Praktyczne nowości w diabetologii na podstawie najnowszych doniesień w lipcu 2011 roku. Prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak

Transkrypt

1 Praktyczne nowości w diabetologii na podstawie najnowszych doniesień w lipcu 2011 roku Prof. dr hab. n. med. Władysław Grzeszczak

2 Liczba chorych na cukrzycę na świecie Liczba chorych na cukrzyce na świecie ( mln ) Lekarze muszą być wyposażeni w najnowsze zalecenia dotyczące opieki diabetologicznej w celu rozwiązania problemu epidemii. 2

3 Liczba chorych na cukrzycę w Polsce w wieku lat ( w mln ) 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 2,6 3,16 1,29 1,31 1,55 1, Całość M K

4 Przewidywany okres przeżycia po przeżyciu 10, 30 lub 50 lat lat 30 lat 50 lat Z cykrzycą Bez cukrzycy Gale i wsp., Lancet,2003,362,

5 Podsumowanie: Cukrzyca to szybko rosnący problem społeczny i indywidualny; Wśród czynników, które mogą zmniejszyć narastające spustoszenie jakie niesie za sobą cukrzyca wymienić należy postępy nauki; W celu przybliżenia tych postępów jak najszerszemu gronu osób interesujących się tymi problemami, raz w miesiącu na stronie będą ukazywały się informacje na ten temat

6 W celu przygotowania wystąpienia zapoznałem się z opublikowanymi pracami oryginalnymi w następujących czasopismach i wybrałem w moich oczach najbardziej interesujące : N Engl J Med Diabetes Diabetologia Diabetes Care Clinical Diabetes Diabetes Spectrum

7 DPP-4 w adipocytach: Wykazano, że jedną z cytokin produkowanych przez dojrzałe ludzkie adipocyty jest DPP-4; Wykazano, że dojrzałe adipocyty trzewne produkują 5 razy więcej DPP-4 niż dojrzałe adipocyty w tkance podskórnej; Ilość produkowanej przez adipocyty DPP-4 koreluje z parametrami zespołu metabolicznego; Wykazano powiązanie pomiędzy ilością produkowanej DPP-4, a narastaniem insulinooporności; Po redukcji masy ciała maleje ilość produkowanej przez adipocyty DPP-4 Lamers D i wsp, Diabetes, 2011, 60,

8 Nieprawidłowa glikemia na czczo, a ryzyko rozwoju hiperfiltracji nerkowej Wykazano powiązania pomiędzy występowaniem prediabetes, insulinoopornością, a mikroalbuminurią i przewlekłą choroba nerek. Patomechanizm tego nie został jednak do końca poznany. Tym niemniej dowiedziono, że zarówno u zwierząt, jak i u ludzi wzrost GFR (hiperfiltracja) prowadzi do uszkodzenia nerek u osób otyłych i osób z cukrzycą. Badania wykazały również, że hiperfiltracja nefronów prowadzi do nadciśnienia w kłębuszkach, do rozwoju albuminurii i w konsekwencji do zmniejszania GFR. Melson T., Mathisen U.D., Ingeberetsen O.C., Jenssen T.G., Njolstad I., Solbu M.D., Toft I., Eriksen B.O.: Impaired fasting glucose is associated with renal hyperfiltration in the general population, Diabetes Care, 2011, 34,

9 Nieprawidłowa glikemia na czczo, a ryzyko rozwoju hiperfiltracji nerkowej Autorzy badaniem objęli 1560 osób, w wieku lat, bez cukrzycy. U wszystkich badanych określono filtrację kłębuszkową oraz dodatkowo klirens joheksolu. Autorzy rozpoznawali hiperfiltrację u wszystkich z GFR > 90 percentyla (po skorygowaniu do płci, wieku, masy ciała, wzrostu i ewentualnego stosowania blokerów układu reninowoangiotensynowego). Melson T., Mathisen U.D., Ingeberetsen O.C., Jenssen T.G., Njolstad I., Solbu M.D., Toft I., Eriksen B.O.: Impaired fasting glucose is associated with renal hyperfiltration in the general population, Diabetes Care, 2011, 34,

