UCHWAŁA NR 58/XII/2019 RADY MIASTA PIECHOWICE. z dnia 24 lipca 2019 r. w sprawie wzoru wniosku o wypłatę zryczałtowanego dodatku energetycznego

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "UCHWAŁA NR 58/XII/2019 RADY MIASTA PIECHOWICE. z dnia 24 lipca 2019 r. w sprawie wzoru wniosku o wypłatę zryczałtowanego dodatku energetycznego"

Transkrypt

1 UCHWAŁA NR 58/XII/2019 RADY MIASTA PIECHOWICE z dnia 24 lipca 2019 r. w sprawie wzoru wniosku o wypłatę zryczałtowanego dodatku energetycznego Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt. 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym ( Dz. U. z 2019 r. poz. 506 ) w związku z art. 5d ust. 2 ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 r. Prawo energetyczne (tj.: Dz. U. z 2019 r. poz. 755, poz. 730, poz ) Rada Miasta Piechowice uchwala, co następuje: 1. Określa się wzór wniosku o wypłatę zryczałtowanego dodatku energetycznego, stanowiący załącznik do niniejszej uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta Piechowice. 3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Dolnośląskiego. Wiceprzewodniczący Rady Miasta Piechowice Radosław Bieniek

2 Załącznik nr 1 do uchwały Nr 58/XII/2019 Rady Miasta Piechowice z dnia 24 lipca 2019 roku (Wzór) WNIOSKU o wypłatę zryczałtowanego dodatku energetycznego 1. Wnioskodawca Imię i nazwisko PESEL 2. Adres zamieszkania: - Kod pocztowy Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu 3. Liczba osób w gospodarstwie domowym: 4. Liczba osób w gospodarstwie domowym uległa zmianie w stosunku do liczby osób wykazanej we wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego: TAK NIE 5. Sposób wypłaty dodatku energetycznego: Imię i nazwisko właściciela konta:.. Nr rachunku bankowego:

3 Na rachunek bankowy przedsiębiorstwa energetycznego, z którym jest zawarta umowa kompleksowa lub umowa sprzedaży energii elektrycznej:.. Nr rachunku bankowego: Do wniosku dołączam kopię rachunku lub faktury za ostatni okres rozliczeniowy za energię elektryczną. Wypłata gotówką w kasie banku PKO Bank Polski S.A. Oddział 1 w Piechowicach Oświadczam, ze załączona do wniosku umowa kompleksowa/umowa sprzedaży energii elektrycznej nadal obowiązuje. Do wniosku dołączam: 1) Kopię umowy kompleksowej/ umowy sprzedaży energii elektrycznej zawartej z przedsiębiorstwem energetycznym (oryginał do wglądu). 2) Prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem. Data i podpis wnioskodawcy Data i podpis przyjmującego Id: 3110FB7B-21C F6942BEF979. Podpisany Strona 2

4 Klauzula informacyjna zgodnie art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urzęd. Unii Europ. z dnia r. L 119/1) w zakresie ustalenia i wypłacenia dodatku energetycznego Wypełniając obowiązek prawny uregulowany zapisami art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urzęd. Unii Europ. z dnia r. L 119/1), dalej jako RODO, Gmina Miejska Piechowice Urząd Miasta w Piechowicach, ul. Kryształowa 49, Piechowice informuje, iż: 1) Administratorem Danych Osobowych (ADO) Pana/Pani jest Gmina Miejska Piechowice - Urząd Miasta w Piechowicach Może się Pani/Pan z nami kontaktować pod adresem: ul. Kryształowa 49, Piechowice, telefon: lub pisząc sekretariat@piechowice.pl 2) Wyznaczyliśmy Inspektora Ochrony Danych, którym jest Pan Marcin Wylegała, z którym można się skontaktować we wszystkich sprawach związanych z przetwarzaniem danych osobowych. Kontakt do Inspektora: tel. kontaktowy: , iodo@iodo.expert; 3) Pana/Pani dane osobowe są przetwarzane przez Gminę Miejską Piechowice Urząd Miasta w Piechowicach w celu ustalenia i wypłacenia dodatku energetycznego. Podstawą przetwarzania tych danych osobowych będzie art. 6 ust.1 lit. C i e oraz ustawa z 10 kwietnia 1997r. Prawo energetyczne, ustawa z dnia 14 czerwca 1960r.Kodeks postępowania administracyjnego, oraz ustawa z dnia 14 lipca 1983r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach. 4) Pana/Pani dane osobowe nie są przekazywane do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowej; 5) Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania. Natomiast po ustaniu wypłacania dodatku energetycznego Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegać zautomatyzowaniu podejmowania decyzji i będą przechowywane przez okres 5 lat. 6) Pani/Pana dane osobowe będą udostępniane tylko podmiotom upoważnionym na podstawie przepisów prawa. Dodatkowo dane osobowe mogą być dostępne dla usługodawców wykonujących zadania na zlecenie Administratora w ramach świadczenia usług serwisu, rozwoju i utrzymania systemów informatycznych, obsługi prawnej. 7) przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych; 8) ma Pan/Pani prawo do wycofania zgody w dowolnym momencie czasowym chyba, że obowiązek przetwarzania wynika z art. 6 ust. 1 lit. c rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urzęd. Unii Europ. z dnia r. L 119/1), 9) ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (PUODO), ul. Stawki 2, Warszawa, tel , fax , kancelaria@uodo.gov.pl gdy uzna Pan/Pani,że przetwarzanie danych osobowych Pana/Pani dotyczących, narusza przepisy Rozporządzenia; Administrator Danych Osobowych - Gmina Miejska Piechowice Id: 3110FB7B-21C F6942BEF979. Podpisany Strona 3

5 UZASADNIENIE Ustawą z dnia 21 lutego 2019 r. o zmianie niektórych ustaw w związku z zapewnieniem stosowania rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady ( UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE ( ogólne rozporządzenie o ochronie danych Dz. U. z 2019 r. poz. 730 ) został zmieniony art. 5d ustawy z dnia 10 kwietnia 1997 Prawo energetyczne ( Tekst jedn. Dz. U. z 2019 r. poz. 755 z późn. zm.) nakładający na Radę Gminy zobowiązanie do określenia w drodze uchwały wzoru wniosku o wypłatę dodatku energetycznego. W związku z powyższym Rada Miasta Piechowice podjęła niniejszą uchwałę.

