Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia dziennego świadczenia szpitalnego

Transkrypt

1 Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia dziennego świadczenia szpitalnego ustalone uchwałą Zarządu Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń Spółki Akcyjnej nr UZ /409/2007 z dnia 26 lipca 2007 r. ze zmianami ustalonymi uchwałą nr UZ/14/2011 z dnia 13 stycznia 2011 r. oraz uchwałą nr UZ/21/2012 z dnia 20 stycznia 2012 r. Postanowienia ogólne hospitalizacji, podczas której Ubezpieczony poddany był 1. operacji. 2. Świadczenie pooperacyjne przysługuje Ubezpieczonemu 1. Ogólne warunki grupowego ubezpieczenia dziennego pod warunkiem, że pobyt w szpitalu związany z operacją świadczenia szpitalnego (zwane dalej OWU) mają zasto- objęty był odpowiedzialnością PZU SA w ramach ubezsowanie do umów ubezpieczenia zawieranych przez pieczenia dziennego świadczenia szpitalnego z zastrze- Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna (zwany żeniem przepisu 39 ust. 2 pkt. 2. dalej PZU SA) z osobami fizycznymi i prawnymi oraz 3. Przez operację rozumie się zabiegi chirurgiczne dokojednostkami organizacyjnymi niebędącymi osobami praw- nywane poprzez nacięcie lub wycięcie tkanek i narządów nymi (zwanymi dalej Ubezpieczającym), na rachunek pracowników oraz członków ich rodzin. ciała w celu wyleczenia chorego lub uzyskania poprawy stanu zdrowia, z zastrzeżeniem, że są przeprowadzane przez chirurga lub zespół chirurgów w szpitalu, w specjal- 2. nie do tego przeznaczonym pomieszczeniu sali operacyjnej. Na podstawie niniejszych OWU PZU SA udziela ochrony ubezpieczeniowej w zakresie dziennego świadczenia szpitalnego w razie przebywania Ubezpieczonego w szpitalu na terenie Rzeczpospolitej Polskiej. 1. Z odpowiedzialności PZU SA wyłączone są świadczenia, 3. jeżeli hospitalizacja nastąpiła z powodu: 1) chorób będących przedmiotem leczenia szpitalnego 1. W porozumieniu z Ubezpieczającym do umowy ubez- w dacie przystąpienia do ubezpieczenia; pieczenia mogą być wprowadzone postanowienia dodatko- 2) gruźlicy, chorób psychicznych, nerwic, epilepsji, łuszczycy; we lub odmienne od ustalonych w niniejszych OWU. 3) zakażenia wirusem HIV oraz chorób przenoszonych 2. PZU SA zobowiązany jest przedstawić Ubezpiecza- drogą płciową; jącemu różnicę między treścią umowy a OWU w formie 4) zatrucia spowodowanego spożywaniem alkoholu, pisemnej przed zawarciem umowy. W razie niedopełnie- zażywaniem leków lub środków odurzających oraz nia tego obowiązku PZU SA nie może powoływać się na schorzeń powstałych w wyniku alkoholizmu, narkoróżnicę niekorzystną dla Ubezpieczającego lub Ubezpie- manii, uzależnienia od leków oraz ich skutków; czonego. Postanowienia nie stosuje się do umów ubez- 5) zabiegów plastyczno-kosmetycznych, z wyjątkiem pieczenia zawieranych w drodze negocjacji. operacji oszpeceń i okaleczeń będących następstwem 4. wypadku objętego odpowiedzialnością PZU SA; 6) usuwania ciąży, z wyjątkiem gdy ciąża stanowi za- Ubezpieczony może żądać, by PZU SA udzielił mu informa- grożenie dla życia kobiety; cji o postanowieniach zawartej umowy oraz OWU w zakre- 7) leczenia i zabiegów stomatologicznych, chyba że wysie, w jakim dotyczą praw i obowiązków Ubezpieczone- nikają one z obrażeń w wypadku objętym odpowiego. dzialnością PZU SA; 8) obrażeń doznanych wskutek popełnienia lub usiłowania popełnienia przestępstwa bądź samobójstwa Przedmiot i zakres ubezpieczenia oraz świadomego spowodowania rozstroju zdrowia 5. przez Ubezpieczonego; 9) obrażeń doznanych w wyniku kierowania przez ubez- 1. Przedmiotem ubezpieczenia jest dzienne świadczenie pieczonego pojazdem silnikowym: szpitalne przysługujące w związku z pobytem Ubezpie- a) jeżeli ubezpieczony nie posiadał uprawnień do czonego w szpitalu, w okresie trwania umowy ubezpie- kierowania danym pojazdem, czenia, spowodowanym zachorowaniem lub wypadkiem b) w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków wymagającym leczenia szpitalnego oraz porodem. odurzających, substancji psychotropowych lub 2. Przez pobyt w szpitalu rozumie się leczenie w szpitalu, klini- środków zastępczych w rozumieniu przepisów ce lub pobyt w izbie porodowej, trwające ponad 24 godziny. o przeciwdziałaniu narkomanii, 6. chyba że nie miało to wpływu na zajście wypadku ubezpieczeniowego; 1. Za opłatą dodatkowej składki do umowy ubezpieczenia 10) obrażeń doznanych wskutek przebywania w stanie nietrzeźwości lub pod wpływem środków odurzają- cych, substancji psychotropowych lub środków za- dziennego świadczenia szpitalnego może być włączone świadczenie pooperacyjne przysługujące po zakończeniu 7. Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP , kapitał zakładowy: ,00 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, Warszawa, infolinia:

