p o d y p l o m i e n r 1 k w a r t a l n i k s p e c j a l i s t y c z n y

Transkrypt

1 p o d y p l o m i e k w a r t a l n i k s p e c j a l i s t y c z n y n r 1 c z e r w i e c Zaburzenia seksualne w uzależnieniach narkotykowych Sexual Disorders in Drug Addiction Sławomir Jakima Wulwodynia etiologia, diagnostyka i leczenie Vulvodynia ethiology, diagnostics and treatment Tomasz Leonowicz Ocena seksuologiczna osób z zaburzeniami identyfikacji płciowej ubiegających się o sądowe sprostowanie płci metrykalnej Sexology assesment of gender identity disorders seeking court s register correcting of birth certificate Andrzej Depko, Kinga Bobińska, Agata Orzechowska, Monika Talarowska, Piotr Gałecki

2 Kwartalnik specjalistyczny wydawany przez Fundację Promocji Zdrowia Seksualnego im. dr. Stanisława Kurkiewicza Zespół redakcyjny dr n. med. Andrzej Depko redaktor naczelny prof. dr hab. n. med. Piotr Gałecki zastępca redaktora naczelnego dr n. med. Kinga Bobińska lek. med. Tomasz Leonowicz dr n. med. Monika Talarowska dr n. med. Agata Orzechowska Iwona Nowowiejska sekretarz redakcji Projekt graficzny Lena Maminajszwili Redakcja językowa i korekta Jolanta Lewińska Tłumaczenie na j. angielski Michał Zdancewicz Adres redakcji: Warszawa ul. Marszałkowska 140 tel redakcja_spd@funpzs.org.pl Copyright by Fundacja Promocji Zdrowia Seksualnego S E K S U L O G I A P O D Y P L O M I E / / 1 / K W I E C I E Ń

3 OD REDAKCJI Oddajemy do rąk Państwa nowy kwartalnik Seksuologia po dyplomie, którego celem jest prezentowanie publikacji naukowych poszerzających wiedzę o etiologii, diagnostyce i leczeniu zaburzeń seksualnych. Seksuologia jest dyscypliną naukową rozwijająca się bardzo dynamicznie. Na przestrzeni ostatnich 15 lat obserwujemy stały wzrost zainteresowania problematyką seksualności człowieka. Świadczy o tym rosnąca liczba badań oraz publikacji poświęconych temu zagadnieniu. W wielu krajach świata powstały nowe ośrodki naukowe. Sponsorowane są liczne programy badawcze. W specjalistycznych periodykach prezentowane są wyniki badań odsłaniających krok po kroku niepoznane jeszcze tajemnice ludzkiej seksualności. Przez całe stulecia tematyka seksualności człowieka znajdowała się na peryferiach prawdziwej nauki. Podejmowanie tej tematyki w pracy naukowej było zajęciem co najmniej kontrowersyjnym. Na szczęście ten okres mamy już za sobą. Przed nami rysują się interesujące perspektywy. Współcześni badacze skupiają się na nowych wyzwaniach, jakimi niewątpliwie są: poznanie uwarunkowania reakcji seksualnych na poziomie komórkowym, genetycznego uwarunkowania orientacji seksualnej i niektórych dysfunkcji seksualnych, badania wpływu poziomu neuroprzekaźników i neuromodulatorów na seksualność, opracowanie nowych metod diagnostycznych i terapeutycznych zaburzeń seksualnych, opracowanie metod terapii genowej, wyjaśnienie roli feromonów w doborze partnera seksualnego. Z uwagi na interdyscyplinarność seksuologii jej efektywny rozwój zależny jest od postępu w różnych dziedzinach wiedzy: medycyny, psychologii, pedagogiki, socjologii, prawa, antropologii i innych. To właśnie różnorodność dyscyplin naukowych pozwala na pełne zrozumienie zagadnień związanych z funkcjonowaniem seksualnym człowieka. Każdy specjalista (lekarz, psycholog lub terapeuta), którego ambicją jest bardzo dobre wykonywanie swojego zawodu, powinien śledzić S E K S U L O G I A P O D Y P L O M I E / / 1 / K W I E C I E Ń

4 najnowsze publikacje z obszaru swojej specjalności. Samo uzyskanie dyplomu, a potem specjalizacji, nie gwarantuje, że będziemy wiedzieli, jak skutecznie pomagać pacjentom. Do tego niezbędna jest wiedza i doświadczenie. Nabywamy ją nie tylko poprzez codzienną pracę z pacjentami, ale również poprzez udział w szkoleniach podyplomowych, sympozjach naukowych krajowych i zagranicznych. Wiedza wymaga stałego uzupełniania, a umiejętności ich doskonalenia. Seksuologia po dyplomie będzie się starać wychodzić naprzeciw potrzebom środowiska seksuologów i prezentować interesujące prace naukowe specjalistów z kraju oraz publikować istotne publikacje z periodyków międzynarodowych. W numerze inauguracyjnym dr Sławomir Jakima, specjalista psychiatra i seksuolog, omawia etiologię i objawy dysfunkcji seksualnych występujących w uzależnieniach od narkotyków oraz przedstawia warunki ich skutecznej terapii. Jest to ważny problem z uwagi na stale wzrastającą liczbę osób sięgających po narkotyki. Dr Tomasz Leonowicz, specjalista ginekolog i seksuolog, przedstawia problem wulwodynii, zaburzenia, które do niedawna, zdaniem wielu lekarzy, istniało wyłącznie w wyobraźni pacjentek. Tymczasem jest to realne schorzenie przysparzające wielu kobietom doznań bólowych, obniżających nie tylko jakość ich życia seksualnego, ale jakość życia w ogóle. Sądowa zmiana płci w przypadku osób transseksualnych stanowi ważny etap postępowania terapeutycznego. Diagnostyka osób z zaburzeniami identyfikacji płciowej wymaga wnikliwego postępowania różnicowego. Zespół praktyków psychiatrów i seksuologów w swoim artykule przedstawia kulisy pracy biegłego seksuologa opiniującego dla potrzeb sądów cywilnych w tym zakresie. Mam nadzieję, że Seksuologia po dyplomie spełni oczekiwania Czytelników i w kolejnych numerach każdy znajdzie dla siebie interesujący materiał wspomagający w pracy zawodowej, skłaniający do głębszych refleksji lub inspirujący do własnych badań nad określonym zagadnieniem. Zespół redakcyjny jest otwarty na sugestie i/lub krytykę nad doborem publikowanych prac. Jesteśmy otwarci na Państwa potrzeby. dr n.med. Andrzej Depko redaktor naczelny S E K S U L O G I A P O D Y P L O M I E / / 1 / K W I E C I E Ń

