Cukrzyca ciążowa GDM (ang. Gestational Diabetes. Podejście terapeutyczne Cukrzyca ciążowa

Transkrypt

1 Podejście terapeutyczne Cukrzyca ciążowa Cukrzyca ciążowa jest zaburzeniem nierzadko występującym u kobiet. Jak wskazuje literatura, 1 14% kobiet w ciąży dotkniętych jest nieprawidłowościami w przemianie węglowodanów. W poniższym artykule, oprócz informacji dotyczących leczenia dietetycznego, omówione zostały informacje na temat patogenezy, klasyikacji i innych zagadnień, które, powinny być znane dietetykowi podejmującemu opiekę nad pacjentką z zaburzoną gospodarką węglowodanową. Cukrzyca ciążowa GDM (ang. Gestational Diabetes Mellitus) jest zaburzeniem tolerancji glukozy. Jakie pacjentki są zagrożone cukrzycą ciążową? Jeśli przychodzi do nas kobieta w wieku reprodukcyjnym planująca potomstwo, z nadmiarem masy ciała i potwierdzoną zaburzoną produkcją insuliny (m.in. hiperinsulinizm, insulinooporność), powinno to wzbudzić naszą czujność. Do innych czynników, które mogą sprzyjać rozwojowi hiperglikemii w ciąży należą: ciąża po 35 roku życia, w wywiadzie porody dzieci z dużą masą urodzeniową (> 4 kg), nadciśnienie tętnicze, wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy typu 2, cukrzyca ciążowa w poprzednich ciążach. Wśród pacjentek ciężarnych z nieprawidłowościami w przemianach węglowodanów grupa kobiet z GDM jest grupą dominującą. Oprócz nich są też pacjentki z PGDM (ang. Pregestational Diabetes Mellutis), które przed ciążą rozwinęły cukrzycę typu 2, typu 1 czy też inne typy (typu lada). Temat cukrzycy ciążowej jest niezmiernie istotny. Często pacjentki pytają mnie, czy cukrzyca ciążowa jest dla nich niebezpieczna. Jest... i nie tylko dla nich. Konsekwencją źle wyrównanego nieprawidłowego metabolizmu węglowodanów u ciężarnych mogą być: zgony wewnątrzmaciczne, porody przedwczesne, wady rozwojowe oraz niedotlenienie płodu, a także o 50% podwyższone ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 u kobiety w kilkanaście lat po porodzie. Po rozwiązaniu u większości mam, u których w trakcie ciąży rozwija się cukrzyca, stężenie glukozy ulega normalizacji. Jednak zaleca się, aby wykonały one powtórny test obciążenia glukozą w 6 12 tygodniu po porodzie, stosowały zrównoważoną dietę oraz co 2 3 lata kontrolowały glikemię. 14

2 KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE CUKRZYCY CIĄŻOWEJ W celu sprawdzenia prawidłowego funkcjonowania gospodarki węglowodanowej każda kobieta w ciąży na pierwszej wizycie u ginekologa powinna mieć zlecone oznaczenie stężenia glukozy na czczo. Kobietom z grupy ryzyka wykonuje się test obciążenia 75 g glukozy. W przypadku braku nieprawidłowości test należy wykonać powtórnie między 24 a 28 tygodniem ciąży. U pacjentek bez czynników zagrożenia test ten wykonuje się między 24 a 28 tygodniem ciąży. Hiperglikemia jest rozpoznawana i klasyikowana wg zaleceń WHO (2013). Cukrzycę w ciąży rozpoznaje się, gdy: glikemia na czczo 126 mg/dl lub glikemia w 2 godzinie testu 75 g glukozy 200 mg/d, lub glikemia przygodna 200 mg/dl oraz towarzyszą jej objawy hiperglikemii. Cukrzycę ciążową w teście doustnym obciążenia glukozą (75 g) rozpoznaje się, gdy spełnione jest przynajmniej jedno z poniższych kryteriów: CZAS WYKONANIA OZNACZENIA Na czczo h h Hiperglikemia, niezależnie od tego, czy występuje u kobiety przed ciążą czy w trakcie ciąży, jest niebezpieczna, dlatego też