Podstawy epidemiologii

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Podstawy epidemiologii"

Transkrypt

1 P..

2 Podstawy epidemiologii Podr cznik dla s uchaczy studiów przed- i podyplomowych oraz s uchaczy Szko y Zdrowia Publicznego

3 Basic epidemiology R. Beaglehole R. Bonita Department of Community Health and Department of Medicine University of Auckland Auckland New Zealand T. Kjellström Division of Environmental Health World Health Irganization Geneva Switzerland World Health Organization Geneva 1993

4 Szko a Zdrowia Publicznego Studium Podyplomowe R. Beaglehole, R. Bonita, T. Kjellström Podstawy epidemiologii T umaczenie pod redakcjà prof. dr hab. med. Neonili Szeszeni-Dàbrowskiej ódê 2002

5 Wydanie t umaczenia w j zyku polskim sfinansowano ze Êrodków Komitetu Badaƒ Naukowych z dotacji na dzia alnoêç statutowà (IMP 8.6) Wydane przez Âwiatowà Organizacj Zdrowia w 1993 r. pt. Basic epidemiology World Health Organization 1993 Dyrektor Generalny Âwiatowej Organizacji Zdrowia przyzna prawo do t umaczenia na j zyk polski wymienionego tytu u Instytutowi Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera, który ponosi ca kowità odpowiedzialnoêç za dokonany przek ad T umaczyli: dr hab. med. Wojciech Hanke dr med. Zygmunt Starzyƒski dr hab. med. Irena Szadkowska-Staƒczyk prof. dr hab. med. Neonila Szeszenia-Dàbrowska dr Urszula Wilczyƒska Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera, ódê 2002 Redaktor prowadzàcy Teresa Starzyƒska Projekt ok adki Ida KuÊmierczyk ISBN Opracowanie typograficzne i sk ad Wydawnictwo Biblioteka tel./faks (042) , mateusz_poradecki@o2.pl Wydawca Oficyna Wydawnicza Instytutu Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera ódê, ul. Âw. Teresy 8 Rozpowszechnianie ksià ek: tel. i faks: (042) ow@imp.lodz.pl, ksi garnia internetowa:

6 Spis treêci Przedmowa do polskiego wydania... 7 Przedmowa... 9 Wprowadzenie Rozdzia 1. Co to jest epidemiologia? Epidemiologia w uj ciu historycznym Definicja i zakres epidemiologii Dokonania epidemiologii Pytania kontrolne Rozdzia 2. Pomiar stanu zdrowia zbiorowoêci Definicje zdrowia i choroby Miary cz stoêci chorób Korzystanie z dost pnych êróde informacji Analiza porównawcza wyst powania chorób Pytania kontrolne Rozdzia 3. Typy badaƒ epidemiologicznych Obserwacje i eksperymenty Epidemiologia obserwacyjna Epidemiologia eksperymentalna Potencjalne b dy w badaniach epidemiologicznych Zagadnienia etyczne Pytania kontrolne Rozdzia 4. Podstawowe wiadomoêci ze statystyki Rozk ady i miary Szacowanie Wnioskowanie statystyczne Zale noêci mi dzy dwiema zmiennymi Pytania kontrolne Rozdzia 5. PrzyczynowoÊç w epidemiologii Poj cie przyczyny Ustalanie przyczyny choroby Pytania kontrolne Rozdzia 6. Epidemiologia i profilaktyka Istota profilaktyki Poziomy profilaktyki Badania przesiewowe skrining (ang. screening) Pytania kontrolne Rozdzia 7. Epidemiologia chorób zakaênych Wprowadzenie Epidemia i endemia

7 6 aƒcuch infekcji Dochodzenie epidemiologiczne i kontrola epidemii chorób zakaênych Pytania kontrolne Rozdzia 8. Epidemiologia kliniczna Wprowadzenie Definicje normy i nieprawid owoêci Testy diagnostyczne Naturalna historia choroby i jej prognoza EfektywnoÊç leczenia Profilaktyka w praktyce klinicznej Pytania kontrolne Rozdzia 9. Epidemiologia Êrodowiskowa i epidemiologia w medycynie pracy Ârodowisko i zdrowie Ekspozycja i dawka Zale noêç dawka efekt Zale noêç dawka odpowiedê Ocena ryzyka i zarzàdzanie ryzykiem Czynniki specyficzne w epidemiologii Êrodowiskowej i epidemiologii w medycynie pracy Pytania kontrolne Rozdzia 10. Epidemiologia, s u ba zdrowia, polityka zdrowotna Planowanie opieki zdrowotnej i ocena Cykl planowania Epidemiologia a polityka spo eczna i polityka zdrowotna Polityka zdrowotna w praktyce Pytania kontrolne Rozdzia 11. Kontynuowanie kszta cenia w zakresie epidemiologii Wprowadzenie Wiedza epidemiologiczna o specyficznych chorobach Krytyczne studiowanie publikowanych raportów Planowanie badania Podr czniki i czasopisma z epidemiologii Kszta cenie doskonalàce Pytania kontrolne Aneksy Aneks 1. Odpowiedzi na pytania kontrolne Aneks 2. Czasopisma epidemiologiczne Indeks PiÊmiennictwo

8 Przedmowa do polskiego wydania Min o szeêç lat od opublikowania pierwszego wydania Podstaw epidemiologii przet umaczonych z j zyka angielskiego pod redakcjà prof. dr hab. med. Neonili Szeszeni-Dàbrowskiej przez pracowników Zak adu Epidemiologii Ârodowiskowej Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera w odzi. Wydanych wtedy 800 egzemplarzy wywo a o tak du e zainteresowanie, e ca- y nak ad rozszed si w krótkim czasie. Obecne, drugie wydanie oparte jest, w swoim zasadniczym podejêciu, na wersji z 1993 r. i uzupe nione przez autorów (R. Beaglehole, R. Bonita, T. Kjellström) o dane statystyczne oraz inne informacje si gajàce roku W ten sposób niejako z okazji 10-lecia Szko y Zdrowia Publicznego Instytutu Medycyny Pracy w odzi zainteresowani czytelnicy (przede wszystkim s uchacze studiów przedi podyplomowych, zw aszcza na kierunkach zwiàzanych ze zdrowiem publicznym) otrzymujà do swojej dyspozycji kolejne opracowanie o charakterze podr cznikowym. To im przysz ym (a tak e obecnym) profesjonalistom ochrony i promocji zdrowia, troszczàcym si o zachowanie i rozwój zdrowia populacji w skali makrospo ecznej, lokalnej i Êrodowiskowej przydatne b dà Podstawy epidemiologii w nowym wydaniu. Podr cznik ten zawiera bowiem nie tylko klarowny wyk ad podstaw naukowych, celów i zadaƒ epidemiologii jako nauki oraz stosowanych metod i technik badawczych, ale tak e bogaty zestaw wiadomoêci o kierunkach i sposobach rozwiàzywania kluczowych problemów dotyczàcych zapobiegania i przezwyci ania zjawisk chorobowych w przesz oêci oraz wspó czeênie. Epidemiologia to g ówna dyscyplina naukowa i podstawa dla praktyki zdrowia publicznego. I chocia efektywnoêç organizacji oraz zarzàdzania, a tak e skutecznoêç polityki zdrowotnej nie zale y tylko od informacji epidemiologicznej, to w systemie kszta cenia kadr odpowiedzialnych za opracowywanie i kierowanie realizacjà wa nych programów zdrowia publicznego gruntowna znajomoêç teorii i praktyki epidemiologii jest sprawà zasadniczà. Tak t kluczowà rol epidemiologii w programach nauczania widzà renomowane szko y zdrowia publicznego na Êwiecie, a przede wszystkim w krajach Unii Europejskiej i w USA. Wydawca Szko a Zdrowia Publicznego w odzi pragnie wyraziç przekonanie, i prezentowane drugie wydanie Podstaw epidemiologii spotka si z nie mniejszym zainteresowaniem ni poprzednie.

9

10 Przedmowa Podstawy epidemiologii zosta y przygotowane z zamierzeniem usprawnienia nauczania, szkolenia i badaƒ naukowych w dziedzinie zdrowia publicznego. Potrzeba takiego opracowania sta a si oczywista w trakcie dyskusji pomi dzy pracownikami WHO i osobami odpowiedzialnymi za nauczanie przedmiotów medycznych z wielu krajów. Zapotrzebowanie na podr cznik obejmujàcy podstawy epidemiologii wyra one zosta o równie w odpowiedziach na kwestionariusz rozes any do cz onków WHO Global Environmental Epidemiology Network (GEENET). Autorzy sk adajà podzi kowanie za pomoc uzyskanà od szerokiego grona osób. Wst pna wersja tekstu zosta a oceniona przez grup edytorskà w sk adzie: Dr José Calheiros, Oporto, Portugalia; Dr Vikas K. Desai, Surat, Indie; Dr Osafu Ogbeide, Benin City, Nigeria; Dr Robin Philipp, Bristol, Wielka Brytania. Cenne uwagi wnieêli równie : Dr Peter Baxter, Cambridge, Wielka Brytania; Dr Ruth Etzel, Atlanta, USA; Dr Charles du Florey, Dundee, Szkocja; Dr Ichiro Kawachi, Wellington, Nowa Zelandia; Dr John Last, Ottawa, Kanada; Dr Anthony McMichael, Adelaide, Australia; Dr Markku Nurminen, Helsinki, Finlandia; Dr Annette Robertson, Suva, Fid i; Dr Linda Rosenstock, Seatle, USA; Dr Colin Soskolne, Edmonton, Kanada i Dr Michel Thuriaux, Department of Communicable Disease Surveillance and Response, WHO, Genewa, Szwajcaria. Pani Martha Anker z WHO, Department of Communicable Disease Surveillance and Response przygotowa a rozdzia 4. Wersja prawie ostateczna by a szeroko rozprowadzona w 1990 r. Zosta a ona formalnie oceniona przez 12 nauczycieli epidemiologii i ich studentów w 10 krajach (Beaglehole i wsp., 1992). Od wydania ksià ki w 1993 r. wydrukowano ponad egzemplarzy i przet umaczono jà na ponad 25 j zyków. List i adresy wydawców poszczególnych wersji j zykowych mo na otrzymaç z Marketing and Dissemination, WHO, 1211 Geneva 27, Switzerland. Niniejsza uaktualniona wersja zosta a opracowana w 1999 r. Zawiera nowe przyk ady i nowe podrozdzia- y nt. zaka enia wirusem HIV powodujàcym upoêledzenie odpornoêci (human immunodeficiency virus) i zespo u nabytego upoêledzenia odpornoêci (AIDS acquired immunodeficiency syndrome) oraz analizy wariancji, metaanalizy i regresji logistycznej. Przygotowanie tego materia u szkoleniowego by o finansowane z Mi dzynarodowego Programu Bezpieczeƒstwa Chemicznego (wspólnego programu United Nations Environment Programme, Mi dzynarodowej Organizacji Pracy i Âwiatowej Organizacji Zdrowia), Swedish International Development Authority (SIDA) i Swedish Agency for Research Collaboration with Developing Countries (SAREC).

