Headache as a reason to visit in family doctor s practice

Transkrypt

1 Headache as a reason to visit in family doctor s practice Ból głowy jako przyczyna konsultacji w praktyce lekarza rodzinnego Magdalena Krzyżak-Jankowicz, Andrzej Kübler praktyka lekarza Headache is a common and Wstęp Głowa stanowi jedną z najczęstszych lokalizacji dolegliwości bólowych. Na podstawie przeglądu piśmiennictwa można stwierdzić, iż skumulowana chorobowość życiowa (s.ch.ż.)* związana z bólami głowy wynosi od 51% do 96% 1. Wskaźnik chorobowości rocznej * mieści się w przedziale od 13,4% do 82,9% 1. * Chorobowość i wskaźnik chorobowości odnosi się do liczby osób cierpiących z powodu bólu w danej populacji w danym okresie. Wskaźnik chorobowości oceniany może być w pojedynczym punkcie czasowym (chorobowość punktowa) lub w określonym okresie (chorobowość okresowa), np.: w ciągu jednego miesiąca, jednego roku lub w ciągu całego życia (skumulowana chorobowość życiowa). 10 PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ,

2 Z powodu bólu głowy częściej cierpią kobiety niż mężczyźni 1 5. Wskaźnik chorobowości jest różny dla poszczególnych grup wiekowych. Dane zgromadzone przez badaczy chińskich wskazują na szczególnie częste występowanie bólów głowy wśród osób między 18 a 29 rokiem życia oraz nieco rzadsze między 30 a 44 rokiem życia 2. U badanych powyżej 64 roku życia dolegliwości bólowe w obrębie głowy występowały zdecydowanie rzadziej 2. Obserwacje innych badaczy były podobne 1. Najczęściej występującym pierwotnym bólem głowy jest ból głowy typu napięciowego 6 8. Skumulowana chorobowość życiowa (s.ch.ż.) związana z bólem głowy typu napięciowego wynosi od 30% do 78% 8. Migrena stanowi drugi najczęstszy rodzaj pierwotnych bólów głowy. Według danych duńskich średnia s.ch.ż. związana z migreną bez aury wynosi 9%, a dla migreny z aurą 6% 9. W Polsce z powodu migreny cierpi 10% populacji 7,10. Do innych pierwotnych bólów głowy występujących relatywnie często zaliczamy: ból głowy wywołany ekspozycją na zimno (s.ch.ż. ok. 15%) oraz idiopatyczny kłujący ból głowy (s.ch.ż. ok. 2%) 9. Klasterowy ból głowy uważany jest za jeden z najsilniejszych pierwotnych bólów głowy, jednak jego rozpowszechnienie jest stosunkowo niskie i wynosi średnio od 0,05% do 0,4% 7. Do najczęściej występujących bólów głowy przypisywanych innym schorzeniom (wtórnych bólów głowy) zaliczamy: ból głowy po nadużyciu alkoholu (kac) dla którego s.ch.ż. wynosi 72% 9. Drugim najczęstszym wtórnym zespołem bólowym głowy jest ból głowy w przebiegu infekcji ogólnej z gorączką dla którego s.ch.ż. określana jest na 63% 9. Do innych, relatywnie częstych wtórnych bólów głowy zaliczamy ból głowy przypisywany zaburzeniom metabolicznym szczególnie często hipoglikemii i głodzeniu (s.ch.ż. 22%) 9. 15% populacji przynajmniej raz w życiu doświadcza bólu głowy wywołanego zaburzeniami w obrębie nosa i zatok obocznych nosa 9. Skumulowana chorobowość życiowa dla bólu głowy wywołanego urazem wynosi 4% 9. Skumulowana chorobowość życiowa związana z innymi wtórnymi bólami głowy wynosi: 3% dla bólu głowy wywołanego nadużyciem egzogennych substancji toksycznych innych niż alkohol, 3% dla bólu głowy wywołanego chorobami oczu, 1% dla bólu głowy wywołanego chorobami kręgosłupa, 1% dla bólu głowy wywołanego chorobami naczyniowymi, 0,5% dla bólu głowy wywołanego chorobami uszu, 0,5% dla bólu głowy wywołanego zaburzeniami wewnątrzczaszkowymi innymi niż naczyniowe 9. Obok pierwotnych i wtórnych bólów głowy, przyczyną cierpienia chorych stać się mogą także: nerwobóle czaszkowe (m.in. neuralgia nerwu trójdzielnego) oraz ośrodkowe i pierwotne bóle twarzy (w tym: uporczywy idiopatyczny ból twarzy atypowy