Wniosek o wydanie zgody na przeprowadzenie doświadczeń na zwierzętach

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Wniosek o wydanie zgody na przeprowadzenie doświadczeń na zwierzętach"

Marta Marszałek
8 lat temu
Przeglądów:

1 Numer wniosku: Data wpłynięcia: Wniosek o wydanie zgody na przeprowadzenie doświadczeń na zwierzętach Do Lokalnej Komisji Etycznej nr II Adres: we Ul. Chełmońskiego 38c, Wrocław Proszę o wydanie zgody na przeprowadzenie doświadczeń zgodnie z wnioskiem. Po uzyskaniu zgody na przeprowadzenie doświadczeń przedstawionych w tym wniosku zobowiązuję się do ich wykonania zgodnie z uchwałą i zaleceniami wydanymi przez właściwą lokalną komisję etyczną. Miejsce i data: Wrocław, dnia r. # 1 # Podpis kierownika projektu 1. TYTUŁ PROJEKTU: Czas trwania Pełny tytuł projektu badawczego miesiące lub lata 2. DANE KIEROWNIKA PROJEKTU Nazwisko Kowalski Imię Jan Stopień/tytuł naukowy Doktor nauk weterynaryjnych Stanowisko adiunkt Telefon: (071) Fax: (071) kowalski@up.wroc.pl Miejsce zatrudnienia: Uniwersytet Przyrodniczy we Nazwa jednostki: Katedra Anatomii Zwierząt Ulica, nr: A. Mickiewicza 10 Miejscowość: Wrocław Kod: Do wniosku dołączam kopię zezwolenia indywidualnego na prowadzenie doświadczeń na zwierzętach nr 001/2005 z dnia r. wydanego przez Dziekana Wydziału Medycyny Weterynaryjnej prof. dr hab. Adama Jakubowskiego Nie posiadam zezwolenia, poniewaŝ: (wypełnić tylko wtedy, jeśli wnioskodawca nie posiada zezwolenia indywidualnego)

Po uzyskaniu zgody na przeprowadzenie doświadczeń przedstawionych w tym wniosku zobowiązuję się do ich wykonania zgodnie z uchwałą i zaleceniami wydanymi przez właściwą lokalną komisję etyczną.

2 3. DANE JEDNOSTKI DOŚWIADCZALNEJ, W KTÓREJ BĘDĄ WYKONYWANE DOŚWIADCZENIA (JeŜeli więcej niŝ jedna, wpisz ich liczbę w polu obok i dołącz odpowiednie oświadczenia wg wzoru Załącznika G) Nazwa jednostki: Wydział Medycyny Weterynaryjnej, Uniwersytet Przyrodniczy we Numer w wykazie: 123 Ulica, nr: H. Kołłątaja 50 Miejscowość: Wrocław Kod: Kierownik jednostki: Nazwisko: Jakubowski Imię: Adam Stanowisko: Dziekan Telefon: (071) Fax: (071) dziekan@up.wroc.pl OŚWIADCZENIE KIEROWNIKA JEDNOSTKI DOŚWIADCZALNEJ o wydaniu zezwolenia na przeprowadzenie w jednostce projektowanego doświadczenia Zezwalam na przeprowadzenie doświadczenia na zwierzętach na terenie jednostki doświadczalnej w przypadku wydania zgody przez lokalną komisję etyczną na realizację projektu przedstawionego w niniejszym wniosku. Data: r. Podpis: # 2 # Załączniki: Załącznik A (projekt doświadczenia) Załącznik B (opis procedur) Załącznik C (wykaz osób) Załącznik D (zwierzęta) Załącznik E (uzasadnienie konieczności wykonania projektu) Załącznik F (w przypadku wypuszczenia zwierząt do środowiska naturalnego) Załącznik G (oświadczenia kierowników dodatkowych jednostek doświadczalnych) Załącznik - Zezwolenie indywidualne wnioskodawcy

Kołłątaja 50 Miejscowość: Wrocław Kod: 12 345 Kierownik jednostki: Nazwisko: Jakubowski Imię: Adam Stanowisko: Dziekan Telefon: (071) 1234567 Fax: (071) 1234567 e-mail: dziekan@up.wroc.

3 Załącznik A PROJEKT DOŚWIADCZENIA 1. Cel doświadczenia (Uwaga - tekst musi być napisany w sposób zrozumiały dla niespecjalisty, nie więcej niŝ 250 słów) Miejsce na scharakteryzowanie oczekiwanego celu w przeprowadzanym projekcie badawczym. Proszę pamiętać, Ŝe w skład Komisji Etycznych wchodzą takŝe osoby, które nie są bezpośrednio związane ze środowiskiem medycznym, dlatego teŝ język uŝyty w formularzu przez Wnioskodawcę powinien być zrozumiały dla niespecjalisty. 2. Ogólny opis doświadczenia (Uwaga - w tekście nie opisywać szczegółowo poszczególnych procedur, tylko odwoływać się do procedur przez podanie ich numerów zgodnie z wykazem z załącznika B.) Proszę pamiętać, Ŝe Komisja Etyczna nie rozpatruje wniosku pod względem merytorycznym. Zadaniem Komisji Etycznej jest ocena, czy wykorzystanie zwierząt i sposób przeprowadzania doświadczeń uzasadnia uŝycie zwierząt oraz czy wskazane we wniosku procedury ograniczają do minimum cierpienie zwierząt. Ogólny opis doświadczenia powinien być ściśle związany z opisem stosowanych procedur i stopniem ich inwazyjności (Załącznik B) Uchwała KKE z dnia r. w sprawie skali inwazyjności doświadczeń przeprowadzanych na zwierzętach znajduje się na stronie II LKE w dziale: Uchwały KKE

