenie LDL w osoczu nie powinno przekraczać 130 mg/dl. U dzieci z otyłością, cukrzycą lub zespołem metabolicznym poziom LDL nie powinien być wyższy niż 110 mg/dl [7]. Tabela III. Wartości diagnostyczne cholesterolu całkowitego i LDL wg kryteriów Simon Broome Register Group [11] Table III. Diagnostic criteria of cholesterol level according to Simon Broome Register Group [11] Dzieci <16 r.ż. Dzieci >16 r.ż. i dorośli Cholesterol całkowity >260mg/dl >290mg/dl Cholesterol LDL >155 mg/dl >190mg/dl 84

5 Zmiana nawyków żywieniowych dziecka z zaburzeniami gospodarki lipidowej powinna opierać się na zbilansowanej podaży energii, zwiększonym spożyciu produktów pełnoziarnistych, ryb oraz warzyw i owoców. Zaleca się ograniczenie stosowania soli i cukru. Określono także dzienne spożycie cholesterolu, które nie powinno przekraczać 200 mg/ dobę, kwasów tłuszczowych nasyconych nie więcej niż 7% dobowego zapotrzebowania energetycznego i kwasów tłuszczowych typu trans maksymalnie 1% dobowego zapotrzebowania energetycznego. Podkreśla się istotną rolę substancji takich, jak błonnik oraz roślinne sterole i stanole, wspomagających terapię dyslipidemii. Eksperci są zgodni, że zmiany dietetyczne należy wprowadzać w jadłospisie całej rodziny i nierzadko wymagają one pomocy profesjonalnego dietetyka [7]. Odpowiednia dieta w zaburzeniach lipidowych, oprócz obniżenia cholesterolu, niesie ze sobą także inne korzyści: pozwala zredukować masę ciała, zwiększa insulinowrażliwość tkanek i pozwala utrzymać właściwe wartości ciśnienia tętniczego krwi [5]. Najważniejsze znaczenie terapeutyczne u dzieci otyłych lub z nadwagą, u których stwierdza się podwyższony poziom triglicerydów i obniżone stężenia lipoprotein HDL, ma uzyskanie należnej masy ciała poprzez zastosowanie diety oraz regularną aktywność fizyczną [7]. Amerykańska Akademia Pediatrii zaleca włączenie leków hipolipemizujących powyżej 8 r.ż. przy poziomie LDL 130 mg/dl u dzieci z cukrzycą przy poziomie LDL 160 mg/dl u dzieci z co najmniej dwoma czynnikami ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego lub z obciążonym wywia- Tabela IV. Charakterystyka leków hipolipemizujących [5,7,16] Table IV. Characteristics of lipid- lowering drugs [5,7,16] Grupa leków Wpływ na lipoproteiny osocza Istotne działania niepożądane Przeciwwskazania Uwagi Statyny LDL 18-55% HDL 5-15% TG 7-30% Miopatia, hepatotoksyczność Czynna lub przewlekła choroba wątroby, ciąża Mogą zaburzać syntezę hormonów płciowychoptymalnie stosować u chłopców II 0 w skali Tannera i dziewczynek po wystąpieniu menarche; nie łączyć z fibratami Żywice jonowymienne LDL 15-30% HDL 3-5% TG lub b.z. Zaburzenia żołądkowojelitowe (zaparcia, wzdęcia, odbijanie), upośledzone wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i innych leków Hipertriglicerydemia >400 mg/dl (względnie >200mg/dl), dysbetalipoproteinemia Relatywnie bezpieczne leki; można rozważyć zastosowanie przed pokwitaniem Ezetymib LDL 15-25% HDL 2-5% TG 10-15% Zaburzenia żołądkowojelitowe Niewydolność wątroby Brak danych na temat bezpieczeństwa<10r.ż.; nie łączyć z fibratami Fibraty LDL 5-20% HDL 10-20% TG 20-50% Miopatia, hepatotoksyczność, dyspepsja, kamica żółciowa Niewydolność nerek, wątroby, kamica żółciowa, ciąża Ograniczone dane na temat terapii u dzieci; nie łączyć ze statynami Kwas nikotynowy LDL 5-25% HDL 15-35% TG 20-50% Uderzenia gorąca, nietolerancja glukozy, hiperurykemia, miopatia, hepatotoksyczność Cukrzyca, dna moczanowa, przewlekła choroba wątroby, choroba wrzodowa Niezalecany ze względu na poważne działania niepożądane 85