2 stępczych w rozumieniu przepisów o przeciwdziała- c) w zakładzie pracy zatrudniającym od 301 do 1000 osóbniu narkomanii, chyba że nie miało to wpływu na nie mniej niż 60% pracowników, zajście wypadku ubezpieczeniowego; d) w zakładzie pracy zatrudniającym powyżej 1000 osób 11) rutynowych badań okresowych lub innych badań me- nie mniej niż 50 % pracowników. dycznych, które nie związane są ze stanem chorobo- 2. Pracodawca może zawrzeć umowę dziennego świadczenia wym wymagającym dalszej hospitalizacji; szpitalnego rozszerzoną o świadczenie pooperacyjne pod 12) uczestnictwa w badaniach i eksperymentach nauko- warunkiem, że w ramach tworzonej grupy zgodnie z ust. 1 wych (medycznych); umową z włączonym świadczeniem pooperacyjnym 13) leczenia bezpłodności i sztucznego zapłodnienia; objętych będzie co najmniej 30% pracowników przystę- 14) wad wrodzonych, okołoporodowych (defektów i defor- pujących do ubezpieczenia dziennego świadczenia szpimacji fizycznych), cech dziedzicznych, zmiany płci; talnego. 15) rehabilitacji; 16) obrażeń i skutków chorobowych doznanych na skutek 11. działania energii nuklearnej, skażeń jądrowych, Umowa ubezpieczenia może być zawierana według dwóch chemicznych bądź napromieniowania; wariantów: A i B. 17) epidemii ogłoszonych przez wojewodę; 18) obrażeń odniesionych w czasie wsiadania, wysiadania 12. oraz przebywania wewnątrz jakiegokolwiek W zakładzie pracy, w którym umowa ubezpieczenia zawarta statku powietrznego; nie dotyczy to pasażerów sa- jest wyłącznie według wariantu A, do ubezpieczenia przystąmolotu rejsowego pilotowanego przez uprawnio- pić mogą jedynie pracownicy. nego pilota; 19) obrażeń i skutków chorobowych doznanych wskutek 13. działań wojennych, wojny domowej, działań sił zbroj- 1. W zakładzie pracy, w którym umowa ubezpieczenia nych, czynnego udziału w rozruchach, zamieszkach, zawarta jest wyłącznie według wariantu B, do ubezpieniepokojach społecznych oraz aktach terroryzmu; czenia przystąpić mogą pracownicy wraz z członkami 20) obrażeń i skutków chorobowych wynikających ze rodziny pod warunkiem, że zgłoszenie obejmuje wszysłużby wojskowej, uczestnictwa w operacjach sił zbro- stkich członków rodziny pracownika, przy czym przez jnych oraz uczestnictwa w operacjach typu zbrojne- członka rodziny pracownika rozumie się: go przeprowadzanych przeciwko bandytom, terrory- 1) małżonka, który nie osiągnął wieku 65 lat; stom lub innym grupom przestępczym; 2) dzieci do lat 25 pozostające na utrzymaniu pracownika. 21) obrażeń doznanych w wyniku udziału w wyścigach Pracownik zobowiązany jest informować pracodawcę sportowych innych niż biegi. o zmianach odnoszących się do współubezpieczonych 2. PZU SA nie odpowiada również za pobyt: członków rodziny. 1) w placówkach leczenia odwykowego i dla przewlekle 2. W zakładzie pracy, o którym mowa w ust. 1, do ubezpiechorych oraz w zakładach opiekuńczo-leczniczych; czenia przystąpić mogą również pracownicy nie posia- 2) w zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, centrach dający, jak również nie zgłaszający do ubezpieczenia i ośrodkach rehabilitacyjnych, prewentoriach, z wy- członków rodziny z możliwością doubezpieczenia ich jątkiem kontynuowania objętego odpowiedzialnością w terminie późniejszym. PZU SA leczenia szpitalnego w szpitalu uzdrowiskowym, pod warunkiem, że leczenie w szpitalu uzdrowiskowym 14. rozpoczyna się bezpośrednio po leczeniu 1. Dopuszcza się możliwość równoczesnego stosowania szpitalnym. dwóch wariantów ubezpieczenia (A i B) w jednym zakładzie pracy pod warunkiem przystąpienia do ubezpie- czenia według wariantu B co najmniej 75% ubezpie- Umowa ubezpieczenia czonych pracowników przy zachowaniu wymogu przepisu ust. 1 dotyczącego wielkości tworzonej grupy. 