10 Nieprawidłowa glikemia na czczo, a ryzyko rozwoju hiperfiltracji nerkowej Melson T., Mathisen U.D., Ingeberetsen O.C., Jenssen T.G., Njolstad I., Solbu M.D., Toft I., Eriksen B.O.: Impaired fasting glucose is associated with renal hyperfiltration in the general population, Diabetes Care, 2011, 34,

11 Nieprawidłowa glikemia na czczo, a ryzyko rozwoju hiperfiltracji nerkowej Autorzy wykazali, że u osób z podwyższoną glikemia ryzyko wystąpienia hiperfiltracji wzrasta o 56% (OR=1,56, CI 1,07-2,25) w porównaniu do osób z normoglikemią. Ryzyko wystąpienia hiperfiltracji wzrastało o 123% na każdy wzrost HbA1c o 1% (OR=2,23, CI 1,30-3,86). Autorzy nie wykazali natomiast związku pomiędzy insulinemią na czczo, a występowaniem hiperfiltracji. Wykazano z kolei nieprostoliniową zależność pomiędzy glikemią na czczo, a GFR (p<0,0001). GFR zaczynał wzrastać przy glikemii 5,4 mmol/l. Autorzy wnioskują, że graniczna hiperglikemia prowadzi do wzrostu filtracji kłębuszkowej. Melson T., Mathisen U.D., Ingeberetsen O.C., Jenssen T.G., Njolstad I., Solbu M.D., Toft I., Eriksen B.O.: Impaired fasting glucose is associated with renal hyperfiltration in the general population, Diabetes Care, 2011, 34,

12 Chorobowość na cukrzycę typu 2, a ryzyko rozwoju raka nerki u kobiet W przeprowadzonych dotychczas badaniach wykazano, że cukrzycy typu 2 towarzyszy wzrost ryzyka rozwoju raka okrężnicy, piersi, wątroby, endometrium i trzustki. Wśród mechanizmów do tego wiodących wymienia się hiperinsulinemię, wzrost IGF-1, hiperglikemię i obecność podwyższonego poziomu prozapalnych cytokin. Rak nerki jest nowotworem obecnie zajmującym 15 miejsce pod względem częstości występowania. Dowiedziono także, że otyłość i nadciśnienie to czynniki ryzyka rozwoju powyższego raka. Oba czynniki często występują u chorych na cukrzyce. Joh H-K., Wiolett W.C., Cho E.: Type 2 diabetes and the risk of renal cell cancer in women, Diabetes Care, 2011, 34,

13 Chorobowość na cukrzycę typu 2, a ryzyko rozwoju raka nerki u kobiet Autorzy badali czy istnieje związek między zachorowalnością na cukrzycę typu 2, a ryzykiem rozwoju raka nerki u kobiet. Badaniem objęto kobiet w wieku lat (w roku 1976) i obserwowano je do 2008 roku. Autorzy podczas 32 lat obserwacji ( pacjentolat) stwierdzili przypadków cukrzycy typu 2 i 330 przypadków raka nerki. Joh H-K., Wiolett W.C., Cho E.: Type 2 diabetes and the risk of renal cell cancer in women, Diabetes Care, 2011, 34,

14 Chorobowość na cukrzycę typu 2, a ryzyko rozwoju raka nerki u kobiet Autorzy po przeprowadzeniu badań wysnuli zatem wniosek, że cukrzyca jest niezależnym czynnikiem wzrostu ryzyka rozwoju raka nerki u kobiet. Występowanie otyłości i nadciśnienia potęguje to ryzyko. Joh H-K., Wiolett W.C., Cho E.: Type 2 diabetes and the risk of renal cell cancer in women, Diabetes Care, 2011, 34,

15 Czy wahania glikemii, ciśnienia tętniczego czy też stres oksydacyjny wpływają na grubość kompleksu intima-media, indeks masy lewej komory i zależną od przepływu rozszerzalność naczyń. Hiperglikemia u chorych na cukrzycę bierze udział w patogenezie powikłań zarówno o charakterze mikrojak i mikroangiopatii. Wydaje się jednak, że nie tylko hiperglikemia, ale również wahania glikemii biorą udział w patogenezie późnych powikłań. W chwili obecnej nie ma jednoznacznych dowodów w tej sprawie. Wynika to głównie z faktu, że nie ma złotego standardu umożliwiającego pomiar zmienności glikemii. Di Flaviani A., Picconi F., Di Stefano P., Giordani I., Malandrucco I., Maggio P., Palazzo P., Sgreccia F., Peraldo C., Farina F., Frajese G., Frontoni S.: Impact of glycemic and blood pressure variability on surrogate measures of cardiobascular outcomes in type 2 diabetic patients, Diabetes Care, 2011, 34,