5 Zaburzenia seksualne w uzależnieniach narkotykowych Sexual Disorders in Drug Addiction Sławomir Jakima Oddział Psychiatryczny i Detoksykacyjny oraz Oddział Uzależnień SPZZOZ Szpitala im. dr. Wojciecha Oczko w Przasnyszu Ordynator Oddziału: lek. med. Sławomir Jakima Praca poglądowa Review Problem uzależnień od substancji psychoaktywnych staje się coraz bardziej groźnym i szeroko rozpowszechnionym zjawiskiem społecznym. Problemy seksualne występujące u pacjentów uzależnionych nie stanowią odrębnej ściśle określonej grupy dysfunkcji seksualnej, jednak mają swoją specyfikę. Autor omawia etiologię i objawy dysfunkcji seksualnych występujących w uzależnieniach oraz przedstawia warunki skutecznej terapii. The problem of addiction to psychoactive substances is becoming an increasingly dangerous and widespread social phenomenon. The sexual problems of addicted patients are not a distinct, clearly defined group of sexual dysfunctions, but they do have their own character. The author covers the ethiology and symptoms of sexual dysfunctions in addicted people and presents the conditions of successful therapy. Słowa kluczowe dysfunkcje seksualne, uzależnienia, terapia zaburzeń seksualnych Key words sexual dysfunctions, addiction, sexual disorder therapy WSTĘP Uzależnienia stanowią dość dużą grupę zaburzeń psychicznych. Są jednym z najbardziej groźnych i szeroko rozpowszechnionych zjawisk społecznych. Stosunkowo od niedawna rozpoznawalne i w miarę właściwie leczone, niosą w sobie ściśle połączone problemy psychiczne, fizyczne i kulturowe. Mają niezwykle silny kontekst rodzinny i zawodowy. W uzależnieniu rozchwiane zostają praktycznie wszystkie struktury i sfery życia człowieka. Najbardziej znane uzależnienia od alkoholu i narkotyków oraz tytoniu stanowią, co prawda, nadal największą grupę uzależnień, ale dogania ich uzależnienie od leków i środków przeciwbólowych. Ponadto istnieje sporo innych form uzależnień, np. hazard, uzależnienie od jedzenia, seksu, internetu, zakupów. Praktycznie każda czynność może doprowadzić u określonych osobowości do uzależnienia. Musi zatem istnieć jakaś wspólna cecha, która stanowi zasadniczą część każdego uzależnienia. Nie znane są do końca dokładne mechanizmy tego zjawiska. Istnieją udowodnione predyspozycje genetyczne, wpływ wychowania i rodziny pierwotnej. Istotą jednak jest potrzeba uzyskania mniej lub bardziej uświadomionej na- S E K S U L O G I A P O D Y P L O M I E / / 1 / K W I E C I E Ń

6 grody w postaci zmniejszenia negatywnych emocji gromadzących się u osoby predysponowanej do uzależnienia. Istnieje wiele teorii tłumaczących ten problem, jednakże istotą jest działanie w obszarze wzmocnienia i nagrody. W pierwszym okresie dochodzi do uzyskania wzmocnienia pozytywnego, którego substytutem jest wzrost poziomu dopaminy, zaś w drugim, w okresie objawów uzależnienia, celem jest niedopuszczenie do tzw. wzmocnienia negatywnego, to znaczy zespołu odstawiennego. Neuroanatomia uzależnienia obejmuje układ mezolimbiczny, jądro półleżące, ciało migdałowate, korę czołową i limbiczną [1]. W uzależnieniach problemy seksualne nie stanowią odrębnej, ściśle określonej grupy dysfunkcji seksualnej. Mają swoją specyfikę, zaś leczenie jest ściśle związane z utrzymaniem abstynencji od uzależniających substancji lub zachowań. Nieuwzględnianie tego wymogu powoduje nieskuteczność leczenia lub terapii. KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE UZALEŻNIEŃ Wdziesiątej wersji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 uzależnienia umieszczone są w kategoriach oznaczonych kodem od F10 do F19 [2]: F10 zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane piciem alkoholu; F11 zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem opiatów; F12 zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem kannabinoidów; F13 zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem środków nasennych i uspokajających; F14 zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem kokainy; F15 zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem innych substancji psychostymulujących; F16 zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem substancji halucynogennych; F17 zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem tytoniu; F18 zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem lotnych rozpuszczalników; F19 zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem kilku substancji lub innych substancji psychoaktywnych. Do opisów stanów klinicznych tej klasyfikacji stosuje się także kryteria charakteryzujące stany związane z używaniem substancji. ICD- 10 wyróżnia: ostre zatrucie, używanie szkodliwe, zespół uzależnienia, zespół abstynencyjny, zaburzenia psychotyczne, zespół amnestyczny, rezydualne i późno ujawniające się zaburzenia psychotyczne. Dla zrozumienia istoty uzależnienia wskazane jest zwrócenie uwagi na dwie kategorie, a mianowicie używanie szkodliwe i właściwe uzależnienie. Używanie szkodliwe to przyjmowanie substancji psychoaktywnych, które powoduje szkody somatyczne lub psychiczne mające z nim bezpośredni związek. W tej kategorii ważne jest stwierdzenie faktu, że szkoda jest wywołana środkiem psychoaktywnym, nie używa się tej kategorii w razie stwierdzenia uzależnienia, zaburzeń psychotycznych lub innych specyficznych związanych z przyjmowaniem substancji psychoaktywnych. ICD-10 podaje też, że pomimo przyjmowania substancji, które mogą być źródłem dezaprobaty społecznej, kulturowej lub rodzinnej, nie jest to warunek rozpoznania używania szkodliwego. Zespół uzależnienia to zespół zjawisk fizjologicznych behawioralnych i poznawczych, wśród których przyjmowanie substancji dominuje nad innymi zachowaniami, które miały dla pacjenta S E K S U L O G I A P O D Y P L O M I E / / 1 / K W I E C I E Ń