2. W zakładzie pracy, w którym ubezpieczenie prowadzone Grupowe ubezpieczenie zawierane jest na czas nieokreślony jest według dwóch wariantów jednocześnie, pracownicy przez pracodawcę, który jako Ubezpieczający składa wniosek nie posiadający lub nie zgłaszający do ubezpieczenia o ubezpieczenie na rachunek pracowników (Ubezpieczonych). członków rodziny mogą przystąpić wyłącznie do ubezpieczenia 9. zawieranego według wariantu A. 3. Pracownicy, o których mowa w ust. 2, mogą przejść z wa- Grupowe ubezpieczenie może być zawarte w zakresie riantu A na B pod warunkiem równoczesnego zgłoszenia dziennego świadczenia szpitalnego lub dziennego świadcze- do ubezpieczenia wszystkich członków rodziny. nia szpitalnego rozszerzonego o świadczenie pooperacyjne W zakładach pracy, w których pracownicy objęci są umową 1. Pracodawca może zawrzeć umowę ubezpieczenia dzienne- grupowego ubezpieczenia dziennego świadczenia szpitalgo świadczenia szpitalnego na rachunek pracowników nego dopuszcza się możliwość rozszerzenia umowy o świadpod warunkiem, że do ubezpieczenia przystąpi: czenie pooperacyjne pod warunkiem objęcia świadczeniem a) w zakładzie pracy zatrudniającym do 10 osób 90% pooperacyjnym co najmniej 30% ubezpieczonych pracownipracowników, nie mniej jednak niż 5 pracowników, ków, a w przypadku, gdy umowa zawarta jest w dwóch wab) w zakładzie pracy zatrudniającym od 11 do 300 osób riantach 30% pracowników ubezpieczonych w wariancie A nie mniej niż 75% pracowników, i/lub 30 % pracowników ubezpieczonych w wariancie B. 2

3 16. ności ustala się według taryfy obowiązującej w dniu za- Dopuszcza się możliwość przystąpienia pracowników i człon- warcia umowy ubezpieczenia. ków ich rodzin do ubezpieczenia rozszerzonego o świad- 2. Wysokość składki ustala się w zależności od: czenie pooperacyjne w terminie późniejszym niż w dacie 1) sumy ubezpieczenia; zawarcia umowy lub w dacie rozszerzenia umowy. 2) wariantu ubezpieczenia; 17. 3) liczby ubezpieczonych osób; 4) zakresu ubezpieczenia; Ubezpieczony pracownik lub członek jego rodziny może być 5) odstąpienia od stosowania klauzuli moratorium. objęty ochroną ubezpieczeniową tylko w ramach jednej 3. W umowach ubezpieczenia stosuje się obniżkę składki umowy ubezpieczenia dziennego świadczenia szpitalnego ubezpieczeniowej w zależności od liczby osób przystępuzawartej na dany okres. jących do ubezpieczenia Zapłata składki następuje w formie gotówkowej albo w porozumieniu z PZU SA w formie bezgotówkowej. 1. Pracownicy ubezpieczającego zakładu pracy składają 5. Pierwsza składka za ubezpieczenie zgodnie z wybranym indywidualne kwestionariusze zdrowotne oraz deklaracje zakresem i wariantem powinna być potrącona z najbliższezgody na przystąpienie do grupowego ubezpieczenia go wynagrodzenia za pracę lub innych wypłat, albo opłai potrącanie im składek za ubezpieczenie zgodnie z wybra- cona przez ubezpieczonego pracownika bezpośrednio nym wariantem i zakresem. w kasie Ubezpieczającego najpóźniej do końca mie- Deklaracje obowiązują na czas nie oznaczony. siąca kalendarzowego, w którym podpisana została dekla- 2. Każdy współubezpieczony członek rodziny jest zobo- racja zgody. wiązany również do wypełnienia i złożenia indywidual- Następne składki miesięczne powinny być potrącane nego kwestionariusza zdrowotnego. z góry w kolejnych następujących po sobie miesiącach, 3. W przypadku późniejszego doubezpieczenia członków przez czas trwania ubezpieczenia. rodziny w wariancie B lub zmiany ubezpieczenia z wa- 6. Ubezpieczający jest obowiązany przekazywać do PZU SA riantu A na wariant B ubezpieczony pracownik zobo- potrącane z wynagrodzeń lub wpłacane do kasy składki wiązany jest do podpisania nowej deklaracji zgody i za- w ciągu 7 dni od daty ich zainkasowania wraz z comiełączenia kwestionariuszy zdrowotnych wypełnionych przez sięcznym rozliczeniem. wszystkich zgłoszonych członków rodziny. 7. W razie ujawnienia okoliczności, która pociąga za sobą 4. W przypadkach, o których mowa w 15 i 16 dotyczą- istotną zmianę prawdopodobieństwa wypadku, każda ze cych rozszerzenia umowy ubezpieczenia dziennego świad- stron może żądać odpowiedniej zmiany wysokości składki, czenia szpitalnego o świadczenie pooperacyjne, ubezpie- poczynając od chwili, w której zaszła ta okoliczność, nie czony pracownik zobowiązany jest do podpisania nowej wcześniej jednak niż od początku bieżącego okresu deklaracji zgody. ubezpieczenia. W razie zgłoszenia takiego żądania druga 5. Ubezpieczający jest obowiązany przesłać do PZU SA strona może w terminie 14 dni wypowiedzieć umowę ze kwestionariusze zdrowotne oraz podpisane przez pra- skutkiem natychmiastowym. cowników deklaracje zgody w ciągu 14 dni od daty ich 8. Składka nie podlega indeksacji. podpisania wraz z wykazem imiennym sporządzonym w dwóch egzemplarzach. 