UCHWAŁA Nr... Rady Miasta Bolesławiec. z dnia r. w sprawie określenia wzoru wniosku o wypłatę dodatku energetycznego

UCHWAŁA Nr... Rady Miasta Bolesławiec. z dnia r. w sprawie określenia wzoru wniosku o wypłatę dodatku energetycznego Projekt zgłoszony przez Prezydenta Miasta Bolesławiec. Druk Nr VII/... /2019 UCHWAŁA Nr... Rady Miasta Bolesławiec z dnia... 2019 r. w sprawie określenia wzoru wniosku o wypłatę dodatku energetycznego

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR LXIII/1515/18 RADY MIEJSKIEJ WROCŁAWIA z dnia 11 października 2018 r.

UCHWAŁA NR LXIII/1515/18 RADY MIEJSKIEJ WROCŁAWIA z dnia 11 października 2018 r. UCHWAŁA NR LXIII/1515/18 RADY MIEJSKIEJ WROCŁAWIA z dnia 11 października 2018 r. zmieniająca uchwałę nr XLVIII/1131/17 Rady Miejskiej Wrocławia w sprawie rodzajów wyróżnień i wysokości nagród oraz stypendiów

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO Katowice, dnia 30 maja 2019 r. Poz. 3980 UCHWAŁA NR IX/95/19 RADY MIEJSKIEJ W ŁAZISKACH GÓRNYCH z dnia 28 maja 2019 r. w sprawie przyjęcia Regulaminu udzielania

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. Miejsce zamieszkania. Ulica Numer domu Numer mieszkania

WNIOSEK. Miejsce zamieszkania. Ulica Numer domu Numer mieszkania Załącznik nr 1 WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEGO ŚWIADCZENIA PIENIĘŻNEGO NA RZECZ DZIECKA/DZIECI ROZPOCZYNAJĄCEGO/ROZPOCZYNAJĄCYCH REALIZACJĘ OBOWIĄZKU SZKOLNEGO W KLASIE PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR.. /./2018 RADY MIEJSKIEJ W SEROCKU. z dnia r. zmieniająca uchwałę w sprawie ustanowienia Serockiego bonu żłobkowego

UCHWAŁA NR.. /./2018 RADY MIEJSKIEJ W SEROCKU. z dnia r. zmieniająca uchwałę w sprawie ustanowienia Serockiego bonu żłobkowego UCHWAŁA NR.. /./2018 RADY MIEJSKIEJ W SEROCKU z dnia.. 2018 r. zmieniająca uchwałę w sprawie ustanowienia Serockiego bonu żłobkowego Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 oraz art. 40 ust. 1 ustawy z dnia

Bardziej szczegółowo

Wpisany przez Administrator poniedziałek, 17 stycznia :47 - Poprawiony wtorek, 09 października :53

Wpisany przez Administrator poniedziałek, 17 stycznia :47 - Poprawiony wtorek, 09 października :53 Miejskiego Ośrodka Kultury ul. Łubieńskiego 11, 62-200 Gniezno tel. (0-61) 426-46-30, (0-61) 426-46-39 fax.(0-61) 426-35-24 e-mail: sekretariat@mok.gniezno.pl NIP: 784 19 61 204 REGON: 000281720 nr konta:

Bardziej szczegółowo

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzaniu danych osobowych - KLAUZULA INFORMACYJNA RODO (dla rodziców)

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzaniu danych osobowych - KLAUZULA INFORMACYJNA RODO (dla rodziców) Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzaniu danych osobowych - KLAUZULA INFORMACYJNA RODO (dla rodziców) Od dnia 25 maja 2018 roku zaczęło obowiązywać Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE)

Bardziej szczegółowo

... nr wniosku data wpływu wniosku WNIOSEK

... nr wniosku data wpływu wniosku WNIOSEK ... nr wniosku. data wpływu wniosku WNIOSEK o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR X/143/2019 RADY MIEJSKIEJ RUMI. z dnia 29 sierpnia 2019 r.

UCHWAŁA NR X/143/2019 RADY MIEJSKIEJ RUMI. z dnia 29 sierpnia 2019 r. UCHWAŁA NR X/143/2019 RADY MIEJSKIEJ RUMI z dnia 29 sierpnia 2019 r. w sprawie zasad i trybu przyznawania jednorazowych stypendiów Burmistrza Miasta Rumi za wybitne osiągnięcia artystyczne dla uzdolnionych

Bardziej szczegółowo

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO Katowice, dnia 14 marca 2019 r. Poz. 2151 UCHWAŁA NR V/48/2019 RADY GMINY ŁODYGOWICE z dnia 7 marca 2019 r. w sprawie zmiany uchwały Nr III/27/2018 Rady Gminy Łodygowice

Bardziej szczegółowo

Wniosek o nadanie HONOROWEGO OBYWATELSTWA MIASTA ŁODZI

Wniosek o nadanie HONOROWEGO OBYWATELSTWA MIASTA ŁODZI Załącznik do uchwały Nr LXXIII/1969/18 Rady Miejskiej w Łodzi z dnia 4 lipca 2018 r. Wniosek o nadanie HONOROWEGO OBYWATELSTWA MIASTA ŁODZI I. DANE KANDYDATA: 1. Imiona: 2. Nazwisko kandydata: 3. Imiona

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ. z dnia 13 sierpnia 2018 r. w sprawie określenia liczby, trybu i warunków powoływania urzędników wyborczych

UCHWAŁA PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ. z dnia 13 sierpnia 2018 r. w sprawie określenia liczby, trybu i warunków powoływania urzędników wyborczych UCHWAŁA PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ z dnia 13 sierpnia 2018 r. w sprawie określenia liczby, trybu i warunków powoływania urzędników wyborczych Na podstawie art. 191c 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r.

