ZGŁOSZENIE BUDOWY OBIEKTU / OBIEKTÓW niewymagających uzyskania pozwolenia na budowę (Art. 30 ust. 1 pkt 1 Prawa budowlanego)

Transkrypt

1 Nr sprawy: ARB * pole powyżej wypełnia Urząd Piaseczno, dnia r. INWESTOR / INWESTORZY: Imię i nazwisko (lub nazwa)... Adres Nr tel. kontaktowego... Imię i nazwisko (lub nazwa)... Adres Nr tel. kontaktowego... PEŁNOMOCNIK: Imię i nazwisko... Adres Nr tel. kontaktowego... Starosta Piaseczyński ul. Chyliczkowska Piaseczno ZGŁOSZENIE BUDOWY OBIEKTU / OBIEKTÓW niewymagających uzyskania pozwolenia na budowę (Art. 30 ust. 1 pkt 1 Prawa budowlanego) I. Adres zamierzenia budowlanego: na terenach nie objętych ochroną konserwatorską na działce/działkach nr obręb jednostka ewidencyjna. adres (miejscowość, ulica, nr domu) II. Planowany termin rozpoczęcia robót budowlanych - - (co najmniej po upływie 21 dni od daty dokonania zgłoszenia) 1/7

2 III. Rodzaj, zakres i sposób wykonania robót budowlanych 1) rodzaj zamierzonej inwestycji (zaznaczyć właściwe): Podstawa zwolnienia z uzyskania pozwolenia na budowę, zgodnie z ustawą Prawo budowlane Nazwa zamierzenia inwestycyjnego: budowa Zgłaszam budowę (właściwe zaznaczyć) Liczba zgłaszanych obiektów (wpisać odpowiednio) art. 29 ust. 1 lit. b obiektów gospodarczych związanych z produkcją rolną i uzupełniających zabudowę zagrodową w ramach istniejącej działki siedliskowej: płyt do składowania obornika. lit. c szczelnych zbiorników na gnojówkę lub gnojowicę o poj. do 25 m 3 lit. d naziemnych silosów na materiały sypkie o poj. do 30 m 3 i wysokości nie większej niż 7m 2 art. 29 ust. 1 pkt 2 wolno stojących parterowych budynków gospodarczych (o pow..zabudowy do 35 m 2 ) garaży (o pow. zabudowy do 35 m 2 ) wiat (o pow. zabudowy do 35 m 2 ) przydomowych ganków (o pow..zabudowy do 35 m 2 ) i oranżerii (o pow. zabudowy do 35 m 2 ) uwaga! łączna liczba tych obiektów na działce nie może przekraczać dwóch na każde 500 m 2 działki art.29 ust.1 pkt 2a wolno stojących parterowych budynków rekreacji indywidualnej, rozumianych jako budynki przeznaczone do okresowego wypoczynku (o pow. zabudowy do 35 m 2 ) uwaga! łączna liczba tych obiektów na działce nie może przekraczać jednego na każde 500 m 2 działki art.29 ust.1 pkt 3a zbiorników bezodpływowych na nieczystości ciekłe o pojemności 10 m 2 art. 29 ust. 1 pkt 9 boisk szkolnych oraz boisk, kortów tenisowych, bieżni służących do rekreacji (niewłaściwe skreślić) 2/7

3 art. 29 ust. 12 tymczasowych obiektów budowlanych, niepołączonych trwale z gruntem i przewidzianych do rozbiórki lub przeniesienia w inne miejsce w terminie określonym w zgłoszeniu, ale nie później niż przed upływem 180 dni od dnia rozpoczęcia budowy określonego w zgłoszeniu; UWAGA! Należy podać: a) rodzaj obiektu (ów) b) przewidywany termin rozbiórki - - art. 29 ust. 1 pkt 19 art.29 ust.1 pkt 20 przyłączy: instalacji zbiornikowych na gaz płynny z pojedynczym zbiornikiem o pojemności do 7m 3 przeznaczonych do zasilania instalacji gazowych w budynkach mieszkalnych jednorodzinnych elektroenergetycznych wodociągowych kanalizacyjnych gazowych cieplnych telekomunikacyjnych art.29 ust.1 pkt 20b kanalizacji kablowej art. 29 ust. 1 pkt 22 obiektów małej architektury w miejscu publicznym art. 29 ust. pkt inne obiekty (podać jakie oraz podstawę prawną zwolnienia z obowiązku uzyskania pozwolenia na budowę) 2) charakterystyczne parametry zgłaszanych obiektów budowlanych: a) w przypadku budynków (dla każdego zgłaszanego budynku odrębnie): powierzchnia zabudowy powierzchnia użytkowa kubatura wysokość od poziomu terenu kąt nachylenia połaci dachowych materiał, z którego zostanie wykonany obiekt: - ściany - pokrycie dachowe kolorystyka elewacji kolorystyka dachu b) w przypadku pozostałych obiektów podać charakterystyczne parametry, 3/7

