nr spraw y: W N I O S E K

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "nr spraw y: W N I O S E K"

Transkrypt

1 w niosek złożono w Miejskim Ośrodku Pomoc y Rodzinie w Poznaniu w dniu nr spraw y: MOPR VII W N I O S E K o refundację/dofinansowanie kosztów uzyskania wykształcenia ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd, Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY DANE PERSONALNE imię... nazwisko.... data urodzenia.... r. miejsce urodz enia.... obywatelstwo.... płeć: kobieta mężczyzna stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty ADRES ZAMIESZKANIA KONTAKT TELEFONICZNY ulica... nr budynku... nr lokalu... kod pocztowy... miejscowość... powiat... województwo... ADRES KORESPONDECYJNY (należy wpisać jeśli jest inny niż adres zamieszkania) ulica... nr budynku... nr lokalu... kod pocztowy... miejscowość... powiat... województwo... nr kierunkowy... nr telefonu stacjonarnego... nr tel. komórkowego ADRES ZAMELDOWANIA (należy wpisać jeśli jest inny niż adres zamieszkania) ulica... nr budynku... nr lokalu... kod pocztowy... miejscowość... powiat... województwo... ŹRÓDŁO INFORMACJI O MOŻLIWOŚCI UZYSKANIA DOFINANSOWANIA W RAMACH PROGRAMU firma handlowa media MOPR PFRON inne (jakie):.. semestr letni/drugi roku akademickiego/szkolnego 2015/2016 1

2 CECHY DOWODU OSOBISTEGO seria... numer... wydany dnia... r. przez ważny do dnia... r. nr PESEL CECHY PASZPORU (należy wypełnić wyłącznie w przypadku braku dowodu osobistego) seria... numer... wydany dnia r. przez ważny do dnia... r. nr PESEL CECHY KARTY DUŻEJ RODZINY wnioskodawca posiada ważną (aktualną) Kartę Dużej Rodziny 1 : nie tak, wydaną na czas: określony: ważna od dnia... r. do dnia... r. nieokreślony nr karty nazwa organu wydającego:... 1 Karta Dużej Rodziny należy przez to rozumieć dokument identyfikujący członka rodziny wielodzietnej, zgodnie z ustawą z dnia 5 grudnia 2014 r. o Karcie Dużej Rodziny (Dz. U. poz. 1863, z późn. zm.) lub inny dokument, na podstawie którego wnioskodawca objęty jest działaniami/ulgami adresowanymi do rodzin wielodzietnych, ujętymi w ramy programów, które pod różnymi nazwami funkcjonują w Polsce, bądź wprowadzonymi jako samodzielny instrument nieobudowany programem DANE RACHUNKU BANKOWEGO nr rachunku bankowego wnioskodawcy, na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku: nazwa banku numer rachunku bankowego szkoły/uczelni (należy wypełnić wyłącznie w przypadku konieczności przekazania przez MOPR przyznanego dofinansowania na czesne na konto szkoły/uczelni): nazwa banku wnioskodawca prowadzi gospodarstwo domowe: samodzielne 2 wspólne 3 INFORMACJA O GOSPODARSTWIE DOMOWYM WNIOSKODAWCY 2 samodzielne gospodarstwo domowe gdy wnioskodawca mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu 3 wspólne gospodarstwo domowe gdy wnioskodawca ma wspólny budżet domowy z innymi osobami, wchodzącymi w skład jego rodziny wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu 4 (netto) w gospodarstwie domowym wynosi: zł, tj.. zł na osobę * 4 należy przez to rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 114 z późn. zm.), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek w przypadku działalności rolniczej dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2014 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 25 września 2015 r. - M.P poz. 861), według wzoru: [(2.506 zł x liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy uwaga: dochody z różnych źródeł sumują się * informacja musi być spójna z danymi zamieszczonymi przez wnioskodawcę w zał. nr 2 do niniejszego wniosku semestr letni/drugi roku akademickiego/szkolnego 2015/2016 2

3 STOPIEŃ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI LUB JEGO ODPOWIEDNIK znaczny stopień niepełnosprawności umiarkowany stopień niepełnosprawności lekki stopień niepełnosprawności wnioskodawca posiada następujący stopień niepełnosprawności (należy zaznaczyć jedną z możliwości zgodnie z posiadanym orzeczeniem o niepełnosprawności): całkowita niezdolność do pracy i samodzielnej egzystencji lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji całkowita niezdolność do pracy częściowa niezdolność do pracy I grupa inwalidzka II grupa inwalidzka III grupa inwalidzka okresowo do:... r. okres ważności orzeczenia: bezterminowo urodzenia niepełnosprawność istnieje od: od :... r. RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI u wnioskodawcy występuje następująca/e przyczyna/y wydania orzeczenia o niepełnosprawności (niepełnosprawność ta musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu o niepełnosprawności): 05-R - narząd ruchu narząd wzroku 03-L - zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 01-U - upośledzenie umysłowe 07-S - choroby układu oddechowego i krążenia 10-N - choroby neurologiczne 09-M - choroby układu moczowo-płciowego 02-P - choroby psychiczne 06-E - epilepsja 08-T - choroby układu pokarmowego 12-C - całościowe zaburzenia rozwojowe 11-I - inne w orzeczeniu nie wskazano przyczyny niepełnosprawności u wnioskodawcy występuje niepełnosprawność sprzężona, tj. więcej niż jedna przyczyna wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (niepełnosprawność ta musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu o niepełnosprawności): nie tak: 2 przyczyny 3 przyczyny u wnioskodawcy występuje dysfunkcja upoważniająca do ubiegania się o zwiększenie dodatku na pokrycie kosztów kształcenia (dysfunkcja ta nie musi wynikać z posiadanego orzeczenia o niepełnosprawności, ale winna zostać potwierdzona zaświadczeniem lekarskim wystawionym zgodnie z wymaganym wzorem - zał. nr 6 do wniosku): osoba głucha 5 osoba niewidoma 6 osoba poruszająca się za pomocą wózka inwalidzkiego żadna z ww. dysfunkcji nie występuje 5 osoba głucha należy przez to rozumieć osobę niepełnosprawną z ubytkiem słuchu w powyżej 70 decybeli (db) w obu uszach 6 osoba niewidoma należy przez to rozumieć osobę niepełnosprawną, która ma ostrość wzroku (w korekcji) w oku lepszym równą lub poniżej 0,05 i/lub ma zwężone pola widzenia do 20 stopni semestr letni/drugi roku akademickiego/szkolnego 2015/2016 3