11

12 Wprowadzenie Zasadnicza rola epidemiologii w realizacji celów programu Zdrowie dla wszystkich do roku 2000 zosta a uznana przez Âwiatowe Zgromadzenie Zdrowia w maju 1988 r. Rezolucja zgromadzenia nak ania a kraje cz onkowskie, aby w wi kszym stopniu wykorzystywa y koncepcje i metody epidemiologiczne w przygotowywaniu, uaktualnianiu, monitorowaniu i ocenie programów w tej dziedzinie oraz zach ca a do udzia u w szkoleniach z zakresu nowoczesnej epidemiologii, której metody mogà mieç du e znaczenie dla oceny podejmowanych programów ochrony zdrowia. Podr cznik stanowi wprowadzenie do podstawowych zasad i metod epidemiologicznych. Jest on przeznaczony dla szerokiego audytorium, w tym specjalistów w dziedzinie ochrony zdrowia i Êrodowiska, zajmujàcych si dzia alnoêcià szkoleniowà, studentów medycyny i innych kierunków, w których wymagana jest znajomoêç tej problematyki. Terminologia stosowana w tej ksià ce jest w du- ej mierze oparta na S owniku epidemiologicznym (Last, 1995). Celem tej ksià ki jest: wyjaênienie zasad ustalania przyczyn chorób, ze szczególnym uwzgl dnieniem modyfikowalnych czynników Êrodowiskowych, zach cenie do stosowania epidemiologii w zapobieganiu chorobom i umacnianiu zdrowia zarówno w medycynie Êrodowiskowej, jak i medycynie pracy, przygotowanie przedstawicieli kierunków zwiàzanych z ochronà zdrowia do rozpoznawania szeroko rozumianych potrzeb zdrowotnych i w aêciwego wykorzystywania istniejàcych zasobów do ich skutecznego zaspokajania, zach cenie do stosowania metod epidemiologicznych w praktyce klinicznej, stymulowanie sta ego zainteresowania metodami epidemiologicznymi. Na zakoƒczenie kursu s uchacz powinien wykazaç znajomoêç: zasad i zastosowaƒ epidemiologii, definiowania i mierzenia zjawisk zdrowotnych w populacji, zalet i ograniczeƒ metod epidemiologicznych, epidemiologicznej koncepcji przyczynowoêci chorób, roli epidemiologii w prewencji chorób, promocji zdrowia i polityce zdrowotnej, roli epidemiologii w dobrej praktyce klinicznej, roli epidemiologii w ocenie efektywnoêci i wydajnoêci opieki zdrowotnej. Ponadto oczekuje si, e s uchacze uzyskajà ró norodne umiej tnoêci praktyczne, takie jak: opisywanie g ównych przyczyn zgonów, chorobowoêci i inwalidztwa w danej populacji,

13 12 Podstawy epidemiologii zaprojektowanie w aêciwego modelu badania epidemiologicznego w celu uzyskania odpowiedzi na pytania dotyczàce: czynników przyczynowych chorób, historii naturalnej, prognozy, prewencji, oceny stosowanego leczenia oraz innych interwencji ukierunkowanych na kontrol choroby, krytycznej oceny piêmiennictwa. Dost pny jest równie (w j z. ang.) podr cznik dla prowadzàcych zaj cia z epidemiologii. Zamówienia mo na kierowaç do: Department of Protection of the Human Environment, WHO, 1211 Genewa 27, Szwajcaria. Obejmuje on informacje pomocne przy organizowaniu i prowadzeniu nauczania epidemiologii, àcznie z materia ami dydaktycznymi (folie), proponowanym zakresem pytaƒ egzaminacyjnych oraz wskazówkami, w jaki sposób podr cznik mo e byç wykorzystywany i adaptowany do lokalnych potrzeb.

14 Rozdzia 1 Co to jest epidemiologia? Epidemiologia w uj ciu historycznym Poczàtki Poczàtki epidemiologii si gajà ponad 2000 lat w przesz oêç, kiedy to Hipokrates i inni wyrazili poglàd, e czynniki Êrodowiskowe mogà wp ywaç na wyst powanie choroby. Nie poczyniono jednak nic w tym wzgl dzie a do XIX w., kiedy zacz to intensywnie badaç zjawiska warunkujàce rozpowszechnienie choroby w okreêlonych populacjach ludzkich. Badania te nie tylko sta y si poczàtkami epidemiologii, ale równie stanowi y jej najbardziej spektakularne osiàgni cia, jak na przyk ad ustalenie przez Johna Snowa, e ryzyko wystàpienia cholery w Londynie by o zwiàzane, wêród innych elementów, z dostarczaniem ludnoêci wody pitnej przez okreêlonà firm. Epidemiologiczne badania Snowa stanowi y jedno z licznych przedsi wzi ç, w których uwzgl dniono rol fizycznych, chemicznych, biologicznych, socjologicznych i politycznych procesów (Cameron, Jones, 1983). Tabela 1.1. Zgony z powodu cholery na obszarach Londynu zaopatrywanych w wod przez dwa przedsi biorstwa, 8 lipca 26 sierpnia 1854 Zaopatrzenie w wod przez przedsi biorstwo Southwark Lambeth LudnoÊç (1851 r.) Zgony z powodu cholery Wspó czynnik zgonów na 1000 mieszkaƒców 5,0 0,9 èród o: Snow, Snow w swoim badaniu Êledzi miejsce zamieszkania ka dej z osób, która zmar- a na choler w Londynie w latach i i odkry zwiàzek mi dzy êród ami wody pitnej a zgonami na t chorob. Dokona statystycznego zestawienia zgonów na choler i korzystania z okreêlonego êród a wody (tab. 1.1), wykazujàc, e zarówno liczba zgonów z powodu cholery jak i daleko wa niejszy wspó czynnik zgonów by y znacznie wi ksze wêród osób, którym wody pitnej dostarcza o przedsi biorstwo Southwark. Na podstawie tego drobiazgowego badania Snow stworzy teori o rozprzestrzenianiu si chorób zakaênych sugerujàc, e choler mo e przenosiç ska ona woda. By on tym, który zach ci do wprowadzania usprawnieƒ w dostarczaniu wody na d ugo przed odkryciem drobnoustroju wywo ujàcego choler, a jego badanie mia o bezpoêredni wp yw na polityk spo- ecznà. Praca Snowa przypomina nam o tym, e dzia ania zdrowotne, takie jak

15 14 Podstawy epidemiologii dostarczenie dobrej wody pitnej i poprawa warunków sanitarnych majà ogromny wp yw na zdrowie spo eczeƒstwa. Od tego czasu, poczàwszy od 1850 r., w wielu przypadkach badania epidemiologiczne dostarczy y informacji potrzebnych do podj cia w aêciwych dzia aƒ. Pod koniec XIX i w poczàtkach XX w. tego rodzaju podejêcie polegajàce na porównywaniu wspó czynników chorób wyst pujàcych w populacjach ludzkich zacz to wykorzystywaç w coraz wi kszym stopniu. Metod t stosowano g ównie w chorobach zakaênych (patrz rozdz. 7). Sta a si ona wa nym narz dziem w wykazaniu zwiàzku mi dzy warunkami lub czynnikami Êrodowiskowymi a okreêlonymi chorobami. Epidemiologia wspó czesna Ilustracjà rozwoju wspó czesnej epidemiologii mogà byç prace Dolla, Hilla i innych, którzy w latach 50. minionego stulecia badali zale noêci mi dzy paleniem papierosów a rakiem p uca. Wspomniane prace, poprzedzone klinicznymi obserwacjami àczàcymi palenie papierosów z rakiem p uca, rozszerzy y zainteresowania epidemiologii na choroby przewlek e. Wyniki d ugofalowych obserwacji brytyjskich lekarzy wykaza y silny zwiàzek mi dzy na ogiem palenia papierosów a rozwojem raka p uca (ryc. 1.1). Wkrótce sta o si jasne, e dla wielu chorób liczba czynników przyczynowych jest du a. Niektóre sà niezb dne do powstania choroby, inne powodujà wzrost ryzyka jej wystàpienia. Do badania tych zale no- Êci s u à nowoczesne metody epidemiologiczne. 4,0 Przeci tne wspó czynniki zgonów na raka p uc na 1000 osób 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0, Przeci tna liczba wypalanych dziennie papierosów Ryc Wspó czynniki zgonów na raka p uca (na 1000) wg liczby wypalanych papierosów, badanie brytyjskich lekarzy, èród o: Doll, Hill, 1964; WHO Reprodukcja za zgodà wydawcy

16 1. Co to jest epidemiologia? 15 Dzisiaj epidemiologia chorób zakaênych nadal pozostaje wa nym problemem w krajach rozwijajàcych si, gdzie takie choroby, jak malaria, schistosomatoza, tràd i choroba Heinego i Medina nadal wyst pujà powszechnie. Ponadto ta ga àê epidemiologii w krajach rozwini tych ponownie nabra a wa noêci w zwiàzku z pojawieniem si nowych jednostek, takich jak choroba legionistów czy zespó nabytego upoêledzenia odpornoêci (AIDS). Definicja i zakres epidemiologii Epidemiologia jest definiowana jako nauka o rozpowszechnieniu i o czynnikach warunkujàcych wyst powanie zwiàzanych ze zdrowiem stanów lub zdarzeƒ w okreêlonych populacjach oraz jako dyscyplina s u àca do kontroli problemów zdrowotnych (Last, 1995). Definicja ta zwraca uwag na to, e epidemiolodzy zajmujà si nie tylko zgonami, chorobami i obni onà sprawnoêcià organizmu, ale równie zdrowiem i sposobami jego poprawy. Podmiotem badania w epidemiologii jest populacja ludzka. Populacj t mo na zdefiniowaç w terminach geograficznych lub innych, np. jako okreêlonà grup pacjentów szpitalnych lub pracowników zak adu pracy tworzàcych jednostk badania. Najcz Êciej wykorzystywanà populacjà w epidemiologii jest ludnoêç zamieszka a na danym terenie lub w danym kraju, w okreêlonym czasie. Populacja ta tworzy baz, z której wy aniane sà podgrupy wed ug takich kryteriów, jak p eç, wiek, przynale noêç etniczna itd. Struktury populacji pochodzàcych z ró nych regionów geograficznych ró nià si mi dzy sobà, a ponadto zmieniajà si w czasie. ZmiennoÊç t musi uwzgl dniaç analiza epidemiologiczna. W szeroko pojmowanej dziedzinie zdrowia publicznego zastosowanie epidemiologii jest wielorakie (ryc. 1.2). Poczàtkowo badania epidemiologiczne zajmowa y si etiologià (okreêlaniem przyczyn) chorób zakaênych i ten rodzaj dzia- alnoêci dominowa do czasu wykrycia metod zapobiegawczych. W tym znaczeniu epidemiologia staje si podstawà nauk medycznych, których celem jest poprawa stanu zdrowia ludzi. Przyczyny niektórych chorób mogà byç ÊciÊle zwiàzane z czynnikami genetycznymi, tak jak np. w przypadku fenyloketonurii, cz - Êciej jednak choroba jest wynikiem interakcji mi dzy czynnikami genetycznymi i Êrodowiskowymi. Ârodowisko jest tu poj ciem rozumianym szeroko jako zespó biologicznych, chemicznych, fizycznych, psychologicznych lub innego rodzaju czynników mogàcych oddzia ywaç na zdrowie (rozdz. 9). W tym wzgl dzie niezwykle wa nà rol odgrywajà zachowanie i styl ycia, którymi epidemiologia zajmuje si coraz cz Êciej, badajàc ich wp yw na zdrowie i rol w promocji zdrowia. Epidemiologia zajmuje si równie przebiegiem i skutkami (historià naturalnà) choroby zarówno wêród poszczególnych osób, jak i w grupach. Zastosowanie epidemiologicznych zasad i metod w rozwiàzywaniu problemów wyst pujàcych w medycynie praktycznej doprowadzi o do rozwoju epidemiologii klinicz-

17 16 Podstawy epidemiologii nej. Stàd te epidemiologia sta a si podporà zarówno medycyny zapobiegawczej, jak i klinicznej. Epidemiologia cz sto wykorzystywana jest do badania stanu zdrowia grup populacyjnych. ZnajomoÊç czynników wp ywajàcych na cz stoêç wyst powania choroby w populacjach jest podstawowà informacjà wykorzystywanà przez w adze zajmujàce si problemami ochrony zdrowia w celu w aêciwego u ycia ograniczonych Êrodków na identyfikacj g ównych zagro eƒ i zastosowanie w aêciwych programów zapobiegania i opieki. W niektórych specjalistycznych dzia- ach, takich jak epidemiologia Êrodowiskowa i epidemiologia w medycynie pracy, specjalny nacisk k adzie si na badania populacji nara onych na okreêlony rodzaj Êrodowiskowej ekspozycji. Czynniki genetyczne 1. Przyczyna Dobry stan zdrowia Z y stan zdrowia Czynniki Êrodowiskowe ( àcznie ze stylem ycia) Zgon 2. Historia naturalna Dobry stan zdrowia Zmiany subkliniczne Choroba Wyzdrowienie 3. Opis stanu zdrowia populacji Proporcja osób ze z ym stanem zdrowia, zmiany w czasie, zmiany z wiekiem itd. Z y stan zdrowia Dobry stan zdrowia Czas Leczenie Opieka medyczna 4. Ocena dzia aƒ interwencyjnych WHO Dobry stan zdrowia Promocja zdrowia Dzia ania prewencyjne Placówki publicznej s u by zdrowia Ryc Zastosowania epidemiologii. Z y stan zdrowia W ciàgu minionych 50 lat epidemiologia znacznie si rozwin a. G ównym jej wyzwaniem jest teraz badanie i dzia anie w zakresie czynników spo ecznych zwiàzanych ze zdrowiem i chorobà (Beaglehole, Bonita, 1997). Ostatnio epidemiolodzy w àczyli si w ocen skutecznoêci i sprawnoêci dzia ania s u by zdrowia poprzez okreêlanie optymalnego okresu pobytu chorego w szpitalu w ró nych stanach chorobowych, ocen leczenia wysokiego ciênienia krwi, badanie skutecznoêci dzia aƒ sanitarnych przy kontroli chorób biegunkowych, ocen wp ywu zmniejszonego st enia zwiàzków o owiu w paliwie na zdrowie spo eczeƒstwa itd.