należy dążyć do osiągnięcia wartości glikemii jak u zdrowych ciężarnych, tj.: na czczo i przed posiłkami: mg/dl, 1 h po posiłkach < 120 mg/dl, między godziną 2.00 a 4.00 > 60 mg/d. Dodatkowo parametrem wskazującym na dobre bądź nieprawidłowe wyrównanie cukrzycy jest hemoglobina glikowana, którą pacjentki powinny oznaczać co 6 tygodni. Wartość hemoglobiny glikowanej, która świadczy o dobrym wyrównaniu, to < 6,0%. HOLISTYCZNE LECZENIE STĘŻENIE GLUKOZY (MG/DL) Aby zminimalizować ryzyko powikłań cukrzycy ciążowej i osiągnąć sukces terapeutyczny, wskazane jest holistyczne podejście, na które składa się przede wszystkim leczenie dietetyczne, ale również insulinoterapia i wysiłek izyczny. DIETOTERAPIA Dieta kobiet chorujących na cukrzycę nie powinna różnić się w znaczący sposób od zaleceń dla diabetyków (pod względem jakościowym). Warto pamiętać, że okres ciąży nie jest odpowiednim czasem na odchudzanie. Zdarza się, iż przyszłe mamy podejmują restrykcje żywieniowe w obawie o podwyższoną glikemię czy też wprowadzenie insuliny. Zalecenia PTD (Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego) z 2014 r. wskazują, iż zawartość węglowodanów w diecie pacjentek chorujących na cukrzycę w ciąży powinna wynosić 40 50%, co przekłada się na ok. 180 g węglowodanów na dobę. Źródłem węglowodanów u pacjentek z cukrzycą powinny być węglowodany złożone (najlepiej o niskim indeksie glikemicznym tj. < 50). Warto pamiętać, aby w diecie nie zabrakło błonnika (opowiednia podaż błonnika powinna wynosić g/d), szczególnie frakcji rozpuszczalnych, które Często pacjentki pytają mnie, czy cukrzyca ciążowa jest dla nich niebezpieczna. Jest... i nie tylko dla nich. spowalniają wchłanianie glukozy z przewodu pokarmowego. Najlepszym ich źródłem są: pełnoziarniste pieczywo, grube kasze, niełuskany ryż. Błonnik zawarty w nich nie tylko spowalnia wchłanianie cukru, ale również zapobiega zaparciom, które często dotyczą kobiet w ciąży. Należy wyeliminować produkty o wysokim indeksie glikemicznym (> 70), w tym: soki, wody smakowe, słodycze, pieczywo cukiernicze, ziemniaki pieczone, bób, płatki kukurydziane. Potrawy nie powinny być zaprawiane mąką czy śmietaną. Należy również pamiętać o nierozgotowywaniu i nierozdrabnianiu produktów zawierających węglowodany. Warto jednak wiedzieć, iż niektóre produkty o wysokim indeksie glikemicznym w określonej porcji zawierają małą ilość węglowodanów przyswajalnych, dlatego należy zwrócić również uwagę (oprócz IG) na ładunek glikemiczny (ŁG). Ładunek glikemiczny dla pojedynczej porcji pożywienia można obliczyć według następującego wzoru: gdzie: W ilość węglowodanów w danej porcji (w gramach), LG W IG 100 IG indeks glikemiczny, LG ładunek glikemiczny. Przykładowo: 100 g arbuza, którego indeks glikemiczny jest równy 72, zawiera tylko 5 gramów węglowodanów. W wyniku obliczeń: 5 (72/100) uzyskujemy wartość ładunku glikemicznego równą 3,6. DIETA W CUKRZYCY 15

