Świadczenia gwarantowane z zakresu produktów leczniczych a system ubezpieczeń

Transkrypt

1 Janusz Jaroszyński Świadczenia gwarantowane z zakresu produktów leczniczych a system ubezpieczeń [Guaranteed benefits with the use of medicinal products under the social security system] Koszyk świadczeń gwarantowanych to wykaz świadczeń i procedur zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych wykonywanych przez świadczeniodawców na rzecz pacjentów ubezpieczonych w powszechnym systemie ubezpieczenia zdrowotnego. Opracowanie koszyka to jedna z metod racjonalizacji wydatków na opiekę zdrowotną. Określa te procedury (urządzenia, metody medyczne i chirurgiczne, produkty farmaceutyczne, rehabilitację, a także wiedzę i umiejętności ludzkie), za które płaci narodowy płatnik. Na listy takie trafia jednak tylko część procedur, spośród uznanych za dopuszczalne do stosowania i płacenia z publicznego systemu. W koszyku powinny znaleźć się te procedury, które są najważniejsze dla danego społeczeństwa, mają udowodnioną skuteczność kliniczną oraz możliwe są do sfinansowania przez narodowego płatnika. Za wszystkie pozostałe procedury, które nie znajdą się w koszyku, muszą samodzielnie i w pełni płacić pacjenci. Utworzenie i wprowadzenie do systemu ochrony zdrowia tzw. koszyka świadczeń zdrowotnych jest zadaniem, z którym władze borykają się od czasu rozpoczęcia reformy służby zdrowia. Eksperci, politycy, specjaliści z zakresu finansowania i ekonomiki ochrony zdrowia już od wielu lat postulują ustalenie w zależności od sytuacji ekonomicznej, społecznej i tradycji kulturowej pakietu usług podstawowych, możliwych do sfinansowania ze środków publicznych. Jest to prosta reakcja na oczywistą i ogólnoświatową tendencję do rozwierania się nożyc między oferowanymi świadczeniami zdrowotnymi a możliwościami finansowymi społeczeństwa. Stworzenie koszyka wymaga, z jednej strony, politycznej odwagi i odpowiedzialności, z drugiej zaś, wypracowania konsensusu akceptowanego zarówno przez ogół obywateli, jak i środowiska medyczne. System ubezpieczenia zdrowotnego w Narodowym Funduszu Zdrowia, przyjęty na gruncie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (cyt. dalej jako u.ś.o.z.) 1, zapewnić ma rzeczywisty dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej m.in. poprzez ustawowe uregulowanie tzw. 1 Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Dz. U. z 2008 r., Nr 164, poz z późn. zm., cyt. dalej jako u.ś.o.z.

2 242 Janusz Jaroszyński kolejki tzn. listy osób oczekujących na świadczenia planowe na podstawie u.ś.o.z. 2 i swobody wyboru świadczeniodawców o której mowa w u.ś.o.z. 3 Ustawowo określone zasady dostępu do świadczeń polegają m.in. na prowadzeniu przez świadczeniodawców list osób oczekujących na świadczenia planowe z zapewnieniem pełnej i jawnej informacji o możliwości udzielenia świadczenia oraz czasie oczekiwania, a także o możliwości skorzystania ze świadczenia zdrowotnego u innego świadczeniodawcy. Świadczeniodawca udzielający świadczeń wysokospecjalistycznych prowadzi odrębną listę osób oczekujących na te świadczenia zgodnie z zasadami określonymi w u.ś.o.z. 4 Prawo wyboru świadczeniodawców na warunkach określonych w ustawie zastąpiło dawne prawo wolnego wyboru lekarza i kasy chorych. U jego podstaw leży zamiar wprowadzenia konkurencyjności wśród świadczeniodawców oraz poprawy jakości świadczonych usług 5. Z uwagi na fakt, że instytucje kas chorych uległy likwidacji, swoboda wyboru została poszerzona do wyboru konkretnego świadczeniodawcy spośród wszystkich związanych umową z Funduszem. Świadczeniobiorcom przysługuje prawo wyboru: lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej spośród lekarzy, pielęgniarek i położnych ubezpieczenia zdrowotnego nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym 6 ; świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych spośród tych świadczeniodawców, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej 7 ; szpitala spośród szpitali, które zawarły umowę o udzielanie świadczeń opieki 2 Art. 20, 21 i 22 u.ś.o.z. Świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. 3 Art. 28, 29, 30 i 31 u.ś.o.z. Świadczeniobiorca ma prawo wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej spośród lekarzy, pielęgniarek i położnych ubezpieczenia zdrowotnego nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany wnosi opłatę w wysokości 80 złotych, z zastrzeżeniem art. 56b i art. 69b ustawy z dnia 21 listopada 1967 r. o powszechnym obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2004 r. Nr 241, poz. 2416, z późn. zm.12)), art. 153 ust. 7 a ustawy z dnia 12 października 1990 r. o Straży Granicznej (Dz. U. z 2005 r. Nr 234, poz. 1997, z późn. zm.13)) i art a Kodeksu karnego wykonawczego. Nie dotyczy to przypadku zmiany miejsca zamieszkania i sytuacji zaprzestania udzielania świadczeń opieki zdrowotnej przez wybranego lekarza, pielęgniarkę i położną podstawowej opieki zdrowotnej oraz innych przyczyn niezależnych od woli świadczeniobiorcy. 4 T. Zimna, Zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, Dom Wydawniczy ABC 2007, s. 14/Lex T. Pęcherz, Komentarz do ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym oraz przepisy wykonawcze, Wydawnictwo Prawnicze, Warszawa Art. 28 u.ś.o.z. 7 Art. 29 u.ś.o.z.