18 1. Co to jest epidemiologia? 17 Dokonania epidemiologii Ospa Eliminacja ospy na Êwiecie sta a si wspania ym osiàgni ciem przyczyniajàcym si do poprawy zdrowia i dobrego samopoczucia milionów ludzi, szczególnie zamieszka ych w wielu najbiedniejszych krajach Êwiata. Jest ilustracjà zarówno osiàgni ç, jak i niepowodzeƒ cz owieka. W latach 90. XVIII w. wykazano, e zaka enie ospà krowià stanowi zabezpieczenie przed wirusem ospy. Jednak prawie 200 lat up yn o, zanim dobrodziejstwo tego odkrycia zosta o zaakceptowane i wykorzystane na Êwiecie. Eliminacja ospy wymaga a intensywnej kampanii koordynowanej przez wiele lat przez Âwiatowà Organizacj Zdrowia (WHO). Epidemiologia odegra a tu centralnà rol, dostarczajàc informacji o dystrybucji przypadków, o modelu, mechanizmach i warunkach przenoszenia zarazka poprzez nanoszenie na mapy miejsc pojawiania si choroby oraz ocen podejmowanych dzia aƒ. Kiedy w 1967 r. WHO zaproponowa a 10-letni program zwalczania tej choroby, w 31 krajach odnotowywano rocznie mln nowych przypadków i 2 mln zgonów. Po wdro- eniu tego programu nastàpi o bardzo szybkie zmniejszanie si liczby krajów, w których odnotowywano przypadki zachorowaƒ w latach ; w 1976 r. jeszcze tylko w 2 krajach wyst powa y zachorowania, a ostatni naturalny przypadek ospy zosta opisany w 1977 r. (ryc. 1.3) Liczba krajów Lata Ryc Liczba krajów z ospà (lata ). èród o: Fenner i wsp., 1988; WHO 93216

19 18 Podstawy epidemiologii W relacjach finansowych ca kowite wydatki tego przedsi wzi cia oszacowano na oko o 200 mln dolarów amerykaƒskich, oszcz dzajàc 1,5 mld dolarów amerykaƒskich ka dego roku, przy czym wi kszoêç z tych oszcz dnoêci pochodzi a z krajów bogatszych, gdzie programy szczepieƒ nie by y tak d ugotrwa e. Do sukcesu przyczyni o si szereg czynników: powszechna polityczna aprobata, wyraêny cel i Êcis e terminy jego osiàgni cia, dobrze przygotowany personel oraz elastyczna strategia. Ponadto sama choroba odznacza a si cechami, które umo liwia y jej eliminacj, by a te dost pna ciep osta a szczepionka. Zatrucie metylort cià Ju w Êredniowieczu rt ç uwa ana by a za substancj szkodliwà. W ostatnich czasach sta a si symbolem niebezpieczeƒstw zwiàzanych ze ska eniem Êrodowiska. W latach 50. zwiàzki rt ci ze Êciekami odprowadzanymi z fabryki w Minamacie w Japonii przedosta y si do ma ej zatoki. Doprowadzi o to do kumulacji metylort ci w mi sie ryb, wywo ujàc ci kie zatrucia u ludzi, którzy je spo ywali (WHO, 1990a). Epidemiologia odegra a tu istotnà rol, identyfikujàc przyczyny choroby oraz obejmujàc kontrolà jednà z pierwszych epidemii schorzenia wywo anego przez ska one Êrodowisko. Pierwsze przypadki choroby sugerowa y poczàtkowo zakaêne zapalenie opon mózgowych. Okaza o si jednak, e 121 pacjentów z tà chorobà zamieszkiwa o w pobli u zatoki Minamata. Analiza chorych i zdrowych osób ujawni a, e prawie wszyscy chorzy byli cz onkami rodzin, w których g ównym zaj ciem by o owienie ryb. Osoby odwiedzajàce te rodziny oraz ci, którzy jedli niewielkie iloêci ryb, nie zachorowali. Uzyskane obserwacje pozwoli y na przypuszczenie, e choroba zwiàzana jest ze spo ywaniem ryb, i e nie ma ona charakteru choroby zakaênej lub schorzenia o pod o u genetycznym. By a to pierwsza znana epidemia zatrucia metylort cià wywo ana spo yciem ryb i od tego czasu up yn o wiele lat badaƒ, zanim wykryto dok adnà przyczyn choroby. Choroba Minamata sta a si jednà z najlepiej udokumentowanych chorób Êrodowiskowych. Pojawi a si jeszcze w latach 60. w innej cz Êci Japonii. Od tego czasu opisano w wielu krajach przypadki zatruç metylort cià. Zazwyczaj przebieg ich nie by ju taki ci ki, jak w Japonii (WHO, 1990a). Choroba reumatyczna i reumatyczna choroba serca Choroba reumatyczna i reumatyczna choroba serca sà zwiàzane z ubóstwem i najcz Êciej wyst pujà wêród ubogich i wielodzietnych rodzin, gdzie istniejà sprzyjajàce warunki paciorkowcowej infekcji górnych dróg oddechowych. W wielu krajach rozwini tych spadek zachorowaƒ na chorob reumatycznà zaczà si na poczàtku XX w., na d ugo przed wprowadzeniem skutecznych leków, jakimi

20 1. Co to jest epidemiologia? 19 by y sulfonamidy i penicylina (ryc. 1.4). Dzisiaj choroba w tych krajach prawie znikn a, choç skupiska wzgl dnie wysokiej zachorowalnoêci istniejà jeszcze wêród spo ecznie i ekonomicznie zacofanych grup. W wielu krajach rozwijajàcych si reumatyczna choroba serca jest nadal jednà z najcz Êciej wyst pujàcych form chorób serca. Przypadki choroby reumatycznej na osób Lata Ryc Wyst powanie choroby reumatycznej w Danii ( ). èród o: Taranta, Markowitz, 1989; WHO Epidemiologia pomog a zrozumieç istot choroby reumatycznej i reumatycznej choroby serca oraz przyczyni a si do poprawy metod prewencji w reumatycznej chorobie serca. Badania epidemiologiczne równie ujawni y istotnà rol socjalnych i ekonomicznych czynników w wyst powaniu endemicznych ognisk goràczki reumatycznej i w rozprzestrzenianiu si paciorkowcowej infekcji gard a. Przyczyny tych chorób sà bardziej z o one ni zatrucie metylort cià, gdzie tylko jeden swoisty czynnik decydowa o rozwoju choroby. Choroby wywo ane niedoborem jodu Niedobór jodu, który doêç powszechnie wyst puje w pewnych rejonach górskich, prowadzi do spadku aktywnoêci fizycznej i umys owej. Zaburzenia te zwiàzane sà z niedostatecznym wytwarzaniem zawierajàcego jod hormonu tarczycy (Hetzel 1995). Choç prawie 400 lat temu wole i kretynizm, jako pierwsze zosta y dok adnie opisane, dopiero w XX w. nabyta o nich wiedza umo liwi a wprowadzenie skutecznej kontroli i efektywnych dzia aƒ zapobiegawczych. W 1915 r. wole endemiczne uwa ano za chorob, której mo na naj atwiej zapobiegaç; w tym te roku w Szwajcarii zaproponowano stosowanie zapobiegawczo jodowanej soli

21 20 Podstawy epidemiologii (Hetzel, 1995). Wkrótce po tym w Akron, Ohio, USA zastosowano na wielkà skal eksperyment z jodem wêród 5000 dziewczàt w wieku od 11 do 18 lat. Profilaktyczne i terapeutyczne efekty tego eksperymentu by y tak imponujàce, e od 1924 r. w wielu krajach powszechnie wprowadzono do u ytku jodowanà sól. Zastosowanie jodowanej soli dlatego by o tak efektywne, poniewa u ywa- y jej w przybli eniu jednakowo przez ca y rok wszystkie warstwy spo eczne. OczywiÊcie sukces zale a od dostatecznej produkcji, w aêciwej dystrybucji, odpowiednich ustaleƒ prawnych, dobrej kontroli i spo ecznej ÊwiadomoÊci (akceptowalnoêci). Epidemiologia przyczyni a si do rozpoznania i rozwiàzania problemu niedoboru jodu; zastosowano na du à skal skuteczne dzia ania zapobiegawcze oraz wprowadzono metody monitorowania programów leczenia jodem. Pomimo to zdobyta wiedza nadal nie jest w pe ni wykorzystywana w celu zmniejszania rozmiaru cierpieƒ milionów ludzi w krajach rozwijajàcych si, gdzie choroby z niedoboru jodu nadal wyst pujà endemicznie. Wysokie ciênienie krwi Wysokie ciênienie krwi (nadciênienie) jest wa nym problemem zdrowotnym zarówno w krajach rozwijajàcych si, jak i w krajach rozwini tych. Na przyk ad a 20% ludzi w wieku lat cierpi na nadciênienie i to w tak ró nych spo eczeƒstwach, jak Stany Zjednoczone i niektóre rejony Chin. Epidemiologia okreêli a rozmiar problemu, przeêledzi a histori naturalnà choroby i zdrowotne Tabela 1.2. Odsetek populacji USA w wieku lat kwalifikujàcej si do leczenia w zale noêci od przyj tego kryterium nadciênienia CiÊnienie krwi skurczowe/rozkurczowe (mm Hg) a 160/95 140/90 140/90 i faktyczne ryzyko choroby wieƒcowej w ciàgu nast pnych 10 lat 20% Procent populacji 21,2 39,2 11,2 Liczba osób èród o: R. Cooper, informacja ustna, a Jedno lub oba rodzaje ciênienia: skurczowe i rozkurczowe. skutki nieleczonego nadciênienia, oceni a wartoêç terapii oraz pomog a w wyznaczeniu najodpowiedniejszego poziomu ciênienia krwi, przy którym nale y rozpoczàç leczenie. Poziom ten zale y od liczby ludzi, którzy powinni byç zidentyfikowani i leczeni oraz od oszacowanych kosztów. Na przyk ad w USA w 1994 r. 20% osób w wieku lat by o leczonych z powodu podwy szonego ciênienia krwi (R.

22 1. Co to jest epidemiologia? 21 Cooper, informacja ustna, 1998). JeÊli przyjàç niski próg dla podj cia leczenia jedynie na podstawie poziomu ciênienia krwi, to oko o 40% populacji w wieku lat powinno podlegaç leczeniu. JeÊli jako kryterium przyjàç faktyczne ryzyko choroby wieƒcowej w okresie 10-letnim, to leczeniem nale a oby objàç znacznie mniej osób (tab. 1.2). NadciÊnieniu w znacznym stopniu mo na zapobiegaç, badania epidemiologiczne sà tu istotnym elementem w ocenie ró nych profilaktycznych strategii. Palenie tytoniu, azbest i rak p uca Rak p uca dawniej uwa ano za rzadkà chorob. Od lat 30. ubieg ego stulecia nastàpi gwa towny wzrost zachorowaƒ, w szczególnoêci w krajach uprzemys owionych. Pierwsze badania epidemiologiczne dotyczàce zwiàzku mi dzy rakiem p uca i paleniem tytoniu opisano w 1950 r. Nast pne badania, prowadzone w wielu ró nych populacjach, potwierdzi y istnienie tego rodzaju zwiàzku. W dymie tytoniowym znaleziono wiele substancji rakotwórczych. Obecnie wiadomo, e g ównà przyczynà wzrostu wspó czynników zgonów z powodu raka p uca jest dym tytoniowy (ryc. 1.1). Oprócz tego istniejà jeszcze inne przyczyny, wêród których wymieniç nale y zanieczyszczenie powietrza w aglomeracjach miejskich i py azbestu. Palenie i azbest oddzia ujà wzajemnie (interakcja), prowadzàc do bardzo wysokich wspó czynników zachorowania na raka u pracowników, którzy palà i jednoczeênie sà nara eni na py zawierajàcy azbest (tab. 1.3). Badania epidemiologiczne mogà dostarczyç iloêciowych danych stanowiàcych istotny wk ad w poznanie przyczynowego dzia ania ró nych czynników Êrodowiskowych. Zagadnienie przyczynowoêci jest omówione w rozdziale 5. Tabela 1.3. Standaryzowane wg wieku wspó czynniki zgonów na raka p uca (na osób) w powiàzaniu z paleniem papierosów i zawodowà ekspozycjà na azbest Nara enie na azbest Nie Tak Nie Tak èród o: Hammond i wsp., 1979 Palenie papierosów Nie Nie Tak Tak Wspó czynniki zgonów na Z amania szyjki koêci udowej Badanie epidemiologiczne dotyczàce urazów wymaga cz sto wspó pracy mi dzy epidemiologami i przedstawicielami nauk spo ecznych oraz dziedzin zwiàzanych ze Êrodowiskowymi uwarunkowaniami zdrowia. W ostatnich latach ura-