4 AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA niezatrudniona/y zarejestrowana/y w PUP jako: bezrobotny poszukujący pracy zatrudniona/y: stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej inna forma zatrudnienia (jaka):... zatrudnienie na czas (okresy zatrudnienia w ramach ww. sumują się jeśli następują po sobie w okresie nie dłuższym niż 30 dni, przy czym czas przerwy nie wlicza się w okres zatrudnienia): określony: od dnia... r. do dnia... r. nieokreślony: od dnia... r. nazwa, adres i nr telefonu siedziby pracodawcy: nazwa, adres i nr telefonu miejsca wykonywania pracy (należy wypełnić w przypadku wykonywania pracy poza siedzibą pracodawcy) :..... staż zawodowy 7 działalność gospodarcza 8 na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej dokonanego w urzędzie... nr... z dnia... r. nr NIP nr REGON nazwa, adres i nr telefonu siedziby: działalność rolnicza 9 miejsce prowadzenia działalności staż zawodowy w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 149, z późn. zm.) 8 działalność gospodarcza w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 584, z późn. zm.) 9 działalność rolnicza w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 704, z późn. zm.) semestr letni/drugi roku akademickiego/szkolnego 2015/2016 4

5 INFORMACJA DOTYCZĄCA POMOCY FINANSOWEJ OTRZYMANEJ PRZEZ WNIOSKODAWCĘ ZE ŚRODKÓW PFRON NA POKRYCIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA 1. W poprzednich semestrach/półroczach/latach szkolnych/akademickich otrzymałam/em pomoc finansową ze środków PFRON Jeżeli w punkcie 1 wskazano odpowiedź tak należy wypełnić również punkty W poprzednich semestrach/półroczach/latach szkolnych/akademickich otrzymałam/em pomoc finansową ze środków PFRON na pokrycie kosztów kształcenia na następującym/ch kierunku/ch nauki: nazwa dofinansowanego kierunku nauki (wraz z ewentualną specjalnością) pełna nazwa siedziby szkoły/uczelni oraz - w przypadku pobierania nauki poza siedzibą szkoły/uczelni nazwa jej filii/oddziału nazwa wydziału pierwszy kierunek: drugi kierunek: trzeci kierunek: system nauki stacjonarny (dzienny) niestacjonarny, tj.: zaoczny wieczorowy eksternistyczny stacjonarny (dzienny) niestacjonarny, tj.: zaoczny wieczorowy eksternistyczny stacjonarny (dzienny) niestacjonarny, tj.: zaoczny wieczorowy eksternistyczny forma kształcenia szkoła policealna studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia jednolite studia magisterskie studia podyplomowe studia doktoranckie przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi kolegium pracowników służb społecznych kolegium nauczycielskie nauczycielskie kolegium języków obcych nauka na uczelni zagraniczne inna (jaka): szkoła policealna studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia jednolite studia magisterskie studia podyplomowe studia doktoranckie przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi kolegium pracowników służb społecznych kolegium nauczycielskie nauczycielskie kolegium języków obcych nauka na uczelni zagraniczne inna (jaka): szkoła policealna studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia jednolite studia magisterskie studia podyplomowe studia doktoranckie przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi kolegium pracowników służb społecznych kolegium nauczycielskie nauczycielskie kolegium języków obcych nauka na uczelni zagraniczne inna (jaka): program, z którego przyznano pomoc finansową Student kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych Student II kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych Aktywny Samorząd Moduł II Student kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych Student II kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych Aktywny Samorząd Moduł II Student kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych Student II kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych Aktywny Samorząd Moduł II objęte pomocą finansową: nazwa Oddziału PFRON lub Samorządu powiatowego przyznającego dofinansowanie semestr letni/drugi roku akademickiego/szkolnego 2015/ rok/lata nauki łączna ilość semestrów/półroczy objętych wsparciem finansowym ze środków PFRON: semestr/y /półrocze/a nauki x

6 3. Powtarzałam/em/powtarzam semestr/półrocze/rok nauki, który/e został/o objęty/e pomocą finansową ze środków PFRON: a. nie dotyczy b. tak, powtarzałam/em / tak, powtarzam następujący/e semestr/półrocze/a/rok nauki: pierwszy kierunek (należy podać nazwę kierunku): nazwa szkoły/uczelni:... wydział:... forma kształcenia:..... powtarzany rok nauki: powtarzany semestr/półrocze nauki: powód powtarzania semestru/półrocza/roku nauki (np. urlop dziekański, urlop zdrowotny, niezadowalające wyniki w nauce): powtarzany semestr/półrocze/rok nauki był/o dwukrotnie dofinansowany/e ze środków PFRON: nie tak niniejszym wnioskiem ubiegam się o ponowne dofinansowanie semestru/półrocza/roku nauki ze środków PFRON: nie tak drugi kierunek (należy podać nazwę kierunku): nazwa szkoły/uczelni:... wydział:... forma kształcenia:..... powtarzany rok nauki: powtarzany semestr/półrocze nauki: powód powtarzania semestru/półrocza/roku nauki (np. urlop dziekański, urlop zdrowotny, niezadowalające wyniki w nauce): powtarzany semestr/półrocze/rok nauki był/o dwukrotnie dofinansowany/e ze środków PFRON: nie tak niniejszym wnioskiem ubiegam się o ponowne dofinansowanie semestru/półrocza/roku nauki ze środków PFRON: nie tak 4. Przerwałam/em naukę (dotyczy sytuacji, gdy przerwano naukę i nie kontynuowano jej po przerwie zaniechanie nauki przed ukończeniem edukacji w ramach danej formy kształcenia na określonym kierunku), która została objęta pomocą finansową ze środków PFRON: a. nie dotyczy b. tak, na kierunku (należy podać nazwę kierunku): nazwa szkoły/uczelni:... wydział:... forma kształcenia: rok nauki w trakcie którego/po którym nastąpiło jej przerwanie: semestr/półrocze nauki w trakcie którego/po którym nastąpiło jej przerwanie: powód przerwania nauki (np. znaczne pogorszenie stanu zdrowia, likwidacja kierunku, niezadowalające wyniki w nauce): semestr letni/drugi roku akademickiego/szkolnego 2015/2016 6