6 Prace przeglądowe Endokrynol. Ped., 11/2012;4(41):81-88 dem rodzinnym w kierunku wczesnego wystąpienia chorób układu krążenia przy poziomie LDL 190 mg/dl u dzieci bez czynników ryzyka miażdżycy [7]. U dzieci młodszych wprowadzenie leków jest uzasadnione przy poziomie LDL > 500 mg/dl, np. w homozygotycznej rodzinnej hipercholesterolemii. Po rozpoczęciu terapii należy regularnie oceniać poziom cholesterolu oraz monitorować działania niepożądane leków, rozwój dziecka, stan odżywienia i w uzasadnionych przypadkach stopień dojrzałości płciowej [5]. W tabeli IV przedstawiono charakterystykę podstawowych grup leków hipolipemizujących [5,7,16]. Jako leki pierwszego wyboru w dyslipidemiach u pacjentów pediatrycznych rekomenduje się statyny [7]. Statyny są inhibitorem reduktazy 3-hydroksy-3-metylo-glutarylo koenzymu A (HMG- CoA). Hamują przemianę HMG- CoA do mewalonianu, prekursora steroli, doprowadzając do zmniejszenia syntezy cholesterolu de novo przy jednoczesnym zwiększeniu syntezy i ekspresji receptora dla LDL. Dochodzi zatem do zwiększonego usuwania LDL z krwi [5]. Od ponad 30 lat statyny są uznanym skutecznym lekiem w terapii hipercholesterolemii u dorosłych. Jednak ich zastosowanie jako terapii pierwszego rzutu w leczeniu dyslipidemii w populacji dziecięcej wciąż budzi wiele kontrowersji. Należy podkreślić, że Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła stosowanie statyn w populacji dziecięcej jedynie w przypadkach dyslipidemii pierwotnych [5]. W systematycznych przeglądach piśmiennictwa z metaanalizą badań z randomizacją, przeprowadzonych w grupie dzieci i młodzieży z rodzinną hipercholesterolemią, wykazano, że statyny obniżają średnie stężenie cholesterolu LDL i cholesterolu całkowitego u pacjentów nimi leczonych w porównaniu do grupy placebo. W badaniach nie odnotowano częstszego występowania objawów niepożądanych w porównaniu z grupą placebo (w tym niekorzystnego wpływu na wzrost, dojrzewanie płciowe, stężenie aminotransferazy alaninowej i asparaginowej oraz występowanie miopatii) [12 14]. Na szczególną uwagę zasługuje praca Wiegman i wsp. W grupie dzieci leczonych przez 24 miesiące prawastatyną odnotowano zmniejszenie nasilenia zmian miażdżycowych w tętnicach, wykazane poprzez zmniejszenie średniego wskaźnika grubości warstwy wewnętrznej i środkowej tętnic szyjnych. Natomiast u dzieci z grupy kontrolnej wskaźnik ten zwiększył się [15]. Przytoczone wyniki sugerują celowość podejmowania interwencji terapeutycznych u dzieci z rodzinną hipercholesterolemią [15]. Jednak dane z piśmiennictwa na temat stosowania statyn u dzieci są ograniczone i dotyczą jedynie krótkotrwałych interwencji, nie uwzględniając długofalowej tolerancji oraz bezpieczeństwa leków. Ponadto podkreśla się brak badań rzetelnie oceniających wpływ stosowania statyn przez dzieci na ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych w wieku dorosłym [2,5,12 14]. W związku z tym w Polsce zalecana jest duża ostrożność w ordynowaniu statyn dzieciom z zaburzeniami lipidowymi. Włączenie leków powinno nastąpić po rzetelnej analizie potencjalnych korzyści i ryzyka. Podstawą leczenia dyslipidemii pozostaje dieta oraz wysiłek fizyczny [2]. Podsumowanie W świetle obecnej wiedzy nie ulega wątpliwości, że miażdżyca jest problemem pediatrycznym. Zmiany miażdżycowe w naczyniach mogą powstać już we wczesnych okresach życia. Są to zmiany odwracalne, a ich progresja zależy od narażenia na czynniki ryzyka. Skuteczna profilaktyka chorób sercowo- naczyniowych w wieku dorosłym powinna