... W N I O S E K K O N K U R S O W Y o sfinansowanie z Budżetu Miasta Gdańska zadania z zakresu promocji zdrowia i profilaktyki chorób społecznych:

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "... W N I O S E K K O N K U R S O W Y o sfinansowanie z Budżetu Miasta Gdańska zadania z zakresu promocji zdrowia i profilaktyki chorób społecznych:"

Transkrypt

1 Załącznik Nr Pieczęć Oferenta Miejscowość, data Prezydent Miasta Gdańska ul. Nowe Ogrody 8/ Gdańsk W N I O S E K K O N K U R S O W Y o sfinansowanie z Budżetu Miasta Gdańska zadania z zakresu promocji zdrowia i profilaktyki chorób społecznych:... (numer i nazwa zadania)... (tytuł własny projektu) w okresie od do... (podpis/ podpisy Osoby/osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w sprawach majątkowych oferenta)

2 Załącznik Nr 1.2 DANE OFERENTA OGÓLNE 2.1 Oferent (Pełna nazwa i siedziba Zakładu Opieki Zdrowotnej): 2.2. Adres, kod pocztowy, telefon, fax, adres Oferenta: 2.3. Nr identyfikacyjny REGON, Nr identyfikacyjny NIP: 2.4. Nazwisko i imię dyrektora instytucji (telefon kontaktowy): 2.5. Nazwisko, imię i stanowisko osoby/osób upoważnionej/nych do składania oświadczeń woli w sprawach majątkowych Oferenta z podaniem zajmowanego stanowiska: 2.6. Nazwa banku i nr konta bankowego:

3 2.7. Dokumenty dotyczące statusu prawnego Oferenta (numer wpisu do rejestru ZOZ lub imię i nazwisko, adres oraz numer wpisu do właściwego rejestru i oznaczenie organu dokonującego wpisu): 2.8. Organ założycielski (nazwa, adres, telefon): 2.9. Świadczenia realizowane z budżetu Miasta Gdańska jeżeli dotyczy, podać rok i kwotę dofinansowania:. Podpis/podpisy i pieczęć Oferenta

4 3. DANE OFERENTA UZUPEŁNIAJĄCE Załącznik Nr 1.3 należy przedłożyć w ofercie w formie załączników ponumerowanych: Załącznik Nr: 1. Kopia obowiązującego statutu, 2. Dokumenty rejestrowe: 1. w przypadku zakładów opieki zdrowotnej: a) aktualny KRS lub wypis z rejestru wojewody. 2. w przypadku indywidualnych lub grupowych praktyk: a) aktualny dokument stwierdzający wpis do rejestru właściwej Okręgowej Izby Lekarskiej l P i e l ę g n i a r e k i P o ł o ż n y c h, b) zezwolenie na wykonywanie praktyki, 3. w przypadku oferentów prowadzących działalność gospodarczą: a) aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji lub aktualny wypis z rejestru sądowego, b) zezwolenie na wykonywanie praktyki. W/w dokumenty winny być wystawione nie wcześniej niż 6 miesięcy od daty składania oferty. 3. Oświadczenie oferenta o zapoznaniu się z treścią ogłoszenia i szczegółowych warunków konkursu. 4. Aktualne zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu z płatnościami składek na ubezpieczenie społeczne lub, że uzyskano zgodę na zwolnienie, odroczenie, lub rozłożenie na raty zaległych płatności (oryginał lub potwierdzona przez oferenta kopia) wydane nie wcześniej niż 1 miesiąc od daty składania oferty lub oświadczenie oferenta o nie zaleganiu z płatnościami jak wyżej. 5. Aktualne zaświadczenie z właściwego organu podatkowego o nie zaleganiu z płatnościami opłat i podatków (oryginał lub potwierdzona przez oferenta kopia) wydane nie wcześniej niż 1 miesiąc od daty składania oferty lub oświadczenie oferenta o nie zaleganiu z płatnościami jak wyżej. 6. Oświadczenie o wypełnieniu obowiązku ubezpieczenia od odpowiedzialności cywilnej w zakresie niezbędnym dla realizacji oferty. 7. Oświadczenie o realizacji świadczeń zdrowotnych w pomieszczeniach spełniających określone przepisami wymagania techniczne i sanitarne. 8. Oświadczenie o prawdziwości danych zawartych w ofercie. Wszystkie kserokopie dokumentów winny być uwierzytelnione przez notariusza, adwokata, radcę prawnego lub oferenta (dotyczy to każdej strony dokumentu). Podpis/podpisy i pieczęć oferenta

5 Załącznik Nr 1.4 INFORMACJA O PROJEKCIE WSKAZÓWKI OGÓLNE Przedstawienie projektu w rozbiciu na punkty główne 1-7 jest obligatoryjne. Podpunkty wskazują, jaka treść powinna być zawarta w każdym z punktów głównych. Wszystkie informacje powinny być podawane w sposób syntetyczny; wniosek powinien zawierać wyłącznie informacje wiążące się bezpośrednio z zakresem zadania. Strona tytułowa Tytuł własny projektu Okres realizacji zadania 1. Opis problemu zdrowotnego SCHEMAT PROJEKTU a. Problem zdrowotny krótkie przedstawienie problemu zdrowotnego, będącego zagrożeniem dla stanu zdrowotnego lub jakości życia obywateli, który powinien być na tyle sprecyzowany, aby możliwe było oszacowanie jego nasilenia (np. liczba chorych na chorobę, której chcemy zapobiegać lub którą chcemy leczyć). b. Epidemiologia krótkie przedstawienie następstw choroby lub stanu zdrowia, którego dotyczy działanie i jego znaczenia dla zdrowia obywateli, wskaźniki zapadalności, chorobowości lub śmiertelności określone na podstawie aktualnej wiedzy medycznej, ze szczególnym uwzględnieniem danych regionalnych. c. Uzasadnienie potrzeby wdrożenia projektu - wynikające z danych przedstawionych w powyższych punktach 1a-1b, np. rozległością problemu zdrowotnego, niedostępnością lub ograniczoną dostępnością świadczeń, względami społecznymi. 2. Cele projektu a. Cel główny realistyczny, zgodny z planowanymi działaniami projektu cel długoterminowy, np. zwiększenie dostępności konkretnych świadczeń, zwiększenie wiedzy rodziców na temat prawidłowej opieki zdrowotnej nad dzieckiem. b. Cele szczegółowe kilka sprecyzowanych efektów możliwych do osiągnięcia w wyniku działań projektu. c. Oczekiwane efekty które powinny być zbieżne z wymienionymi wyżej celami i odzwierciedlać realne możliwości realizatorów projektu. d. Mierniki efektywności odpowiadające celom projektu (monitoring, ewaluacja).

