ZAKAśENIA PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ

Transkrypt

1 TEMAT: ZAKAśENIA PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ Czynniki etiologiczne zakaŝeń przenoszonych drogą płciową Drogą kontaktów homo- i heteroseksualnych mogą być przekazywane zarówno bakterie, wirusy, grzyby droŝdŝopodobne jak i pierwotniaki. Niektóre z nich wywołują zmiany w obrębie narządów moczowo-płciowych, inne ( HIV, CMV, HBV) wywołują zakaŝenia innych narządów, ale są przenoszone takŝe drogą płciową. Mogą one równieŝ rozprzestrzeniać się drogą wertykalną (matka-płód) i wywoływać zakaŝenia wewnątrzmaciczne (wirusy, krętki) lub okołoporodowe (bakteria, grzyby, pierwotniaki). Bakterie: Treponema pallidum - kiła Neisseria gonorrhoeae- rzeŝączka Haemophilus ducrei wrzód miękki Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium nierzeŝączkowe zapalenie cewki moczowej Ureaplasma urealyticum Chlamydia trachomatis Klebsiella granulomatis - ziarniniak pachwinowy Grzyby: Candida albicans i Candida sp. Geotrichum sp. grzybice sromu, pochwy, napletka Pierwotniaki: Trichomonas vaginalis - rzęsistkowica Wirusy: Herpes simlex virus (HSV-1, HSV-2) wirusy opryszczki - nawracające zmiany pęcherzykowe, rak narządów płciowych Human immunodeficiency wirus (HIV) - AIDS Human papilloma virus (HPV) brodawki i kłykciny w obrębie narządów płciowych, rak szyjki macicy, pochwy, prącia (głównie HPV-6 i HPV-11) Moluscum contagiosum (CMV) mięczak zakaźny- poxvwirus wywołujący szaro-białe wykwity (guzki) na skórze o charakterystycznym pępkowatym zagłębieniu Hepatitis B virus (HBV) wirus zapalenia wątroby typu B Cytomegalovirus (CMV) Bakterie kolonizujące drogi płciowe mogące wywoływać zakaŝenia noworodka: Listeria monocytogenes Streptococcus agalactiae zakaŝenia OUN Escherichia coli K1 Staphylococcus aureus zmiany skórne, ropnie, zapalenia kości Bacteroides sp., Fusobacterium sp. zakaŝenia ropne Rozpoznanie zakaŝeń dróg płciowych powinno opierać się o ocenę kliniczną oraz wyniki badań mikrobiologicznych. W ocenie klinicznej istotne są: aktywność seksualna, stosowana metoda antykoncepcji, rodzaj i czas trwania objawów, przyjmowane leki, przebyte zabiegi ginekologiczne i wcześniejsze zakaŝenia narządów płciowych. Natomiast w badaniach mikrobiologicznych naleŝy wziąć pod uwagę wykładniki stanu zapalnego: obecność leukocytów charakter wydzieliny pochwowej ph pochwy (prawidłowe ph 3,5-4,3; zmienione w zakaŝeniu - powyŝej 4,5-5 w waginozie bakteryjnej, powyŝej 6 w kandydozie, 5-7 w rzęsistkowicy) obecność charakterystycznie zmienionych komórek tzw. kluczowych (clue cells) obecność i ocena ilościowa w preparacie barwionym metodą Grama laseczek Lactobacillus acidophilus (prawidłowa flora pochwy utrzymująca właściwe ph) oraz innych drobnoustrojów wynik posiewu na właściwe podłoŝe w zaleŝności od potrzeb (w kierunku bakterii tlenowych, beztlenowych, grzybów, rzęsistka, mykoplazm, rzeŝączki)