7 INFORMACJA DOTYCZĄCA POMOCY FINANSOWEJ OTRZYMANEJ PRZEZ WNIOSKODAWCĘ ZE ŚRODKÓW PFRON NA INNE CELE NIŻ POKRYCIE KOSZTÓW KSZTAŁCENIA 1. Wnioskodawca lub jego podopieczny otrzymał wsparcie ze środków PFRON (w tym również udzielone poprzez MOPR lub inny Samorząd powiatowy) w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym został złożony niniejszy wniosek, na inny cel niż refundacja/dofinansowanie kosztów nauki: nie tak Jeżeli w punkcie 1 wskazano odpowiedź tak, proszę wypełnić poniższą tabelę. 2. Pomoc finansowa ze środków PFRON w została udzielona w następującym zakresie: nazwa programu i/lub zadania w ramach którego udzielono wsparcia) nazwa instytucji udzielającej wsparcia przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Beneficjent pomocy (imię i nazwisko osoby, której udzielono pomocy finansowej) numer i data zawarcia umowy data rozliczenia kwota przyznana (w zł) kwota rozliczona przez instytucję udzielającą wsparcia (w zł) razem: WYMAGALNE ZOBOWIĄZANIA 10 WOBEC PFRON LUB REALIZATORÓW PROGRAMU AKTYWNY SAMORZĄD wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania 10 wobec PFRON: tak nie wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania 10 wobec MOPR lub innego Realizatora programu Aktywny Samorząd: tak nie jeżeli powyżej zaznaczono tak należy podać rodzaj i wysokość wymagalnego zobowiązania (w zł) oraz nazwę Oddziału PFRON lub Realizatora programu Aktywny Samorząd, wobec którego wnioskodawca posiada zobowiązanie: przez wymagalne zobowiązanie należy rozumieć: a) w odniesieniu do zobowiązań o charakterze cywilnoprawnym wszystkie bezsporne zobowiązania, których termin płatności dla dłużnika minął, a które nie zostały ani przedawnione ani umorzone, b) w odniesieniu do zobowiązań publicznoprawnych, wynikających z decyzji administracyjnych wydawanych na podstawie przepisów k.p.a. zobowiązania: wynikające z decyzji ostatecznych, których wykonanie nie zostało wstrzymane z upływem dnia, w którym decyzja stała się ostateczna w przypadku decyzji, w których nie wskazano terminu płatności, wynikające z decyzji ostatecznych, których wykonanie nie zostało wstrzymane z upływem terminu płatności oznaczonego w decyzji w przypadku decyzji z oznaczonym terminem płatności, wynikające z decyzji nieostatecznych, którym nadano rygor natychmiastowej wykonalności semestr letni/drugi roku akademickiego/szkolnego 2015/2016 7

8 UWAGA: wnioskodawca, który ubiega się o refundacjędofinansowanie na pokrycie kosztów nauki w ramach dwóch (lub więcej) form kształcenia lub na dwóch (lub więcej) kierunkach studiów/nauki wypełnia stronę 8 wniosku osobno dla każdej/ego z nich INFORMACJE O NAUCE POBIERANEJ PRZEZ WNIOSKODAWCĘ, KTÓRA MA ZOSTAĆ ZREFUNDOWANA/DOFINANSOWANA NA PODSTAWIE NINIEJSZEGO WNIOSKU pełna nazwa szkoły/uczelni (siedziby/centrali) ulica... nr budynku nr lokalu. kod pocztowy.. miejscowość. pełna nazwa wydziału/filii/oddziału uczelni/szkoły (należy wypełnić w przypadku pobierania nauki poza siedzibą/centralą szkoły/uczelni):.... ulica... nr budynku nr lokalu. kod pocztowy.. miejscowość. wydział..... kierunek nauki specjalność rok nauki... semestr nauki (w toku nauki).... wnioskodawca pobiera naukę w ramach następującej formy kształcenia: nauka odbywa się w systemie: szkoła policealna studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia jednolite studia magisterskie studia podyplomowe studia doktoranckie kolegium pracowników służb społecznych kolegium nauczycielskie nauczycielskie kolegium języków obcych przewód doktorski otwarty poza studiami doktoranckimi nauka na uczelni zagranicznej inna (jaka):.. stacjonarnym (dziennym) niestacjonarnym: zaocznym wieczorowym eksternistycznym okres trwania nauki w szkole łączna ilość semestrów w toku nauki:... data rozpoczęcia nauki:... r. wnioskodawca pobiera naukę poza miejscem zamieszkania (Miastem Poznań) : tak nie wnioskodawca pobiera naukę w ramach dwóch (lub więcej) form kształcenia lub na dwóch (lub więcej) kierunkach studiów/nauki: tak nie wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie: tak nie wnioskodawca korzysta obecnie z przerwy w nauce (np. urlop dziekański, urlop zdrowotny): tak nie semestr letni/drugi roku akademickiego/szkolnego 2015/2016 8