3 Podaż białka powinna być na poziomie 1,3 g/kg mc/dobę, co przekłada się na ok. 30% wartości energetycznej całodziennej diety. Źródłem białka powinny być zarówno produkty zawierające białko roślinne, jak i zwierzęce, w stosunku 1:1. Źródłem białka pełnowartościowego powinny być chude gatunki mięs oraz ryb, białka jaja, produkty mleczne, a także nasiona roślin strączkowych oraz zboża. Układając plan żywieniowy, należy pamiętać o tym, aby uwzględnić większe zużycie białek w kolejnych trymstrach ciąży. Kobiety chorujące na cukrzycę ciążową z niewydolnością nerek powinny mieć zmniejszone zapotrzebowanie na białko do 0,7 1,0 g/kg mc/dobę. Ponadto u kobiet, u których w wywiadzie stwierdzono nadciśninie tętnicze, należy zwrócić szczególną uwagę na to, aby zawartość chlorku sodowego nie przekraczała 5 g/dobę (w nefropatii 4 g/dobę). Wówczas należy bezdyskusyjnie wyeliminować wędliny na rzecz potraw z wykorzystaniem mięsa z królika czy indyka oraz łagodnych przypraw ziołowych zamiast soli. Zawartość tłuszczu w pożywieniu powinna kształtować się na poziomie 20 30% (z przewagą kwasów wielonienasyconych). Wśród tłuszczów należy wyeliminować tłuszcze nasycone, a także nienasycone typu trans. Warto zadbać o to, aby dieta przyszłej mamy była bogata w sterole (oliwa z oliwek, olej niskoerukowy, Tabela 1. Rekomendowana podaż energii w ciąży BMI CIĘŻARNEJ KG/M3 Wartość energetyczna diety powinna być dostosowana do aktualnej masy ciała przyszłej mamy, w oparciu o masę ciała z okresu przed ciążą, aktywności izycznej oraz wieku. rzepakowy, sojowy oraz lniany). Dieta powinna być tak zbilansowana, aby dostarczyć około 1 g kwasu dokozaheksaenowego. Kwas ten stymuluje prawidłowy rozwój ośrodkowego układu nerwowego, a także przeciwdziała występowaniu zespołu metabolicznego u matki i dziecka w przyszłości. W diecie należy również ograniczyć spożycie cholesterolu poniżej 300 mg/dobę, zaś u pacjentek ze stężeniem LDL > 100 mg/dl spożycie cholesterolu nie powinno być wyższe niz 200 mg/dobę. Wartość energetyczna diety powinna być dostosowana do aktualnej masy ciała przyszłej mamy, w oparciu o masę ciała z okresu przed ciążą, aktywności izycznej oraz wieku. Średnie zapotrzebowanie kaloryczne powinno kształtować się na poziomie 35 kcal/kg masy ciała, ale mowa tu o masie ciała należnej (nie rzeczywistej!). U pacjentek z nadmiarem masy ciała (powyżej 120% należnej masy ciała) wskazana jest dieta redukcyjna (ale nie restrykcyjna!!!), gdzie zapotrzebowanie energetyczne powinno wynosić 30 kcal/kg masy ciała. Jak właściwie dopasować zapotrzebowanie energetyczne? Należy się odnieść do pożądanego przyrostu masy ciała. Prawidłowy przyrost powinien wynosić 8 12 kg. Zależy to oczywiście od stanu odżywienia przed ciążą. U pacjentek, które przed ciążą miały niedobór masy ciała, przyrost powinien wynosić około 18 kg, natomiast u kobiet z nadmiarem masy ciała przyrost nie powinien przekraczać 7 kg. W tabeli 1 przedstawiono zalecaną dla kobiet w ciąży dawkę energii. REKOMENDOWANY PRZYROST MASY CIAŁA W CIĄŻY W KG < 19,8 12,5 18, ,8 26,0 11,4 15, ,1 29,0 6,5 11, > 29,0 < 7, REKOMENDOWANA PODAŻ KCAL NA KG MASY CIAŁA Źródło: Standardy Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego postępowania u kobiet z cukrzycą, Ginekologia Polska 2011, 82, Dieta pacjentki z cukrzycą ciążową powinna być odpowiednio zbilansowana pod względem jakościowym oraz ilościowym, powinna dostarczać wszystkich niezbędnych składników odżywczych, witamin i makroelementów. Zalecane dzienne spożycie (RDA, Recommended Daily Allowance) tych składników u kobiet z zaburzoną gospodarką węglowodanową jest zbliżone do RDA u zdrowych kobiet. Część pacjentek stosuje diety niskokaloryczne (choć my dietetycy jesteśmy temu przeciwni!). Należy wówczas szczególnie zadbać o podaż kwasu foliowego, B1, B2, B5, B6, C, D3, E, H, PP, a