2 Otrzymanie rzetelnego wyniku, a tym samym prawidłowe postępowanie terapeutyczne jest moŝliwe przy współpracy lekarza klinicysty i mikrobiologa, bowiem zarówno sposób pobrania materiału jak i decyzja o kierunku badań mikrobiologicznych mają zasadniczy wpływ na wynik analizy. Nieprawidłowy sposób pobrania materiału wyklucza na ogół moŝliwość izolacji flory patogennej, mającej często wysokie wymagania hodowlane. Dodatkowym utrudnieniem jest obecność bogatej i zróŝnicowanej flory fizjologicznej okolic cewki moczowej, pochwy i szyjki macicy. Z tego powodu w przypadku izolacji gronkowców, paciorkowców, pałeczek jelitowych czy grzybów istotna jest ocena ilościowa i unikanie uznawania tych drobnoustrojów za czynnik etiologiczny zakaŝenia na podstawie jednorazowej izolacji. Postacie kliniczne zakaŝeń dróg płciowych ZAPALENIE CEWKI MOCZOWEJ (URETHRITIS) ZAPALENIE POCHWY (VAGINOSIS, VAGINITIS) ZAPALENIE SZYJKI MACICY (CERVITITIS) ZAKAśENIA NARZĄDOWE O CHARAKTERZE WSTĘPUJĄCYM (ZAPALENIE JAJNIKÓW, JAJOWODÓW, MACICY, BŁON PŁODOWYCH, JĄDER, NAJĄDRZY, GRUCZOŁU KROKOWEGO) Zapalenie cewki moczowej RzeŜączkowe GU (gonococal urethritis) Neisseria gonorrhoeae RzeŜączka NierzeŜączkowe NGU (non-goncocal urethritis) Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum Gardnerella vaginalis Gram+ i Gram- bakterie Candida sp Jest jedną z najczęściej występujących chorób przenoszonych drogą płciową. Okres inkubacji jest krótki (2-7dni). Obraz kliniczny w typowym zakaŝeniu to przede wszystkim ropne zmiany z wydzieliną z cewki moczowej lub szyjki macicy często połączona z zaburzeniami mikcji. W rozmazie bezpośrednim z ropnej wydzieliny widoczne są charakterystycznie ułoŝone dwoinki Neisseria gonorrhoeae, umiejscowione wewnątrz leukocytów. Oprócz ostrego zapalenia cewki moczowej bakterie te mogą powodować: zapalenie szyjki macicy, gruczołu krokowego, ropnie okołocewkowe, zapalenie jajników, jąder, gardła i odbytu. Jako powikłania i zakaŝenia okołoporodowe mogą takŝe wystąpić zapalenia spojówek, zakaŝenia septyczne, OUN, rozsiane zakaŝenia gonokokowe (DGI) i zapalenia stawów. Następstwem nie leczonej rzeŝączki lub wielokrotnych zakaŝeń moŝe być bezpłodność. Leczenie: podawane ogólnie ampicylina lub penicylina prokainowa w dwóch pojedynczych dawkach, alternatywnie cefuroksym lub ceftriakson. Dla szczepów produkujących betalaktamazy (2-3% szczepów w Polsce) spektynomycyna, penicyliny z inhibitorami betalaktamaz. Zapalenie pochwy VAGINOSIS (BV) słabo zaznaczony stan zapalny objawy związane z zaburzeniem równowagi naturalnej flory pochwy, a nie z konkretnym patogenem przeniesionym drogą płciową zmniejszenie liczebności lub zanik obecności Lactobacillus zwiększenie liczebności beztlenowców i mikroaerofili: VAGINITIS silnie zaznaczony stan zapalny związany z zakaŝeniem jednym, określonym czynnikiem etiologicznym, najczęściej przeniesionym drogą płciową. Candida sp. Trichomonas vaginalis Chlamydia trachomatis Streptoccocus agalactiae

3 Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus Bakteryjna waginoza Jest to wielobakteryjne zakaŝenie charakteryzujące się znacznym zwiększeniem liczby bakterii, które normalnie bytują w pochwie w bardzo niewielkich ilościach. U ponad 90% pacjentek izoluje się mikroaerofilne pałeczki Gardnerella vaginalis. Stosunek bakterii tlenowych do beztlenowych zwiększa się z 1:5 (stan normalny) na ok. 1:1000. Charakterystycznym objawem BV jest występowanie szarych, homogennych upławów o charakterystycznym rybim zapachu (zwiększona produkcja amin stymulowana przez wydzielane przez