9 WNIOSKOWANA KWOTA REFUNDACJI/DOFINANSOWANIA (NA PÓŁROCZE) Aktywny Samorząd Moduł II SEMESTR LETNI / ZIMOWY (niepotrzebne skreślić) ROKU AKADEMICKIEGO / dofinansowanie koszty nauki (stypendium) z innych źródeł 11 niż środki PFRON (w zł) informacja o maksymalnej kwocie wnioskowanej kwota wnioskowana (w zł) opłata za naukę (czesne) pierwszy kierunek (należy podać nazwę kierunku): całkowity koszt czesnego na semestr/półrocze (zł): opłata za naukę (czesne) drugi kierunek (należy podać nazwę kierunku): całkowity koszt czesnego na semestr/półrocze (zł): nie tak, w wysokości:.. nie tak, w wysokości:.. osoba niezatrudniona 12, której przeciętny miesięczny dochód 13 nie przekroczył kwoty 583 zł (netto) na osobę do 100% całkowitego kosztu czesnego osoba niezatrudniona 12, której przeciętny miesięczny dochód 13 przekroczył kwotę 583 zł (netto) na osobę do 3000 zł osoba zatrudniona 12, której przeciętny miesięczny dochód 13 nie przekroczył kwoty 583 zł (netto) na osobę do 100% całkowitego kosztu czesnego osoba zatrudniona 12, której przeciętny miesięczny dochód 13 przekroczył kwotę 583 zł (netto) na osobę całkowity koszt czesnego -15% 14, ale nie więcej niż 3000 zł osoba zatrudniona 12, która zatrudnienie rozpoczęła w 2016 r., a jej przeciętny miesięczny dochód 13 nie przekroczył kwoty 583 zł (netto) na osobę do 100% całkowitego kosztu czesnego osoba zatrudniona 12, która zatrudnienie rozpoczęła w 2016 r., a jej przeciętny miesięczny dochód 13 przekroczył kwotę 583 zł (netto) na osobę do 3000 zł osoba niezatrudniona 12, której przeciętny miesięczny dochód 13 nie przekroczył kwoty 583 zł (netto) na osobę do 50 % całkowitego kosztu czesnego osoba niezatrudniona 12, której przeciętny miesięczny dochód 13 przekroczył kwotę 583 zł (netto) na osobę do 50% całkowitego kosztu czesnego, ale nie więcej niż 1500 zł osoba zatrudniona 12, której przeciętny miesięczny dochód 13 nie przekroczył kwoty 583 zł (netto) na osobę do 50% całkowitego kosztu czesnego osoba zatrudniona 12, której przeciętny miesięczny dochód 13 przekroczył kwotę 583 zł (netto) na osobę całkowity koszt czesnego - 65% 14, ale nie więcej niż 1500 zł osoba zatrudniona 12, która zatrudnienie rozpoczęła w 2016 r., a jej przeciętny miesięczny dochód 13 nie przekroczył kwoty 583 zł (netto) na osobę do 50% całkowitego kosztu czesnego osoba zatrudniona 12, która zatrudnienie rozpoczęła w 2016 r., a jej przeciętny miesięczny dochód 13 przekroczył kwotę 583 zł (netto) na osobę do 50% całkowitego kosztu czesnego, ale nie więcej niż 1500 zł zmniejszenie kwoty refundacji/dofinansowania kosztów opłaty za naukę (czesne), w przypadku, gdy wnioskodawca po pomyślnym ukończeniu nauki objętej dofinansowaniem ze środków PFRON w ramach danej formy edukacji na poziomie wyższym, ponownie rozpoczyna lub kontynuuje naukę w ramach takiej samej formy edukacji na poziomie wyższym 15 dodatek na uiszczenie opłaty za przeprowadzenie przewodu doktorskiego otwartego poza studiami doktoranckimi całkowity koszt czesnego na semestr/półrocze (zł): dodatek na pokrycie kosztów kształcenia nie tak, w wysokości:.. zwiększenie dodatku na pokrycie kosztów kształcenia w przypadku, gdy wnioskodawca jest osobą głuchą, niewidomą lub poruszającą się za pomocą wózka inwalidzkiego zwiększenie dodatku na pokrycie kosztów kształcenia w przypadku, gdy wnioskodawca ponosi koszty z tytułu pobierania nauki poza miejscem zamieszkania zwiększenie dodatku na pokrycie kosztów kształcenia w przypadku, gdy wnioskodawca posiada aktualną (ważną) Kartę Dużej Rodziny zwiększenie dodatku na pokrycie kosztów kształcenia w przypadku, gdy wnioskodawca pobiera naukę jednocześnie na dwóch (lub więcej) kierunkach studiów/nauki do 4000 zł od 700 zł do 1000 zł do 700 zł do 500 zł do 300 zł do 300 zł kwota łącznie х х 300 zł nie dotyczy 11 tj. ze środków pochodzących z budżetu państwa, z budżetów jednostek samorządu terytorialnego, ze środków własnych szkół i uczelni oraz funduszy strukturalnych lub środków pracodawcy semestr letni/drugi roku akademickiego/szkolnego 2015/2016 9