Bardziej szczegółowo

Adres zamieszkania Ulica: Nr domu /nr mieszkania: Kod pocztowy: Miejscowość: MIKOŁÓW

Adres zamieszkania Ulica: Nr domu /nr mieszkania: Kod pocztowy: Miejscowość: MIKOŁÓW WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM BURMISTRZA MIKOŁOWA ZA WYBITNE OSIĄGNIĘCIA SPORTOWE W ROKU SZKOLNYM/AKADEMICKIM 2017/2018 INFORMACJE O KANDYDACIE Imię Nazwisko PESEL Adres zamieszkania Ulica: Nr domu /nr

Bardziej szczegółowo

Nr... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. J. Piłsudskiego Siedlce. Część A: Informacje o Wnioskodawcy

Nr... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. J. Piłsudskiego Siedlce. Część A: Informacje o Wnioskodawcy ... ( pieczątka PCPR) Nr... Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. J. Piłsudskiego 40 08-110 Siedlce WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych do organizacji

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR IX RADY MIEJSKIEJ W HALINOWIE. z dnia 26 czerwca 2019 r.

UCHWAŁA NR IX RADY MIEJSKIEJ W HALINOWIE. z dnia 26 czerwca 2019 r. UCHWAŁA NR IX.104.2019 RADY MIEJSKIEJ W HALINOWIE z dnia 26 czerwca 2019 r. zmieniająca uchwałę Nr XXII.175.2016 Rady Miejskiej w Halinowie z dnia 24 maja 2016 roku w sprawie ustalenia wzoru deklaracji

Bardziej szczegółowo

... Bukowno,... imię i nazwisko osoby wnioskującej. Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

... Bukowno,... imię i nazwisko osoby wnioskującej. Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym Załącznik do zarządzenia nr 1576/2018 z dnia 03.08.2018 r.... Bukowno,... imię i nazwisko osoby wnioskującej... ulica, nr domu, mieszkania 32-332 Bukowno... tel. kontaktowy Wniosek o przyznanie pomocy

Bardziej szczegółowo

Pan Kazimierz Krawiec Przewodniczący Rady Gminy Leżajsk

Pan Kazimierz Krawiec Przewodniczący Rady Gminy Leżajsk (imię i nazwisko) (adres zamieszkania) Leżajsk, dn.... Pan Kazimierz Krawiec Przewodniczący Rady Gminy Leżajsk ZGŁOSZENIE ZAMIARU UDZIAŁU W DEBACIE 1 NAD RAPORTEM GMINY LEŻAJSK ZA ROK 2018 Zgłaszam chęć

Bardziej szczegółowo

Klauzula Informacyjna o Przetwarzaniu Danych Osobowych

Klauzula Informacyjna o Przetwarzaniu Danych Osobowych RODO Klauzula Informacyjna o Przetwarzaniu Danych Osobowych 12 Terenowy Oddział Lotniskowy w Warszawie zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia

Bardziej szczegółowo

Zarząd Zgierz

Zarząd Zgierz DANE ZGODNE Z DOWODEM OSOBISTYM WYPEŁNIA UDZIAŁOWIEC Nazwisko.. Zgierz, dnia Imię.. Adres.. TELEFON. Zarząd Towarzystwa Budownictwa Społecznego w Zgierzu Sp. z o.o. ul. Łąkowa 20 m. 1 95-100 Zgierz Zwracam

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE ZASIŁKU SZKOLNEGO WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE ZASIŁKU SZKOLNEGO. data wpływu wniosku/podpis osoby przyjmującej wniosek CZĘŚĆ A I. WNIOSKODAWCA: (właściwe zaznaczyć

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O WYDANIE KKM PRZEDŁUŻENIE WAŻNOŚCI KARTY. CZĘŚĆ I. DANE WNIOSKODAWCY Imię. Nazwisko. Numer PESEL. Data urodzenia: (dd/mm/rrrr)

WNIOSEK O WYDANIE KKM PRZEDŁUŻENIE WAŻNOŚCI KARTY. CZĘŚĆ I. DANE WNIOSKODAWCY Imię. Nazwisko. Numer PESEL. Data urodzenia: (dd/mm/rrrr) Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 63/19 Prezydenta Miasta Kołobrzeg z dnia 11.06.2019 r. WYDANIE KKM WNIOSEK O PRZEDŁUŻENIE WAŻNOŚCI KARTY Wniosek należy wypełnić drukowanymi literami. Pola wyboru zaznaczaj

Bardziej szczegółowo

PCPR-VI W N I O S E K

PCPR-VI W N I O S E K PCPR-VI.653...2019 W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze dla osób niepełnosprawnych

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR 829/L/2018 RADY MIASTA PŁOCKA. z dnia 30 sierpnia 2018 r.

UCHWAŁA NR 829/L/2018 RADY MIASTA PŁOCKA. z dnia 30 sierpnia 2018 r. UCHWAŁA NR 829/L/2018 RADY MIASTA PŁOCKA z dnia 30 sierpnia 2018 r. w sprawie zmiany w Regulaminie przyznawania nagrody Prezydenta Miasta Płocka dla dzieci i młodzieży za osiągnięcia artystyczne oraz dla

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o wydanie zezwolenia. Proszę o wydanie zezwolenia na posiadanie/hodowanie/utrzymywanie 1 chartów rasowych lub ich mieszańców.

WNIOSEK o wydanie zezwolenia. Proszę o wydanie zezwolenia na posiadanie/hodowanie/utrzymywanie 1 chartów rasowych lub ich mieszańców. ... (Miejscowość, data)... (imię i nazwisko / nazwa Wnioskodawcy)... (dokładny adres Wnioskodawcy)... (telefon)... (PESEL) Starosta Powiatu Wągrowieckiego ul. Kościuszki 15 62-100 Wągrowiec WNIOSEK o wydanie

Bardziej szczegółowo

Dziennik Urzędowy Województwa Opolskiego 12 Poz WNIOSEK P2

Dziennik Urzędowy Województwa Opolskiego 12 Poz WNIOSEK P2 Dziennik Urzędowy Województwa Opolskiego 12 Poz. 1327 WNIOSEK P2 Załącznik nr 2 do uchwały nr LIX/1170/18 Rady Miasta Opola z dnia 19 kwietnia 2018 r. o udzielenie dotacji celowej ze środków budżetu Miasta

Bardziej szczegółowo

P L E B I S C Y T FORMULARZ WNIOSKU O PRZYZNANIE NAGRODY:

P L E B I S C Y T FORMULARZ WNIOSKU O PRZYZNANIE NAGRODY: Załącznik nr 3 do Regulaminu Plebiscyt 2018 P L E B I S C Y T 2 0 1 8 FORMULARZ WNIOSKU O PRZYZNANIE NAGRODY: Drużyna Roku 2018 I Informacja o wnioskodawcy: 1. Podmiot zrzeszający... drużynę 2. Adres ulica...

