..., dnia ... (nazwa wnioskodawcy i adres siedziby) ... (miejsce prowadzenia działalności)

Transkrypt

1 .. (pieczątka wnioskodawcy*)..., dnia Powiatowy Urząd Pracy w Białej Podlaskiej ul. Brzeska 101 Wniosek o przyznanie refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku Ŝycia na zasadach określonych w ustawie z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015r. poz. 149 z późn. zm.), ustawie z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str.1.), rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. L 352, z , str.9), oraz rozporządzeniu Komisji (UE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z , str.45)... (nazwa wnioskodawcy i adres siedziby)... (miejsce prowadzenia działalności) REGON... NIP... PKD (przewaŝające) Osoba do kontaktu, nr telefonu. Imiona i nazwiska oraz stanowiska osób upowaŝnionych do podpisania umowy: oznaczenie formy organizacyjno-prawnej prowadzonej działalności:.. Nr rachunku bankowego... Forma opodatkowania: - księga przychodów i rozchodów /18%,19%,30%,32%,40%/, - pełna księgowość /18%,19%,30%,32%,40%/, - karta podatkowa, - ryczałt od przychodów ewidencjonowanych /3%,5,5%,8,5%,17%,20%/.* Rodzaj prowadzonej działalności data rozpoczęcia.. Stopa ubezpieczenia wypadkowego.% Adnotacje PUP: Współpraca z pracodawcą* nie zawieszona zawieszona do dnia... /czytelny podpis pracownika / * właściwe zaznaczyć DRUK 1/2016 Strona 1 z 4

2 Wnioskuję o zorganizowanie. stanowisk/a pracy w ramach refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku Ŝycia 1. Liczba osób bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia w ramach w/w refundacji z podaniem nazwy zawodu zgodnie z klasyfikacją zawodów i specjalności: a).... (nazwa zawodu liczba osób) b)... Lp. Nazwa stanowiska Ilość miejsc pracy Niezbędne lub poŝądane kwalifikacje i inne wymogi 1. - poziom wykształcenia - kierunek/specjalność - doświadczenie zawodowe - uprawnienia - znajomość języków obcych Proponowany okres zatrudnienia w ramach refundacji od do* Wnioskowana wysokość refundacji (wysokość minimalnego wynagrodzenia za pracę i składki ZUS) 2. - poziom wykształcenia - kierunek/specjalność - doświadczenie zawodowe - uprawnienia - znajomość języków obcych * 12 miesięcy 2. Po upływie okresu refundacji zobowiązuję się do utrzymania w zatrudnieniu w pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego/ych bezrobotnego/ych przez okres 12 m-cy. 3. Proponuję dla skierowanego/ych bezrobotnego/ych wynagrodzenie miesięczne brutto zgodnie ze stanowiskiem/skami określonymi powyŝej, w wysokości:.. 4. Miejsce i rodzaj prac, które mają być wykonywane przez skierowanego/ych bezrobotnego/ych: Miejsce przechowywania dokumentacji związanej z przyznaną refundacją... (naleŝy podać dokładny adres archiwizowania dokumentacji) 6. Oświadczam, Ŝe w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złoŝeniem wniosku zmniejszyłem/łam nie zmniejszyłem/łam** zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy. Za przyczyny dotyczące zakładu pracy rozumie się: a) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku słuŝbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników lub zgodnie z przepisami ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks pracy (Dz. U. z 2014r. poz z późn. zm.), w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku słuŝbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niŝ 20 pracowników, b) rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku słuŝbowego z powodu ogłoszenia upadłości pracodawcy, jego likwidacji lub likwidacji stanowiska pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych albo technologicznych, c) rozwiązanie stosunku pracy przez pracownika na podstawie art ustawy z dnia 26 czerwca 1974r. Kodeks pracy z uwagi na cięŝkie naruszenie podstawowych obowiązków wobec pracownika. Strona 2 z 4

3 7. Osoby proponowane do zatrudnienia w ramach refundacji- imię i nazwisko oraz adres bezrobotnego/ych.... Jednocześnie oświadczam Ŝe w dniu złoŝenia wniosku Wnioskodawca zatrudnia, w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy... pracowników, Wnioskodawca zobowiązuje się przyznać skierowanym bezrobotnym wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułów ubezpieczeń społecznych i przepisów wewnątrzzakładowych przysługujące pracownikom zatrudnionym na czas nieokreślony. Świadomy odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą wynikającej z art , w związku z art. 286 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość podanych informacji. WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r. (Dz. U. z 2015r. poz. 2135z późn. zm.)... (data, pieczątka i podpis wnioskodawcy) *Wnioskodawcą moŝe być pracodawca lub przedsiębiorca niezatrudniający pracowników ** właściwe zaznaczyć Strona 3 z 4