10 12 przez zatrudnienie należy rozumieć: a) stosunek pracy na podstawie umowy o pracę, zawartej na czas nieokreślony lub określony, jednakże nie krótszy niż 3 miesiące, b) stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, jeżeli na podstawie przepisów szczególnych pracownik został powołany na czas określony; okres ten nie może być krótszy niż 3 miesiące, c) działalność rolniczą w rozumieniu ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 704, z późn. zm.), d) działalność gospodarczą w rozumieniu ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 584, z późn. zm.), e) zatrudnienie na podstawie umowy cywilnoprawnej, zawartej na okres nie krótszy niż 6 miesięcy (okresy obowiązywania umów następujących po sobie, sumują się), f) staż zawodowy w rozumieniu ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 149, z późn. zm.), okresy zatrudnienia wnioskodawcy w ramach ww. mogą się sumować, jeśli następują po sobie w okresie nie dłuższym niż 30 dni, przy czym czas przerwy nie wlicza się w okres zatrudnienia 13 przez średniomiesięczny dochód należy rozumieć dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (tekst jednolity: Dz. U. z 2015 r., poz. 114 z późn. zm.), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek; dochody z różnych źródeł sumują się; w przypadku działalności rolniczej dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2014 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 25 września 2015 r. - M.P poz. 861), według wzoru: [(2.506 zł x liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy 14 wymagany udział własny wnioskodawcy w zakresie kosztów czesnego: a) 15% wartości czesnego w przypadku zatrudnionych wnioskodawców, którzy korzystają z pomocy w ramach jednej formy kształcenia na poziomie wyższym (na jednym kierunku), b) 65% wartości czesnego w przypadku zatrudnionych wnioskodawców, którzy jednocześnie korzystają z pomocy w ramach więcej niż jedna forma kształcenia na poziomie wyższym (więcej niż jeden kierunek) warunek dotyczy drugiej i kolejnych form kształcenia na poziomie wyższym (drugiego i kolejnych kierunków), z zastrzeżeniem, iż z obowiązku wniesienia ww. udziału własnego w Module II zwolniony jest wnioskodawca, który zatrudnienie rozpoczął w 2016 roku, a także w takim przypadku, gdy wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu wnioskodawcy nie przekracza kwoty 583 zł (netto) na osobę 15 zmniejszenie kwoty refundacji/dofinansowania na czesne nie obowiązuje w przypadku, gdy wnioskodawca: a) ubiega się o dofinansowanie semestru/półrocza danej formy edukacji na poziomie wyższym, jaki dotychczas nie był objęty dofinansowaniem ze środków PFRON, albo b) jednocześnie pobiera naukę na dwóch kierunkach w ramach tej samej formy edukacji na poziomie wyższym UZASADNIENIE WNIOSKU (należy wykazać związek pomiędzy udzieleniem refundacji/dofinansowania z możliwością realizacji celów programu 16 Aktywny Samorząd) cele programu Aktywny Samorząd: 1.. Celem głównym programu jest wyeliminowanie lub zmniejszenie barier ograniczających uczestnictwo beneficjentów programu w życiu społecznym, zawodowym i w dostępie do edukacji Cele szczegółowe programu: a) przygotowanie beneficjentów programu z zaburzeniami ruchu i percepcji wzrokowej do pełnienia różnych ról społecznych poprzez umożliwienie... im włączenia się do tworzącego się społeczeństwa informacyjnego, b) przygotowanie beneficjentów programu do aktywizacji społecznej, zawodowej lub wsparcie w utrzymaniu zatrudnienia poprzez likwidację lub... ograniczenie barier w poruszaniu się oraz barier transportowych, c) umożliwianie beneficjentom programu aktywizacji zawodowej... poprzez zastosowanie elementów wspierających ich zatrudnienie, d) poprawa szans beneficjentów programu na rywalizację o zatrudnienie na otwartym rynku pracy poprzez podwyższanie kwalifikacji, e) wzrost kompetencji osób zaangażowanych w proces rehabilitacji osób niepełnosprawnych, pracowników lub pracujących na rzecz jednostek samorządu terytorialnego lub organizacji pozarządowych. semestr letni/drugi roku akademickiego/szkolnego 2015/

11 Oświadczam, że: Aktywny Samorząd Moduł II 1. nie ubiegam się i nie będę się ubiegał/a w danym roku odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel za pośrednictwem innego Realizatora programu Aktywny Samorząd (na terenie innego Samorządu powiatowego), 2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3. zapoznałem/am się z zasadami udzielania pomocy w ramach programu Aktywny Samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjąłem/ęłam do wiadomości, że tekst programu Aktywny Samorząd i procedury jego realizacji są dostępne pod adresem: 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 5. o zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuje się do powiadomienia MOPR w ciągu 14 dni od ich wystąpienia, 6. byłem/am nie byłem/am (odpowiednie zaznaczyć) stroną umowy zawartej z MOPR lub PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie, 7. posiadam środki na wniesienie wymaganego udziału własnego: tak nie nie dotyczy (odpowiednie zaznaczyć) kosztów czesnego., dnia... (miejscowość) (data) (czytelny podpis wnioskodawcy/osoby reprezentującej wnioskodawcę) INFORMACJE DOTYCZĄCE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ LUB OSOBĘ PEŁNOLETNIĄ NIEPOSIADAJĄCĄ PEŁNEJ ZDOLNOŚCI DO CZYNNOŚCI PRAWNYCH (PEŁNOMOCNIK USTANOWIONY NA PODSTAWIE PEŁNOMOCNICTWA POŚWIADCZONEGO NOTARIALNIE, OPIEKUN PRAWNY) DANE PERSONALNE imię... nazwisko.... data urodzenia.... r. miejsce urodzenia.... wyżej wymieniona osoba jest dla wnioskodawcy: opiekunem prawnym ustanowionym postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia..... r. sygn. akt pełnomocnikiem ustanowionym na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez notariusza z dnia r. sygn. akt ADRES ZAMIESZKANIA ADRES KORESPONDENCYJNY (należy wpisać jeśli jest inny niż adres zamieszkania) ulica... nr budynku... nr lokalu... kod pocztowy... miejscowość... powiat... województwo... ulica... nr budynku... nr lokalu... kod pocztowy... miejscowość... powiat... województwo... KONTAKT TELEFONICZNY nr kierunkowy... nr telefonu stacjonarnego... nr tel. komórkowego semestr letni/drugi roku akademickiego/szkolnego 2015/

12 CECHY DOWODU OSOBISTEGO seria... numer... wydany dnia... r. przez ważny do dnia... r. nr PESEL CECHY PASZPORU (należy wypełnić wyłącznie w przypadku braku dowodu osobistego) numer... wydany dnia... r. przez ważny do dnia... r. nr PESEL, dnia... (miejscowość) (data) (czytelny podpis wnioskodawcy/osoby reprezentującej wnioskodawcę) semestr letni/drugi roku akademickiego/szkolnego 2015/