bakterie beztlenowe róŝne dekarboksylazy). Gardnerella vaginalis, która ma zdolność do przyczepiania się do złuszczonych komórek nabłonka powoduje powstawanie tzw. clue cells, charakterystycznych dla BV zmienionych nabłonków o ziarnistym wyglądzie. Leczenie: miejscowo lub ogólnie metronidazol lub klindamycyna antybiotyki aktywne wobec flory beztlenowej. Grzybica narządów płciowych Grzyby droŝdŝopodobne z rodzaju Candida wywołują kilka chorób w obrębie narządów płciowych. Najczęściej jest to zapalenie pochwy u kobiet i zapalenie Ŝołędzi i napletka u męŝczyzn. Najczęstszym patogenem jest w tych przypadkach Candida albicans (70% zakaŝeń). RównieŜ inne gatunki mogą stanowić przyczynę zapalenia pochwy i sromu np. C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis. Czynnikami etiologicznymi mogą takŝe być inne grzyby jak Saccharomyces cerevisiae i Geotrichum sp. Kandydoza moŝe mieć przebieg ostry lub przewlekły. Do najczęstszych objawów klinicznych naleŝą: świąd, pieczenie, obrzęk, bolesność przy oddawaniu moczu, rumień, obrzęk okolicy sromu oraz obfita serowata, biała lub kremowa wydzielina. Candida moŝe powodować zakaŝenia okołoporodowe u noworodków (najczęściej zakaŝenia jamy ustnej). Czynnikami sprzyjającymi zakaŝeniom grzybiczym są między innymi: ciąŝa, przyjmowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, kortkosterydoterapia, doustna antykoncepcja hormonalna, urazy, otarcia, zaburzenia hormonalne, cukrzyca, otyłość, nowotwory, AIDS. Leczenie: miejscowo (zakaŝenia nie powikłane) nystatyna, pimarycyna lub imidazole: klotrimazol, mikonazol, tiokonazol, ekonazol; ogólnie (zakaŝenia powikłane lub nawracające) flukonazol, ketokonazol, itrakonazol. Rzęsistkowica ZakaŜenie wywołane przez urzęsionego pierwotniaka Trichomonas vaginalis ma najczęściej postać ostrego zapalenia pochwy u kobiet. U męŝczyzn zakaŝenie moŝe mieć postać zapalenia cewki moczowej, jednak duŝy procent zakaŝeń przebiega bezobjawowo. Środowisko cewki moczowej u męŝczyzn, w przeciwieństwie do pochwy u kobiet nie sprzyja kolonizacji rzęsistków (brak glikogenu, spłukiwanie przez strumień moczu). Rzęsistek charakteryzuje się bardzo wysoką zakaźnością (prawie 100 % zakaŝenie w czasie stosunku). Typowe objawy kliniczne to bolesność, świąd, trudności w oddawaniu moczu oraz charakterystyczna ropna wydzielina, bardzo obfita, pienista, Ŝółto-zielona lub szara, o nieprzyjemnym zapachu. W badaniu diagnostycznym wykonuje się najczęściej: preparat bezpośredni, nie barwiony obserwacja Ŝywych ruchliwych pierwotniaków w tzw. kropli wiszącej. hodowlę w specjalnych płynnych poŝywkach zawierających glikogen (inkubacja 48h 37 o C) i obserwacja rzęsistków w preparacie natywnym lub barwionym metodą Grama Leczenie: ogólnie, w pojedynczych dawkach metronidazol lub tynidazol. Zapalenie szyjki macicy i zakaŝenia wstępujące Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum Staphylococcus aureus Streptococcus agalactiae Bacteroides sp. Prevotella sp. Fusobacterium sp. Peptostreptococcus sp. Haemophilus ducrei E.coli i inne Gram- pałeczki

