Nazwa organu wfasciwego prowadzsfiego post^powanie w sprawie swiadczeh rodzinnych: Zafqcznik nr 18. Nazwisl<o. Obywatel^two

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Nazwa organu wfasciwego prowadzsfiego post^powanie w sprawie swiadczeh rodzinnych: Zafqcznik nr 18. Nazwisl<o. Obywatel^two"

Transkrypt

1 Nazwa organu wfasciwego prowadzsfiego post^powanie w sprawie swiadczeh rodzinnych: Zafqcznik nr 18 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SWIADCZENIA PIEL^GNACYJNEGO Cz^sc I Dane osoby ubiegaj [cej s'\q o ustalenie prawa do swiadczenia piel^gnacyjnego Nazwisl<o Numer PESEL*) Data urodzenia Stan cywilny I I I I I J L J L Obywatel^two Miejsce zamieszkania Telefon Miejscowosc Kod pocztowy Ulica Nr domu Nr mieszkania Wnosz^ o ustalenie prawa do swiadczenia pielqgnacyjnego w zwi^zku z opiekq^nad: (imi^ i nazwisko ) Data urodzenia:. numer PESEL*): Obywatelstwo: Miejsce zamieszkania: Telefon: *) W przypadku gdy nie nadano numeru PESEL nalezy podac numer dokumentu potwierdzajqcego tozsamosc. Cz^sc II 1) Oswiadczenie sfuz^ce ustaleniu prawa do swiadczenia piel^gnacyjnego Oswiadczam, ze: a) powyzsze dane s^ prawdziwe, b) zapoznatam/zapoznatem si z warunkami uprawniaj^cymi do swiadczenia piel^gnacyjnego, c) nie mam ustalonego prawa do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytutu smierci matzonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego swiadczenia emerytalno-rentowego, renty socjalnej, zasitku statego, nauczycielskiego swiadczenia kompensacyjnego, zasitku przedemerytalnego i swiadczenia przedemerytalnego, d) nie mam ustalonego prawa do swiadczenia piel^gnacyjnego i specjalnego zasitku opiekuhczego, e) osoba wymagaj^ca opieki: - nie pozostaje w zwi^zku matzeriskim, lub wspotmatzonek legitymuje si^ orzeczeniem o znacznym stopniu niepetnosprawnosci, - nie zostata umieszczona w rodzinie zast^pczej, z wyj^tkiem rodziny zastqpczej spokrewnionej, rodzinnym domu dziecka albo, w zwi^zku z koniecznosci^ ksztatcenia, rewalidacji lub retiat)ilitacji, w placowce zapewniaj^cej catodobow^ opiekq, w tym w specjalnym osrodku szkolno-wychowawczym, z wyj^tkiem podmiotu wykonuj^cego dziatalnosc leczniczq,, lub nie korzysta w niej z catodobowej opieki przez wi^cej niz 5 dni w tygodniu, f) na osob^ wymagaj^ccl opieki inna osoba nie ma ustalonego prawa do wczesniejszej emerytury, g) cztonek rodziny osoby sprawuj^cej opiek^ nie ma ustalonego prawa do dodatku do zasitku rodzinnego, o ktorym mowa w art. 10 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o swiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z pozn. zm.), zwanej dalej ustaw L", specjalnego zasitku opiekuhczego i swiadczenia piel^gnacyjnego. -1-

2 h) na osob wymagaj^c^ opieki nie jest ustalone prawo do dodatku do zasitku rodzinnego, o ktorym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasitku opiekunczego i prawo do swiadczenia piel^gnacyjnego, i) na osob wymagaj^cc[ opieki inna osoba nie jest uprawniona za granicq, do swiadczenia na pokrycie wydatkow zwi [zanycti z opiek^ lub przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spotecznym stanowi^ ze przystuguj^ce za granic^ swiadczenie na pokrycie wydatkow zwi^zanych z opiek^ nie wyt^cza prawa do takiego swiadczenia na podstawie ustawy, j) nie jestem zatrudniony/zatrudniona ani nie wykonuj? innej pracy zarobkowej (przez zatrudnienie lub wykonywanie innej pracy zarobkowej rozumie s\q: wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku stuzbowego, umowy o prac^ naktadcz^ oraz wykonywanie pracy iub swiadczenie ustug na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieto albo w okresie cztonkostwa w rolniczej spotdzieini produkcyjnej, spotdzieini kotek rolniczycti lub spotdzieini ustug rolniczych, 3 takze prowadzenie pozarolniczej dziatalnosci gospodarczej). (data, podpis osoby ubiegajqcej si^) 2) Oswiadczenie dotycz^ce ustalenia prawa do swiadczenia piel^gnacyjnego dla osoby, na ktorej zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuhczy (Dz. U. z 2012 r. poz. 788 i 1529) ci^zy obowi^zek alimentacyjny, innej niz osoba spokrewniona w pierwszym stopniu, opiekun faktyczny dziecka lub osoba b^dqca rodzinq zast^pcz^ spokrewnion^, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zast^pczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887 i Nr 288, poz oraz z 2012 r. poz. 579 i 1519). Oswiadczam, ze: - rodzice osoby wymagaj^cej opieki nie zyj^, zostali pozbawieni praw rodzicielskichi, s^ matoietni lub legitymuje si^ orzeczeniem o znacznym stopniu niepetnosprawnosci, - nie ma innych osob spokrewnionycti w pierwszym stopniu z osob^wymagaj^c^ opieki, s^matoletnie lub legitymujq, si? orzeczeniem o znacznym stopniu niepetnosprawnosci oraz - nie ma opiekuna faktycznego dziecka wymagaj^cego opieki ani osoby b^d^cej rodzinq^zast^pcz^spokrewnion^ dla dziecka wymagajc[cego opieki, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czenwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastqpczej, lub legitymujc[ si? orzeczeniem o znacznym stopniu niepetnosprawnosci. C data, podpis osoby ubiegajqcej si^ ) W przypadku zmian majqcych wptyw na prawo do swiadczeh piel^gnacyjnych, w szczegolnosci zaistnienia okolicznosci wymienionych powyzej, osoba ubiegajaca si^ jest zobowi^zana niezwtocznie powiadomic o tych zmianach podmiot realizuj^cy swiadczenia rodzinne. Niepoinformowanie organu wlasciwego prowadz [cego post^powanie w sprawie swiadczeh rodzinnych o zmianach, o ktorych mowa powyzej, moze skutkowac powstaniem nienaleznie pobranych swiadczeh rodzinnych, a w konsekwencji - koniecznosci^ ich zwrotu. (data, podpis osoby ubiegaj^cej si^) -2-