7 poprzednio większą wartość. Głównym objawem zespołu uzależnienia jest pragnienie (często silne, czasami przemożne) przyjmowania substancji psychoaktywnej, alkoholu lub tytoniu. Na ostateczne rozpoznanie uzależnienia pozwala identyfikacja następujących objawów występujących łącznie w ciągu ostatniego roku: 1) silne pragnienie przyjmowania substancji albo poczucie przymusu jej przyjmowania; 2) trudności kontrolowania zachowania związanego z przyjmowaniem substancji, jego rozpoczęcia, zakończenia lub ilości; 3) fizjologiczne objawy stanu odstawienia w postaci charakterystycznego dla danej substancji zespołu abstynencyjnego albo używanie tej samej lub podobnie działającej substancji w celu zmniejszenia nasilenia bądź uniknięcia objawów abstynencyjnych; 4) stwierdzenie tolerancji potrzeba stosowania coraz większych dawek w celu osiągnięcia poprzedniego stanu, tzn. poprzednie dawki są niewystarczające; 5) zaniedbywanie alternatywnych źródeł przyjemności lub zainteresowań, zwiększenie ilości czasu na zdobywanie lub przyjmowanie substancji albo na odwracanie następstw jej działania; 6) przyjmowanie substancji mimo wyraźnych dowodów i wiedzy szkodliwego działania tych substancji na organizm; 7) zawężenie wzorów zachowań innych niż związane z przyjmowaniem substancji. W amerykańskiej klasyfikacji DSM-IV-TR uzależnienia klasyfikuje się jako zaburzenia związane z substancją. Wyróżnia się w niej dwie grupy [3]: zaburzenie używania substancji (uzależnienie od substancji) i nadużywanie substancji oraz zaburzenia wywołane substancją. DSM-IV definiuje uzależnienie od substancji jako dezadaptacyjny wzór używania substancji, prowadzący do klinicznie istotnego ograniczenia lub cierpienia przejawianego w przynajmniej 3 z następujących, występujących przez cały czas tego samego 12-miesięcznego okresu, objawach, tj.: tolerancja; zespół odstawienia z przyjmowaniem substancji w celu uwolnienia się lub uniknięcia objawów odstawienia; częste przyjmowanie substancji w dużych ilościach i przez czas dłuższy niż zamierzony; bezskuteczne próby przerwania lub kontrolowania używania substancji; poświęcanie większej ilości czasu w celu uzyskania substancji; zawężenie aktywności społecznej lub zawodowej z powodu używania substancji; używanie substancji jest kontynuowane pomimo świadomości problemów i szkód wywołanych przez tę substancję. Należy zaznaczyć, że klasyfikacja DSM-IV wiąże się z bardzo szczegółowym opisem wymienianych zaburzeń lub objawów. Podsumowując, klasyfikacje i opis uzależnienia są bardzo podobne. Należy zaznaczyć, że uzależnienie wiązać się będzie z czterema podstawowymi objawami, tj.: 1) utrata kontroli oznacza, że po zażyciu substancji, np. alkoholu, praktycznie trudno pacjentowi przerwać w określonym miejscu i czasie zażywanie tej substancji; 2) zespół odstawienny oznacza, że po ustąpieniu lub zmniejszeniu dawki pojawiają się silnie zaznaczone objawy fizyczne i psychiczne, które są tak dokuczliwe, iż w celu złagodzenia tej sytuacji pacjent zażywa tę samą substancję, zmniejszając w ten sposób objawy abstynencyjne (tzw. klinowanie); 3) zażywanie ciągami oznacza, że w celu złagodzenia zespołu abstynencyjnego stosuje się tę samą substancję, objawy łagodnieją, ale następuje błędne koło związane z utratą kontroli, dlatego używanie substancji trwa dłużej (np. kilka dni, miesięcy); 4) tolerancja oznacza, że coraz większe dawki wywołują ten sam efekt; dlatego np. istnieje potrzeba brania coraz większych dawek narkotyków, aby osiągnąć pożądany stan lub nie dopuścić do objawów odstawienia, które mogą wystąpić przy dotychczasowej dawce; w miarę upływu czasu tolerancja gwałtownie spada. Istnieje też niespotykany w innych chorobach charakterystyczny sposób tłumaczenia przez uzależnionych swoich zachowań i myślenia. Jest to tzw. system iluzji i zaprzeczeń, silnie S E K S U L O G I A P O D Y P L O M I E / / 1 / K W I E C I E Ń

8 rozbudowany system, który daje uzależnionemu pozorne dowody, że praktycznie ten problem jego nie dotyczy. System ten wprowadza w miarę spójne zaprzeczenia, podbudowane często logicznym uzasadnieniem. Służy udowadnianiu samemu sobie, że praktycznie problem zależności dotyczyć może innych ludzi, a nie mnie. Ponieważ jest dla pacjenta spójny i w miarę logiczny, jego podważenie jest podstawą podjęcia leczenia. ICD-10 nie ma wyróżnionych zaburzeń dysfunkcji seksualnych wywołanych przez substancje. W DSM-IV istnieją wyróżnione i kodowane dysfunkcje seksualne wywołane substancją. DSM- IV definiuje to jako: 1) w obrazie klinicznym dominuje istotna dysfunkcja seksualna, powodująca znacznie cierpienie lub trudność interpersonalną; 2) dysfunkcję seksualną można w pełni wyjaśnić używaniem substancji albo jako zjawisko powstałe podczas zatrucia substancją lub w ciągu miesiąca od zatrucia, albo używanie substancji jest etiologicznie związane z zakłóceniem; 3) dysfunkcji seksualnej nie można lepiej wyjaśnić niż wywołaniem jej przez substancję. DSM-IV koduje też te dysfunkcje z koniecznością określenia, czy wiążą się z ograniczeniem pożądania, wzbudzenia, orgazmu oraz z bólem seksualnym. Wyróżnia zatem dysfunkcje seksualne spowodowane: alkoholem, amfetaminą, kokainą, opioidem, lekami uspokajającymi, nasennymi bądź przeciwlękowymi oraz inną lub nieznaną substancją. UZALEŻNIENIE OD NARKOTYKÓW Pojęcie narkotyk pochodzi od greckiego narcoticos oszałamiający. Uzależnienie od narkotyków jest poważnym problemem społecznym. Należy podkreślić stosunkowo szybsze niż w alkoholu uzyskiwanie cech uzależnienia oraz w przypadku niektórych narkotyków szybszy okres powstawania zjawiska tolerancji. Bardziej tragiczne są też skutki brania niektórych z nich. Cała uwaga narkomana skierowana jest na zdobycie narkotyku i niedopuszczenie do zespołu abstynencyjnego. Sfera seksualna na tym etapie nie ma dużego znaczenia. Z chęci zdobycia narkotyku dochodzi np. do prostytucji. Bardzo poważnym niebezpieczeństwem jest przenoszenie chorób płciowych i HIV poprzez nieodpowiedzialne zachowania narkomanów. Obecnie obserwuje się tendencję do nadużywania narkotyków drogą inną niż dożylna. W początkowym okresie niektóre z narkotyków mogą wpływać korzystnie na seksualność (np. kokaina), natomiast później dają negatywne skutki w postaci dysfunkcji seksualnych. PODZIAŁ NARKOTYKÓW Istnieje kilka podziałów narkotyków. W 1994 r. WHO wyróżniło 8 podstawowych typów toksykomanii: typ morfinowy, typ barbituranowy alkoholowy, typ kokainowy, typ kanna bis, typ amfetaminowy, typ khat, typ substancji halucynogennych, typ lotnych rozpuszczalników [4]. OPIOIDY Należą do nich opiaty alkaloidy maku (morfina, kodeina) oraz półsyntetyczne analogie opiatów (heroina, hydromorfon, oksykodon). Najważniejszym składnikiem opium jest morfina. Heroina ma dwukrotnie silniejszy mechanizm przeciwbólowy od morfiny. Opiaty mają duży potencjał uzależniający. Dają silną zależność fizyczną, psychiczną oraz tolerancję i silny zespół odstawienia. Działają na wiele narządów miąższowych, szczególnie na wątrobę, powodując wzrost poziomu transaminaz, gamma-glutamytransferazy, bilirubiny. Powodują znaczny spadek cholesterolu, co może wpływać na zmniejszenie poziomu testosteronu. Wpływają na układ podwzgó- S E K S U L O G I A P O D Y P L O M I E / / 1 / K W I E C I E Ń

