Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu (F10)

Transkrypt

1 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem alkoholu (F10) Katedra i Klinika Psychiatrii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie

2 Zespół uzależnienia wg ICD-10 Kompleks zjawisk fizjologicznych, behawioralnych i poznawczych, wśród których przyjmowanie substancji lub grupy substancji dominuje nad innymi zachowaniami, które miały poprzednio dla pacjenta większą wartość. Głównym objawem zespołu uzależnienia jest pragnienie (często silne, czasami przemożne) przyjmowania substancji psychoaktywnej (która może być lub nie środkiem stosowanym w medycynie), alkoholu lub tytoniu. Przyjęcie substancji nawet po bardzo długim okresie anstynencji może wyzwalać zjawisko gwałtownego nawrotu innych objawów zespołu, znacznie szybciej niż pojawienie się uzależnienia u osób poprzednio nieuzależnionych.

3 Zespół uzależnienia wg ICD-10 Na ostateczne rozpoznanie uzależnienia pozwala identyfikacja trzech lub więcej następujących cech lub objawów występujących łącznie przez pewien okres czasu w ciągu ostatniego roku: 1.Silne pragnienie przyjmowania substancji albo poczucie przymusu jej przyjmowania; 2.Trudności kontrolowania zachowania związanego z przyjmowaniem substancji, jego rozpoczęcia, zakończenia lub liści; 3.Fizjologiczne objawy stanu odstawienia, występujące po przerwaniu lub zmniejszeniu ilości przyjmowanej substancji, w postaci charakterystycznego dla danej substancji zespołu abstynencyjnego, albo używanie tej samej lub podobnie działającej substancji, w celu zmniejszenia nasilenia bądź uniknięcia objawów abstynencyjnych;

4 Zespół uzależnienia wg ICD Stwierdzenie tolerancji, mianowicie w celu wywołania skutków powodowanych poprzednio przez dawki mniejsze, potrzebne są dawki coraz większe typowym przykładem są osoby uzależnione od alkoholu lub opiatów, przyjmujące dobowe dawki, które u osoby bez zwiekszonej tolerancji mogą być przyczyną zatrucia albo śmierci; 5. Z powodu przyjmowania substancji psychoaktywnych narastające zaniedbywanie alternatywnych źródeł przyjemności lub zainteresowań, zwiększona ilość czasu poświeconego na zdobywanie lub przyjmowanie substancji, albo na odwracanie następstw jej działania; 6. Przyjmowanie substancji, mimo wyraźnych dowodów takich jawnie szkodliwych następstw, jak: uszkodzenie wątroby na skutek intensywnego picia, stany obniżonego nastroju w wyniku okresów intensywnego przyjmowania substancji albo polekowe upośledzenie funkcji poznawczych

5 Używanie szkodliwe wg ICD-10 Sposób przyjmowania substancji psychoaktywnych, który powoduje szkody zdrowotne. Mogą to być szkody somatyczne (np. zapalenie wątroby u osób wstrzykujących sobie substancje czy u alkoholików) albo psychiczne (np. epizody zaburzeń depresyjnych wtórne do intensywnego picia alkoholu). Rozpoznanie wymaga stwierdzenia, że aktualna szkoda została spowodowana używaniem substancji psychoaktywnej.

6 Ostre zatrucie Objawy psychiczne: drażliwość, chwiejność afektywna (euforia, smutek), upośledzona uwaga, zaburzone myślenie (podejrzliwość, interpretacja urojeniowa), obniżenie poziomu świadomości, odhamowanie popędów, zachowania agresywne. Objawy fizyczne: bełkotliwa mowa, trudności w utrzymaniu postawy stojącej, chwiejny chód, oczopląs poziomy, przekrwienie twarzy, nastrzyknięcie spojówek. Głębokość i szybkość pojawienia się objawów zatrucia zależą od indywidualnej tolerancji (tzw. słaba i mocna głowa ) wpływ także ma stan odżywienia w ogóle i w dniu upicia się w stanach upojenia alkoholem dochodzić może do zachowań kryminalnych zwiększa się urazowość może maskować uraz głowy -> krwiak podtardówkowy -> zgon

7 ZATRUCIE (UPICIE) PATOLOGICZNE Spełnione są ogólne kryteria ostrego zatrucia, z wyjątkiem tego, że zatrucie patologiczne występuje po wypiciu ilości alkoholu, która u większości ludzi nie wystarcza do wywołania zatrucia. Występuje gwałtowna agresja słowna lub fizyczna, która nie jest typowa dla danej osoby, gdy jest trzeźwa. Objawy występują bardzo szybko (zwykle parę minut) po spożyciu alkoholu. Brak potwierdzenia organicznego zaburzenia psychicznego i innych zaburzeń psychicznych.