3 Do wniosku dolqczam nast^pujc^ce dokumenty: 1) 2) 3) 4) Oswiadczam, ze jestem swiadomy/swiadoma odpowiedzialnosci karnej za ziozenie faiszywego oswiadczenia. (miejscowosc. data) (podpis osoby ubiegajqcej s/? skfadaj^cej oswiadczenie) Pouczenie Swiadczenie piejqgnacyjne z tytutu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przystuguje: 1) matce albo ojcu, 2) opiekunowi faktycznemu dziecka, 3) osobie b^d^cej rodziny zast^pcz^spokrewnion^, w rozumieniu ustawy z dnia 9 czena/ca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zast?pczej, 4) innym osobom, na ktorycti zgodnie z przepisami ustawy z dnia 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekunczy ci^zy obowi^zek alimentacyjny, z wyj^tkiem osob o znacznym stopniu niepetnosprawnosci - jezeli nie podejmuj^ lub rezygnuj^z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad osob^ legitymuj^c^ si? orzeczeniem o znacznym stopniu niepetnosprawnosci albo orzeczeniem o niepetnosprawnosci t^cznie ze wskazaniami: koniecznosci statej lub dtugotrwatej opieki lub pomocy innej osoby w zwiq^zku ze znacznie ograniczon^ mozliwosci^ samodzielniej egzystencji oraz koniecznosci statego wspotudziatu na co dzieri opiekuna dziecka w procesie jego leczenia, rehabilitacji i edukacji. Osobom, o ktorycti mowa w pkt 4, innym niz spokrewnione w pienwszym stopniu z osobctwymagaj^c^ opieki, swiadczenie piel?gnacyjne przystuguje, w przypadku gdy spetnione s^t^cznie nast?pujc[ce warunki: 1) rodzice osoby wymagaj^cej opieki nie zyj^, zostali pozbawieni praw rodzicielskicti, sq^ matoietni lub legitymujc[ si? orzeczeniem o znacznym stopniu niepetnosprawnosci; 2) nie ma innychi osob spokrewnionycti w pierwszym stopniu, SEL matoletnie lub legitymujet si? orzeczeniem o znacznym stopniu niepetnosprawnosci; 3) nie ma osob, o ktorych mowa w pkt 2 i 3, lub legitymuje si? orzeczeniem o znacznym stopniu niepetnosprawnosci. Swiadczenie piel?gnacyjne przystuguje: 1) obywatelom polskim, 2) cudzoziemcom: a) do ktorych stosuje si? przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego, b) jezeli wynika to z wi^zecych Rzeczpospolit^ Poisk^ umow dwustronnych o zabezpieczeniu spotecznym, c) przebywajecym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zezwolenia na osiedlenie si?, zezwolenia na pobyt rezydenta dtugoterminowego Wspolnot Europejskich, zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony udzielonego w zwi^zku z okolicznosci^, o ktorej mowa w art. 53 ust. 1 pkt 13 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2011 r. Nr 264, poz oraz z 2012 r. poz. 589 i 769), lub w zwi^zku z uzyskaniem w Rzeczypospolitej Polskiej statusu uchodzcy iub ochrony uzupetniajecej, jezeli zamieszkuj^z cztonkami rodzin na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - jezeli zamieszkuje na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przez okres zasitkowy, w ktorym otrzymuje swiadczenie piel?gnacyjne, chyba ze przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy mi?dzynarodowe o zabezpieczeniu spotecznym stanowi^ inaczej (art. 1 ust. 2 i 3 ustawy). Swiadczenie piel?gnacyjne przystuguje, jezeli niepetnosprawnosc osoby wymagaj^cej opieki powstata: 1) nie pozniej niz do ukohczenia 18. roku zycia lub 2) w trakcie nauki w szkole lub szkole wyzszej, jednak nie pozniej niz do ukohczenia 25. roku zycia. Swiadczenie piel?gnacyjne nie przystuguje, jezeli: 1) osoba sprawujeca opiek?: a) ma ustalone prawo do emerytury, renty, renty rodzinnej z tytutu smierci matzonka przyznanej w przypadku zbiegu prawa do renty rodzinnej i innego swiadczenia emerytalno-rentowego, enty socjalnej, zasitku statego, nauczycielskiego swiadczenia kompensacyjnego, zasitku przedemerytalnego lub swiadczenia przedemerytalnego, b) ma ustalone prawo do specjalnego zasitku opiekuhczego lub swiadczenia piel?gnacyjnego; -3-

