FORMULARZ OFERTOWY. Dostawy rękawic jednorazowych.... (nazwa wykonawcy/ów)... (nazwa lidera)

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SIWZ..., dnia r. (pieczęć Wykonawcy) Niniejszym oświadczamy, że w postępowaniu o udzielenie zamówienia na: ofertę przetargową składa: FORMULARZ OFERTOWY Dostawy rękawic jednorazowych.... (nazwa wykonawcy/ów) NIP: REGON: Tel.: Fax: Składamy niniejszą ofertę przetargową we własnym imieniu / jako partner konsorcjum zarządzanego przez:... (nazwa lidera) NIP: REGON: Tel.: Fax: Potwierdzamy, iż nie uczestniczymy w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczącej tego samego postępowania. 1

2 Zadanie I Rękawice chirurgiczne Oferujemy wykonanie zamówienia za: Wartość oferty netto:... zł Wartość oferty brutto:... zł w tym podatek VAT, tj.... zł L.p. Wyszczególnienie Zadanie I Rękawice chirurgiczne - kalkulacja Roczne zapotrzebowanie Cena netto Stawka jednostkowa (pozycja 3 x podatku netto pozycja 4) VAT w % VAT brutto (pozycja 5 + pozycja 7) Rękawice chirurgiczne lateksowe sterylne, 300op. bezpudrowe, z rolowanym mankietem, z wewnętrzną i zewnętrzną warstwą polimerową, z warstwą antypoślizgową. Grubość na palcu 0,22mm, dłoni 0,20mm, mankiecie 0,18mm, długość mm, rozciągliwość przed starzeniem min. 860%, siła zrywająca 19N. Zgodne z normą EN 374, ASTM Zarejestrowane jako wyrób medyczny i środek ochrony osobistej karegorii III. Opakowanie wew. papierowe, zew. folia (nie składane na pół). Rozmiary op. 2. Rękawice chirurgiczne lateksowe ortopedyczne 10op. sterylne, bezpudrowe, z rolowanym mankietem, z wewnętrzną i zewnętrzną warstwą polimerową, kolor 2

3 brązowy, z warstwą antypoślizgową. Grubość na palcu 0,33mm, dłoni 0,30mm, mankiecie 0,23mm, długość mm, rozciągliwość przed starzeniem min. 820%, wytrzymałość na rozerwanie przed starzeniem min. 27N. Zgodne z normą EN 374, ASTM 1671, odporne na działanie cementu kostnego potwierdzone badaniami z jednostki niezależnej. Zarejestrowane jako wyrób medyczny i środek ochrony osobistej kategorii III. Opakowanie wew. papierowe, zew. folia (nie składane na pół). Rozmiary op. 3. Rękawice chirurgiczne neoprenowe, sterylne, bezpudrowe, z rolowanym mankietem, z wewnętrzną i zewnętrzną warstwą polimerową, kolor brązowy, z warstwą antypoślizgową. Grubość na palcu 0,23mm, dłoni 0,20mm, mankiecie 0,18mm, długość min. 280mm, rozciągliwość przed starzeniem min. 1030%. Zgodne z normą ASTM 1671, pozbawione tiuramów oraz odporne na przenikanie cytostatyków potwierdzone badaniami z jednostki niezależnej. Zarejestrowane jako wyrób medyczny oraz środek ochrony osobistej kat. III. Na każdej rękawicy nadruk rozmiaru. Opakowanie wew. papierowe, zew. folia. Rozmiary op. RAZEM 60op. X... ( podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej) 3

4 Zadanie II Rękawice diagnostyczne Oferujemy wykonanie zamówienia za: Wartość oferty netto:... zł Wartość oferty brutto:... zł w tym podatek VAT, tj.... zł L.p. Wyszczególnienie Zadanie II Rękawice diagnostyczne Roczne zapotrzebowanie Cena jednostkowa netto netto (pozycja 3 x pozycja 4) Stawka podatku VAT w % VAT brutto (pozycja 5 + pozycja 7) Rękawice diagnostyczne do procedur o podwyższonym 100op. ryzyku, lateksowe, bezpudrowe, chlorowane. Grubość na palcu 0,40mm, dłoni 0,30mm, mankiecie 0,20mm, długość mm, rozciągliwość przed starzeniem 900%, siła zrywająca przed starzeniem 33N. Zarejestrowane jako wyrób medyczny oraz środek ochrony osobistej kategorii III. Przebadane przez jednostkę niezależną zgodnie z normą na min. 7 substancji chemicznych. Rozmiary S L 100op. 2. Rękawice nitrylowe o obniżonej grubości. Grubość na 7000op. palcu 0,08mm, dłoni 0,07mm, mankiecie 0,06mm. Rolowany mankiet, teksturowane tylko na palcach, 4

5 kolor niebieski, polimerowane od strony roboczej, chlorowane od wewnątrz, długość min. 240mm. Zarejestrowane jako wyrób medyczny oraz środek ochrony osobistej kategorii III. Przebadane na przenikalność min.10 substancji chemicznych potwierdzone badaniami z jednostki niezależnej od producenta( co najmniej 2 poziom ochrony). Dopuszczone do kontaktu z żywnością potwierdzone piktogramami na opakowaniu. Pozbawione tiuramów oraz MBT potwierdzone badaniami HPLC z jednostki niezależnej. Rozmiar kodowany kolorystycznie na opakowaniu. Rozmiary S XL 7000op. RAZEM X... ( podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej) 5

6 Zadanie III Rękawice diagnostyczne plus system dozujący Oferujemy wykonanie zamówienia za: Wartość oferty netto:... zł Wartość oferty brutto:... zł w tym podatek VAT, tj.... zł L.p. Wyszczególnienie Zadanie III Rękawice diagnostyczne system dozujący Roczne zapotrzebowanie Cena netto Stawka jednostkowa (pozycja 3 x podatku netto pozycja 4) VAT w % VAT brutto (pozycja 5 + pozycja 7) Rękawice nitrylowe o obniżonej grubości. Grubość na palcu 0,08mm, dłoni 0,07mm, mankiecie 0,06mm. 800op. Rolowany mankiet, teksturowane tylko na palcach, kolor niebieski, polimerowane od strony roboczej, chlorowane od wewnątrz, długość min. 240mm. Zarejestrowane jako wyrób medyczny oraz środek ochrony osobistej kategorii III. Przebadane na przenikalność min.10 substancji chemicznych potwierdzone badaniami z jednostki niezależnej od producenta( co najmniej 2 poziom ochrony). Dopuszczone do kontaktu z żywnością potwierdzone piktogramami na opakowaniu. Pozbawione tiuramów 6

7 oraz MBT potwierdzone badaniami HPLC z jednostki niezależnej. Rozmiar kodowany kolorystycznie na opakowaniu. Opakowanie a'250 sztuk (XS-L). Rozmiar opakowania,pasujące do uchwytów naściennych z możliwością wyjmowanie pojedynczej rękawicy od spodu opakowania 4 systemy dozujące RAZEM X... ( podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej) 7

8 Zadanie IV Rękawice foliowe Oferujemy wykonanie zamówienia za: Wartość oferty netto:... zł Wartość oferty brutto:... zł w tym podatek VAT, tj.... zł L.p. Wyszczególnienie Zadanie IV Rękawice foliowe - kalkulacja Roczne zapotrzebowanie Cena jednostkowa netto netto (pozycja 3 x pozycja 4) Stawka podatku VAT w % VAT brutto (pozycja 5 + pozycja 7) Rękawice foliowe (100 szt. w opakowaniu) 100 op. RAZEM X... ( podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upoważnionej) 8