8 Abstynencyjny Zespół Alkoholowy (AZA) - grupa objawów o różnej konfiguracji i nasileniu występujących po całkowitym lub częściowym wycofaniu substancji używanej w sposób powtarzany, zwykle długotrwały i/lub wysokich dawkach. - występuje zazwyczaj nie później niż godziny - po redukcji ilości spożytego alkoholu objawy mogą (ale nie muszą) być słabiej wyrażone, niż po całkowitym odstawieniu

9 ALKOHOLOWY ZESPÓŁ ABSTYNENCYJNY (AZA) Objawy zespołu abstynencyjnego niepowikłanego: Wegetatywne: pocenie się, nudności i/lub wymioty, tachykardia lub wzrost RR, Fizyczne: złe samopoczucie lub osłabienie, drżenia języka, powiek, wyciągniętych rąk lub całego ciała, bóle głowy, męczliwość, utrata łaknienia; Psychiczne: bezsenność, lęk, niepokój i/lub pobudzenie psychoruchowe, rozdrażnienie, dysforia, przemijające złudzenia albo omamy: wzrokowe, dotykowe lub słuchowe

10 ALKOHOLOWY ZESPÓŁ ABSTYNENCYJNY POWIKŁANY Występuje u około 5-15% osób majaczenie drżenne (delirium tremens) napady drgawkowe ostra halucynoza alkoholowa

11 Alkoholowy Zespół Abstynencyjny Powikłany Czynniki ryzyka powikłanych AZA: 1. Odczuwanie intensywnego głodu alkoholu 2. Współistniejąca ostra choroba somatyczna (zapalenie płuc, ostre zapalenie trzustki, krwawienie z przewodu pokarmowego, niedokrwistość) 3. Używanie innych środków, leków (BZD, barbiturany) 4. Zaburzenia funkcji wątroby, wzrost AspAT 5. Stan po urazie, zabiegu operacyjnym 6. Wiek powyżej 60 r.ż. (może być w każdym wieku)

12 Majaczenie alkoholowe 5% uzależnionych - początek w godzin po przerwaniu picia, czas trwania 2-3 doby - zaburzenia świadomości kontaktu, orientacji i uwagi - objawy wegetatywne: gorączka (> 38,5 C), pocenie, tachykardia (>100), wysokie RR (>140/90), silne drżenie - przeżywanie nieistniejącej rzeczywistości - częste omamy wzrokowe - urojeniowa interpretacja otoczenia (doznań omamowych) - brak wglądu - znaczny lęk - silne pobudzenie ruchowe - stwarza duże zagrożenie - narastanie objawów w nocy Stan zagrożenia życia: wysoka śmiertelność (obecnie < 1%), ryzyko zaburzeń oddychania i zaburzeń rytmu serca, wymaga intensywnej opieki medycznej i określenia czynników ryzyka rozwoju majaczenia czy współistnienia choroby somatycznej.

13 Abstynencyjne napady drgawkowe - charakter toniczno-kloniczny napady (u ¼ osób, w ciągu 6-12 godz.) - rzadko stan drgawkowy (3%) godz. po przerwaniu picia - zmiany w EEG krótkotrwałe i przemijające - czasami pod nieobecność innych objawów AZA - pierwszy napad w życiu wymaga pełnej diagnostyki - napady początkowo ogniskowe sugerują inne podłoże - ryzyko wystąpienia drgawek ma podłoże genetyczne

14 Ostra halucynoza alkoholowa Ostra halucynoza alkoholowa (ostra omamica), opisana została w 1883 r. przez Kraepelina. Jest ona drugą co do częstości występowania psychozą alkoholową i towarzyszy innym objawom zespołu abstynencyjnego. Przez niektórych uważana jest za odmianę majaczenia alkoholowego. występuje u pacjentów z wieloletnim uzależnieniem od alkoholu w 2 lub 3 dniu abstynencji Początek jest z reguły nagły. Najczęściej chory zaczyna słyszeć głosy, które grożą mu, wymyślają, czasami oskarżają, a kiedy indziej żywo dyskutują na jego temat, bądź nakazują co ma robić. Zdarza się, że nakazują popełnienie samobójstwa (chory słyszy np.: "powieś się... powieś się"), bądź zrobienie sobie jakiejś krzywdy, np. głos nakazuje odcięcie sobie ręki ("albo sobie utniesz rękę, albo ci urżniemy łeb").