6 3. Adresaci projektu (populacja) a. Oszacowanie populacji, której włączenie do projektu jest możliwe określić dokładnie populację, która zostanie objęta projektem (np. ze względu na posiadane środki finansowe lub zasoby lub możliwość dotarcia). 4. Organizacja projektu a. Części składowe, etapy i działania organizacyjne opisać części składowe projektu, np. rekrutacja i działania edukacyjne oraz etapy projektu, np. etap wstępnej diagnostyki w wykonaniu lekarza ogólnego, etap pogłębionej diagnostyki w wykonaniu lekarza specjalisty itp. Należy w szczególności rozważyć, jakiego typu działania są adekwatne do radzenia sobie z wybranym problemem zdrowotnym czy wystarczą działania krótkoterminowe, np. szczepienie, czy do osiągnięcia oczekiwanych efektów niezbędne są działania długoterminowe wtedy zalecane jest wdrożenie programu wieloletniego. b. Planowane interwencje opisać działania prozdrowotne przewidziane w ramach programu, np. rodzaj badań przesiewowych, szkoleń albo działań profilaktycznych. Jeśli projekt przewiduje stosowanie konkretnych interwencji, opisać w porozumieniu z specjalistą konkretny rodzaj interwencji. c. Kryteria i sposób kwalifikacji uczestników podać dokładne kryteria włączania mieszkańców do projektu, przechodzenia uczestników do kolejnych etapów projektu, zakończenia udziału w projekcie. Wskazać sposoby dotarcia do adresatów. d. Sposób powiązania działań programu ze świadczeniami zdrowotnymi finansowanymi ze środków publicznych jeżeli dotyczy, czy działania projektu wspierają lub uzupełniają świadczenia dostępne w ramach NFZ (a jeśli tak, wyjaśnić dokładniej), czy oferują świadczenia niedostępne w systemie opieki zdrowotnej. g. Kompetencje podmiotów realizujących projekt (wskazanie liczby i kwalifikacji zawodowych osób udzielających określonych świadczeń zdrowotnych). h. Warunki niezbędne do realizacji projektu - warunki lokalowe, sprzęt medyczny/aparatura i inne elementy niezbędne do udzielania świadczeń projektu (ew. środki transportu i łączności niezbędne do realizacji), określenie miejsca realizacji projektu (adres i telefon) oraz godzin, w których projekt będzie realizowany. i. Dowody skuteczności planowanych działań: Opinie ekspertów klinicznych - jeśli są znane opinie ekspertów klinicznych na temat planowanych w projekcie działań, powołać się na nie Zalecenia, wytyczne i standardy dotyczące postępowania w problemie zdrowotnym, którego dotyczy wniosek - Jeśli znane są zalecenia kliniczne dotyczące postępowania w danym problemie zdrowotnym, powołać się na nie. 5. Koszty a. Koszty jednostkowe zestawienie świadczeń oferowanych w projekcie + koszty jednostkowe świadczeń albo średnie koszty w przeliczeniu na jednego włączonego do projektu albo zakres kosztów świadczeń oferowanych pojedynczemu włączonemu do projektu, jeśli świadczenia ofertowane poszczególnym chorym w programie są różne.

7 b. Planowane koszty całkowite całkowita wysokość aplikowanych środków publicznych przeznaczanych na realizację projektu. c. Źródła finansowania, partnerstwo jeśli dotyczy, omówić udział w realizacji projektu dodatkowego finansowania, pochodzącego ze źródeł innych niż budżet samorządu; omówić inne rodzaje współpracy, np. wskazać podwykonawców lub partnerów. 6. Monitorowanie i ewaluacja Należy rozważyć możliwość oceny jakości projektu w trzech wymienionych niżej zakresach: a. Ocena zgłaszalności do projektu b. Ocena jakości świadczeń w programie - (np. ankieta dotycząca zadowolenia świadczeniobiorców, specjalistyczna ocena ekspercka). c. Ocena efektywności projektu dotycząca porównania stanu końcowego w zakresie danego problemu zdrowotnego ze stanem wyjściowym, zgodna z miernikami efektywności opisanymi w pkt. 2d, np. w programie promowania karmienia wyłącznie piersią do 6 miesiąca życia, wskaźnikiem efektywności będzie odsetek dzieci karmionych wyłącznie piersią przed wdrożeniem programu i po jego przeprowadzeniu (ew. po roku jego działania, jeśli to program wieloletni). 7. Okres realizacji projektu Dokładnie określić czas realizacji projektu, który powinien być adekwatny do problemu zdrowotnego i celów projektu, z uwzględnieniem momentu włączania chorych (np. jeśli uczestnik powinien mieć zapewnione w ramach projektu długotrwałe świadczenia, a program trwa rok, to uczestników należy rekrutować tylko na początku projektu); ew. wskazać warunki przedłużenia projektu na kolejne okresy. Prosimy o czytelne wypełnienie poszczególnych punktów.... (podpis/ podpisy Osoby/osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w sprawach majątkowych oferenta)

.......................................

....................................... CZĘŚĆ II FORMULARZ OFERTOWY DOTYCZĄCY REALIZACJI PROGRAMU: 1. Oferent (pełna nazwa) 2. Adres, kod pocztowy, telefon i fax oferenta 3. Nazwisko i imię dyrektora instytucji (telefon kontaktowy) 4. Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Jak stosować schemat programu zdrowotnego

Jak stosować schemat programu zdrowotnego Jak stosować schemat programu zdrowotnego WSKAZÓWKI OGÓLNE Niniejszy schemat odpowiada idealnemu projektowi programu zdrowotnego, jednak jego podstawowym celem jest wskazanie LOGICZNEJ BUDOWY projektu

Bardziej szczegółowo

... (pieczątka firmowa Oferenta)

... (pieczątka firmowa Oferenta) Załącznik nr 2 do ogłoszenia w sprawie konkursu ofert na wybór w 2017 roku realizatora programu polityki zdrowotnej pn. Program profilaktyki zakażeń pneumokokowych wśród dzieci w oparciu o szczepienia

Bardziej szczegółowo

... (pieczątka firmowa Oferenta)

... (pieczątka firmowa Oferenta) Załącznik nr 1 do ogłoszenia konkursu ofert na wybór w 2017 roku realizatora programu polityki zdrowotnej pn. Program profilaktyki zakażeń pneumokokowych wśród osób dorosłych w oparciu o szczepienia przeciwko