4 ZakaŜenia powodowane przez Chlamydia trachomatis Gatunek ten jest bardzo zróŝnicowany. Na podstawie antygenów typowo swoistych wyróŝnia się 17 serotypów, które są odpowiedzialne za róŝne jednostki kliniczne: jaglica (serotypy A, B, Ba, C) wtrętowe zapalenie spojówek, ze zmianami na rogówce i bliznowaceniem, mogącym prowadzić do ślepoty (choroba nie występuje w Polsce, głównie w Afryce, Azji i USA) ziarnica weneryczna (LGV lymphogranuloma venereum serotypy L1, L2, L3) choroba weneryczna, cechująca się ropnym zapaleniem pachwinowych węzłów chłonnych (występuje głównie w klimacie tropikalnym), obecnie notowane są przypadki zapalenia odbytu i jelita grubego u homoseksualistów. zakaŝenia przenoszone drogą płciową (serotypy D K) nierzeŝączkowe zapalenie cewki moczowej (NGU) zapalenie pęcherza moczowego zapalenia szyjki macicy, jajników zapalenie jajowodów i błony śluzowej macicy (z bliznowaceniem mogącym prowadzić do niepłodności, poronień, ciąŝy pozamacicznej) zapalenia błon płodowych poporodowe zapalenie narządów miednicy małej (PID) zapalenie najądrzy zapalenie odbytnicy (najczęściej u homoseksualistów) zapalenia spojówek (najczęściej u noworodków) zakaŝenia dróg oddechowych i CUN u noworodków zespół Reitera Zespół SARA (sexually acquired reactive arthritis) zespół Fitz-Hugh-Curtisa (perihepatitis) Pobieranie i sposób przesłania materiału zaleŝy od stosowanego testu: metoda hodowlana - W identyfikacji C. trachomatis uŝywane są najczęściej linie komórkowe fibroblastów mysich (komórki McCoy a). Po wybarwieniu jodyną Jonesa, w dodatniej hodowli, na tle prawidłowych, wrzecionowatych komórek McCoy a, widoczne są kuliste komórki wypełnione zabarwionymi na ciemny brąz wtrętami.. metody immunofluorescencyjne metody immunoenzymatyczne metody genetyczne (PCR, LCR) ZakaŜenia powodowane przez Mycoplasma hominis: atypowe zapalenia płuc i nieŝyty górnych dróg oddechowych (szczególnie u pacjentów z obniŝoną odpornością) nierzeŝączkowe zapalenie cewki moczowej (NGU) zapalenia szyjki macicy, jajników i jajowodów zapalenie śluzówki macicy (najczęściej jako powikłanie inwazyjnych zabiegów ginekologicznych) zapalenia błon płodowych, w związku z tym poronienia i przedwczesne porody gorączka połogowa i sepsa popołogowa zakaŝenia dróg oddechowych i CUN u noworodków zapalenie gruczołu krokowego zapalenia pęcherza moczowego i kłębuszków nerkowych zapalenia stawów ZakaŜenia powodowane przez Ureaplasma urealiticum nierzeŝączkowe zapalenie cewki moczowej (NGU) zapalenia, gruczołu krokowego zapalenia jąder, najądrzy szyjki macicy, jajników, jajowodów, macicy (powikłaniem stanów zapalnych moŝe być niepłodność) zakaŝenia wewnątrzmaciczne lub okołoporodowe u noworodków

5 zapalenia błon płodowych, sepsy popołogowe Diagnostyka: metoda hodowlana Ogląda się charakterystyczne kolonie mykoplazm o wyglądzie jaja sadzonego z wrastającym środkiem, widoczne w mikroskopie pod powiększeniem x. Dodatni wynik hodowli świadczy o obecności mykoplazm lub ureaplazm w materiale, jednakŝe ze względu na częstą kolonizację dróg moczowo-płciowych tymi bakteriami w ludzi zdrowych, wynik ten nie daje 100% pewności, Ŝe są one czynnikiem etiologicznym zakaŝenia. metoda biochemiczna (test Mycoplasma IST) Test daje moŝliwość oceny ilościowej, co w przypadku ilości powyŝej 10 4 komórek mykoplazm, pozwala na uznanie ich z duŝym prawdopodobieństwem za czynnik etiologiczny zakaŝenia. W teście tym, na podstawie