9 rzowo-przysadkowy, powodując nadmierne wydzielanie prolaktyny, co z kolei skutkuje niedoczynnością gruczołów płciowych oraz znacznym spadkiem poziomu testosteronu. U mężczyzn charakterystyczne zaburzenia seksualne przy uzależnieniu od opiatów to: znaczne osłabienie libido, zaburzenia erekcji oraz zupełny brak erekcji (przy długim okresie brania) [5]. U kobiet charakterystyczne są zaburzenia miesiączkowania, do braku miesiączki włącznie. Podstawową cechą zaburzeń seksualnych jest hipolibidemia i anorgazmia. Należy dodać, że długotrwałe branie opiatów (szczególnie heroiny) powoduje zmiany wyglądu zewnętrznego z ewidentnie widoczną próchnicą zębów i silnymi zaparciami. Wygląd zewnętrzny po opiatach nie sprzyja atrakcyjności seksualnej. W leczeniu uzależnień od opiatów stosowane są agoniści receptorów opioidowych: metadon, buprenorfina i naloxon. Metadon jest też narkotykiem o własnościach uzależniających. Jednakże działając dłużej przy podawaniu doustnym oraz nie dopuszczając do zespołu odstawienia, w znacznym stopniu może ograniczać m.in. rozprzestrzenianie się HIV, HCV, dość powszechnie przenoszonych drogą dożylną. Buprenorfina pochodna tebainy alkaloidu opium ma jeszcze mniej toksyczne i uzależniające własności niż metadon oraz nie wpływa na ciśnienie krwi i temperaturę ciała. Środki te mogą być pomocne w leczeniu zaburzeń seksualnych uzależnionych od opiatów, oczywiście w ramach w pełni kontrolowanej terapii (podawanie metadonu i buprenorfiny odbywa się w przygotowanych do tego ośrodkach terapeutycznych). Należy zaznaczyć, że związki te, podobnie jak opiaty, mogą wywoływać zaburzenia seksualne, jednakże są one znacznie mniej nasilone. Buprenorfina daje stosunkowo mniej nasilonych dysfunkcji niż metadon [6]. KANNABINOIDY Są to pochodne konopi indyjskich. Najważniejszym związkiem są tetrahydrokannabinole (THC). Najbardziej popularne środki to: marihuana, haszysz, olej haszyszowy. Mogą być podawane w każdej formie, najczęstsza to palenie (dym). Marihuana i haszysz nie są afrodyzjakami, chociaż na początku brania mogą zwiększać doznania seksualne. Jednakże po dłuższym okresie przyjmowania u kobiet mogą spowodować: hipolibidemię, zaburzenia orgazmu, zaburzenia miesiączkowania, brak owulacji, skrócenie fazy lutealnej. W okresie dojrzewania zmniejszają produkcje estrogenów przez jajnik, co może powodować zaburzenia płodności. Należy zaznaczyć, że związki kannabinoli przechodzą przez łożysko. U niektórych kobiet zwiększają poziom testosteronu, co może wywołać nadmierne owłosienie. U mężczyzn kannabinole powodują: hipolibidemię, zaburzenia erekcji, zmniejszenie liczby plemników i ich ruchliwości. Działają zatem bezpośrednio na gonady, na oś podwzgórzowoprzysadkowo-gonadalną oraz na oś podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczową. KOKAINA Pozyskiwana jest z liści krzewu erythroxylon coca, może być w postaci doustnej, dożylnej, palona, wdychana w postaci oparów. Powoduje silne uzależnienie psychiczne, natomiast zależność fizyczna jest bardzo słaba. Zjawisko tolerancji nie zawsze występuje. Działa stosunkowo krótko. Wpływa na receptory dopaminergiczne. Stąd też ma silne działanie euforyzujące. Umiarkowane dawki powodują dobre samopoczucie, wzrost aktywności, łatwość nawiązywania kontaktów interpersonalnych. W sferze seksualnej powoduje nasilenie popędu seksualnego i intensywne odczuwanie przyjemności (na początku brania). U kobiet, S E K S U L O G I A P O D Y P L O M I E / / 1 / K W I E C I E Ń