15 Ostra halucynoza alkoholowa W miarę trwania choroby mogą dołączyć się usystematyzowane urojenia, często prześladowcze, ściśle związane z zasłyszanymi treściami, np. przekonanie, że wrogowie organizują zamach na życie chorego, dysponują aparaturą podsłuchową, a nawet oddziaływają na niego poprzez ściany, sufit czy podłogę. Urojeniom towarzyszy na ogół niepokój, lęk, obniżenie nastroju. Zdarzają się zachowania agresywne i autoagresywne. Nierzadkie jest występowanie omamów czuciowych (np. chodzące po ciele robaki bądź mrówki, albo też kasza czy włosy w jamie ustnej). Choroba trwa zwykle od kilku dni do miesiąca, wymaga intensywnego leczenia farmakologicznego, nierzadko w warunkach szpitalnych.

16 EPIDEMIOLOGIA Prawdopodobieństwo nadużywania lub uzależnienia od alkoholu dotyczy 13% populacji Częściej jest spotykane u mężczyzn (3-4 razy), ale wskaźniki u kobiet mają tendencję rosnącą

17 WZORCE PRZEWLEKŁEGO NADUŻYWANIA ALKOHOLU Systematyczne codzienne nadmierne picie Systematyczne znacznie nasilone picie, występujące tylko podczas weekendów Ciągi picia przeplatane okresami trzeźwości

18 Fizjologiczna reakcja na alkohol Fizjologiczna reakcja na alkohol: - od 0,3 do 0,5 promila: nieznaczne zaburzenia równowagi oraz euforia i obniżenie krytycyzmu, upośledzenie koordynacji wzrokowo-ruchowej oraz zaburzenia widzenia: - 0,3 promila - oko dostrzega gorzej rodzaj i kształt przedmiotów ukazujących się w głębi pola widzenia, następuje obniżenie zdolności dostrzegania ruchomych źródeł światła - 0,4 promila - czas adaptacji oka do ciemności po olśnieniu wydłuża się o ok. 2/3-0,5 promila - czas reakcji na nowe bodźce wzrokowe ulega opóźnieniu, zdolność dostrzegania ruchomych świateł obniża się o 1/3, pojawia się również opóźnienie i osłabienie dostrzegania przedmiotów na obwodzie pola widzenia. - do 0,7 promila: zaburzenia sprawności ruchowej (niezauważalne osłabienie refleksu), nadmierna pobudliwość i gadatliwość, a także obniżenie samokontroli oraz błędna ocena własnych możliwości, które często prowadzą do fałszywej oceny sytuacji

19 Fizjologiczna reakcja na alkohol - do 2,0 promili: zaburzenia równowagi, sprawności i koordynacji ruchowej, obniżenie progu bólu, spadek sprawności intelektualnej (błędy w logicznym rozumowaniu, wadliwe wyciąganie wniosków itp.), pogłębiający się w miarę narastania intoksykacji alkoholowej; opóźnienie czasu reakcji, wyraźna drażliwość, obniżona tolerancja, zachowania agresywne, pobudzenie seksualne, wzrost ciśnienia krwi oraz przyspieszenie akcji serca. - do 3,0 promila: zaburzenia mowy (bełkotliwa), wyraźne spowolnienie i zaburzenia równowagi (chód na szerokiej podstawie, chwianie i przewracanie się), wzmożona senność; znacznie obniżona zdolność do kontroli własnych zachowań (w większości przypadków trudno mówić o jakimkolwiek prawidłowym samodzielnym działaniu i wykonywaniu skoordynowanych ruchów). - do 4,0 promila: spadek ciśnienia krwi, obniżenie ciepłoty ciała, osłabienie lub zanik odruchów fizjologicznych oraz głębokie zaburzenia świadomości prowadzące do śpiączki. - powyżej 4,0 promili: Stan zagrożenia życia, głęboka śpiączka, zaburzenia czynności ośrodka oddechowego i naczyniowo-ruchowego, możliwość porażenia tych ośrodków przez alkohol.