4 2) osoba wymagajeca opieki: a) pozostaje w zwi^zku matzehskim, chyba ze wspotmatzonek legitymuje si? orzeczeniem o znacznym stopniu niepetnosprawnosci, b) zostata umieszczona w rodzinie zast?pczej, z wyj^tkiem rodziny zast?pczej spokrewnionej, rodzinnym domu dziecka albo w zwi^zku z koniecznoscieksztatcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placowce zapewniaj^cej catodobowe opiek?, w tym w specjalnym osrodku szkolno-wychowawczym, z wyj^tkiem podmiotu wykonuj^cego dziatalnosc lecznicz^, i korzysta w niej z catodobowej opieki przez wi?cej niz 5 dni w tygodniu; 3) na osob? wymagaje.ee opieki inna osoba ma ustalone prawo do wczesniejszej emerytury; 4) cztonek rodziny osoby sprawujecej opiek? ma ustalone prawo do dodatku do zasitku rodzinnego, o ktorym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasitku opiekuhczego lub prawo do swiadczenia piel?gnacyjnego; 5) na osob? wymagajece opieki jest ustalone prawo do dodatku do zasitku rodzinnego, o ktorym mowa w art. 10 ustawy, prawo do specjalnego zasitku opiekuhczego lub swiadczenia piel?gnacyjnego; 6) na osob? wymagajece opieki cztonek rodziny jest uprawniony za granicedo swiadczenia na pokrycie wydatkow zwiezanych z opieke, chyba ze przepisy o koordynacji systemow zabezpieczenia spotecznego lub dwustronne umowy o zabezpieczeniu spotecznym stanowie inaczej. Osoba ubiegajeca si? jest zobowiezana niezwtocznie powiadomic podmiot wypiacajecy swiadczenie piel?gnacyjne o kazdej zmianie majecej wptyw na prawo do swiadczenia piel?gnacyjnego, w tym rowniez o przypadku wyjazdu cztonka rodziny poza granic? Rzeczypospolitej Polskiej. Niepoinformowanie organu wiasclwego prowadzqcego post?powanle w sprawie swiadczen rodzinnych o zmianach, o ktorych mowa powyzej, moze skutkowac powstaniem nienaleznie pobranych swiadczeh rodzinnych, a w konsekwencji - konlecznoscie Ich zwrotu. Oswiadczam, ze zapoznatam/zapoznatem s/? z powyzszym pouczeniem. (miejscowosc. data i podpis osoby sl<t3daj^cej oswiadczenie) DRUK-HURr F.P.H.U. Lodz ul. OI<r^owa 40 tel/fax A-

5 KWESTIONARIUSZ DOTYCZACY OKRESOW SKLADKOWYCH I NIESKLADKOWTCH UWAGA: Przed wjtpelnieniem nalezy przeczytac drugostronna informacj^. Dokladne wypelnienie kwestionariusza uniozliwi wlasciwe zalatwienie wniosku o emeiyturf - enien'ture pomostowa - renti; - swiadczenia przedemerytalnego - nauczycielskiego Swiadczenia kompensacvjnego* lub prawidlowe obliczenie wartosci kapitalu poczgtkowego. Nazwisko Imie: Data ur.: PESEL NIP albo seria i nr dowodu osobistego lub nasz portu*** Zawod wyuczony*' od W okresie do Podac kolejno - od ukonczenia 15 lat zycia - kazdy okres ubezpieczenia - zalmdnienia, prowadzenia dziaialnosci, sluzby, niewykuiiywania pracy ilp. " Rodzaj wykona-'wanej pracy - prowadzonej dziaialnosci Wyniienic dolaczone dowody (patrz informacja) data podpis wnioskodawcy * niepoti-zebnc skreslic "* wypelnia tylko osoba ubiegajaca si? o renti; z tytulu niczdolnosci do pracy *** nic nalezy wypclniac w przypadku wniosku o rente rodzinnij ZUS Rp-6

