ODSZKODOWANIA DLA OFIAR PRZESTĘPSTW BELGIA

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ODSZKODOWANIA DLA OFIAR PRZESTĘPSTW BELGIA"

Transkrypt

1 Podręcznik 80/2004 BELGIA (pl) 1 ODSZKODOWANIA DLA OFIAR PRZESTĘPSTW BELGIA Wkrótce na tej stronie znajdą się przydatne informacje na ten temat.

2 Podręcznik 80/2004 CZECHY (pl) 1 ODSZKODOWANIA DLA OFIAR PRZESTĘPSTW CZECHY 1. PRAWO KRAJOWE Wdrożenie przepisów [art. 18] Krajowe systemy kompensaty [art. 12 ust. 2] ORGANY ODPOWIEDZIALNE [ART. 3] CENTRALNE PUNKTY KONTAKTOWE [ART. 16] JĘZYKI [ART. 11] INFORMACJE O POTENCJALNYCH WNIOSKODAWCACH [ART. 4] Warunki udzielenia pomocy Podstawowe informacje dotyczące wniosku Kto może złożyć wniosek? Warunki i procedura udzielenia pomocy Nazwa instytucji przyznającej pomoc Odpowiedzialny departament Konieczne dokumenty i inne dokumenty wymagane od wnioskodawców Stosowany formularz Opłaty administracyjne i inne Terminy Opis innych czynności, jakie muszą podjąć wnioskodawcy Numer i tytuł stosownych przepisów prawnych Numer i tytuł powiązanych przepisów prawnych Miejsce, termin i procedura składania odwołań od decyzji Kary, jakie stosuje się względem obywateli, w przypadku niewywiązania się z wymaganego obowiązku i wymaganych procedur Dalsze informacje na temat pomocy finansowej dla ofiar przestępstw FORMULARZE DOTYCZĄCE WNIOSKÓW O KOMPENSATĘ [ART. 13 UST. 1]...8 ZAŁĄCZNIK...18

3 Podręcznik 80/2004 CZECHY (pl) 2 1. PRAWO KRAJOWE 1.1. Wdrożenie przepisów [art. 18] W Republice Czeskiej pomocy finansowej udziela się ofiarom niektórych rodzajów przestępstw na podstawie ustawy nr 209/1997 o przyznawaniu pomocy finansowej ofiarom przestępstw oraz zmieniającej i uzupełniającej kilka innych ustaw. Celem tej ustawy jest określenie warunków, zgodnie z którymi państwo zapewnia pomoc finansową w zakresie częściowej kompensaty przysługującej tym osobom, które wskutek przestępstwa doznały poważnego uszczerbku na zdrowiu. Pełen tekst ustawy w językach czeskim i angielskim zawarto w części poświęconej prawu krajowemu Krajowe systemy kompensaty [art. 12 ust. 2] W Republice Czeskiej pomocy finansowej udziela się ofiarom niektórych rodzajów przestępstw na podstawie ustawy nr 209/1997 o przyznawaniu pomocy finansowej ofiarom przestępstw oraz zmieniającej kilka innych ustaw. Celem tej ustawy jest określenie warunków, zgodnie z którymi jakich państwo zapewnia pomoc finansową w zakresie częściowej kompensaty przysługującej tym osobom, które wskutek przestępstwa doznały poważnego uszczerbku na zdrowiu. Odszkodowanie za urazy/szkody będące skutkiem przestępstwa powinno być przede wszystkim wypłacane przez sprawcę. Ustawa stwierdza zatem wyraźnie, że pomoc przyznaje się wówczas, gdy uszczerbek na zdrowiu lub zgon na skutek przestępstwa nie zostały w pełni zrekompensowane. Wnioski o pomoc rozpatruje Ministerstwo Sprawiedliwości, które po ustaleniu, czy spełnione zostały warunki określone w ustawie, w uzasadnionych przypadkach przyznaje w imieniu państwa pomoc dla ofiar przestępstw. Podstawowe zasady określone w ustawie dotyczącej pomocy finansowej, która może zostać przyznana, przedstawiono poniżej. Na potrzeby ustawy ofiara oznacza każdą osobę fizyczną, która doznała uszczerbku na zdrowiu wskutek przestępstwa. Pojęcie to oznacza także pozostających przy życiu rodziców, małżonków lub dzieci ofiary, która zmarła na skutek przestępstwa, jeżeli żyli oni w ramach jednego gospodarstwa ze zmarłym w momencie jego śmierci lub jakąkolwiek osobę, na której utrzymanie zmarły łożył zmarły lub był do tego zobowiązany. Pomoc finansowa jest przyznawana obywatelom Republiki Czeskiej (na potrzeby ustawy nr 209/1977, cudzoziemcy przebywający legalnie na terytorium Republiki Czeskiej bez przerwy przez ponad 90 dni oraz cudzoziemcy, którzy wystąpili z wnioskiem o azyl lub otrzymali azyl na terytorium Republiki czeskiej są także traktowani jak obywatele Republiki Czeskiej), osobom zamieszkałym lub stale mieszkającym na terytorium innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej (jeżeli były one ofiarą przestępstwa na terytorium Republiki Czeskiej), lub obywatelom państw trzecich (innych niż państwa członkowskie Unii Europejskiej). Cudzoziemcy mogą starać się o przyznanie pomocy wyłącznie zgodnie z warunkami określonymi w dowolnym ogłoszonym porozumieniu międzynarodowym, które jest wiążące dla Republiki Czeskiej, jak np. Europejska konwencja o kompensacji dla ofiar przestępstw popełnionych z użyciem przemocy, przyjęta w Strasburgu w dniu 24 listopada 1983 r., do której Republika Czeska przystąpiła w dniu 15 października 1999 r. Konwencja została ogłoszona w Zbiorze umów międzynarodowych (Sbírka mezinárodních smluv) pod numerem 141/2000 i weszła w życie w Republice Czeskiej w dniu 1 stycznia 2001 r.

4 Podręcznik 80/2004 CZECHY (pl) 3 Pomoc można przyznać w przypadkach, kiedy uszczerbek na zdrowiu jest tak poważny, że prowadzi zazwyczaj do długotrwałego pogorszenia społecznej i innej sytuacji poszkodowanego. Zgodnie z wyżej wymienioną ustawą czynnikiem decydującym łatwo dającym się zidentyfikować, co pozwala przyznać pomoc najszybciej jak to możliwe jest system punktowej oceny bólu, zgodnie z którym, jeśli ogólny wynik oceny nie wynosi co najmniej 100 punktów, państwo nie zapewnia pomocy. Ocena bólu stanowi część specjalistycznej opinii lekarskiej wydawanej przez lekarza prowadzącego zgodnie z rozporządzeniem nr 440/2001 w sprawie kompensaty za ból i pogorszenie sytuacji społecznej, które weszło w życie w dniu 1 stycznia 2002 r. Pomoc prawną przyznaje się, jeśli ofierze nie wypłacono pełnego odszkodowania za powstały uszczerbek na zdrowiu; pod uwagę bierze się również fakt, czy ofiara wykorzystała już wszystkie środki prawne, dochodząc swych praw do odszkodowania od sprawcy. Pomoc ma postać jednorazowej wypłaty na rzecz ofiar, co ma na celu umożliwienie im przeciwdziałania pogorszeniu ich pozycji społecznej w rezultacie przestępstwa. Ustawa określa okoliczności, w jakich państwo nie zapewnia pomocy finansowej. Obejmują one między innymi przypadki, kiedy ofiara jest również przedmiotem postępowania jako osoba współoskarżona w postępowaniu karnym dotyczącym przestępstwa, które doprowadziło do uszczerbku na zdrowiu, lub brała udział w przestępstwie, bądź nie wyraża zgody na przeprowadzenie postępowania karnego przeciwko sprawcy, jeśli stanowi to warunek wszczęcia lub dalszego prowadzenia postępowania karnego, lub kiedy ofiara nie współpracuje z prokuraturą w niezbędnym zakresie, w szczególności nie składając doniesienia o przestępstwie, za które ofiara ta domaga się kompensaty, bądź, w trakcie postępowania karnego, korzysta z prawa do odmowy zeznań przeciwko sprawcy ze względu na powiązania pomiędzy ofiarą a sprawcą. Wniosek o pomoc można złożyć w Ministerstwie Sprawiedliwości nie później niż w ciągu jednego roku od dnia, w którym ofiara dowiedziała się o szkodzie powstałej wskutek przestępstwa. Termin ten nie może zostać przedłużony ani odroczony na wypadek, gdyby nie został on dotrzymany. Po upływie terminu wygasają wszelkie prawa do pomocy. Aby zapewnić terminowe zgłoszenie wniosku, każda osoba, która padła ofiarą przestępstwa, powinna w szczególności zapoznać się z odpowiednimi warunkami określonymi w ustawie. Od organu śledczego prowadzącego postępowanie w sprawie przestępstwa, wskutek którego doszło do uszczerbku na zdrowiu albo śmierci, wymaga się, by doradzał ofiarom w kwestiach warunków, zgodnie z którymi mogą one ubiegać się o pomoc. Na wniosek ofiary (osoby fizycznej, która poniosła uszczerbek na zdrowiu w wyniku przestępstwa) przyznaje się pomoc w postaci kwoty ryczałtowej w wysokości CZK albo kwoty pokrywającej utracone przez ofiarę zarobki oraz koszty leczenia, co zostało poparte dowodami, minus łączna kwota płatności, jakie ofiara otrzymała w ramach odszkodowania. Ofiary, które po przyznaniu pomocy, udowodnią, że poniesiony uszczerbek na zdrowiu wykracza poza uszczerbek na zdrowiu na podstawie którego udzielono pomocy, mogą otrzymać dalszą pomoc, jeżeli zwrócą się o nią w terminie ustalonym w ustawie; w takim przypadku pod uwagę brana jest kwota już wypłaconej pomocy. Całkowita kwota przyznanej pomocy nie może przekroczyć CZK.