16 Czy wahania glikemii, ciśnienia tętniczego czy też stres oksydacyjny wpływają na grubość kompleksu intima-media, indeks masy lewej komory i zależną od przepływu rozszerzalność naczyń. Autorzy zbadali 26 chorych na cukrzycę typu 2, u których cukrzyca trwała 4,4 lat, zaś średnie HbA1c wynosiło 6,7%. Chorzy byli leczeni dietą i metforminą. Nie otrzymywali leków obniżających ciśnienie tętnicze. Autorzy u badanych określili stosując ciągłe monitorowanie glikemii wahania glikemii, średnia glikemię i poposiłkowy wzrost glikemii. Określili również ciśnienie tętnicze, rytm dobowy ciśnienia oraz wydalanie z moczem PGF2. Di Flaviani A., Picconi F., Di Stefano P., Giordani I., Malandrucco I., Maggio P., Palazzo P., Sgreccia F., Peraldo C., Farina F., Frajese G., Frontoni S.: Impact of glycemic and blood pressure variability on surrogate measures of cardiobascular outcomes in type 2 diabetic patients, Diabetes Care, 2011, 34,

17 Czy wahania glikemii, ciśnienia tętniczego czy też stres oksydacyjny wpływają na grubość kompleksu intima-media, indeks masy lewej komory i zależną od przepływu rozszerzalność naczyń. Na tej podstawie wykazali, że grubość intima-media i indeks lewej komory serca były istotnie wyższe u nondippers. Średnia glikemia, wahania glikemii korelowały z kolei ze współczynnikiem LF/HF. Poposiłkowy wzrost glikemii korelował ujemnie z zależną od peptydu rozszerzalnością naczyń. Autorzy sugerują zatem, że wahania glikemii oraz ciśnienia tętniczego prowadzą do uszkodzenia endotelium i zwiększają ryzyko wystąpienia powikłań sercowonaczyniowych. Stres oksydacyjny natomiast był niezależnym predykatorem wzrostu masy lewej komory serca i korelował dodatnio ze zmiennością glikemii i ciśnienia tętniczego. Di Flaviani A., Picconi F., Di Stefano P., Giordani I., Malandrucco I., Maggio P., Palazzo P., Sgreccia F., Peraldo C., Farina F., Frajese G., Frontoni S.: Impact of glycemic and blood pressure variability on surrogate measures of cardiobascular outcomes in type 2 diabetic patients, Diabetes Care, 2011, 34,

18 Czy stosowanie roziglitazonu lub metforminy zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy u osób z nieprawidłową tolerancją glukozy (IGT). Zmiana stylu życia oraz leczenie przeciwcukrzycowe mogą zapobiec lub opóźnić rozwój cukrzycy typu 2 u chorych z zaburzeniami tolerancji glukozy; Długoterminowość prowadzenia takiej terapii jest zależne od możliwości modyfikacji insulinooporności i poprawy czynności komórek beta. Retnakaran R., Qi Y., Harris S.B., Hanley A.J., Zinman B.: Changes over time in glycemic control, insulin sensitivity, and -cell function in response to low-dose metformin and thiazolidinedione combination therapy in patients with impaired glucose tolerance, Diabetes Care, 2011, 34,

19 Czy stosowanie roziglitazonu lub metforminy zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy u osób z nieprawidłową tolerancją glukozy (IGT). Autorzy przeprowadzili podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie z zastosowaniem roziglitazonu i metforminy u osób z IGT. Badaniem CANOE (Canadian Normoglycemia Outcome Evaluation) autorzy objęli 207 chorych z IGT. U badanych wykonano wyjściowo oraz raz w roku doustny test obciążenia glukozą i określono insulinowrażliwość, czynność komórek beta porównując terapię lekami z terapia placebo. Retnakaran R., Qi Y., Harris S.B., Hanley A.J., Zinman B.: Changes over time in glycemic control, insulin sensitivity, and -cell function in response to low-dose metformin and thiazolidinedione combination therapy in patients with impaired glucose tolerance, Diabetes Care, 2011, 34,