6 INFORMACJA 1. Przy ustalaniu okresu \yyinaganego do przyznania eraen-tuiy, emerytury pomostowej. renty, swiadczenia przedemerytalnego, nauczj'cielskiego swiadczenia kompensacyjnego albo do ustalenia kapitalu pocz^tkowego uwzgltjdniane sa okresy skladkowe i niesktadlvowe wytoienione w ustawiez r o eineryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczen Spoiecznych (Dz.U. z2009 r Nr 15J5, poz zezm.). 2. Okresy skladkowe zostaly okreslone w art. 6 ustawy powolanej w pkt 1. Okresami skladkowymi sa miedzy innyrai: 1) wszystkie przypadaji^ce po r okres.y. za ktore oplacono skladl^? na ubezpieczenie spoleczne (np. z tytulu wykomavania zatrudnienia, pracy nakladczej, dzialalno.sci tworczej lub artj'slycznej, pracy w rolniczych spoidzielniach produkcvjnych, pracy na podstawie umow>- agencyjnej lub zlecenia, prowadzenia pozarolniczej dziaialnosci, pobierania zasillcu dla bezrobotnychj, 2) przypadajace przed r okresy zatrudnienia po ukonczeniu 15 lat zycia w w^tniarze nie nizsz^tn niz polowa pelnego wynniaru czasu pracy, jezeli w tych okresach pracownik pobieral wynagrodzenie lub zasilki z ubezpieczenia spolecznego (chorobowy, macierz>'nski, opiekunczi.'albo rentf; chorobowa), 3.) przj'padajace przed r okresy wj'konywania: dziaialnosci tworczej lub artystycznej, pracy adwokatow, pracy nalcladczej. pracy w rolniczych spoidzielniach produkcvjnych, pracy na rzecz jednostek gospodarki uspolecznionej na podstawie umo- \vy zlecenia lub umowy agencyjnej, pozarolniczej dziaialnosci gospodarczej: a) objete obowitjzkiem ubezpieczenia spolecznego i okresy kontynuowania tego ubezpieczenia, za ktore oplacono skiadkij na to ubezpieczenie lub w ktorych \\7st5powalo zwolriienie od oplacania skladki, b) przed dniem objijcia obowiazkiem ubezpieczenia - na zasadach okreslonych w ustawie powolanej w pkt 1, 4) okresy czyrmej slirzby wojskowej w Wojsku Polskim lub okresy jej rownorzpdne albo okres)' zast^pczych form tej sluzbj', 5) okresy dziaialnosci kombatanckicj, dziaialnosci rownoi'zifdnej z ta dzialalnoscicj., a takze okresy zaliczane do olcresow tej dziaialnosci oraz okresy podlegania repiesjom wojermym i okresu powojermego olcreslone w i^rzejiisach o kombatantach oraz niektblych osobach b^dqcych ofiarami represji wojeitnych i okresu powojennego, 6) okresy pracy przyonusowej vyvkorryvi'anej: na rzecz hitlerowskich Niemiec w okresie II wojny swiatowej, na obszarze ZSRR w okresie od r. do n, na rozkaz wladz alianckich do r, w kopalniacli wijgla, karnieniolomach oraz zakladach pozyskiwania i wzbogacania rud uranu podczas odbywania sluzby wojskowej w Wojsku Polskim, 7) okresy sprawowania mandatu posia lub senatora w Panstwie Polskim, 8) okresy internowania na podstawie art. 42 dekretu z r. o stanie wojennym (Dz.U. Nr 29, poz. 154, z 1982 r Nr 3, poz. 1 8 orazz 19S9 r Nr34, poz. 178), 9) okresy osadzenia w wiezieniach lub irmych miejscach odosobnienia na terytorium Polski na mocy skazania albo bez wyroku po r za dziatalnosc polityczna, 10) zatrudnienia za granictj osob, ktore w tym czasie irie byiy obywatelariri polskinii, jezeli ost)by te powrocily do kraju po 22.07,1944 r. i zostaly uznane za repatriantow, 11).swiadczenia pracy po 1956 r na rzecz organizacji polilycznych i zvsaazkow zawodowych, nielegalnych w rozumieniu przepisow obowi^ujgcych do kwietnia 1989 r 3. Okresy nieskiadkowe zostaly okreslone w art, 7 ustawy powolanej w pkt 1. Okresami niesktadkowymi sa miedzy innymi: 1) okresy pobierania wyrtagrodzenia za czas niczdolnosci do pracy w^-piaconego na podstawie pi-zepisow Kodeksu pracy (lub odrijbnych przepisow), 2) przypadajijce po r okresy pobierania zasilku chorobowego, opiekunczego i swiadczenia rehabilitacyjnego, 3) prv-ypadajejce przed dniem nabycia prawa do emerytury lub renty okrt;:sy urlopu wj'chowawczego, urlopu bezplatnego udzielonego na podstawie przepisow w sprawie bezplatnych urlopow dla matck pracuj^cych, opielcujcjcych sie mahini dziecmi, innych udzielonych w tym celu urlopow bezplatnych oraz okresy niewykonywania pracy z powodu opieki nad dzieckiem: w wieku do lat 4 - w granicach do 3 lat na kazde dziccko oraz Icjcznie - bez wzglijdu na liczb? dzieci - do 6 lat, na ktore ze wzgl^du na jego stan fizyczny, psychiczny lub psychofizyczny przysluguje zasiiek pielfjgnacyjny - dodatkowo w granicach do 3 lat na kazde takie dziecko. 4) okresy nauki w szkole wyzszej na jednym kiciimku, pod wanrnkiem ukoiiczenia tej nauki, w wymiarze okreslonym w programie studiow, 5) okresj'niewykonywania pracy przed r rra skutek represji politycznych (nie wi^cej niz 5 lat). Przy ustalaniu emerytury, emerytury porrrostowej, renty, swiadczenia przedemerytalnego, nauczycielskiego swiadczenia kompensacyjnego albo kapitalu poczatkowego okresy nieskiadkowe podlegajjj uwzglfdriieriiu w wymiarze nie przekraczajacym jedriej trzeciej udowodnionych okresow skladko\yv'ch. Ograniczenie to nie ma zastosowarria wj'lacznie do okresow wymienionych w ppkt 3 przy ustalaniu kapitalu pocz^itkowego. Przy ustalaniu kapitalu poczcjtkowego, emerytur\ pomostowej oraz nauczycielskiego.swiadczenia kompensacyjnego - nie uwzgl(jdnia sitj okresow pracy w gospodarstwie rolnyin. 4. Przy ustalaniu prawa do emeryiwy - jezeu okresy skladkowe i nieskiadkowe sa krotsze od okresu wymaganego do przyznania emerytury- uwzglijdniane sa w zakresie niezb^dnym do uzupelrrienia tego okresu - okresy: ubezpieczenia spolecznego rolnikow, prowadzenia przed r. gospodarstwa rolnego po ukonczeniu 15 roku zycia oraz okre.sy pracy w gospodarst-wie rolnyiu przed r po ukonczeniu 16 roku zycia. 5. Przy ustalaniu prawa do renty z tytulu niczdolnosci do pracy uwzgl<;'dnia sie jedynie okresy ubezpieczenia spolecznego rolnikow, za ktore oplacono skladki, jezeli okresy skladkowe i niesldadk'owe s^ krotsze od okresu wymaganego do przyznania renty, w zakresie niezbe^dnyra do uzupelnienia tego okresu. 6. Okresow, o ktorych mowa w pkt 5 i 6 nie uwzglednia sii;, jezeli zostaly zaliczone do okresow, od ktorych zalezy prawo do emerytury lub renty na podstawie przepisow 0 ubezpieczeniu spoiecznym rolnikow. 7. Okresy skladkowe i nieskiadkowe nalezy udowodnic dokumentami (zaswiadczeniami) fub wpisami w legitymacji ubezpieczeniowej bi^dz orzeczeniem Scjdu. Okresy osadzenia w wigzieniach lub innych miejscach odosobnienia na terytorium Polski - na mocy w^'roku potwierdza prezes sadu okr-(;gowego, a w przypadku osadzenia w wiijzieniach bez wyroku - Prezes Instytutu Pamis^ci Narodowej -Komisja Scigania Zbrodni przeciwko Narodowi Polskiemu. 8. W pi-zj-padku zniszczenia dokuraentow wskutek powodzi, ktora miaia miejsce w lipcu 1997 i. przyjmuje sic wszelkie dokument>' oraz zeznania swiadkow na udowodnicnie okresow zatrudnienia (ubezpieczenia). 9. Okresy pi-owadzenia gospodarstwa rolnego przypadajace przed dniem r., oraz okresy pi-acy w gospodarstwie rolnym pi'zypadajqcc przed dniem r. moga bye udowodnionc zaswiadczeniem Urzijdu Gminy, zeznaniami co najmniej dwoch swiadkow albo oswiadczcnicm zaintcrcsowanego potwicrdzonym przez Urzad Grainy. 10. Sposob wypelnienia kwestionariusza: 1) w kol. 1 - podac dokladne daty (dziei'i, miesiac, rok), 2) w kol. 2 - podac kolejno co Pan(i) robil(a) od ukohczerria 15 i^oku zycia; nalezy podac nazw? zakladu pi-acy lub nazwisko pracodawcy i miejsce pracy prowadzenia dziaialnosci gospodarczej (jakaigdzie oraz Numer Konta Platnika-do r.}, sluzb? wojskowq (jednostki;), okresy pozostawania bez pracy, okresy uriopu \y>'chowawczego, dziaialnosci kombatanckiej itp., 3) w kol. 3 - podac rodzaj wykony-wanej pracy lub wykonywanych czynno.sci, prowadzonej dzialalno.sci. albo podac zawod, 4) w kol. 4 - podac jakie dowody Pan(i) zal^cza do wniosku na okolicznosc wskazanych okresow. Kwestionariusz podpisuje osoba ubiegajqca sii; 0 swiadczenie. ZUS Rp-6