4 OPIS STOSOWANYCH PROCEDUR I STOPIEŃ ICH INWAZYJNOŚCI (Uwaga: w razie potrzeby skopiować tabelę i dodać dodatkowe strony) Załącznik B Nr proc. Nazwa procedury Obserwacja zwierząt Stopień inwazyjności 1 Opis procedury Zwierzęta zamknięte w klatkach będą obserwowane przez okres 24 godzin celem określenia zachowań behawioralnych. JeŜeli wykonanie procedury jest wymagane prawem, podać podstawę prawną. 1 2 Planowane uŝycie środków znieczulających/usypiających: Środek Sposób podania Dawka Nazwa procedury Pobieranie krwi Opis procedury Pobranie krwi w ilości 10 ml z Ŝyły udowej za pomocą igły i strzykawki JeŜeli wykonanie procedury jest wymagane prawem, podać podstawę prawną i treść przepisu. 2 Planowane uŝycie środków znieczulających / usypiających: Środek Sposób podania Dawka Nazwa procedury Usunięcie gonad Opis procedury Usunięcie gonad nastąpi metodą (podać jaką) JeŜeli wykonanie procedury jest wymagane prawem, podać podstawę prawną i 3 treść przepisu. 3 Planowane uŝycie środków znieczulających / usypiających: Środek Sposób podania Dawka (nazwa handlowa środka) (mg /1 kg m.c.)

JeŜeli wykonanie procedury jest wymagane prawem, podać podstawę prawną.

5 Załącznik C WYKAZ OSÓB PRZEPROWADZAJĄCYCH DOŚWIADCZENIE I UCZESTNICZĄCYCH W NIM 1. Wykaz osób przeprowadzających doświadczenie, posiadających kwalifikacje w zakresie projektowanego doświadczenia i indywidualne zezwolenie L.p. Nazwisko i imię Stopień/tytuł naukowy miejsce pracy 1. Kowalski Jan 2. Truszkowski Stefan doktor/adiunkt Katedra Anatomii Zwierząt Uniwersytet Przyrodniczy we doktor/adiunkt Katedra Anatomii Zwierząt Uniwersytet Przyrodniczy we Zakres czynności w doświadczeniu obserwacja zwierząt pobieranie krwi usunięcie gonad obserwacja zwierząt usunięcie gonad Nr zezwolenia 001/ / Wykaz osób uczestniczących w doświadczeniu L.p. Nazwisko i imię 1. Michalska Jadwiga 2. Mycak Aleksandra Stopień/tytuł naukowy miejsce pracy doktorant Katedra Anatomii Zwierząt Uniwersytet Przyrodniczy we doktorant Katedra Anatomii Zwierząt Uniwersytet Przyrodniczy we Zakres czynności w doświadczeniu obserwacja zwierząt analiza danych obserwacja zwierząt analiza danych

6 Załącznik D ZWIERZĘTA DOŚWIADCZALNE PRZEWIDYWANE DO DOŚWIADCZENIA 1. Pochodzenie zwierząt (jeŝeli zwierzęta wolno Ŝyjące, zaznaczyć obok i podać w opisie procedur sposób pozyskiwania i transportu) Zwierzęta wolno Ŝyjące * Liczba Dostawca/hodowca Gatunek szczury, linia Bufflo 10 Katedra Anatomii Zwierząt, Uniwersytet Przyrodniczy we 2. Miejsce bytowania zwierząt * Liczba Jednostka doświadczalna - pomieszczenia, teren itp. Gatunek szczury, linia Bufflo 10 Katedra Anatomii Zwierząt, Uniwersytet Przyrodniczy we 3. Oświadczenie osoby odpowiedzialnej za zwierzęta Nazwisko: Rybak Imię: Marian Funkcja: Kierownik wiwarium Telefon: (071) WyraŜam zgodę na przetrzymywanie zwierząt w pomieszczeniach wymienionych wyŝej w przypadku realizacji projektu przedstawionego w niniejszym wniosku. Oświadczam, Ŝe pomieszczenia te zapewniają zwierzętom odpowiednie warunki bytowe. Data: r. Podpis: # 3 # 4. Miejsca wykonywania doświadczeń (wskazać pomieszczenia) Wiwarium i sala zabiegowa Katedry Anatomii Zwierząt, Uniwersytet Przyrodniczy we 5. Los zwierząt po zakończeniu doświadczeń * Liczba Uśmiercone Gatunek (nr proced.) szczury, linia Bufflo 10 - Przekazane (podać komu) Katedra Anatomii Zwierząt, Uniwersytet Przyrodniczy we Uwaga: * naleŝy podać bliŝsze dane, np.: rasa, szczep, linia.