20 Czy stosowanie roziglitazonu lub metforminy zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy u osób z nieprawidłową tolerancją glukozy (IGT). Retnakaran R., Qi Y., Harris S.B., Hanley A.J., Zinman B.: Changes over time in glycemic control, insulin sensitivity, and -cell function in response to low-dose metformin and thiazolidinedione combination therapy in patients with impaired glucose tolerance, Diabetes Care, 2011, 34,

21 Czy stosowanie roziglitazonu lub metforminy zmniejsza ryzyko rozwoju cukrzycy u osób z nieprawidłową tolerancją glukozy (IGT). Autorzy po przeprowadzeniu badania wnioskują, że pomimo zmniejszenia ryzyka rozwoju cukrzycy u chorych z IGT po 4 latach aż o 66 % dochodzi do systematycznego pogarszania się czynności komórek beta i do narastania insulinooporności. Retnakaran R., Qi Y., Harris S.B., Hanley A.J., Zinman B.: Changes over time in glycemic control, insulin sensitivity, and -cell function in response to low-dose metformin and thiazolidinedione combination therapy in patients with impaired glucose tolerance, Diabetes Care, 2011, 34,

22 Czy korzystny wpływ wysiłku fizycznego na zmniejszenie śmiertelności chorych z cukrzycą typu 2 jest zależny od wpływu na hscrp? W patogenezie miażdżycy czynniki zapalne odgrywają bardzo istotną rolę. Przebadano wiele cytokin i białek ostrej fazy w tym względzie. Wykazano, że białko C-ostrej fazy (hs-crp) jest niezależnym predykatorem choroby wieńcowej i chorób układu sercowonaczyniowego. Jest również niezależnym predykatorem śmiertelności z powody w/w chorób. Dotyczy to zarówno całej populacji, jak i populacji chorych na cukrzycę typu 2. Śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych jest 2-4 krotnie wyższa u chorych na cukrzycę typu 2 niż u osób bez cukrzycy. Ponad 50% chorych na cukrzycę ginie z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego. Vepsalainen T., Soinio M., Marniemi J., Lehto S., Juutilainen A., Laakso M., Ronnemaa T.: Physical activity, high-sensitivity C-reactive protein, and total and cardiovascular disease mortality in type 2 diabetes, Diabetes Care, 2011, 34,

23 Czy korzystny wpływ wysiłku fizycznego na zmniejszenie śmiertelności chorych z cukrzycą typu 2 jest zależny od wpływu na hscrp? Autorzy do prospektywnej analizy włączyli 569 chorych na cukrzycę typu 2 w wieku lata, bez chorób układu sercowo-naczyniowego w wywiadzie. Badanych podzielono na 3 grupy w zależności od poziomu hscrp (<1,0. 1,0-3,0 i > 3,0 mg/l), oraz w zależności od stopnia aktywności fizycznej (<4,0 i 4,0 METS). Podczas 18-letniej obserwacji stwierdzono zgony 356 chorych. 217 z tych osób zmarło z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego. Osoby bardziej aktywne fizycznie i z CRP > 3,0 mg/l rzadziej umierali z powodu choroby wieńcowej i chorób układu sercowo-naczyniowego. U osób z hscrp < 3,0 mg/l nie wykazano podobnej zależności. Vepsalainen T., Soinio M., Marniemi J., Lehto S., Juutilainen A., Laakso M., Ronnemaa T.: Physical activity, high-sensitivity C-reactive protein, and total and cardiovascular disease mortality in type 2 diabetes, Diabetes Care, 2011, 34,

24 Czy korzystny wpływ wysiłku fizycznego na zmniejszenie śmiertelności chorych z cukrzycą typu 2 jest zależny od wpływu na hscrp? Vepsalainen T., Soinio M., Marniemi J., Lehto S., Juutilainen A., Laakso M., Ronnemaa T.: Physical activity, high-sensitivity C-reactive protein, and total and cardiovascular disease mortality in type 2 diabetes, Diabetes Care, 2011, 34,