13 POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA WNIOSKU Aktywny Samorząd Moduł II o refundację / dofinansowanie kosztów uzyskania wykształcenia ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd, Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym imię i nazwisko wnioskodawcy przyjęto dnia.. Załączniki wymagane do wniosku (wypełnia pracownik MOPR):. (podpis i pieczątka imienna pracownika MOPR) lp. nazwa załącznika 1 orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne kserokopia wraz z oryginałem do wglądu 2 aktualny dowód osobisty oryginał do wglądu 3 wystawiony przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły dokument potwierdzający rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki - zał. nr 1, a w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego w przypadku, gdy wnioskodawca ubiega się o refundacjędofinansowanie na pokrycie kosztów nauki w ramach dwóch (lub więcej) form kształcenia lub na dwóch (lub więcej) kierunkach studiów/nauki przedstawia odrębny dokument dla każdej/ego z nich zał. nr 1 nie dotyczy osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich oraz studentów uczelni zagranicznych osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole. dostarczone załączniki brakujące załączniki* 4 oświadczenie o wysokości dochodów zał. nr 2 5 oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych zał. nr 3 6 oświadczenie o miejscu zamieszkania zał. nr 4 7 zaświadczenie o zatrudnieniu zał. nr 5 8 zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej 9 dokument potwierdzający prowadzenie działalności rolniczej zaświadczenie lekarskie zał. nr 6 (dotyczy wyłącznie osób głuchych, niewidomych i poruszających się na wózkach inwalidzkich, które ubiegają się o zwiększenie dodatku na pokrycie kosztów kształcenia) Karta Rodziny Dużej lub inny dokument identyfikujący członka rodziny wielodzietnej - kserokopia wraz z oryginałem do wglądu dokument stanowiący pełnomocnictwo lub opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje pełnomocnik lub opiekun prawny kserokopia wraz z oryginałem do wglądu 13 aktualny dowód osobisty pełnomocnika lub opiekuna prawnego oryginał do wglądu 14 oświadczenie pełnomocnika zał. nr uzupełnić do dnia uzupełniono dnia * podstawa prawna: 12 pkt 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 25 czerwca 2002 r. w sprawie określenia rodzajów zadań powiatu, które mogą być finansowane ze środków PFRON (tekst jednolity Dz.U. z dnia 30 czerwca 2015 r., poz. 926 z późn. zm.).. UWAGA: w przypadku przedstawienia dokumentów w języku innym niż polski należy przedłożyć również tłumaczenie tych dokumentów na język polski przez tłumacza przysięgłego. MOPR i PFRON nie refundują tłumaczenia tych dokumentów. Przyjmuję do wiadomości informację, że niedostarczenie wyżej wymienionych zaznaczonych brakujących załączników w wyznaczonym terminie spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia... (data) (podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej) semestr letni/drugi roku akademickiego/szkolnego 2015/

nr spraw y: W N I O S E K

nr spraw y: W N I O S E K w niosek złożono w Miejskim Ośrodku Pomoc y Rodzinie w Poznaniu w dniu...... nr spraw y: MOPR VII.405303....2015 W N I O S E K o dofinansowanie / refundację kosztów uzyskania wykształcenia ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł II

WNIOSEK o dofinansowanie uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł II Wniosek złożono.. w dniu... Znak sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 4/2016 Dyrektora MOPS z dnia 1 marca 2016r. program finansowany ze środków PFRON

Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 4/2016 Dyrektora MOPS z dnia 1 marca 2016r. program finansowany ze środków PFRON program finansowany ze środków PFRON Szczegółowe kryteria przyznawania dofinansowania wraz ze sposobem zróżnicowania wysokości dofinansowania. Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

Bardziej szczegółowo

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd Nr sprawy: MOPR.AN.70.AS.D...2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR D pomoc

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 lub (68) 457-43-38 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w PCPR w Opolu Lubelskim z siedzibą w Poniatowej Nr sprawy: w dniu... program finansowany ze środków PFRON Wypełnia PCPR STRONA 1 z 6 WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w.. w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator program program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH. Wypełnia Realizator

PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH. Wypełnia Realizator PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Wniosek złożono w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 lub (68) 457-43-38 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

MODUŁ II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

MODUŁ II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Augustowie w dniu:. Nr sprawy:... 2016 Program finansowany ze środków PFRON Wypełnia Realizator programu WNIOSEK - o dofinansowanie ze środków PFRON

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Wniosek złożono w w dniu.. Nr sprawy: Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce program realizowany przez MOPR w Ostrołęce program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

nr spraw y: W N I O S E K

nr spraw y: W N I O S E K w niosek złożono w Miejskim Ośrodku Pomoc y Rodzinie w Poznaniu w dniu...... nr spraw y: MOPR VII.405303....2017 W N I O S E K o refundację/dofinansowanie kosztów uzyskania wykształcenia ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd program finansowany ze środków PFRON.. N u m e r s p r a w y Wypełnia Realizator programu WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Numer wniosku:??.. Znak sprawy:???????????. data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK MODUŁ II - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK MODUŁ II - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w... Nr sprawy: w dniu...... Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK MODUŁ II - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: FR.4311.1.2015

Nr sprawy: FR.4311.1.2015 Nr sprawy: FR.4311.1.2015 program finansowany ze środków PFRON W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na

Bardziej szczegółowo

Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym Data wpływu: Nr sprawy: Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym WNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł II

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł II WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł II We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd. Część A

WNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd. Część A Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym Część A INFORMACJE O

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: PCPR-V

Nr sprawy: PCPR-V Nr sprawy: Data wpływu PCPR-V.4112.2...... 2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II - Pomoc w uzyskaniu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

WNIOSEK. Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym Nr sprawy: PCPR.AS.M2.....2018 Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd (wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu CZYTELNIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK O wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w Nr sprawy: w dniu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach

Bardziej szczegółowo

W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowcu Świętokrzyskim w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Pieczęć Realizatora Data wpływu: progra Nr sprawy program finansowany ze środków PFRON Wypełnia OPS Rybnik WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Pieczęć Realizatora Data wpływu: program finansowany ze środków PFRON Nr sprawy: Wypełnia OPS Rybnik WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul Piłsudskiego 65, tel (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPRIII0121-413 2015 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia

Bardziej szczegółowo

PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Załącznik nr 12 do Zasad Przyznawania Dofinansowań w ramach programu Aktywny Samorząd w 2014 r. w Powiecie Krapkowickim

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Pieczęć Realizatora Data wpływu: Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON Wypełnia OPS Rybnik WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku

Bardziej szczegółowo

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd Nr sprawy:mopr.an.70.as.b.z2...2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR B

Bardziej szczegółowo

W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowcu Świętokrzyskim w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Data wpływu: Nr wniosku: WNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu STUDENT II kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach programu STUDENT II kształcenie ustawiczne osób niepełnosprawnych Załącznik nr 1 do Procedur PAŃSTWOWY FUNDUSZ REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Wniosek złożono w Oddziale PFRON w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia PFRON WNIOSEK o dofinansowanie kosztów nauki w ramach

Bardziej szczegółowo

Numer wniosku:. Znak sprawy: ...

