1 w tym 101 wniosków o upoważnienia dla lekarzy posiadających umowy na. wystawianie recept

Transkrypt

1 ORGANIZACJA ANEKSOWANIA UMÓW WIELOLETNICH I KONKURS OFERT NA ROK 2013 W celu zakontraktowania świadczeń opieki zdrowotnej na rok 2013 Małopolski Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia przeprowadził w IV kwartale 2012 roku aneksowanie umów wieloletnich niewygasających z dniem roku. Przeprowadzone były również postępowania poprzedzające zawarcie umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej mające charakter postępowań uzupełniających - prowadzone w trybie konkursu ofert oraz rokowań. Zaplecze logistyczne Jednym z najbardziej dolegliwych zagrożeń dla sprawnego przeprowadzenia procesu aneksowania umów oraz przeprowadzenia postępowań o zawarcie umowy były ograniczenia lokalowe MOW NFZ. W celu usprawnienia pracy i zapewnienia optymalnych warunków dla negocjacji, dokonano czasowego przeorganizowania działalności Oddziału, co nastąpiło poprzez przeniesienie części pracowników Działu Kontraktowania Świadczeń z budynku przy ul. Józefa 21 do budynku na ul. Sokołowskiego 19. Budynek przy ul Sokołowskiego został przystosowany do prowadzenia wieloetapowych negocjacji ze świadczeniodawcami zakresu szpitalnictwa (85 jednostki szpitalne i świadczenia odrębnie kontraktowane). Ze świadczeniodawcami mającymi zawarte umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie szpitalne w zakresach świadczeń: chemioterapia, programy zdrowotne (lekowe), terapeutyczne programy zdrowotne (lekowe) spotkania odbywały się również w budynku przy ul Racławickiej 56a. Spotkania negocjacyjne z pozostałymi świadczeniodawcami nieszpitalnymi zaplanowano w siedzibie MOW NFZ przy ul. Józefa 21 w Krakowie (427 podmiotów) oraz w 3 Delegaturach MOW NFZ w Tarnowie (155), Nowym Sączu (192) i Nowym Targu (97) - zgodnie z właściwością miejscową świadczeniodawcy. W celu usprawnienia procesu przedstawienia propozycji warunków finansowych na rok 2013 świadczeniodawcy byli zaproszeni do Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego w Krakowie, gdzie otrzymywali komplet propozycji finansowych we wszystkich rodzajach świadczeń, w których mieli zawarte umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Świadczeniodawcy w trakcie tego spotkania otrzymywali pełną, pisemną informację o zasadach ustalania ich wartości. Równocześnie z podpisaniem aneksu, świadczeniodawcy mogli złożyć wniosek i otrzymać upoważnienie do korzystania z nowego sytemu Elektronicznej Weryfikacji Świadczeniobiorców (ewuś). Z tego uprawnienia w procesie aneksowania na 2013 r. skorzystało 1511 świadczeniodawców 1. Uzgodnienia ze świadczeniodawcami spoza Małopolski (8 podmiotów) odbyły się korespondencyjnie. Indywidualny tryb aneksowania dotyczył umów w rodzaju Podstawowa Opieka Zdrowotna (gdzie zawarcie aneksu nie jest poprzedzone negocjacjami) oraz Ratownictwo medyczne, Lecznictwo uzdrowiskowe, Pomoc doraźna i transport sanitarny podlegające organizacyjnie Wydziałowi ds. Służb Mundurowych. Informacja (strona WWW i system elektroniczny ISI) W celu zapewnienia sprawnego przebiegu i terminowego zakończenia procesu aneksowania, kluczowe znaczenie nadano obiegowi informacji i komunikowaniu się ze świadczeniodawcami. Przygotowania rozpoczęto komunikatem z dnia r., zachęcającym świadczeniodawców do możliwie wczesnego zaktualizowania danych w Portalu potencjału, ze szczególnym uwzględnieniem danych formalno-prawnych (rejestrowych podmiotu leczniczego i komórek organizacyjnych), które mogły ulec 1 w tym 101 wniosków o upoważnienia dla lekarzy posiadających umowy na wystawianie recept str. 12