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. 2. Siedziba Oferenta (zgodnie z wpisem do właściwego rejestru) - miejscowość, ulica i numer lokalu, telefon, fax, e-mail:

FORMULARZ OFERTOWY. 2. Siedziba Oferenta (zgodnie z wpisem do właściwego rejestru) - miejscowość, ulica i numer lokalu, telefon, fax, e-mail: Załącznik Nr 2 do szczegółowych warunków konkursu ofert...... (pieczątka firmowa Oferenta) (miejscowość, data) FORMULARZ OFERTOWY Dotyczący realizacji programu zdrowotnego pn. Kompleksowa rehabilitacja

Bardziej szczegółowo

Dane oferenta FORMULARZ OFERTOWY

Dane oferenta FORMULARZ OFERTOWY Załącznik nr 3 do Zarządzenia Nr SG.0050..2015 Wójta Gminy Białe Błota z dnia 4.09.2015 r. FORMULARZ OFERTOWY do konkursu ofert na realizatora szczepień ochronnych szczepionką przeciw wirusowi brodawczaka

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY NA REALIZACJĘ PROGRAMU ZDROWOTNEGO

FORMULARZ OFERTOWY NA REALIZACJĘ PROGRAMU ZDROWOTNEGO Załącznik nr 2 do ogłoszenia o konkursie ofert (pieczęć Oferenta) FORMULARZ OFERTOWY NA REALIZACJĘ PROGRAMU ZDROWOTNEGO pn. PROGRAM ZDROWOTNY DOTYCZĄCY ZAKAŻEŃ WIRUSEM BRODAWCZAKA LUDZKIEGO (HPV) WMAŁOPOLSCE^

Bardziej szczegółowo

... F O R M U L A R Z O F E R T Y

... F O R M U L A R Z O F E R T Y Załącznik do Zarządzenia Nr 21/16 Burmistrza Miasta Kętrzyn z dnia 15 lutego 2016r. Załącznik Nr 3 do Zarządzenia Nr 15/16 Burmistrza Miasta Kętrzyn z dnia 3 lutego 2016 r. (Pieczęć oferenta). (Miejscowość

Bardziej szczegółowo

... FORMULARZ OFERTY

... FORMULARZ OFERTY Załącznik Nr 1 do ogłoszenia o otwartym konkursie ofert...... (pieczęć oferenta) (miejscowość i data) FORMULARZ OFERTY na realizację Gminnego Programu Profilaktycznego z zakresu zapobiegania próchnicy

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 117/2010 Wójta Gminy Grębocice z dnia 09.09.2010r.

ZARZĄDZENIE NR 117/2010 Wójta Gminy Grębocice z dnia 09.09.2010r. ZARZĄDZENIE NR 117/2010 Wójta Gminy Grębocice z dnia 09.09.2010r. W sprawie zatwierdzenia szczegółowych warunków konkursu na realizację Programu zdrowotnego Promocja zdrowia w profilaktyce szczepień ochronnych

Bardziej szczegółowo

... FORMULARZ OFERTOWY NA REALIZACJĘ PROGRAMU ZDROWOTNEGO pn. PROGRAM ZDROWOTNY DOTYCZĄCY ZAKAŻEŃ PNEUMOKOKOWYCH W MAŁOPOLSCE W 2015 ROKU

... FORMULARZ OFERTOWY NA REALIZACJĘ PROGRAMU ZDROWOTNEGO pn. PROGRAM ZDROWOTNY DOTYCZĄCY ZAKAŻEŃ PNEUMOKOKOWYCH W MAŁOPOLSCE W 2015 ROKU Załącznik nr 1 do Ogłoszenia konkursu ofert na wybór realizatora programu zdrowotnego pn. Program zdrowotny dotyczący profilaktyki zakażeń pneumokokowych w Małopolsce w 2015 r... pieczęć oferenta. miejscowość

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. w roku 2013

FORMULARZ OFERTOWY. w roku 2013 Załącznik nr 1 do ogłoszenia konkursu ofert na realizację opieki zdrowotnej w zakresie profilaktyki, terapii uzależnień od alkoholu i współuzależnienia dla mieszkańców Wodzisławia Śląskiego w roku 2013......

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY I. DANE OFERENTA. Nazwa oferenta. Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru) Nr NIP oferenta

FORMULARZ OFERTOWY I. DANE OFERENTA. Nazwa oferenta. Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru) Nr NIP oferenta Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY dotyczy realizacji programu zdrowotnego z zakresu profilaktyki chorób nowotworowych realizowanego poprzez szczepienia profilaktyczne przeciw wirusowi HPV (typu 6,11,16

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr 105/2016 Prezydenta Miasta Leszna z dnia 26 lutego 2016

Zarządzenie Nr 105/2016 Prezydenta Miasta Leszna z dnia 26 lutego 2016 Zarządzenie Nr 105/2016 Prezydenta Miasta Leszna z dnia 26 lutego 2016 w sprawie ogłoszenia konkursu na opracowanie Programu polityki zdrowotnej pn."profilaktyka wad postawy ciała u dzieci ze szkół podstawowych,

Bardziej szczegółowo

Oferta na przeprowadzenie programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów prostaty

Oferta na przeprowadzenie programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów prostaty Szczegółowe warunki konkursu ofert i materiały informacyjne o przedmiocie konkursu Załącznik nr 2 Oferta na przeprowadzenie programu profilaktyki i wczesnego wykrywania nowotworów prostaty.... (pieczątka

Bardziej szczegółowo

miejscowość kod pocztowy ulica nr powiat województwo Nr tel.: kierunkowy... tel:... Nr faxu...

miejscowość kod pocztowy ulica nr powiat województwo Nr tel.: kierunkowy... tel:... Nr faxu... ... (pieczątka Wnioskodawcy) Nr sprawy Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Nowej Soli w dniu... WNIOSEK Do Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Nowej Soli o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 72/2017 BURMISTRZA WOŁOMINA. z dnia 6 lutego 2017 r. w sprawie ogłoszenia konkursu ofert

ZARZĄDZENIE NR 72/2017 BURMISTRZA WOŁOMINA. z dnia 6 lutego 2017 r. w sprawie ogłoszenia konkursu ofert ZARZĄDZENIE NR 72/2017 BURMISTRZA WOŁOMINA z dnia 6 lutego 2017 r. w sprawie ogłoszenia konkursu ofert Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2016

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY I. DANE OFERENTA: Nazwa oferenta. Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru)

FORMULARZ OFERTOWY I. DANE OFERENTA: Nazwa oferenta. Adres siedziby oferenta (zgodnie z wypisem z właściwego rejestru) S-P-D.8031.5.2015 FORMULARZ OFERTOWY dotyczący wyboru podmiotu realizującego w 2015 roku Programu profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w Gminie Mielnik na lata 2015 2020, obejmującego