23 22 Podstawy epidemiologii zy spowodowane upadkami, w szczególnoêci z amania szyjki koêci udowej u osób w podesz ym wieku, znalaz y si w centrum uwagi ze wzgl du na pojawienie si przed placówkami s u by zdrowia, nowych zadaƒ w obliczu starzejàcej si populacji ludzkiej. Z wszystkich urazów z amania szyjki koêci udowej wymagajà najd u szych okresów pobytu w szpitalu, a ekonomiczne koszty zwiàzane z tym typem urazu sà znaczne. Wi kszoêç z amaƒ jest wynikiem upadku, z kolei przewa ajàca liczba zgonów wywo anych upadkiem, to konsekwencje powik aƒ z amaƒ wyst pujàcych w szczególnoêci u osób starszych. Z amania u osób starszych zwiàzane sà ze wzrastajàcà z wiekiem sk onnoêcià do upadku oraz podatnoêcià koêci na uraz, co prowadzi do zwi kszenia rozleg oêci obra eƒ. Pomimo to wzgl dna wa noêç wymienionych uwarunkowaƒ nadal nie jest jasna, nie ma te optymalnej strategii zapobiegania z amaniom szyjki koêci udowej. Je eli nie podejmie si dzia aƒ zapobiegawczych, to wraz ze wzrostem liczby osób w podesz ym wieku w populacji nale y spodziewaç si proporcjonalnego wzrostu wyst powania z amaƒ szyjki ko- Êci udowej. Epidemiologia odgrywa tu istotnà rol, badajàc zarówno czynniki modyfikujàce, jak niemodyfikujàce w próbach zmniejszenia zagro enia tymi z amaniami. AIDS Zespó nabytego upoêledzenia odpornoêci (AIDS) zosta po raz pierwszy wyodr bniony jako samodzielna jednostka chorobowa w USA w 1981 r. (Gottlieb i wsp., 1981). Okres wyl gania AIDS jest d ugi; oko o po owa ludzi zara onych wirusem HIV zapada na t chorob w ciàgu 9 lat od zaka enia. Do listopada 1999 r. zarejestrowano przypadków tej choroby (WHO, 1999). Prawdziwa liczba przypadków jest prawdopodobnie znacznie wi ksza. Rzeczywisty rozmiar problemu okreêla liczba osób zara onych wirusem HIV. Wirus znajduje si w pewnych p ynach ustrojowych, w szczególnoêci we krwi, spermie oraz w p ynach maciczno-pochwowych. Dominujàcymi mechanizmami przenoszenia wirusa sà stosunek seksualny i skaleczenie zainfekowanymi ig ami. Wirus jest równie przenoszony przez zaka onà krew lub jej produkty u ywane do transfuzji oraz od zara onej matki na dziecko w czasie cià y, przy porodzie lub podczas karmienia piersià. Badania epidemiologiczne i socjologiczne odegra y decydujàcà rol w rozpoznaniu epidemii, modelu jej rozprzestrzeniania oraz w poznaniu czynników ryzyka i czynników spo ecznych, jak równie w ocenie dzia aƒ interwencyjnych i leczniczych, a tak e w zapobieganiu i kontroli epidemii. Szacunkowe dane do 1999 r. pokazujà, e oko o 95% zara onych HIV/AIDS yje w krajach rozwijajàcych si, przy czym 70% mieszka w Afryce w pobli u Sahary, a oko o 20% w Azji (UNAIDS/WHO, 1999). Jednak nawet w poszczególnych regionach i krajach stopieƒ i model rozpowszechniania zaka enia sà znacznie zró nicowane. Badanie

24 1. Co to jest epidemiologia? 23 krwi oddawanej do przetoczeƒ, propagowanie bezpiecznych zachowaƒ seksualnych, unikanie igie wielokrotnego u ytku, zapobieganie zaka eniom dziecka przez matk za pomocà leków antyretrowirusowych sà obecnie g ównymi sposobami kontroli rozpowszechniania HIV/AIDS. Wraz z wprowadzeniem nowych leków antyretrowirusowych podawanych w kombinacjach wyd u y si w krajach rozwini tych ycie chorych zaka onych HIV. Jednak e wygórowany koszt tych leków powa nie ogranicza ich stosowanie. Dla olbrzymiej wi kszoêci zaka onych nie sà one dost pne. Pytania kontrolne 1. Tabela 1.1 wykazuje, e w jednym okr gu wystàpi o ponad 40 razy wi cej przypadków cholery ni w drugim. Czy daje to poglàd na ryzyko zachorowania na choler w ka dym z tych okr gów? 2. Jak mo na wykazaç znaczenie dostarczanej wody w wywo ywaniu zgonów z powodu cholery? 3. Dlaczego badanie pokazane na rycinie 1.1 ograniczono do lekarzy? 4. Jakie wnioski mo na wyciàgnàç z ryciny 1.1? 5. Jakie czynniki powinno si braç pod uwag przy interpretowaniu geograficznej dystrybucji choroby? 6. Jakie zmiany odnotowano w wyst powaniu choroby reumatycznej w Danii w okresie zaznaczonym na rycinie 1.4? Jak to mo na wyjaêniç? 7. Zinterpretuj na podstawie tabeli 1.3 udzia azbestu i palenia tytoniu w kszta towaniu ryzyka zachorowania na raka p uca?

25

26 Rozdzia 2 Pomiar stanu zdrowia zbiorowoêci Definicje zdrowia i choroby WÊród definicji zdrowia najbardziej ambitnà jest definicja zaproponowana w 1948 r. przez Âwiatowà Organizacj Zdrowia: Zdrowie to pe en dobrostan fizyczny, psychiczny i spo eczny, a nie wy àcznie brak choroby bàdê niedomagania. Definicja ta, mimo, i krytykowana ze wzgl du na trudnoêci w okreêlaniu i pomiarze dobrostanu, nadal uznawana jest za optymalnà. W 1977 r. Âwiatowe Zgromadzenie Zdrowia postanowi o, e w nadchodzàcej dekadzie g ównym celem rzàdów krajów cz onkowskich WHO powinno byç zapewnienie wszystkim obywatelom Êwiata do roku 2000 takiego poziomu zdrowia, który pozwoli im na produktywne ycie spo eczne i ekonomiczne. Z koniecznoêci niejako w u yciu sà bardziej praktyczne definicje zdrowia i choroby; epidemiologia koncentruje si bowiem na zjawiskach, które mo na wzgl dnie atwo zmierzyç i którym mo na przeciwdzia aç. W spo eczeƒstwach bardziej rozwini tych, gdzie dokona si znaczny post p w zakresie zapobiegania przedwczesnym zgonom i inwalidztwu, poêwi ca si wi cej uwagi pozytywnym objawom zdrowia. Na przyk ad wa niejsza nowa mi dzynarodowa inicjatywa z dziedziny promocji zdrowia zosta a zg oszona w 1986 r. w Ottawskiej Karcie Promocji Zdrowia (patrz rozdz. 10). Definicje okreêlajàce stan zdrowia, u ywane przez epidemiologów sà zazwyczaj proste, jak np. choroba wyst puje lub brak choroby. Stworzenie kryteriów do stwierdzenia wyst powania choroby zwiàzane jest z definicjà stanu prawid owego (normy) i nieprawid owego. Ze wzgl du na znacznà zmiennoêç osobniczà wi kszoêci cech biologicznych niekiedy trudno jest okreêliç, co jest normà i zdarza si, e granica mi dzy stanem prawid owym i nieprawid owym nie jest ostra. Kryteria diagnostyczne uwzgl dniajà zazwyczaj informacje dotyczàce objawów podmiotowych i przedmiotowych oraz wyniki badaƒ diagnostycznych, np. zapalenie wàtroby identyfikuje si na podstawie obecnoêci przeciwcia we krwi. Azbestoz rozpoznaje si na podstawie objawów subiektywnych, zaburzeƒ czynnoêci p uc o charakterze restrykcyjnym, obecnoêci zmian w óknistych i zgrubieƒ op ucnej na zdj ciu rtg oraz wyst powania nara enia na w ókna azbestowe w przesz oêci. Tabela 2.1 przedstawia bardziej z o ony przyk ad, zmodyfikowanych kryteriów diagnostycznych Jonesa dla goràczki reumatycznej zaproponowanych przez Amerykaƒskie Towarzystwo Kardiologiczne. Diagnozy mo na dokonaç na podstawie kilku objawów wybranych spoêród liczniejszych oznak goràczki reumatycznej, pewne objawy sà wa niejsze ni inne.

27 26 Podstawy epidemiologii Tabela 2.1. Wytyczne diagnozowania wczesnej fazy ostrej goràczki reumatycznej (kryteria Jonesa, uaktualnione w 1992 r.) Goràczka reumatyczna mo e byç rozpoznana z du ym prawdopodobieƒstwem przy obecnoêci dwóch objawów du ych lub jednego du ego i dwóch ma ych wraz z poprzedzajàcym wyst powaniem zaka enia wywo anego przez paciorkowce z grupy A. a Objawy du e Zapalenie serca (pancarditis) Zapalenie wielostawowe Plàsawica Rumieƒ brze ny Guzki podskórne Badanie kliniczne: ból stawów goràczka Objawy ma e Badania laboratoryjne: podwy szony poziom czynników ostrej fazy: a) nieprawid owy wskaênik sedymentacji erytrocytów b) bia ko C-reaktywne wyd u ony odst p P-R w ekg èród o: Special Writing Group of the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young of the American Heart Association (1992). Copyright 1992, American Medical Association. a Dowody poprzedzajàcego zaka enia wywo anego przez paciorkowce z Grupy A: dodatni posiew z gard a lub test na obecnoêç przeciwcia, podwy szone lub narastajàce miano przeciwcia. W okreêlonych sytuacjach uzasadniony jest wybór bardzo prostych kryteriów, np. obni enie umieralnoêci spowodowanej bakteryjnym zapaleniem p uc u dzieci w krajach rozwijajàcych si jest zale ne od szybkiego wykrycia choroby i podj cia leczenia. Opracowany przez Âwiatowà Organizacj Zdrowia przewodnik zaleca wykrywanie przypadków zapalenia p uc wy àcznie na podstawie objawów klinicznych, bez os uchiwania, zdj cia rtg klatki piersiowej czy badaƒ laboratoryjnych. Jedyne wymagane w tym przypadku wyposa enie to prosty przyrzàd do pomiaru nat onych obj toêci wydechowych w jednostce czasu. Stosowanie antybiotyków w przypadkach podejrzenia zapalenia p uc tylko na podstawie badania fizykalnego jest uzasadnione w sytuacji wysokiej zapadalnoêci na t chorob (WHO, 1995a). Kliniczna definicja przypadku AIDS u doros ych zosta a opracowana w 1985 r. w celu u atwienia rozpoznania w sytuacji, gdy niedost pne sà bardziej z o one badania diagnostyczne (WHO, 1997b). Uwzgl dnia ona jednoczeênie wyst powanie co najmniej dwóch objawów du ych i jednego objawu z grupy ma ych, przy braku innych znanych przyczyn supresji uk adu immunologicznego, takich jak choroba nowotworowa bàdê stan ci kiego niedo ywienia. Definicja zosta a poddana rewizji w 1993 r. w wyniku czego w àczono do niej osoby z zaawansowanà niewydolnoêcià uk adu immunologicznego i kilkoma innymi oznakami klinicznymi infekcji HIV. Kryteria diagnostyczne zmieniajà si wraz z rozwojem wiedzy i techniki. Na przyk ad pierwotne kryteria Âwiatowej Organizacji Zdrowia rozpoznania zawa u mi Ênia sercowego w badaniach epidemiologicznych zosta y zmienione przez