Bufflo 10 Katedra Anatomii Zwierząt, Uniwersytet Przyrodniczy we 2. Miejsce bytowania zwierząt * Liczba Jednostka doświadczalna - pomieszczenia, teren itp.

7 Załącznik E UZASADNIENIE PROJEKTU DOŚWIADCZENIA 1. Określenie potrzeby przeprowadzenia doświadczenia oraz wykorzystania w nim danego gatunku zwierząt doświadczalnych 2. Wykazanie niedostępności metod alternatywnych, w szczególności metod zastąpienia zwierząt kręgowych innym materiałem, do osiągnięcia celu doświadczenia 3. Informacje o konieczności przeprowadzenia doświadczenia poza siedzibą jednostki doświadczalnej 4. Określenie przesłanek wskazujących na konieczność powtórnego przeprowadzenia doświadczenia 5. Szczegółowy opis sposobu przeprowadzenia doświadczenia 6. Wskazanie oczekiwanych korzyści naukowych lub praktycznych 7. Określenie sposobu postępowania ze zwierzętami doświadczalnymi po zakończeniu doświadczenia

Informacje o konieczności przeprowadzenia doświadczenia poza siedzibą jednostki doświadczalnej 4.

8 Załącznik F UZASADNIENIE KONIECZNOŚCI I OPIS ŚRODKÓW PODJĘTYCH W PRZYPADKU WYPUSZCZENIA ZWIERZĄT DOŚWIADCZALNYCH NA WOLNOŚĆ 1. Uzasadnienie konieczności wypuszczenia zwierząt doświadczalnych na wolność 2. Opis środków podjętych w celu zapewnienia bezpieczeństwa środowiska, zdrowia publicznego oraz zwierząt

Uzasadnienie konieczności wypuszczenia zwierząt doświadczalnych na wolność 2.

9 Załącznik G OŚWIADCZENIE KIEROWNIKA JEDNOSTKI DOŚWIADCZALNEJ Uwaga! Wnioskodawca wypełnia Załącznik G analogicznie do strony pierwszej niniejszego formularza. Załącznik G wypełnia się tylko wtedy, gdy w doświadczeniu partycypuje dodatkowa jednostka doświadczalna inna niŝ wymieniona na stronie drugiej formularza. 1. Dane dodatkowej jednostki doświadczalnej, w której będą wykonywane doświadczenia Nazwa jednostki: Numer w wykazie: Ulica, nr: Miejscowość: Kod: Kierownik jednostki: Nazwisko: Imię: Stanowisko: Telefon: Fax: OŚWIADCZENIE KIEROWNIKA JEDNOSTKI DOŚWIADCZALNEJ o wydaniu zezwolenia na przeprowadzenie w jednostce projektowanego doświadczenia Zezwalam na przeprowadzenie doświadczenia na zwierzętach na terenie jednostki doświadczalnej w przypadku wydania zgody przez lokalną komisję etyczną na realizację projektu przedstawionego w niniejszym wniosku. Data: Podpis: Oświadczenie dotyczy projektu doświadczenia określonego poniŝej: 2. TYTUŁ PROJEKTU: 3. DANE KIEROWNIKA PROJEKTU Nazwisko: Imię: Stopień/tytuł naukowy: Stanowisko: Telefon: Fax: Miejsce zatrudnienia: Nazwa jednostki: Ulica, nr: Miejscowość: Kod: Uwaga! # 1 # - Kierownik projektu jest głównym wnioskodawcą # 2 # - Kierownik jednostki doświadczalnej jest zazwyczaj Dziekanem Wydziału lub Dyrektorem Instytutu # 3 # - Kierownik wiwarium (zwierzętarni) jest powoływany przez Rektora lub Dyrektora Instytutu i sprawuje opiekę nad utrzymywanymi tam zwierzętami

Dane dodatkowej jednostki doświadczalnej, w której będą wykonywane doświadczenia Nazwa jednostki: Numer w wykazie: Ulica, nr: Miejscowość: Kod: Kierownik jednostki: Nazwisko: Imię: Stanowisko:

Podobne dokumenty

Wypełnianie wniosków do LKE. dr Anna Passini, II lke w Warszawie dr Ewa Kublik, I lke w Warszawie dr hab. Elżbieta Kompanowska Jezierska, KKE

Wypełnianie wniosków do LKE. dr Anna Passini, II lke w Warszawie dr Ewa Kublik, I lke w Warszawie dr hab. Elżbieta Kompanowska Jezierska, KKE Wypełnianie wniosków do LKE dr Anna Passini, II lke w Warszawie dr Ewa Kublik, I lke w Warszawie dr hab. Elżbieta Kompanowska Jezierska, KKE Wypełniając wniosek pamiętajmy, że doświadczenie na zwierzętach