5 Podręcznik 80/2004 CZECHY (pl) 4 Również każda osoba fizyczna, która kwalifikuje się do uznania za ofiarę przestępstwa jako pozostający przy życiu członek rodziny ofiary, która zmarła na skutek przestępstwa (oznacza to pozostających przy życiu rodziców, małżonków lub dzieci, jeżeli żyli oni w ramach jednego gospodarstwa ze osobą zmarłą w momencie jej śmierci lub jakąkolwiek osobę, na której utrzymanie zmarły łożył zmarły lub był do tego zobowiązany) może, po złożeniu wniosku, otrzymać pomoc w formie kwoty ryczałtowej w wysokości CZK. W takich przypadkach całkowita wysokość pomocy finansowej nie może przekroczyć CZK, a jeżeli liczba ofiar przekracza trzy, pomoc dla każdej z ofiar zmniejsza się odpowiednio. Przyznaną pomoc można odzyskać, ponieważ każdy, komu taką pomoc przyznano musi w ciągu pięciu lat od dnia uzyskania pomocy przelać na rachunek Ministerstwa Sprawiedliwości wszelkie kwoty uzyskane w ramach kompensaty aż do wysokości kwoty przyznanej pomocy. Od ofiar przestępstw, które nie otrzymają innej kompensaty w tym okresie, nie wymaga się jednak zwrotu pomocy finansowej państwu. Ustawa ustanawia również warunki, zgodnie z którymi na wniosek ofiary państwo może zrezygnować ze swojego prawa do odzyskania przyznanej pomocy (art. 12). Art. 10 ustawy określa szczegółowe dane, które muszą znaleźć się we wniosku. Wnioski muszą zawierać imię i nazwisko, datę urodzenia, adres i numer identyfikacyjny ofiary. Ponadto musi im towarzyszyć: (a) najbardziej aktualna decyzja organów śledczych dotycząca przestępstwa lub doniesienie o przestępstwie; jeśli ofiara nie może załączyć takiej decyzji, musi ona wskazać organ śledczy, który jako ostatni zajmował się sprawą, oraz dane dotyczące podejrzanego o czyn przestępczy, jeśli są one znane; (b) szczegóły dotyczące urazów/szkód powstałych na skutek przestępstwa oraz ich stopnia albo stopnia, w jakim zostały one już zrekompensowane, a także czynności podjętych przez ofiarę w celu zabezpieczenia odszkodowania; (c) (d) szczegóły dotyczące majątku i dochodów ofiary; wszelkie dokumenty będące w posiadaniu ofiary potwierdzające informacje szczegółowe, o których mowa w powyższych lit. b) i c). Zamiast dokumentów opisujących sytuację osoby w sensie majątku i dochodów, można złożyć oświadczenie. Osoba wnioskująca, która jest pozostającym przy życiu członkiem rodziny ofiary zmarłej na skutek przestępstwa (oznacza to pozostających przy życiu rodziców, małżonków lub dzieci, jeżeli żyli oni w ramach jednego gospodarstwa ze osobą zmarłą w momencie jej śmierci lub jakąkolwiek osobę, na której utrzymanie zmarły łożył zmarły lub był do tego zobowiązany) musi określić w swoim wniosku, czy jest jedyną osobą, która spełnia wymogi art. 2 ust. 2 ustawy lub wskazać ile innych osób spełnia tego wymogi wedle jej wiedzy. Doświadczenie wynikające z oceny wniosków o pomoc pokazuje, że prawo do pomocy finansowej jest czasami traktowane jako prawo do wypłaty specjalnego zasiłku niezwiązanego z zaistniałym uszczerbkiem na zdrowiu w rozumieniu przepisów Kodeksu cywilnego. Oprócz odpowiedzialności karnej (kiedy wydawane jest orzeczenie w sprawie winy i kary), oskarżony ponosi również odpowiedzialność cywilną, co oznacza, że ciąży na nim obowiązek wypłacenia ofierze odszkodowania za spowodowane urazy/szkody. Jednym z podstawowych warunków przyznawania pomocy finansowej przez państwo jest właśnie brak wywiązania się sprawcy z tego obowiązku. Czasami sytuacja prawna może być taka, że warunki dotyczące odpowiedzialności cywilnej są spełnione w imieniu kogoś innego oprócz sprawcy. Najczęściej równoczesna odpowiedzialność kilku stron za

6 Podręcznik 80/2004 CZECHY (pl) 5 szkody (na podstawie tych samych faktów, ale na innej podstawie prawnej) powstaje w przypadku przestępstw popełnionych w trakcie prowadzenia pojazdu silnikowego. Zgodnie z kodeksem cywilnym kierowca/operator jest odpowiedzialny za szkody wyrządzone w następstwie nieprawidłowego użycia pojazdu silnikowego. W przypadku wypadków drogowych (niezależnie, czy obejmują zachowanie, które kwalifikuje się jako działanie przestępcze, czy nie) kwestią odszkodowania zajmuje się teraz przede wszystkim specjalny instytut prawny. Prawdopodobieństwo, że kierowca/operator może nie być wstanie wywiązać się z powstającej w ten sposób odpowiedzialności, znika dzięki obowiązkowi zawarcia umowy ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej za wszelkie szkody powstałe wskutek obsługi pojazdu silnikowego. Celem przedmiotowej ustawy nie było zapewnienie wypłat przez państwo pomocy finansowej na rzecz ofiar w przypadku wypadków drogowych wchodzących w zakres prawa karnego, jeśli odszkodowanie za urazy/szkody wynika z ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej, i fakt ten jest brany pod uwagę w trakcie oceny wniosków. Podobne podejście stosuje się w przypadkach, gdy do uszczerbku na zdrowiu dochodzi na skutek przestępstwa popełnionego na osobie, która w momencie wydarzenia pełniła obowiązki zawodowe w okolicznościach, które również skutkują odpowiedzialnością za urazy/szkody powstałe w następstwie wypadku przy pracy. Pisemne wnioski o pomoc można przesyłać (najlepiej listem poleconym) do wydziału odszkodowań Ministerstwa Sprawiedliwości na poniższy adres: Ministerstvo spravedlnosti, odbor odškodňování (Ministerstwo Sprawiedliwości, Departament do spraw Odszkodowań), Vyšehradská 16, Praha 2, PSČ Przy składaniu wniosków radzimy korzystać z kwestionariusza dostępnego w Ministerstwie Sprawiedliwości lub w formie elektronicznej na stronie internetowej ministerstwa (www.justice.cz). Ministerstwo Sprawiedliwości nieformalnie współpracuje również z Bílý Kruh Bezpečí, stowarzyszeniem obywatelskim prowadzącym działalność w zakresie pomocy ofiarom przestępstw i zapobiegania przestępstwom, którego główna siedziba mieści się w Pradze, pod adresem: U Trojice 1042/2, Prague Smíchov. 2. ORGANY ODPOWIEDZIALNE [ART. 3] W Republice Czeskiej organem pomocniczym, o którym mowa w art. 3 ust. 1 dyrektywy, oraz organem orzekającym, o którym mowa w art. 3 ust. 2, jest Ministerstwo Sprawiedliwości Republiki Czeskiej. Adres kontaktowy: Ministerstvo spravedlnosti ČR Odbor odškodňování Vyšehradská Praha 2 Tel.: Faks:

7 Podręcznik 80/2004 CZECHY (pl) 6 3. CENTRALNE PUNKTY KONTAKTOWE [ART. 16] Centralnym punktem kontaktowym, wyznaczonym przez Republikę Czeską, jest M. Jakub Severa z Departamentu Unii Europejskiej w czeskim Ministerstwie Sprawiedliwości. Adres kontaktowy: M. Jakub Severa Odbor odškodňování Ministerstvo spravedlnosti ČR Vyšehradská Praha 2 Tel.: Faks: JĘZYKI [ART. 11] Republika Czeska będzie przyjmować odpowiednie dokumenty dotyczące spraw transgranicznych implikujących przyznanie pomocy finansowej ofiarom przestępstw w następujących językach: - czeskim, - słowackim, - angielskim. 5. INFORMACJE O POTENCJALNYCH WNIOSKODAWCACH [ART. 4] 5.1. Warunki udzielenia pomocy Prawo do pomocy finansowej wynika z pogorszenia się sytuacji społecznej ofiary przestępstwa w rezultacie uszczerbku na zdrowiu poniesionego wskutek przestępstwa Podstawowe informacje dotyczące wniosku W przypadku, gdy spełnione są wymogi określone w ustawie, państwo udzieli pomocy finansowej osobie, która poniosła uszczerbek na zdrowiu wskutek przestępstwa oraz pozostającym przy życiu członkom rodziny ofiary, która zmarła na skutek przestępstwa (oznacza to pozostających przy życiu rodziców, małżonków lub dzieci, jeżeli żyli oni w ramach jednego gospodarstwa ze osobą zmarłą w momencie jej śmierci lub jakąkolwiek osobę, na której utrzymanie zmarły łożył zmarły lub był do tego zobowiązany). Pomoc ma postać jednorazowej wypłaty na rzecz ofiar, co ma na celu umożliwienie im przeciwdziałania pogorszeniu ich pozycji społecznej w rezultacie przestępstwa Kto może złożyć wniosek? Pomoc finansowa jest przyznawana obywatelom Republiki Czeskiej (na potrzeby ustawy nr 209/1977, obywatele państw trzecich przebywający legalnie na terytorium Republiki Czeskiej bez przerwy przez ponad 90 dni oraz obywatele państw trzecich, którzy wystąpili z wnioskiem o azyl lub otrzymali azyl na terytorium Republiki czeskiej są także traktowani jak obywatele Republiki Czeskiej), osobom zamieszkałym lub stale mieszkającym na terytorium innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej (jeżeli były one ofiarą przestępstwa na terytorium Republiki Czeskiej), lub obywatelom państw trzecich (innych niż państwa członkowskie Unii Europejskiej). Cudzoziemcy mogą starać się o przyznanie pomocy zgodnie z warunkami określonymi w dowolnym ogłoszonym

8 Podręcznik 80/2004 CZECHY (pl) 7 porozumieniu międzynarodowym, które jest wiążące dla Republiki Czeskiej, oraz w zakresie ustanowionym w takim porozumieniu Warunki i procedura udzielenia pomocy Osoba uprawniona może złożyć wniosek o pomoc finansową do Ministerstwa Sprawiedliwości albo pisemnie, albo w formie elektronicznej (pod warunkiem złożenia podpisu elektronicznego) Nazwa instytucji przyznającej pomoc Ministerstwo Sprawiedliwości 5.6. Odpowiedzialny departament Ministerstvo spravedlnosti, odbor odškodňování, Vyšehradská 16, , Praha 2. Tel.: pani Petra Krupičková , pan Jakub Severa , Sekretariat szefa departamentu , Faks Konieczne dokumenty i inne dokumenty wymagane od wnioskodawców (A) Imię i nazwisko, data urodzenia, adres i numer identyfikacyjny ofiary; (B) jeśli ofiarę reprezentuje inna osoba / opiekun prawny (np. reprezentowanie nieletniego przez rodziców) albo na mocy udzielonego jej pełnomocnictwa, należy przedstawić dowód poświadczający prawo do działania w imieniu ofiary; (C) najbardziej aktualna decyzja organów śledczych dotycząca przestępstwa lub doniesienie o przestępstwie; jeśli ofiara nie może załączyć takiej decyzji, musi ona wskazać organ śledczy, który jako ostatni zajmował się sprawą, oraz dane dotyczące podejrzanego o czyn przestępczy, jeśli są one znane; (D) jeśli ofiara doznała uszczerbku na zdrowiu, musi ona przedstawić punktową ocenę doznanego bólu, sporządzoną przez lekarza prowadzącego; (E) jeśli o pomoc stara się pozostający przy życiu członek rodziny ofiary, musi on złożyć akt zgonu ofiary, która zmarła wskutek przestępstwa; (F) szczegóły dotyczące szkody wyrządzonej wskutek przestępstwa oraz jej zakresu; (G) szczegóły dotyczące podjętych przez ofiarę czynności w celu zabezpieczenia odszkodowania; (H) szczegóły dotyczące majątku i dochodów ofiary; (I) deklaracja wnioskodawcy, że nie złożył on takiego samego lub podobnego wniosku w innym państwie (pomocy nie można udzielić, jeżeli wniosek został złożony w innym państwie) Stosowany formularz Nie istnieje obowiązkowy formularz zgłoszenia wniosku, ale zaleca się, by wnioskodawcy stosowali Dotazník pro účely posouzení žádosti o poskytnutí peněžité pomoci obětem trestné činnosti dle zákona č. 209/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů (kwestionariusz oceny wniosków o pomoc finansową składany przez ofiary przestępstw na mocy ustawy nr 209/1997, z późniejszymi zmianami).