25 Metformina, a wysiłek fizyczny Metformina jest jednym z najczęściej przepisywanych chorym na cukrzycę leków. Chorym na cukrzycę na początku leczenia zaleca się również modyfikację stylu życia. Pomimo wielu dostępnych badań dotyczących wpływu metforminy czy wysiłku fizycznego na wyrównanie cukrzycy, tylko w kilku badaniach określono jednoznaczny wpływ w/w czynników, oraz próbowano odpowiedzieć na pytanie, czy wpływ ten jest addytywny. W przeprowadzonych badaniach wysunięto sugestię, że efekt działania metforminy i wysiłku fizycznego nie są addytywne. Wykazano to w szczególności w badaniu Indian Diabetes Prevention Program. Sama modyfikacja stylu życia zmniejszała ryzyko rozwoju cukrzycy o 28,5%, sama metformina o 26,4%, zaś stosowanie obu metod łącznie o 28,2%. Dodatkowo metformina zmniejsza zwiększoną przez wysiłek insulinowrażliwość. Boule N.G., Robert C., Bell G.J., Johanson S.T., Bell R.C., Lewanczuk R., Gabr R.Q., Brocks D.R.: Metformin and exercise in type 2 diabetes, Diabetes Care, 2011, 34,

26 Metformina, a wysiłek fizyczny 1. jaki jest wpływ metforminy na odpowiedź metaboliczną po submaksymalnym wysiłku? 2. jaki jest wpływ wysiłku na stężenie metforminy? 3. jaki jest wpływ interakcji pomiędzy metforminą i wysiłkiem fizycznym w odpowiedzi na standardowy wysiłek? Autorzy zrandomizowali do badania 10 chorych na cukrzycę typu 2. Badani otrzymywali metforminę lub placebo przez 28 dni. W ostatnich dwóch dniach mieli jeden dzień bez wysiłku i jeden z wysiłkiem. Wysiłek fizyczny submaksymalny trwał 35 minut. Boule N.G., Robert C., Bell G.J., Johanson S.T., Bell R.C., Lewanczuk R., Gabr R.Q., Brocks D.R.: Metformin and exercise in type 2 diabetes, Diabetes Care, 2011, 34,

27 Metformina, a wysiłek fizyczny Autorzy doszli zatem do wniosku, że metformina przyśpiesza akcje serca i prowadzi do zmniejszenia ilości wysiłku niezbędnego do osiągnięcia wysiłku submaksymalnego. Wysiłek interferuje z metforminą pod względem jej działania obniżającego poziom glukozy. Boule N.G., Robert C., Bell G.J., Johanson S.T., Bell R.C., Lewanczuk R., Gabr R.Q., Brocks D.R.: Metformin and exercise in type 2 diabetes, Diabetes Care, 2011, 34,

28 Czy stosowanie liraglutydu przez okres 4 tygodni chorych z typem 1 cukrzycy z lub bez czynności komórek beta wpływa na zapotrzebowanie na insulinę GLP-1 jest syntetyzowany w komórkach przewodu pokarmowego po pobudzeniu przez pokarm. GLP-1 powoduje wzrost uwalniania inkretyn przez komórki beta, hamuje uwalnianie glukagonu i zwalnia tempo opróżniania żołądka. Agoniści receptora GLP-1 poprawiają kontrolę glikemii doprowadzając do zmniejszenia masy ciała u chorych na cukrzycę typu 2. Jednocześnie leki te poprawiają czynność komórek beta. Wykazano również w badaniach na zwierzętach, że leki te wywierają działanie protekcyjne na komórki beta, jak również pobudzają proliferację komórek beta. Zwalnianie opróżnianie żołądka jest również istotne u chorych z cukrzycą typu 1. Agoniści GLP-1 zmniejszają także apetyt. Tak więc leki te, przynajmniej potencjalnie, zastosowanie u chorych z cukrzycą typu 1. mogą znaleźć Kielgast U., Krarup T., Holst J.J., Madsbad S.: Four weeks of treatment with liraglutide reduces insulin dose without loss of glycemic control in type 1 diabetic patients with and without residual -cell function, Diabetes Care, 2011, 34,