ból twarzy) 6,8. Bóle głowy stanowią nie tylko jedną z najczęstszych dolegliwości bólowych, ale także jedną z częstszych przyczyn konsultacji w praktyce lekarza rodzinnego 11. Częstość zgłaszania dolegliwości bólowych w obrębie głowy przez pacjentów POZ nie jest jednak identyczna z ich rozpowszechnieniem w ogólnej populacji 1. W ostatnich latach zanotowano wzrost liczby chorych cierpiących z powodu bólu głowy, którzy szukają pomocy u swojego lekarza rodzinnego 12. Mimo to bóle głowy i karku, w porównaniu z dolegliwościami bólowymi zlokalizowanymi w innych częściach ciała, charakteryzuje nadal szczególnie wysoki odsetek chorych cierpiących w ciszy 12,13. Do lekarza chętniej zgłaszają się chorzy z bólami głowy o większym natężeniu i dłuższym czasie trwania 14. Migrenowe bóle głowy występują rzadziej niż napięciowe bóle głowy, ale częściej skłaniają chorych do szukania pomocy lekarskiej 14,15. W badaniu przeprowadzonym na terenie Danii, do lekarza rodzinnego zgłosiło się 56% chorych cierpiących z powodu migreny 15. Tylko 16% chorych cierpiących z powodu napięciowych bólów głowy kiedykolwiek korzystało z pomocy lekarza rodzinnego 15. Ból migrenowy jest bólem o natężeniu średnim, silnym lub bardzo silnym 6,8, wpływa szczególnie destrukcyjnie na życie zawodowe i rodzinne chorych. Często konieczne stają się nagłe zmiany w planach rodzinnych 11. Przyczyną stresu całej rodziny mogą stać się także wymagane przez chorego: zasłanianie okien, wietrzenie pomieszczeń, uciszanie współmieszkańców, a nawet sąsiadów 11. Jeśli w rodzinie chorego migrena dotąd nie występowała, pacjent, a także jego najbliżsi obawiają się, że przyczyną dolegliwości jest nierozpoznana poważna patologia 11. Napięciowy ból głowy jest bólem głowy o natężeniu mniejszym niż migrena. Natężenie bólu głowy typu napięciowego jest zazwyczaj łagodne lub umiarkowane, ewentualnie średnie 6,8. Liczba chorych cierpiących z powodu napięciowego bólu głowy, zgłaszających się do praktyki lekarza rodzinnego, nie odzwierciedla w żaden sposób całkowitej wielkości tej populacji chorych 11. Osoby zgłaszające się do lekarza mają szczególnie nasilone objawy, nie mogą ich zwalczyć lub są zaniepokojone ich przyczyną 11. Z grupy chorych cierpiących z powodu bólów głowy przypisywanych innym schorzeniom (wtórnych bólów PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, 11

3 głowy), do praktyki lekarza ogólnego szczególnie często zgłaszają się chorzy cierpiący z powodu bólu głowy w przebiegu infekcji ogólnej, chorób nosa i zatok obocznych nosa lub ucha 11,16. Bóle głowy o tej przyczynie najczęściej zgłaszają osoby młode (w tym zapalenie ucha rozpoznawane głównie u dzieci) 16,17. Ból głowy po nadużyciu alkoholu (kac) i ból głowy przypisywany hipoglikemii lub głodzeniu nie stanowią częstej przyczyny konsultacji lekarskiej. Bólom głowy często towarzyszy obniżenie nastroju. Dla przykładu, częstość występowania depresji wśród chorych cierpiących z powodu migreny jest 2,47 razy wyższa niż w populacji ogólnej oraz 3,26 razy wyższa niż w populacji wolnej od przewlekłych dolegliwości bólowych 18. Bóle głowy mogą współwystępować z zaburzeniami snu. Śródsenny ból głowy występuje w nocy lub nad ranem, wybudzając chorego ze snu 6 8. Podobny obraz mogą również przybierać klasterowe bóle głowy oraz bóle głowy w przebiegu guzów mózgu, nadciśnienia tętniczego, bezdechu śródsennego, wodogłowia, krwiaków wewnątrzczaszkowych oraz schorzeń takich jak depresja i zaburzenia lękowe 7. U osób cierpiących na migrenę często stwierdza się złą jakość snu, bezsenność i zmęczenie po nocy 7. Cel pracy Celem pracy była: 1. Ocena częstości zgłaszania bólu głowy jako głównej lub jednej z głównych przyczyn konsultacji lekarskiej w praktyce lekarza rodzinnego, z uwzględnieniem takich czynników potencjalnie modyfikujących jak wiek i płeć chorych. 