9 Podręcznik 80/2004 CZECHY (pl) Opłaty administracyjne i inne Nie pobiera się opłat za rozpatrzenie wniosku o pomoc finansową Terminy Wniosek o pomoc finansową należy złożyć w ciągu jednego roku od dnia, w którym ofiara dowiedziała się o szkodzie, w przeciwnym wypadku prawo do pomocy finansowej wygasa. W ciągu 3 miesięcy od momentu złożenia wniosku (lub w ciągu trzech miesięcy po złożeniu wszystkich niezbędnych dokumentów na poparcie wniosku, jeżeli zostały one złożone po złożeniu wniosku) Ministerstwo Sprawiedliwości udzieli pomocy finansowej lub poinformuje ofiarę o powodach niemożności przyznania pomocy finansowej Opis innych czynności, jakie muszą podjąć wnioskodawcy Wnioskodawcy muszą złożyć konieczne dokumenty w Ministerstwie Sprawiedliwości, które następnie rozpatrzy, czy i w jakim zakresie osoby te skorzystały ze swojego prawa do zabezpieczenia kompensaty szkód wywołanych przez sprawcę Numer i tytuł stosownych przepisów prawnych Ustawa nr 209/2007 w sprawie przyznawania pomocy finansowej ofiarom przestępstw i zmieniająca inne ustawy, z późniejszymi zmianami Numer i tytuł powiązanych przepisów prawnych Obwieszczenie Ministerstwa Spraw Zagranicznych nr 141/2000 w sprawie przyjęcia Europejskiej konwencji o kompensacie przysługującej ofiarom przestępstw popełnionych z użyciem przemocy, ustawa nr 40/1946 kodeks cywilny, z późniejszymi zmianami Miejsce, termin i procedura składania odwołań od decyzji Stanowisko przyjęte przez Ministerstwo Sprawiedliwości względem wniosków o pomoc finansową nie stanowi decyzji, która podlega opublikowaniu i przeglądowi w rozumieniu przepisów proceduralnych. Wnioskodawca, który nie zgadza się ze stanowiskiem Ministerstwa, ma możliwość dochodzenia swojego prawa do pomocy prawnej, wnosząc powództwo cywilne Kary, jakie stosuje się względem obywateli, w przypadku niewywiązania się z wymaganego obowiązku i wymaganych procedur Brak Dalsze informacje na temat pomocy finansowej dla ofiar przestępstw Dalsze informacje znajdują się na stronie internetowej Ministerstwa Sprawiedliwości pod następującym adresem: O pomoc można się także zwrócić do organizacji pozarządowych, takich jak Bílý kruh bezpečí. 6. FORMULARZE DOTYCZĄCE WNIOSKÓW O KOMPENSATĘ [ART. 13 UST. 1] Tłumaczenia zawarte w części dotyczącej formularzy służą celom informacyjnym. Języki akceptowane przez poszczególne państwa członkowskie w celu składania wniosku wymienione są w części dotyczącej języków (art. 11).

10 Podręcznik 80/2004 CZECHY (pl) Kwestionariusz oceny wniosków o pomoc finansową składany przez ofiary przestępstw na mocy ustawy nr 209/1997, z późniejszymi zmianami (czeski) 6.2. Tłumaczenia Tabela z tłumaczeniem terminów z formularza Dotazník pro účely posouzení žádosti o poskytnutí peněžité pomoci obětem trestné činnosti dle zákona č. 209/1997 Sb., o poskytnutí peněžité pomoci obětem trestné činnosti a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů Kwestionariusz oceny wniosków o pomoc finansową składany przez ofiary przestępstw na mocy ustawy nr 209/1997, z późniejszymi zmianami Vážený pane/ paní/ slečno, Szanowny Panie/Szanowna Pani! omlouváme se, že v situaci, ve které se nacházíte, jsme nuceni Vás obtěžovat nepříjemnými otázkami. V zájmu rychlého posouzení Vaší žádosti o poskytnutí peněžité pomoci dle zákona č. 209/1997 Sb. je však vyplnění tohoto dotazníku nezbytné. Děkujeme Vám za spolupráci, které si velmi ceníme. I. Vyplňte prosím čitelně osobní údaje o žadateli - oběti trestného činu, které byla způsobena újma na zdraví, nebo osobě pozůstalé po osobě, která v důsledku trestného činu zemřela: 1. Příjmení: Nazwisko: 2. Jméno: Imię: Na wstępie proszę przyjąć wyrazy naszego ubolewania w związku z zaistniałą sytuacją. Niestety musimy jednocześnie poprosić o odpowiedź na kilka poniższych pytań. Wypełnienie niniejszego kwestionariusza jest niezbędne dla sprawnej oceny Pana/Pani wniosku o pomoc finansową zgodnie z ustawą nr 209/1997. Dziękujemy za współpracę. I. Proszę w czytelny sposób wypełnić dane osobowe wnioskodawcy, tzn. ofiary przestępstwa, która doznała uszczerbku na zdrowiu, albo pozostającego przy życiu członka rodziny ofiary zmarłej na skutek przestępstwa. 3. Datum narození: Data urodzenia: 4. Adresa trvalého pobytu: Adres stałego zamieszkania: 5. Korespondenční adresa (v případě, že se liší od adresy trvalého pobytu): Adres do korespondencji, jeśli jest inny niż adres stałego zamieszkania: 6. Telefon: Telefon: 7. Adres poczty elektronicznej: 8. Státní občanství: Obywatelstwo:

11 Podręcznik 80/2004 CZECHY (pl) 10 II. Jestliže je žadatel zastoupen jinou osobou (zástupcem) na základě zákonného zastoupení (např. nezletilé dítě svým rodičem) nebo na základě dohody o plné moci, vyplňte údaje o zástupci: II. Jeśli ofiarę reprezentuje inna osoba (przedstawiciel) wykonująca swe ustawowe prawo do przedstawicielstwa (np. reprezentowanie nieletniego przez rodziców) lub działająca z mocy nadanego jej pełnomocnictwa, proszę podać szczegółowe informacje dotyczące tego przedstawiciela: 1. Příjmení: Nazwisko: 2. Jméno: Imię: 3. Sídlo nebo bydliště: Adres służbowy lub adres zamieszkania: Pokud žádáte za jinou osobu, je třeba skutečnost, která zastoupení zakládá, doložit. Proto k žádosti přiložte kopii plné moci (u smluvního zastoupení) nebo kopii rodného listu (v případě zákonného zastoupení) nebo jinou obdobnou listinu. III. Jestliže žadatel je osobou pozůstalou po osobě, která v důsledku trestného činu zemřela, vyplňte prosím též údaje o osobě zemřelé: 1. Příjmení: (1) Nazwisko: Jeśli składa Pan/Pani wniosek w imieniu innej osoby, musi Pan/Pani dostarczyć dowód, na podstawie którego reprezentuje Pan/Pani tę osobę. Proszę załączyć kopię pełnomocnictwa (w przypadku przedstawicielstwa na podstawie umowy) lub kopię aktu urodzenia (w przypadku przedstawicielstwa ustawowego), bądź inny podobny dokument. III. Jeśli wnioskodawcą jest pozostający przy życiu członek rodziny ofiary przestępstwa, proszę podać następujące informacje o zmarłym/zmarłej: 2. Jméno: (2) Imię: 3. Datum narození: (3) Data urodzenia: 4. Datum úmrtí: (4) Data zgonu: 5. Poslední bydliště: (5) Ostatni adres: 6. Státní občanství: (6) Obywatelstwo: 7. V jakém poměru byla osoba zemřelá v důsledku trestného činu k osobě žadatele (otec, dcera, osoba žijící ve společné domácnosti apod.): Pokud je žadatel osobou pozůstalou po osobě, která v důsledku trestného činu zemřela, je k žádosti třeba přiložit kopii úmrtního listu a listiny, které dokládají skutečnost, že osoba zemřelá osobu pozůstalou vyživovala nebo měla (7) Jaki stosunek łączył osobę zmarłą na skutek przestępstwa z wnioskodawcą (ojciec, córka, osoba pozostająca z ofiarą we wspólnym pożyciu itd.)? Jeśli wnioskodawca jest pozostającym przy życiu członkiem rodziny ofiary zmarłej na skutek przestępstwa, do wniosku należy załączyć kopię aktu zgonu oraz dowód na to, że zmarły łożył na utrzymanie tej osoby lub był do tego

12 Podręcznik 80/2004 CZECHY (pl) 11 povinnost ji vyživovat (ve vztahu rodič - dítě se bude jednat o rodný list či rozhodnutí soudu o vyživovací povinnosti, u manželů bude takovou listinou oddací list apod.) IV. Uveďte, zda žádáte poukázat peněžitou pomoc prostřednictvím pošty či zda převodem na peněžní účet; v takovém případě laskavě sdělte číslo Vašeho účtu. V. Uveďte datum, kdy se oběť dozvěděla o škodě způsobené trestným činem. Uveďte datum spáchání trestného činu a pokud vědomost o škodě jím způsobené oběť nabyla až později, uveďte kdy a jak (například z lékařské zprávy - datum jejího vystavení). VI. Označte orgán činný v trestním řízení (policejní orgán, státní zastupitelství, soud), který o trestném činu konal naposledy řízení. Uveďte též spisovou značku, pod kterou vyšetřování probíhá. Pokud máte k dispozici poslední rozhodnutí orgánu činného v trestním řízení, které dává představu o tom, v jakém stadiu se věc nachází (např. usnesení o odložení trestního stíhání, opis obžaloby, rozsudek - i nepravomocný), připojte je k žádosti. VII. Uveďte zda a jakým způsobem jste uplatnil(a) nárok na náhradu škody na pachateli nebo jiné osobě, která za škodu odpovídá. Podle ustanovení 8 zákona č. 209/1997 Sb. může být peněžitá pomoc snížena nebo se nepřizná s přihlédnutím k tomu, zda oběť využila všech zákonných prostředků k uplatnění nároku na náhradu škody na pachateli nebo jiné osobě, která za škodu odpovídá. Tento bod nevyplňujte, pokud nebyl pachatel trestného činu zjištěn. Bod VIII vyplňte, jestliže žadatel je pozůstalým po osobě, která v důsledku trestného činu zemřela. zobowiązany (w przypadku stosunku rodzicdziecko może to być akt urodzenia lub sądowy nakaz alimentacji, natomiast w przypadku małżeństwa będzie to akt ślubu itd.). IV. Proszę określić, czy pomoc finansowa ma być wypłacona za pośrednictwem urzędu pocztowego czy przelewem na konto bankowe; w tym drugim przypadku proszę podać numer konta. V. Proszę określić, kiedy ofiara zdała sobie sprawę z uszczerbku na zdrowiu powstałym wskutek przestępstwa Proszę wskazać datę przestępstwa oraz określić, czy ofiara dopiero później zdała sobie sprawę z powstałego uszczerbku na zdrowiu, określając kiedy i jak (np. jeśli dowiedziała się o tym z wpisu w karcie lekarskiej data, kiedy wpis ten został sporządzony). VI. Proszę wskazać organ ścigania (policja, prokurator, sąd itp.), który jako ostatni prowadził postępowanie w sprawie przestępstwa. Proszę także wskazać numer referencyjny akt sprawy. Jeśli jest Pan/Pani w posiadaniu ostatniej decyzji organu ścigania, wskazującego na etap postępowania (np. decyzji o odstąpieniu od oskarżenia, kopii formalnie postawionych zarzutów, wyroku sądu nawet jeśli nie jest jeszcze prawomocny), proszę załączyć kopię takiego dokumentu do składanego wniosku. VII. Proszę opisać, czy i w jaki sposób dochodził/-a Pan/Pani swoich roszczeń względem sprawcy lub innej osoby ponoszącej odpowiedzialność za popełnione przestępstwo. Zgodnie z art. 8 ustawy nr 209/1997 pomoc finansową można obniżyć lub można odmówić jej udzielenia w zależności od tego, czy ofiara wykorzystała już wszystkie środki prawne, by dochodzić swych praw do odszkodowania wobec sprawcy lub innej osoby ponoszącej odpowiedzialność za popełnione przestępstwo. Jeśli sprawca nie został zidentyfikowany, proszę niczego nie wpisywać. Jeśli jest Pan/Pani pozostającym przy życiu członkiem rodziny osoby zmarłej na skutek przestępstwa, proszę wypełnić pkt VIII.