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku

Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku Płock, dnia... Wojewódzki Szpital Zespolony ul. Medyczna 19 09-400 Płock OFERTA o udzielanie

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT I REGULAMIN KOMISJI KONKURSOWEJ. ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ MSWiA W ZIELONEJ GÓRZE

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT I REGULAMIN KOMISJI KONKURSOWEJ. ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ MSWiA W ZIELONEJ GÓRZE SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT I REGULAMIN KOMISJI KONKURSOWEJ ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ MSWiA W ZIELONEJ GÓRZE W oparciu o przepisy Rozporządzenia Ministra Zdrowia i opieki społecznej z dnia 13 lipca

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K * KOREKTA WNIOSKU *

W N I O S E K * KOREKTA WNIOSKU * Załącznik nr 2 do Uchwały Nr 384/9140/14 Zarządu Województwa Podkarpackiego z dnia 19 sierpnia 2014r. Regionalny Ośrodek Polityki Społecznej w Rzeszowie Nr ewidencyjny wniosku: Pieczątka Wnioskodawcy Pieczątka

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE Nr Or.I

ZARZĄDZENIE Nr Or.I ZARZĄDZENIE Nr Or.I.0050.58.2016 BURMISTRZA GOGOLINA z dnia 29 kwietnia 2016 r. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert Na podstawie art. 33 ust. 1 i 4 ustawy o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2016

Bardziej szczegółowo

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Białej Podlaskiej.... pieczęć firmowa Wnioskodawcy...

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Białej Podlaskiej.... pieczęć firmowa Wnioskodawcy... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Białej Podlaskiej... pieczęć firmowa Wnioskodawcy... ( nr akt i data wpływu kompletnego wniosku ) W N I O S E K O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR OR.I.0050.23.2014 BURMISTRZA GOGOLINA. z dnia 19 lutego 2015 r. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert z zakresu ochrony zdrowia

ZARZĄDZENIE NR OR.I.0050.23.2014 BURMISTRZA GOGOLINA. z dnia 19 lutego 2015 r. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert z zakresu ochrony zdrowia ZARZĄDZENIE NR OR.I.0050.23.2014 BURMISTRZA GOGOLINA z dnia 19 lutego 2015 r. w sprawie ogłoszenia otwartego konkursu ofert z zakresu ochrony zdrowia Na podstawie podstawie art. 33 ust. 1 i 4 ustawy o

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY. Data wpływu oferty (wypełnia Urząd Gminy Mielnik)

FORMULARZ OFERTOWY. Data wpływu oferty (wypełnia Urząd Gminy Mielnik) Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY dotyczący wyboru podmiotu realizującego w 2015 roku Programu profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w Gminie Mielnik na lata 2015 2020, obejmującego

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, 16-400 Suwałki /tel. 87 5628984/ Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina

Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej ul. 23 Października 20, 16-400 Suwałki /tel. 87 5628984/ Miejscowość Kod pocztowy Nr posesji Ulica Gmina W N I O S E K O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ZAOPATRZENIA W SPRZĘT REHABILITACYJNY OSÓB FIZYCZNYCH PROWADZĄCYCH DZIAŁALNOŚC GOSPODARCZĄ, OSÓB PRAWNYCH

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 192/2013 Wójta Gminy Grębocice z dnia r.

ZARZĄDZENIE NR 192/2013 Wójta Gminy Grębocice z dnia r. ZARZĄDZENIE NR 192/2013 Wójta Gminy Grębocice z dnia 17.12.2013r. W sprawie zatwierdzenia szczegółowych warunków konkursu na wyłonienie realizatora : Programu Profilaktyki Chorób Układu Rodnego Na Rok

Bardziej szczegółowo

Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Nr sprawy: - -

Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych. Nr sprawy: - - Nr sprawy: - - /pieczątka Wnioskodawcy / Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Starogard Gdański. w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

Jak powstają programy profilaktyki zdrowotnej regionu łódzkiego

Jak powstają programy profilaktyki zdrowotnej regionu łódzkiego Jak powstają programy profilaktyki zdrowotnej regionu łódzkiego Witold Tomaszewski Dyrektor Departamentu Polityki Zdrowotnej Urząd Marszałkowski Województwa Łódzkiego DEFINICJE Program Polityki Zdrowotnej

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT na udzielanie świadczeń zdrowotnych dla potrzeb:

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT na udzielanie świadczeń zdrowotnych dla potrzeb: Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Rzeszowie, ul. Krakowska 16 SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT na udzielanie świadczeń zdrowotnych dla potrzeb: ZOZ MSWiA w Rzeszowie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ OFERTOWY DOTYCZĄCY

FORMULARZ OFERTOWY DOTYCZĄCY FORMULARZ OFERTOWY DOTYCZĄCY Realizacji Programu zdrowotnego pn. Program profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w Gminie Janów Podlaski w latach 2013-2015 1. Oferent (pełna nazwa) 2.

Bardziej szczegółowo

... pieczęć lub nazwa Wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku - Zdroju Al. Mickiewicza 27 28-100 Busko - Zdrój. tel.

... pieczęć lub nazwa Wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku - Zdroju Al. Mickiewicza 27 28-100 Busko - Zdrój. tel. ... pieczęć lub nazwa Wnioskodawcy Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Busku - Zdroju Al. Mickiewicza 27 28-100 Busko - Zdrój tel. 370 81 88 WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

IV. Termin składania ofert Oferty należy składać w Wydziale Kultury i Spraw Społecznych Urzędu Miasta Zamość w terminie do dnia 6 maja 2014 r.

IV. Termin składania ofert Oferty należy składać w Wydziale Kultury i Spraw Społecznych Urzędu Miasta Zamość w terminie do dnia 6 maja 2014 r. Załącznik do Zarządzenia nr 74/2014 Prezydenta Miasta Zamość z dnia 9 kwietnia 2014 r. Zasady finansowania realizacji zadania ujętego w Miejskim Programie Profilaktyki i Rozwiązywania Problemów Alkoholowych

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT NA WYBÓR REALIZATORA PROGRAMU SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH ŁODZIAN PRZECIW GRYPIE W 2011 r.