7 Nazwisko Imie PESEL Nr dowodu osobisteao Nr alct NIP Oswiadczenie o ubezpieczeniu zdrowotnym Oswiadczam, ze podlegam / nie podlegam ubezpieczeniu zdrowotnemu z iimego tytulu niz swiadczenia rodzinne. Prosze 0 objgcie ubezpieczeniem nizej wvmienionvch osob' Lp. Nazwisko Imie PESEL 1 i ! 8 Stopieii pokrewienstwa Miejscowosc, data Podpis osoby, sktadajacej oswiadczenie Podpis osoby przyjmujacej oswiadczenie Niepotrzebne skreslic. " Wypelnic tylko w przypadku, gdy nie ma ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytutu niz swiadczenie rodzinne.

8 miejscowosc, data imie i nazwisko OSWiADCZENIE Oswiadczam, ze wyrazam zgod^ na przetwarzanie podanych przeze mnie moich danych osobowych, na zasadach okreslonych w ustawie z dnia 29 sierpnia ochronie danych osobowych ( Dz. U. z Nr 133 poz. 833 ) w zbiorze danych osobo\a'ych prowadzonych przez Urz^d Gminv Trzebiel, dla celow zwiezanych z ustaleniem uprawnieh do swiadczeh rodzinnych ( Dz. U. z 2003r. nr 228, poz z pozn. zmianami). Jednoczesnie przyjmuje do wiadomosci fakt, ze przyshigiije mi prawo wgladu do swoich danych osobowych oraz prawo ich poprawiania tj. uprawnienia wynikajqce z art. 24 ust. 1 oraz art. 32 ustawy 0 ochronie danych osobowych. podpis sktadajqcego oswiadczenie imi^ i nazwisko miejscowosc, data OSWIADCZENIE O SPOSOBIE ODBIORU SWIADCZEN RODZINNYCH Nalezne mi swdadczenia rodzinne i dodatki do swiadczeh rodzinnych prosze wyplacac w nast^puj^cy sposob: wyplacac w kasie Urz^du Gminy w Trzebielu przelewac na moje konto w Banku podpis sktadajqcego oswiadczenie

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pilęgnacyjnego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pilęgnacyjnego Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Załącznik nr 18 Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Dane osoby ubiegającej się o ustalenie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Załącznik nr 18 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Załącznik nr 14 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Data urodzenia

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Data urodzenia WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Imię Nazwisko Numer PESEL *) Data urodzenia Stan cywilny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna Imię Nazwisko Numer PESEL

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie zasiłku dla opiekuna: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA przysługującego na podstawie z ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r.

Bardziej szczegółowo

www.rcl.gov.pl Poz. 3 WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASI KU OPIEKU CZEGO

www.rcl.gov.pl Poz. 3 WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASI KU OPIEKU CZEGO Poz. 3 Nazwa podmiotu realizujcego wiadczenia rodzinne: Adres: Cz I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIKU OPIEKUCZEGO Dane osoby ubiegajcej si o ustalenie prawa do specjalnego zasiku opiekuczego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Załącznik nr 7 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Miejskie Centrum Świadczeń w Opolu Adres: ul. Ozimska 19 45-057 Opole www.mcs.opole.pl Załącznik nr 17 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE Dział Świadczeń Rodzinnych 15-634 Białystok ul. Klepacka 18 Załącznik nr 14 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko... stopień pokrewieństwa... Data urodzenia... numer PESEL *... Obywatelstwo... Miejsce zamieszkania... Stan cywilny... Telefon...

Imię i nazwisko... stopień pokrewieństwa... Data urodzenia... numer PESEL *... Obywatelstwo... Miejsce zamieszkania... Stan cywilny... Telefon... Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna Część I Dane osoby ubiegającej się Imię Nazwisko Numer PESEL *)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Organ właściwy prowadzący postępowanie Prezydent Miasta Bielska-Białej Adres organu właściwego Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. K. Miarki 11 43-300 Bielsko-Biała WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA

Bardziej szczegółowo

1... ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* ) urząd skarbowy) 2... ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* ) urząd skarbowy)

1... ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* ) urząd skarbowy) 2... ( imię i nazwisko stopień pokrewieństwa PESEL* ) urząd skarbowy) Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Forma płatności: 41-300 Dąbrowa Górnicza, ul. Skibińskiego 1 tel. 262-25-28; 262-31-63 fax 261-36-94 KASA BANK WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie

Bardziej szczegółowo

Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania. Data urodzenia... Stan cywilny... Obywatelstwo... Ulica... Nr domu... Nr mieszkania...

Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania. Data urodzenia... Stan cywilny... Obywatelstwo... Ulica... Nr domu... Nr mieszkania... Nazwa organu prowadzącego postępowanie: Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej 13-111 Janowiec Kościelny 148 Strona 1 z 5 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA przysługującego na podstawie ustawy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Załącznik nr 7 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w J A W O R Z N I E 4-600 Jaworzno, ul. Północna 9b woj. śląskie Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej wpłynęło dnia.......... nr sprawy DSR.5......0.../........... (podpis

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASILKU RODZINNEGO ORAZ DODATKOW DO ZASILKU RODZINNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASILKU RODZINNEGO ORAZ DODATKOW DO ZASILKU RODZINNEGO Nazwa podmiotu realizujacego swiadczenia rodzinne: Adres WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASILKU RODZINNEGO ORAZ DODATKOW DO ZASILKU RODZINNEGO 1. Dane osoby ubiegajqcej sie lmi% i nazwisko PESEL*) Stan cywilny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie zasiłku dla opiekuna: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA przysługującego na podstawie z ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna Imię Numer PESEL

Bardziej szczegółowo

Nazwa organu wlasciwego prowadzqcego post^powanie swiadczeii rodzinnych: Zatqcznik nr 15

Nazwa organu wlasciwego prowadzqcego post^powanie swiadczeii rodzinnych: Zatqcznik nr 15 Nazwa organu wlasciwego prowadzqcego post^powanie swiadczeii rodzinnych: w sprawie Zatqcznik nr 15 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTULU URODZENIA Sl^ DZIECKA Cz^sc I 1. Dane

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie zasiłku dla opiekuna WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA CZĘŚĆ I DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

Bardziej szczegółowo

Ośrodek Pomocy Społecznej w Gliwicach

Ośrodek Pomocy Społecznej w Gliwicach Ośrodek Pomocy Społecznej w Gliwicach Referat Świadczeń Rodzinnych: 44-100 Gliwice, ul. Ziemowita 1; tel.(fax) (32) 335 53 54, tel. 335 53 30 Filia nr 1 w Sośnicy: 44-103 Gliwice, ul. Reymonta 18; tel.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ im. bł. o. Rafała Chylińskiego DZIAŁ ŚWIADCZEŃ ZESPÓŁ D/S ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH 95-100 Zgierz ul. Długa 56 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO CZĘŚĆ

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ URODZENIA Sl^ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ URODZENIA Sl^ DZIECKA Nazwa organu wlasciwego prowadzqcego postqpowanie swiadczen rodzinnych: w sprawie Zal^cznik nr15 Adres: WNOSEK O USTALENE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ URODZENA Sl^ DZECKA Cz^sc ZAPOMOG Z TYTUtU 1. Dane osoby

Bardziej szczegółowo

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Nazwa i adres podmiotu realizującego świadczenia rodzinne Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Część I 1. Dane osoby ubiegającej się: Imię i nazwisko: Numer PESEL*: Numer NIP**: Obywatelstwo:

Bardziej szczegółowo

Data urodzenia. Miejsce zamieszkania: Ulica Nr domu Nr mieszkania ... Miejsce zamieszkania...

Data urodzenia. Miejsce zamieszkania: Ulica Nr domu Nr mieszkania ... Miejsce zamieszkania... Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom Dział Świadczeń Rodzinnych ul. Strzelców Bytomskich 21, 41-902 Bytom tel. 32 388-86-07 lub 388-95-40; e-mail: sr@mopr.bytom.pl

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA WZÓR Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna: Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna: Data urodzenia

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna: Data urodzenia Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Prezydent Miasta Torunia Adres: Toruńskie Centrum Świadczeń Rodzinie 87-100 Toruń, ul. Batorego 38/40 WNIOSEK O USTALENIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna Imię Numer PESEL

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Nazwa i adres organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie zasiłków dla opiekunów Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej 32-830 Wojnicz, Rynek 4 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Część

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Ośrodek Pomocy Społecznej Dział Świadczeń Rodzinnych i Funduszu Alimentacyjnego 49-200 Grodków, ul Rynek i teufexc7ws3'^w

Bardziej szczegółowo

Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres:

Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Nazwa i adres podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I WZÓR Dane osoby ubiegającej się: Imię i nazwisko Jan Kowalski 700102123456 NIP**)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Okres zasiłkowy trwający od 01.11.201...r. do 31.10.201...r.

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Okres zasiłkowy trwający od 01.11.201...r. do 31.10.201...r. Dział Świadczeń Rodzinnych 41-949 Piekary Śląskie, ul. Biskupa Nankera 103 tel. 32 287 95 03, 288 35 74 Wpłynęło do MOPR Dnia... Nr wniosku... /201... Podpis... WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO

Bardziej szczegółowo

Nazwisko. Miejsce zamieszkania Telefon Miejscowość Kod pocztowy

Nazwisko. Miejsce zamieszkania Telefon Miejscowość Kod pocztowy Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Ośrodek Pomocy Społecznej Dział Świadczeń i Funduszu Rodzinnych Alimentacyjnego 49-200 Grodków, ul. Rynek 1 tel

Bardziej szczegółowo

ustalenia zasiłku dla opiekuna za okres od 1 lipca 2013r. do 14 maja 2014r. (1)

ustalenia zasiłku dla opiekuna za okres od 1 lipca 2013r. do 14 maja 2014r. (1) Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej 36-072 Świlcza 168 WNIOSEK O ZASIŁEK DLA OPIEKUNA dotyczy osób, które w okresie do 30 czerwca 2013r. miały przyznane prawo do świadczenia pielęgnacyjnego na niżej wymienioną

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

Prawo do zasiłku rodzinnego i dodatków do tego zasiłku przysługuje:

Prawo do zasiłku rodzinnego i dodatków do tego zasiłku przysługuje: Świadczeniami rodzinnymi są: 1. Zasiłek rodzinny wraz z dodatkami. 2. Świadczenia opiekuńcze: zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne, specjalistyczny zasiłek opiekuńczy. 3. Jednorazowa zapomoga

Bardziej szczegółowo

Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:... (imię i nazwisko)

Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:... (imię i nazwisko) Załącznik nr 5 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się Imię i nazwisko PESEL *) NIP **) Obywatelstwo

Bardziej szczegółowo

Zasiłek dla opiekuna. Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie Dział Świadczeń Rodzinnych. kierownik: Wanda Kosakowska zastępca kierownika: Edyta Ciesielska

Zasiłek dla opiekuna. Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie Dział Świadczeń Rodzinnych. kierownik: Wanda Kosakowska zastępca kierownika: Edyta Ciesielska Zasiłek dla opiekuna Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie Dział Świadczeń Rodzinnych kierownik: Wanda Kosakowska zastępca kierownika: Edyta Ciesielska ul. Bodzentyńska 32/40 25-308 Kielce. tel. (041) 343-21-33,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŒWIADCZENIA PIELÊGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŒWIADCZENIA PIELÊGNACYJNEGO Nazwa podmiotu realizuj¹cego œwiadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŒWIADCZENIA PIELÊGNACYJNEGO Czêœæ I. Dane osoby ubiegaj¹cej siê Imiê i nazwisko PESEL NIP * Obywatelstwo Miejsce zamieszkania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA. CZĘŚĆ I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA. CZĘŚĆ I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna WÓJT GMINY PRUSZCZ REFERAT ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH UL. GŁÓWNA 33 86-120 PRUSZCZ WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA CZĘŚĆ I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna

Bardziej szczegółowo

SR-5. Składam wniosek o świadczenie pielęgnacyjne w związku z opieką nad:

SR-5. Składam wniosek o świadczenie pielęgnacyjne w związku z opieką nad: Składam wniosek o świadczenie pielęgnacyjne w związku z opieką nad: DANE OSOBY WYMAGAJĄCEJ OPIEKI Imię: Nazwisko: Numer PESEL: Data urodzenia: (dd / mm / rrrr) Seria i numer dokumentu potwierdzającego

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA DLA OSÓB POBIERAJĄCYCH ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE.

INFORMACJA DLA OSÓB POBIERAJĄCYCH ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE. INFORMACJA DLA OSÓB POBIERAJĄCYCH ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE. Działając na podstawie art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw

Bardziej szczegółowo

Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad:

Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna w związku z opieką nad: Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń : Adres Ośrodek Pomocy Społecznej w Wyszkowie 07-200 Wyszków ul. 3 Maja 16 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Część

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. 02. Numer dokumentu (1)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. 02. Numer dokumentu (1) WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH (1) ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE

Bardziej szczegółowo

OKRES ZASIŁKOWY 201... /201... WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

OKRES ZASIŁKOWY 201... /201... WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO OKRES ZASIŁKOWY 0... /0... WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego Imię Nazwisko Numer PESEL

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Część I DANE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ Imię Nazwisko PESEL Stan cywilny Obywatelstwo Telefon Miejsce zamieszkania Wnoszę o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowe zapomogi z tytułu urodzenia dziecka. Imię Nazwisko

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO 1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczenia pielęgnacyjnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku. 2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.

Bardziej szczegółowo

ŚWIADCZENIA RODZINNE Zasiłek rodzinny 539 zł. 623 zł. 77,00 zł 106,00 zł 115,00 zł 1000,00 zł 400,00 zł 170,00 zł 340,00 zł 80,00 zł

ŚWIADCZENIA RODZINNE Zasiłek rodzinny 539 zł. 623 zł. 77,00 zł 106,00 zł 115,00 zł 1000,00 zł 400,00 zł 170,00 zł 340,00 zł 80,00 zł ŚWIADCZENIA RODZINNE Świadczeniami rodzinnymi są: 1) zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego, 2) jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka, 3) świadczenia opiekuńcze: zasiłek pielęgnacyjny,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO 1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczenia pielęgnacyjnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku. 2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO 1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczenia pielęgnacyjnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku. 2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO 1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczenia pielęgnacyjnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku. 2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO 1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczenia pielęgnacyjnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku. 2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO 1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczenia pielęgnacyjnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku. 2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO 1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczenia pielęgnacyjnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku. 2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.

Bardziej szczegółowo

1. Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje:

1. Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje: 1. Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje: - 1. matce albo ojcu, - 2. opiekunowi faktycznemu dziecka, - 3. osobie będącej rodziną zastępczą

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO 1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczenia pielęgnacyjnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku. 2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekunów

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekunów Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do

Bardziej szczegółowo

WZÓR WNIOSEK O RENTE SOCJALNA. 1 Nazwisko 2 Nazwiskorodowe(wg swiadectwauro~enia) 7 Data urodzenia(dzien-miesiac-rok) 8 Miejsce(miejscowosc)urodzenia

WZÓR WNIOSEK O RENTE SOCJALNA. 1 Nazwisko 2 Nazwiskorodowe(wg swiadectwauro~enia) 7 Data urodzenia(dzien-miesiac-rok) 8 Miejsce(miejscowosc)urodzenia Dziennik Ustaw Nr 170-11701 - Poz. 1656 Zalacznik do rozporzadzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Spolecznej z dnia 26 wrzesnia 2003 r. (poz. 1656) WZÓR WNIOSEK O RENTE SOCJALNA Data sporzadzeniawniosku

Bardziej szczegółowo

1. Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje:

1. Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje: Działając na podstawie art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Świdnicy informuje, iż

Bardziej szczegółowo

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Dziennik Ustaw 48 Poz. 2284 Załącznik nr 13 Załącznik nr 13 WZÓR Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR OPS 0152/60/2011. Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia

ZARZĄDZENIE NR OPS 0152/60/2011. Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia ZARZĄDZENIE NR OPS 0152/60/2011 Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu z dnia 23.09.2011 w sprawie wprowadzenie procedury dotyczącej przyznania świadczenia pielęgnacyjnego Na podstawie art.