10 przy długim braniu, w związku ze znaczną hiperprolaktynemią, może powodować nieprawidłowy rozwój płodu. Istnieje termin dzieci kokainowe (crack babies). Dzieci takie mają znaczną niedowagę, nadpobudliwość, zaburzenia cyklu snu, wzmożenie odruchów. U mężczyzn następuje spadek poziomu testosteronu i androstendionu oraz wzrost poziomu LH. Skutkiem tego jest powszechne obniżenie libido i zaburzenie erekcji. Wielu kokainistów ma zaburzenia depresyjne, u niektórych występuje psychoza pasożytnicza, co potęguje kłopoty seksualne [4]. AMFETAMINA I JEJ ANALOGI Amfetamina i metamfetamina są stymulatorami OUN. Mają działanie psychostymulujące, podwyższają próg zmęczenia, obniżają łaknienie, dają wzrost aktywności psychicznej i fizycznej oraz powodują szybkie uzależnienie. Początkowo mogą zwiększać libido oraz aktywność seksualną, co potwierdza wielu pacjentów. Jednak przy długotrwałym braniu następuje odwrotny skutek z powodu uszkadzania neuronów dopaminergicznych i serotoninergicznych. Powoduje to obniżenie libido i zaburzenia erekcji, rzadziej brak ejakulacji. Metamfetamina działa dłużej i silniej od amfetaminy. Jej charakterystyczną cechą jest duże pobudzenie seksualne, które po podaniu dożylnym wywołuje jednoczesne zablokowanie uzyskania wytrysku i orgazmu. Metamfetamina ma też wpływ na zwiększenie brutalności i agresji seksualnej. Należy zaznaczyć, że dla potęgowania działań euforyzujących i narkotycznych wielu narkomanów dodaje do amfetaminy efedrynę, co w początkowo zwiększa pobudzenie i agresję, przy braku możliwości realizacji wytrysku i orgazmu. LECZENIE Podstawowym przedmiotem leczenia jest pierwotna choroba, jakim jest uzależnienie. Uzyskanie abstynencji, a następnie powolny powrót do trwałej abstynencji to warunek podjęcia prób leczenia problemów seksualnych. Poprawa funkcjonowania seksualnego jest możliwa przy cofnięciu się lub zmniejszeniu szkód somatycznych i psychicznych wywołanych narkotykiem. Podobnie jak w chorobie alkoholowej, problematyka seksualna powinna być szeroko poruszana w leczeniu narkomanów. Poszczególne dysfunkcje seksualne leczy się objawowo. UZALEŻNIENIE LEKOWE WPolsce najczęściej mamy do czynienia z uzależnieniem od leków z grupy benzodiazepin i środków przeciwbólowych. Uzależnienie od barbituranów, powszechniejsze w latach poprzednich, zaczyna być coraz rzadsze. Brak jest jednoznacznych badań wskazujących na występowanie zaburzeń seksualnych ściśle związanych z nadużywaniem benzodiazepin. W pierwszym okresie leki z tej grupy, szczególnie mające działanie przeciwlękowe, mogą dawać pozytywne efekty, zwłaszcza w psychogennych zaburzeniach seksualnych. Redukując lęk i napięcie, mogą wspomagać proces leczniczy. Podobne efekty, choć w znacznie mniejszym zakresie stosowania, mogą dać leki przeciwbólowe, szczególnie maści, kremy (pochwica, dyspareunia) [7]. Część pacjentów może z powodu trwałego lęku przed niepowodzeniem seksualnym profilaktycznie zażywać tabletki o działaniu przeciwlękowym przed każdą próbą zbliżenia seksualnego. Brak takiego zabezpieczenia potęguje lęk, dając w efekcie niepowodzenie seksualne. Problem ten dotyczy głównie mężczyzn z zaburzeniami seksualnymi, których głównym podłożem jest lęk. S E K S U L O G I A P O D Y P L O M I E / / 1 / K W I E C I E Ń

11 Benzodiazepiny same w sobie nie mają bardzo negatywnego wpływu na funkcje seksualne. Jednak jeśli dochodzi do uzależnienia, może wystąpić podwójny problem. Ponieważ głównym celem i działaniem osoby uzależnionej od leków jest niedopuszczenie do objawów zespołu odstawienia, seksualność u takiej osoby może grać znacznie mniejszą rolę niż u ludzi nieuzależnionych. Maksymalne skupianie się na zdobyciu leku i niedopuszczeniu do objawów abstynencyjnych odsuwa tę sferę na plan dalszy. Nadmierne zaś spożycie i kumulacja dawek leku, szczególnie benzodiazepin długodziałających, powodują pewien stan obojętności i obniżenie funkcji seksualnych. Drugim rzadziej występującym objawem u osób uzależnionych od benzodiazepin jest próba zmniejszania napięcia związanego z początkiem objawów odstawiennych poprzez krótkotrwały seks. W ogólnym rozrachunku nie rozwiązuje to problemu pojawiających się objawów abstynencyjnych. Dopiero użycie leku (tzn. benzodiazepiny) powoduje ustąpienie lub zmniejszenie tych objawów. Zasadniczym problemem, którym należy się zająć, jest uzależnienie od leków. Leczenie polega w pierwszym etapie na powolnej redukcji dawek leku uzależniającego. Dopiero uzyskanie pełnej abstynencji pretenduje do podjęcia leczenia zaburzeń seksualnych. W tego typu uzależnieniach problemy seksualne są z reguły pierwotne. Dokładna analiza występujących przed uzależnieniem problemów, np. lęku, daje podstawy do podjęcia leczenia. Leczenie jest objawowe i ściśle związane z rodzajem dysfunkcji (leczenie poszczególnych dysfunkcji opisano w innych rozdziałach). UZALEŻNIENIE MIESZANE Należy zaznaczyć, że wielu pacjentów stosuje jednocześnie różne środki, np. alkohol i narkotyki, lub w okresie abstynencji od jednej substancji używa innej mającej działanie psychostymulujące. Dość powszechne jest zjawisko nadmiernej seksualizacji, łącznie z uzależnieniem od seksu, w sytuacji utrzymywania abstynencji alkoholowej. W ogólnym rozrachunku jest to tylko zamiana jednej kabiny w Titanicu na inną. Leczenie tego typu problemów wymaga, podobnie jak pozostałych, uzyskania abstynencji. PODSUMOWANIE Zaburzenia seksualne w uzależnieniach to dość istotny problem w leczeniu uzależnień. Istnieją jakby dwie grupy dysfunkcji, określone czasem ich powstania. Pierwszą grupą są dysfunkcje seksualne istniejące pierwotnie przed okresem uzależnienia. Ich tłem są czynniki psychogenne, głównie lęk. Stosowanie środków poprawiających nastrój, redukujących lęk i niepewność może w początkowym okresie zmniejszać te dysfunkcje. Później następuje pogłębienie tych problemów. Podobnie dzieje się z zaburzeniami seksualnymi na tle organicznym. Tutaj rzadziej występuje możliwość redukcji objawów w trakcie używania środków odurzających. Drugą grupą są dysfunkcje seksualne powstające w trakcie czynnego nadużywania substancji. Są one skutkiem intoksykacji organizmu. Uszkodzeniu ulegają tak ważne dla seksualności narządy, jak: wątroba, gonady, naczynia oraz układ hormonalny. Z powodu zmian biochemicznych zaburzony jest też cykl podwzgórzowo-przysadkowo-gonadalny. Duże niebezpieczeństwo stanowi uszkodzenie przewodnictwa nerwowego. W większości przypadków dysfunkcje seksualne obejmują u kobiet obniżenie potrzeb seksualnych i anorgazmię, zaś u mężczyzn zaburzenia erekcji i hipolibidemię. Odrębnym problemem jest leczenie tych dysfunkcji seksualnych w uzależnieniach. Koniecznością wydaje się podjęcie najpierw leczenia zasadniczego problemu, jakim jest uzależnienie. Dopiero uzyskanie abstynencji warunkuje możliwość leczenia tych zaburzeń. Nie spotyka się ściśle związanych z poszczególnym uzależnieniem innych dysfunkcji niż S E K S U L O G I A P O D Y P L O M I E / / 1 / K W I E C I E Ń