4 zastosowane materiały itd. 3) informacje dotyczące zagospodarowania działki: powierzchnia działki ogółem powierzchnia zabudowana na działce (z uwzględnieniem zgłaszanych obiektów) powierzchnia utwardzona (w tym dojścia, dojazdy, tarasy, śmietnik, itd.) powierzchnia biologicznie czynna m 2, tj. % powierzchni działki 4) zakres i sposób wykonania robót budowlanych: IV. Załączniki do zgłoszenia: 1) obligatoryjne (obowiązkowe) Rodzaj załącznika 1) oświadczenie / oświadczenia o posiadanym prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane Załączam 2) pełnomocnictwo (jeżeli ustanowiono pełnomocnika) 2)fakultatywne (załącza się tylko, jeżeli przepisy tego wymagają ze względu na rodzaj zamierzenia budowlanego) Rodzaj załącznika 1) w przypadku gdy inwestycja wiąże się ze zmianą zagospodarowania terenu, a brak jest na przedmiotowym obszarze miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, należy przedłożyć ostateczną decyzje o warunkach zabudowy lub decyzję o lokalizacji inwestycji celu publicznego, wydaną przez właściwego wójta lub burmistrza 2)w przypadku budowy instalacji zbiornikowych na gaz płynny projekt zagospodarowania działki lub terenu wraz z opisem technicznym instalacji, wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane, uzgodniony z podmiotem właściwym do spraw zabezpieczeń pożarowych, 3) w przypadku budowy przyłączy projekt zagospodarowania działki lub terenu wraz z opisem technicznym instalacji, wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane, 4) w przypadku budowy obiektów małej architektury w miejscach publicznych projekt zagospodarowania działki lub terenu, wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane 5) dowód uiszczenia opłaty skarbowej dotyczącej zgłoszenia, o której mowa w przepisach ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej Załączam 4/7

5 6)dowód uiszczenia opłaty skarbowej od pełnomocnictwa, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej 7) zgoda na usytuowanie obiektu budowlanego przy drodze w odległości mniejszej niż określona w art. 43 ust. 1 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych, wydanej na podstawieart. 43 ust. 2 ustawy z dnia 21 marca 1985 r. o drogach publicznych 8) w przypadku realizacji obiektów w ramach zabudowy siedliskowej, zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 11 kwietnia 2003 r. o kształtowaniu ustroju rolnego oświadczenie prowadzącego gospodarstwo, poświadczone przez wójta (burmistrza) 9) decyzja o wyłączeniu gruntów z produkcji rolnej lub leśnej (na podstawie art. 11 ust. 1 i ust. 4 ustawy o ochronie gruntów rolnych i leśnych, ochronie podlegają użytki rolne wytworzone z gleb pochodzenia mineralnego i organicznego, zaliczone do klas I, II, IIIa oraz użytki rolne klas IV, IVa, IVb, V i VI wytworzone z gleb pochodzenia organicznego, a także grunty, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 10 ww. ustawy, oraz gruntu leśne) 10) inne (w zależności od potrzeb; podać jakie, np. pozwolenie wodnoprawne itd.) 3) ponadto zgodnie z art. 30 ust. 3 ustawy Prawo budowlane do zgłoszenia załączam: Rodzaj załącznika Załączam 1. mapę sytuacyjno wysokościową ze wskazaniem : usytuowania obiektów objętych zgłoszeniem budowy linii rozgraniczającej drogi zgodnie z obowiązującym planem zagospodarowania przestrzennego lub decyzji o warunkach zabudowy nieprzekraczalnej linii zabudowy wymiarów projektowanego obiektu odległości projektowanych obiektów od granic działki utwardzeń na terenie działki 2. odpowiednie szkice (widok elewacji budynków, rzuty, itd.) 3. inne (opisać jakie) Inne informacje o inwestycji: Oświadczam, że budowa będzie prowadzona z zachowaniem wymogów bezpieczeństwa, a także, że prowadzone roboty budowlane nie spowodują pogorszenia stanu środowiska i warunków zdrowotno sanitarnych, nie wprowadzą ograniczeń lub uciążliwości zabudowy dla terenów sąsiednich. _ czytelny podpis osoby dokonującej zgłoszenia (jeżeli zgłoszenia dokonuje kilku inwestorów podpis składa każdy z nich) 5/7