Bardziej szczegółowo

Zarzqdzenie Nr /.7^.T/2015 Wojta Gminy Pacanow z dnia 28 sierpnia 2015 roku

Zarzqdzenie Nr /.7^.T/2015 Wojta Gminy Pacanow z dnia 28 sierpnia 2015 roku Zarzqdzenie Nr /.7^.T/2015 Wojta Gminy Pacanow z dnia 28 sierpnia 2015 roku w sprawie zmiany Zarzadzenia nr 107/2015 Wojta Gminy Pacanow z dnia 28 lipca 2015 roku w sprawie ustalenia terminu sktadania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO 1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczenia pielęgnacyjnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku. 2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad: Nazwa przedmiotu realizującego świadczenie rodzinne : Adres : WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I. Dane osoby ubiegającej się: Imię i nazwisko PESEL *) NIP **) Obywatelstwo

Bardziej szczegółowo

Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania. Data urodzenia... numer PESEL *)... Obywatelstwo... Miejsce zamieszkania... Telefon...

Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania. Data urodzenia... numer PESEL *)... Obywatelstwo... Miejsce zamieszkania... Telefon... WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się Imię Nazwisko Numer PESEL *) Obywatelstwo Telefon Miejsce zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy Ulica Numer domu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE Dział Świadczeń Rodzinnych 15-634 Białystok ul. Klepacka 18 Załącznik Nr 13 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Rudzie Śląskiej ul. Markowej 20 41-709 Ruda Śląska WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I. Dane osoby ubiegającej się Imię i nazwisko PESEL

Bardziej szczegółowo

Nazwa organu właściwego prowa dzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Załącznik nr 18. Nazwisko. I Kod pocztowy. (imię i nazwisko )

Nazwa organu właściwego prowa dzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Załącznik nr 18. Nazwisko. I Kod pocztowy. (imię i nazwisko ) Nazwa organu właściwego prowa dzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Załącznik nr 18 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie

Bardziej szczegółowo

Świadczenie pielęgnacyjne i specjalny zasiłek opiekuńczy - nowe zasady przyznawania środa, 27 marca :26

Świadczenie pielęgnacyjne i specjalny zasiłek opiekuńczy - nowe zasady przyznawania środa, 27 marca :26 Na podstawie art. 11 ust. 3 ustawy z dnia 7 grudnia 2012r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z dnia 31 grudnia 2012r., poz. 1548) wszystkie decyzje przyznające

Bardziej szczegółowo

I N F O R M A C J A. 1) świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje:

I N F O R M A C J A. 1) świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej przysługuje: I N F O R M A C J A Działając na podstawie art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych innych ustaw ( Dz. U. z 2012r., poz.1548 ) Miejski

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO 1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczenia pielęgnacyjnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku. 2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA. Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania. ... (imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej)

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA. Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania. ... (imię i nazwisko osoby niepełnosprawnej) PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY URZAD MIASTA BYDGOSZCZY Wydział Zdrowia, Świadczeń i Polityki Społecznej Ul. Grudziądzka 9-15 85-130 Bydgoszcz WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA Część I Dane

Bardziej szczegółowo

KIEROWNIK MIEJSKO GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W MOGILNIE INFORMUJE:

KIEROWNIK MIEJSKO GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W MOGILNIE INFORMUJE: KIEROWNIK MIEJSKO GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W MOGILNIE INFORMUJE: Od dnia 03.06.2013r. tut. Ośrodek rozpocznie wydawanie i przyjmowanie wniosków w sprawie ustalenia prawa do Świadczenia Pielęgnacyjnego

Bardziej szczegółowo

Materiał porównawczy do projektu ustawy. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych. (druk nr 945 S)

Materiał porównawczy do projektu ustawy. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych. (druk nr 945 S) BIURO LEGISLACYJNE/ Materiał porównawczy Materiał porównawczy do projektu ustawy o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych (druk nr 945 S) USTAWA z dnia 28 listopada 2003 r. O ŚWIADCZENIACH RODZINNYCH

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO WNOSZĘ O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO W ZWIĄZKU Z OPIEKĄ NAD:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO WNOSZĘ O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO W ZWIĄZKU Z OPIEKĄ NAD: Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych PREZYDENT MIASTA KATOWICE Data wpływu/nr wniosku Adres: MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ UL. JAGIELLOŃSKA 17, 40-032 KATOWICE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO 1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczenia pielęgnacyjnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku. 2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO 1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczenia pielęgnacyjnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku. 2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE, SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY

INFORMACJA ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE, SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY INFORMACJA ŚWIADCZENIE PIELĘGNACYJNE, SPECJALNY ZASIŁEK OPIEKUŃCZY Urząd Gminy Wilczęta na podstawie art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 7 grudnia 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych oraz niektórych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA. Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA. Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku dla opiekuna Miejsko-Gminny Ośrodek Pomocy Społecznej w Wąchocku ul. Kolejowa 19, 27-215 Wąchock Dział Świadczeń Rodzinnych tel. 41 271 50 34; e-mail: ops.wachock@op.pl WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

Bardziej szczegółowo

Uwaga dotycząca świadczenia pielęgnacyjnego!!!

Uwaga dotycząca świadczenia pielęgnacyjnego!!! Uwaga dotycząca świadczenia pielęgnacyjnego!!! Zgodnie z ustawą z dnia 24 kwietnia 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach rodzinnych, Świadczenie pielęgnacyjne, o którym mowa w art. 17 ustawy zmienianej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO 1. Zapoznaj się z warunkami przysługiwania świadczenia pielęgnacyjnego umieszczonymi w pouczeniu w CZĘŚCI II wniosku. 2. Wypełniaj WIELKIMI LITERAMI.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Załącznik nr 13 Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: 57-300 Kłodzko, ul. Jaszkowa Górna 71 wpłynęło dnia: WNIOSEK O USTALE PRAWA DO ZASIŁKU DLA OPIEKUNÓW Część I Dane osoby ubiegającej się Imię Numer

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad: Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I. Dane osoby ubiegającej się Imię i nazwisko PESEL *) NIP **) Obywatelstwo Telefon

Bardziej szczegółowo