2. Identyfikacja najczęstszych przyczyn bólu głowy występującego u pacjentów konsultowanych w praktyce lekarza rodzinnego. 3. Charakterystyka zgłaszanych zespołów bólowych uwzględniająca takie cechy bólu jak: czas trwania i natężenie. 4. Ocena współwystępujących z bólem głowy zaburzeń snu i obniżonego nastroju. Materiał i metoda Populację wyjściową stanowili pacjenci Praktyki Lekarza Rodzinnego NZOZ Dla Zdrowia we Wrocławiu. Badanie przeprowadzone zostało w okresie od r. do r. Do badania włączono jedynie chorych badanych osobiście przez współautorkę pracy w trakcie wizyty ambulatoryjnej lub domowej. Do grupy badanej włączono wszystkich pacjentów, którzy jako główną lub jedną z głównych przyczyn zgłoszenia się do lekarza podawali dolegliwości bólowe w obrębie głowy, z wyłączeniem chorych, u których jedyną lokalizacją dolegliwości bólowych było gardło. Rozpoznania ustalono w oparciu o: Międzynarodową klasyfikację bólów głowy (The International Classification of Headache Disorders IHS ICHD-II 2 nd Edition 1 st revision May, 2005) 8 ; Międzynarodową klasyfikację chorób i problemów zdrowotnych ICD-10; Klasyfikację bólu przewlekłego Międzynarodowego Stowarzyszenia Badania Bólu. Uwzględniając rozpoznanie, dolegliwości bólowe zostały pogrupowane w tak zwane zespoły bólowe. Jako definicję pojedynczego zespołu bólowego autorzy przyjęli ból o określonej etiologii i rozpoznaniu. Dla przykładu: jeśli u badanego cierpiącego dotąd na migrenowe bóle głowy wystąpił epizod bólu głowy związanego np. z zapaleniem ucha środkowego, to u tej osoby stwierdzano wystąpienie nowego zespołu bólowego. Przyjęto zasadę, zgodnie z którą każdy chory mógł zgłosić więcej niż jeden zespół bólowy (jeden rodzaj dolegliwości bólowych). Ze względu na czas trwania bólu dolegliwości bólowe zgłaszane przez badanych zostały podzielone na dwie grupy, tzn.: ból ostry, trwający krócej niż 3 miesiące, ból przewlekły, trwający dłużej niż 3 miesiące. Dla potrzeb badania przyjęto zasadę, według której do grupy bólów przewlekłych włączono wszystkie bóle głowy o historii dłuższej niż 3 miesiące. Występowanie dolegliwości bólowych przez większość dni miesiąca* nie było warunkiem niezbędnym do zakwalifikowania bólu jako przewlekłego. Stopień natężenia dolegliwości bólowych badani określali w trakcie wizyty lekarskiej za pomocą 11-punktowej wizualno-analogowej skali natężenia bólu skali VAS (gdzie: 0 punktów oznaczało brak bólu, a 10 punktów najsilniejszy ból, jaki badany może sobie wyobrazić). Zastosowana w badaniu skala wizualno-analogowa, określająca stopień natężenia bólu, miała w dużej mierze charakter skali numerycznej (NRS), gdyż dla ułatwienia procedury pomiaru natężenie bólu określano w liczbach całkowitych od 0 do 10. Z powodu rozpowszechnienia pojęcia skala VAS oraz dobrej korelacji między skalami VAS i NRS, w tekście pozostawiono pojęcie skala VAS. * Międzynarodowe Towarzystwo Bólów Głowy rozpoznaje migrenę przewlekłą oraz przewlekłe napięciowe bóle głowy dopiero wtedy, gdy ból głowy występuje od co najmniej 3 miesięcy i obecny jest przez minimum 15 dni w miesiącu. 12 PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ,