21. Po potwierdzeniu deklaracji i wykazu imiennego PZU SA Zawarcie umowy ubezpieczenia w zakresie dziennego zwraca kopię wykazu i deklaracje zgody Ubezpieczają- świadczenia szpitalnego lub dziennego świadczenia szpitalcemu w celu przechowywania ich jako dowodów ubezpie- nego rozszerzonego o świadczenie pooperacyjne PZU SA czenia poszczególnych pracowników. potwierdza dokumentem ubezpieczenia (polisą) Jeżeli w odpowiedzi na złożoną ofertę PZU SA doręcza 1. Jeżeli umowa ubezpieczenia jest zawarta na okres Ubezpieczającemu dokument ubezpieczenia zawierający dłuższy niż 6 miesięcy Ubezpieczający ma prawo odstąpostanowienia, które odbiegają na niekorzyść Ubezpie- pienia od umowy ubezpieczenia, w terminie 30 dni, a w przyczającego lub Ubezpieczonego od treści złożonej przez padku gdy Ubezpieczający jest przedsiębiorcą w terminie niego oferty, PZU SA zobowiązany jest zwrócić Ubezpie- 7 dni, od dnia zawarcia umowy. Odstąpienie od umowy czającemu na to uwagę na piśmie przy doręczeniu tego ubezpieczenia nie zwalnia Ubezpieczającego z obowiązdokumentu, wyznaczając mu co najmniej 7-dniowy ter- ku opłacenia składki za okres, w jakim PZU SA udzielał min do zgłoszenia sprzeciwu. W razie niewykonania tego ochrony ubezpieczeniowej. obowiązku zmiany dokonane na niekorzyść Ubezpiecza- 2. Umowa grupowego ubezpieczenia może być wypowiejącego lub Ubezpieczonego nie są skuteczne, a umowa dziana przez każdą ze stron na piśmie na koniec miejest zawarta zgodnie z warunkami oferty. siąca kalendarzowego z zachowaniem dwumiesięcznego 2. W braku sprzeciwu umowa dochodzi do skutku zgodnie okresu wypowiedzenia. z treścią dokumentu ubezpieczenia następnego dnia po 3. W przypadku grupowej umowy ubezpieczenia dziennego upływie terminu wyznaczonego do złożenia sprzeciwu. świadczenia szpitalnego rozszerzonej o świadczenie pooperacyjne, każda ze stron ma prawo wypowiedzieć umo- wę w zakresie świadczenia pooperacyjnego na piśmie na Składka za ubezpieczenie koniec miesiąca kalendarzowego z zachowaniem dwumiesięcznego 20. okresu wypowiedzenia. 4. Umowa grupowego ubezpieczenia wygasa z dniem do- 1. Składkę ubezpieczeniową za czas trwania odpowiedzial- ręczenia oświadczenia drugiej stronie o wypowiedze- 3

4 niu umowy ze skutkiem natychmiastowym w przypadku, lizacji objętej odpowiedzialnością PZU SA, wówczas z dniem o którym mowa w 20 ust. 7. ponownego przyjęcia do szpitala świadczenie pooperacyjne przestaje Ubezpieczonemu przysługiwać. W przypadku wypłacenia w pełnej wysokości świadczenia pooperacyjnego, Suma ubezpieczenia ta część świadczenia, która pokrywa się z okresem powtórnej 23. hospitalizacji ulega potrąceniu z dziennego świadczenia szpitalnego. 1. Suma ubezpieczenia dziennego świadczenia szpitalnego zwana dalej sumą ubezpieczenia jest określana przez 28. PZU SA w uzgodnieniu z Ubezpieczającym. Świadczenia płatne są od drugiego dnia pobytu w szpitalu. 2. Suma ubezpieczenia nie może przekraczać 7% prze- ciętnego wynagrodzenia miesięcznego w gospodarce narodowej za ostatni kwartał poprzedzający datę zawarcia Indywidualne kontynuowanie umowy ubezpieczenia. ubezpieczenia Sumę ubezpieczenia dla wszystkich pracowników objętych 1. Przez umowę indywidualnej kontynuacji rozumie się umotym samym wariantem oraz dla pracownika i członków ro- wę ubezpieczenia zawartą po wystąpieniu z grupowego dziny ustala się w tej samej wysokości. ubezpieczenia i opłaceniu składki w ciągu 30 dni licząc od W przypadku zawarcia w jednym zakładzie pracy umowy daty wygaśnięcia odpowiedzialności w ramach dotychczaubezpieczenia w dwóch wariantach, sumę ubezpieczenia sowej umowy. dla wariantu A i B ustala się w tej samej wysokości. Za choroby lub nieszczęśliwe wypadki zaistniałe do dnia 25. następnego po opłaceniu składki PZU SA ponosi odpowiedzialność na warunkach umowy dotychczasowej. 1. Suma ubezpieczenia świadczenia pooperacyjnego wyno- 2. Prawo do indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia przysi 50% sumy dziennego świadczenia szpitalnego określo- sługuje pracownikom i współubezpieczonym członkom nej w umowie ubezpieczenia. ich rodzin pod warunkiem przynależności do ubezpiecze- 2. W trakcie trwania umowy ubezpieczenia Ubezpieczający nia grupowego przez okres nie krótszy niż 12 miesięcy. za zgodą PZU SA może zmienić sumę ubezpieczenia lub 3. Indywidualna kontynuacja ubezpieczenia może nastąpić zakres ubezpieczenia. w przypadku: 3. Zmiana warunków ubezpieczenia, o których mowa w ust. 3, 1) rozwiązania grupy lub ustania stosunku pracy; powoduje konieczność dokonania ponownej kalkulacji 2) osiągnięcia przez małżonka pracownika 65 lat; składki na okres, w którym mają obowiązywać zmienione 3) ukończenia przez dziecko pracownika 25 lat lub warunki ubezpieczenia. wcześniejszego usamodzielnienia się dziecka. 