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR VI/65/19 RADY GMINY SUWAŁKI

UCHWAŁA NR VI/65/19 RADY GMINY SUWAŁKI UCHWAŁA NR VI/65/19 RADY GMINY SUWAŁKI z dnia 30 kwietnia 2019 r. w sprawie regulaminu przyznawania uzdolnionym uczniom stypendium Wójta Gminy Suwałki w ramach Programu wspierania uczniów zdolnych w Gminie

Bardziej szczegółowo

O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO. Wydział Architektury i Budownictwa Urzędu Miejskiego Wrocławia pl. Nowy Targ Wrocław

O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO. Wydział Architektury i Budownictwa Urzędu Miejskiego Wrocławia pl. Nowy Targ Wrocław Z 5 Miejsce na pieczęć Urzędu WNIOSEK miejscowość i data O USTALENIE LOKALIZACJI INWESTYCJI CELU PUBLICZNEGO Wydział Architektury i Budownictwa Urzędu Miejskiego Wrocławia pl. Nowy Targ 1-8 50-141 Wrocław

Bardziej szczegółowo

1. Imię i nazwisko wnioskodawcy: Adres zamieszkania wnioskodawcy: Telefon kontaktowy: Adres ...

1. Imię i nazwisko wnioskodawcy: Adres zamieszkania wnioskodawcy: Telefon kontaktowy: Adres  ... Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu Wniosek o wykonanie etażowego, gazowego centralnego ogrzewania w ramach konkursu pt. Zamień kopciucha na ekoczyściucha realizowanego ze środków Budżetu Obywatelskiego

Bardziej szczegółowo

Telefon kontaktowy:

Telefon kontaktowy: Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków z budżetu Gminy Kleszczów zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych z przeznaczeniem do zasadzenia na terenie Gminy Kleszczów 1. Dane wnioskodawcy Imię i

Bardziej szczegółowo

Prezydent Miasta Sosnowca za pośrednictwem Miejskiego Ośrodka Sportu i Rekreacji w Sosnowcu ul. 3 Maja Sosnowiec

Prezydent Miasta Sosnowca za pośrednictwem Miejskiego Ośrodka Sportu i Rekreacji w Sosnowcu ul. 3 Maja Sosnowiec WNIOSEK O PRZYZNANIE MIEJSKIEGO STYPENDIUM SPORTOWEGO UWAGA: 1. Wniosek należy wypełnić komputerowo bądź czytelnie pismem drukowanym, w każdej pozycji wniosku. 2. Jeżeli którykolwiek punkt wniosku nie

Bardziej szczegółowo

WPRiOŚ Urząd Miasta Luboń Wydział Planowania, Rozwoju i Ochrony Środowiska Pl. E. Bojanowskiego 2, Luboń

WPRiOŚ Urząd Miasta Luboń Wydział Planowania, Rozwoju i Ochrony Środowiska Pl. E. Bojanowskiego 2, Luboń Załącznik nr 1 do Umowy WPRiOŚ.410.. PROSZĘ WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI Wnioskodawca Adres... Telefon kontaktowy Luboń, dnia... Urząd Miasta Luboń Wydział Planowania, Rozwoju i Ochrony Środowiska Pl.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK SR. o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. ... Imię (imiona) i nazwisko

WNIOSEK SR. o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny. ... Imię (imiona) i nazwisko wzór 2018 Nr sprawy... WNIOSEK SR o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami) Imię (imiona) i nazwisko seria...

Bardziej szczegółowo

OGŁOSZENIE. (postępowanie nie podlega ustawie Prawo zamówień publicznych)

OGŁOSZENIE. (postępowanie nie podlega ustawie Prawo zamówień publicznych) OGŁOSZENIE (postępowanie nie podlega ustawie Prawo zamówień publicznych) Pomorski Ośrodek Ruchu Drogowego w Gdańsku (dalej zwany PORD lub Zamawiający) zwraca się z zapytaniem ofertowym pod nazwą Wykonanie

Bardziej szczegółowo

Rzeszów, dnia 27 czerwca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/283/2018 RADY POWIATU ROPCZYCKO-SĘDZISZOWSKIEGO. z dnia 1 czerwca 2018 r.

Rzeszów, dnia 27 czerwca 2018 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVI/283/2018 RADY POWIATU ROPCZYCKO-SĘDZISZOWSKIEGO. z dnia 1 czerwca 2018 r. DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA PODKARPACKIEGO Rzeszów, dnia 27 czerwca 2018 r. Poz. 2956 UCHWAŁA NR XXXVI/283/2018 RADY POWIATU ROPCZYCKO-SĘDZISZOWSKIEGO z dnia 1 czerwca 2018 r. w sprawie określenia szczegółowych

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR VII/65/2019 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 27 marca 2019 r.

UCHWAŁA NR VII/65/2019 RADY GMINY GIERAŁTOWICE. z dnia 27 marca 2019 r. UCHWAŁA NR VII/65/2019 RADY GMINY GIERAŁTOWICE z dnia 27 marca 2019 r. w sprawie przyjęcia Regulaminu przyznawania i wypłacania stypendium Wójta Gminy Gierałtowice za wysokie wyniki w nauce i wysokie osiągnięcia

Bardziej szczegółowo

.../... WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

.../... WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się .../...... numer kolejny wniosku data wpływu kompletnego wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się Dane

Bardziej szczegółowo

RODO INFO. jest Przedszkole nr 431 w Warszawie ul. Kartograficzna 6. Dyrektor reprezentuje placówkę na mocy odpowiedniego upoważnienia.