Numer wniosku:. Znak sprawy: ... O N Numer wniosku:. Znak sprawy:.. data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Pieczęć Realizatora Data wpływu: program finansowany ze środków PFRON Nr sprawy: Wypełnia OPS Rybnik WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku

Bardziej szczegółowo

Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce

Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce Wniosek złożono w Nr sprawy: w dniu.. Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce program realizowany przez MOPR w Ostrołęce program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Nr sprawy: CPR.IV.410-1.-...2017 Program finansowany ze środków PFRON Wypełnia Realizator programu data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Bardziej szczegółowo

DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY W niosek złożono w w dniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON

Bardziej szczegółowo

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE

MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE data wpływu wniosku nr wniosku Pilotażowy Program AKTYWNY SAMORZĄD w 2016r.- MODUŁ II Wniosek o dofinansowanie lub refundację kosztów uzyskania wykształcenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. (Wnioskodawca wypełnia w swoim imieniu) DANE PERSONALNE

WNIOSEK. (Wnioskodawca wypełnia w swoim imieniu) DANE PERSONALNE Nr wniosku: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym (Wnioskodawca wypełnia w swoim imieniu)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego Programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu)

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego Programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu) Data wpływu:... Nr sprawy:... Wypełnia Realizator Programu Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego Programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd DATA W PŁYW U: Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P (wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P (wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Nr sprawy: WNIOSEK P (wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie

Bardziej szczegółowo

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd Nr sprawy: MOPR.AN.70.AS.MII..2017 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd CZĘŚĆ A MODUŁ II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/PEŁNOMOCNIKU

Bardziej szczegółowo

Numer wniosku: BB.. Znak sprawy: BBBBBBBBBBB. ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu Aktywny samorząd

Numer wniosku: BB.. Znak sprawy: BBBBBBBBBBB. ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu Aktywny samorząd Numer wniosku: BB Znak sprawy: BBBBBBBBBBB data wpływu wniosku WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola

Bardziej szczegółowo

Moduł II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

Moduł II - pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym W niosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Nr sprawy: ZS.RON..2016 S t e mp e l R e a l i za t o r a p r o g r a mu Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

program finansowany ze środków PFRON Data wpływu kompletnego wniosku

program finansowany ze środków PFRON Data wpływu kompletnego wniosku POW IATOW E CENTRUM POMOCY RODZINIE W PRZEW ORSKU program finansowany ze środków PFRON Data wpływu kompletnego wniosku Numer spraw y WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze

Bardziej szczegółowo

Moduł I. Moduł II Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym. Wpłynęło: (należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola )

Moduł I. Moduł II Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym. Wpłynęło: (należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) Wpłynęło: Nr wniosku: PCPR. Wypełnia Realizator programu Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd 2018 rok We wniosku

Bardziej szczegółowo

Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym

Pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym W niosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu Program finansowany ze środków PFRON Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl

Bardziej szczegółowo

1. Informacje Wnioskodawcy naleŝy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE. ADRES ZAMELDOWANIA (naleŝy wpisać, gdy jest inny niŝ adres zamieszkania)

1. Informacje Wnioskodawcy naleŝy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE. ADRES ZAMELDOWANIA (naleŝy wpisać, gdy jest inny niŝ adres zamieszkania) W niosek złoŝono w... w dniu. Nr sprawy: WOR-RZ.8311..2014 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków

Bardziej szczegółowo

Aktywny Samorząd. Na co można uzyskać pomoc finansową w 2016 roku: Moduł I:

Aktywny Samorząd. Na co można uzyskać pomoc finansową w 2016 roku: Moduł I: Aktywny Samorząd W dniu 22 lutego 2016 roku Zarząd Funduszu przyjął Kierunki działań i warunki brzegowe obowiązujące realizatorów pilotażowego programu Aktywny samorząd w 2016 roku. Na co można uzyskać

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Numer wniosku:.. Znak sprawy:..2015 d ata wp ływu wn iosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK - Moduł II - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK - Moduł II - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Załącznink nr 1 do Procedury Moduł II Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK - Moduł II - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w... w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Płeć: kobieta mężczyzna Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty. Nr telefonu:...e mail...

WNIOSEK. Płeć: kobieta mężczyzna Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty. Nr telefonu:...e mail... Data wpływu do PCPR w Koninie: Nr sprawy:..... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II POMOC W UZYSKANIU WYKSZTAŁCENIA NA POZIOMIE WYŻSZYM We

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Data wpływu wniosku: Nr sprawy: Program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We

Bardziej szczegółowo

W N I OSEK O DOFINAN S OWAN I E ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu Aktywny samorząd

W N I OSEK O DOFINAN S OWAN I E ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu Aktywny samorząd Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Numer wniosku: Znak sprawy: DRS711 2015 d ata wp ływu wn i osku W N I OSEK O DOFINAN S OWAN I E ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd .. (numer sprawy).. (numer kolejny wniosku w obszarze).... (data wpływu wniosku) Wypełnia Realizator programu WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Nr sprawy : CPR.IV.410-1.-...2018 data wpływu wniosku Program finansowany ze środków PFRON Wypełnia Realizator programu WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny

Bardziej szczegółowo

DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Nr sprawy: WNIOSEK O (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki,

Bardziej szczegółowo

W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Ostrowcu Świętokrzyskim w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON W N I OSEK P - wypełnia Wnioskodawca