29 Czy stosowanie liraglutydu przez okres 4 tygodni chorych z typem 1 cukrzycy z lub bez czynności komórek beta wpływa na zapotrzebowanie na insulinę Autorzy przebadali 10 chorych na cukrzycę typu 1 z resztkową czynnością komórek beta (Cpeptyd obecny) i 19 chorych na cukrzycę typu 1 bez resztkowej czynności komórek beta (Cpeptyd nieobecny) Wszyscy chorzy z resztkową czynnością komórek beta byli leczeni insuliną z liraglutydem lub tylko insuliną. Ciągłe monitorowanie glikemii przeprowadzono przed oraz po 4 tygodniach leczenia. Kielgast U., Krarup T., Holst J.J., Madsbad S.: Four weeks of treatment with liraglutide reduces insulin dose without loss of glycemic control in type 1 diabetic patients with and without residual -cell function, Diabetes Care, 2011, 34,

30 Czy stosowanie liraglutydu przez okres 4 tygodni chorych z typem 1 cukrzycy z lub bez czynności komórek beta wpływa na zapotrzebowanie na insulinę Autorzy wykazali u chorych z resztkową czynnością komórek beta leczonych insuliną z liraglutydem, że zapotrzebowanie na insulinę zmalało z 0,50 U/kg m.c. do 0,31 U/kg m.c., (p< 0,01), zaś u chorych bez resztkowej czynności komórek beta z 0,72 U/kg m.c. do 0,59 U/kg m.c (p<0,01). Stopień zmniejszenia ilości insuliny był zależny od stężenia peptydu C. U dwóch chorych przerywano leczenie insuliną, Autorzy doszli do wniosku, że stosowanie liraglutydu u chorych z typem 1 cukrzycy powoduje zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę niezbędną do dobrego wyrównania metabolicznego. Kielgast U., Krarup T., Holst J.J., Madsbad S.: Four weeks of treatment with liraglutide reduces insulin dose without loss of glycemic control in type 1 diabetic patients with and without residual -cell function, Diabetes Care, 2011, 34,

31 Procedura przejścia u chorych po ostrym incydencie wieńcowym z terapii dożylnej insuliną na terapię podskórna. U chorych przyjętych na oddział intensywnej opieki medycznej z cukrzycą lub hiperglikemią zachodzi konieczność dożylnego podania insuliny. Po przejściu z fazy ostrej do fazy podostrej jest rekomendowane przejście z podawania insuliny metodą dożylną na podawanie podskórne (w momencie, kiedy chory zaczyna spożywać posiłki drogą doustną i zaczyna się ruszać). Przeprowadzono kilka badań obserwacyjnych omawiających procedurę przejścia z terapii insuliną podawana dożylnie na terapię podskórną. Wykazano również, że stosując niedopracowane procedury często dochodzi do pogorszenia wyrównania metabolicznego. Avanzini F., Marelli G., Donzelli W., Busi G., Carbone S., Bellato L., Colombo E.L., Foschi R., Riva E., Roncaglioni M.C.: Transition from intravenous to subcutaneous insulin, Diabetes Care, 2011, 34,

32 Procedura przejścia u chorych po ostrym incydencie wieńcowym z terapii dożylnej insuliną na terapię podskórna. Autorzy w pierwszej dobie przejścia z terapii dożylnej na podskórną podawali chorym 100% dawki insuliny podawanej poprzednio dożylnie w następujący sposób: 50% to insulina bazalna, zaś pozostałe 50% to insulina podawana doposiłkowo. Autorzy badaniem objęli 142 chorych, z tego 135 wiedziało ze choruje na cukrzycę. Stosując w/w procedurę autorzy wykazali, że 44, 8% chorych miało w pierwszej dobie obserwacji glikemię przed posiłkami w granicach mg/dl, zaś glikemię po posiłkach w granicach mg/dl. 70,8% chorych w dniu obserwacji miało glikemię w granicach mg/dl przed posiłkiem i mg/dl po posiłku. Hipoglikemię (<70 mg/dl) stwierdzono u 7,7% pacjentów w 1 dobie, a u 26,8% w 3 dobie po przejściu na terapię podskórną. Autorzy wnioskują, że przedstawiony przez nich protokół przejścia z terapii dożylnej insuliną na terapię podskórną jest bezpieczny i warty rekomendacji. Avanzini F., Marelli G., Donzelli W., Busi G., Carbone S., Bellato L., Colombo E.L., Foschi R., Riva E., Roncaglioni M.C.: Transition from intravenous to subcutaneous insulin, Diabetes Care, 2011, 34,

33 Praktyczne nowości w diabetologii na podstawie najnowszych doniesień w lipcu 2011 roku Dziękuję za uwagę 33