20 Stadia choroby alkoholowej wg Jellinka E. M. Jellinek pierwszy przedstawił, w jaki sposób dochodzi do powstawania i pogłębiania się uzależnienia od alkoholu, podzielił proces powstawania choroby na fazy. Autor wyróżnia następujące stadia choroby alkoholowej: Faza wstępna prealkoholowa, trwająca od kilku miesięcy do kilku lat, zaczyna się od konwencjonalnego stylu picia Faza ostrzegawcza zaczyna się w momencie pojawienia się luk pamięciowych palimpsestów Faza krytyczna rozpoczyna się od utraty kontroli nad piciem Faza przewlekła zaczyna się wraz z wystąpieniem wielodniowych ciągów

21 ZESPOŁY POWIKŁAŃ PSYCHIATRYCZNYCH ZZA Halucynoza alkoholowa: przewlekła Zespół amnestyczny Korsakowa Otępienie w przebiegu uzależnienia Paranoja alkoholowa (Alkoholowy obłęd zazdrości, obłęd opilczy, "Zespół Otella") Depresja Samobójstwa

22 Przewlekła halucynoza alkoholowa Przewlekła halucynoza alkoholowa (halucynoza Wernickego) jest stanem psychotycznym, utrzymującym się po ustąpieniu objawów ostrej psychozy, ale może rozwinąć się też samoistnie. Może ona trwać miesiącami, a nawet latami. Zaostrzenia choroby mogą następować zarówno w wyniku przerwania abstynencji, jak i w stanach gorszego samopoczucia fizycznego i psychicznego. Główny objaw: omamy słuchowe słowne o przykrej treści, komentujące sytuację pacjenta lub nakazujące mu wykonanie jakiejś czynności, a nawet skłaniające do samobójstwa Omamom mogą towarzyszyć powiązane z nimi urojenia Obecny może być lęk Obecna może być dyssymulacja

23 Zespół amnestyczny Korsakowa Zespół Korsakowa (organiczny zespół Korsakowa, psychoza Korsakowa lub zespół amnestyczny Korsakowa) - neuropsychiatryczne zaburzenie na podłożu organicznym o różnej etiologii. Bardzo często występujące u alkoholików, pojawia się także w następstwie urazów, powikłań kiły, zatrucia tlenkiem węgla. Niektórzy z badaczy zespół ten wiążą także z brakiem witamin z grupy B. Zespół ten występuje także w przypadkach dwustronnego uszkodzenia środkowych części płatów skroniowych, górnej części pnia mózgu, ciał suteczkowatych, hipokampa i niektórych jąder wzgórza, może występować również przy anoreksji. Występują ostre zaburzenia pamięci bieżącej i niedawnych zdarzeń (przy zachowaniu wspomnień sprzed choroby), luki pamięciowe wypełniane konfabulacjami zwykle o treści wielkościowej, pojawia się apatia, chory ma również problemy z jasnym i logicznym rozumowaniem. Może wystąpić także pobudzenie z euforią czy objawy neurologiczne. Nie występują za to objawy charakterystyczne dla otępienia, takie jak zaburzenie myślenia abstrakcyjnego, upośledzenie sądzenia, czy inne zaburzenia wyższych czynności korowych.

24 Przewlekłe psychozy alkoholowe wieloletnie utrzymywanie się objawów psychotycznych (omamy, urojenia) dość dobre przystosowanie społeczne czasem zdolność do pracy zarobkowej leczenie farmakologiczne nie eliminuje objawów

25 Paranoja alkoholowa (Alkoholowy obłęd zazdrości, obłęd opilczy, Zespół Otella ) - występuje u mężczyzn, zwykle po 40 roku życia. - pojawienie się wyraźnych objawów choroby poprzedzone jest na ogół nadmierną podejrzliwością wobec partnerki. - spotykane u wszystkich prawie alkoholików wątpliwości co do wierności partnerki, tu nabierają stopniowo cech urojeń. Narastają nieporozumienia z powodu zadręczających pytań dotyczących niewierności seksualnej, żądania wyjaśnień, śledzenie, sprawdzanie bielizny osobistej i pościelowej, szukanie śladów na ciele. - dość częste są pogróżki, agresja wobec partnerki i jej domniemanych kochanków oraz wymuszanie przyznania się do winy.

26 Paranoja alkoholowa (Alkoholowy obłęd zazdrości, obłęd opilczy, Zespół Otella ) - argumentem przemawiającym za zdradą jest praktycznie każde zachowanie partnerki, jej zły i dobry humor, obecność mężczyzn w miejscu pracy, a każde wyjście z domu może stanowić dowód, że spotyka się z kochankami - w rozwiniętej chorobie dochodzi do zawężenia wszelkich zainteresowań, zaniedbania pracy i koncentracji na poszukiwaniu dowodów niewierności partnerki. - partnerka lub domniemany kochanek stają się niejednokrotnie ofiarami czynów agresywnych, a nawet zabójstwa - schorzenie to przebiega przewlekle i jest na ogół dość oporne na leczenie farmakologiczne (neuroleptyki).