wykonanego jednocześnie antybiogramu, moŝna takŝe ocenić wraŝliwość szczepów na stosowane w zakaŝeniach mykoplazmowych antybiotyki. Leczenie zakaŝeń spowodowanych przez chlamydia i mykoplazmy: ogólnie doksycyklina lub tetracyklina, ofloksacyna, makrolidy (erytromycyna, klarytromycyna, azytromycyna). UWAGA! Nieskuteczne są antybiotyki betalaktamowe. Kiła Krętki z miejsca zakaŝenia penetrują do węzłów chłonnych, skąd rozprzestrzeniają się drogą krwi. Po związaniu z powierzchnią komórek, zwłaszcza śródbłonka naczyń, dochodzi do zapalenie błony wewnętrznej naczyń, bliznowacenia śródbłonka i rozległej martwicy tkanek. Postacie kliniczne to: kiła pierwotna wrzód twardy w miejscu wniknięcia krętków (błona śluzowa narządów płciowych, odbytu, jamy ustnej) kiła drugorzędowa- osutka plamista lub plamisto-grudkowa na skórze i błonach śluzowych kiła trzeciorzędowa nie zawierające krętków nieodwracalne zmiany martwicze (kilaki) na skórze, w kościach, układzie sercowo-naczyniowym i nerwowym (wiąd rdzenia, poraŝenie postępujące). kiła wrodzona w wyniku zakaŝenia przez łoŝysko obumarcie płodu lub wady rozwojowe jak: triada Hutchinsona (pokarbowane zęby, zapalenie rogówki, głuchota), zmiany w twarzoczaszce, powiększenie wątroby, śledziony, węzłów chłonnych. Diagnostyka kiły - metody serologiczne ( stwierdzenie obecności przeciwciał we krwi lub PMR chorego) Odczyny serologiczne prócz prób z surowicą, moŝna wykonywać takŝe z płynem mózgowo-rdzeniowym. W przebiegu kiły pierwotnej w 20-30% przypadków stwierdza się krętki blade w płynie mózgowo-rdzeniowym, w okresie kiły wtórnej w 50-75% przypadków A. Odczyny klasyczne ( nieswoiste) stosuje się antygen zastępczy kardiolipinę ( podobny w budowie do antygenu krętkowego, łatwiejszy i tańszy do uzyskania[ krętki nie wzrastają na podłoŝach sztucznych hodowla zwierzętach laboratoryjnych], bezpieczniejszy w stosowaniu niŝ hodowla Ŝywych krętków). Odczyny nieswoiste wykrywają reaginy - przeciwciała wiąŝące dopełniacz( przeciwciała klasy IgG i IgM) skierowane przeciw lipidom krętkowym. Ich obecność stwierdza się od 2-3 tygodnia od wystąpienia objawu pierwotnego, pierwotnego najwyŝszy poziom notuje w okresie kiły wtórnej. Zastosowanie: badania profilaktyczne, diagnostyczne, ocena postępów i wyników leczenia. W kile trzeciorzędowej i po leczeniu mogą być ujemne. Wady: odczyny fałszywie dodatnie występują w przebiegu chorób takich jak: grypa, mononukleoza zakaźna, bruceloza, choroby reumatyczne, choroby autoimmunologiczne, a takŝe ciąŝa i inne oddziaływania czynników toksycznych Testy mikroflokulacji: VDRL ( veneral diseases research laboratory) odczyn kłaczkujący, jakościowy lub ilościowy

6 USR ( unheated serum Regin) modyfikacja VDRL nie wymaga inaktywacji surowicy, stosowany w diagnostyce Antygen VDRL Kardiolipina Lecytyna cholesterol USR Kardiolipina Lecytyna Cholesterol surowica Inaktywowana termicznie 56 0 C/ 30 min Inaktywacja chemiczna- chlorek choliny Odczyn wiązania dopełniacza ( w modyfikacji Wassermana i Kolmera wymagający potwierdzenia, obecnie stosowany czasami w diagnostyce PMR B. odczyny swoiste (krętkowe) wykonywane z antygenami T. pallidum, przeciwciała ( immobilizyny, aglutyniny przeciwciała unieruchamiające krętki i ) powstają w