12 powszechnie występujące. Zaburzenia seksualne są jednym z wielu niekorzystnych skutków nadużywania substancji uzależniających. W leczeniu ważne jest podjęcie terapii współuzależnionych partnerów. Leczenie poszczególnych dysfunkcji seksualnych jest objawowe, tzn. jaka diagnoza, taka terapia. Podjęcie tematyki problemów seksualnych wydaje się konieczne w leczeniu odwykowym. PIŚMIENNICTWO: 1. Kostowski W. Uzależnienia: podstawowe pojęcia i teorie. Psychiatria 2005; 2: Klasyfikacja Zaburzeń Psychicznych i Zaburzeń Zachowania. Rewizja Dziesiąta. Opisy Kliniczne i Wskazówki Diagnostyczne. Kraków Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne VESALIUS IPiN. 2000; Kryteria diagnostyczne według DSM-IV TR. Red. wyd. pol. Wciórka J. Elsevier Urban Partner; 2008; 81-87; ( ). 4. Szukalski B. Narkotyki. Warszawa: Instytut Psychiatrii i Neurologii; Kirby RS. Basic assessment of patient with erectile dysfunction. In: Textbook of erectile dysfunction. Ed. Carson CC, Kirby RS, Goldstein J., Oxford: ISIS Medical Media; 1999; Hallinan R, Byrne A, Agho K, et al: Erectile dysfunction in men receiving methadoneand buprenorphine maintenance treatment. J Sex Med 2008; 5: , 7. Segraves R. The effects of minor tranquilisers mood stabilizers and antipsychotics on sexual function. Primary Psychiatry 1999; 6: Lek. med. Sławomir Jakima Certyfikowany psychoterapeuta Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, superwizor Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego, redaktor naczelny Seksuologii Polskiej. Prowadzi prywatną praktykę lekarską. S E K S U L O G I A P O D Y P L O M I E / / 1 / K W I E C I E Ń

13

14

15 Wulwodynia etiologia, diagnostyka i leczenie Vulvodynia ethiology, diagnostics and treatment Praca poglądowa Review Tomasz Leonowicz specjalista ginekolog, seksuolog Prywatny Gabinet Ginekologiczny i Pracownia USG Wulwodynia jest zaburzeniem polegającym na chronicznym bólu lub dyskomforcie, pod postacią palenia, kłucia i podrażnienia żeńskich narządów płciowych w przypadkach, kiedy nie występuje żadna infekcja czy choroba skóry sromu lub pochwy, powodująca takie objawy. Według aktualnych badań epidemiologicznych, występuje u około 16% kobiet. Obserwacje kliniczne wskazują na istnienie różnych podtypów wulwodynii, wydzielonych na podstawie ich etiologii. Wskazywany jest wielowymiarowy negatywny wpływ tego schorzenia na funkcjonowanie kobiet, a jednocześnie brak jednoznacznych odpowiedzi, co do jego etiologii, skutecznych sposobów leczenia, zapobiegania oraz rozpowszechnienia. Autor prezentuje aktualne informacje dotyczących wulwodynii, stosowanych kryteriów diagnostycznych, leczenia oraz wpływu, jaki to schorzenie może mieć na jakość życia kobiet. Vulvodynia is a chronic disorder involving pain or discomfort, characterized by a feeling of burning, stinging or irritation in the female genitalia in cases where there is no infection or skin disease of the vulva or vagina causing these symptoms. According to actual epidemiological data current estimates could suffer 16% of women. Clinical observations indicate the existence of different subtypes of vulvodynia, separated based on their etiology. Indicates the multidimensional impact of this disease on the functioning of women, yet no clear answers as to its etiology, effective treatments, prevention and dissemination. The author review the most important information about vulvodynia, currently used diagnostic criteria, treatment, and the impact this disease can have on the quality of womans life. Słowa kluczowe wulwodynia, epidemiologia, etiologia, diagnoza, leczenie Key words vulvodynia, eidemiology, etiology, diagnosis, treatment WSTĘP Dolegliwości bólowe związane z okolicą sromu i pochwy są powszechne, mogą mieć charakter przewlekły, wywołują dyspareunię, co istotnie zaburza aktywność seksualną kobiet. Ból tej okolicy zazwyczaj wywołany jest przez szereg zidentyfikowanych czynników zapalnych, alergii, schorzeń neurologicznych, dermatologicznych czy nowotworowych. Cechą charakterystyczną wulwodynii jest brak istnienia obiektywnych przyczyn w postaci zmian patologicznych układu moczowo-płciowego. Ze względu na nieznaną etiologię wulwodynii, a także brak jednoznacznie skutecznych metod jej leczenia, niezwykle ważna wydaje się współpraca specjalistów z wielu dziedzin w celu udzielenia pomocy pacjentkom cierpiącym z powodu tego zaburzenia. Wulwodynia występuje u kobiet z częstotliwością szacowaną przez badaczy na 16% [1]. Nie jest odnotowana w międzynarodowych klasyfikacjach chorób ICD-10 czy DSM IV, często ne- S E K S U L O G I A P O D Y P L O M I E / / 1 / K W I E C I E Ń

16 gują jej istnienie ginekolodzy, urolodzy psychiatrzy czy dermatolodzy. Nie uczy się o niej studentów medycyny, nieobecna jest w programach specjalizacji, nie ma jej zatem w świadomości wielu lekarzy różnych specjalności. Artykuł przybliża zasady rozpoznawania i leczenia wulwodynii lekarzom mającym do czynienia w codziennej praktyce z pacjentkami skarżącymi się na ból sromu i/lub dyspareunię. DEFINICJA Wulwodynię określamy jako: uczucie dyskomfortu w okolicy sromu, najczęściej opisywane jako piekący ból pojawiający się mimo braku zmian patologicznych lub jawnych klinicznie zaburzeń neurologicznych [2, 4]. W obrazie wulwodynii dominuje zapalenie błony śluzowej. U kobiet z tym schorzeniem stwierdza się wzmożoną ekspresję genów powodujących wzrost produkcji czynników prozapalnych. Zaburzenie równowagi w układzie immunologicznym pomiędzy inhibitorami a promotorami reakcji zapalnej powoduje i utrwala przewlekły stan zapalny, przyczynia się do proliferacji zakończeń czuciowych w tym rejonie. Pod wpływem czynników prozapalnych na zakończenia czuciowe dochodzi do obniżenia progu bólowego. Reakcja bólowa nawet na niewielki bodziec również przyczynia się do wzrostu stężenia czynników prozapalnych. Mamy tu do czynienia z mechanizmem błędnego koła, podtrzymującym zapalenie błony śluzowej. Z czasem zmienia się również odczuwanie bólu w ośrodkowym układzie nerwowym. Ból jest następstwem procesu neuropatycznego, który może być umiejscowiony obwodowo lub ośrodkowo, a nawet w obydwu lokalizacjach [4]. Proces może dotyczyć nerwów sromowych oraz nerwów biodrowo-pachwinowych i biodrowopodbrzusznych, wychodzących z nerwów rdzeniowych L1 i L2 [8]. U zdecydowanej większości pacjentek obserwuje się znaczne wzmożenie napięcia mięśni dna miednicy. Przyczyny wyzwalające kaskadę zmian doprowadzających do wulwodynii mogą być różne. Najczęściej obserwuje się związek z nawracającymi infekcjami drożdżakami, infekcją wirusem HPV czy nawracającymi zapaleniami pęcherza moczowego. Obecnie brak jest dowodów, że wulwodynia powstaje na podłożu psychoseksualnym. Częste jest jednoczasowe występowanie śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego i zespołu jelita drażliwego [2, 10]. Typ wulwodynii, w którym ból pojawia się w konkretnej lokalizacji w odpowiedzi na podrażnienie, był nazywany zapaleniem przedsionka pochwy (vulvar vestibulitis), ponieważ badanie pacjentek potwierdziło występowanie rumienia w przedsionku pochwy oraz jednojądrowych komórek zapalnych. Friedrich w roku 1987 [12] określił to jako syndrom zapalenia przedsionka pochwy (vulvar vestibulitis syndrome), który cechuje się trzema głównymi kryteriami diagnostycznymi: obecnością bólu w sytuacji nacisku na okolice przedsionka pochwy lub gdy podejmowana jest próba wprowadzenia przedmiotu do pochwy; ból w odpowiedzi na nacisk na przedsionek pochwy w sytuacji badania; rumień przedsionka pochwy [11, 12]. Powyższe kryteria, określane jako triada Friedricha, stanowiły kryteria rozpoznania zlokalizowanej, pojawiającej się w odpowiedzi na podrażnienie wulwodynii. Aktualnie badania wskazują na to, że obecność jednojądrowych komórek zapalnych nie stanowi kryterium wskazującego na wulwodynię [11]. ETIOLOGIA I stnieje wiele znanych przyczyn bólu w okolicy pochwy i sromu, takich jak [2, 3, 5]: zakażenia: zapalenia pochwy wywołane przez grzyby, bakterie, rzęsistka pochwowego, opryszczkę, HPV, zapalenie gruczołu Bartholina; S E K S U L O G I A P O D Y P L O M I E / / 1 / K W I E C I E Ń