4 Jeżeli badany cierpiał z powodu więcej niż jednego zespołu bólowego, to dla każdego bólu mogła zostać ustalona inna wartość punktowa VAS. W trakcie zbierania anamnezy każdy chory cierpiący z powodu bólu głowy pytany był o obecność objawów mogących sugerować występowanie depresji (F32/F33) lub obniżenia nastroju (przypadki niespełniające wszystkich kryteriów rozpoznania depresji: F34 uporczywe zaburzenia nastroju, F35 inne zaburzenia nastroju). Na podstawie całości obrazu klinicznego, badani z dodatnim wynikiem wywiadu zostali wtórnie podzieleni na dwie podgrupy: osoby wymagające włączenia leków przeciwdepresyjnych, osoby niewymagające włączenia leków przeciwdepresyjnych. Każdego chorego uczestniczącego w badaniu obserwowano także pod kątem ewentualnych zaburzeń snu: utrudnionego zasypiania, wczesnego lub częstego wybudzania (tzw. trudności w utrzymaniu snu), równocześnie utrudnionego zasypiania i wczesnego lub częstego wybudzania (postać mieszana). Narzędzia statystyczne Analizy statystyczne wykonano za pomocą programu STATISTICA 5.0 oraz Microsoft Excel. Ocena różnic częstości. Analizy częstościowej (porównania frakcji) dokonano za pomocą testu niezależności chi kwadrat (χ 2 ). Wartość statystyki testowej uznano za istotną statystycznie, gdy przy określonej liczbie stopni swobody (df) wartość współczynnika istotności statystycznej (p) była mniejsza od 0,05. Charakterystyka natężenia dolegliwości bólowych. Wychodząc z założenia, iż skala VAS, służąca do oceny stopnia natężenia dolegliwości bólowych, jest skalą porządkową, a nie interwałową, w celu scharakteryzowania natężenia dolegliwości bólowych zgłaszanych przez chorych objętych badaniem obliczono medianę i przedziały interkwartylowe punktacji VAS. Autorzy pracy świadomie nie dokonali obliczeń parametrów typowych dla skal interwałowych takich jak: średnia i odchylenie standardowe. Wyniki Charakterystyka populacji pacjentów zgłaszających się na wizytę lekarską (populacja wyjściowa) Do praktyki lekarza rodzinnego NZOZ Dla Zdrowia, w terminie od r. do r., na wizytę lekarską u lekarza prowadzącego badanie zgłosiło się 925 osób. Ze względu na fakt, iż część osób korzystała z porady lekarskiej więcej niż jeden raz, ogółem 925 chorych zgłosiło się na 1471 wizyt lekarskich. Zaznaczyć przy tym należy, iż liczba 1471 konsultacji medycznych nie zawierała tzw. wizyt receptowych, mających na celu jedynie przedłużenie stosowanego dotąd i nadal skutecznego schematu farmakoterapii. Wśród osób korzystających z porady lekarskiej przeważali pacjenci płci żeńskiej. W grupie 925 osób zgłaszających się na wizytę lekarską 61,6% stanowiły kobiety (570 osób) i jedynie 38,4% mężczyźni (355 osób). Najliczniejszą grupę wiekową wśród pacjentów zgłaszających się na wizytę lekarską stanowili chorzy <31 roku życia (29,1% ogółu pacjentów). W wieku: poniżej 31 roku życia zgłosiło się 269 chorych (134 mężczyzn, 135 kobiet); pomiędzy 31 a 40 rokiem życia zgłosiło się 116 chorych (36 mężczyzn, 80 kobiet); pomiędzy 40 a 50 rokiem życia zgłosiło się 110 chorych (42 mężczyzn, 68 kobiet); pomiędzy 50 a 60 rokiem życia zgłosiło się 147 chorych (52 mężczyzn, 95 kobiet); pomiędzy 60 a 70 rokiem życia zgłosiło się 93 chorych (35 mężczyzn, 58 kobiet); pomiędzy 70 a 80 rokiem życia zgłosiło się 120 chorych (33 mężczyzn, 87 kobiet); powyżej 80 roku życia zgłosiło się 70 chorych (23 mężczyzn, 47 kobiet). Częstość zgłaszania bólu głowy jako głównej lub jednej z głównych przyczyn konsultacji lekarskiej W ogólnej populacji chorych zgłaszających się na wizytę lekarską, dolegliwości bólowe w obrębie głowy zgłosiło 71 osób (7,7%). Częstość zgłaszania bólów głowy była różna w poszczególnych grupach wiekowych i odmienna dla obu płci. Z powodu bólu głowy cierpiało 19 mężczyzn i 52 kobiety. Ogółem kobiety 1,7 razy częściej niż mężczyźni zgłaszały występowanie dolegliwości bólowych w obrębie głowy (pro- PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, 13