2 zmianie w związku z realizacją zapisów ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. Zwrócono również uwagę na możliwe wystąpienie przypadków tzw. konfliktu harmonogramów lub tzw. konfliktu ustawowego wynikającego z art. 132 ust 3. ustawy o świadczeniach. W dniu r. pojawił się komunikat ze szczegółowym harmonogramem spotkań celem przedstawienia przez MOW NFZ propozycji i uzgodnienia warunków rzeczowo-finansowych aneksów do umów na 2013 r. Jednocześnie na portalu ISI zostały opublikowane jednolite zasady merytoryczne ustalania propozycji finansowych aneksów do umów na rok 2013 w poszczególnych rodzajach świadczeń. Świadczeniodawcy, po uzgodnieniu warunków rzeczowo - finansowych do umów na kolejny okres rozliczeniowy, zapraszani byli po odbiór aneksu do siedziby MOW NFZ. Szczegółowy harmonogram spotkań został zamieszczony na stronie internetowej w zakładce komunikaty bieżące. Wspomaganie informatyczne: 1. Baza Aneksowanie 2013 W celu zoptymalizowania sprawnego przebiegu procesu aneksowania oraz umożliwienia bieżącego (on-line) monitoringu i nadzoru nad nim (od strony organizacyjnej oraz finansowej) stworzone zostało w Oddziale dedykowane narzędzie informatyczne, posiadające funkcjonalności dla kolejnych etapów procesu aneksowania: - drukowania propozycji dla świadczeniodawców, - wydawania propozycji, - negocjacji, - drukowania protokołów negocjacji, - zatwierdzania oceny aktualizacji, - wydawania i przyjmowania aneksów, oraz moduł raportowania (ilościowego, kwotowego i procentowego). Stworzenie powyższego narzędzia pozwoliło na sprawowanie skutecznego nadzoru nad procesem przez dyrekcję MOW NFZ oraz na zaangażowanie w proces aneksowania, po niewielkim przeszkoleniu, pracowników z komórek organizacyjnych nie zajmujących się na co dzień kontraktowaniem, bez zagrożenia powstania błędów. Należy podkreślić, że aplikacja została przygotowana przez samych pracowników Oddziału, co poza oszczędnościami, zaskutkowało także doskonałym dostosowaniem do potrzeb użytkowników oraz bezzwłocznym dostępem do modyfikacji lub serwisu. 2. Automatyczne Tworzenie Szablonów Umowy (ATSU) Przygotowanie elektronicznych wersji umów na rok 2013 wykonano za pomocą Automatycznego Tworzenia Szablonu Umowy (ATSU). Ta całkowicie nowa funkcjonalność przygotowana została przez dostarczyciela oprogramowania dla NFZ. ATSU zostało uruchomione 18 listopada 2012 r. i polega na automatycznym przygotowaniu elektronicznej wersji umowy wraz z całym potencjałem świadczeniodawcy (komórki, harmonogramy, zasoby), w oparciu o umowy z roku poprzedniego. Dotychczas przygotowanie elektronicznej wersji umowy odbywało się za pomocą tzw. oferty aktualizacyjnej. Fundusz ogłaszał postępowanie aktualizacyjne, na podstawie którego świadczeniodawca zobowiązany był do przygotowania oferty aktualizacyjnej (analogicznie, jak w przypadku konkursu ofert), a następnie przesłania jej do oceny Oddziału. Wymagało to dużych nakładów pracy po obu stronach oraz wydłużało cały proces. Dzięki ATSU świadczeniodawcy nie muszą przygotowywać aktualizacji. Cały proces odbywa się po stronie NFZ. Świadczeniodawcy - jedynie str. 13