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT NA WYBÓR REALIZATORA PROGRAMU SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH ŁODZIAN PRZECIW GRYPIE W 2011 r. Załącznik Nr 2 do zarządzenia Nr 684 /VI/11 Prezydenta Miasta Łodzi z dnia 26 maja 2011 r. SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT NA WYBÓR REALIZATORA PROGRAMU SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH ŁODZIAN PRZECIW GRYPIE W

Bardziej szczegółowo

Samorządowy program zdrowotny zasady przygotowania i proces oceny w Agencji Oceny Technologii Medycznych

Samorządowy program zdrowotny zasady przygotowania i proces oceny w Agencji Oceny Technologii Medycznych Samorządowy program zdrowotny zasady przygotowania i proces oceny w Agencji Oceny Technologii Medycznych Rafał Rdzany Kierownik Działu Programów Zdrowotnych, WOT Agencja Oceny Technologii Medycznych Konferencja

Bardziej szczegółowo

d) wykonanie badania lekarskiego kwalifikującego do objęcia osób starszych szczepieniem p/ grypie i przeprowadzenie szczepienia ochronnego p/grypie

d) wykonanie badania lekarskiego kwalifikującego do objęcia osób starszych szczepieniem p/ grypie i przeprowadzenie szczepienia ochronnego p/grypie II otwarty konkurs ofert w 2016 roku w ramach Programu Profilaktyki i Promocji Zdrowia dla miasta Katowice na lata 2014-2020 w celu wyłonienia realizatorów Programu profilaktyki zachorowań na grypę Słoneczna

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 162.2015 WÓJTA GMINY GRĘBOCICE. z dnia 2 grudnia 2015 r.

ZARZĄDZENIE NR 162.2015 WÓJTA GMINY GRĘBOCICE. z dnia 2 grudnia 2015 r. ZARZĄDZENIE NR 162.2015 WÓJTA GMINY GRĘBOCICE z dnia 2 grudnia 2015 r. w sprawie zatwierdzenia szczegółowych warunków konkursu na wyłonienie realizatora programu polityki zdrowotnej w ramach: Programu

Bardziej szczegółowo

ZRI-3410/4/2009 Budowa sieci kanalizacji sanitarnej tranzytowej od studni S-1 do S-20 Radoszowy- Dobieszów ZAŁĄCZNIKI

ZRI-3410/4/2009 Budowa sieci kanalizacji sanitarnej tranzytowej od studni S-1 do S-20 Radoszowy- Dobieszów ZAŁĄCZNIKI ZAŁĄCZNIKI DO SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA Budowa sieci kanalizacji sanitarnej tranzytowej od studni S-1 do S- 20 Radoszowy ... (pieczęć wykonawcy i nr tel./faksu) REGON... NIP... internet

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ KONSTANCIN-JEZIORNA. z dnia r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ KONSTANCIN-JEZIORNA. z dnia r. Projekt z dnia 11 października 2016 r. UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ KONSTANCIN-JEZIORNA z dnia... 2016 r. w sprawie uchwalenia programu polityki zdrowotnej "profilaktyka i wczesna diagnostyka nowotworów

Bardziej szczegółowo

Płock, dnia... Wojewódzki Szpital Zespolony ul. Medyczna 19 09-400 Płock OFERTA

Płock, dnia... Wojewódzki Szpital Zespolony ul. Medyczna 19 09-400 Płock OFERTA Płock, dnia... Wojewódzki Szpital Zespolony ul. Medyczna 19 09-400 Płock OFERTA o udzielanie świadczeń zdrowotnych w siedzibie Udzielającego zamówienia w zakresie lecznictwa szpitalnego/ specjalistycznego

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania organizacji sportu,kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych. Data wpływu: Nr sprawy:

Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania organizacji sportu,kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych. Data wpływu: Nr sprawy: Załącznik nr 1 do zasad i procedur dofinansowania organizacji sportu,kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku

Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku Płock, dnia... Wojewódzki Szpital Zespolony ul. Medyczna 19 09-400 Płock OFERTA o udzielanie

Bardziej szczegółowo

Gmina Miasto Ostrów Wielkopolski z siedzibą w Urzędzie Miejskim al. Powstańców Wielkopolskich nr 18, 63-400 Ostrów Wielkopolski

Gmina Miasto Ostrów Wielkopolski z siedzibą w Urzędzie Miejskim al. Powstańców Wielkopolskich nr 18, 63-400 Ostrów Wielkopolski Gmina Miasto Ostrów Wielkopolski z siedzibą w Urzędzie Miejskim al. Powstańców Wielkopolskich nr 18, 63-400 Ostrów Wielkopolski Na podstawie art. 48 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY GRĘBOCICE. z dnia 9 sierpnia 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY GRĘBOCICE. z dnia 9 sierpnia 2013 r. ZARZĄDZENIE NR 122.2013 WÓJTA GMINY GRĘBOCICE z dnia 9 sierpnia 2013 r. w sprawie zatwierdzenia szczegółowych warunków konkursu na wyłonienie realizatora Programu zdrowotnego Promocja zdrowia w profilaktyce

Bardziej szczegółowo

OGŁOSZENIE. Przedmiotem konkursu jest wybór realizatorów wymienionego zadania w 2012 roku.

OGŁOSZENIE. Przedmiotem konkursu jest wybór realizatorów wymienionego zadania w 2012 roku. Warszawa, 2 marca 2012r. OGŁOSZENIE Na podstawie art. 8 ust. 2 ustawy z dnia 1 lipca 2005 r. o ustanowieniu programu wieloletniego Narodowy program zwalczania chorób nowotworowych (Dz. U. z 2005 r. Nr

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w następującym zakresie:

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w następującym zakresie: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji w Rzeszowie, ul. Krakowska 16 SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT Udzielanie świadczeń zdrowotnych w następującym

Bardziej szczegółowo

OGŁOSZENIE. Dotyczy: Konkursu ofert na świadczenia lekarskie w zakresie diagnostyki radiologicznej i ultrasonograficznej

OGŁOSZENIE. Dotyczy: Konkursu ofert na świadczenia lekarskie w zakresie diagnostyki radiologicznej i ultrasonograficznej Nasz znak: ZOZ.I-010/DŚZ/OF/11/15 Sucha Beskidzka 23.06.2015r. OGŁOSZENIE Dotyczy: Konkursu ofert na świadczenia lekarskie w zakresie diagnostyki radiologicznej i ultrasonograficznej Dyrekcja Zespołu Opieki

Bardziej szczegółowo

Program profilaktyki zakażeń pneumokokowych wśród dzieci do lat 5 z grup szczególnego narażenia w mieście Katowice

Program profilaktyki zakażeń pneumokokowych wśród dzieci do lat 5 z grup szczególnego narażenia w mieście Katowice KONKURS OFERT na realizację zadania wynikającego z Programu Profilaktyki i Promocji Zdrowia w Katowicach w 2014 roku pn.: Program profilaktyki zakażeń pneumokokowych wśród dzieci do lat 5 z grup szczególnego