także składników mineralnych, takich jak: Ca, Fe, J, Mg, Mn, Zn. Przy doborze suplementacji należy pamiętać o tym, aby preparaty nie zawierały retinolu (ze względu na ryzyko rozwoju wad wrodzonych), a także fosforu (z uwagi na zmniejszenie przyswajalności wapnia). Zawartość chromu jest kwestią dyskusyjną, gdyż brakuje jednoznacznych danych dotyczących niedoboru tego składnika w GDM. W celu wyrównania glikemii pacjentki powinny spożywać trzy posiłki główne oraz trzy mniejsze. Należy zadbać o to, aby poszczególne posiłki każdego dnia zawierały podobną ilość węglowodanów. Przerwy między posiłkami nie powinny być dłuższe niż 3 godziny. Posiłek wieczorny (II kolacja) powinien zawierać około 25 g węglowodanów złożonych i być spożyty około godziny 22. Posiłek ten jest niezbędny, aby zabezpieczyć przyszłą 16

4 mamę przed ewentualnym niedocukrzeniem oraz ketogenezą (wzmożoną syntezą ciał ketonowych we krwi). Nie ma specjalnych zaleceń uwzględniających cukrzycę ciążową dotyczących witamin i mikroelementów. Obok zaleceń dietetycznych, warto nasze ciężarne pacjentki zachęcać do aktywności ruchowej, która poprawia utylizację glukozy oraz zwiększa wrażliwość komórek na insulinę. Jeśli więc nie ma przeciwwskazań, warto zachęcać pacjentki do wykonywania ćwiczeń gimnastycznych o umiarkowanej intensywności. WYMIENNIKI WĘGLOWODANOWE Aby osiągnąć stabilny poziom glikemii, w leczeniu dietetycznym stosuje się wymienniki węglowodanowe (WW). Wymienniki te określają zawartość węglowodanów przyswajalnych. Jeden wymiennik jest równoważny 10 g węglowodanów przyswajalnych. Jeśli dany posiłek zawiera 50 g węglowodanów przyswajalnych, oznacza to, iż zawiera 5 WW. I tu pojawia się bardzo ważna kwestia. Część moich pacjentek stosujących wymienniki węglowodanowe (pacjentki z GDM i PGDM), nie wie o tym, iż w skład węglowodanów przyswajalnych nie wchodzi błonnik! Tym samym przyszłe mamy liczą wymienniki, bazując na węglowodanach ogółem, co przy stosowaniu insuliny może się wiązać z dużym niedoszacowaniem, a w konsekwencji z wystąpieniem niedocukrzenia! Aby obliczyć ilość węglowodanów przyswajalnych, należy od węglowodanów ogółem odjąć błonnik! Zawsze należy to wziąć pod uwagę. Przykład: Pacjentka spożywa na śniadanie owsiankę z brzoskwinią, orzechami włoskimi i otrębami. Skład: 40g płatków owsianych górskich, 150 g brzoskwini, 20 g orzechów włoskich, 20 g otrębów. Po obliczeniu wartości odżywczej uzyskujemy: 61,6 g węglowodanów. i 15,4 g błonnika! W takim przypadku nieuwzględnienie błonnika (jeśli nie odejmiemy go od węglowodanów ogółem) daje nam dodatkowe 1,5 WW, czyli tak naprawdę pacjentka spożyła 46,2 g węglowodanów przyswajalnych, co oznacza, iż spożyła 4,6 WW, a nie ponad 6 WW. Trzeba jednak pamiętać, że u pacjentek stosujących insulinę za ilością wymienników idzie ilość insuliny. Jeśli wartość ta będzie za duża, może pojawić się niedocukrzenie. INSULINOTERAPIA Aby obliczyć ilość węglowodanów przyswajalnych, należy od węglowodanów ogółem odjąć błonnik! Zawsze należy to wziąć pod uwagę. U większości pacjentek z cukrzycą ciążową (GDM) dieta jest jedyną formą leczenia. Jednak około 10 40% kobiet z cukrzycą ciążową do wyrównania glikemii potrzebuje wdrożenia insuliny. Istnieje również grupa kobiet, które chorowały na cukrzycę typu 2 wcześniej i były leczone lekami doustnymi, lecz po zajściu w ciążę są przestawiane na terapię