6 POUCZENIE 1. Zgodnie z art. 30 ust. 5c ustawy Prawo budowlane, w razie konieczności uzupełnienia zgłoszenia organ administracji architektoniczno-budowlanej nakłada, w drodze postanowienia, na zgłaszającego obowiązek uzupełnienia w określonym terminie, brakujących dokumentów, a w przypadku ich nieuzupełnienia wnosi sprzeciw w drodze decyzji. 2. Zgodnie z art. 30 ust. 5 ustawy Prawo budowlane, do rozpoczęcia robót budowlanych objętych zgłoszeniem, można przystąpić po upływie 21 dni od daty dokonania zgłoszenia, o ile organ w tym terminie nie wniesie sprzeciwu. Zgodnie z art. 30 ust. 6a ustawy Prawo budowlane, za dzień wniesienia sprzeciwu uznaje się dzień nadania decyzji w placówce pocztowej operatora wyznaczonego w rozumieniu art. 3 pkt 13 ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. - Prawo pocztowe albo w przypadku, o którym mowa w art k.p.a., dzień wprowadzenia do systemu teleinformatycznego. 3. Ponadto należy poinformować, że z art. 30 ust. 5d ustawy Prawo budowlane wynika, iż nałożenie obowiązku, o którym mowa w ust. 5c, przerywa bieg terminu, o którym mowa w ust. 5. Zatem inwestor jest zobowiązany ponownie określić nowy termin rozpoczęcia robót budowlanych przez podanie konkretnej daty na minimum 21 dni od dnia złożenia uzupełnienia zgłoszenia. 4. W przypadku nierozpoczęcia wykonywania robót budowlanych przed upływem 3 lat od określonego w zgłoszeniu terminu ich rozpoczęcia, zgodnie z art. 30 ust. 5b ustawy Prawo budowlane, rozpoczęcie tych robót może nastąpić po dokonaniu ponownego zgłoszenia. Oświadczam, że zapoznałem /łam się z powyższym pouczeniem miejscowość, data czytelny podpis osoby dokonującej zgłoszenia KOMPLETNOŚĆ ZGŁOSZENIA (wypełnia organ) o o zgłoszenie kompletne zgłoszenie niekompletne Data sprawdzenia kompletności: Podpis pracownika organu: - - W związku ze zbieraniem od Pani/Pana danych osobowych, które to dane dotyczą Pani/Pana, podaje, zgodnie z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), czytaj dalej RODO, następujące informacje: 6/7

7 swoją tożsamość i dane kontaktowe: Starosta Piaseczyński, ul. Chyliczkowska 14, Piaseczno, dane kontaktowe inspektora ochrony danych: Pan Michał Jęda, Starostwo Powiatowe w Piasecznie, ul. Chyliczkowska 14, Piaseczno tel cele przetwarzania danych osobowych, oraz podstawę prawną przetwarzania: art. 6 ust. 1 lit c) RODO, który stanowi, że: przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze, w związku z art. 82 ust. 2 ustawy Prawo budowlane, zgodnie z którym organem właściwym do rozpatrzenia Pani/Pana wniosku jest starosta; informacje o odbiorcach danych osobowych lub o kategoriach odbiorców: 1)ewentualne osoby żądające wglądu do dokumentów urzędowych, zgodnie z ustawą o dostępie do informacji publicznej, bądź inny podmiot, który wykaże swój interes prawny lub obowiązek, zgodnie z art. 28 ustawy Kodeks postępowania administracyjnego okres, przez który dane osobowe będą przechowywane: organ administracji architektonicznobudowlanej przechowuje zatwierdzone projekty budowlane, projekty załączone do zgłoszenia, w stosunku do którego organ nie wniósł sprzeciwu, a także inne dokumenty objęte pozwoleniem na budowę lub tym zgłoszeniem, co najmniej przez okres istnienia obiektu budowlanego (art. 38 ust. 2 ww. ustawy Prawo budowlane), dopiero po upływie 10 lat po zakończonym okresie istnienia obiektu budowlanego ww. dokumentacja może ulec brakowaniu, inna dokumentacja może ulec brakowaniu po upływie 5 lat od dnia archiwizacji, zgodnie z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych informuję o prawie do żądania od administratora dostępu do danych osobowych dotyczących osoby, której dane dotyczą: 1)dostęp do treści danych, na podstawie art. 15 RODO, 2)sprostowanie danych na podstawie art. 16 RODO, informuję o prawie wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych osobowych, w sprawie przetwarzania danych osobowych niezgodnie z przepisami RODO, informuję, że podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym wynikającym z ustawy Prawo budowlane oraz osoba, której dane dotyczą, jest zobowiązana do ich podania. W wyniku nie podania danych osobowych organ będzie zobowiązany: - w wypadku braku podania adresu wnioskodawcy i nie możliwości jego ustalenia na podstawie posiadanych danych, pozostawić sprawę bez rozpoznania, zgodnie z art Kodeks postępowania administracyjnego; - w przypadku nie podania innych danych - do nałożenia na zgłaszającego, w drodze postanowienia, obowiązku uzupełnienia ich w określonym terminie, a w przypadku ich nie uzupełnienia wnieść sprzeciw w drodze decyzji. przetwarzanie danych osobowych nie podlega zautomatyzowanym podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu. 7/7