odpowiedzi na antygeny cukrowe i białkowe Odczyny te są dodatnie u większości pacjentów kile pierwotnej( 2-3 tydzień od zakaŝenia), a u wszystkich w kile wtórnej i trzeciorzędowej Test immunofluorescencji w modyfikacji absorpcyjnej ( FTA-ABS, fluorescent treponemal antibody absorption test). Wykrywa pezciwciała klasy IgA, IgM i IgG skierowane przeciw antygenom białkowym krętków, które pojawiają się 7-10 dni od objawu pierwotnego. Test o najwyŝszej czułości. Stosowany obecnie w diagnostyce Test unieruchomienia ( TPI T. pallidum immobilization ) test Nelsona-Mayer a. Wykonywany z Ŝywymi, patogennymi krętkami szczepu Nicholsa, wykrywa przeciwciała klasy IgG skierowane przeciw antygenom cukrowym krętków, które pojawiają się do 40 dni od wystąpienia objawu pierwotnego. Test o 100 % swoistości. Niestosowany obecnie w diagnostyce Test hemaglutynacji biernej (TPHA T. pallidum hemagglutination ) -, wykrywa przeciwciała klasy IgG i IgM skierowane przeciw antygenom białkowym krętków, najczulszy test w kile późnej, stosowany obecnie w diagnostyce Test immunoenzymatyczny ( EIA M) wykrywa przeciwciała klasy i IgM skierowane przeciw antygenom białkowym krętków moŝe być przygotowany jako test fazy stałej ( ELISA) dla oceny ilościowej cel profilaktyka diagnostyka kontrola, leczenie weryfikacja metoda USR, VDRL ( ilościowy) VDRL, FTA-ABS VDRL, FTA-ABS ( ilościowy) TPA, TPI ( po czasie, gdy wynik niepewny) Pobieranie materiałów z narządów moczowo - płciowych Sposób pobrania materiału jest uzaleŝniony od kierunku badania i lokalizacji miejsc zmienionych chorobowo. Materiał do badania naleŝy pobrać rano, przed oddaniem moczu przez pacjenta lub co najmniej 3 godziny po ostatnim oddaniu moczu. Kobiety przed pobraniem próbki nie powinny stosować zabiegów higienicznych z uŝyciem środków odkaŝających oraz dopochwowych preparatów leczniczych. 1) Zmiany na skórze i błonach śluzowych zewnętrznych narządów moczo-płciowych ( pęcherzyki, ropnie, owrzodzenia, strupki ). aspirat z pęcherzyków, ropni:

7 - odkazić powierzchnię 70% alkoholem lub przemyć jałową solą fizjologiczną, pozostawić do wyschnięcia - nacisnąć ropień, odrzucić pierwszą porcję ropy, - pobrać drogą aspiracji do strzykawki treść z pęcherzyków i ropni, - przenieść treść do jałowego pojemnika lub zatopić końcówkę strzykawki w jałowym korku wymaz z owrzodzenia i strupków: - odkazić zmianę 70% alkoholem lub przemyć jałową solą fizjologiczną, - usunąć wyschniętą warstwę wydzieliny, - pobrać treść z dna owrzodzenia jałowym wacikiem zwilŝonym roztworem soli fizjologicznej w przypadku zajęcia okolicznych węzłów chłonnych pobrać punktaty 2) Zapalenie gruczołu Bartoliniego przy obfitej wydzielinie- aspiracja do strzykawki, zmiany skąpoobjawowe - wymaz, 3) Stany zapalne pochwy ( wydzielina, zmiany na błonie śluzowej) przy obfitej wydzielinie - wymaz ze ścian lub tylnego sklepienia pochwy przy braku wydzieliny - wymaz z zapalnie zmienionej błony śluzowej w przypadku podejrzenia o grzybicę i/lub rzęsistkowicę naleŝy wykonać preparat bezpośredni barwiony met. Grama i/lub preparat natywny w kropli soli fizjologicznej. 