28 2. Pomiar stanu zdrowia zbiorowoêci 27 wprowadzenie obiektywnej metody oceny elektrokardiogramu za pomocà Minnesota Code (Prineas i wsp., 1982). Podstawowà sprawà jest, aby kryteria stosowane w epidemiologii by y jasno okreêlone, atwe w zastosowaniu, uwzgl dniajàce standaryzowany pomiar mo liwy do wykonania w ró nych okolicznoêciach i przez ró ne osoby. Definicje stosowane w praktyce klinicznej nie sà tak sztywno okreêlone i ocena kliniczna odgrywa w nich znacznie wi kszà rol. Zale nie od jednostkowych potrzeb mo liwe jest wykonanie szeregu dodatkowych badaƒ diagnostycznych prowadzàcych do postawienia diagnozy koƒcowej. Badania epidemiologiczne mogà wykorzystywaç dane z praktyki klinicznej, ale najcz Êciej analizà obj te sà dane zbierane w ramach programów wczesnego wykrywania choroby. Zasady te zosta y opisane w rozdziale 6 i cz Êciowo w raporcie WHO dotyczàcym wczesnego wykrywania chorób zawodowych (WHO, 1987c). Miary cz stoêci chorób Populacja nara ona Stosuje si kilka miar cz stoêci wyst powania choroby, odnoszàcych si do poj cia chorobowoêci i zachorowalnoêci. Niestety wêród epidemiologów nie ma pe nej zgodnoêci co do definicji i terminów stosowanych w tym zakresie. Terminy i definicje u yte w tym podr czniku sà zgodne ze S ownikiem Epidemiologii (Last, 1995). Ca a populacja Wszystkie kobiety (grupy wieku) Populacja nara ona 0 25 lat wszyscy m czyêni wszystkie kobiety lat lat 70+ lat WHO Ryc Populacja nara ona w badaniu raka szyjki macicy. Przy obliczaniu ró nych miar bardzo istotne jest poprawne oszacowanie mianownika, czyli populacji, której dotyczy mierzone zdarzenie, choroba. Populacj t stanowiç powinny osoby, u których potencjalnie mo e wystàpiç to zdarze-

29 28 Podstawy epidemiologii nie. Przyk adowo, w przypadku oceny wyst powania raka szyjki macicy nie nale y w àczaç do populacji w mianowniku grupy m czyzn. T cz Êç populacji generalnej, w której mo liwe jest wystàpienie badanej choroby nazywa si populacjà nara onà (ryc. 2.1). Powinna zostaç ona okreêlona z uwzgl dnieniem charakterystyk demograficznych (np. wiek, p eç, miejsce zamieszkania) i Êrodowiskowych. Przyk adowo wypadki przy pracy wydarzajà si wêród pracujàcych, tak wi c populacjà nara onà b dà wszystkie osoby zatrudnione. W niektórych krajach brucelloza wyst puje tylko wêród osób zatrudnionych przy hodowli i obs udze zwierzàt. Stàd w tym przypadku przybli- onà populacjà nara onà mogà byç zatrudnieni w gospodarstwach rolnych i masarniach. ChorobowoÊç i zachorowalnoêç ChorobowoÊç uwzgl dnia wszystkie istniejàce przypadki choroby w okreêlonej populacji i w okreêlonym punkcie bàdê przedziale czasowym, natomiast zapadalnoêç obejmuje nowe zachorowania, które wystàpi y w okreêlonym przedziale czasu. Sà to dwie ró ne miary okreêlajàce wyst powanie zdarzeƒ zdrowotnych i w poszczególnych przypadkach chorobowoêç i zapadalnoêç mogà kszta towaç si na zupe nie odmiennych poziomach. Przyk adowo, wysoka chorobowoêç mo e wyst powaç przy niskiej zapadalnoêci, jak to jest w przypadku cukrzycy lub niska chorobowoêç przy wysokiej zapadalnoêci, tak jak w przypadku powszechnych przezi bieƒ. Przezi bienia wyst pujà znacznie cz Êciej ni cukrzyca, ale trwajà krótko, podczas gdy cukrzyca, jeêli wystàpi, trwa ju do koƒca ycia. Ocena chorobowoêci i zapadalnoêci wià e si zasadniczo ze zliczaniem przypadków w okreêlonej populacji nara onej. Czasami sama bezwzgl dna liczba przypadków choroby mo e tak e s u yç okreêleniu wielkoêci problemu zdrowotnego lub wskazywaç dynamik zmian w krótkim czasie, np. w okresie trwania epidemii. W tygodniowych raportach WHO publikowane sà dane dotyczàce zapadalnoêci w postaci bezwzgl dnych liczb przypadków, co stanowi u ytecznà informacj opisujàcà rozwój epidemii chorób zakaênych; np. cholery czy dengi (deng fever). Dane dotyczàce chorobowoêci i zapadalnoêci majà jednak znacznie szersze wykorzystanie jeêli przedstawione sà w postaci liczb wzgl dnych wspó czynników (tab. 1.1). Wspó czynnik oblicza si przez podzielenie liczby przypadków przez liczb osób stanowiàcych populacj nara onà i jest wyra ony jako liczba przypadków na 10 n populacji. Niektórzy epidemiolodzy u ywajà terminu wspó czynnik tylko w przypadku oceny wyst powania choroby w jednostce czasu (na tydzieƒ, na rok itd.). Zgodnie z takim podejêciem jedynie wspó czynnik zapadalnoêci spe nia by takie kryteria. W ksià ce tej stosujemy jednak bardziej tradycyjnà definicj wspó czynnika.

30 2. Pomiar stanu zdrowia zbiorowoêci 29 Wspó czynnik chorobowoêci Wspó czynnik chorobowoêci jest definiowany jako iloraz, w którego liczniku znajduje si liczebnoêç populacji dotkni tej chorobà, a w mianowniku liczba populacji nara onej w okreêlonym punkcie czasowym. Nazywa si go tak e wspó czynnikiem chorobowoêci punktowej. W przypadku, gdy nie ma mo liwo- Êci uzyskania danych okreêlajàcych dok adnie populacj nara onà stosuje si do obliczeƒ chorobowoêci liczb ludnoêci, stanowiàcej populacj generalnà b dàcà jej przybli eniem. Wspó czynnik chorobowoêci dla okreêlonej choroby obliczany jest w nast pujàcy sposób: Wsp. chorobowoêci = liczba osób z danà chorobà lub stanem w okreêlonym czasie liczba osób nara onych na zachorowanie (populacja nara ona) w okreêlonym czasie ( 10 n ) Cz sto nie mo na uzyskaç danych dotyczàcych populacji nara onej, dlatego w wielu badaniach w mianowniku u ywa si ca ej populacji na terenie obj tym analizà. Obni ajàce: Podwy szajàce: D u szy okres trwania choroby Wyd u enie prze ycia przypadków nieleczonych Zwi kszenie liczby nowych przypadków Imigracja przypadków Emigracja zdrowej populacji Krótsze trwanie choroby Wysoka liczba przypadków zakoƒczona zgonem Zmniejszenie liczby nowych przypadków Imigracja zdrowej populacji Emigracja osób chorych Zwi kszenie wskaênika wyzdrowieƒ Imigracja potencjalnych nowych przypadków, np. osób z okreêlonej grupy wiekowej Polepszenie mo liwoêci diagnostycznych WHO Ryc Czynniki wp ywajàce na poziom chorobowoêci.

31 30 Podstawy epidemiologii Wspó czynnik chorobowoêci jest cz sto wyra any jako: liczba przypadków na 1000 lub na 100 osób. W takim przypadku wartoêç ilorazu we wzorze trzeba pomno yç przez odpowiednià sta à (10 n ). JeÊli analizowane dane dotyczà okreêlonego punktu czasowego, to omawiany wspó czynnik nazywa si wspó czynnikiem chorobowoêci punktowej. Niekiedy jednak dogodniej jest u ywaç wspó czynnika chorobowoêci okresowej, który oblicza si przez podzielenie liczby wszystkich osób chorujàcych w okreêlonym przedziale czasowym przez liczb osób nara onych na wystàpienie choroby w Êrodku analizowanego okresu. Poziom chorobowoêci jest kszta towany przez szereg czynników, do których zalicza si : ci koêç przebiegu choroby (im wi cej zgonów wystàpi wêród osób chorych na t chorob, tym wspó czynnik chorobowoêci b dzie ni szy), czas trwania choroby (im krótszy czas trwania choroby, tym wspó czynnik chorobowoêci ni szy), liczba nowych przypadków choroby (im wêród wi kszej liczby osób rozwinie si choroba, tym wspó czynnik chorobowoêci b dzie wy szy). Czynniki kszta tujàce chorobowoêç przedstawiono na rycinie 2.2. Tabela 2.2. Standaryzowane wg wieku wspó czynniki chorobowoêci na cukrzyc nieinsulinozale nà w wybranych populacjach (30 64 lata) Chiƒczycy Chiny Mauritius Singapur Hindusi Fid i wieê miasto P d. Indie wieê miasto Singapur Sri Lanka Grupa etniczna populacja/podgrupa Standaryzowany wspó czynnik chorobowoêci m czyêni kobiety 1,6 16,0 6,9 23,0 16,0 3,7 11,8 22,7 5,1 0,8 10,3 7,8 16,0 20,0 1,7 11,2 10,4 2,4 èród o: King i Rewers, 1993, opublikowane za zgodà wydawcy WartoÊç wspó czynnika chorobowoêci zale y od poziomu prawdopodobieƒstwa prze ycia przypadków chorobowych, dlatego badania chorobowoêci nie dostarczajà zbyt silnych dowodów w rozwa aniach przyczynowo-skutkowych. Okre- Êlenie wartoêci wspó czynników chorobowoêci jest jednak pomocne w ustaleniu potrzeb opieki zdrowotnej i planowania w s u bie zdrowia. Wspó czynniki chorobowoêci sà cz sto pomocne dla stwierdzenia okolicznoêci, w których rozpoczyna si stopniowy rozwój choroby, jak np. pojawienie si cukrzycy regulacyjnej u osób doros ych lub reumatycznego zapalenia stawów. Wspó czynnik chorobowoêci na cukrzyc nieinsulinozale nà zosta okreêlony w ró nych populacjach

32 2. Pomiar stanu zdrowia zbiorowoêci 31 z zastosowaniem kryteriów proponowanych przez Âwiatowà Organizacj Zdrowia (tab. 2.2). Jego wartoêci ró nià si znacznie, sugerujàc istotnà rol czynników Êrodowiskowych i etnicznych w powstawaniu tej choroby oraz wskazujàc na zró nicowane potrzeby opieki diabetologicznej w ró nych populacjach. Wspó czynnik zapadalnoêci (zachorowalnoêci) Przy obliczaniu wspó czynnika zapadalnoêci w liczniku znajduje si liczba nowych przypadków badanego zdarzenia, które wystàpi y w okreêlonym przedziale czasu, a mianownikiem jest populacja nara ona na to zdarzenie w tym samym przedziale czasu. NajÊciÊlejszym sposobem oszacowania zapadalnoêci jest wg Lasta (1995) obliczenie wspó czynnika zapadalnoêci z uwzgl dnieniem osobolat. Ka da osoba z populacji badanej wnosi jeden osoborok do mianownika w ka dym roku obserwacji przed pojawieniem si choroby lub mo e byç stracona z obserwacji. Wspó czynnik zapadalnoêci jest obliczany nast pujàco: Wsp. zapadalnoêci = liczba osób, które zachorowa y w okreêlonym przedziale czasu suma okresów, kiedy ka da osoba z populacji jest nara ona ( 10 n ) Licznik dotyczy tylko nowych przypadków choroby. Jednostki wspó czynnika zapadalnoêci zawsze odnoszà si do okreêlonego przedzia u czasu (dzieƒ, miesiàc, rok itd.). Dla ka dej osoby w populacji okres nara enia to czas, przez jaki osoba pozostajàca w obserwacji jest zdrowa (bez badanej choroby). Mianownik wspó czynnika zapadalnoêci stanowi sum takich okresów dla wszystkich osób w okre- Êlonym czasie badania. Wspó czynnik zapadalnoêci uwzgl dnia ró ne dla ka dej osoby przedzia y czasu wolne od choroby, czyli okresy nara enia na wystàpienie choroby. Zdarza si, e dok adna ocena okresu do chwili zachorowania jest niemo liwa, dlatego oblicza si je w przybli eniu przez pomno enie Êredniej wielkoêci populacji badanej przez d ugoêç okresu obserwacji. Jest to w miar poprawne, jeêli wielkoêç populacji jest sta a, a wspó czynnik zapadalnoêci niski. W badaniu przeprowadzonym w USA wspó czynnik zapadalnoêci na udar mózgu (tab. 2.3) by oceniany wêród zdrowych kobiet w wieku lat, u których nie wystàpi a w 1976 r. niedokrwienna choroba serca, udar i choroba nowotworowa. W okresie prowadzonego przez osiem lat badania follow-up odnotowano 274 przypadki udaru (na osobolat), ca kowity wspó czynnik zapadalno-

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 19 marca 2009 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 19 marca 2009 r. Dziennik Ustaw Nr 52 4681 Poz. 421 421 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 19 marca 2009 r. w sprawie sta u adaptacyjnego i testu umiej tnoêci w toku post powania o uznanie kwalifikacji

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 216 15582 Poz. 1610 i 1611

Dziennik Ustaw Nr 216 15582 Poz. 1610 i 1611 Dziennik Ustaw Nr 216 15582 Poz. 1610 i 1611 4. Oprogramowanie, dla którego cofni to Êwiadectwo zgodnoêci, o którym mowa w ust. 3 oraz w 22 ust. 2, jak równie oprogramowanie, dla którego odmówiono wydania

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie

Bardziej szczegółowo

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych.