RODO INFO. jest Przedszkole nr 431 w Warszawie ul. Kartograficzna 6. Dyrektor reprezentuje placówkę na mocy odpowiedniego upoważnienia. RODO INFO W związku z rozpoczęciem obowiązywania ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (w skrócie RODO) przekazujemy Państwu ogólne informacje dotyczące procesów przetwarzania danych osobowych

Bardziej szczegółowo

Piła, dnia... PREZYDENT MIASTA PIŁY PL. STASZICA PIŁA

Piła, dnia... PREZYDENT MIASTA PIŁY PL. STASZICA PIŁA Piła, dnia... PREZYDENT MIASTA PIŁY PL. STASZICA 10 64-920 PIŁA WNIOSEK O PRZYDZIAŁ LOKALU MIESZKALNEGO/LOKALU SOCJALNEGO Z ZASOBU GMINY PIŁA (WNIOSEK SKŁADA SIĘ Z OBECNEGO MIEJSCA ZAMIESZKANIA WNIOSKODAWCY)

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK LBT. ... Imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL...

WNIOSEK LBT. ... Imię (imiona) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty. data urodzenia... nr PESEL... wzór 2019 Nr sprawy... WNIOSEK LBT o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier technicznych Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami) Imię (imiona) i nazwisko seria...

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR VIII/70/19 RADY GMINY RACZKI. z dnia 20 września 2019 r.

UCHWAŁA NR VIII/70/19 RADY GMINY RACZKI. z dnia 20 września 2019 r. UCHWAŁA NR VIII/70/19 RADY GMINY RACZKI w sprawie Regulaminu przyznawania stypendiów Wójta Gminy Raczki uzdolnionym dzieciom i młodzieży ze szkół podstawowych na terenie Gminy Raczki Na podstawie art.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. JANA PAWŁA II W KAMIEŃCU NA ROK SZKOLNY.. KANDYDATA ZAMIESZKAŁEGO POZA OBWODEM SZKOŁY

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. JANA PAWŁA II W KAMIEŃCU NA ROK SZKOLNY.. KANDYDATA ZAMIESZKAŁEGO POZA OBWODEM SZKOŁY Data złożenia wniosku.... (wypełnia dyrektor szkoły). Imię i Nazwisko wnioskodawcy rodzica/opiekuna prawnego WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. JANA PAWŁA II W KAMIEŃCU NA ROK SZKOLNY.. KANDYDATA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEGO ZASIŁKU SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2018/2019. Pieczęć szkoły / kolegium* A. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA.

WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEGO ZASIŁKU SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2018/2019. Pieczęć szkoły / kolegium* A. WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA. Data wpływu (wypełnia SZKOŁA) Nazwisko i Imię wnioskodawcy (pełnoletniego ucznia albo rodzica lub opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego) Nr ewidencyjny wniosku (wypełnia ZJO) WNIOSEK O PRZYZNANIE JEDNORAZOWEGO

Bardziej szczegółowo

... nazwa studiów podyplomowych

... nazwa studiów podyplomowych Załącznik nr 1 do zarządzenia nr 48 Rektora UJ z 5 lipca 2018 r. KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA NA STUDIA PODYPLOMOWE... nazwa studiów podyplomowych 1. Imię (imiona):... Nazwisko:... a) nazwisko rodowe:...

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR IV/37/2019 RADY GMINY GNOJNIK. z dnia 30 stycznia 2019 r.

UCHWAŁA NR IV/37/2019 RADY GMINY GNOJNIK. z dnia 30 stycznia 2019 r. UCHWAŁA NR IV/37/2019 RADY GMINY GNOJNIK z dnia 30 stycznia 2019 r. w sprawie przyznawania nagród i wyróżnień za osiągnięcia w dziedzinie twórczości artystycznej, upowszechniania i ochrony kultury. Na

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO KLASY I PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2019 /2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO KLASY I PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY 2019 /2020 Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 43/19 Prezydenta Miasta Żyrardowa z dnia 13 lutego 2019 r. Wypełnia jednostka Nr wniosku Data złożenia Godzina złożenia WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO KLASY I PUBLICZNEJ

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyznanie stypendium w zakresie twórczości artystycznej i upowszechniania kultury

Wniosek o przyznanie stypendium w zakresie twórczości artystycznej i upowszechniania kultury Załącznik do Zarządzenia Nr 172/2018 Wójta Gminy Dobra z dnia 30 listopada 2018 r. Wniosek o przyznanie stypendium w zakresie twórczości artystycznej i upowszechniania kultury Imię i nazwisko DANE WNIOSKODAWCY

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR LIV/376/2018 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE. z dnia 26 lipca 2018 r.

UCHWAŁA NR LIV/376/2018 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE. z dnia 26 lipca 2018 r. UCHWAŁA NR LIV/376/2018 RADY MIEJSKIEJ W ŻAROWIE z dnia 26 lipca 2018 r. w sprawie określenia rodzajów oraz warunków i sposobu przyznawania świadczeń pomocy zdrowotnej dla nauczycieli Na podstawie art.

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK TJMP. o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej

WNIOSEK TJMP. o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej wzór 2019 Nr sprawy... WNIOSEK TJMP o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza-przewodnika dla osoby niepełnosprawnej Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi

Bardziej szczegółowo

Tak Nie PESEL. Telefon Kontaktowy. Nazwa obrębu

Tak Nie PESEL. Telefon Kontaktowy. Nazwa obrębu Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków budżetu Gminy Kleszczów do kosztów termomodernizacji w budynkach mieszkalnych położonych na terenie Gminy Kleszczów 1. Dane wnioskodawcy: Imię Nazwisko Osoba

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie karty parkingowej

Wniosek o wydanie karty parkingowej Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 maja 2015 r. (poz. 691) WYPEŁNIA ORGAN Numer wniosku: Data wpływu wniosku: Wniosek o wydanie karty parkingowej WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

Bardziej szczegółowo

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Świnoujściu poszukuje kandydatów do pracy na stanowisku asystenta rodziny w wymiarze pełnego etatu

Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Świnoujściu poszukuje kandydatów do pracy na stanowisku asystenta rodziny w wymiarze pełnego etatu KD.210.09.2019 Świnoujście, 20.03.2019r. Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Świnoujściu poszukuje kandydatów do pracy na stanowisku asystenta rodziny w wymiarze pełnego etatu Asystentem rodziny może być

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych .... numer sprawy (wypełnia pracownik PCPR) data wpływu wniosku WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych 1. Nazwa i adres siedziby

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE I ŚRODKI POMOCNICZE DLA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Poznańska 30, 64-300 Nowy Tomyśl tel. 61 44 26 773 e-mail: pcpr@powiatnowotomyski.pl WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON ZAOPATRZENIA W PRZEDMIOTY ORTOPEDYCZNE