4 Załączniki: 1/ kopia aktualnego dokumentu stanowiącego podstawę prawną funkcjonowania pracodawcy tj. uchwały, statuty a w przypadku: przedsiębiorcy działającego na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej - kopię tego wpisu lub wydruk ze strony internetowej Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej CEIDG ( natomiast przedsiębiorcy działający w formie spółki cywilnej winni dołączyć takŝe umowę spółki cywilnej, - załącznik Nr 1, przedsiębiorców działających na podstawie wpisu do Krajowego Rejestru Sądowego - kopię KRS lub wydruk danych przedsiębiorcy ze strony internetowej Krajowego Rejestru Sądowego ( - załącznik Nr 1, 2/ kopia deklaracji rozliczeniowej ZUS DRA za okres 6 miesięcy przed dniem złoŝenia wniosku wraz dowodami wpłaty składek za ostatni miesiąc przed złoŝeniem wniosku (ZUS 51, ZUS 52 i ZUS 53) - załącznik Nr 2, 3/ oświadczenie wnioskodawcy załącznik Nr 3, 4/ deklaracja wnioskodawcy- załącznik Nr 4, 5/ oświadczenie osoby bezrobotnej o wyraŝeniu zgody na przyjęcie zaproponowanej formy zatrudnienia po 24 miesięcznym okresie zatrudnienia (dotyczy umowy o pracę w niepełnym wymiarze czasu pracy lub umowy zlecenia) załącznik Nr 5, 6/ zgłoszenie krajowej oferty pracy załącznik Nr 6. Dodatkowe załączniki gdy pracodawca jest beneficjentem pomocy publicznej: 7/ oświadczenie podmiotu wnioskującego o przyznanie refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne załącznik Nr 7, 8/ oświadczenie podmiotu dot. wielkości przedsiębiorstwa załącznik Nr 8, 9/ oświadczenie o pomocy de minimis -załącznik Nr 9, 10/ formularz informacji przedstawianych przez wnioskodawcę - wypełnia podmiot działający w sektorze rolnym lub rybołówstwie załącznik Nr 10, 11/ formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis - załącznik Nr 11, (część D formularza naleŝy wypełnić oddzielnie dla kaŝdego wspólnika spółki cywilnej i jawnej oraz naleŝy wykazać kaŝdą pomoc publiczną kumulującą się z pomocą de minimis o którą wnioskodawca się ubiega), 12/ W przypadku gdy adres miejsca świadczenia pracy nie widnieje w dokumencie stanowiącym podstawę funkcjonowania podmiotu, dokument potwierdzający formę prawną uŝytkowania tego lokalu. Wszystkie dokumenty, składane w kopii, powinny zawierać klauzulę za zgodność z oryginałem umieszczoną na kaŝdej stronie dokumentu wraz z datą i pieczęcią imienną osoby składającej podpis lub czytelnym podpisem osób uprawnionych do potwierdzania dokumentów za zgodność z oryginałem. Zgodność z oryginałem moŝe poświadczyć osoba lub osoby upowaŝnione do reprezentacji wnioskodawcy lub notariusz, bądź teŝ będący pełnomocnikiem strony adwokat, radca prawny lub doradca podatkowy. UWAGA! W przypadku, gdy pracodawca podlega przepisom o pomocy publicznej, zastosowanie ma: - rozporządzenie komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania in. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1) lub - rozporządzenie komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania in. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 9) lub - rozporządzenie Komisji (UE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014r. w sprawie stosowania in. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z , str.45) Strona 4 z 4

5 Załącznik Nr 3. dnia.... (pieczątka wnioskodawcy) OŚWIADCZENIE Świadomy odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą wynikającej z art Kodeksu karnego, w związku z art. 286 Kodeksu karnego oświadczam, Ŝe (nazwa wnioskodawcy) jest / nie jest* beneficjentem pomocy publicznej** w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). * niepotrzebne skreślić ** pouczenie poniŝej. (podpis wnioskodawcy) * Beneficjent pomocy publicznej podmiot prowadzący działalność gospodarczą, w tym podmiot prowadzący działalność w zakresie rolnictwa lub rybołówstwa, bez względu na formę organizacyjno-prawną oraz sposób finansowania, który otrzymał pomoc publiczną /art. 2 pkt 16 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.)/.