Bardziej szczegółowo

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy)

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Położone w głębi lądu obszary Kalabrii znacznie się wyludniają. Zjawisko to dotyczy całego regionu. Do lat 50. XX wieku przyrost naturalny

Bardziej szczegółowo

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 1. ZMIANA GRUPY PRACOWNIKÓW LUB AWANS W przypadku zatrudnienia w danej grupie pracowników (naukowo-dydaktyczni, dydaktyczni, naukowi) przez okres poniżej 1 roku nie dokonuje

Bardziej szczegółowo

. Wiceprzewodniczący

. Wiceprzewodniczący Uchwała Nr 542/LVI/2014 Rady Miasta Ostrołęki z dnia 30 stycznia 2014 r. w sprawie przyjęcia Wieloletniego Programu Osłonowego w zakresie pomocy społecznej Pomoc w zakresie dożywiania w mieście Ostrołęka

Bardziej szczegółowo

Piotr Błędowski Instytut Gospodarstwa Społecznego Szkoła Główna Handlowa. Warszawa, 18.11.2010 r.

Piotr Błędowski Instytut Gospodarstwa Społecznego Szkoła Główna Handlowa. Warszawa, 18.11.2010 r. Zadania polityki pomocy społecznej i polityki rynku pracy w zwalczaniu wykluczenia społecznego Piotr Błędowski Instytut Gospodarstwa Społecznego Szkoła Główna Handlowa Warszawa, 18.11.2010 r. Piotr B dowski2010

Bardziej szczegółowo

DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15

DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia Dotyczy: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Usługę druku książek, nr postępowania

Bardziej szczegółowo

Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników

Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników poradnik dla bezpoêredniego prze o onego wprowadzanego pracownika WZMOCNIENIE ZDOLNOÂCI ADMINISTRACYJNYCH PROJEKT BLIèNIACZY PHARE PL03/IB/OT/06 Proces

Bardziej szczegółowo

Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016

Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016 Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016 Współczynnik umieralności okołoporodowej na terenie województwa lubuskiego w roku 2013 wg GUS wyniósł 7,3 i uplasował województwo lubuskie

Bardziej szczegółowo

MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ

MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ MIEJSKI PROGRAM PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII W OSTROWI MAZOWIECKIEJ Rozdział I ZałoŜenia wstępne 1. Narkomania jest jednym z najpowaŝniejszych problemów społecznych w Polsce. Stanowi wyzwanie cywilizacyjne

Bardziej szczegółowo

Polska-Warszawa: Usługi skanowania 2016/S 090-161398

Polska-Warszawa: Usługi skanowania 2016/S 090-161398 1 / 7 Niniejsze ogłoszenie w witrynie TED: http://ted.europa.eu/udl?uri=ted:notice:161398-2016:text:pl:html Polska-Warszawa: Usługi skanowania 2016/S 090-161398 Państwowy Instytut Geologiczny Państwowy

Bardziej szczegółowo

Warunki Oferty PrOmOcyjnej usługi z ulgą

Warunki Oferty PrOmOcyjnej usługi z ulgą Warunki Oferty PrOmOcyjnej usługi z ulgą 1. 1. Opis Oferty 1.1. Oferta Usługi z ulgą (dalej Oferta ), dostępna będzie w okresie od 16.12.2015 r. do odwołania, jednak nie dłużej niż do dnia 31.03.2016 r.

Bardziej szczegółowo

U Z A S A D N I E N I E

U Z A S A D N I E N I E U Z A S A D N I E N I E Projektowana nowelizacja Kodeksu pracy ma dwa cele. Po pierwsze, zmianę w przepisach Kodeksu pracy, zmierzającą do zapewnienia pracownikom ojcom adopcyjnym dziecka możliwości skorzystania

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r.

Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej, w tym badaƒ przesiewowych, oraz okresów, w których

Bardziej szczegółowo

Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem

Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem Zarządzanie czasem TOMASZ ŁUKASZEWSKI INSTYTUT INFORMATYKI W ZARZĄDZANIU Zarządzanie czasem w projekcie /49 Czas w zarządzaniu projektami 1. Pojęcie zarządzania

Bardziej szczegółowo

KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Wniosek DECYZJA RADY

KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH. Wniosek DECYZJA RADY KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH Bruksela, dnia 13.12.2006 KOM(2006) 796 wersja ostateczna Wniosek DECYZJA RADY w sprawie przedłużenia okresu stosowania decyzji 2000/91/WE upoważniającej Królestwo Danii i

Bardziej szczegółowo

Szczegółowy Opis Przedmiotu Zamówienia

Szczegółowy Opis Przedmiotu Zamówienia Załącznik nr 4 do SIWZ BZP.243.1.2012.KP Szczegółowy Opis Przedmiotu Zamówienia Usługa polegająca na przygotowaniu i przeprowadzeniu badania ewaluacyjnego projektu pn. Rozwój potencjału i oferty edukacyjnej

Bardziej szczegółowo

Umowy Dodatkowe. Przewodnik Ubezpieczonego

Umowy Dodatkowe. Przewodnik Ubezpieczonego Umowy Dodatkowe Przewodnik Ubezpieczonego Umowy dodatkowe sà uzupe nieniem umowy ubezpieczenia na ycie. Za cz sto niewielkà sk adk mo esz otrzymaç dodatkowà ochron. Dzi ki temu Twoja umowa ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

2.Prawo zachowania masy

2.Prawo zachowania masy 2.Prawo zachowania masy Zdefiniujmy najpierw pewne podstawowe pojęcia: Układ - obszar przestrzeni o określonych granicach Ośrodek ciągły - obszar przestrzeni którego rozmiary charakterystyczne są wystarczająco

Bardziej szczegółowo

Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry. (Plany lekcyjne) POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM FINANSOWANIE: AUTORZY

Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry. (Plany lekcyjne) POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM FINANSOWANIE: AUTORZY POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry (Plany lekcyjne) AUTORZY FINANSOWANIE: Plan lekcyjny dla modułu 3 Rak skóry bez tajemnic I. Wprowadzenie

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA Nr VI/17/2015 Rady Gminy w Jedlińsku z dnia 27 marca 2015 roku

UCHWAŁA Nr VI/17/2015 Rady Gminy w Jedlińsku z dnia 27 marca 2015 roku UCHWAŁA Nr VI/17/2015 Rady Gminy w Jedlińsku z dnia 27 marca 2015 roku w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Przeciwdziałaniu Narkomanii na lata 2015-2018 Na podstawie art. 10 ust 2 i 3 ustawy z dnia 29

Bardziej szczegółowo

ROLA SZKOŁY W PROFILAKTYCE OTYŁOŚCI DZIECI I MŁODZIEŻY Barbara Woynarowska Kierownik Zakładu Biomedycznych i Psychologicznych Podstaw Edukacji, Wydział Pedagogiczny UW Przewodnicząca Rady Programowej ds.

Bardziej szczegółowo

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XV/90/2015 Rady Gminy Lipusz z dn. 28 grudnia 2015 r. Gminny Program Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2016

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XV/90/2015 Rady Gminy Lipusz z dn. 28 grudnia 2015 r. Gminny Program Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2016 Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XV/90/2015 Rady Gminy Lipusz z dn. 28 grudnia 2015 r. Gminny Program Przeciwdziałania Narkomanii na rok 2016 Wstęp I. Podstawy prawne II. Diagnoza problemu III. Cel i zadania

Bardziej szczegółowo

Dokumentacja nauczyciela mianowanego ubiegającego się o stopień nauczyciela dyplomowanego

Dokumentacja nauczyciela mianowanego ubiegającego się o stopień nauczyciela dyplomowanego Dokumentacja nauczyciela mianowanego ubiegającego się o stopień nauczyciela dyplomowanego warsztaty: Dokumentowanie awansu na stopień nauczyciela dyplomowanego opracowanie: E. Rostkowska Wojewódzki Ośrodek

Bardziej szczegółowo

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 89 5994 Poz. 827 i 828 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 14 maja 2003 r.

Dziennik Ustaw Nr 89 5994 Poz. 827 i 828 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 14 maja 2003 r. Dziennik Ustaw Nr 89 5994 Poz. 827 i 828 827 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW z dnia 14 maja 2003 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie okreêlenia wzoru bankowego dokumentu p atniczego sk adek, do których

Bardziej szczegółowo

Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego. SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY

Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy: zamówienia publicznego. SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY Program Nowy Sącz: Świadczenie usługi tłumaczenia pisemnego z języka słowackiego na język polski oraz z języka polskiego na język angielski wraz z korektą Native Speaker a oraz świadczenie usługi tłumaczenia

Bardziej szczegółowo

Stan prac w zakresie wdrożenia systemów operacyjnych: NCTS2, AIS/INTRASTAT, AES, AIS/ICS i AIS/IMPORT. Departament Ceł, Ministerstwo Finansów

Stan prac w zakresie wdrożenia systemów operacyjnych: NCTS2, AIS/INTRASTAT, AES, AIS/ICS i AIS/IMPORT. Departament Ceł, Ministerstwo Finansów Stan prac w zakresie wdrożenia systemów operacyjnych: NCTS2, AIS/INTRASTAT, AES, AIS/ICS i AIS/IMPORT Departament Ceł, Ministerstwo Finansów Usługa e-tranzyt System NCTS 2 Aktualny stan wdrożenia Ogólnopolskie

Bardziej szczegółowo

Objaśnienia wartości, przyjętych do Projektu Wieloletniej Prognozy Finansowej Gminy Golina na lata 2012-2015

Objaśnienia wartości, przyjętych do Projektu Wieloletniej Prognozy Finansowej Gminy Golina na lata 2012-2015 Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XIX/75/2011 Rady Miejskiej w Golinie z dnia 29 grudnia 2011 r. Objaśnienia wartości, przyjętych do Projektu Wieloletniej Prognozy Finansowej Gminy Golina na lata 2012-2015

Bardziej szczegółowo

Gorlice: kurs podatkowa księga przychodów i rozchodów - księgowość komputerowa

Gorlice: kurs podatkowa księga przychodów i rozchodów - księgowość komputerowa PUPIIA-MG-271-11/12 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.pup.gorlice.pl/index.php?option=com_content&view=category&id=44&itemid=57

Bardziej szczegółowo

II.2) CZAS TRWANIA ZAMÓWIENIA LUB TERMIN WYKONANIA: Okres w miesiącach: 7.

II.2) CZAS TRWANIA ZAMÓWIENIA LUB TERMIN WYKONANIA: Okres w miesiącach: 7. Warszawa: Organizacja cyklu wyjazdów informacyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego (RPO WM) w roku 2010 Numer ogłoszenia: 34595-2010; data zamieszczenia: 19.02.2010

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH

REGULAMIN FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH REGULAMIN FINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 Na podstawie art. 42 a ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach

Bardziej szczegółowo

Gdynia: Księgowość od podstaw Numer ogłoszenia: 60337-2012; data zamieszczenia: 15.03.2012 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - usługi

Gdynia: Księgowość od podstaw Numer ogłoszenia: 60337-2012; data zamieszczenia: 15.03.2012 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - usługi 1 z 5 2012-03-15 12:05 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.pupgdynia.pl Gdynia: Księgowość od podstaw Numer ogłoszenia: 60337-2012;

Bardziej szczegółowo

Efektywna strategia sprzedaży

Efektywna strategia sprzedaży Efektywna strategia sprzedaży F irmy wciąż poszukują metod budowania przewagi rynkowej. Jednym z kluczowych obszarów takiej przewagi jest efektywne zarządzanie siłami sprzedaży. Jak pokazują wyniki badania

Bardziej szczegółowo

Komentarz do prac egzaminacyjnych w zawodzie technik administracji 343[01] ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE

Komentarz do prac egzaminacyjnych w zawodzie technik administracji 343[01] ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE Komentarz do prac egzaminacyjnych w zawodzie technik administracji 343[01] ETAP PRAKTYCZNY EGZAMINU POTWIERDZAJĄCEGO KWALIFIKACJE ZAWODOWE OKE Kraków 2012 Zadanie egzaminacyjne zostało opracowane

Bardziej szczegółowo

PRZEDMIOTOWY SYSTEM OCENIANIA Z HISTORII DLA KLAS IV VI

PRZEDMIOTOWY SYSTEM OCENIANIA Z HISTORII DLA KLAS IV VI PRZEDMIOTOWY SYSTEM OCENIANIA Z HISTORII DLA KLAS IV VI SPIS TREŚCI: 1. Cel oceny 2. Formy oceniania 3. Ogólne kryteria oceniania uczniów z historii 4. Zasady poprawiania ocen 5. Ustalenia końcowe 6. Kontrakt

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia

Bardziej szczegółowo

Temat: Odpowiedzialny i zdrowy styl życia.