13 Podręcznik 80/2004 CZECHY (pl) 12 VIII. Uveďte, zda jste jedinou osobou splňující podmínky uvedené v 2 odst. 2 zákona č. 209/1997 Sb., popř. kolik osob tyto podmínky splňuje, pokud jsou Vám tyto skutečnosti známy. 1. Byl(a) jste rodičem, manželem nebo dítětem osoby, která zemřela v důsledku trestného činu? 2. Žil(a) jste s obětí trestného činu před spácháním trestného činu ve společné domácnosti? 3. Poskytovala Vám oběť trestného činu výživu, případně byla k tomu povinna? 4. Splňují další osoby shora uvedené podmínky 1 až 3? Uveďte jejich počet, pokud je Vám znám. Podle ust. 2 odst. 2 zákona č. 209/1997 Sb. se za oběť považuje osoba pozůstalá po oběti, která v důsledku trestného činu zemřela, je-li rodičem, manželem nebo dítětem zemřelého a současně v době jeho smrti s ním žila v domácnosti nebo osoba, které zemřelý poskytoval nebo byl povinen poskytovat výživu. Body IX až XIV vyplňte, jestliže se žadatel stal obětí trestného činu a byla mu způsobena újma na zdraví. IX. Uveďte datum, kdy bylo ukončeno léčení, respektive kdy skončila pracovní neschopnost. VIII. Proszę określić, czy jest Pan/Pani jedyną osobą, która spełnia wymogi art. 2 ust. 2 ustawy lub wskazać ile innych osób spełnia jej wymogi, o ile dysponuje Pan/Pani takimi informacjami. (1) Czy był Pan/Pani rodzicem, małżonkiem lub dzieckiem ofiary, która zmarła na skutek przestępstwa? (2) Czy żył Pan/Pani z ofiarą przestępstwa ramach jednego gospodarstwa zanim popełniono przestępstwo? (3) Czy ofiara przestępstwa łożyła na Pana/Pani utrzymanie lub była do tego zobowiązana? (4) Czy istnieją inne osoby, które spełniają powyższe warunki (1-3)? Proszę określić ich liczbę, według Pana/Pani wiedzy. Na mocy art. 2 ustawy nr 209/1997 osobę uznaje się za ofiarę, jeżeli jest pozostającym przy życiu rodzicem, małżonkiem lub dzieckiem ofiary, która zmarła na skutek przestępstwa, jeżeli żyli oni w ramach jednego gospodarstwa ze zmarłym w momencie jej śmierci lub jakąkolwiek osobę, na której utrzymanie zmarły łożył lub był do tego zobowiązany. Jeśli wnioskodawca padł ofiarą przestępstwa i doznał uszczerbku na zdrowiu, proszę wypełnić pkt IX. XIV. IX. Proszę wskazać, kiedy zakończył się proces leczenia lub okres niezdolności do pracy: X. Celková výše bodového ohodnocení za bolest činí: X. Całkowita liczba punktów w punktowej ocenie bólu wynosi: K žádosti je třeba přiložit bodové ohodnocení za bolest dle vyhlášky č. 440/2001 Sb., které žadatel získá od lékaře, jenž ho ošetřoval. Tento lékařský posudek bude obsahovat bodové hodnocení vytrpěné bolesti a bodové hodnocení ztížení společenského uplatnění. Připomínáme, že pro účely zákona č. 209/1997 Sb. je relevantní pouze bodové ohodnocení vytrpěné bolesti. Podle ustanovení 6 odst. 2 zákona č. 209/1997 Sb. nelze peněžitou pomoc poskytnout, pokud bodové hodnocení vytrpěné Zgodnie z rozporządzeniem nr 440/2001 wnioskodawca musi załączyć punktową ocenę bólu uzyskaną od lekarza prowadzącego. Ta opinia lekarska będzie zawierać punktową ocenę doznanego bólu oraz punktową ocenę pogorszenia sytuacji społecznej. Warto pamiętać, że do celów ustawy nr 209/1997 istotna jest jedynie punktowa ocena doznanego bólu. Zgodnie z art. 6 ust. 2 ustawy nr 209/1997 nie można przyznać pomocy finansowej, jeśli punktowa ocena doznanego bólu wynosi mniej

14 Podręcznik 80/2004 CZECHY (pl) 13 bolesti nedosáhne nejméně 100 bodů. niż 100 punktów. XI. Uveďte, zda žádáte o poskytnutí peněžité pomoci ve výši paušální částky ,- Kč nebo zda doložíte výši ušlého výdělku a nákladů léčení. Podle ustanovení 7 odst. 1 písm. a) zákona č. 209/1997 Sb. lze na žádost oběti poskytnout peněžitou pomoc ve výši paušální částky ,- Kč nebo ve výši odpovídající prokázaným nákladům léčení a ušlému výdělku. Pokud se rozhodnete žádat o peněžitou pomoc ve výši paušální částky, nemusíte již vyplňovat body XII. - XIV. tohoto dotazníku. XII. Náklady spojené s léčením činily: Jedná se o náklady na léky, zdravotnické pomůcky, náklady na rehabilitaci, přibrání cizí osoby na pomoc v domácnosti či ošetřování, zvýšené náklady na dopravu apod. za podmínky, že tyto náklady nebyly hrazeny pojišťovnou. Náklady zde uvedené musejí být doloženy, jinak na ně Ministerstvo spravedlnosti nebude moci brát zřetel. XIII. Popište výdělkové poměry žadatele před a po vzniku újmy na zdraví způsobené trestným činem. K žádosti připojte listiny, které uvedené skutečnosti potvrzují. V případě, že žadatel je v zaměstnaneckém poměru, bude se jednat o potvrzení zaměstnavatele o průměrném výdělku podle 351 a násl. zákona č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů. Jestliže je žadatel osobou samostatně výdělečně činnou, bude takovou listinou např. opis posledního daňového přiznání. Pokud žadatel pobírá starobní důchod, bude dokladem, který může prokázat zhoršenou sociální situaci, potvrzení o výši starobního důchodu. V případě, že z nějakého závažného důvodu výdělkové poměry žadatele doložit nelze, je možné v krajním případě nahradit potvrzení o nich čestným prohlášením. XI. Proszę wskazać, czy ubiega się Pan/Pani o pomoc finansową w formie kwoty ryczałtowej w wysokości CZK, czy też przedstawia Pan/Pani dowody utraty zarobków oraz kosztów leczenia: Zgodnie z art. 7 ust. 1 lit. a) ustawy nr 209/1997 pomoc finansową można przyznać na wniosek ofiary w formie kwoty ryczałtowej w wysokości CZK albo w wysokości kwoty odpowiadającej popartym dowodami kosztom leczenia i utraconym zarobkom. Jeśli ubiega się Pan/Pani o pomoc w formie kwoty ryczałtowej, nie ma konieczności wypełniania pkt XII.-XIV. niniejszego kwestionariusza. XII. Koszty związane z leczeniem wynoszą: Są to koszty leków, produktów leczniczych, rehabilitacji, opłacenia osoby z zewnątrz do pomocy w domu lub koszty opieki pielęgniarskiej, wyższe koszty transportu itd., pod warunkiem że kosztów tych nie pokrył zakład ubezpieczeń. Wydatki podane w niniejszym punkcie muszą być poparte dowodami, w przeciwnym wypadku Ministerstwo Sprawiedliwości nie będzie mogło ich uwzględnić. XIII. Proszę opisać sytuację finansową (dochody) wnioskodawcy przed wystąpieniem uszczerbku na zdrowiu wskutek przestępstwa i po. Wraz z wnioskiem proszę załączyć dokumenty na poparcie Pana/Pani oświadczenia. Jeśli wnioskodawca ma płatną posadę, będzie to zaświadczenie wydane przez pracodawcę dotyczące średnich zarobków, zgodnie z art. 351 i nast. ustawy nr 262/2006, kodeks pracy, z późniejszymi zmianami. Jeśli wnioskodawca prowadzi własną działalność gospodarczą, może to być na przykład kopia ostatniego zeznania podatkowego. Jeśli wnioskodawca pobiera emeryturę, dokumentem dowodzącym pogorszenia sytuacji społecznej będzie zaświadczenie dotyczące wysokości emerytury. Jeśli wnioskodawca nie jest w stanie z uzasadnionych powodów dostarczyć zaświadczenia o zarobkach, w ostateczności może złożyć oświadczenie.