17 zmiany nowotworowe: VIN, chorobę Pageta, rak pochwy, rak sromu; alergie: zapalenia kontaktowe; zmiany skórne: liszaj płaski, liszaj zwykły przewlekły, liszaj twardzinowy; przyczyny neurologiczne: ból związany z układem mięśniowo-szkieletowym, stwardnienie rozsiane, podrażnienie lub uraz nerwu sromowego, neuralgia po półpaścu; zmiany dystroficzne sromu: o podłożu endokrynnym, zmiany po chemioterapii i radioterapii. Powszechnie znane są czynniki wywołujące podrażnienia sromu i pochwy [3, 5]: upławy, płyny do kąpieli, mydła toaletowe, kosmetyki, środki do prania, prezerwatywy, środki plemnikobójcze, substancje nawilżające, irygacje pochwy, maści, kremy i płyny przeciw grzybicze sprzedawane bez recepty, podpaski, wkładki higieniczne, tampony, papier toaletowy, stringi, bielizna z włókien syntetycznych, ciasne spodnie. ROZPOZNANIE [1,5] W wywiadzie piekący ból sromu, dyspareunia lub ból związany z zakładaniem tamponów do pochwy trwający co najmniej 6 miesięcy. W przedsionku pochwy widoczne zaczerwienienie o rozmaitym nasileniu. Bolesność przy ucisku wacikiem kilku miejsc w obrębie przedsionka Q-tip test. Brak innych przyczyn, prawidłowe ph wydzieliny z pochwy, prawidłowo obraz mikroskopowy wydzieliny, ujemne wyniki posiewów w kierunku grzybów. Tak więc rozpoznanie wulwodynii polega na eliminacji innych schorzeń mogących wywoływać ból sromu. Klasyfikacja wulwodynii [2, 6, 7]: uogólniona zajęcie całego sromu, zlokalizowana zajęcie części sromu np. przedsionka czy łechtaczki, prowokowana obecna tylko przy stosunku płciowym lub dotyku, nieprowokowana występuje samoistnie, mieszana prowokowana i nieprowokowana DIAGNOSTYKA Wrazie podejrzenia wulwodynii badanie powinno obejmować [5, 8, 9]: dokładny wywiad dotyczący rodzaju bólu i sytuacji, w jakich pacjentka go odczuwa. Istotny jest czas trwania bólu co najmniej 6 miesięcy; wywiad dotyczący stanów zapalnych pochwy głównie grzybiczych, zapaleń pęcherza moczowego, parć naglących, bolesnego oddawania moczu i bólu pęcherza moczowego; wywiad dotyczący problemów z wypróżnieniami w kierunku zespołu jelita drażliwego; oglądanie przedsionka pochwy i sromu wykazujące obecność zaczerwienienia skóry i/lub śluzówek. Najczęściej te miejsca wykazują zwiększoną bolesność w teście Q-tip. Zwykle obserwuje się zwiększoną ilość wydzieliny z pochwy; badanie wewnętrzne może być trudne do przeprowadzenia ze względu na lęk pacjentki spowodowany dotychczasowymi urazowymi dla niej próbami i bólem. METODY LECZENIA [2, 4, 6, 7]: leki miejscowo znieczulające, leki przeciwdepresyjne (działanie przeciwbólowe): Amitryptylina, Clomipramina, leki przeciwpadaczkowe i normotymiki: Gabapentyna, Lamotridin, Carbamazepin, leki przeciwgrzybicze stosowane doustnie Fluconazol, inne leki sterydy, estrogeny, biofeedback EMG, trening mięśni Kegla, trening relaksacyjny i wizualizacja, psychoterapia kognitywno-behawioralna, blokady nerwów sromowych, leczenie operacyjne vestibulectomia. S E K S U L O G I A P O D Y P L O M I E / / 1 / K W I E C I E Ń