3 Świadczenia gwarantowane z zakresu produktów leczniczych zdrowotnej 8 ; lekarza dentysty spośród lekarzy dentystów, którzy zawarli umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie 9. Proklamowana w Konstytucji równość w dostępie do świadczeń opieki zdrowotnej stanowi rozwinięcie wyrażonej w Konstytucji zasady równości oraz koncepcji solidaryzmu społecznego. Zasady korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w tym zakresie są bowiem niezależne od zakresu partycypacji poszczególnych członków wspólnoty obywatelskiej w tworzeniu zasobu środków publicznych stanowiących źródło ich finansowania 10. Podobnie też jak sam dostęp do świadczeń, musi to być równość w ujęciu rzeczywistym, a nie tylko formalnym. Równy dostęp do świadczeń finansowanych ze środków publicznych, niezależnie od sytuacji materialnej, realizowany jest więc w ten sposób, że powszechne ubezpieczenie zdrowotne opiera się na zasadzie solidarności społecznej, czyli na założeniu istnienia dostępu do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego równego dla wszystkich obywateli i niwelacji wszelkich nierówności związanych ze statusem zdrowotnym obywateli 11. Powszechne ubezpieczenie zdrowotne funkcjonuje bowiem w oparciu o uśrednione ryzyko ubezpieczeniowe, a więc bez uwzględnienia indywidualnego ryzyka, jakie szacowane jest w typowych ubezpieczeniach. Zasada równego traktowania obywateli wyklucza weryfikację ubezpieczonych według kryterium wieku, wykonywanej pracy, miejsca zamieszkania, chorób dziedzicznych itp., jak to ma miejsce w przypadku ubezpieczeń komercyjnych 12. Każdy ubezpieczony odprowadza do systemu procentowo jednakową określoną składkę, za którą otrzymuje taki sam standard opieki zdrowotnej, niezależnie od indywidualnego ryzyka wystąpienia zdarzeń uprawniających do korzystania ze świadczeń 13. Każdy ubezpieczony, bez względu na to, ile wyniesie jego składka, otrzymuje takie same świadczenia zdrowotne. Na zasadach i w zakresie określonych w ustawie podmiotami zobowiązanymi do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych są: właściwi ministrowie lub Fundusz. Początkowo od 1 stycznia 1999 r. dysponentem środków publicznych pochodzących ze składek na ubezpieczenie zdrowotne były kasy chorych, które w zamian za składkę pokrywały koszty leczenia osób ubezpieczonych. Obecnie środkami tymi zarządza Narodowy Fundusz Zdrowia, utwo- 8 Art. 30 u.ś.o.z. 9 Art. 31 u.ś.o.z. 10 Uzasadnienie wyroku Trybunału Konstytucyjnego z dnia 7 stycznia 2004 r., K 14/03, sentencja ogłoszona dnia 15 stycznia 2004 r., Dz. U. Nr 5, poz. 37, OTK-A 2004, nr 1, poz M. Chawla, D. Kawiorska, M. Kulis, Wyrównanie finansowe jako mechanizm realizacji zasady solidaryzmu społecznego, Zdrowie i Zarządzanie 1999, nr 2, t. I. 12 A. Turek, Wybrane problemy realizacji konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia, Prawo i Medycyna 2006, nr 1 (22, vol. 8). 13 Komentarz do ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym oraz przepisy wykonawcze, (red.) T. Pęcherza, Wydawnictwo Prawnicze, Warszawa 2000, s. 12.