15 Podręcznik 80/2004 CZECHY (pl) 14 XIV. Uveďte výši nemocenských dávek (invalidního důchodu) a dobu, po kterou je žadatel pobírá či pobíral po vzniku újmy na zdraví způsobené trestným činem. K žádosti přiložte potvrzení zaměstnavatele, okresní správy sociálního zabezpečení nebo pojišťovny o výši nemocenských dávek. V případě, že v důsledku škody na zdraví způsobené trestným činem Vám byl přiznán invalidní důchod, uveďte a doložte jeho výši. Čestné prohlášení žadatele o peněžitou pomoc podle zákona č. 209/1997 Sb., o poskytnutí peněžité pomoci obětem trestné činnosti a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů Tímto čestně prohlašuji, že údaje mnou uvedené v této žádosti odpovídají skutečnosti Mé majetkové poměry jsou takové, že trestným činem, jehož jsem byl(a) obětí, se zhoršila má sociální situace. Škoda takto mi způsobená nebyla dosud plně uhrazena. Čestně prohlašuji, že jsem nárok na peněžitou pomoc nebo obdobný nárok na odškodnění újmy způsobené mi trestným činem, neuplatnil(a) v žádném jiném státě než v České republice. Beru na vědomí, že mi podle ust. 12 zákona č. 209/1997 Sb., o poskytnutí peněžité pomoci obětem trestné činnosti a o změně a doplnění některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, vzniká povinnost do pěti let ode dne, kdy mi byla pomoc poskytnuta, odvést na účet Ministerstva spravedlnosti částky, které jsem obdržel(a) jako náhradu škody, a to až do výše poskytnuté pomoci. Současně s tím beru na vědomí, že po uplynutí stanovené pětileté lhůty mohu požádat Ministerstvo spravedlnosti, aby se jménem státu vzdalo práva na vrácení poskytnuté pomoci, jestliže bude takový postup odůvodňovat moje sociální situace, celková výše škody, která mi byla způsobena a výše XIV. Proszę wskazać kwotę świadczeń chorobowych (renty inwalidzkiej) oraz okres, przez jaki wnioskodawca będzie ją otrzymywać lub okres, w jakim taką kwotę otrzymywał w następstwie doznanego uszczerbku na zdrowiu wskutek przestępstwa. Wraz z wnioskiem należy złożyć zaświadczenie wydane przez pracodawcę, lokalny zakład ubezpieczeń społecznych lub zakład ubezpieczeń, wskazujące kwotę świadczeń chorobowych. Jeśli przyznano Pani/Panu rentę inwalidzką w związku z uszczerbkiem na zdrowiu powstałym wskutek przestępstwa, proszę wskazać wysokość tej renty oraz załączyć odpowiednie dokumenty. Deklaracja wnioskodawcy, dotycząca wniosku o pomoc finansową na podstawie ustawy nr 209/1997 o przyznawaniu pomocy finansowej ofiarom przestępstw oraz zmieniającej inne ustawy, z późniejszymi zmianami. Niniejszym oświadczam, że wszelkie informacje zawarte w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą. Moja sytuacja finansowa jest taka, że na skutek przestępstwa, którego padłem ofiarą, moja sytuacja społeczna uległa pogorszeniu. Nie otrzymałem/-am jeszcze kompensaty za doznany w rezultacie przestępstwa uszczerbek na zdrowiu. Niniejszym deklaruję, że nie złożyłem(am) wniosku o pomoc finansową lub podobnego wniosku o kompensatę za szkody poniesione przeze mnie w wyniku przestępstwa w żadnym innym państwie. Jestem świadomy(a), że na mocy art. 12 ustawy nr 209/1997 o przyznawaniu pomocy finansowej ofiarom przestępstw oraz zmieniającej i uzupełniającej kilka innych ustaw, z późniejszymi zmianami, jestem zobowiązany(a) do przekazania wszelkich kwot uzyskanych z tytułu odszkodowania za straty, do wysokości udzielonej pomocy, na konto Ministerstwa Sprawiedliwości, w ciągu pięciu lat od momentu udzielenia pomocy. Jestem także świadomy(a), że po upływie tego pięcioletniego terminu mogę złożyć wniosek do Ministerstwa Sprawiedliwości, działającego w imieniu państwa, o rezygnację z wymogu zwrotu udzielonej pomocy, jeżeli uzasadnia to moja sytuacja społeczna, całkowita wartość

16 Podręcznik 80/2004 CZECHY (pl) 15 náhrady, kterou jsem obdržel(a). Beru rovněž na vědomí, že úmyslným uvedením nesprávného nebo neúplného údaje nebo jeho zatajením za účelem získání neoprávněné výhody se mohu dopustit přestupku podle 21 odst. 1 písm. c) zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů. podpis žadatele nebo jeho zástupce poniesionych szkód i wysokość otrzymanej kompensaty. Jestem także świadomy(a), że jeżeli świadomie przedstawiam fałszywe lub niekompletne informacje bądź ukrywam fakty w celu uzyskania korzyści, do których nie jestem uprawniony(a), mogę popełnić wykroczenie w rozumieniu art. 21 ust. 1 lit. c) ustawy nr 200/1990 o wykroczeniach, z późniejszymi zmianami. Podpis wnioskodawcy lub jego pełnomocnika Poučení: Rady: Ministerstvo spravedlnosti po obdržení žádosti o poskytnutí peněžité pomoci dle zákona č. 209/1997 Sb. potvrdí její příjem a udělí pořadové číslo. Poté provádí šetření u policie či jiného obdobného orgánu podle konkrétních okolností případu. Do tří měsíců po podání žádosti a předložení potřebných dokladů buď pomoc poskytne nebo žadateli sdělí důvody, pro které nelze pomoc poskytnout. Za oběť ve smyslu zákona č. 209/1997 Sb. bude žadatel považován pouze v případě, že mu v důsledku trestného činu byla způsobena újma na zdraví. Nutnou, nikoli však postačující podmínkou k přiznání peněžité pomoci takové oběti je výše bodového ohodnocení bolesti (nikoliv ztížení společenského uplatnění) dosahující alespoň 100 bodů. Za oběť se považuje i osoba pozůstalá po oběti, která v důsledku trestného činu zemřela, byla-li rodičem, manželem nebo dítětem zemřelého a současně v době jeho smrti s ním žila v domácnosti, nebo osoba, které zemřelý poskytoval nebo byl povinen poskytovat výživu. Zákon č. 209/1997 Sb. o poskytnutí peněžité pomoci obětem trestné činnosti stanoví prekluzívní (propadnou) lhůtu 1 roku ode dne, kdy se oběť dozvěděla o škodě způsobené trestným činem. Pokud tímto dnem není již den spáchání trestného činu, oběť prokazuje okamžik, kdy se tak stalo. Ministerstvo spravedlnosti nemůže vyhovět žádostem o poskytnutí peněžité Po otrzymaniu wniosku o pomoc finansową na mocy ustawy nr 209/1997 Ministerstwo Sprawiedliwości potwierdzi jego odbiór i nada sprawie numer porządkowy. Policja lub inny tego typu organ, zależnie od specyficznych okoliczności sprawy, przeprowadzi następnie dochodzenie. Pomoc zostanie przyznana w ciągu trzech miesięcy od złożenia wniosku oraz przedstawienia wszelkich koniecznych dokumentów na poparcie wniosku lub wnioskodawca zostanie poinformowany o powodach, dla których pomoc nie może zostać przyznana. Wnioskodawcę uzna się za ofiarę w rozumieniu ustawy nr 209/1997 jedynie, jeśli wskutek przestępstwa doznał uszczerbku na zdrowiu. Koniecznym, aczkolwiek niewystarczającym warunkiem przyznania ofierze pomocy finansowej jest wynik punktowej oceny bólu (a nie pogorszenia sytuacji społecznej), który musi wynosić co najmniej 100 punktów. Pojęcie to oznacza także pozostających przy życiu rodziców, małżonków lub dzieci ofiary, która zmarła na skutek przestępstwa, jeżeli żyli oni w ramach jednego gospodarstwa ze zmarłym w momencie jej śmierci lub jakąkolwiek osobę, lub jeśli zmarły łożył na ich utrzymanie lub był do tego zobowiązany. Ustawa nr 209/1997 o przyznawaniu pomocy finansowej ofiarom przestępstw ustanawia termin składania wniosków (przedawnienia sprawy), który wynosi jeden rok od dnia, w którym ofiara dowiedziała się o szkodzie powstałej na skutek przestępstwa. Jeśli data ta nie pokrywa się z datą przestępstwa, ofiara musi przedstawić dowód na poparcie tej późniejszej daty. Ministerstwo Sprawiedliwości

17 Podręcznik 80/2004 CZECHY (pl) 16 pomoci, jestliže mu byly doručeny po uplynutí stanovené lhůty. Pomoc se na žádost oběti, které v důsledku trestného činu vznikla škoda na zdraví, poskytne v paušální částce ,- Kč nebo ve výši, která představuje obětí prokázanou ztrátu na výdělku a prokázané náklady spojené s léčením, snížené o součet všech částek, které oběť z titulu náhrady škody již obdržela; pomoc nesmí přesáhnout ve svém součtu částku ,- Kč. Prokáže-li oběť poté, co jí byla poskytnuta pomoc, že jí vzniklá škoda je vyšší, než jaká byla podkladem pro poskytnutí pomoci, lze jí poskytnout na její žádost podanou ve lhůtě stanovené tímto zákonem pomoc opětovně, a to až do maximální částky ,- Kč; přitom se přihlédne k částkám již vyplaceným. Fyzické osobě, která je pozůstalou po oběti, jež v důsledku trestného činu zemřela (byla-li rodičem, manželem nebo dítětem zemřelého a současně v době jeho smrti s ním žila v domácnosti, nebo jíž zemřelý poskytoval nebo byl povinen poskytovat výživu), se poskytne peněžitá pomoc v paušální částce ,- Kč; pomoc nesmí ve svém součtu přesáhnout částku ,- Kč, a je-li počet obětí více než tři osoby, poskytovaná částka se u každé oběti přiměřeně krátí. Zákon č. 209/1997 Sb. nenahrazuje institut objektivní odpovědnosti provozovatele motorových vozidel, na který navazuje povinně smluvní pojištění odpovědnosti. Proto je zapotřebí ve věcech dopravních nehod žádat o poskytnutí pojistného plnění subjekt spravující pojištění odpovědnosti. Pouze ve zcela ojedinělých případech s přihlédnutím ke konkrétním výjimečným okolnostem je možné žádat o poskytnutí peněžité pomoci Ministerstvo spravedlnosti. nie może przyjąć wniosku o pomoc finansową złożonego po upływie tego ustawowego terminu. Na wniosek ofiary, która poniosła uszczerbek na zdrowiu w wyniku przestępstwa przyznaje się pomoc w postaci kwoty ryczałtowej w wysokości CZK albo kwoty pokrywającej utracone przez ofiarę zarobki oraz koszty leczenia, co zostało poparte dowodami, minus całkowita wartość płatności, jakie ofiara otrzymała w ramach odszkodowania. Całkowita kwota przyznanej pomocy nie może przekroczyć CZK. Ofiara, która następnie udowodni, że poniesiony uszczerbek na zdrowiu wykracza poza uszczerbek na zdrowiu na podstawie którego udzielono pomocy, może otrzymać dalszą pomoc, jeżeli zwróci się o nią w terminie ustalonym w ustawie; pomoc taka może maksymalnie wynosić CZK; w takim przypadku pod uwagę brana jest kwota już wypłaconej pomocy. Osoba fizyczna, która jest pozostającym przy życiu członkiem rodziny ofiary zmarłej na skutek przestępstwa (oznacza to pozostających przy życiu rodziców, małżonków lub dzieci, jeżeli żyli oni w ramach jednego gospodarstwa ze osobą zmarłą w momencie jej śmierci lub jakąkolwiek osobę, na której utrzymanie zmarły łożył zmarły lub był do tego zobowiązany) otrzymuje pomoc w formie kwoty ryczałtowej w wysokości CZK; całkowita wysokość pomocy finansowej nie może przekroczyć CZK, a jeżeli ofiar jest więcej niż trzy, pomoc dla każdej z ofiar zmniejsza się odpowiednio. Ustawa nr 209/1997 nie zastępuje odpowiedzialności bez winy ponoszonej przez operatorów pojazdów silnikowych, co wiąże się z obowiązkowym ubezpieczeniem od odpowiedzialności cywilnej. W przypadku wypadków drogowych zasadnicze jest zatem żądanie wypłaty ubezpieczenia od podmiotu zajmującego się ubezpieczeniami od odpowiedzialności cywilnej. Jedynie w nielicznych przypadkach, w których występują szczególne i wyjątkowe okoliczności, istnieje możliwość ubiegania się o pomoc finansową od Ministerstwa Sprawiedliwości.