4. W przypadku podwyższenia sumy ubezpieczenia lub 4. Ubezpieczenie może być kontynuowane przez pracownirozszerzenia zakresu ubezpieczenia, PZU SA odpowiada ka i członka rodziny do 70 roku życia. w granicach podwyższonej sumy ubezpieczenia lub rozszerzonego zakresu ubezpieczenia począwszy od dnia 30. następnego po dniu złożenia przez PZU SA oświadcze- W przypadkach, o których mowa w 29, Ubezpieczający nia o wyrażeniu zgody odpowiednio na podwyższenie jest obowiązany informować pracowników o uprawnieniach sumy ubezpieczenia lub rozszerzenie zakresu ubezpie- do indywidualnego kontynuowania ubezpieczenia. czenia Umowa indywidualnej kontynuacji zawierana jest na 1. Ubezpieczonemu za dzień pobytu w szpitalu przysługuje podstawie obowiązujących w dniu zawarcia umowy OWU świadczenie w wysokości umówionej sumy ubezpiecze- i taryfy składek indywidualnego ubezpieczenia dziennego nia. świadczenia szpitalnego, przy czym w pierwszym, rocznym 2. Ubezpieczonemu za dzień pobytu w szpitalu uzdrowisko- okresie ubezpieczenie jest kontynuowane według sum wym, o którym mowa w 7 ust. 2 pkt. 2 przysługuje obowiązujących w ubezpieczeniu grupowym. świadczenie w wysokości 50% umówionej sumy ubezpie- 2. W celu zawarcia umowy indywidualnej kontynuacji ubezczenia, przy czym świadczenie to wypłacane jest najdłu- pieczenia Ubezpieczony zobowiązany jest do wypełnieżej za okres 24 dni. nia wniosku o kontynuację. 3. Z tytułu tej samej choroby lub wypadku świadczenie wy- 3. Przy indywidualnym kontynuowaniu umowy w stosunku do płacane jest najdłużej przez okres 90 dni w ciągu roczne- osób, które w poprzednim rocznym okresie ubezpieczego okresu odpowiedzialności za łączny pobyt w placów- nia otrzymały dzienne świadczenie szpitalne za łączny okres kach, o których mowa w ust. 1 i 2. przekraczający 30 dni pobytu w szpitalu, do obliczenia składki ubezpieczeniowej na następny roczny okres ubez- 27. pieczenia stosuje się stawkę taryfową podwyższoną o 20%. Świadczenie pooperacyjne wypłacane jest za okres równy 4. Ubezpieczony ma możliwość indywidualnego kontynuliczbie dni, za które przysługuje świadczenie szpitalne z ty- owania umowy z włączonym świadczeniem pooperacyjtułu hospitalizacji, podczas której Ubezpieczony poddany był nym. operacji, nie dłużej jednak niż za 14 dni. Jeżeli do dotychczasowej umowy grupowego ubezpie- Jeżeli Ubezpieczony, w okresie za który przysługuje mu czenia dziennego świadczenia szpitalnego nie było włąświadczenie pooperacyjne został poddany ponownie hospita- czone świadczenie pooperacyjne, włączenie świadczenia 4

5 pooperacyjnego do umowy indywidualnej kontynuacji nie 36. jest możliwe w przypadku, gdy Ubezpieczony w poprzednim 1. W zakładach pracy, o których mowa w 35, w stosunku rocznym okresie ubezpieczenia otrzymał dzienne świad- do pracowników i członków ich rodzin przystępujących do czenie szpitalne za okres przekraczający 30 dni. ubezpieczenia w dniu zawarcia umowy, dopuszcza się 5. Na wniosek Ubezpieczonego składka roczna może być możliwość nie stosowania klauzuli moratorium i nie wyopłacana w ratach kwartalnych. W przypadku opłat kwartal- pełniania kwestionariuszy zdrowotnych pod warunkiem nych składki powinny być opłacane z góry, najpóźniej do opłacania składek taryfowych podwyższonych o 20%. ostatniego dnia miesiąca poprzedzającego dany kwartał. 2. Jednakże w stosunku do pracowników i członków ich 6. Umowę indywidualnej kontynuacji zawartą po przerwie rodzin przystępujących do ubezpieczenia w terminie późdłuższej niż 30 dni licząc od daty wygaśnięcia odpo- niejszym niż w dniu zawarcia umowy przepis ust. 1 nie wiedzialności w ramach umowy grupowej traktuje się jak ma zastosowania. Osoby te podlegają obowiązkowi umowę zawieraną po raz pierwszy. wypełnienia kwestionariuszy zdrowotnych bez możliwości 32. odstąpienia od klauzuli moratorium poprzez opłacanie podwyższonej składki. PZU SA zastrzega sobie prawo odmowy zawarcia umowy indywidualnej kontynuacji ubezpieczenia bądź rozszerzenia 37. jej o świadczenie pooperacyjne. 1. Pracownicy zakładów pracy i członkowie ich rodzin, którzy przed wejściem w życie niniejszych OWU zwolnieni byli z klauzuli moratorium, kontynuują ubezpiecze- Początek i koniec odpowiedzialności nie w oparciu o niniejsze OWU bez zastosowania wobec 33. nich klauzuli moratorium nie płacąc z tego tytułu podwyższonej składki i nie wypełniając kwestionariuszy zdro- Odpowiedzialność PZU SA z tytułu ubezpieczenia dzienne- wotnych. go świadczenia szpitalnego lub ubezpieczenia dziennego 2. Przepis ust. 1 w części dotyczącej odstąpienia od klauświadczenia szpitalnego rozszerzonego o świadczenie po- zuli moratorium i wypełniania kwestionariuszy zdrowooperacyjne w odniesieniu do poszczególnych pracowników, tnych nie ma zastosowania w odniesieniu do wszystkich którzy podpisali deklaracje zgody oraz członków ich rodzin osób, w tym pracowników nowozatrudnionych, przystęwymienionych w deklaracji zgody rozpoczyna się licząc od pujących do ubezpieczenia w terminie późniejszym niż daty podpisania deklaracji zgody, jednakże nie wcześniej niż w dniu zmiany umowy i kontynuowania jej w oparciu o niod daty obowiązywania umowy: niejsze OWU. 1) od dnia następnego w związku z obrażeniami doznanymi w wypadku; 38. 2) po upływie 30 dni w odniesieniu do chorób; Klauzula moratorium oraz obowiązek wypełnienia kwestiona- 3) po upływie 10 miesięcy w odniesieniu do porodu lub riuszy zdrowotnych dotyczy wszystkich przystępujących do powikłań ciąży. ubezpieczenia pracowników i ich członków rodzin, z wyjątkiem 34. osób, o których mowa w 36 ust Jednakże w odniesieniu do chorób, które występowały 39. w ciągu 12 miesięcy poprzedzających datę przystąpienia 1. Odpowiedzialność PZU SA z tytułu świadczenia poopedo ubezpieczenia, odpowiedzialność PZU SA rozpoczy- racyjnego w odniesieniu do pracowników oraz członków na się po upływie 6 miesięcy od daty przystąpienia do ich rodzin objętych ubezpieczeniem dziennego świadubezpieczenia pod warunkiem, że Ubezpieczony w ciągu czenia szpitalnego, którzy przystąpili do umowy ubezpietego okresu nie był poddany leczeniu, badaniom, far- czenia z włączonym świadczeniem pooperacyjnym w damakoterapii, bądź nie zasięgał porady u lekarza w związku cie rozszerzenia umowy, rozpoczyna się od pierwszego z tymi chorobami. W przeciwnym razie okres odroczenia dnia miesiąca, za który została opłacona podwyższona wynoszący 6 miesięcy przesuwa się odpowiednio licząc składka, nie wcześniej jednak niż od początku odpowieod daty ostatniej porady lekarskiej (klauzula moratorium). dzialności PZU SA z tytułu dziennego świadczenia szpi- 2. Przez istnienie chorób, o których mowa w ust. 1, rozumie talnego. się nie tylko te choroby, w związku z którymi Ubezpie- 2. Odpowiedzialność PZU SA z tytułu świadczenia pooperaczony zasięgał porad lekarskich lub które były przed- cyjnego w odniesieniu do pracowników oraz członków ich miotem leczenia, operacji, badań, farmakoterapii włą- rodzin, którzy przystąpili do umowy ubezpieczenia rozszeczając lekarstwa, specjalne diety, zastrzyki, ale również rzonej o świadczenie pooperacyjne w terminie późniejchoroby nie leczone, których istnienie w ciągu 12 miesię- szym niż w dacie zawarcia lub rozszerzenia umowy rozcy poprzedzających zawarcie umowy ubezpieczenia poczyna się: można stwierdzić w oparciu o historię choroby wynikającą 1) od pierwszego dnia miesiąca, za który została opłacoze zgromadzonej w trakcie rozpatrywania roszczenia na podwyższona składka w związku z operacjami dokumentacji medycznej. spowodowanymi obrażeniami doznanymi w wypadku 35. oraz operacjami związanymi z porodem lub powikłaniami ciąży; W zakładach pracy, w których liczba pracowników przy- 2) po upływie 3 miesięcy licząc od daty podpisania nowej stępujących do ubezpieczenia w chwili zawierania umowy deklaracji zgody w związku z operacjami spowodowynosi ponad 300, 12 miesięczny okres poprzedzający datę wanymi zachorowaniem, przystąpienia do ubezpieczenia podany w 34 ust. 1 skraca jednakże nie wcześniej niż od początku odpowiedzialności się do 6 miesięcy. PZU SA z tytułu dziennego świadczenia szpitalnego. 5

6 3. W stosunku do pracowników nowozatrudnionych oraz wej dokumentacji medycznej oraz pozyskania informacji członków ich rodzin przystępujących do grupowego ubez- medycznych u wszystkich lekarzy prowadzących leczepieczenia dziennego świadczenia szpitalnego z równo- nie przed i w trakcie hospitalizacji, jak również zasięgania czesnym włączeniem świadczenia pooperacyjnego odpo- opinii lekarzy konsultantów. wiedzialność PZU SA z tytułu świadczenia pooperacyjnego rozpoczyna się równocześnie z odpowiedzialnością 43. z tytułu ubezpieczenia dziennego świadczenia szpital- 1. Jeżeli Ubezpieczony w zgłoszeniu roszczenia nie podał nego. pełnych informacji dotyczących przebiegu leczenia prze- 40. prowadzonego przed i w trakcie hospitalizacji, a przedło- Ochrona ubezpieczeniowa PZU SA w stosunku do poszczegól- żona przez niego dokumentacja medyczna nie pozwala nych pracowników oraz członków rodziny wygasa: na ustalenie odpowiedzialności, PZU SA zastrzega sobie 1) z upływem miesiąca kalendarzowego, za który została prawo wezwania Ubezpieczonego do uzupełnienia zgłoopłacona ostatnia składka w czasie zatrudnienia ubez- szonego roszczenia o żądane informacje. pieczonego w zakładzie pracy; 2. W przypadku, gdy Ubezpieczony odmówi złożenia do- 2) z upływem miesiąca kalendarzowego, w którym mał- datkowych wyjaśnień bądź nie wyrazi zgody na pożonek pracownika osiągnął 65 lat; zyskanie opinii medycznej u lekarza prowadzącego je- 3) z upływem miesiąca kalendarzowego, w którym dziecko go leczenie przed i w trakcie hospitalizacji, stosuje się pracownika osiągnęło 25 lat lub wcześniej usamo- 45 ust. 3.i ust. 4. dzielniło się; 4) w razie wypowiedzenia umowy ubezpieczenia z upływem 44. ostatniego miesiąca kalendarzowego, za który 1. Ubezpieczony ma prawo wskazać w umowie ubezpie- opłacono składkę, najpóźniej jednak z dniem rozwią- czenia osobę uprawnioną do otrzymania świadczeń w jezania umowy ubezpieczenia; go imieniu. 5) w przypadku braku wypowiedzenia umowy ubezpiecze- 2. Ubezpieczony może w każdym czasie dokonać zmiany nia w przewidzianym terminie i nie opłaceniu składki uprawnionego. na następny miesiąc z upływem miesiąca kalenda- 3. W razie śmierci ubezpieczonego przed pobraniem narzowego, za który opłacono składkę; leżnych świadczeń, świadczenia te wypłacane są osobie 6) w przypadku indywidualnego kontynuowania umowy uposażonej wskazanej imiennie przez ubezpieczonego. ubezpieczenia z upływem 7 dni od dnia otrzymania W przypadku braku uposażonego, świadczenia wypłaod PZU SA pisma z wezwaniem do zapłaty składki za cane są niżej wskazanym osobom według następującej kolejny kwartał wysłanego po upływie terminu jej kolejności: płatności z zagrożeniem, że brak zapłaty w terminie 1) małżonkowi; 7 dni spowoduje ustanie odpowiedzialności; 2) dzieciom w częściach równych, a w przypadku gdy 7) z dniem doręczenia oświadczenia drugiej stronie o wy- jedno z dzieci zmarło przed śmiercią ubezpieczonego powiedzeniu umowy ze skutkiem natychmiastowym zstępnym tego dziecka w częściach równych w zaw przypadku, o którym mowa w 22 ust. 4; kresie udziału jaki by przypadał ich rodzicowi, przy 8) z dniem doręczenia PZU SA oświadczenia o odstą- czym zasadę tę stosuje się analogicznie do dalszych pieniu od umowy ubezpieczenia na podstawie 22 zstępnych tego dziecka; w przypadku braku zstępnych ust. 1. udział jaki by przypadał temu dziecku przypada pozostałym dzieciom w częściach równych; 3) rodzicom w częściach równych albo w całości jedne- Ustalanie i wypłata świadczeń mu z nich, jeżeli drugie z rodziców zmarło przed 41. śmiercią ubezpieczonego; w przypadku gdy dla ubezpieczonego ustanowiono opiekę prawnym opie- Zgłoszenie roszczenia z tytułu ubezpieczenia dziennego kunom na analogicznych zasadach jak dla rodziświadczenia szpitalnego oraz świadczenia pooperacyjnego ców; następuje po zakończeniu hospitalizacji, przy czym Ubez- 4) osobom fizycznym powołanym do dziedziczenia z ustapieczony zobowiązany jest: wy w częściach przypadającym im stosownie do posta- 1) zgłosić roszczenie na druku PZU SA najpóźniej w ciągu nowień kodeksu cywilnego dotyczących dziedziczenia 14 dni od daty zakończenia hospitalizacji; ustawowego. 2) dostarczyć PZU SA kartę informacyjną leczenia szpitalnego; 45. 3) umożliwić PZU SA zasięgnięcie informacji o stanie je- 1. PZU SA jest zobowiązany: go zdrowia i przebiegu leczenia u lekarzy prowadzą- 1) po otrzymaniu zawiadomienia o zajściu zdarzenia cych leczenie przed i podczas hospitalizacji. losowego objętego ochroną ubezpieczeniową, w terminie dni od dnia otrzymania tego zawiadomienia, do poinformowania o tym ubezpieczającego lub ubezpie- 1. Zasadność zgłoszonych roszczeń oraz wysokość należ- czonego, jeżeli nie są oni osobami występującymi nych świadczeń ustala się w oparciu o kwestionariusz z tym zawiadomieniem oraz do podjęcia postępowazdrowotny, kartę informacyjną leczenia szpitalnego oraz nia dotyczącego ustalenia stanu faktycznego zdarzeinformacje zawarte w zgłoszeniu roszczenia. nia, zasadności zgłoszonych roszczeń i wysokości 2. W przypadku, gdy dokumentacja, o której mowa w ust. 1 świadczenia, a także do poinformowania osoby występunie jest wystarczająca do ustalenia odpowiedzialności, jącej z roszczeniem pisemnie lub w inny sposób, na PZU SA zastrzega sobie prawo wglądu do dodatko- który osoba ta wyraziła zgodę, jakie dokumenty są 6

7 potrzebne do ustalenia odpowiedzialności PZU SA lub nie tych okoliczności było możliwe. Jednakże bezsporną wysokości świadczenia, jeżeli jest to niezbędne do część świadczenia PZU SA powinien spełnić w terminie dalszego prowadzenia postępowania; przewidzianym w ust. 2. 2) jeżeli w terminach określonych w ust. 2 i 3 nie wypłaci świadczenia, do zawiadomienia pisemnie osoby zgłaszającej roszczenie o przyczynach niemożności zaspo- Postanowienia końcowe kojenia jej roszczeń w całości lub w części, a także do wypłacenia bezspornej części świadczenia; 46. 3) jeżeli świadczenie nie przysługuje lub przysługuje 1. Ubezpieczającemu, ubezpieczonemu, uposażonemu i upraw innej wysokości, niż określona w zgłoszonym wnionemu z umowy ubezpieczenia przysługuje prawo do roszczeniu, do poinformowania o tym pisemnie osoby wniesienia pisemnej skargi lub zażalenia dotyczącego występującej z roszczeniem, w terminach określonych wykonania przez PZU SA umowy ubezpieczenia. Adrew ust. 2 i 3, wskazując na okoliczności oraz na pod- satem skargi lub zażalenia, właściwym do ich rozpastawę prawną uzasadniającą całkowitą lub częściową trzenia, jest jednostka organizacyjna nadzorująca jednostodmowę wypłaty świadczenia oraz do pouczenia tej kę, której skarga lub zażalenie dotyczy. Skargę lub zaosoby o możliwości dochodzenia roszczeń na drodze żalenie składa się na piśmie za pośrednictwem jednostki, sądowej; której skarga lub zażalenie dotyczy. 4) do udostępniania osobom, o których mowa w pkt 1, 2. PZU SA udziela odpowiedzi na skargę lub zażalenie na oraz uprawnionemu informacji i dokumentów groma- piśmie, w terminie 30 dni od dnia otrzymania skargi lub dzonych w celu ustalenia odpowiedzialności PZU SA zażalenia. lub wysokości odszkodowania lub świadczenia; osoby 3. Niezależnie od uprawnień, o których mowa w ust. 1 i 2, te mogą żądać pisemnego potwierdzenia przez PZU SA ubezpieczającemu, ubezpieczonemu, uposażonemu i upraudostępnionych informacji, a także sporządzenia na wnionemu z umowy ubezpieczenia przysługuje prawo swój koszt kserokopii dokumentów i potwierdzenia ich wniesienia skargi do Rzecznika Ubezpieczonych. zgodności z oryginałem przez PZU SA; 4. Jeżeli w umowie ubezpieczenia wprowadzone zostały do- 5) do udostępniania osobom, o których mowa w pkt 1, datkowe lub odmienne postanowienia umowne, mają one oraz uprawnionemu, informacji i dokumentów, o których pierwszeństwo przed odpowiednimi postanowieniami OWU. mowa w pkt 4, na ich żądanie, w postaci elektronicznej; 47. 6) na żądanie ubezpieczającego, ubezpieczonego, upo- Powództwo o roszczenia wynikające z umowy ubezpieczesażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia, nia można wytoczyć albo według przepisów o właściwości do udostępnienia posiadanych przez siebie informacji ogólnej albo przed sąd właściwy dla miejsca zamieszkania związanych z wypadkiem lub zdarzeniem będącym lub siedziby ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażopodstawą ustalenia odpowiedzialności PZU SA oraz nego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia. ustalenia okoliczności wypadków i zdarzeń losowych, jak również wysokości świadczenia PZU SA obowiązany jest spełnić świadczenie w terminie W sprawach nie uregulowanych w niniejszych OWU mają 30 dni licząc od daty otrzymania zawiadomienia o wy- zastosowanie przepisy kodeksu cywilnego oraz inne stopadku. sowne przepisy prawa polskiego. 3. Gdyby wyjaśnienie w powyższym terminie okoliczności koniecznych do ustalenia odpowiedzialności PZU SA albo 49. wysokości świadczenia okazało się niemożliwe, świadcze- Ogólne warunki ubezpieczenia w niniejszym brzmieniu nie powinno być spełnione w ciągu 14 dni od dnia, mają zastosowanie do umów ubezpieczenia zawieranych od w którym przy zachowaniu należytej staranności wyjaśnie- dnia 1 lipca 2012 r. 7

8 4-38-PZU SA-7148/VII