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku OFERTA

Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku OFERTA Załącznik nr 1 do Szczegółowych warunków konkursu ofert na udzielanie świadczeń zdrowotnych w WSzZ w Płocku Płock, dnia... Wojewódzki Szpital Zespolony ul. Medyczna 19 09-400 Płock OFERTA o udzielanie

Bardziej szczegółowo

Polanica-Zdrój: ZP/PN/2016/08-transport sanitarny Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - usługi

Polanica-Zdrój: ZP/PN/2016/08-transport sanitarny Numer ogłoszenia: ; data zamieszczenia: OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - usługi Polanica-Zdrój: ZP/PN/2016/08-transport sanitarny Numer ogłoszenia: 7305-2016; data zamieszczenia: 20.01.2016 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - usługi Zamieszczanie ogłoszenia: obowiązkowe. Ogłoszenie dotyczy:

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa:

W N I O S E K. Nazwa i adres Wnioskodawcy: Pełna nazwa: Nr sprawy:... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji osób niepełnosprawnych część A: Informacje o Wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

Formularz Oferty harmonogram i kosztorys

Formularz Oferty harmonogram i kosztorys (pieczęć ) Formularz Oferty harmonogram i kosztorys Harmonogram i kosztorys na realizację programu profilaktyki zespołu metabolicznego otyłość, cukrzyca, nadciśnienie u dzieci ze szkół podstawowych z Dzielnicy

Bardziej szczegółowo

Wykaz dokumentów identyfikujących Klienta i określających jego status prawny

Wykaz dokumentów identyfikujących Klienta i określających jego status prawny Wykaz dokumentów identyfikujących Klienta i określających jego status prawny 1) osoba fizyczna prowadząca działalność jednoosobowo: a) kopie dwóch dokumentów stwierdzających tożsamość Klienta (dowód osobisty/paszport

Bardziej szczegółowo

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków Wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego: Numer rejestru Ministerstwa:... Program: DZIEDZICTWO KULTUROWE priorytet 1 Data wpływu do Departamentu zarządzającego: Decyzja Ministra: kwota:...

Bardziej szczegółowo

Rzeszów, dnia 12.09.2014 r. (podpis Dyrektora)

Rzeszów, dnia 12.09.2014 r. (podpis Dyrektora) Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Rzeszowie, ul. Krakowska 16 SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT Udzielanie świadczeń zdrowotnych w następującym zakresie:

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Nr sprawy: /Wypełnia PCPR w Nidzicy/ /pieczątka Wnioskodawcy / Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Nidzicy w dniu... nr... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób

Bardziej szczegółowo

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia:

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: Szpital Specjalistyczny im. J. K. Łukowicza Α w Chojnicach 89-600 Chojnice, ul. Leśna 10 tel. centrala (0 52) 39 56 500 tel. sekr. dyr. (0 52) 39 56 769; fax (0 52) 39 56 569 e-mail: szpital@chojnice.pl

Bardziej szczegółowo

Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/

Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/ Nr sprawy: - - /Wypełnia PCPR/ W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE WNIOSEK O DOFINANSOWANIE I KONKURS EDYCJA ROK 2007 FUNDUSZ DLA ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH KOMPONENT DEMOKRACJA I SPOŁECZEŃSTWO OBYWATELSKIE Wniosek numer (Wypełnia Operator) Nazwa Wnioskodawcy:. Tytuł projektu:

Bardziej szczegółowo

... Data wpływu kompletnego wniosku

... Data wpływu kompletnego wniosku P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

Miejski Program Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata Formularz ofertowy Program profilaktyki i terapii dzieci z autyzmem

Miejski Program Ochrony Zdrowia Psychicznego na lata Formularz ofertowy Program profilaktyki i terapii dzieci z autyzmem Udzielający zamówienia: Urząd Miasta Krakowa Biuro ds. Ochrony Zdrowia Al. Powstania Warszawskiego 10, pokój Nr 412 tel. (12) 616-91-98 fax (12) 616-94-86 Program nr 2 Miejski Program Ochrony Zdrowia Psychicznego

Bardziej szczegółowo

CZĘŚĆ A: DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

CZĘŚĆ A: DANE I INFORMACJE O WNIOSKODAWCY Nr sprawy: PFRON.561..20 /wypełnia PCPR/ /pieczątka wnioskodawcy/ /pieczątka PCPR/ WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji

Bardziej szczegółowo

ZRI.721.6.4.2011 Zagospodarowanie placu przy ul. Kościelnej w Pawłowiczkach. ZAŁĄCZNIKI DO SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA

ZRI.721.6.4.2011 Zagospodarowanie placu przy ul. Kościelnej w Pawłowiczkach. ZAŁĄCZNIKI DO SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA ZAŁĄCZNIKI DO SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA Zagospodarowanie placu przy ulicy Kościelnej w Pawłowiczkach. ... (pieczęć wykonawcy i nr tel./faksu) REGON... NIP... internet http://... e-mail...

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW PONIESIONYCH NA WYNAGRODZENIE ZA ZATRUDNIENIE BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW PONIESIONYCH NA WYNAGRODZENIE ZA ZATRUDNIENIE BEZROBOTNEGO, KTÓRY UKOŃCZYŁ 50 ROK ŻYCIA .... Miejscowość, data. Numer rejestru wniosku... (pieczęć firmowa) WNIOSEK Powiatowy Urząd Pracy w Sosnowcu O ZAWARCIE UMOWY O DOFINANSOWANIE KOSZTÓW PONIESIONYCH NA WYNAGRODZENIE ZA ZATRUDNIENIE BEZROBOTNEGO,

Bardziej szczegółowo

ZRI Budowa kanalizacji sanitarnej dla wsi Naczęsławice i wsi Trawniki ZAŁĄCZNIKI DO SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA

ZRI Budowa kanalizacji sanitarnej dla wsi Naczęsławice i wsi Trawniki ZAŁĄCZNIKI DO SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA ZAŁĄCZNIKI DO SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA Budowa kanalizacji sanitarnej dla wsi Naczęsławice i wsi Trawniki ... (pieczęć wykonawcy i nr tel./faksu) REGON... NIP... internet http://...