Bardziej szczegółowo

Telefon kontaktowy:

Telefon kontaktowy: Wniosek o udzielenie dofinansowania ze środków z budżetu Gminy Kleszczów zakupu sadzonek drzew i krzewów ozdobnych z przeznaczeniem do zasadzenia na terenie Gminy Kleszczów 1. Dane wnioskodawcy Imię i

Bardziej szczegółowo

3. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych przez organ prowadzący

3. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych przez organ prowadzący Zgłoszenie zapisu dziecka do klasy pierwszej w Publicznej Szkole Podstawowej nr 5 w Radomsku w roku szkolnym 2019/2020 * dla kandydatów z spoza obwodu szkoły 1. Dane dziecka: Imię i nazwisko dziecka Data

Bardziej szczegółowo

ZGODA RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA OŚWIADCZENIE

ZGODA RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA OŚWIADCZENIE XIII WARSZAWSKI KONKURS MATEMATYCZNO INFORMATYCZNY Multimedialna Matematyka ZGODA RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA Imię i nazwisko dziecka.... Klasa.... Nazwa i adres szkoły..... OŚWIADCZENIE Oświadczam,

Bardziej szczegółowo

Dane osobowe Nazwisko i imię... Nr PESEL... Data urodzenia... nr telefonu...

Dane osobowe Nazwisko i imię... Nr PESEL... Data urodzenia... nr telefonu... Szef Urzędu do Spraw Kombatantów i Osób Represjonowanych ul. Wspólna 2/4 00-926 Warszawa.. NR WNIOSKU (wypełnia UdSKiOR) Wniosek o przyznanie jednorazowej pomocy pieniężnej na podstawie ustawy z dnia 20

Bardziej szczegółowo

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W KARTUZACH

POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE W KARTUZACH ...... numer sprawy data wpływu wniosku (wypełnia pracownik PCPR) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą,

Bardziej szczegółowo

"Szpital Miejski w Rabce - Zdroju" sp. z o.o. Informacje o podmiocie. Prezes Zarządu Witold Latusek. Adres podmiotu Rabka Zdrój ul.

Szpital Miejski w Rabce - Zdroju sp. z o.o. Informacje o podmiocie. Prezes Zarządu Witold Latusek. Adres podmiotu Rabka Zdrój ul. "Szpital Miejski w Rabce - Zdroju" sp. z o.o. Informacje o podmiocie Prezes Zarządu Witold Latusek Adres podmiotu 34-700 Rabka Zdrój ul. Słoneczna 3 Telefon ( centrala): 018 2676040 Fax: 018 2677001 1

Bardziej szczegółowo

Wypełnia MOPS Numer wniosku: Data wpływu:

Wypełnia MOPS Numer wniosku: Data wpływu: Wypełnia MOPS Numer wniosku: Data wpływu: Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu sprzętu lub wykonanie usług w zakresie: likwidacji

Bardziej szczegółowo

Łyszkowice, r. Dom Pomocy Społecznej im. Adama Chmielowskiego Łyszkowice Koniusza OGŁOSZENIE

Łyszkowice, r. Dom Pomocy Społecznej im. Adama Chmielowskiego Łyszkowice Koniusza OGŁOSZENIE Łyszkowice, 21.01.2019r. Dom Pomocy Społecznej im. Adama Chmielowskiego Łyszkowice 64 32-104 Koniusza OGŁOSZENIE Dom Pomocy Społecznej im. Adama Chmielowskiego w Łyszkowicach, 32-104 Koniusza Łyszkowice

Bardziej szczegółowo

... pieczątka wpływu PCPR

... pieczątka wpływu PCPR ... pieczątka wpływu PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze ORZECZENIE: czasowe do

Bardziej szczegółowo

PCPR _ Nr wniosku - wypełnia PCPR W N I O S E K

PCPR _ Nr wniosku - wypełnia PCPR W N I O S E K Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie ul. Grunwaldzka 3 13-300 Nowe Miasto Lubawskie tel. 56 47 431 96, 56 47 456 00... data wpływu kompletnego wniosku - wypełnia PCPR pieczątka wpływu wniosku PCPR.532.1.

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR XLVIII/450/2018 RADY MIEJSKIEJ W MUROWANEJ GOŚLINIE. z dnia 18 września 2018 r. w sprawie obywatelskiej inicjatywy uchwałodawczej

UCHWAŁA NR XLVIII/450/2018 RADY MIEJSKIEJ W MUROWANEJ GOŚLINIE. z dnia 18 września 2018 r. w sprawie obywatelskiej inicjatywy uchwałodawczej UCHWAŁA NR XLVIII/450/2018 RADY MIEJSKIEJ W MUROWANEJ GOŚLINIE w sprawie obywatelskiej inicjatywy uchwałodawczej Na podstawie art. 41a ust. 5 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz.

Bardziej szczegółowo

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH 1

O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH 1 pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek data wpływu wniosku do PCPR Nr sprawy: ON.4102.SKRT....2019 WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PFRON SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH

Bardziej szczegółowo

OGÓLNA KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA DANYCH OSOBOWYCH

OGÓLNA KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA DANYCH OSOBOWYCH .. imiona i nazwiska obojga rodziców/prawnych opiekunów OGÓLNA KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA DANYCH OSOBOWYCH W związku z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679

Bardziej szczegółowo

Dyspozycja wypłaty środków z tytułu ustanowionej dyspozycji na wypadek śmierci

Dyspozycja wypłaty środków z tytułu ustanowionej dyspozycji na wypadek śmierci Dyspozycja wypłaty środków z tytułu ustanowionej dyspozycji na wypadek śmierci Dane Wnioskodawcy Imiona: Nazwisko Typ dokumentu: dowód osobisty, paszport 1 Seria i nr dokumentu tożsamości: PESEL: Numer

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych ...... numer sprawy data wpływu wniosku (wypełnia pracownik PCPR) WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki osób niepełnosprawnych 1. Nazwa i adres siedziby

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. O dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków PFRON będących w dyspozycji PCPR Kościan

WNIOSEK. O dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków PFRON będących w dyspozycji PCPR Kościan Kościan. Wniosek nr. WNIOSEK O dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków PFRON będących w dyspozycji PCPR Kościan I. Dane Wnioskodawcy Imię nazwisko syn, córka Imię Ojca Dow. Osobisty,