18 Podręcznik 80/2004 CZECHY (pl) 17 Připomínáme, že je nezbytně nutné přiložit veškeré dostupné doklady a potvrzení, na něž u jednotlivých položek odkazujeme. Dokud tak žadatel neučiní, nemůže Ministerstvo spravedlnosti žádost vyřídit. Jestliže potvrzení a doklady nebudou dodány ani dodatečně, může být tato skutečnost důvodem neposkytnutí peněžité pomoci podle zákona č. 209/1997 Sb. To ovšem nevylučuje možnost podání žádosti nové. Upozorňujeme, že pokud žadateli peněžitá pomoc bude poskytnuta, žadatel je povinen do pěti let ode dne poskytnutí této pomoci odvést na účet Ministerstva spravedlnosti částky, které obdržel jako náhradu škody (od pachatele, pojišťovny apod.) až do výše poskytnuté pomoci. Tuto povinnost tedy nemá, jestliže mu škoda nebyla uhrazena. Na základě žádosti oběti se Ministerstvo spravedlnosti může jménem státu po uplynutí stanovené pětileté lhůty vzdát práva na vrácení poskytnuté peněžité pomoci, jestliže takový postup odůvodňuje sociální situace oběti, celková výše škody, která jí byla způsobena, a výše náhrady, kterou oběť obdržela. Przypominamy wnioskodawcom, że kwestią zasadniczą jest załączenie wszelkich dostępnych dokumentów i zaświadczeń, o których mowa w odniesieniu do poszczególnych kwot. Jeśli wnioskodawca tego nie uczyni, Ministerstwo Sprawiedliwości nie będzie mogło rozpatrzyć wniosku. Brak lub nieadekwatność zaświadczeń i dokumentów na poparcie podanych kwot może być powodem nieprzyznania pomocy finansowej na mocy ustawy nr 209/1997. Nie wyklucza to jednak możliwości złożenia nowego wniosku. Pragniemy zwrócić uwagę wnioskodawców na fakt, że jeśli uzyskają pomoc finansową, będzie to oznaczać, że w ciągu pięciu lat od dnia przyznania pomocy mają oni obowiązek przelewania na konto Ministerstwa Sprawiedliwości wszelkich kwot uzyskanych z tytułu odszkodowania (od sprawcy, zakładu ubezpieczeń itp.) aż do wysokości przyznanej pomocy finansowej. Obowiązek ten nie stosuje się do osób, które nie otrzymały żadnego odszkodowania za szkody. Na wniosek ofiary Ministerstwo Sprawiedliwości, działające w imieniu państwa, może po upływie pięcioletniego terminu zrezygnować z wymogi zwrotu udzielonej pomocy, jeżeli uzasadnia to sytuacja społeczna ofiary, całkowita wartość poniesionych szkód i wysokość otrzymanej kompensaty.

19 Podręcznik 80/2004 CZECHY (pl) 18 ZAŁĄCZNIK

20 Vážený pane/ paní/ slečno, omlouváme se, že v situaci, ve které se nacházíte, jsme nuceni Vás obtěžovat nepříjemnými otázkami. V zájmu rychlého posouzení Vaší žádosti o poskytnutí peněžité pomoci dle zákona č. 209/1997 Sb. je však vyplnění tohoto dotazníku nezbytné. Děkujeme Vám za spolupráci, které si velmi ceníme. I. Vyplňte prosím čitelně osobní údaje o žadateli - oběti trestného činu, které byla způsobena újma na zdraví, nebo osobě pozůstalé po osobě, která v důsledku trestného činu zemřela: 1. Příjmení: 2. Jméno: 3. Datum narození: 4. Adresa trvalého pobytu: 5. Korespondenční adresa (v případě, že se liší od adresy trvalého pobytu): 6. Telefon: Státní občanství:

USTAWA z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw 1) Rozdział 1 Przepisy ogólne

USTAWA z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw 1) Rozdział 1 Przepisy ogólne Kancelaria Sejmu s. 1/8 USTAWA z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw 1) Opracowano na podstawie: Dz.U. z 2005 r. Nr 169, poz. 1415, z 2008 r. Nr

Bardziej szczegółowo

Kompensata dla ofiar przestępstw. Luksemburg

Kompensata dla ofiar przestępstw. Luksemburg Podręcznik 80/2004 LUKSEMBURG (pl) 1 1 Kompensata dla ofiar przestępstw Luksemburg 1. Prawo krajowe...2 1.1. Wykonanie [art. 18]...2 1.2. Krajowe systemy kompensaty...2 2. Odpowiedzialne organy [art. 3]...2

Bardziej szczegółowo

Rozdział 1. Rozdział 2

Rozdział 1. Rozdział 2 Przepisy ogólne USTAWA z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw umyślnych 1) Rozdział 1 Art. 1. Ustawa określa zasady i tryb przyznawania kompensaty

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw 1) (1) (Dz. U. z dnia 6 września 2005 r.

USTAWA. z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw 1) (1) (Dz. U. z dnia 6 września 2005 r. USTAWA z dnia 7 lipca 2005 r. o państwowej kompensacie przysługującej ofiarom niektórych przestępstw 1) (1) (Dz. U. z dnia 6 września 2005 r.) Rozdział 1 Przepisy ogólne Art. 1. Ustawa określa zasady i

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o zasiłek pogrzebowy. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznacz znakiem X 3. Wypełnij kolorem czarnym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY

WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY WNIOSEK O ZASIŁEK POGRZEBOWY Instrukcja wypełniania Wypełnij ten wniosek, jeżeli starasz się o zasiłek pogrzebowy. Ustalimy Twoje prawo do zasiłku i jego wysokość. 1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola

Bardziej szczegółowo

.., dnia.. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym.pomocy materialnej w formie:*

.., dnia.. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym.pomocy materialnej w formie:* . (imię i nazwisko rodzica, prawnego opiekuna lub pełnoletniego ucznia).., dnia.... ( adres zamieszkania wnioskodawcy ) lub.. ( pieczęć organu/instytucji występującej z wnioskiem ) Wójt Gminy Koneck WNIOSEK

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO Data wpływu wniosku Załącznik Nr 2 do regulaminu ADNOTACJE URZĘDOWE Nr sprawy Wysokość dochodu WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO ( W Y P E Ł N I Ć D R U K O W A N Y M I L I T E R A M I ) Łódź, dnia...

Bardziej szczegółowo

Traci moc z dn. 1.07.2014 r. (Dz. U. z 2014 r. poz. 616). USTAWA z dnia 16 grudnia 1972 r.

Traci moc z dn. 1.07.2014 r. (Dz. U. z 2014 r. poz. 616). USTAWA z dnia 16 grudnia 1972 r. Kancelaria Sejmu s. 1/6 Traci moc z dn. 1.07.2014 r. (Dz. U. z 2014 r. poz. 616). USTAWA z dnia 16 grudnia 1972 r. o odszkodowaniach przysługujących w razie wypadków i chorób pozostających w związku ze

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza

WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Pouczeniem zamieszczonym na końcu formularza Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu:

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI z dnia..2010 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI z dnia..2010 r. projekt z dnia 1 czerwca 2010 r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI z dnia..2010 r. w sprawie postępowania dotyczącego przyznawania odszkodowań i zwrotu kosztów zaopatrzenia w wyroby medyczne dla

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych na zaopatrzenie w sprzęt rehabilitacyjny 1 S t r o n a POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK PCPR.8213.SR.2016 o dofinansowanie ze środków Państwowego

Bardziej szczegółowo

... 1. Osoba zmarła do dnia śmierci: miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*).. (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego)

... 1. Osoba zmarła do dnia śmierci: miała/nie miała* ustalonego prawa do emerytury/renty*).. (numer świadczenia i nazwa organu emerytalnego) WNIOSEK O WYPŁATĘ ZASIŁKU POGRZEBOWEGO Proszę o wypłacenie zasiłku pogrzebowego po zmarłym(ej) w dniu. (nazwisko i imię osoby zmarłej) I. DANE OSOBY ZMARŁEJ Nr ewidencyjny PESEL Jeżeli nie nadano PESEL,

Bardziej szczegółowo

POMOC PRAWNA W POSTĘPOWANIU KARNYM

POMOC PRAWNA W POSTĘPOWANIU KARNYM Ministerstwo Sprawiedliwości POMOC PRAWNA W POSTĘPOWANIU KARNYM Co to jest? Jak z niej korzystać? Publikacja przygotowana dzięki wsparciu finansowemu Unii Europejskiej 2 Jesteś pokrzywdzonym, podejrzanym

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... Załącznik Nr 1 do uchwały Nr Rady Miejskiej w Łodzi z dnia Data wpływu wniosku ADNOTACJE URZĘDOWE Nr sprawy Wysokość dochodu Ilość miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ WNIOSKU O PRAWO POMOCY W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM UNII EUROPEJSKIEJ

FORMULARZ WNIOSKU O PRAWO POMOCY W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM UNII EUROPEJSKIEJ FORMULARZ WNIOSKU O PRAWO POMOCY W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM UNII EUROPEJSKIEJ 1. Przed wypełnieniem wniosku proszę dokładnie przeczytać instrukcję. 2. Proszę podać wszystkie informacje wymagane we wniosku.

Bardziej szczegółowo

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL

1 S t r o n a. I. Dane personalne osoby niepełnosprawnej. Imię, imiona Nazwisko. Data urodzenia w. Dowód osobisty: seria nr. wydany w dniu przez PESEL 1 S t r o n a POWIATOWE PCPR.8213.SR... CENTRUM POMOCY RODZINIE w żninie ul. Szpitalna 32, 88-400 żnin tel. 52 30 30 169 jednostka rozpatrująca wniosek WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Ochrona osób i mienia

Ochrona osób i mienia Źródło: http://bip.mswia.gov.pl/bip/sprawy-obywatelskie/26,ochrona-osob-i-mienia.html Wygenerowano: Piątek, 12 sierpnia 2016, 09:34 Ochrona osób i mienia INFORMACJA dotycząca ubiegania się o rozszerzenie

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE do wniosku o przyznanie prawa do zasiłku dla bezrobotnych zgodnie z przepisami koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego

OŚWIADCZENIE do wniosku o przyznanie prawa do zasiłku dla bezrobotnych zgodnie z przepisami koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego WUP.PPZ-02 Oświadczenie do wniosku o zasiłek Koordynacja systemów zabezpieczenia społecznego Wojewódzki Urząd Pracy w Gdańsku ul. Podwale Przedmiejskie 30 80-824 Gdańsk tel.: +48 58 326 18 01, fax: +48

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014 ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu Ilość miesięcy przysługiwania stypendium Okres: IX XII/2013 Okres I-VI/2014 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do jednorazowe zapomogi z tytułu urodzenia dziecka. Imię Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO adres do korespondencji adres zamieszkania Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie ul. Strzelców Bytomskich 16, 41-902 Bytom DZIAŁ DODATKÓW MIESZKANIOWYCH I POMOCY MATERIALNEJ DLA UCZNIÓW ul. Strzelców Bytomskich

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne: Załącznik nr 7 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego

Bardziej szczegółowo

OŚWIADCZENIE INFORMACJA

OŚWIADCZENIE INFORMACJA OŚWIADCZENIE INFORMACJA Zgodnie z art. 61 rozporządzenia 883/2004 bezrobotny ubiegający się o świadczenia z tytułu bezrobocia ma prawo do uwzględnienia, w niezbędnym zakresie, okresów ubezpieczenia, zatrudnienia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA Prosimy wypełnić drukowanymi literami Numer polisy dokument poufny 1.ŚWIADCZENIE Z TYTUŁU Śmierci Śmierci wskutek nieszczęś liwego wypadku Dożycia Przejęcia opłacania składek

Bardziej szczegółowo

... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu...