Temat: Odpowiedzialny i zdrowy styl życia. PROJEKT EDUKACYJNY DLA UCZNIÓW SZKOŁY PODSTAWOWEJ Temat: Odpowiedzialny i zdrowy styl życia. WSTĘP: Wewnątrzszkolny projekt przyrodniczy Odpowiedzialny i zdrowy styl życia powstał, aby połączyć w jeden

Bardziej szczegółowo

Współczesne problemy demograficzne i społeczne

Współczesne problemy demograficzne i społeczne Współczesne problemy demograficzne i społeczne Grupa A Wykres przedstawia rzeczywistą i prognozowaną liczbę ludności w latach 2000 2050 w czterech regionach o największej liczbie ludności. Wykonaj polecenia

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY

POWIATOWY URZĄD PRACY POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Piłsudskiego 33, 33-200 Dąbrowa Tarnowska tel. (0-14 ) 642-31-78 Fax. (0-14) 642-24-78, e-mail: krda@praca.gov.pl Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr 5/2015 Powiatowej Rady Rynku Pracy

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY 1) z dnia 17 marca 2009 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY 1) z dnia 17 marca 2009 r. Dziennik Ustaw Nr 43 4067 Poz. 346 346 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY 1) z dnia 17 marca 2009 r. w sprawie szczegó owego zakresu i form audytu energetycznego oraz cz Êci audytu remontowego, wzorów

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR X/143/2015 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia 27 sierpnia 2015 r. w sprawie utworzenia Zakładu Aktywności Zawodowej Victoria w Wałbrzychu

UCHWAŁA NR X/143/2015 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA. z dnia 27 sierpnia 2015 r. w sprawie utworzenia Zakładu Aktywności Zawodowej Victoria w Wałbrzychu UCHWAŁA NR X/143/2015 RADY MIEJSKIEJ WAŁBRZYCHA z dnia 27 sierpnia 2015 r. w sprawie utworzenia Zakładu Aktywności Zawodowej Victoria w Wałbrzychu Na podstawie art. 18 ust 2 pkt 9 lit. h ustawy z dnia

Bardziej szczegółowo

Bezpieczeństwo społeczne

Bezpieczeństwo społeczne Bezpieczeństwo społeczne Potrzeby współczesnego społeczeństwa w zakresie bezpieczeństwa Potrzeba - odczuwany brak czegoś i chęć jego zaspokojenia. W literaturze znana jest hierarchia potrzeb według Maslowa

Bardziej szczegółowo

Program zdrowotny. Programy profilaktyczne w jednostkach samorz du terytorialnego. Programy zdrowotne a jednostki samorz du terytorialnego

Program zdrowotny. Programy profilaktyczne w jednostkach samorz du terytorialnego. Programy zdrowotne a jednostki samorz du terytorialnego Mirosław Moskalewicz 1 z 7 Programy profilaktyczne w jednostkach samorz du terytorialnego Specjalista Zdrowia Publicznego i Medycyny Spo ecznej Specjalista Po o nictwa i Ginekologii Lek. Med. Miros aw

Bardziej szczegółowo

Warszawa: Dostawa kalendarzy na rok 2017 Numer ogłoszenia: 41127-2016; data zamieszczenia: 15.04.2016 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

Warszawa: Dostawa kalendarzy na rok 2017 Numer ogłoszenia: 41127-2016; data zamieszczenia: 15.04.2016 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy Strona 1 z 5 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.knf.gov.pl/o_nas/urzad_komisji/zamowienia_publiczne/zam_pub_pow/index.html Warszawa:

Bardziej szczegółowo

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.gddkia.gov.pl

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.gddkia.gov.pl 1 z 6 2012-03-08 14:33 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.gddkia.gov.pl Rzeszów: Wynajem i obsługa przenośnych toalet przy drogach

Bardziej szczegółowo

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM?

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? Cele: - rozpoznawanie oznak stresu, - rozwijanie umiejętności radzenia sobie ze stresem, - dostarczenie wiedzy na temat sposobów

Bardziej szczegółowo

Zakład Certyfikacji 03-042 Warszawa, ul. Kupiecka 4 Sekcja Ceramiki i Szkła ul. Postępu 9 02-676 Warszawa PROGRAM CERTYFIKACJI

Zakład Certyfikacji 03-042 Warszawa, ul. Kupiecka 4 Sekcja Ceramiki i Szkła ul. Postępu 9 02-676 Warszawa PROGRAM CERTYFIKACJI Zakład Certyfikacji 03-042 Warszawa, ul. Kupiecka 4 Sekcja Ceramiki i Szkła ul. Postępu 9 02-676 Warszawa PC-05 PROGRAM Certyfikacja zgodności z Kryteriami Grupowymi certyfikacja dobrowolna Warszawa, PROGRAM

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA

Bardziej szczegółowo

SYSTEM FINANSOWANIA NIERUCHOMOŚCI MIESZKANIOWYCH W POLSCE

SYSTEM FINANSOWANIA NIERUCHOMOŚCI MIESZKANIOWYCH W POLSCE SYSTEM FINANSOWANIA NIERUCHOMOŚCI MIESZKANIOWYCH W POLSCE Wstęp Rozdział 1 przedstawia istotę mieszkania jako dobra ekonomicznego oraz jego rolę i funkcje na obecnym etapie rozwoju społecznego i ekonomicznego.

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN RADY RODZICÓW Szkoły Podstawowej w Wawrzeńczycach

REGULAMIN RADY RODZICÓW Szkoły Podstawowej w Wawrzeńczycach REGULAMIN RADY RODZICÓW Szkoły Podstawowej w Wawrzeńczycach Rozdział I Cele, kompetencje i zadania rady rodziców. 1. Rada rodziców jest kolegialnym organem szkoły. 2. Rada rodziców reprezentuje ogół rodziców

Bardziej szczegółowo

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;

Bardziej szczegółowo

WYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ

WYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ WYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ Anna Gutt- Kołodziej ZASADY OCENIANIA Z MATEMATYKI Podczas pracy

Bardziej szczegółowo

Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Imię i nazwisko

Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Imię i nazwisko Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Karta pracy III.. Imię i nazwisko klasa Celem nauki jest stawianie hipotez, a następnie ich weryfikacja, która w efekcie

Bardziej szczegółowo

II.2) CZAS TRWANIA ZAMÓWIENIA LUB TERMIN WYKONANIA: Zakończenie: 31.07.2012.

II.2) CZAS TRWANIA ZAMÓWIENIA LUB TERMIN WYKONANIA: Zakończenie: 31.07.2012. 1 z 5 2012-03-06 12:21 Konin: Przeprowadzenie szkolenia Instruktor nauki jazdy kat. B i dokonanie opłaty za egzamin państwowy umożliwiający nabycie uprawnień zawodowych Numer ogłoszenia: 68060-2012; data

Bardziej szczegółowo

KONKURS NA NAJLEPSZE LOGO

KONKURS NA NAJLEPSZE LOGO KONKURS NA NAJLEPSZE LOGO Stowarzyszenie Unia Nadwarciańska ogłasza konkurs na logo. Regulamin konkursu: I. POSTANOWIENIA WSTĘPNE 1. Regulamin określa: cele konkursu, warunki uczestnictwa w konkursie,

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 234 14858 Poz. 1974 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 18 grudnia 2002 r.

Dziennik Ustaw Nr 234 14858 Poz. 1974 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 18 grudnia 2002 r. Dziennik Ustaw Nr 234 14858 Poz. 1974 1974 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegó owych zasad orzekania o sta ym lub d ugotrwa ym uszczerbku

Bardziej szczegółowo

2. Co to jest HIV? Ludzki wirus nabytego niedoboru (upośledzenia) odporności. To skrót od angielskiej nazwy Human Immunodeficiency Virus.

2. Co to jest HIV? Ludzki wirus nabytego niedoboru (upośledzenia) odporności. To skrót od angielskiej nazwy Human Immunodeficiency Virus. Runda I 1. Co oznacza skrót AIDS? AIDS jest skrótem od angielskiego określenia dla nabytego zespołu niedoboru odporności (Acquired Immune Deficiency Syndrome). 2. Co to jest HIV? Ludzki wirus nabytego

Bardziej szczegółowo

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.wup.pl/index.php?

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.wup.pl/index.php? 1 z 6 2013-10-03 14:58 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.wup.pl/index.php?id=221 Szczecin: Usługa zorganizowania szkolenia specjalistycznego

Bardziej szczegółowo

Koszty realizacji Programu zostaną pokryte z budżetu Miasta Ząbki wydatki dział 900, rozdział 90013, 4300 i 4210.

Koszty realizacji Programu zostaną pokryte z budżetu Miasta Ząbki wydatki dział 900, rozdział 90013, 4300 i 4210. UCHWAŁA Nr... RADY MIASTA ZĄBKI z dnia... 2015 r. w sprawie Programu opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na obszarze Miasta Ząbki Na podstawie art. 11a ust. 1 ustawy

Bardziej szczegółowo

I. 1) NAZWA I ADRES: Gmina Miasto Rzeszowa, Rynek 1, 35-064 Rzeszów, woj. podkarpackie, tel. 017 8754636, faks 017 8754634.

I. 1) NAZWA I ADRES: Gmina Miasto Rzeszowa, Rynek 1, 35-064 Rzeszów, woj. podkarpackie, tel. 017 8754636, faks 017 8754634. Rzeszów: Organizacja i przeprowadzenie szkoleń dla pracowników samorządowych Urzędu Miasta Rzeszowa w ramach projektu Nowoczesny Urzędnik - Kompetentny Urzędnik. Program szkoleniowy dla pracowników samorządowych

Bardziej szczegółowo

Czynniki ryzyka. Wewn trzne (osobnicze) czynniki ryzyka. Dziedziczne i rodzinne predyspozycje do zachorowania

Czynniki ryzyka. Wewn trzne (osobnicze) czynniki ryzyka. Dziedziczne i rodzinne predyspozycje do zachorowania Czynniki ryzyka Przez poj cie czynnika ryzyka rozumie si wszelkiego rodzaju uwarunkowania, które w znaczàcy (potwierdzony statystycznie) sposób zwi kszajà lub zmniejszajà prawdopodobieƒstwo zachorowania

Bardziej szczegółowo

Szkolenie instruktorów nauki jazdy Postanowienia wstępne

Szkolenie instruktorów nauki jazdy Postanowienia wstępne Załącznik nr 6 do 217 str. 1/5 Brzmienia załącznika: 2009-06-09 Dz.U. 2009, Nr 78, poz. 653 1 2006-01-10 Załącznik 6. Program szkolenia kandydatów na instruktorów i instruktorów nauki jazdy 1 1. Szkolenie

Bardziej szczegółowo

RAPORT Z EWALUACJI WEWNĘTRZNEJ. w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Bełżycach. w roku szkolnym 2013/2014

RAPORT Z EWALUACJI WEWNĘTRZNEJ. w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Bełżycach. w roku szkolnym 2013/2014 RAPORT Z EWALUACJI WEWNĘTRZNEJ w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Bełżycach w roku szkolnym 2013/2014 WYMAGANIE PLACÓWKA REALIZUJE KONCEPCJĘ PRACY Bełżyce 2014 SPIS TREŚCI: I Cele i zakres ewaluacji

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 140 9442 Poz. 1342 POPRAWKI. przyj te w Londynie dnia 16 paêdziernika 1985 r.

Dziennik Ustaw Nr 140 9442 Poz. 1342 POPRAWKI. przyj te w Londynie dnia 16 paêdziernika 1985 r. Dziennik Ustaw Nr 140 9442 Poz. 1342 1342 POPRAWKI przyj te w Londynie dnia 16 paêdziernika 1985 r. do Konwencji o utworzeniu Mi dzynarodowej Organizacji Morskiej àcznoêci Satelitarnej (INMARSAT) oraz

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18 Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł

Bardziej szczegółowo

terapeutycznych w ramach projektu systemowego Szansa na rozwój realizowanego przez Miejski Ośrodek

terapeutycznych w ramach projektu systemowego Szansa na rozwój realizowanego przez Miejski Ośrodek 1 z 5 2012-08-01 14:24 Ogłoszenie powiązane: Ogłoszenie nr 163056-2010 z dnia 2010-06-10 r. Ogłoszenie o udzieleniu zamówienia - Darłowo Zadanie I- terapia społeczna i zawodowa osób niepełnosprawnych z

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA Nr XLVIII/ 311 /10 Rady Gminy Wijewo z dnia 15 października 2010 r.