4 244 Janusz Jaroszyński rzony na mocy u.ś.o.z. 14, będący państwową jednostką organizacyjną posiadającą osobowość prawną. Fundusz ten, w celu zabezpieczenia udzielania świadczeń opieki zdrowotnej, zarządza środkami finansowymi przekazywanymi na podstawie ustawy oraz zawiera umowy ze świadczeniodawcami. Swoistość systemu określonego jako powszechne ubezpieczenie zdrowotne polega na założeniu jego odpaństwowienia przy równoczesnym wyłączeniu go ze sfery działalności gospodarczej podlegającej regulacji prawa handlowego i cywilnego. Zamiast finansowania budżetowego pojawiło się finansowanie ubezpieczeniowe, natomiast więź administracyjną i służbową państwowej służby zdrowia zastąpił specyficzny stosunek kontraktowy (obligacyjny) 15. Obecnie jednak na gruncie u.ś.o.z. zaobserwować możemy powrót do scentralizowanego zarządzania środkami publicznymi pochodzącymi ze składek na ubezpieczenie zdrowotne 16. Refundacja kosztów leczenia obejmuje tylko leczenie prowadzone przez lekarzy i placówki służby zdrowia, z którymi Fundusz zawarł odpowiednie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Wyjątkiem są sytuacje nagłe, w których ustawa dopuszcza refundację świadczeń dla świadczeniodawcy niezwiązanego kontraktem z Funduszem w oparciu o u.ś.o.z. 17 Zakres przedmiotowy u.ś.o.z. obejmuje m.in. warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz zasady i tryb finansowania tych świadczeń, a także zadania władz publicznych w zakresie zapewnienia równego do nich dostępu, jak również zasady sprawowania nadzoru i kontroli nad ich finansowaniem i realizacją. Ponadto, ustawa określa zasady powszechnego obowiązkowego i dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego, podstawy instytucjonalno-proceduralne udzielania świadczeń obcokrajowcom na podstawie 14 Art. 96 ust. 1 u.ś.o.z. 1. Tworzy się Narodowy Fundusz Zdrowia będący państwową jednostką organizacyjną posiadającą osobowość prawną. 2. W skład Funduszu wchodzą: 1) centrala Funduszu; 2) oddziały wojewódzkie Funduszu. 3. Siedzibą Funduszu jest miasto stołeczne Warszawa. 15 J. Jończyk, System powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, Prawo i Medycyna 2001, nr 10 (21). 16 J. Jończyk, Prawo zabezpieczenia społecznego, Zakamycze, Kraków 2001, s Art. 19 ust. 4 u.ś.o.z 1. W stanach nagłych świadczenia opieki zdrowotnej są udzielane świadczeniobiorcy niezwłocznie. 2. W przypadku gdy świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym są udzielane przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń w niezbędnym zakresie. 3. W razie braku możliwości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej określonych w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy lub w związku z wystąpieniem siły wyższej, świadczeniodawca zapewnia, w przypadku, o którym mowa w ust. 1, udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej przez innego świadczeniodawcę.

5 Świadczenia gwarantowane z zakresu produktów leczniczych przepisów unijnych o koordynacji udzielania świadczeń, zasady funkcjonowania oraz organizację i zadania Narodowego Funduszu Zdrowia. Regulacja ustawy wskazuje na sposób zapewnienia gwarantowanych usług zdrowotnych poprzez zawieranie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej oraz w drodze realizacji programów zdrowotnych dedykowanych konkretnemu problemowi zdrowotnemu. W ustawie poruszono również tematykę przetwarzania danych osobowych celem wykonania ustawy oraz uprawnienia kontrolne i nadzorcze nad jej realizacją. Dział IX ustawy zawiera przepisy karne o odpowiedzialności płatników składek na ubezpieczenie zdrowotne za niezgodne z ustawą ich pobieranie, odprowadzanie i za nierzetelność prowadzenia dokumentacji w tej sprawie, a także odpowiedzialności świadczeniodawców za nieprawdziwość danych składanych w ofercie o zawarcie umowy oraz za pobieranie nienależnych opłat od ubezpieczonych za świadczenia objęte umową z Funduszem i uniemożliwianie lub ograniczanie w poważnym stopniu dostępu świadczeniobiorców do świadczeń opieki zdrowotnej. Krąg podmiotów uprawnionych do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie wyznacza u.ś.o.z. 18 i obejmuje ubezpieczonych - osoby objęte powszechnym obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym wymienione w u.ś.o.z. oraz inne, niż ubezpieczeni, osoby posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe 19. Grupa ta określana jest w ustawie wspólną nazwą: świadczeniobiorcy. Zakres podmiotowy powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, czyli wymienienie osób podlegających obowiązkowemu ubezpieczeniu, określa u.ś.o.z. 20 Osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego po zgłoszeniu do Funduszu uzyskuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Analiza stosownych przepisów pozwala stwierdzić, że wprowadza się podział ubezpieczonych na dwie grupy: osoby podlegające obowiązkowi ubezpieczenia z mocy 18 Art. 2 u.ś.o.z. 1. Do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych na zasadach określonych w ustawie mają prawo: 1. osoby objęte powszechnym obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, zwane dalej ubezpieczonymi, 2. inne, niż ubezpieczeni, osoby posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które spełniają kryterium dochodowe, o którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2008 r. Nr 115, poz. 728), co do których nie stwierdzono okoliczności, o której mowa w art. 12 tej ustawy, na zasadach i w zakresie określonych dla ubezpieczonych, 3. inne, niż wymienione w pkt 1 i 2, osoby posiadające obywatelstwo polskie i posiadające miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, które nie ukończyły 18. roku życia lub są w okresie ciąży, porodu i połogu zwane dalej świadczeniobiorcami. 19 O którym mowa w art. 8 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, Dz. U. Nr 64, poz. 593 i Nr 99, poz z późn. zm. 20 Art. 66 ust. 1 u.ś.o.z