6 Załącznik Nr 4 (pieczątka wnioskodawcy) Biała Podlaska, dnia.. Powiatowy Urząd Pracy w Białej Podlaskiej DEKLARACJA WNIOSKODAWCY zatrudnienia osób bezrobotnych (po 24 miesięcznym okresie zatrudnienia) (nazwa i adres wnioskodawcy) deklaruję, Ŝe: 1. zatrudnię.osobę/osoby bezrobotną/bezrobotne na okres co najmniej 4 miesięcy w ramach:* umowy o pracę pełny wymiar czasu pracy osób umowy o pracę niepełny wymiar czasu pracy:. osób ( nie mniejszy iŝ ½ etatu) umowy zlecenia podlegającej ubezpieczeniu społecznemu osób 2. po zatrudnieniu osób wskazanych w pkt 1 dostarczę do urzędu pracy: a) kopię zawartej umowy o pracę w terminie 7 dni od dnia jej nawiązania, b) kopię deklaracji ZUS RCA (imienny raport miesięczny o naleŝnych składkach i wypłaconych świadczeniach) - jako potwierdzenie zatrudnienia osób bezrobotnych przez w/w okres 4 miesięcy, c) kopię deklaracji ZUS RSA (imienny raport miesięczny o wypłaconych świadczeniach i przerwach w opłacaniu składek) w przypadku przebywania zatrudnionego/ych bezrobotnego/ych na zwolnieniu lekarskim lub innych przerwach w opłacaniu składek, Przyjmuję do wiadomości, iŝ w przypadku nieuzasadnionej odmowy zatrudnienia osoby bezrobotnej po zakończeniu refundacji współpraca z Powiatowym Urzędem Pracy w Białej Podlaskiej w zakresie aktywizacji zawodowej osób bezrobotnych przy udziale środków Funduszu Pracy zostanie zawieszona na okres 9 miesięcy... * właściwe zaznaczyć (imienna pieczątka lub czytelny podpis wnioskodawcy)

7 Załącznik Nr 7 OŚWIADCZENIE PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ GOSPODARCZĄ WNIOSKUJĄCEGO O ZATRUDNIENIE W RAMACH REFUNDACJI CZĘŚCI KOSZTÓW PONIESIONYCH NA WYNAGRODZENIA, NAGRODY ORAZ SKŁADKI NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE (dotyczy wszystkich beneficjentów pomocy) Świadomy odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą wynikającej z art Kodeksu karnego, w związku z art. 286 Kodeksu karnego oświadczam, Ŝe: (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania i adres albo firma, siedziba i adres wnioskodawcy) 1. prowadzone - nie prowadzone* jest w stosunku do firmy postępowanie upadłościowe i nie został zgłoszony wniosek o likwidację, 2. zalegam- nie zalegam* w dniu złoŝenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń pracownikom, naleŝnych składek na ubezpieczenie społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, 3. zalegam -nie zalegam* w dniu złoŝenia wniosku z opłacaniem w terminie innych danin publicznych, 4. posiadam - nie posiadam* w dniu złoŝenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań cywilnoprawnych, 5. firma nie ma Ŝadnych zaległych zobowiązań budŝetowych, 6. skierowani bezrobotni otrzymają wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa pracy, z tytułów ubezpieczeń społecznych i norm wewnątrzzakładowych przysługujących pracownikom zatrudnionym na czas nie określony, 7. spełniam - nie spełniam* warunki wynikające z rozporządzenia komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 1); 8. spełniam - nie spełniam* warunki wynikające z rozporządzenie Komisji (UE) nr 717/2014 z dnia 27 czerwca 2014r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. UE L 190 z , str.45) 9. spełniam - nie spełniam* warunki rozporządzenia (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z , str. 9); 10. uzyskałem- nie uzyskałem* w okresie poprzedzającym złoŝenie niniejszego wniosku, inną pomoc niŝ pomoc de minimis (w przypadku uzyskania pomocy proszę o złoŝenie oświadczenia, iŝ dana pomoc nie kumuluje się/ kumuluje się* z wnioskowaną pomocą). 11. jestem nie jestem* zobowiązany do zwrotu udzielonej pomocy, wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej pomoc za niezgodną z prawem lub ze wspólnym rynkiem 12. niezwłocznie powiadomię Powiatowy Urząd Pracy w Białej Podlaskiej o orzeczeniu zakazu dostępu do środków o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy o finansach publicznych w okresie refundacji lub o otrzymaniu decyzji Komisji Europejskiej o obowiązku zwrotu udzielonej pomocy uznającej pomoc za niezgodną z prawem lub ze wspólnym rynkiem, w okresie od dnia złoŝenia wniosku do dnia otrzymania refundacji. 13. dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. * właściwe zaznaczyć... (data, pieczątka i podpis wnioskodawcy)