4) Zmiany zapalne szyjki macicy usunąć jałowym, suchym wacikiem wydzielinę i śluzowy czop z ujścia szyjki macicy pobrać wymaz ze ścian szyjki macicy na głębokości ok. 0,5 cm 5) Jednoczesne zapalenie szyjki macicy i cewki moczowej ( rzeŝączka, chlamydiaza, zakaŝenia mykoplazmami oraz ureaplazmami ) W zakaŝeniach objawiających się jednoczesnym zapaleniem szyjki macicy i cewki moczowej, materiałem do badań jest wydzielina z obu tych miejsc. wydzielina z cewki moczowej - oczyścić ujście jałowym wacikiem - ucisnąć lekko cewkę moczową poprzez ścianę przedsionka pochwy, pobrać pojawiającą się wydzielinę - w przypadku rzeŝączki pobrany materiał naleŝy posiać na specjalne podłoŝa (np. podłoŝe Roiron, Gonoline itp., ogrzane do temp C ) bezpośrednio po pobraniu. - wykonać preparat bezpośredni, zabarwić metodą Grama i Lofflera - w przypadku zakaŝenia chlamydiami, mikoplazmami, ureaplazmami próbki z szyjki macicy pobiera się jak w przypadku zapalenia szyjki macicy na specjalne podłoŝa z cewki moczowej do badania pobiera się nabłonek : - ucisnąć ujście cewki po uprzednim oczyszczeniu - usunąć pojawiającą się wydzielinę - wprowadzić do cewki małą platynową lub jednorazową plastikową ezę na głębokość 2cm i - obracając zebrać nabłonek - jeśli materiał nie jest natychmiast badany naleŝy materiał przenieść na podłoŝe transportowe - jeśli czas przechowywania nie przekracza 24 h próbkę naleŝy schłodzić do temperatury C 6) Zapalenie jajników i jajowodów pobrać wymaz z tylnego odcinka kanału szyjki macicy zwrócić uwagę, aby materiał nie zawierał domieszki wydzieliny z pochwy 7) ZakaŜenia jamy macicy wymaz z szyjki macicy punktat pobrany drogą aspiracji przez powłoki brzuszne 8) Zapalenie cewki moczowej u męŝczyzn Materiałem do badania jest wydzielina z cewki moczowej - ściągnąć napletek, odsłonić ujście cewki

8 - oczyścić wacikiem ujście cewki - ucisnąć wzdłuŝ cewki - pobrać pojawiającą się wydzielinę w przypadku podejrzenia o zakaŝenie gonokokami postępować podobnie jak u kobiet w przypadku mykoplazm, ureaplazm, chlamydii naleŝy - usunąć pierwsze krople wydzieliny, - wprowadzić wymazówkę lub ezę do cewki na głębokość ok. 2 cm. - obracać delikatnie pobierając jak najwięcej komórek nabłonka - dalej postępować jak z materiałem od kobiet 9) ZakaŜenie prostaty, jąder, najądrzy, i pęcherzyków nasiennych ( z występującym wyciekiem, głębokimi lub powierzchniowymi ropniami pobrać wydzielinę z cewki (jak przy zapaleniu cewki), spermę, punktaty z ropni aspirowane do strzykawki WSZYSTKIE MATERIAŁY NALEśY DOSTARCZYĆ DO PRACOWNI W JAK NAJKRÓTSZYM CZASIE OD CHWILI POBRANIA. PRÓBKI DŁUśEJ PRZECHOWYWANE LUB TRANSPORTOWANE, NALEśY POBRAĆ NA ODPOWIEDNIE PODŁOśA TRANSPORTOWE LUB TRANSPORTOWO-WZROSTOWE DIAGNOSTYKA MATERIAŁÓW POBRANYCH Z DRÓG PŁCIOWYCH Ogólne badanie bakteriologiczne Badanie w kierunku grzybów materiały: wymazy z pochwy szyjki macicy cewki moczowej przedsionka pochwy spod napletka ocena preparatu barwionego metodą Grama śródoperacyjne

