~\ ~...(Xy.~.~.~()).y (miejscowość) (dnia)

Transkrypt

1 wójta, zast~pcy wqjta, slwrbbili:r gminy, ltiefflwfti:łtaj~tłh6stki,. organizacyjnej gminy, osoby zarządzają~8j i ~~ł8bkaafgabh zarząez9jąeeg6' gmillllą osobą ęrawhą ora'ilosoby wydajęee:j deeyzje admibistraeyjbc w imiebia wójta [1] ~\ ~....(Xy.~.~.~()).y (miejscowość) (dnia) UWAGA: l. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest do zgodnego z prawdą, starannego i zupełnego wypełnienia każdej z rubryk. 2. Jeżeli poszczególne rubryki nie znajdują w konkretnym przypadku zastosowania, należy wpisać "nie dotyczy". 3. Osoba składająca oświadczenie obowiązana jest określić przynależność poszczególnych składników majątkowych, dochodów i zobowiązań do majątku odrębnego j~aiątku objętego małżeńską wspólnością majątkową. I 4. Oświadczenie majątkowe dotyczy majątku w kraju i za granicą. 5. Oświadczenie majątkowe obejmuje również wierzytelności pieniężne. 6. W części A oświadczenia zawarte są informacje jawne, w części B zaś informacje niejawne dotyczące adresu zamieszkania składającego oświadczenie oraz miejsca położenia nieruchomości. CZĘŚĆ A J '.' d' ( ) ;y ~'J a, mzej po pisany a,.. /..,.. ~ :--. '.-:r.,:...;j.... ~ '!1 - I \n U (imiona i nazwisko oraz nazwisko rodowe) _ 4_-?,,' -J - 1- f,;)/~ urodzony(a) w ~. :::::::::::::~~~~ ~:::S~::k:~:;:~~~~~::~::,.~~=:: ~~~::::::::::::: (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności majątkowej lub stanowiące mój majątek odrębny: l. Zasoby pieniężne: środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej:...

2 ... "-: ~ - papiery wartościowe:.., ~...'. M". r \ ' ,.... na kwotę:. II. - ~ 1. Dom o powierzchni: lm-ł... :yn2, o wartości: f- tytuł prawny:. ~. Mieszkanie o powierzchni: b.d m2, o warości~ )X::Q/ tytuł prawny: ~<;-.> - ;'--~ ~~~U;.:.::, ~=::;:t~o. rol~e~..ro~~. g~pod.~~a~.;~ fpo.~ie~chni~:.:::.:::::::::::: tytuł prawny:. Z tego tytułu osiągnąłern( ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód,w wysokości:. 4. Inne meruc. h omosci:,. powierzc. hni ia: '11.~ l~. 2 ~.!'YL. o wartości:... )1(..,.:' C <-o..(.,. tytuł prawny:.< I ~:::.. ~~. III. Posiadam udziały w spółkach handlowych - należy podać liczbę i emitenta udziałów:. ::::::::::::::::::::::::::::::::::::::~~::::~~~:J:.~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: udziały te stanowią pakiet większy niż 10% udziałów w spółce:. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:..... IV. Posiadam akcje w spółkach handlqwych - nalez' podać ~czbę i emitenta akcji:,..-- \-...-! ~ l ~- ł r- ' -. - /..G.~::"..~l. --~~~ CQ ~..,frg~-.jqk.j. G:rH:t-:.Af,tJti.,lJ.OJ..../59... {~..,!;LEIY... :I~~/..r.o!JCE..~.~~Cr'.-7~.c<..tUMt.1l<\.~?(.. J.~.&.dc.~~.:-7.J.!&/..~. akcje te stanowią pakiet wjkszy niż 10% akcjinw spółce:.: r.... ~ ~.'.1:: \J.0A.. '~'7" 17':. lm-.. ~t.?:?b--;,v r:2 f'7.v.. Z łu osi ł (ł) k', ł d h'd c.../k ró» I ~ tego tytu OSIągnąem ę am w ro u u leg ym oc o w wyso OSCI: _.. "1/),1 f" i.;!. v. Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej następujące mienie, które PO~~g~~.Zb~Ci~ ~o~ze.p~zeta~~u;)~ ~o~ć ~PiS~ie~a i datę ~byci~,o.d.k~g~~

3 VI. l. Prowadzę działalność gospcdarczą'f (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):. ::::::::::::::::::::::::::::::~:::~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: - osobiście. - wspólnie z innymi osobami. Z tego tytułu osiągnąłem( ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości:. 2. Zarządzam działalnością gospodarczą lub jestem przedstawicielem, pełnomocnikiem takiej działalności (należy podać formę prawną i przedmiot działalności):. - ;P.Q( - osobiście ~ v.vj~"""""""""""""""'". - wspólnie z innymi osobami. VII. 1. W spółkach handlowych (nazwa, siedziba spółki):..' / ~ ~~ ---t...~ 1 /\. - jestem członkiem zarządu (od kiedy):.., ',,. - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):. - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy).,,,. - tl, W spółdzielniach: '~'",1,.':-'..,51 ",. - jestem członkiem zarządu (od kiedy):,...., - jestem członkiem rady nadzorczej+'' (od kiedy):,.,, - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):,, ".",."",. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości:."...,.,."", "..,.,.,. :;'f~d~j~~~ ;;;~~;~~~;~~';;i~ł~i~;;~ ~;s~~;~~;~... \;"i ~~

4 - jestem członkiem zarządu (od kiedy):. - jestem członkiem rady nadzorczej (od kiedy):. - jestem członkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):. VIII. Inne dochody osiągane z tytułu zatrudnienia lub innej działalności zarobkowej lub zajęć, z podaniem kwot uzyskiwanych l każdeio tytułu:, ~. :.:::::::::::::::::::::::::::::::.:.::?~::~~,~~:::~~::.::)~~:~!ll~,.:::::.::.::::::: IX. Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej złotych (w przypadku pojazdów ~~~~~~i~~~~.~l~.1~~.1~.~.~~.~~~. ~~~~~'.~~~~~~. i.~~. ~~~~~~~~.i:~'~.'.'.. ~~.'.'.' :. X. Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku zjakim zdarzeniem, w Ja. ki. k. ') 'lej wyso OSCI :, \ ~ "}0" ~. [.1'1r Cl. v_ 1 l', '1'.. ' J_ }~.I(;.r ~_"..j ~:'.,,/' Y.i L:.!/;,...'. ~l \-.':~....?J:1.. -)JII..L~.t-u:J 'J.~'.",.Y ~ l..,.t')! :. I... 4

5 -: -_" -_e "':::..' - - L '~",.._~_.,.u;"n.' _...J. (miejscowość, data) (podpis) [lj Niewłaściwe skreślić. [2] Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roślinnej i zwierzęcej, w fonnie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. [3] Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych. za zgoaność sr INS~,~R WOJEWÓDZKI \ \\'-\ J~ Szeremowicz 5