Bardziej szczegółowo

Wypełnia Realizator programu

Wypełnia Realizator programu W niosek złożono w Nr sprawy: w dniu.. Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

I.INFORMACJE O WNIOSKODAWCY należy wypełnić wszystkie pola 1. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY. MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały

I.INFORMACJE O WNIOSKODAWCY należy wypełnić wszystkie pola 1. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY. MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały + Nr sprawy:mopr.an.70.as.a.z2.. 2018 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I- likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR A

Bardziej szczegółowo

Wypełnia Realizator programu

Wypełnia Realizator programu W niosek złożono w w dniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P część A (wypełnia Wnioskodawca) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P część A (wypełnia Wnioskodawca) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku: Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.8..2014 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P część A (wypełnia

Bardziej szczegółowo

PILOTAŻOWY PROGRAM AKTYWNY SAMORZĄD 2016

PILOTAŻOWY PROGRAM AKTYWNY SAMORZĄD 2016 PILOTAŻOWY PROGRAM AKTYWNY SAMORZĄD 016 Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowym Dworze Gdańskim informuje, iż Powiat Nowodworski wystąpił do Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd ... (numer sprawy).. (numer kolejny wniosku w obszarze).... (data wpływu wniosku) Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II POMOC W UZYSKANIU WYKSZTAŁCENIA NA POZIOMIE WYŻSZYM

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II POMOC W UZYSKANIU WYKSZTAŁCENIA NA POZIOMIE WYŻSZYM W niosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Koninie w dniu... Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach

Bardziej szczegółowo

Informacja o maksymalnych kwotach ubiegania się o dofinansowanie w ramach Modułu II w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Informacja o maksymalnych kwotach ubiegania się o dofinansowanie w ramach Modułu II w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Informacja o maksymalnych kwotach ubiegania się o dofinansowanie w ramach Modułu II w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - 2017 Wnioskodawca w ramach programu Aktywny samorząd w module II pomoc

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w w dniu Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w dniu Nr sprawy:. Wypełnia Realizator programu- PCPR w Żywcu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd Nr sprawy: Wniosek złożono w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Głubczycach, ul. Sobieskiego 5a, w dniu: W y p e ł n i a PCPR W N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny

Bardziej szczegółowo

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd Nr sprawy: MOPR.AN.70.AS.MII..2019 W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny Samorząd MODUŁ II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY/PEŁNOMOCNIKU

Bardziej szczegółowo

DANE PERSONALNE Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany przez... w dniu... ważny do dnia..

DANE PERSONALNE Imię...Nazwisko... Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany przez... w dniu... ważny do dnia.. WARSZAWSKIE CENTRUM POMOCY RODZINIE PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON W N I O S E K o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu AKTYWNY SAMORZĄD - MODUŁ II- pomoc w uzyskaniu wykształcenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 Data wpływu wniosku Nr sprawy: PCPR.III.0121-4.9..2017 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Załącznik Nr.. do Zasad W niosek złożono w... w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze

Bardziej szczegółowo

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w... w dniu. Nr sprawy: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON Zmieniony dnia 23.03.2015roku W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd W niosek złożono w... w dniu... Nr sprawy: M2/./2017 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON

Bardziej szczegółowo

PCPR-CZP

PCPR-CZP PCPR-CZP.4211.1..2016 data wpływu wniosku do PCPR Wypełnia Realizator programu numer sprawy program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

W N I O S E K P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON Wniosek złożono: w... w dniu... Numer kolejny wniosku... Rok 2014 r. Wypełnia Realizator programu W N I O S E K P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym, w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli, ul. Piłsudskiego 65, tel. (68) 457-43-34 lub (68) 457-43-38 Data wpływu wniosku Nr sprawy: program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Wniosek złożono w PCPR w Inowrocławiu w dniu... Nr sprawy: DRON.501.0..2019 Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd .. (numer sprawy).. (numer kolejny wniosku w obszarze).... (data wpływu wniosku) Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego

Bardziej szczegółowo

Numer sprawy PCPR-V

Numer sprawy PCPR-V Data wpływu Numer sprawy PCPR-V.4112.2...... 2019..program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd MODUŁ II - Pomoc w uzyskaniu

Bardziej szczegółowo

Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: oraz

Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem:   oraz Nr sprawy: PCPR. 4820. Podpis pracownika: Wypełnia Realizator programu, tj. PCPR w Cieszynie, ul. Bobrecka 29 program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK P wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł II

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł II Wniosek złożono.. w dniu... Znak sprawy: WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania wykształcenia na poziomie wyższym w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł II 1. Informacje o Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

INFORMACJE O WNIOSKODAWCY DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY

INFORMACJE O WNIOSKODAWCY DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY Data wpływu: Nr sprawy: WNIOSEK M-II o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd Moduł II pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym Część A Imię: INFORMACJE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd P Numer wniosku:. Znak sprawy:.. data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie

Bardziej szczegółowo

Informacje o programie:

Informacje o programie: ... data, pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek WNIOSEK o udzielenie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych dofinansowania w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd

Bardziej szczegółowo

Moduł I. 1. Informacje o Wnioskodawcy i dziecku/podopiecznym (prawnie) należy wypełnić wszystkie pol a DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

Moduł I. 1. Informacje o Wnioskodawcy i dziecku/podopiecznym (prawnie) należy wypełnić wszystkie pol a DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY WNIOSEK O część A ( wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu Nr w niosku:.. Nr spraw y:... WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu We wniosku należy wypełnić wszystkie

Bardziej szczegółowo

Pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym będzie możliwa po dokonaniu zmian w programie dotyczących zasad przyznawania tej pomocy.

Pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym będzie możliwa po dokonaniu zmian w programie dotyczących zasad przyznawania tej pomocy. Aktywny samorząd w 2016 roku Treść programy "Aktywny Samorząd" W dniu 22 lutego 2016 roku Zarząd Funduszu przyjął Kierunki działań i warunki brzegowe obowiązujące realizatorów pilotażowego programu Aktywny

Bardziej szczegółowo