... pieczątka wpływu. nr CR.4372.SR... Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Puławach w dniu... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Puławach al. Królewska 3, 24-100 Puławy tel./fax. 81 888 04 92 NIP 716-229-41-36, REGON 431029926 www.pcpr.pulawy.pl nr CR.4372.SR...... pieczątka wpływu Wniosek kompletny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ADNOTACJE URZĘDOWE Data wpływu wniosku Nr sprawy Wysokość dochodu Liczba miesięcy przysługiwania stypendium IX - XII I - VI WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2... ( W Y P E Ł N

Bardziej szczegółowo

Co nam przysługuje, gdy płacimy składki?

Co nam przysługuje, gdy płacimy składki? Co nam przysługuje, gdy płacimy składki? 1 25 Ubezpieczenie chorobowe Zasiłek chorobowy świadczenie wypłacane zamiast pensji, gdy osoba ubezpieczona przebywa na zwolnieniu lekarskim. Standardowa wysokość

Bardziej szczegółowo

Oświadczenie o osobistej i gospodarczej sytuacji w ramach zwolnienia z kosztów procesowych

Oświadczenie o osobistej i gospodarczej sytuacji w ramach zwolnienia z kosztów procesowych Oświadczenie o osobistej i gospodarczej sytuacji w ramach zwolnienia z kosztów procesowych A. Dane osobowe -proszę przedłożyć dowody w formie kopii- Nazwisko, imiona, względnie nazwisko rodowe Zawód Data

Bardziej szczegółowo

Rządowy program pomocy uczniom w 2014 roku "Wyprawka szkolna"

Rządowy program pomocy uczniom w 2014 roku Wyprawka szkolna ... Wniosek o udzielenie pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników na rok szkolny 2014/2015 dla uczniów rozpoczynających naukę w klasach II-III i VI szkoły podstawowej, których miesięczna wysokość

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU Część I URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

Rodzice ucznia (opiekunowie prawni, rodzice zastępczy, osoby prowadzące rodzinny dom dziecka) nauczyciel pracownik socjalny inna osoba

Rodzice ucznia (opiekunowie prawni, rodzice zastępczy, osoby prowadzące rodzinny dom dziecka) nauczyciel pracownik socjalny inna osoba WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników i materiałów edukacyjnych dla uczniów w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2015 r. Wyprawka szkolna Podstawa prawna : Rozporządzenie Rady Ministrów

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna Dane wnioskodawcy (rodzic, opiekun prawny, rodzic zastępczy, nauczyciel, pracownik socjalny): (miejscowość, data) (nazwisko i imię) (adres zamieszkania: ulica, nr, kod pocztowy, miasto) Do Dyrektora szkoły

Bardziej szczegółowo

(przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza)

(przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) WNIOSEK O REFUNDACJĘ SKŁADKI NA OBOWIĄZKOWE UBEZPIECZENIE ODPOWIEDZIALNOŚCI CYWILNEJ POSIADACZY POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH (OC) / NA DOBROWOLNE UBEZPIECZENIE CASCO POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH (AC) (przed wypełnieniem

Bardziej szczegółowo

Wniosek o Przyjęcie do Programu Pomocy Finansowej Shirley Ryan AbilityLab

Wniosek o Przyjęcie do Programu Pomocy Finansowej Shirley Ryan AbilityLab Wniosek o Przyjęcie do Programu Pomocy Finansowej Shirley Ryan AbilityLab Uwaga: MOŻE PAN/I OTRZYMAĆ BEZPŁATNĄ LUB ZNIŻKOWĄ OPIEKĘ ZDROWOTNĄ. Wypełnienie tego wniosku pomoże Shirley Ryan AbilityLab w ustaleniu,

Bardziej szczegółowo

Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu brzeskiego

Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu brzeskiego Wniosek dotyczy wyłącznie mieszkańców powiatu brzeskiego... data wpływu wniosku wypełnia PCPR 2015 nr kolejny wniosku Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

z dnia.. w sprawie określenia wzoru pouczenia o uprawnieniach i obowiązkach pokrzywdzonego w postępowaniu karnym 1)

z dnia.. w sprawie określenia wzoru pouczenia o uprawnieniach i obowiązkach pokrzywdzonego w postępowaniu karnym 1) Wstępny projekt z dnia 5 czerwca 2014 r. R O Z P O R Z Ą D Z E N I E M I N I S T R A S P R AW I E D L I W O Ś C I z dnia.. w sprawie określenia wzoru pouczenia o uprawnieniach i obowiązkach pokrzywdzonego

Bardziej szczegółowo

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ul. św. Sebastiana 1 A, 59-100 Polkowice, tel./ fax 76 729-92-33 e- mail : pcpr_ polkowice@ o pl, www. pcpr. polkowice. pl Data wpływu wniosku do PCPR Nr sprawy Pieczątka PCPR W N I O S E K O DOFINANSOWANIE

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego.

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego. PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY URZAD MIASTA BYDGOSZCZY Wydział Zdrowia, Świadczeń i Polityki Społecznej Ul. Grudziądzka 9-15 85-130 Bydgoszcz WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do

Bardziej szczegółowo

Usługi ochrony osób i mienia

Usługi ochrony osób i mienia Źródło: http://www.msw.gov.pl Wygenerowano: Wtorek, 28 kwietnia 2015, 09:17 Usługi ochrony osób i mienia INFORMACJA dotycząca ubiegania się, rozszerzenia lub zmiany koncesji w zakresie regulowanym ustawą

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dla osób powyżej 16 roku życia)

WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dla osób powyżej 16 roku życia) WNIOSEK w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dla osób powyżej 16 roku życia) Nr sprawy... Uwaga : WSZYSTKIE PUNKTY FORMULARZA NALEŻY DOKŁADNIE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI,

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY w Trzebnicy

POWIATOWY URZĄD PRACY w Trzebnicy URZĄD PRACY POWIATOWY URZĄD PRACY w Trzebnicy ul. Daszyńskiego 44 46, 55 100 Trzebnica, tel/fax 71 312 11 54, e mail wrtr@praca.gov.pl; www.praca.trzebnica.pl NIP 915 15 66 514 REGON 932104821...... nazwisko

Bardziej szczegółowo

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA WZÓR Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Część I 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

str DANE WNIOSKODAWCY (osoby niepełnosprawnej) Imię i nazwisko 2. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Osoba reprezentująca Wnioskodawcę:

str DANE WNIOSKODAWCY (osoby niepełnosprawnej) Imię i nazwisko 2. DANE OSOBY REPREZENTUJĄCEJ WNIOSKODAWCĘ Osoba reprezentująca Wnioskodawcę: pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku do MOPS i podpis pracownika przyjmującego wniosek WNIOSEK nr o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy Wolsztyn, I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 2. Adres zamieszkania WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY

Nr sprawy Wolsztyn, I. DANE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 2. Adres zamieszkania WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY Nr sprawy Wolsztyn, (wypełnia GZOEiAO w Wolsztynie) WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Wolsztyn - STYPENDIUM

Bardziej szczegółowo

P/SO/PS W N I O S E K Licencja na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób samochodem osobowym

P/SO/PS W N I O S E K Licencja na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób samochodem osobowym P/SO/PS W N I O S E K Licencja na wykonywanie krajowego transportu drogowego w zakresie przewozu osób samochodem osobowym CZĘŚĆ I - DANE OGÓLNE /wypełnia każda strona składająca wniosek/ 1. Imię i nazwisko

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 31 grudnia 2015 r. Poz. 2348. Rozporządzenie. z dnia 24 grudnia 2015 r.

Warszawa, dnia 31 grudnia 2015 r. Poz. 2348. Rozporządzenie. z dnia 24 grudnia 2015 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 31 grudnia 2015 r. Poz. 2348 Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji 1) z dnia 24 grudnia 2015 r. w sprawie przyznawania rekompensaty

Bardziej szczegółowo

USTAWA z dnia.. 2014 r. o zmianie ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej

USTAWA z dnia.. 2014 r. o zmianie ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej Projekt USTAWA z dnia.. 2014 r. o zmianie ustawy z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej Art. 1. W ustawie z dnia 24 sierpnia 1991 r. o ochronie przeciwpożarowej (Dz. U. z 2009 r., Nr 178,

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY BĘDZIE ROZPATRYWANY WYŁĄCZNIE WTEDY, GDY ZOSTANIE DOŁĄCZONY DO NIEGO KOMPLET WYMAGANYCH DOKUMENTÓW data wysłania wniosku (rok - miesiąc - dzień) IMIĘ I NAZWISKO OSOBY PROSZĄCEJ O

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Dokument podpisany przez Krzysztof Madej Data: 2016.12.30 19:28:47 CET DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 30 grudnia 2016 r. Poz. 2274 rozporządzenie Ministra spraw wewnętrznych i

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015 Radziejowice, dnia WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2014/2015 I. Dane wnioskodawcy: 1) Imię i nazwisko... 2) Status wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć X): rodzic opiekun prawny pełnoletni

Bardziej szczegółowo

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową

MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową Data: MERCY HOSPITAL AND MEDICAL CENTER Wniosek o pomoc finansową Dziękujemy za wybranie Mercy Hospital and Medical Center w celu świadczenia usług opieki zdrowotnej. W celu umożliwienia nam stwierdzenia,

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 27 czerwca 2013 r. Poz. 737

Warszawa, dnia 27 czerwca 2013 r. Poz. 737 Warszawa, dnia 27 czerwca 2013 r. Poz. 737 OBWIESZCZENIE MARSZAŁKA SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ z dnia 5 kwietnia 2013 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy o zaopatrzeniu z tytułu wypadków

Bardziej szczegółowo

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK

NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice. Katowice, dnia... WNIOSEK NUMER WNIOSKU Wypełnia PUP Katowice.. Pieczęć Wnioskodawcy Katowice, dnia... POWIATOWY URZĄD PRACY W KATOWICACH UL. POŚPIECHA 14 40-852 KATOWICE WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA AKTYWIZACYJNEGO za zatrudnienie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO. 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do specjalnego zasiłku opiekuńczego Prezydent Miasta Mysłowice Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej 41-400 MYSŁOWICE, ul. Gwarków 24 Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA DOTYCZĄCA OŚWIADCZENIA

INFORMACJA DOTYCZĄCA OŚWIADCZENIA Oświadczenie służące ustaleniu miejsca zamieszkania podczas pracy za granicą, powinno zostać wypełnione tylko w przypadku, gdy Pani/Pana ostatni okres pracy nie został spełniony w Polsce. Proszę o dokładne

Bardziej szczegółowo

dr hab. M. Lewandowicz-Machnikowska

dr hab. M. Lewandowicz-Machnikowska dr hab. M. Lewandowicz-Machnikowska Następstwem śmierci człowieka jest konieczność pochowania jego ciała. Śmierć członka rodziny i związana z nią trudna sytuacja, na którą składa się konieczność urządzenia

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia, prosimy o dokładne wypełnienie załączonego formularza. A Informacje ogólne

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Data urodzenia

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Data urodzenia WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I 1. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Imię Nazwisko Numer PESEL *) Data urodzenia Stan cywilny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Adres: Część I WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

Rozporządzenia wykonawcze do ustawy zasiłkowej 2016 z komentarzem

Rozporządzenia wykonawcze do ustawy zasiłkowej 2016 z komentarzem PRACA ZBIOROWA Rozporządzenia wykonawcze do ustawy zasiłkowej 2016 z komentarzem ISBN 978-83-7440-692-5 2 SPIS TREŚCI I. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA RODZINY, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ z dnia 8 grudnia 2015

Bardziej szczegółowo

Czerwiec 2013r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax.