6 246 Janusz Jaroszyński ustawy ex lege i osoby ubezpieczające się dobrowolnie 21. Zgodnie z u.ś.o.z. osoba niewymieniona w katalogu podmiotów u.ś.o.z. może ubezpieczyć się dobrowolnie na podstawie pisemnego wniosku złożonego w Funduszu. Obowiązkowe ubezpieczenie zdrowotne, choć pochłania dużą część naszych zarobków, często okazuje się niewystarczające, aby pokryć rzeczywiste koszty powrotu do zdrowia. W sytuacji niewydolności systemu publicznej opieki zdrowotnej coraz szersze grono pacjentów decyduje się na odpłatne leczenie 22. Stąd coraz większą popularnością cieszą się dobrowolne ubezpieczenia funkcjonujące poza systemem ubezpieczeń państwowych. Ubezpieczenia związane z ochroną zdrowia oferowane przez towarzystwa ubezpieczeniowe można podzielić na dwie grupy. Wyróżnia się grupę samodzielnych ubezpieczeń, które zapewniają pokrycie kosztów leczenia różnych schorzeń w określonym czasie. Drugą grupę stanowią umowy dodatkowe o charakterze uzupełniającym, oferowane najczęściej do polis na życie jako ubezpieczenia indywidualne lub grupowe. Pomimo rosnącego poziomu składki powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz wzrostu przychodów NFZ w systemie ochrony zdrowia stale obecny jest niedobór środków. Reforma systemu ochrony zdrowia w Polsce wymaga rozwiązań, które zapewnią: a) większą dostępność i wyższą jakość świadczeń zdrowotnych, b) racjonalność wykorzystania środków, c) poprawę efektywności finansowej systemu, d) dopływ dodatkowych środków bez podnoszenia składki Polska Izba Ubezpieczeń proponuje dopuszczenie do zarządzania środkami publicznymi pochodzącymi z powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego Prywatnych Funduszy Zdrowia (PFZ) Wydaje się, iż zwiększenie liczby instytucji zarządzających składką doprowadzi do konkurencji między nimi, co w konsekwencji poprawi organizację oraz jakość dostarczanych świadczeń zdrowotnych, zwiększy efektywności zracjonalizuje system. Zabiegający o różnych płatników świadczeniodawcy będą zmuszeni podnosić jakość usług 23. Summary Creation of the set of health services guaranteed by the Government is one of the main methods of rationalizing the health care spending. 21 M. Pełka, Podstawy prawne i zakres odpowiedzialności cywilnej Kas Chorych, Prawo i Medycyna 2000, nr 6-7 (vol. 2). 22 A. Turek, Wybrane problemy realizacji konstytucyjnego prawa do ochrony zdrowia, Prawo i Medycyna 2006, nr 1 (22, vol. 8), s Raport Państwowej Izby Ubezpieczeń w sprawie świadczeń zdrowotnych z 2009 roku.

7 Świadczenia gwarantowane z zakresu produktów leczniczych Unfortunately, the government reimbursement list provides only small part of the services and products needed. It can t be denied that many new medicines are excluded from the list, in spite of the upsetting fact that such drugs can mean the difference between a normal existence and hospitalization for multitudes of Polish citizens. On the other hand, if all NHS patients were guaranteed reimbursement of their medical costs, it would seriously undermine the health care system. A compromise between NHS and patients, statutory regulation of administering medical priorities through waiting lists, the transparent policy directing government reimbursement decisions and competitiveness of the providers of health care services seem to be the only solution to this problem.