5 porcja 9,1% do 5,4%). Stwierdzona różnica była istotna statystycznie (p=0,036; χ 2 =4,38; df=1). Sumarycznie najczęściej z powodu bólu głowy cierpiały osoby między 31 a 40 rokiem życia (11,2%) oraz nieco rzadziej osoby poniżej 31 roku życia (10,8%). W starszych grupach wiekowych bóle głowy występowały rzadziej (Rycina 1). Najrzadziej dolegliwości bólowe zgłaszali chorzy powyżej 80 roku życia (2,9%). Stwierdzona różnica częstości zgłaszania bólu głowy jako głównej przyczyny konsultacji lekarskiej w poszczególnych grupach wiekowych nie była jednak istotna statystycznie (p=0,06; χ 2 =17,54; df=6). Ostre i przewlekłe bóle głowy Większość chorych (46 osób; 5,0% populacji wyjściowej) zgłaszała ból głowy o czasie trwania poniżej trzech miesięcy tzw. ostre dolegliwości bólowe. 27 osób (2,9% populacji wyjściowej) cierpiało z powodu przewlekłych dolegliwości bólowych. Fakt, iż sumaryczna liczba osób zgłaszających ostre i przewlekłe dolegliwości bólowe przekraczała ogólną liczbę 71 badanych, wynikał bezpośrednio z przyjętej na początku badania zasady, według której każdy chory mógł zgłosić więcej niż jeden rodzaj dolegliwości bólowych. Rycina 1. 2 Rycina 2. wiekowych 2 14 PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ,

6 Ostre dolegliwości bólowe z podobną częstością zgłaszali chorzy płci męskiej i żeńskiej (proporcja: 4,5% do 5,3%; p=0,6; χ 2 =0,26; df=1). Częstość występowania ostrych bólów głowy była zmienna w poszczególnych grupach wiekowych. Dolegliwości bólowe o czasie trwania poniżej 3 miesięcy najczęściej zgłaszały osoby <31 roku życia oraz między 31 a 40 rokiem życia (Rycina 2). Różnica częstości zgłaszania ostrych bólów głowy przez chorych należących do różnych grup wiekowych była istotna statystycznie (p=0,007; χ 2 =12,08; df=6). Przewlekły ból głowy 5 razy częściej zgłaszały kobiety niż mężczyźni. Różnica ta była istotna statystycznie (proporcja: 0,9% do 4,2%; p=0,003; χ 2 =8,74; df=1). Dolegliwości bólowe o czasie trwania powyżej 3 miesięcy najczęściej zgłaszali chorzy między 31 a 60 rokiem życia (Rycina 2). Nie stwierdzono jednak istotnej statystycznie różnicy w częstości występowania przewlekłego bólu głowy wśród chorych należących do różnych grup wiekowych (p=0,39; χ 2 =6,30; df=6). Zespoły bólowe głowy, częstość zgłaszania mnogich dolegliwości bólowych, przyczyny bólów głowy Sumarycznie 71 osób (19 mężczyzn i 52 kobiety) cierpiących z powodu bólu głowy zgłosiło 74 zespoły bólowe. Większość chorych (68 badanych) cierpiała z powodu jednego zespołu bólowego głowy. Trzy kobiety (4,2% badanych zgłaszających ból głowy) cierpiały z powodu dwóch zespołów bólowych: bólu głowy w przebiegu zapalenia ucha środkowego oraz migrenowych bólów głowy, śródsennych bólów głowy oraz atypowego bólu twarzy (uporczywego idiopatycznego bólu twarzy), migrenowych bólów głowy oraz napięciowych bólów głowy (współwystępowanie obu postaci). Najczęściej zgłaszanym typem bólów głowy były bóle głowy przypisywane zapaleniu zatok, ucha lub miazgi zęba (Tabela I i Rycina 3). Drugim najczęstszym typem wtórnych bólów głowy były bóle głowy przypisywane infekcji ogólnej. Ogółem okołoinfekcyjne bóle głowy (bóle głowy przypisywane zapaleniu zatok, ucha, miazgi zęba lub infekcji ogólnej) rozpoznano u 35 badanych. Najczęściej zgłaszanym pierwotnym bólem głowy okazała się migrena. Migrenę rozpoznano u 13 badanych. Napięciowe bóle głowy zgłosiło jedynie 10 badanych. Okołoinfekcyjne bóle głowy występowały szczególnie często wśród badanych należących do najmłodszej grupy wiekowej (Tabela II). Różnica w częstości występowania okołoinfekcyjnych bólów głowy w poszczególnych grupach wiekowych była istotna statystycznie (p=0,002; χ 2 =20,72; df=1). Stwierdzone różnice w częstości występowania innych typów bólów głowy wśród chorych należących do poszczególnych grup wiekowych nie były istotne statystycznie. Rycina 3. 13,5% klasterowy 1,4% 1,4% 12,2% 17,6% (przypisywane) zapalenia 35,1% 10,8% 1,4% 1,4% 4,1% 1,4% PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, 15