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI POSTĘPOWANIA

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI POSTĘPOWANIA SZCZEGÓŁOWE WARUNKI POSTĘPOWANIA w sprawie zawarcia umów o udzielanie zamówienia na świadczenia zdrowotne I. Postanowienia ogólne. 1. 1. Niniejsze szczegółowe warunki postępowania w sprawie zawarcia umów

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Rzeszowie, ul. Krakowska 16 SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT Udzielanie świadczeń zdrowotnych w następującym zakresie:

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:... Wniosek kompletny przyjęto w dniu... /pieczątka Wnioskodawcy/ Nr sprawy: - - W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji

Bardziej szczegółowo

1.Nazwa Wnioskodawcy : Adres Wnioskodawcy:

1.Nazwa Wnioskodawcy : Adres Wnioskodawcy: Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie we Wrześni ul. Wojska Polskiego 1 62-300 Września tel. 061/640 45 52 Numer wniosku Wniosek przyjęto w PCPR we Wrześni dnia: Pieczęć wnioskodawcy W N I O S E K o dofinansowanie

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE STUDIÓW PODYPLOMOWYCH OSOBY BEZROBOTNEJ / POSZUKUJĄCEJ PRACY*

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE STUDIÓW PODYPLOMOWYCH OSOBY BEZROBOTNEJ / POSZUKUJĄCEJ PRACY* STAROSTWO POWIATOWE W ŻARACH POWIATOWY URZĄD PRACY W ŻARACH ul. Mieszka I 15, 68-200 Żary, tel.: (+48)(068) 4791356, fax: 4791366, e-mail zizr@praca.gov.pl FILIA W LUBSKU ul. 3 maja 1, 68-300 Lubsko, tel.:.:

Bardziej szczegółowo

Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych: Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę:

Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych: Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Nr kolejny wniosku i rok złożenia Data wpływu wniosku i numer sprawy (pieczątka wnioskodawcy) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury,

Bardziej szczegółowo

Program profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w mieście Katowice

Program profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w mieście Katowice KONKURS OFERT na realizację zadania wynikającego z Programu Profilaktyki i Promocji Zdrowia w Katowicach w 2014 roku pn.: Program profilaktyki zakażeń wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV) w mieście Katowice

Bardziej szczegółowo

II. Instytucja upoważniona lub departament wiodący dla programu operacyjnego lub priorytetu:

II. Instytucja upoważniona lub departament wiodący dla programu operacyjnego lub priorytetu: Wypełnia Ministerstwo Kultury Numer rejestru Ministerstwa Kultury:... Program operacyjny:... Decyzja Ministra Kultury: Kwota:..., data:... (pieczęć wnioskodawcy) miejscowość, dnia... 200.. r. Wniosek o

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o refundację części kosztów wynagrodzenia, nagrody oraz składek na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia.

W N I O S E K o refundację części kosztów wynagrodzenia, nagrody oraz składek na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia. POWIATOWY URZĄD PRACY W ŚWINOUJŚCIU UL. WOJSKA POLSKIEGO 1 / 2A TEL./FAX: 91-321 97 77, 321 97 75 sekretariat@pup.swinoujscie.pl www.pup.swinoujscie.pl Świnoujście, dnia... (pieczątka Pracodawcy/Przedsiębiorcy)

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA Nr 668/129/08 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 01 lipca 2008 r.

UCHWAŁA Nr 668/129/08 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 01 lipca 2008 r. UCHWAŁA Nr 668/129/08 Zarządu Województwa Pomorskiego z dnia 01 lipca 2008 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o dofinansowanie robót budowlanych dotyczących obiektów służących rehabilitacji w związku

Bardziej szczegółowo

Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego na lata 2006-2008 - "POLKARD OGŁOSZENIE

Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego na lata 2006-2008 - POLKARD OGŁOSZENIE Narodowy Program Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego na lata 2006-2008 - "POLKARD Warszawa, 06.03.2008 r. OGŁOSZENIE Na podstawie art. 48 ust. 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r.

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 78/2017 BURMISTRZA WOŁOMINA. z dnia 6 lutego 2017 r. w sprawie ogłoszenia konkursu ofert

ZARZĄDZENIE NR 78/2017 BURMISTRZA WOŁOMINA. z dnia 6 lutego 2017 r. w sprawie ogłoszenia konkursu ofert ZARZĄDZENIE NR 78/2017 BURMISTRZA WOŁOMINA z dnia 6 lutego 2017 r. w sprawie ogłoszenia konkursu ofert Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 roku o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2016

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 51/2016 BURMISTRZA WOŁOMINA. z dnia 12 lutego 2016 r.

ZARZĄDZENIE NR 51/2016 BURMISTRZA WOŁOMINA. z dnia 12 lutego 2016 r. ZARZĄDZENIE NR 51/2016 BURMISTRZA WOŁOMINA z dnia 12 lutego 2016 r. w sprawie ogłoszenia konkursu ofert na realizację szczepień przeciwko meningokokom typu C młodzieży urodzonej w 2002 roku Na podstawie

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków Ministra Kultury 1

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków Ministra Kultury 1 Wypełnia Ministerstwo Kultury Numer rejestru Ministerstwa Kultury:... Program operacyjny: Instytucja zarządzająca:.. Decyzja Ministra Kultury: Kwota:..., data:... (pieczęć wnioskodawcy) miejscowość, dnia...200..

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 1. III. Proponowany zakres świadczeń:

Załącznik nr 1. III. Proponowany zakres świadczeń: Nasz znak: ZOZ.I-010/DŚZ/ 61 /11/ I Sucha Beskidzka 29.12.2011r. OGŁOSZENIE Dotyczy: Konkursu ofert na objęcie stanowiska Koordynatora Oddziału Ginekologiczno - Położniczego, udzielanie świadczeń lekarskich

Bardziej szczegółowo

SKŁADANA W 2015/2016 ROKU NA PODSTAWIE PROGRAMU FUNDUSZ INICJATYW OBYWATELSKICH - KONKURS FIO 2016

SKŁADANA W 2015/2016 ROKU NA PODSTAWIE PROGRAMU FUNDUSZ INICJATYW OBYWATELSKICH - KONKURS FIO 2016 OFERTA ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ/PODMIOTU, O KTÓRYM MOWA W ART. 3 UST. 3 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 r. O DZIAŁALNOSCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (Dz. U. Nr 96, poz. 873, z późn. zm.), REALIZACJI

Bardziej szczegółowo

ZAŁĄCZNIKI DO SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA. Budowę targowiska stałego w Pawłowiczach.