9 liczba bakterii posiew (ocena półilościowa) podłoŝe Sabouraud, w tym Lactobacillus Chrom Agar, leukocyty, nabłonki lub inne w kier. grzybów (badanie w kierunku bakteryjnej waginozy) inkubacja 48h-5 dni Inkubacja 48 h w CO 2 Inkubacja 24 h Inkubacja 24 h Inkubacja 5 dni w CO 2 Agar z krwią, Columbia agar lub inne podł. w kier. ziarniaków Agar MC, inne podłoŝe w kier. pałeczek Gram - identyfikacja Agar Roiron, inne podł w kier. Gonokoków Columbia agar z krwią ludzką, półilościowa ocena liczby kolonii - poj. kolonie kolonii ++ - powyŝej 100 kol zlewny wzrost +++ Badanie w kierunku beztlenowców Badanie w kierunku Mycoplasma Ureaplasma Chlamydia moczowej, krokowego podłoŝa) materiały: materiały: wymazy z szyjki macicy, wymazy z cewki z laparoskopii, wymazy z szyjki macicy, śródoperacyjne wydzielina z gruczołu (z jamy macicy, jajowodów, (pobrane na specjalne jajników, prostaty) posiew na podłoŝa dla beztlenowców mykoplazm, Schoedlera, Wilkinsa, tioglikolanowe Mycoplasma IST chlamydii, Inkubacja h wykrywające trachomatis posiew na podłoŝa dla test biochemiczny hodowle komórkowe dla testy serologiczne antygeny Chlamydia Opisy przypadków: Przypadek 1. Pacjentka ambulatoryjna w wieku lat 40 zgłosiła się do ginekologa z powodu upławów i bolesności przy oddawaniu moczu. Pacjentka skarŝyła się ponadto na świąd i pieczenie w okolicach cewki moczowej. W wywiadzie ustalono dodatkowo, Ŝe przebyła ona wcześniejszą terapię amoksycyliną z klawulanianem z

10 powodu zapalenia oskrzeli. Pacjentka stosuje takŝe doustną antykoncepcję hormonalną. W ogólnym badaniu ginekologicznym stwierdzono silny stan zapalny, zaczerwienienie warg sromowych i okolic cewki moczowej oraz białe, serowate i obfite upławy z pochwy. Pytania do studentów: 1. Co sugerują objawy kliniczne? 2. Jakie badania potwierdzające wstępną diagnozę są moŝliwe do wykonania przez lekarza ginekologa? 3. Jaki materiał powinien zostać pobrany na badania mikrobiologiczne sposób pobrania, transport? Przypadek 2 Pacjentka lat 25 zgłosiła się do lekarza pierwszego kontaktu ze zmianami stawowymi w obrębie kolan. Stwierdzono bolesność i obrzęk obu stawów oraz rumieniowe zmiany na skórze ponad nimi. Na skórze stwierdzono rzadko rozsiane pęcherzykowe wykwity na powierzchni palców, łokci i stóp. W wywiadzie ustalono, Ŝe pacjentka skarŝy się na ropne upławy oraz, Ŝe w ciągu ostatnich dwóch tygodni miała kontakty seksualne z nowym, przypadkowym partnerem. W wykonanych badania w kierunku róŝnicowania zapaleń stawów - ASO i RF otrzymano wyniki ujemne. Pacjentka została skierowana na badanie ginekologiczne, w których stwierdzono stan zapalny cewki moczowej i szyjki macicy oraz obfitą ropną wydzielinę. Pytania do studentów: 1. Co sugerują badania kliniczne? 2. Jakie badania potwierdzające wstępną diagnozę są moŝliwe do wykonania przez lekarza ginekologa? 3. Jaki materiał powinien zostać pobrany na badania mikrobiologiczne (czy sensowny jest posiew krwi) sposób pobrania, transport? Przypadek 3 MęŜczyzna lat 35 zgłosił się do lekarza pierwszego kontaktu skarŝąc się na następujące dolegliwości, trwające od kilku tygodni z róŝnym nasileniem: trudności przy oddawaniu moczu, ból i pieczenie w cewce moczowej oraz pojawiający się okresowo wyciek mętnej wydzieliny. W badaniu analitycznym moczu stwierdzono podwyŝszoną leukocytozę, natomiast posiew moczu okazał się ujemny (brak znamiennej bakteriurii). Zlecono badanie w kierunku rzeŝączki, które równieŝ dało wynik negatywny. Pytania do studentów: 1. Co sugerują objawy kliniczne? 2. W jakim kierunku naleŝy wykonać badania bakteriologiczne? 3. Jaki materiał, na jakie badania powinien zostać pobrany?