3 w przypadku zmian w zasobach - wysyłają wnioski portalowe (analogicznie, jak w przypadku każdej zmiany w trakcie trwania roku). Organizacja uzgadniania warunków W celu przejrzystego i sprawnego przeprowadzenia procesu aneksowania umów Dyrektor MOW NFZ wydał zarządzenia: 418/2012 r. z dnia 12 października 2012 r. w sprawie powołania Zespołu ds. określenia zasad aneksowania umów i przeprowadzenia procesu aneksowania umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej niewygasających w 2012 r. 419/2012 r. z dnia 12 października 2012 r. w sprawie przyjęcia zasad ustalania propozycji warunków finansowania świadczeń dla poszczególnych świadczeniodawców z terenu Małopolski, odrębnie dla każdego rodzaju świadczeń opieki zdrowotnej na rok /2012 r. z dnia 12 października 2012 r. w sprawie powołania zespołów przekazujących świadczeniodawcom propozycje warunków rzeczowo finansowych do umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na rok /2012 r. z dnia 12 października 2012 r. w sprawie powołania zespołów negocjujących ze świadczeniodawcami warunki rzeczowo-finansowe umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na rok /2012 r. z dnia 12 października 2012 r. w sprawie powołania zespołu negocjującego ze świadczeniodawcami warunki rzeczowo-finansowe umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na rok 2013 w rodzaju lecznictwo uzdrowiskowe. 434/2012 r. z 5 listopada 2012 r. w sprawie przyjęcia zasad ustalania propozycji warunków finansowania świadczeń opieki zdrowotnej dla świadczeniodawców z terenu Małopolski na rok 2013 w rodzaju świadczeń: ratownictwo medyczne. 435/2012 r. z 5 listopada 2012 r. w sprawie powołania zespołu przekazującego świadczeniodawcom propozycje warunków rzeczowo-finansowych do umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na rok 2013 w rodzaju świadczeń: ratownictwo medyczne. 436/2012 r. z 5 listopada 2012 r. w sprawie powołania zespołu negocjacyjnego warunki rzeczowo-finansowe umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na rok 2013 ze świadczeniodawcami w rodzaju: ratownictwo medyczne. 438/2012 r. z dnia 5 listopada 2012 r. w sprawie zmiany Zarządzenia Dyrektora Małopolskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w Krakowie nr 421/12 z dnia 12 października 2012 r. w sprawie powołania zespołów negocjujących ze świadczeniodawcami warunki rzeczowo-finansowe umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na rok W celu przeprowadzenia spotkań ze Świadczeniodawcami, powołano zespoły negocjacyjne dla aneksowania rodzajów: AOS, REH, PSY, SPO, OPH, STM, PRO, PRO, POZ w zakresie świadczeń: nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej (z wyłączeniem szpitali) z terenu Krakowa przeprowadzało 6 zespołów przy ul. Józefa 21 oraz 5 zespołów w Delegaturach, SZP 01,03,04, RTM, PDT zabezpieczone były przez zespoły przy ul. Sokołowskiego 19, SZP/02, SZP/03, SZP/05 zabezpieczone były przez zespoły przy ul. Sokołowskiego 19 oraz ul. Racławicka 56a, UZD ze względu na specyfikę tego rodzaju świadczeń obsługiwany był przez zespół w budynku przy ulicy Batorego 24. Przygotowanie przez Dział Obsługi Umów aneksów ustalających warunki rzeczowo-finansowe na kolejny okres rozliczeniowy (2013 r.) uzależnione było również od daty wydania przez Prezesa NFZ zarządzeń określających warunki zawierania i realizacji umów w poszczególnych rodzajach świadczeń opieki zdrowotnej. str. 14

4 Przekazywanie świadczeniodawcom aneksów na rok 2013 Aneksy do świadczeniodawców były sukcesywnie przekazywane w drodze spotkań bezpośrednich przez Dział Obsługi Umów MOW NFZ, wspierany przez Wydział Świadczeń Opieki Zdrowotnej, zgodnie z harmonogramem od dnia 19 listopada 2012 r. Łącznie, MOW NFZ przekazał 1594 aneksów do umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. W dniu 4 grudnia 2012 r. Pani Barbara Bulanowska na konferencji prasowej przedstawiła opinii publicznej szczegółowe informacje dotyczące liczby podpisanych umów w procesie aneksowania na 2013 r. Przygotowano stanowiska do wydawania aneksów do umów o udzielane świadczeń opieki zdrowotnej w Krakowie przy ul. Józefa 21 oraz ul. Sokołowskiego 19. Skuteczność przyjętej metody potwierdza fakt, że wszyscy świadczeniodawcy zwrócili przedmiotowe aneksy do dnia 30 listopada 2012 r., a tym samym został spełniony warunek określony w 32 ust. 1 Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. 2008, Nr 81 poz. 484), który stanowi, że W przypadku gdy umowa zostaje zawarta na okres dłuższy niż rok, kwota zobowiązania w poszczególnych zakresach na następne okresy rozliczeniowe ustalana jest corocznie, w terminie do dnia 30 listopada, o ile strony nie postanowią inaczej. W tym samym terminie ustalane są warunki finansowania świadczeń w umowie niezawierającej kwoty zobowiązania. Skuteczność powyższych działań dowiodła zarówno profesjonalizmu organizacji procesu aneksowania, jak również wysokiego poziomu świadomości i odpowiedzialności samych świadczeniodawców. W dniu 3 grudnia 2012 r. na stronie internetowej Małopolskiego Oddziału NFZ ukazał się komunikat Pani Dyrektor MOW NFZ, w którym podziękowała ona wszystkim reprezentantom placówek medycznych za sprawny przebieg procesu uzgodnień i aneksowania umów na 2013 rok, co zaskutkowało podpisaniem wszystkich aneksów w wymaganym terminie. str. 15