UCHWAŁA Nr XLVIII/ 311 /10 Rady Gminy Wijewo z dnia 15 października 2010 r. UCHWAŁA Nr XLVIII/ 311 /10 Rady Gminy Wijewo z dnia 15 października 2010 r. w sprawie przyjęcia Gminnego Programu Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Przeciwdziałania Narkomani na

Bardziej szczegółowo

Krótkoterminowe planowanie finansowe na przykładzie przedsiębiorstw z branży 42

Krótkoterminowe planowanie finansowe na przykładzie przedsiębiorstw z branży 42 Krótkoterminowe planowanie finansowe na przykładzie przedsiębiorstw z branży 42 Anna Salata 0 1. Zaproponowanie strategii zarządzania środkami pieniężnymi. Celem zarządzania środkami pieniężnymi jest wyznaczenie

Bardziej szczegółowo

Definicje zdrowia i choroby, teorie ich powstawania oraz związki z mikro i makroekonomią. Zofia Słońska CMKP, 2015

Definicje zdrowia i choroby, teorie ich powstawania oraz związki z mikro i makroekonomią. Zofia Słońska CMKP, 2015 Definicje zdrowia i choroby, teorie ich powstawania oraz związki z mikro i makroekonomią Zofia Słońska CMKP, 2015 INSTYTUT KARDIOLOGII TO JAK ROZUMIEMY CO TO JEST ZDROWIE (CHOROBA) WYZNACZA NASZ SPOSÓB

Bardziej szczegółowo

PRZEDMIOTOWY SYSTEM OCENIANIA - JĘZYK ANGIELSKI CELE NAUCZANIA:

PRZEDMIOTOWY SYSTEM OCENIANIA - JĘZYK ANGIELSKI CELE NAUCZANIA: PRZEDMIOTOWY SYSTEM OCENIANIA - JĘZYK ANGIELSKI CELE NAUCZANIA: 1. Cele wychowawcze Nauczanie języka obcego jest częścią kształcenia ogólnego i powinno przyczynić się do wszechstronnego rozwoju osobowości

Bardziej szczegółowo

Instrukcja sporządzania skonsolidowanego bilansu Miasta Konina

Instrukcja sporządzania skonsolidowanego bilansu Miasta Konina Załącznik Nr 1 Do zarządzenia Nr 92/2012 Prezydenta Miasta Konina z dnia 18.10.2012 r. Instrukcja sporządzania skonsolidowanego bilansu Miasta Konina Jednostką dominującą jest Miasto Konin (Gmina Miejska

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN SAMORZĄDU UCZNIOWSKIEGO GIMNAZJUM W ZABOROWIE UL. STOŁECZNA 182

REGULAMIN SAMORZĄDU UCZNIOWSKIEGO GIMNAZJUM W ZABOROWIE UL. STOŁECZNA 182 Załącznik nr 6 REGULAMIN SAMORZĄDU UCZNIOWSKIEGO GIMNAZJUM W ZABOROWIE UL. STOŁECZNA 182 Na podstawie atr.55 Ustawy o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 roku (Dz.U. z 1991 roku nr 59 poz.425) ze zmianami

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz - wizyta wstępna

Kwestionariusz - wizyta wstępna Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - PZH 00-791 Warszawa, ul. Chocimska 24 Tel: (22) 542-13-72, E-mail: beki@pzh.gov.pl Badanie Epidemiologii Krztuśca Kwestionariusz - wizyta wstępna 1.1. Data wizyty

Bardziej szczegółowo

Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych. Kamila Mroczek

Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych. Kamila Mroczek Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych Kamila Mroczek Plan prezentacji 1. Definicje: stary, starzenie się, zdrowie 2. Naturalny proces starzenia a inne czynniki wpływające na stan zdrowia 3. Zdrowie

Bardziej szczegółowo

I. 1) NAZWA I ADRES: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie, ul. Skarbowa 1, 73-110 Stargard Szczeciński,

I. 1) NAZWA I ADRES: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie, ul. Skarbowa 1, 73-110 Stargard Szczeciński, 1 z 6 2012-04-11 14:50 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.integracja.stargard.pl; www.pcpr.stargard.pl Stargard Szczeciński: Organizacja

Bardziej szczegółowo

ENETOSH Standard kompetencji dla instruktorów i trenerów ds. bezpieczeństwa i ochrony zdrowia

ENETOSH Standard kompetencji dla instruktorów i trenerów ds. bezpieczeństwa i ochrony zdrowia ENETOSH Standard kompetencji dla instruktorów i trenerów ds. bezpieczeństwa i ochrony zdrowia Pole kompetencji Bezpieczeństwo i higiena pracy Level: 6 Credit: Umiejętności Wiedza 1 Stawia pytania odnośnie

Bardziej szczegółowo

Pani Janina Kula Przewodnicząca Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Garwolinie. ul. Sportowa 5 08-400 Garwolin

Pani Janina Kula Przewodnicząca Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Garwolinie. ul. Sportowa 5 08-400 Garwolin WOJEWODA MAZOWIECKI WPS-V.431.3.2015 Warszawa 19.05.2015r. Pani Janina Kula Przewodnicząca Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Garwolinie ul. Sportowa 5 08-400 Garwolin WYSTĄPIENIE

Bardziej szczegółowo

Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus

Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C Raport TNS Polska Warszawa, luty 2015 Spis treści 1 Informacje o badaniu Struktura badanej próby 2 Kluczowe wyniki Podsumowanie 3 Szczegółowe wyniki badania

Bardziej szczegółowo

W ramach trzeciej edycji Narodowego Programu Rozwoju Humanistyki ruszają trzy moduły konkursowe:

W ramach trzeciej edycji Narodowego Programu Rozwoju Humanistyki ruszają trzy moduły konkursowe: W ramach trzeciej edycji Narodowego Programu Rozwoju Humanistyki ruszają trzy moduły konkursowe: 1. Moduł badawczy 1. konkurs o finansowanie projektów badawczych obejmujących badania naukowe dotyczące

Bardziej szczegółowo

P R O C E D U R Y - ZASADY

P R O C E D U R Y - ZASADY ZASADY REKRUTACJI DO PUBLICZNYCH PRZEDSZKOLI, ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH PRZY SZKOŁACH PODSTAWOWYCH DLA KTÓRYCH ORGANEM PROWADZĄCYM JEST MIASTO I GMINA POŁANIEC NA ROK SZKOLNY 2016/2017 P R O C E D U R Y

Bardziej szczegółowo

STOWARZYSZENIE LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA JURAJSKA KRAINA REGULAMIN ZARZĄDU. ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne

STOWARZYSZENIE LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA JURAJSKA KRAINA REGULAMIN ZARZĄDU. ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne Załącznik do uchwały Walnego Zebrania Członków z dnia 28 grudnia 2015 roku STOWARZYSZENIE LOKALNA GRUPA DZIAŁANIA JURAJSKA KRAINA REGULAMIN ZARZĄDU ROZDZIAŁ I Postanowienia ogólne 1 1. Zarząd Stowarzyszenia

Bardziej szczegółowo

PROJEKTOWANIE PROCESÓW PRODUKCYJNYCH

PROJEKTOWANIE PROCESÓW PRODUKCYJNYCH PROJEKTOWANIE PROCESÓW PRODUKCYJNYCH Do celów projektowania naleŝy ustalić model procesu wytwórczego: Zakłócenia i warunki otoczenia Wpływ na otoczenie WEJŚCIE materiały i półprodukty wyposaŝenie produkcyjne

Bardziej szczegółowo

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 8 Obowiązki pracodawcy Podstawowy obowiązek

Bardziej szczegółowo

Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego. Karta przedmiotu. obowiązuje studentów, którzy rozpoczęli studia w roku akademickim 2013/2014

Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego. Karta przedmiotu. obowiązuje studentów, którzy rozpoczęli studia w roku akademickim 2013/2014 Krakowska Akademia im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego Karta przedmiotu obowiązuje studentów, którzy rozpoczęli studia w roku akademickim 2013/201 Wydział Psychologii i Nauk Humanistycznych Kierunek studiów:

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 9 sierpnia 2004 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 9 sierpnia 2004 r. 1920 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 9 sierpnia 2004 r. w sprawie leczenia uzdrowiskowego osób zatrudnionych przy produkcji wyrobów zawierajàcych azbest Na podstawie art. 7a ust. 5 ustawy z dnia

Bardziej szczegółowo

ZASADY REKLAMOWANIA USŁUG BANKOWYCH

ZASADY REKLAMOWANIA USŁUG BANKOWYCH Załącznik do uchwały KNF z dnia 2 października 2008 r. ZASADY REKLAMOWANIA USŁUG BANKOWYCH Reklama i informacja reklamowa jest istotnym instrumentem komunikowania się z obecnymi jak i potencjalnymi klientami

Bardziej szczegółowo

Uchwała nr 1/2013 Rady Rodziców Szkoły Podstawowej nr 59 w Poznaniu z dnia 30 września 2013 roku w sprawie Regulaminu Rady Rodziców

Uchwała nr 1/2013 Rady Rodziców Szkoły Podstawowej nr 59 w Poznaniu z dnia 30 września 2013 roku w sprawie Regulaminu Rady Rodziców Uchwała nr 1/2013 Rady Rodziców Szkoły Podstawowej nr 59 w Poznaniu z dnia 30 września 2013 roku w sprawie Regulaminu Rady Rodziców 1. Na podstawie art.53 ust.4 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie

Bardziej szczegółowo

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć

Bardziej szczegółowo

MONITOROWANIE INDYWIDUALNYCH POST PÓW REINTEGRACJI SPO ECZNEJ UCZESTNIKÓW PROGRAMU NARZ DZIA MONITORINGU

MONITOROWANIE INDYWIDUALNYCH POST PÓW REINTEGRACJI SPO ECZNEJ UCZESTNIKÓW PROGRAMU NARZ DZIA MONITORINGU Miros aw Starzyƒski MONITOROWANIE INDYWIDUALNYCH POST PÓW REINTEGRACJI SPO ECZNEJ UCZESTNIKÓW PROGRAMU NARZ DZIA MONITORINGU Przyj ty do realizacji we wrzeêniu 2004 r. Program Druga szansa zak ada, e po

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia.

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji w projekcie,,grupa PoMocowa SENIORÓW - usługi społeczne osób starszych dla osób starszych

Regulamin rekrutacji w projekcie,,grupa PoMocowa SENIORÓW - usługi społeczne osób starszych dla osób starszych Regulamin rekrutacji w projekcie,,grupa PoMocowa SENIORÓW - usługi społeczne osób starszych dla osób starszych współfinansowanego ze środków otrzymanych od Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej w ramach

Bardziej szczegółowo

Sanitariusz szpitalny kurs kwalifikacyjny PROGRAM Tryb nauki: e-learning + praktyka w szpitalu

Sanitariusz szpitalny kurs kwalifikacyjny PROGRAM Tryb nauki: e-learning + praktyka w szpitalu Sanitariusz szpitalny kurs kwalifikacyjny PROGRAM Tryb nauki: e-learning + praktyka w szpitalu CEL KSZTAŁCENIA Kurs Sanitariusz szpitalny przeznaczony jest dla osób, chcących podnieść swoje kwalifikacje

Bardziej szczegółowo

Program opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na rok 2016

Program opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na rok 2016 Załącznik do uchwały nr XX/132/16 Rady Gminy Gorzyce z dnia 9 marca 2016 r. Program opieki nad zwierzętami bezdomnymi oraz zapobiegania bezdomności zwierząt na rok 2016 I. Zapewnienie bezdomnym zwierzętom

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 67/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. z dnia 18 października 2011 r.

Zarządzenie Nr 67/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. z dnia 18 października 2011 r. Zarządzenie Nr 67/2011/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 18 października 2011 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju świadczenia zdrowotne kontraktowane odrębnie

Bardziej szczegółowo

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.pupgdynia.pl

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.pupgdynia.pl Page 1 of 6 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.pupgdynia.pl Gdynia: SPAWANIE BLACH I RUR SPOINAMI PACHWINOWYMI I BLACH SPOINAMI

Bardziej szczegółowo

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. file://d:\rckik-przetargi\103\ogłoszenie o zamówieniu - etykiety.htm

SEKCJA I: ZAMAWIAJĄCY SEKCJA II: PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA. file://d:\rckik-przetargi\103\ogłoszenie o zamówieniu - etykiety.htm Page 1 of 5 Lublin: Zadanie I. Dostawa etykiet samoprzylepnych (w rolkach) na pojemniki z wytwarzanymi składnikami krwi oraz na próbki pilotujące wraz z taśmą barwiącą - do drukarek termotransferowych

Bardziej szczegółowo