18 SKUTECZNOŚĆ LECZENIA: najwyższa skuteczność uzyskiwana jest w trakcie leczenia wielospecjalistycznego: ginekolog, psychiatra, seksuolog, psycholog; farmakoterapia powinna być prowadzona przez minimum 6 miesięcy; biofeedback i metody relaksacyjne sesji; pełne wyleczenie według statystyk 60-70%, w pozostałych przypadkach możliwe znaczne złagodzenie dolegliwości. 90% kobiet podejmuje aktywność seksualną. PODSUMOWANIE METOD LECZENIA Aktualnie brak jest danych wysokiej jakości, takich jak kontrolowane randomizowane badania, oceniające skuteczność metod terapii wulwodynii [7]. Podstawową zasadą w terapii wulwodynii jest leczenie bólu. Stosuje się leczenie miejscowe i ogólne. Zastosowanie mają tu leki znieczulające miejscowo, takie jak Lidocaina 2% żel stosowany doraźnie [2]. Podstawowym lekiem doustnym jest Amitryptylina w dawce terapeutycznej mg/dobę w dawkach podzielonych. Dawkę terapeutyczną osiąga się stopniowo, zwiększając dawkę leku. W wypadku niedostatecznej reakcji na Amitryptylinę można zastosować Gabapentynę w dawce 1200 aż do 3600 mg/dobę w dawkach podzielonych lub Carbamazepinę w dawce do 800 mg/dobę w dawkach podzielonych [2, 6]. W terapii wykorzystujemy najczęściej działania uboczne wymienionych preparatów, a nie ich wskazania rejestracyjne. U pacjentek, u których wulwodynię poprzedzały częste infekcje grzybicze, stosuje się zwykle przewlekłe do pół roku podawanie Fluconazolu w dawce 150 mg 1x w tygodniu, mimo ujemnych wyników posiewów z pochwy [6]. Ograniczone zastosowanie mają sterydy podawane ogólnie. Miejscowa sterydoterapia nie powinna być prowadzona dłużej niż 4-6 tygodni. Lokalne stosowanie estrogenów ma znaczenie głównie u pacjentek w wieku okołomenopauzalnym. Stosuje się maści i kremy zawierające w swym składzie leki przeciwdepresyjne i przeciwpadaczkowe (np. Amitryptylina, Gabapentyna). Ważnym i skutecznym elementem terapii jest zastosowanie technik biofeedback, treningu mięśni Kegla i treningu relaksacyjnego połączonego z wizualizacją, prowadzących do zmniejszenia nadmiernego napięcia mięśni dna miednicy [2, 4, 6]. Uznaną metodą jest psychoterapia kognitywno-behawioralna [4]. W czasie terapii uwzględnia się takie problemy, jak depresja, stany lękowe, obniżenie libido czy problemy partnerskie w związku, często towarzyszące wulwodynii [2, 3]. W opornych na leczenie zachowawcze postaciach wulwodynii dokonuje się blokad nerwów sromowych czy nawet zewnątrz oponowej blokady ogona końskiego [2, 3]. Chirurgiczne metody leczenia, takie jak vestibulectomia, są zarezerwowane dla choroby dobrze zlokalizowanej, zwłaszcza vestibulodynii, a ich stosowanie powinno być brane pod uwagę jedynie w najbardziej opornych przypadkach, kiedy zawiodły inne metody leczenia [2, 4, 6]. UWAGI KOŃCOWE: J akość życia kobiet cierpiących na wulwodynię jest obniżona w porównaniu do populacji generalnej. Ich aktywności: fizyczna, psychiczna, społeczna i zawodowa, są istotnie ograniczone. Brak satysfakcji z życia seksualnego negatywnie wpływa na ich samoocenę i rzutuje na relacje partnerskie. Wulwodynia jest schorzeniem, które wymaga holistycznego podejścia do pacjentki. W związku z tym niezwykle ważne jest prawidłowe postawienie diagnozy, a następnie wdrożenie skutecznego leczenia, co wymaga interdyscyplinarnej współpracy lekarzy kilku specjalności. S E K S U L O G I A P O D Y P L O M I E / / 1 / K W I E C I E Ń

19 Ryc. 1. Algorytm diagnostyki i leczenia w przypadku przewlekłego bólu/palenia w okolicach sromu [13] Historia Dokładne symptomy i ich lokalizacja Poprzednie diagnozy i stosowane leczenie Używanie czynników podrażniających skórę Badanie okolic sromu i pochwy Widoczna (wyczuwalna palpacyjnie) zmiana / patologia / nieprawidłowość Wymaz z pochwy Należy rozważyć biopsję Brak widocznej (wyczuwalnej palpacyjnie) zmiany / patologii / / nieprawidłowości LUB wrażliwość +/ rumień ograniczony do przedsionka pochwy Wymaz z pochwy Postawienie określonej diagnozy Odbiegający od normy/ patologiczny Normalny, nie wskazujący na patologię Ogólne środki Leczenie określonej dolegliwości Ból ograniczony do przedsionka pochwy Wulwodynia Rozproszone pieczenie w okolicach sromu Terapia: ogólne środki (general measures) 5% lidocaina w maści trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne gabapentyna fizjoterapia dna miednicy rozważyć miejscowe zastrzyki z interferonu rozważyć metody chirurgiczne Zapalenie przedsionka pochwy (Vulval vestibulitis) Niewyjaśnione pieczenie okolic sromu ( dysaesthetic wulwodynia ) Terapia: ogólne środki (general measures) trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne gabapentyna rozważyć inne niepotwierdzone metody terapeutyczne np. akupunkturę S E K S U L O G I A P O D Y P L O M I E / / 1 / K W I E C I E Ń

20 Piśmiennictwo: 1. Ponte M, Klemperer E, Sahay A et al. Effects of vulvodynia on quality of life. Journal of the American Academy of Dermatology, 2009; 60: Goldstein A, Burrows L. Vulvodynia. J Sex Med 2008; 5: Phillips N, Bachamnn G. Wulwodynia często nierozpoznawana przyczyna dyspareunii u kobiet po menopauzie. Menopausal Medicine 2010; 18(2):S1-S5. 4. Van Lankveld J, Granot M. Women s Sexual Pain Disorders. J Sex Med. 2010; 7: ACOG Committee on Practice Bulletins Gynecology. Wytyczne postępowania klinicznego dla lekarzy położników i ginekologów. ACOG Practice Bulletin 2008; Gunther Stewart E. Metody leczenia zapalenia przedsionka pochwy. Ginekologia po Dyplomie 2005; styczeń: Nyirjesy P. Czy to jest stan zapalny przedsionka pochwy? Ginekologia po Dyplomie 2007; maj: Foster D. Vulvar disease. Obstetrics&Gynecology 2002; 100: Kaur H, Arunkalaivanan A. Urethral pain syndrome and its management. Obstetrical and Gynecological Survey 2007; 62: Gardella B, Porru D. Interstitial Cystitis is Associated with Vulvodynia and Sexual Dysfunction A Case Control Study. J Sex Med. 2011; 8: Petersen CD, Lundvall L, Kristensen E et al. Vulvodynia. Definition, diagnosis, treatment. Acta Obstetricia et Gynecologica 2008; 87: Danby CS, Margesson LJ. Approach to the diagnosis and treatment of vulvar pain. Dermatologic Therapy, 2010; 23: Lotery H, McClure N, Galask RP. Vulvodynia Rapid Review. Lancet 2004; 363: Adres autora: Prywatny Gabinet Ginekologiczny i Pracownia USG ul. Magiera 7/3, Warszawa S E K S U L O G I A P O D Y P L O M I E / / 1 / K W I E C I E Ń