rozpoczynać się od najmłodszych lat dziecka. Jednym z czynników sprzyjających powstawaniu zmian miażdżycowych są zaburzenia gospodarki lipidowej. Leczenie dyslipidemii u pacjentów pediatrycznych powinno opierać się przede wszystkim na zwiększeniu aktywności fizycznej oraz stosowaniu odpowiedniej diety. Należy zachęcać pacjentów i ich rodziny do konsekwentnej i wytrwałej modyfikacji trybu życia. W indywidualnych przypadkach można rozważyć wprowadzenie farmakoterapii. Trzeba jednak pamiętać, że leki hipolipemizujące są obarczone działaniami niepożądanymi i do tej pory nie poznano dokładnych mechanizmów ich oddziaływania na metabolizm dziecka oraz odległych skutków ich stosowania w wieku rozwojowym. 86

7 PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] Causes of death statistics. (stan z ) [2] Dziechciarz P., Horvath A., Szajewska H.: Zaburzenia lipidowe u dzieci czas na stosowanie terapii farmakologicznej? Pediatr. Współ. Gastroenterol. Hepatol. Żyw. Dziecka, 2008:10 (4), [3] McGill H.C. Jr., McMahan C.A., Malcom G.T. et al.: Effects of serum lipoproteins and smoking on atherosclerosis in young men and women. The PDAY Research Group. Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 1997:17, [4] Li S., Chen W., Srinivasan S.R. et al.: Childhood cardiovascular risk factors and carotid vascular changes in adulthood: the Bogalusa Heart Study. JAMA, 2003:290 (17), [5] O Gorman C.S.M., O Neill M.B.O., Conwell L.S.: Considering statins for cholesterol-reduction in children if lifestyle and diet changes do not improve their health: a review of the risks and benefits. Vasc. Health Risk. Manag., 2011:7, [6] Kwiterovich P.O. Jr.: Recognition and management of dyslipidemia in children and adolescents. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2008: 93(11), [7] Daniels S.R., Greer F.R. and the Committee on Nutrition: Lipid screening and cardiovascular health in childhood. Pediatrics, 2008: 122, [8] National Cholesterol Education Program: Report of the Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents. Pediatrics, 1992:89 (suppl.), [9] Srinivasan S.R., Frontini M.G., Xu J. et al.: Utility of childhood non-high-density lipoprotein cholesterol levels in predicting adult dyslipidemia and other cardiovascular risks: the Bogalusa Heart Study. Pediatrics, 2006:118, [10] Identification and management of familial hipercholesterolaemia. National Institute for Health and Clinical Exellence Clinical Guideline 71 (stan z: r.) [11] Marks D., Thorogood M., Neil H.A. et al.: A review on the diagnosis, natural history, and treatment of familial hypercholesterolaemia. Atherosclerosis, 2003:168(1), [12] Avis H.J., Vissers M.N., Stein E.A. et al.: A systematic review and meta -analysis of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia. Arterioscler Thromb Vasc Biol., 2007:27, [13] Arambepola C., Farmer A.J., Perera R. et al.: Statin treatment for children and adolescents with heterozygous familial hypercholesterolaemia: A systematic review and meta -analysis. Atherosclerosis, 2007:195, [14] Vuorio A., Kuoppala J., Kovanen P.T. et al.: Statins for children with familial hypercholesterolemia. Cochrane Database Syst Rev (stan z ). [15] Wiegman A., Hutten B.A., De Groot E. et al.: Efficacy and safety of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia. A randomized, controlled trial. JAMA. 2004:292(3), [16] Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of the High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III): Executive Summary. (stan z ). 87