8 Załącznik Nr 8 OŚWIADCZENIE (dotyczy wszystkich beneficjentów pomocy) Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą wynikającej z art , w związku z art. 286 Kodeksu karnego oświadczam, Ŝe firma: spełnia przesłanki określone w załączniku I do rozporządzenia Komisji (UE) Nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z r., str. 1) i naleŝy do kategorii: mikroprzedsiębiorstw, małych przedsiębiorstw, średnich przedsiębiorstw*.... (data, pieczątka i podpis wnioskodawcy) * właściwe zaznaczyć

9 Załącznik Nr 9... (pieczątka Wnioskodawcy) Biała Podlaska, dnia... Oświadczenie Wnioskodawcy o otrzymanej pomocy de minimis (dotyczy pozarolniczej działalności gospodarczej) Oświadczam, Ŝe w okresie obejmującym bieŝący rok i poprzedzające go 2 lata przed dniem złoŝenia wniosku o przyznanie pracodawcy refundacji części kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne otrzymałem(am)/nie otrzymałem(am)* środków stanowiących pomoc de minimis. W przypadku otrzymania pomocy de minimis naleŝy wypełnić poniŝsze zestawienie: Lp. Dzień udzielenia pomocy Podmiot udzielający pomocy Podstawa prawna udzielenia pomocy Wartość otrzymanej pomocy de minimis w euro Razem ** przeznaczenie pomocy publicznej otrzymanej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis. Potwierdzeniem dotychczas otrzymanej pomocy de minimis są kopie zaświadczeń dołączone do wniosku. Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą wynikającej z art , w związku z art. 286 Kodeksu karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość podanych w oświadczeniu informacji.... (data, pieczątka i podpis wnioskodawcy) * właściwe zaznaczyć UWAGA: *w przypadku wniosku składanego przez spółkę cywilną lub jawną naleŝy dodatkowo wypełnić i dołączyć oświadczenia imienne kaŝdego wspólnika

10 Załącznik Nr 10 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZEZ WNIOSKODAWCĘ (dotyczy sektora rolnego i sektora rybołówstwa) 1) Imię i nazwisko albo firma wnioskodawcy.. 2) Miejsce zamieszkania i adres albo siedziba i adres wnioskodawcy.... 3) Rodzaj prowadzonej działalności, w związku z którą ubiega się o pomoc*): działalność w rolnictwie działalność w rybołówstwie 4) Informacja o otrzymanej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na których pokrycie ma być udzielona pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie Lp. Dzień udzielenia pomocy 1) Podstawa prawna 2) Wartość Forma pomocy 4) pomocy 3) Przeznaczenie pomocy 5) Objaśnienia: 1) Dzień udzielenia pomocy- podać dzień udzielenia pomocy wynikający z decyzji lub umowy. 2) Podstawa prawna- podać tytuł aktu prawnego stanowiącego podstawę do udzielenia pomocy. 3) Wartość otrzymanej pomocy- podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji brutto określony w decyzji lub umowie. 4) Forma pomocy- wpisać formę otrzymanej pomocy, tj. dotacja, dopłaty do oprocentowania kredytów, zwolnienie lub umorzenie z podatku lub opłat, refundacje w całości lub w części, lub inne. 5) Przeznaczenie otrzymanej pomocy- wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą inwestycji w gospodarstwie rolnym lub rybołówstwie czy działalności bieŝącej. Dane osoby upowaŝnionej do podpisania informacji:.. ( imię i nazwisko) ( data i podpis) *niepotrzebne skreślić