7 Tabela I. - (74=100%) (71=100%) (925=100%) Tabela II. (269=100%) (116=100%) (110=100%) (147=100%) (93=100%) (120=100%) (70=100%) PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ,

8 Natężenie bólu Mediana natężenia bólu zgłaszanego przez ogół badanych cierpiących z powodu bólu głowy wynosiła 6 punktów (Tabela III). Zakres całkowity obejmował 2 10, a interkwartylowy 4 8 punktów w skali VAS. Dla dolegliwości bólowych zgłaszanych przez mężczyzn wartość mediany wynosiła 6, a przedział interkwartylowy 4 7 punktów w skali VAS. Mediana natężenia dolegliwości bólowych zgłaszanych przez kobiety oraz przedział interkwartylowy były identyczne jak dla ogółu badanych cierpiących z powodu bólu głowy (6 i 4 8). 32 badanych (45,1%) określało natężenie przynajmniej jednego zespołu bólowego głowy jako silne i bardzo silne ( 7 punktów w skali VAS). 46,2% kobiet (24 osoby) i 42,1% mężczyzn (8 osób) cierpiało z powodu silnego i bardzo silnego bólu głowy. Stwierdzona różnica w częstości występowania bólu silnego i bardzo silnego nie była jednak istotna statystycznie (p=0,76; χ 2 =0,09; df=1). Częstość zgłaszania przez badanych bólu głowy o określonym natężeniu, w zależności od typu dolegliwości bólowych, przedstawiono w Tabeli IV. Ból o natężeniu 7 i więcej punktów w skali VAS najczęściej zgłaszali chorzy cierpiący z powodu migreny i klasterowego bólu głowy. Silny i bardzo silny ból głowy występował u 12 z 13 badanych cierpiących z powodu bólu głowy typu migrenowego (92,3%). Klasterowy ból głowy rozpoznano tylko u jednej osoby, ale natężenie tego bólu wynosiło 10 punktów w skali VAS. Wśród chorych cierpiących z powodu napięciowych bólów głowy, ból głowy o natężeniu silnym i bardzo silnym występował zdecydowanie rzadziej zgłosiło go jedynie 2 z 10 badanych (20,0%). Jedna osoba zgłosiła napięciowy ból głowy Tabela III Tabela IV PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, 17

9 o natężeniu 7 punktów w skali VAS. Jedna osoba cierpiała z powodu napięciowego bólu głowy o natężeniu 8 punktów w skali VAS. Nie stwierdzono żadnego przypadku napięciowego bólu głowy o natężeniu 9 lub 10 punktów w skali VAS. Współwystępowanie z bólami głowy obniżenia nastroju 32 chorych (45,1% badanych) zgłaszało współwystępowanie bólu głowy i obniżonego nastroju (Tabela V). Obniżenie nastroju wymagające włączenia leków przeciwdepresyjnych rozpoznano u 17 chorych (23,9% badanych). Płeć badanych. Obniżenie nastroju występowało 3,5 razy częściej wśród kobiet niż wśród mężczyzn (proporcja 55,8% do 15,8%). Stwierdzona różnica była istotna statystycznie (p=0,003; χ 2 =8,98; df=1). Kobiety 5,8 razy częściej niż mężczyźni cierpiały z powodu obniżenia nastroju wymagającego farmakoterapii (proporcja 30,8% do 5,3%). Stwierdzona różnica była istotna statystycznie (p=0,026; χ 2 =4,97; df=1). Czas trwania dolegliwości bólowych. Obniżenie nastroju zgłaszały 1,7 razy częściej osoby cierpiące z powodu przewlekłych dolegliwości bólowych (proporcja 59,3% do 34,8%). Stwierdzona różnica była istotna statystycznie (p<0,001; χ 2 =21,02; df=1). Obniżenie nastroju wymagające włączenia leków przeciwdepresyjnych także częściej występowało u osób z przewlekłym zespołem bólowym (proporcja 48,1% do 8,7%). Różnica ta była istotna statystycznie (p<0,001; χ 2 =14,47; df=1). Współwystępowanie z bólami głowy zaburzeń snu Zaburzenia snu rozpoznano u ponad połowy badanych (59,2%). 47,9% ogółu chorych cierpiących z powodu bólów głowy podawało występowanie problemów z zaśnięciem (Tabela V). 