5 Tabela 1. Liczba umów podlegających procesowi aneksowania Rodzaj świadczeń opieki zdrowotnej Liczba umów podlegających procesowi ustalania kwoty zobowiązania warunków finansowych Liczba umów, dla których ustalono kwoty zobowiązania warunków finansowych na rok 2013 Liczba umów, dla których nie ustalono kwoty zobowiązania warunków finansowych na rok 2013 podstawowa opieka zdrowotna* podstawowa opieka zdrowotna w zakresie nocnej i świątecznej opieki ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne lecznictwo szpitalne opieka psychiatryczna i leczenie uzależnień rehabilitacja lecznicza świadczenia pielęgnacyjne i opiekuńcze ** opieka paliatywna i hospicyjna leczenie stomatologiczne leczenie uzdrowiskowe ratownictwo medyczne pomoc doraźna i transport sanitarny koszty profilaktycznych programów zdrowotnych świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze razem * z uwagi na specyfikę umów w rodzaju POZ ustalenie warunków finansowania dotyczy jedynie określenia stawek kapitacyjnych dla poszczególnych zakresów świadczeń zamiast łącznej kwoty zobowiązania (jak ma to miejsce w przypadku innych rodzajach świadczeń), ** umowy w zakresie świadczeń pielęgniarskiej opieki domowej zostały aneksowane na okres 2 miesięcy styczeń-luty 2013 r., od marca 2013 r. świadczenia są udzielane przez podmioty wyłonione po przeprowadzeniu postępowań poprzedzających zawarcie umów na udzielanie świadczeń w tym zakresie. str. 16

6 Identyfikacja ryzyk i zagrożeń Podstawowymi ryzykami i zagrożeniami są: pojawiające się z opóźnieniem akty prawne, szczególnie w sprawie świadczeń gwarantowanych zaburza proces przygotowania i przeprowadzenia przez Oddział Wojewódzki NFZ procesu aneksowania świadczeń; pojawiające się przypadki aktów prawnych wprowadzających postanowienia obowiązujące z mocą wsteczną powodują konieczność rozstrzygania zagadnień interpretacyjnych oraz zlecania sporządzenia opinii prawnych; rozbieżności interpretacyjne obowiązujących aktów prawnych: np. 32 ust. 1 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. 2008, Nr 81 poz. 484) dotyczący zmiany postanowień umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w przedmiocie upływu terminu do ustalenia warunków finansowania świadczeń na kolejny okres rozliczeniowy; niska świadomość świadczeniodawców w kwestii znajomości przepisów prawa, co rzutuje na terminowość odbioru oraz zwrotu umów i aneksów, a także powoduje problemy z ustaleniem dochowania terminów zastrzeżonych np. dla zawarcia umów; procedura potwierdzania kont numerów rachunków bankowych wymaga weryfikacji numerów kont w oparciu o składane na każdy okres rozliczeniowy wnioski z aktualnym numerem konta. Możliwość wygenerowania przez świadczeniodawców wniosków istnieje dopiero w momencie utworzenia elektronicznej wersji umowy na kolejny okres rozliczeniowy. Konieczność jednoczasowego potwierdzania wniosków oraz przygotowywania i ekspedycji umów lub aneksów, powoduje zagrożenia dla terminowego wykonania wszystkich zadań; usytuowanie Oddziału w kilku lokalizacjach na terenie Krakowa utrudnia przepływ informacji, dokumentów oraz zwiększa zagrożenia związane z terminowością realizacji planowych zadań; ryzyka natury losowej: ryzyko wydarzeń (event risk) ryzyko to związane jest z możliwością wystąpienia nieoczekiwanych zdarzeń, które mają wpływ na sytuację Oddziału Wojewódzkiego NFZ w toku aneksowania świadczeń. Ryzyka te nie mogą być kontrolowane (nawet częściowo) przez żaden pojedynczy podmiot, dlatego też ich wystąpienie negatywnie wpływa na organizację pracy. Dobrym przykładem jest zbieg ogromnego zadania przeprowadzenia aneksowania umów wieloletnich z jesiennym sezonem podwyższonego ryzyka zachorowań, co niejednokrotnie przekłada się na zwiększoną absencję pracowników w sytuacji wykonywania zadań w oparciu o napięte harmonogramy pracy; ryzyko czasu i dużej liczby zadań możliwość popełniania błędów nawet przez bardzo dobrych pracowników; ryzyko wypalenia pracownicy pracują w stresie, w wymiarze ponadczasowym, często poddani presji szczególnie czynników zewnętrznych: mediów, świadczeniobiorców, którzy swoimi działaniami często naruszają ich dobra osobiste, dyskredytują ich pracę, zdarzają się również pomówienia. Ryzyko personalne związane jest w tym zakresie również z kwalifikacjami personelu. Pojawiające się z opóźnieniem akty prawne w sprawie warunków realizacji świadczeń opieki zdrowotnej utrudniają przyswojenie przez pracowników pełnej wiedzy z zakresu nowelizacji prawa. str. 17