insulinową, gdyż aktualnie w Polsce nie ma żadnych bezpiecznych leków hipoglikemizujących zalecanych dla kobiet ciężarnych. W grupie pacjentek, które przed ciążą stosowały insulinę, występują pacjentki z cukrzycą typu 1 oraz z innymi typami cukrzycy wymagającymi insulinoterapii. Insulinoterapię u pacjentek będących dotychczas na diecie wdraża się w przypadku utrzymującej się glikemii poposiłkowej > 150 mg/dl przez okres tygodnia. Obecnie stosuje się insuliny ludzkie, a także krótko działające analogi. HIPOGLIKEMIA Część naszych pacjentek spotyka się z sytuacją niedocukrzenia (np. pacjentki z PGDM leczone insuliną), część z nich nie ma wiedzy na ten temat. Warto wyedukować przyszłą mamę w kwestii objawów świadczących o hipoglikemii i tego, jak sobie radzić w sytuacji niedocukrzenia. Do najczęstszych objawów wskazujących na niedocukrzenie należą: oblewanie się tzw. zimnymi potami, drżenie rąk, drętwienie warg i języka, senność oraz ból głowy. Niedocukrzenie w ciąży rozpoznajemy, kiedy wartość glikemii spada poniżej 60 mg/dl (u nieciężarnych 70 mg/dl).aby podwyższyć stężenie glukozy, należy spożyć około g węglowodanów prostych w postaci słodkiego napoju (np. soku), cukru lub glukozy w żelu. Trzeba pamiętać, aby zalecać pacjentkom, aby po ok. 15 minutach od wypicia np. soku spożyły posiłek zawierający węglowodany złożone, np. w postaci kanapki z pieczywa pełnoziarnistego. DIETA W CUKRZYCY POMPA INSULINOWA Obok klasycznej insulinoterapii stosuje się w niektórych przypadkach terapię osobistą pompą insulinową (OPI). Jest to terapia, dzięki której przyszłe mamy 17

5 OPIS PRZYPADKU Pacjentka lat 28 Cukrzycę ciążową rozpoznano w 25 tygodniu ciąży. Z wywiadu wynika, iż pacjentka przed zajściem w ciążę miała nadmiar masy ciała (przy wzroście 165 cm, masa ciała wynosiła 80 kg) a babcia pacjentki chorowała na cukrzycę typu 2. Do 30 tygodnia ciąży dieta była jedynym elementem leczenia, jednak stężenie cukru we krwi zaczęło wzrastać (na czczo: 120 mg/dl, po głównych posiłkach najwyższe wartości występowały po śniadaniu: około 140 mg/dl). Pacjentka otrzymała analog krótko działający (Novorapid do głównych posiłków niewielkie dawki: 2 jednostki przed głównymi posiłkami) oraz analog długo działający na noc (Insulatard 4 jednostki o godzinie 22). Problemy terapeutyczne w obszarze diety Analizując dzienniczek samokontroli, zaobserwowano, iż wyższe glikemie występowały najczęściej po śniadaniu oraz po nocy. W wyniku zebrania dokładnego wywiadu żywieniowego znaleziono następującą zależność: wyższe glikemie występowały głównie w dniach, kiedy w składzie pierwszego posiłku pacjentki był nabiał. Zalecono wyeliminowanie spożywania produktów mlecznych w pierwszym posiłku. Analizując dzienniczek żywieniowy, zaobserwowano, iż poranne glikemie mogły być wynikiem spożywania wieczorem dużej (500 g!) porcji owoców, które, jak się okazało, niejednokrotnie zastępowały pacjentce kolację. W związku z powyższym zalecono wyeliminowanie spożywania owoców po godzinie 16. Dodatkowo zalecono spożywanie owoców w połączeniu z jogurtem naturalnym, keirem, maślanką czy pieczywem pełnoziarnistym lub orzechami, w celu obniżenia indeksu glikemicznego posiłku. Zwrócono również uwagę na rodzaj i porcję owoców (nie więcej niż 300 g w ciągu dnia, najlepiej w rozłożeniu na 2 porcje 150 g lub 3 porcje po 100 g). Na kolację (I i II) polecono pieczywo