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PODJĘCIE WYSTĄPIENIA W INDYWIDUALNEJ SPRAWIE KONSUMENCKIEJ

WNIOSEK O PODJĘCIE WYSTĄPIENIA W INDYWIDUALNEJ SPRAWIE KONSUMENCKIEJ URZĄD MIEJSKI w SOSNOWCU MIEJSKI RZECZNIK KONSUMENTÓW w SOSNOWCU UL. MOŚCICKIEGO 14, POKÓJ 10 (SEKRETARIAT) TEL. 32 296 04 28 (SEKRETARIAT) Adres do korespondencji: ALEJA ZWYCIĘSTWA 20 41-200 SOSNOWIEC

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ W ZAKRESIE ZMNIEJSZENIA WYDATKÓW NA LEKI

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ W ZAKRESIE ZMNIEJSZENIA WYDATKÓW NA LEKI 5012..2018 WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ W ZAKRESIE ZMNIEJSZENIA WYDATKÓW NA LEKI 1. WNIOSKODAWCA:... 2. ADRES ZAMIESZKANIA LUB POBYTU:... 3. PESEL:.... 4. TELEFON KONTAKTOWY:...... 5. Dane dotyczące

Bardziej szczegółowo

KOMUNIKAT DOTYCZĄCY PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W ZWIĄZKU Z OBOWIĄZYWANIEM RODO

KOMUNIKAT DOTYCZĄCY PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W ZWIĄZKU Z OBOWIĄZYWANIEM RODO KOMUNIKAT DOTYCZĄCY PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W ZWIĄZKU Z OBOWIĄZYWANIEM RODO Szanowna Pani, Szanowny Panie Niniejszym przypominamy, że od 25 maja 2018 roku weszły w życie wymagania dotyczące zasad

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika

WNIOSEK. o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika ... numer sprawy data wpływu wniosku do PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON usług tłumacza języka migowego lub tłumacza - przewodnika Uwaga: przed wypełnieniem wniosku należy zapoznać się z

Bardziej szczegółowo

3. Dane ucznia: Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania...

3. Dane ucznia: Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania... Prezydent Miasta 42-500 Będzin ul. 11 Listopada 20 W N I O S E K o przyznanie zasiłku szkolnego (świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym) w roku szkolnym... dla ucznia zamieszkałego na terenie

Bardziej szczegółowo

Rybnik, dnia 2 kwietnia SP Zapytanie ofertowe nr 2/2019

Rybnik, dnia 2 kwietnia SP Zapytanie ofertowe nr 2/2019 Rybnik, dnia 2 kwietnia 2019 SP4.251.2.2019 Zapytanie ofertowe nr 2/2019 I. ZAMAWIAJĄCY Miasto Rybnik Szkoła Podstawowa nr 4 im. Jana Pawła II w Rybniku ul. Karola Miarki 74 44-203 Rybnik Adres e mail:

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie karty parkingowej

Wniosek o wydanie karty parkingowej Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 maja 2015 r. (poz. 691) WYPEŁNIA ORGAN Numer wniosku: Data wpływu wniosku: Wniosek o wydanie karty parkingowej WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O NAJEM MIESZKANIA w zasobach Opolskiego TBS Sp. z o. o.

WNIOSEK O NAJEM MIESZKANIA w zasobach Opolskiego TBS Sp. z o. o. Kwalifikacja wnioskodawcy do przyznania lokalu mieszkalnego przez Komisję ds. rozpatrywania wniosków o najem mieszkań (wypełnia Komisja) Data rozpatrywania wniosku o najem mieszkań Spełnienie kryteriów

Bardziej szczegółowo

Administrator danych: Bank Spółdzielczy w Toruniu z siedzibą w Toruniu, ul. Lelewela 33 (dalej: Bank) Dane kontaktowe:

Administrator danych: Bank Spółdzielczy w Toruniu z siedzibą w Toruniu, ul. Lelewela 33 (dalej: Bank) Dane kontaktowe: Oświadczenie dotyczące przetwarzania danych osobowych w procesie przeprowadzenia oceny kwalifikacji kandydatów na członków Rady Nadzorczej, w szczególności w celu oceny spełnienia wymogów, o których mowa

Bardziej szczegółowo

Wójt Gminy Biskupice Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego

Wójt Gminy Biskupice Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego Załącznik nr 2 do Zarządzenia Wójta Gminy Biskupice z dnia 31 sierpnia 2018 r. nr 0050.129.2018 Numer wniosku Data i pieczęć wpływu Wójt Gminy Biskupice Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego CZĘŚĆ I wypełnia

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA NOWEGO SĄCZA

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA NOWEGO SĄCZA Załącznik nr 2 do UCHWAŁY NR XIII/133/2019 RADY MIASTA NOWEGO SĄCZA z dnia 21 maja 2019 r. FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA NOWEGO SĄCZA 1. Tytuł projektu (maksymalna liczna

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie do Państwowej Szkoły Muzycznej I stopnia im. W. Lutosławskiego w Jaśle

Wniosek o przyjęcie do Państwowej Szkoły Muzycznej I stopnia im. W. Lutosławskiego w Jaśle Strona 1 z 5 Państwowa Szkoła Muzyczna I stopnia im. W. Lutosławskiego w Jaśle ul. Kołłątaja 12 38-200 Jasło, tel. +48 13 446 44 96 www.psmjaslo.pl email: sekretariat@psmjaslo.pl Wniosek o przyjęcie do

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR IV/38/2019 RADY GMINY GNOJNIK. z dnia 30 stycznia 2019 r.