Czerwiec 2013r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax. ZASADY ZGŁASZANIA ROSZCZEŃ Z TYTUŁU GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE Czerwiec 2013r. Generali Życie T.U. S.A. ul. Postępu 15B, 02-676 Warszawa, Tel. 0 801 343 343, +48 22 543 05 43, Fax. +48 22 543 09

Bardziej szczegółowo

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014)

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014) Nr wniosku:...... (pieczątka szkoły) Data wpływu:... 2013 r. Podpis:....... Kwota do wypłaty:. zł WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013 r. Wyprawka

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1 WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1 1. Dane osobowe ucznia/słuchacza Nazwisko:... Imiona:... Imię i nazwisko ojca:... Imię i nazwisko matki:... Data i miejsce urodzenia:...... PESEL:......

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą ubezpieczenia Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej Wniosek należy złożyć z nieprzekraczalnym terminie do dnia 31 marca 2015r. imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych.. adres do korespondencji, telefon Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ PRZEZ STOWARZYSZENIE PALIUM W LUBINIE

REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ PRZEZ STOWARZYSZENIE PALIUM W LUBINIE REGULAMIN PRZYZNAWANIA POMOCY FINANSOWEJ PRZEZ STOWARZYSZENIE PALIUM W LUBINIE I. OGÓLNE ZASADY Pomoc finansowa Stowarzyszenia Palium w Lubinie w formie darowizny pieniężnej, skierowana jest wyłącznie

Bardziej szczegółowo

2. Warunkiem ubiegania się o dofinansowanie do turnusu rehabilitacyjnego jest:

2. Warunkiem ubiegania się o dofinansowanie do turnusu rehabilitacyjnego jest: Procedura rozpatrywania wniosków o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusach rehabilitacyjnych 1. Wnioski o dofinansowanie ze środków

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE. 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE. 05. Imię pierwsze 06. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) WNIOSEK O ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE DANE IDENTYFIKACYJNE ŚWIADCZENIOBIORCY 01. Numer PESEL (1) 02. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli 04. Nazwisko inny dokument 2 03.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY *

WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY * UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A STANAMI ZJEDNOCZONYMI AMERYKI PL/USA 4 miejsce do wypełnienia przez SSA WNIOSEK O POLSKĄ EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY PCR.III.SR.3231/ /.. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Żarach ul. Artylerzystów 6, tel. 68/ 363-06-84 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON DO ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY I. DANE WNIOSKODAWCY:

Bardziej szczegółowo

Świadczenia rodzinne. Świadczeniami rodzinnymi są:

Świadczenia rodzinne. Świadczeniami rodzinnymi są: Świadczenia rodzinne Świadczeniami rodzinnymi są: 1. zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego, 2. jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia się dziecka, 3. świadczenia opiekuńcze: zasiłek pielęgnacyjny

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o przyznanie BONU NA ZASIEDLENIE dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia

WNIOSEK o przyznanie BONU NA ZASIEDLENIE dla osoby bezrobotnej do 30 roku życia Urząd Pracy P O W I A T O W Y U R Z Ą D P R A C Y W B I E L S K U - B I A Ł E J u l. P a r t y z a n t ó w 5 5 43-300 B i e l s k o - B i a ł a t e l. 3 3 4 9 6 5 1 5 0, f a x 3 3 4 9 6 5 1 5 1 w w w.

Bardziej szczegółowo

USTAWA z dnia 30 października 2002 r. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach

USTAWA z dnia 30 października 2002 r. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach Kancelaria Sejmu s. 1/5 USTAWA z dnia 30 października 2002 r. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach Art. 1. Ustawa określa: 1) rodzaje wypadków

Bardziej szczegółowo

Usługi detektywistyczne

Usługi detektywistyczne Źródło: http://msw.gov.pl Wygenerowano: Czwartek, 17 września 2015, 15:14 Usługi detektywistyczne INFORMACJA sprawy dotyczące wpisu, zmiany wpisu lub wykreślenia wpisu z rejestru działalności regulowanej

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ Data wpływu wniosku do WBE DYREKTOR WOJSKOWEGO BIURA EMERYTALNEGO w ZIELONEJ GÓRZE WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO WOJSKOWEJ RENTY RODZINNEJ Część I 1. Dane dotyczące zmarłego: emeryta*, rencisty*, żołnierza

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO JEDNORAZOWEJ ZAPOMOGI Z TYTUŁU URODZENIA SIĘ DZIECKA NAZWA ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO POSTĘPOWANIE W SPRAWIE ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH (1) ADRES ORGANU WŁAŚCIWEGO PROWADZĄCEGO

Bardziej szczegółowo

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą

zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą Formularz zgłoszenia szkody z ubezpieczenia kosztów leczenia i ratownictwa za granicą W celu szybkiego i sprawnego rozpatrzenia roszczenia prosimy o dokładne wypełnienie poniższego formularza i dostarczenie

Bardziej szczegółowo

1. Stan cywilny osoby wymagającej opieki. nie. nie. 4. Stopień pokrewieństwa wnioskodawcy z osobą wymagającą opieki...

1. Stan cywilny osoby wymagającej opieki. nie. nie. 4. Stopień pokrewieństwa wnioskodawcy z osobą wymagającą opieki... . imię i nazwisko Czerwonka-Leszczyny. adres zamieszkania... KASA/KONTO OŚWIADCZENIE DO USTALENIA PRAWA DO SPECJALNEGO ZASIŁKU OPIEKUŃCZEGO Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania zgodnie

Bardziej szczegółowo

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18)

Dane dziecka Wypełnić w przypadku, gdy wniosek dotyczy dziecka (osoby niepełnosprawnej do lat 18) ...... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu nr wniosku wg rejestru Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Towarowa 4-6, 87-100 Toruń WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników..., dnia... 20... r. Przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z informacją zamieszczoną w dalszej części formularza A. DANE DOTYCZĄCE

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki CZĘŚĆ A: INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Nazwa i adres Wnioskodawcy:

Bardziej szczegółowo

A - DANE WNIOSKODAWCY. Telefon

A - DANE WNIOSKODAWCY. Telefon Ośrodek Pomocy Społecznej w Skoczowie ul. Morcinka 18 Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego. I. WNIOSKODAWCA Nazwisko imię RODZIC / OPIEKUN PRAWNY

Bardziej szczegółowo

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... Rodzaj

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN DOFINANSOWANIA KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH

REGULAMIN DOFINANSOWANIA KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH REGULAMIN DOFINANSOWANIA KOSZTÓW STUDIÓW PODYPLOMOWYCH Stan prawny luty 2015 r. Podstawa prawna: 1) ustawa o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy z dnia 20 kwietnia 2004 r. (Dz. U. z 2015r.

Bardziej szczegółowo

MASTERCARD EUROPE FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Bank Zachodni WBK S.A. World MasterCard - Numer polisy 0202008101 INFORMACJE OGÓLNE

MASTERCARD EUROPE FORMULARZ ZGŁOSZENIA ROSZCZENIA Bank Zachodni WBK S.A. World MasterCard - Numer polisy 0202008101 INFORMACJE OGÓLNE INFORMACJE OGÓLNE Zgłoszenie roszczenia powinno zostać przesłane do : Chartis Europe Spółka Akcyjna Oddział w Polsce Dział Likwidacji Szkód NNW Saski Point Ul. Marszałkowska 111 00-102 Warszawa Polska

Bardziej szczegółowo

USTAWA z dnia 30 października 2002 r. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach

USTAWA z dnia 30 października 2002 r. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach Kancelaria Sejmu s. 1/5 USTAWA z dnia 30 października 2002 r. Opracowano na podstawie: Dz.U. z 2002 r. Nr 199, poz. 1674. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO. Dane osoby ubiegającej się o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego Nazwa organu właściwego prowadzącego postępowanie w sprawie świadczeń rodzinnych: Załącznik nr 18 Adres: WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO Część I Dane osoby ubiegającej się o ustalenie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O UDZIELENIE (CZĘŚĆ A) LUB ZMIANĘ (CZĘŚĆ B) KONCESJI NA WYKONYWANIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W ZAKRESIE USŁUG OCHRONY OSÓB I MIENIA

WNIOSEK O UDZIELENIE (CZĘŚĆ A) LUB ZMIANĘ (CZĘŚĆ B) KONCESJI NA WYKONYWANIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W ZAKRESIE USŁUG OCHRONY OSÓB I MIENIA Załącznik do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 21 lipca 2016 r. (poz. 1217) WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE LUB ZMIANĘ KONCESJI NA WYKONYWANIE DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ W ZAKRESIE

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 21 grudnia 2012 r. Poz. 1446 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 grudnia 2012 r.

Warszawa, dnia 21 grudnia 2012 r. Poz. 1446 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 grudnia 2012 r. DZIENNIK USTAW RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Warszawa, dnia 21 grudnia 2012 r. Poz. 1446 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 17 grudnia 2012 r. w sprawie szczegółowego zakresu oraz sposobu przekazywania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników

WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników WNIOSEK O RENTĘ RODZINNĄ z ubezpieczenia społecznego rolników..., dnia... 20... r. Przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z informacją zamieszczoną w dalszej części formularza A. DANE DOTYCZĄCE

Bardziej szczegółowo

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie

Bardziej szczegółowo

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna)

Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) PC.4130..2012 Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracyi Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007r. (poz.1694) Załącznik nr 1 Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Jestem obywatelem Unii Europejskiej i będę przebywał w Polsce dłużej niż 3 miesiące

Jestem obywatelem Unii Europejskiej i będę przebywał w Polsce dłużej niż 3 miesiące Źródło: http://www.mazowieckie.pl/pl/dla-klienta/cudzoziemcy/rejestracja-obywateli-u/rejestracja-obywatela/14801,rejestracja-obyw atela-ue.html Wygenerowano: Wtorek, 25 lipca 2017, 17:14 Jestem obywatelem

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM WYPRAWKA SZKOLNA

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM WYPRAWKA SZKOLNA WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW W RAMACH RZĄDOWEGO PROGRAMU POMOCY UCZNIOM WYPRAWKA SZKOLNA I. Wnioskodawca nazwisko imię, adres zamieszkania, numer telefonu: II. Dane ucznia nazwisko

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014 ... (data wpływu wniosku do OPS) Ośrodek Pomocy Społecznej w Nowej Karczmie WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014 1. Wnioskodawca (zaznaczyć właściwe

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym.

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym. Wniosek nr.../..r./...... Data wpływu wniosku do MOPS Pieczęć MOPS i podpis pracownika Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa

Bardziej szczegółowo

Dz.U. 2002 Nr 199 poz. 1674 USTAWA. z dnia 30 października 2002 r.

Dz.U. 2002 Nr 199 poz. 1674 USTAWA. z dnia 30 października 2002 r. Kancelaria Sejmu s. 1/6 Dz.U. 2002 Nr 199 poz. 1674 USTAWA z dnia 30 października 2002 r. o zaopatrzeniu z tytułu wypadków lub chorób zawodowych powstałych w szczególnych okolicznościach Opracowano na

Bardziej szczegółowo