43,7% badanych zgłaszało częste lub zbyt wczesne wybudzanie się. Zaburzenia snu, podobnie jak obniżenie nastroju, występowały częściej wśród kobiet oraz w podgrupie osób cierpiących z powodu przewlekłych dolegliwości bólowych (Tabela V). Nie były to jednak różnice istotne statystycznie. Dyskusja Na podstawie analizy danych uzyskanych w trakcie trwania badania można stwierdzić, iż blisko 8% chorych zgłaszających się do praktyki lekarza rodzinnego podawało ból głowy jako główną lub jedną z głównych przyczyn konsultacji lekarskiej. Dolegliwości bólowe zlokalizowane w obrębie głowy częściej zgłaszały kobiety i osoby młode, co było zgodne z obserwacjami innych badaczy 1 5. Najczęściej zgłaszanym wtórnym bólem głowy były bóle głowy okołoinfekcyjne, czyli bóle głowy przypisywane zapaleniu zatok, ucha, miazgi zęba lub infekcji ogólnej. Okołoinfekcyjne bóle głowy najczęściej zgłaszali chorzy należący do najmłodszej grupy wiekowej. Szczególnie częste występowanie wtórnych bólów głowy w grupie dzieci, młodzieży i młodych dorosłych obserwowali także inni badacze 16,17. W badaniu fińskim, przeprowadzonym wśród pacjen- Tabela V. (71=100%) ,1% 23,9% 59,2% 47,9% 43,7% ,8% 5,3% 52,6% 42,1% 36,8% ,8% 30,8% 61,5% 50,0% 46,2% 18 PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ,

10 tów przychodni podstawowej opieki zdrowotnej, bóle głowy w przebiegu infekcji (w tym szczególnie często w przebiegu zapalenia ucha lub ogólnej infekcji dróg oddechowych) najczęściej zgłaszali chorzy poniżej 20 roku życia 17. Pierwotne bóle głowy rzadziej stanowiły przyczynę konsultacji lekarskiej niż wtórne bóle głowy. Pierwotne bóle głowy (głównie typu migrenowego i napięciowego) najczęściej zgłaszały osoby w wieku lat. Obserwacje autorów dotyczące zależności między wiekiem chorych a częstością występowania pierwotnych bólów głowy nie odbiegały w sposób znaczący od obserwacji innych badaczy. Zależność między częstością występowania napięciowych bólów głowy a wiekiem chorych nie jest silna 1. Napięciowe bóle głowy mogą wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej obserwuje się je u osób w wieku średnim 7. Większość badaczy podkreśla, iż migrena występuje szczególnie często w grupie wiekowej lat, a powyżej 40 roku życia spotykana jest zdecydowanie rzadziej 1,7. Zjawiska tego nie potwierdzają badania wykonane na terenie Polski. Według badania przeprowadzonego przez Stępnia i wsp., struktura wiekowa chorych cierpiących z powodu migreny na terenie Polski jest następująca: r.ż. 10%, r.ż. 18%, r.ż. 24%, powyżej 50 r.ż. 48% 7,10. Zgodnie z wynikami uzyskanymi przez autorów, struktura wiekowa badanych cierpiących z powodu migreny przedstawiała się następująco: <31 r.ż. 15,4%; r.ż. 30,8%; r.ż. 23,1% oraz 50 r.ż. 30,8%. W trakcie trwania badania chorzy częściej zgłaszali migrenowe niż napięciowe bóle głowy, co było zgodne z obserwacjami szwedzkimi Hasselstrőma i wsp. 19, ale nie pokrywało się z obserwacjami duńskimi F. Frolunda i C. Frolunda 5. Lekarze szwedzcy około dwóch razy częściej rozpoznawali bóle głowy typu migrenowego niż bóle głowy typu napięciowego lub psychogennego 19. W badaniu duńskim migrenowe bóle głowy rozpoznano u 18 chorych zgłaszających się do poradni lekarza ogólnego, a napięciowe bóle głowy u 29 chorych 5. Zdaniem autorów różnice w częstości występowania migrenowych i napięciowych bólów głowy wśród subpopulacji pacjentów zgłaszających się do poradni POZ nie wynikają ze zmiany ogólnej tendencji do częstszego szukania pomocy lekarskiej przez chorych cierpiących z powodu migreny. Mogą one natomiast wynikać ze zmiennego rozpowszechnienia napięciowych i migrenowych bólów głowy w populacji wyjściowej ogółu