UCHWAŁA NR IV/38/2019 RADY GMINY GNOJNIK. z dnia 30 stycznia 2019 r. UCHWAŁA NR IV/38/2019 RADY GMINY GNOJNIK z dnia 30 stycznia 2019 r. w sprawie wyróżnień i nagród za osiągnięte wyniki sportowe oraz za osiągnięcia w działalności sportowej. Na podstawie art. 7 ust. 1 pkt

Bardziej szczegółowo

KLAUZULA INFORMACYJNA

KLAUZULA INFORMACYJNA KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz zapisu. do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego w Zurychu. Dane osobowe dziecka

Kwestionariusz zapisu. do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego w Zurychu. Dane osobowe dziecka Kwestionariusz zapisu do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego w Zurychu do klasy... Wypełnia rodzic Dane osobowe dziecka Imię (imiona) i nazwisko Obywatelstwo 1) polskie i miejsce urodzenia 2) inne (proszę

Bardziej szczegółowo

Będzińskie Szkoły Górą! różne możliwości, te same szanse

Będzińskie Szkoły Górą! różne możliwości, te same szanse FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Będzińskie Szkoły Górą! różne możliwości, te same szanse Nazwa szkoły: SZKOŁA PODSTAWOWA NR 4 W BĘDZINIE Data wpływu: Pieczęć szkoły: Podpis osoby przyjmującej

Bardziej szczegółowo

Dyspozycja wypłaty środków z tytułu spadkobrania

Dyspozycja wypłaty środków z tytułu spadkobrania Dyspozycja wypłaty środków z tytułu spadkobrania Dane Wnioskodawcy Imiona: Nazwisko Typ dokumentu: dowód osobisty/ paszport 1 Seria i nr dokumentu tożsamości: PESEL: Numer telefonu kontaktowego: Adres

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY PREZYDENT MIASTA KATOWICE UL. MŁYŃSKA 4 40-098 KATOWICE WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY DUŻEJ RODZINY LUB WYDANIE DUPLIKATU KARTY DUŻEJ RODZINY 1. Pola Seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość dotyczą

Bardziej szczegółowo

Zarządzenie Nr R-19/2019 Rektora Politechniki Lubelskiej z dnia 17 maja 2019 r.

Zarządzenie Nr R-19/2019 Rektora Politechniki Lubelskiej z dnia 17 maja 2019 r. Zarządzenie Nr R-19/2019 Rektora Politechniki Lubelskiej z dnia 17 maja 2019 r. w sprawie określenia wzoru upoważnienia dla pełnomocnika kandydata na studia w Politechnice Lubelskiej do podejmowania czynności

Bardziej szczegółowo

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego przy Ambasadzie RP w Waszyngtonie

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego przy Ambasadzie RP w Waszyngtonie Załącznik 1 Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego przy Ambasadzie RP w Waszyngtonie., dnia. Dane rodzica: imię i nazwisko:. narodowość:. adres zamieszkania (za granicą):.. Kierownik

Bardziej szczegółowo

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Przychodnia w Łabiszynie

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Przychodnia w Łabiszynie Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Przychodnia w Łabiszynie ul. Powstańców Wielkopolskich 17a, 89210 Łabiszyn tel. 52 3844033, REGON 093127952, NIP 562 166 93 40 Punkt Lekarski w Lubostroniu

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 14/VIII/2019 BURMISTRZA MIASTA I GMINY PLESZEW. z dnia 31 stycznia 2019 r.

ZARZĄDZENIE NR 14/VIII/2019 BURMISTRZA MIASTA I GMINY PLESZEW. z dnia 31 stycznia 2019 r. ZARZĄDZENIE NR 14/VIII/2019 BURMISTRZA MIASTA I GMINY PLESZEW z dnia 31 stycznia 2019 r. w sprawie: określenia wzoru zgłoszenia do klasy pierwszej szkoły podstawowej oraz wzoru wniosku o przyjęcie dziecka

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ROZPOZNANIE SPRAWY PRZED STAŁYM SĄDEM POLUBOWNYM W OLSZTYNIE

WNIOSEK O ROZPOZNANIE SPRAWY PRZED STAŁYM SĄDEM POLUBOWNYM W OLSZTYNIE SP.8421. WNIOSEK O ROZPOZNANIE SPRAWY PRZED STAŁYM SĄDEM POLUBOWNYM W OLSZTYNIE POWÓD/WNIOSKODAWCA: Stały Sąd Polubowny w Olsztynie przy Warmińsko-Mazurskim Wojewódzkim Inspektorze Inspekcji Handlowej

Bardziej szczegółowo

TREŚĆ WPISU PRZED ZMIANĄ:

TREŚĆ WPISU PRZED ZMIANĄ: Wrocław, dnia Marszałek Województwa Dolnośląskiego Wybrzeże Juliusza Słowackiego 12-14 50-411 Wrocław Adres do korespondencji: Wydział Sportu, Rekreacji i Turystyki ul. Walońska 3-5 50-413 Wrocław Wniosek

Bardziej szczegółowo

Nowy Targ, dnia r.

Nowy Targ, dnia r. Nowy Targ, dnia 14.12.2018 r. ZAPYTANIE OFERTOWE dotyczące świadczenia kompleksowej obsługi w zakresie ochrony danych osobowych w tym pełnienie funkcji Inspektora Ochrony Danych oraz wykonanie audytu bezpieczeństwa

Bardziej szczegółowo

Młodszy / Starszy Specjalista ds. Realizacji Projektów - termin składania ofert r.

Młodszy / Starszy Specjalista ds. Realizacji Projektów - termin składania ofert r. Wygenerowano 2019-07-31 17:01:11 z adresu: http://www.bip.lsi.net.pl/entry/oferty-pracy Oferty pracy Łódzka Spółka Infrastrukturalna sp. z o.o. prowadzi nabór na stanowisko: Młodszy / Starszy Specjalista

Bardziej szczegółowo

U W A G A: Podanie danych w zakresie niniejszego oświadczenia jest dobrowolne.

U W A G A: Podanie danych w zakresie niniejszego oświadczenia jest dobrowolne. OŚWIADCZENIE CZŁONKA WSPÓLNOTY MIESZKANIOWEJ O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH U W A G A: Podanie danych w zakresie niniejszego oświadczenia jest dobrowolne. Wypełnione oświadczenie należy

Bardziej szczegółowo

Tabela Zgłoszeń do Programu Stypendialnego Kierunek Samodzielność 2018/19

Tabela Zgłoszeń do Programu Stypendialnego Kierunek Samodzielność 2018/19 Tabela Zgłoszeń do Programu Stypendialnego Kierunek Samodzielność 2018/19 Nazwa Domu (Placówka czy Rodzina Zastępcza-typ rodziny): Dokładny adres korespondencyjny Domu (Placówka Opiekuńczo-Wychowawcza

Bardziej szczegółowo