pełnoziarniste, nabiał, chude produkty z grupy mięso i ryby oraz warzywa. I posiłek 5 III posiłek 7 V posiłek 5 II posiłek 3 IV posiłek 3 VI posiłek 2 Na podstawie zapotrzebowania energetycznego (2100 kcal przy masie ciała = 85 kg) wyliczono ilość WW (25 WW). Zalecono następujący rozkład wymienników: Zalecono wprowadzenie VI posiłku z uwagi na stosowanie insuliny nocnej oraz zwiększone ryzyko wystąpienia w związku z tym niedocukrzenia w trakcie nocy. Zalecono, aby VI posiłek pacjentka spożywała przy insulinie Insulatard, w formie jednej kanapki z porcją białka oraz warzywami (przykładowo: 40 g pieczywa pełnoziarnistego, 100 g twarożku chudego, pomidor 100 g lub kubeczek 150 g jogurtu naturalnego z 2 łyżkami płatków owsianych 20 g). mogą uzyskać jeszcze lepsze wyrównanie cukrzycy. Jeśli z wywiadu wynika, iż pacjentka mimo modyikacji w żywieniu oraz w insulinoterapii ma ciągle powtarzające się napady hipoglikemii czy też poranne hiperglikemii, a także prowadzi nieregularny tryb życia (np. praca zmianowa), to pompa stanowi idealne rozwiązanie. Pompa, dzięki całodobowemu uwalnianiu insuliny (tzw. baza) oraz możliwości dostosowania bolusów do posiłków, jest rodzajem terapii, która pozwala w sytuacjach problematycznych osiągnąć dobre wyrównanie cukrzycy (np. w przypadku pracy w trybie zmianowym). Jeśli pacjentka stosuje ten rodzaj terapii, oprócz wymienników węglowodanowych stosuje się również wymienniki białkowo-tłuszczowe (szczególnie u pacjentek z cukrzycą typu 1). Wymienniki te dotyczą produktów białkowo-tłuszczowych. Jeden wymiennik białkowo-tłuszczowy (WBT) to 100 kcal pochodzących z białka i tłuszczu. Dla przykładu: Szklanka mleka (250 ml) 2% w 100 ml zawiera: 3,4 g białka oraz 2 g tłuszczu, co w przeliczeniu na porcję 250 ml daje 13,6 g białka oraz 5 g tłuszczu. Zakładając, że 1 g białka = 4 kcal, a 1 g tłuszczu = 9 kcal, uzyskujemy: 99,4 kcal, czyli około 1 WBT. Pompy insulinowe działają na zasadzie stałego przepływu insuliny (tzw. bazy), a także bolusów do posiłków. Posiłki zawierające wymienniki węglowodanowe oraz mniej niż 1 WBT programuje się w bolusie prostym, z którego od razu jest uwalniana insulina. Z kolei w posiłkach, w których występuje więcej niż 1 WBT, oprócz bolusa prostego podaje się bolus złożony, którego czas uwalniania jest uzależniony od ilości WBT (generalnie do ilości WBT dodaje się 2 h, czyli w przypadku 2 WBT w posiłku ilość insuliny, która będzie na nie podana, będzie uwalniana przez 4 h). Ilość insuliny, jaką poda sobie pacjentka na bolus prosty oraz/lub złożony, jest uwarunkowana indywidualnym zapotrzebowaniem. Do dostosowywania dawki służą tzw. przeliczniki, które określają stosunek insuliny do wymiennika. Przeliczniki te powinien ustalić lekarz diabetolog. Przeliczniki mogą być takie same bądź różne do poszczególnych posiłków. Ewa Grabani Magister dietetyki klinicznej, psychodietetyk, absolwentka WUM, Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie, Instytut Zdrowego Żywienia i Dietetyki Klinicznej Sanvita. Bibliograia: 2. Diabetologia Kliniczna 2014, tom 3, 1. Grzelak T., Janicka E., Cukrzyca ciążowa supl. A. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, skutki niewyrównania i podstawy regulacji glikemii, Nowiny Lekarskie 3. Strojek K., Cukrzyca a ciąża, w: Diabetologia Praktyczna, 2013, 82, 8, Pacjentce zalecono regularną opiekę diabetologiczną oraz dietetyczną. 18