ZAŁĄCZNIKI DO SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA. Budowę targowiska stałego w Pawłowiczach. ZAŁĄCZNIKI DO SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA NA Budowę targowiska stałego w Pawłowiczach. ... (pieczęć wykonawcy i nr tel./faksu) REGON... NIP... internet http://... e-mail... Nawiązując do

Bardziej szczegółowo

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. dla SP ZOZ MSW w Rzeszowie:

SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT. dla SP ZOZ MSW w Rzeszowie: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych w Rzeszowie, ul. Krakowska 16 SZCZEGÓŁOWE WARUNKI KONKURSU OFERT Udzielanie świadczeń zdrowotnych w następującym zakresie:

Bardziej szczegółowo

Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę:

Informacje o realizacji obowiązku wpłat na rzecz PFRON przez Wnioskodawcę: Numer wniosku... (pieczęć Wnioskodawcy) Data wpływu wniosku... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury turystyki i rekreacji

Bardziej szczegółowo

Program profilaktyki zachorowań na grypę Słoneczna Jesień

Program profilaktyki zachorowań na grypę Słoneczna Jesień KONKURS OFERT na realizację zadania wynikającego z Programu Profilaktyki i Promocji Zdrowia w Katowicach w 2014 roku pn.: Program profilaktyki zachorowań na grypę Słoneczna Jesień I. PRZEDMIOT KONKURSU:

Bardziej szczegółowo

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:...

- Miejscowość Kod pocztowy Ulica Nr Powiat Województwo Nr tel.: kierunkowy:...tel.:... Nr faxu:... Nr sprawy: /Wypełnia MOPS / /pieczątka Wnioskodawcy/ Wniosek przyjęto w MOPS DAON we Wrocławiu w dniu... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W WOLSZTYNIE ul. 5-go Stycznia 5, 64-200 Wolsztyn (Pieczątka Wnioskodawcy) Data wpływu wniosku: Nr sprawy: W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

(pieczęć oferenta) FORMULARZ OFERTOWY PRZETARG NIEOGRANICZONY

(pieczęć oferenta) FORMULARZ OFERTOWY PRZETARG NIEOGRANICZONY a FORMULARZ OFERTOWY PRZETARG NIEOGRANICZONY Opracowanie aktualizacji projektu budowlanego adaptacji poddasza budynku głównego Muzeum Narodowego we Wrocławiu do pełnienia funkcji wystawienniczych i użytkowych.

Bardziej szczegółowo

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO.... (rodzaj zadania publicznego 2 )... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO.... (rodzaj zadania publicznego 2 )... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do... ... (pieczęć organizacji pozarządowej 1 / podmiotu 1 /jednostki organizacyjnej 1 ) Wzór nr 3 do zarządzenia Kierownika Urzędu z dnia 8 marca 2011 r. organizacje pozarządowe... (data i miejsce złożenia

Bardziej szczegółowo

ulica numer domu/lokalu kod pocztowy miejscowość powiat województwo telefon/ fax (z nr kierunkowym)

ulica numer domu/lokalu kod pocztowy miejscowość powiat województwo telefon/ fax (z nr kierunkowym) Pieczątka Wnioskodawcy Wniosek kompletny przyjęto do PCPR w dniu Numer sprawy: (Wypełnia PCPR) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH SPORTU, KULTURY,

Bardziej szczegółowo

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Wniosek o dofinansowanie sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych P o w i a t o w e C e n t r u m P o m o c y R o d z i n i e u l. S o b i e s k i e g o 2 7 9 A, 8 4-2 0 0 W e j h e r o w o Z e s p ó ł O b s ł u g i P r o g r a m ó w P F R O N www.pcprwejherowo.pl e-mail:

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, rekreacji i turystyki Nr sprawy: (Pieczątka Wnioskodawcy) Wypełnia PCPR Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Żarach nr... (Pieczątka W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

PCPR... data wpływu kompletnego wniosku

PCPR... data wpływu kompletnego wniosku ... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE 64-600 Oborniki, ul. 11-go Listopada 2A PCPR.......... data wpływu kompletnego wniosku W N I O S E K o dofinansowanie ze środków

Bardziej szczegółowo

Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy:

Osoby uprawnione do reprezentowania i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: ... znak sprawy WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych Nazwa i adres siedziby

Bardziej szczegółowo

... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek. data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok )

... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek. data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok ) .................................................... pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu kompletnego wniosku ( dzień, miesiąc, rok ) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu

Bardziej szczegółowo

Formularz Oferty harmonogram i kosztorys

Formularz Oferty harmonogram i kosztorys Formularz Oferty harmonogram i kosztorys Harmonogram i kosztorys na realizację programu badań wzroku u dzieci ze szkół podstawowych z terenu Dzielnicy VI Czas realizacji programu: od 12 września do dnia

Bardziej szczegółowo

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, turystyki i rekreacji

W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, turystyki i rekreacji POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W ŁASKU 98-100 Łask ul. 9 Maja 33 tel.(0-43)675-37-49, fax (0-43) 675-37-49 e-mail pcpr.lask@op.pl Wniosek kompletny przyjęto w PCPR w Łasku w dniu... Pieczęć wnioskodawcy

Bardziej szczegółowo

I. DANE OFERENTA. Kod : Miejscowość: Ulica i numer domu: Adres siedziby firmy Nr telefonu: Numer faksu : e-mail: Imię: Nazwisko: Funkcja:

I. DANE OFERENTA. Kod : Miejscowość: Ulica i numer domu: Adres siedziby firmy Nr telefonu: Numer faksu : e-mail: Imię: Nazwisko: Funkcja: ... Miejsce na pieczęć FORMULARZ OFERTY Z ZAKRESU REALIZACJI W 2011 ROKU ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH W ZAKRESIE NEUROLOGII / PSYCHIATRII / CHIRURGII * OSADZONYM ZAKŁADU KARNEGO W GRĄDACH WONIECKO Pełna nazwa

Bardziej szczegółowo

Szczegółowe warunki konkursu. Poprzedzające zawarcie umowy na świadczenie usług medycznych na rzecz pacjentów

Szczegółowe warunki konkursu. Poprzedzające zawarcie umowy na świadczenie usług medycznych na rzecz pacjentów Specjalistyczny Zespół Chorób Płuc i Gruźlicy 43-360 Bystra, ul. J. Fałata 2 tel /(033) 499-18-00 zp fax /(033) 499-18-10 NIP 937-00-10-797 REGON 000640923 www.szpitalbystra.pl email: zp_szpitalbystra@szpitalbystra.pl

Bardziej szczegółowo

1. Nazwa podmiotu i adres siedziby, telefon/faks kontaktowy... 2. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP ):...

1. Nazwa podmiotu i adres siedziby, telefon/faks kontaktowy... 2. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP ):... ... Wniosek przyjęto w MOPR /pieczęć Wnioskodawcy/ w dniu...nr... MIEJSKI OŚRODEK POMOCY RODZINIE W SZCZECINIE WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo