WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II

Transkrypt

1 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) lub (68) Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II 1. Informacje Wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE Imię.... Nazwisko. Data urodzenia.. PESEL Dowód osobisty seria... numer. wydany w dniu. Przez. Dowód osobisty ważny do dnia.... MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały ADRES ZAMELDOWANIA Kod pocztowy -.. (poczta) Miejscowość... Ulica... Nr domu nr lok... Gmina miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto wieś (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy -. (poczta) Miejscowość.. Ulica. Nr domu nr lokalu... Powiat. Województwo... Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania): nr tel.:..... e mail:..... ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE średnie policealne wyższe licencjat wyższe inżynier wyższe magister wyższe podyplomowe wyższe doktoranckie inne, jakie...

2 STRONA 2 STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI 01-U upośledzenie umysłowe 02-P choroby psychiczne 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 04-O narząd wzroku 05-R narząd ruchu 06-E epilepsja 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 08-T choroby układu pokarmowego 09-M choroby układu moczowo - płciowego 10-N choroby neurologiczne 11-I inne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA zarejestrowana/y w PUP jako bezrobotna/y lub poszukująca/y pracy i nie pozostająca/y w zatrudnieniu zatrudniona/y od dnia:... Forma zatrudnienia: stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę umowa cywilnoprawna staż zawodowy działalność gospodarcza Nr NIP:... działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności: inna, jaka DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY* (lub uczelni, gdy dotyczy opłat za przeprowadzenie przewodu doktorskiego przez osobę, która nie jest uczestnikiem studiów doktoranckich,) na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku. (dane właściciela rachunku) numer rachunku bankowego (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) nazwa banku... * lub należy wskazać czy rachunek jest rachunkiem wspólnym lub czy wnioskodawca posiada stosowne pełnomocnictwa do korzystania z rachunku innej osoby

3 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON 1. Czy Wnioskodawca przed dniem złożenia niniejszego wniosku uzyskał dofinansowanie ze środków PFRON do nauki (w tym dofinansowanie w ramach programów Student, Student II oraz Aktywny samorząd) tak nie STRONA 3 Uczelnia/ Szkoła Kierunek Forma kształcenia Okres objęty dofinansowaniem (wskazać semestry i lata nauki) Źródło finansowania (oddział PFRON/ MOPR/PCPRsiedziba) Łączna liczba semestrów/półroczy dofinansowanych ze środków PFRON -.. semestry/semestrów 3. Czy wnioskodawca uzyskał dofinansowanie ze środków PFRON do powtarzanego semestru /półrocza/ roku szkolnego lub akademickiego Jeżeli tak proszę podać formę kształcenia, nazwę kierunku, semestr/rok objęty dofinansowaniem: tak nie 4. Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie 5. Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązania, o których mowa w pkt 25 ppkt 29 Kierunków działań oraz warunków brzegowych obowiązujących realizatorów pilotażowego programu Aktywny samorząd w 2016 roku. 6. Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat - licząc od dnia złożenia wniosku (na inne zadanie niż dofinansowanie kosztów nauki), w tym poprzez PCPR lub MOPR? tak nie Cel (nazwa programu i/ lub zadania,) Przedmiot dofinansowania Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia Kwota przyznana (w zł) Razem uzyskane dofinansowanie:

4 3. Forma kształcenia objęta dofinansowaniem STRONA 4 Wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: TAK NIE Jeżeli Tak, poniższą tabelę należy skopiować i wypełnić dla każdej szkoły (kierunku nauki) oddzielnie Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium pracowników służb społecznych nauka w kolegium nauczycielskim nauka na uczelni zagranicznej nauka w nauczycielskim kolegium języków obcych staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej nauka w szkole policealnej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Okres trwania nauki w szkole... (ile semestrów) Data rozpoczęcia nauki/studiów... Nauka odbywa się w systemie: stacjonarnym niestacjonarnym Czy Wnioskodawca pobiera naukę za pośrednictwem Internetu: tak nie Wnioskodawca powtarza semestr, o dofinansowanie którego ubiega się w ramach ww. wniosku: tak nie Jeżeli tak należy wskazać przyczynę powtarzania semestru: Czy Wnioskodawca zmieniając kierunek lub szkołę, ponownie rozpoczyna naukę od poziomu (semestru/półrocza) uprzednio objętego dofinansowaniem ze środków PFRON: tak nie nie dotyczy Pełna nazwa szkoły: Miejscowość Ulica Nr posesji Kod pocztowy Powiat Województwo Nr telefonu adres Wydział Kierunek nauki Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie: Rok nauki Semestr nauki tak nie

5 STRONA 5 5. Wnioskowana kwota dofinansowania (na półrocze) Lp. Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne kierunki Koszt (w zł) Dofinansowanie (stypendium) z innych źródeł niż PFRON 1) Wymagany wkład własny (w zł) 2) Kwota wnioskowana (w zł) 3) a 5b 5c 5d Opłata za naukę (czesne):... 4) Opłata za naukę (czesne):... 4) Opłata za naukę (czesne):. 4) Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego - osoby, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich (nie więcej niż 4000,00 zł) DODATEK NA POKRYCIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA Zwiększenie dodatku z uwagi na pobieranie nauki poza miejscem zamieszkania Zwiększenie dodatku w związku z posiadaniem aktualnej (ważnej) Karty Dużej Rodziny Zwiększenie dodatku z uwagi na pobieranie nauki jednocześnie na dwóch (lub więcej) kierunkach studiów/nauki Zwiększenie dodatku w sytuacji gdy wnioskodawca ponosi dodatkowe koszty z powodu barier w poruszaniu się lub z powodu barier w komunikowaniu się w szczególności z tytułu pomocy tłumacza migowego lub asystenta osoby niepełnosprawnej itp. Razem 1) tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz z funduszy strukturalnych lub pracodawcy, należy podać kwotę i źródło dofinansowania 2) zatrudnieni (na umowę o pracę, prowadzący działalność gospodarczą lub rolniczą) pobierający naukę na jednym kierunku 15% / na kolejnym kierunku 65% / niezatrudnieni pobierający naukę na kolejnym kierunku 50% 3) wnioskowana kwota nie może być większa niż koszty pobierania nauki pomniejszone o dofinansowanie z innych źródeł i udział własny (o ile dotyczy), 4) należy wpisać kierunek studiów/nauki Uzasadnienie zwiększenia dodatku, o którym mowa w pkt 5d:...

6 STRONA 6 Oświadczam, że: 1. o wnioskowane w ramach niniejszego wniosku dofinansowanie ze środków PFRON, ubiegam się wyłącznie za pośrednictwem samorządu powiatowego powiatu nowosolskiego, tak - nie, 2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3. zobowiązuję się bezzwłocznie zgłosić do Realizatora informację o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku, 4. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: a także: 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 6. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 7. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak - nie, 8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy uczelni/szkoły, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT, 9. posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego, o którym mowa w Kierunkach działań oraz warunkach brzegowych obowiązujących realizatorów pilotażowego programu Aktywny samorząd w 2016 roku. UWAGA: Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać...., dnia (miejscowość) (podpis Wnioskodawcy) UWAGA: We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.

7 STRONA 7 6. Załączniki: wymagane do wniosku oraz dodatkowe Nazwa załącznika Dołączono do wniosku WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU (należy zaznaczyć właściwe) Uzupełniono Data uzupełnienia /uwagi 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (lub orzeczenia równoważnego). 2. Oświadczenie o dochodach załącznik nr 1 do wniosku Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych załącznik nr 2 do wniosku. Wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzony wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku) a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego. Uwaga! Wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. Wzór określony w załączniku nr3 do wniosku nie dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole. W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający zakwalifikowanie na staż a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, także dokument potwierdzający odbywanie tego stażu. W przypadku Wnioskodawców, którzy są zatrudnieni wystawiony przez pracodawcę dokument, zawierający informację o formie i okresie zatrudnienia oraz czy Wnioskodawca otrzymuje od tego pracodawcy dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki (jeżeli tak to w jakiej wysokości). Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające rejestrację w urzędzie jako osoba bezrobotna lub poszukująca pracy i nie pozostająca w zatrudnieniu. 8. Dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej lub rolniczej 9. Kserokopia dowodu osobistego 10. Kserokopia Karty Dużej Rodziny 11. Inne załączniki (należy wymienić):