pacjentów zamieszkujących dany teren lub zadeklarowanych w danej praktyce lekarza rodzinnego. Przeprowadzone przez autorów badanie, podobnie jak każde inne badanie, ma swoje ograniczenia. U 8 chorych nie udało się ustalić ostatecznego rozpoznania. Na powstałą sytuację mogły mieć wpływ następujące uwarunkowania: ograniczony okres badania utrudniał, szczególnie u osób zgłaszających się pod koniec badania, dokonanie pełnej obserwacji i postawienie ostatecznej diagnozy; u osób starszych współwystępowanie wielu schorzeń (m.in. układu kostno-stawowego oraz układu krążenia) powodowało, iż charakter bólu głowy mógł być niespecyficzny, a diagnostyka różnicowa szczególnie trudna; część badanych nie zgłosiła się na wizytę kontrolną, co na przykład w przypadku podejrzenia hemikranii ciągłej uniemożliwiło postawienie ostatecznej diagnozy (brak spełnienia jednego z kryteriów diagnostycznych dobrej odpowiedzi na leczenie indometacyną) 6,8. Bólami głowy o szczególnie silnym natężeniu okazały się bóle głowy typu migrenowego oraz klasterowe bóle głowy, co jest zgodne z ich charakterystyką przedstawioną przez Międzynarodowe Towarzystwo Bólów Głowy (International Headache Society IHS) 6,8. Blisko połowa chorych z bólem głowy zgłaszała występowanie obniżenia nastroju. Obniżenie nastroju występowało częściej wśród kobiet niż wśród mężczyzn, co było zgodne z obserwacjami innych autorów. W badaniu kanadyjskim współwystępowanie depresji stwierdzono u 18,6% kobiet i 13,6% mężczyzn cierpiących z powodu migreny 18. W badaniu przeprowadzonym przez autorów stwierdzono istotną statystycznie różnicę częstości występowania obniżonego nastroju pomiędzy chorymi cierpiącymi z powodu bólów głowy trwających krócej niż 3 miesiące a chorymi cierpiącymi z powodu bólów głowy trwających dłużej niż 3 miesiące. Na częstsze występowanie depresji w grupie osób z przewlekłymi dolegliwościami bólowymi wskazywały już wyniki wcześniejszych badań. Zależność ta jest charakterystyczna nie tylko dla chorych z bólem głowy, ale także dla ogólnej populacji chorych cierpiących z powodu bólu. W badaniu Potter i Jones depresję rozpoznano u 85% badanych cierpiących z powodu przewlekłych dolegliwości bólowych i u 36% badanych cierpiących z powodu ostrych dolegliwości bólowych 20. Wnioski 1. Bóle głowy stanowią częsty i ważny problem zdrowotny w praktyce lekarza rodzinnego. Rozszerzenie i pogłębienie wiedzy lekarzy rodzinnych z zakresu leczenia i diagnostyki bólów głowy (w tym rozpropa- PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ, 19

11 gowanie międzynarodowej klasyfikacji bólów głowy IHS) miałoby istotny wpływ na poprawę jakości opieki nad tą grupą chorych. 2. Blisko 8% chorych zgłaszających się do praktyki lekarza rodzinnego podawało ból głowy jako główną lub jedną z głównych przyczyn konsultacji lekarskiej. Bóle głowy występowały częściej u kobiet niż u mężczyzn (9,1% kobiet i 5,4% mężczyzn). 3. Większość chorych cierpiała z powodu ból głowy o czasie trwania poniżej trzech miesięcy. 4. Najczęściej zgłaszanym typem bólów głowy były bóle głowy przypisywane zapaleniu zatok, ucha, miazgi zęba lub infekcji ogólnej. Najczęściej zgłaszanym pierwotnym bólem głowy była migrena ,1% chorych cierpiących z powodu bólów głowy określało natężenie przynajmniej jednego zespołu bólowego głowy jako silne i bardzo silne ( 7 punktów w skali VAS). 6. Bólom głowy często towarzyszy obniżenie nastroju i zaburzenia snu. Pytania o nastrój, humor i problemy ze snem, szczególnie w tej grupie chorych, stanowią niezwykle istotny element wywiadu. nd nd st characteristics associated with physician consul headache on sickness absence and utilisation of me 20 PROBLEMY MEDYCYNY RODZINNEJ,