27 SOMATYCZNE POWIKŁANIA ZZA Zanik mózgu Encefalopatia Wernickego Korsakowa Encefalopatia z niedoboru kwasu foliowego Polineuropatia Kardiomiopatia Nadciśnienie tętnicze Zapalenie błony śluzowej żołądka Wrzód trawienny Zaparcia Zapalenie trzustki Alkoholowe zapalenie, marskość wątroby Impotencja Niedokrwistości Wypadki

28 POWIKŁANIA ZZA - PŁODOWY ZESPÓŁ ALKOHOLOWY (Fetopatia alkoholowa) Upośledzenie umysłowe Mikrocefalia (małogłowie) Upośledzenie wzrostu Malformacje twarzy

29 Diagnostyka uzależnienia od alkoholu Pytając pacjenta o picie alkoholu należy doprecyzować, że mamy na myśli wódkę czystą, piwo, wino, alkohole kolorowe, nalewki, itp. oraz alkohole niespożywcze. Dla części pacjentów alkohol = wódka czysta (tylko!)

30 Diagnostyka uzależnienia od alkoholu Gdy pojawiają się charakterystyczne objawy: 1. zwiększa się częstość i ilość wypijanego alkoholu 2. zmienia się cel picia ( alkohol staje się lekiem na niepowodzenia, frustrację) 3. picie staje się stereotypem ( celebracja picia alkoholu, sytuacje związane z piciem dominują życie, narasta niepokój, drażliwość w sytuacji niemożności napicia się ) 4. alkohol spożywany jest w sytuacjach niedozwolonych ( prowadzenie pojazdów pod wpływem, picie w pracy, w ciąży, w okresie karmienia piersią ) 5. notuje się incydenty upojenia 6. picie alkoholu niepokoi, osoby z otoczenia sugerują odstawienie lub ograniczenie picia 7. picie alkoholu służy leczeniu objawów abstynencyjnych ( picie na klina ) 8. pojawiają się palimpsesty, tzn. nie pamiętamy sytuacji związanych z piciem 9. picie alkoholu pomimo narastania negatywów związanych z piciem, socjalnych, zdrowotnych, rodzinnych Znaczy to że picie alkoholu staje się problemem.

31 Diagnostyka uzależnienia od alkoholu Nie każda osoba pijąca alkohol w nadmierny sposób jest uzależniona, niektórzy nadużywają alkoholu lub piją w sposób szkodliwy. Konieczna jest dokładna diagnostyka. Niektóre schorzenia, można wykryć na podstawie badań dodatkowych np. laboratoryjnych czy obrazowych. W przypadku choroby alkoholowej takie badania mają tylko pomocnicze znaczenie. Znane są testy, na podstawie, których z dużym prawdopodobieństwem możemy podejrzewać Alkoholizm, niektóre z nich pacjent może wykonać samodzielnie, inne wykonuje personel medyczny, najbardziej znane to Michigan Alcoholism Screning Test (MAST), CAGE, Karty Jellinka, Test Baltimorski, Test Woronowicza i uważany obecnie za najbardziej wartościowy wśród testów przesiewowych AUDIT. Badając pacjenta w kierunku choroby alkoholowej, bierzemy pod uwagę wywiad od badanego, osób bliskich, badanie stanu ogólnego i psychicznego.

32 Diagnostyka uzależnienia od alkoholu Możemy podejrzewać uzależnienie od alkoholu u osób z objawami somatycznymi: 1.dolegliwościami przewodu pokarmowego, zażywających duże ilości środków zobojętniających kwas żołądkowy, skarżących się na nudności poranne, u których występuje żółtaczka, inne objawy uszkodzenia lub niewydolności wątroby, zapalenie trzustki. 2. częstymi urazami głowy, potłuczonymi żebrami, siniakami. 3. objawami neurologicznymi takimi jak drżenie, polineuropatia, drgawki, zespół móżdżkowy z ataksją, zaburzeniami równowagi, chodu. 4. specyficznym wyglądem twarzy z obrzękiem, zaczerwienieniem, zmianami naczyniowymi głównie policzków i nosa. 5. wegetatywnymi objawami abstynencyjnymi, nadciśnieniem tętniczym, tachykardią 6. kardiomiopatią 7. ogólnie złym stanem zdrowia, wyniszczeniem, niedokrwistością, charakterystycznym zapachem.

33 Diagnostyka uzależnienia od alkoholu W badaniu psychiatrycznym podejrzewamy chorobę alkoholową u osoby zgłaszającej: niepokój, drażliwość, lęk, zaburzenia snu, nietypowe zaburzenia depresyjne, zachowania dysforyczne, agresywne, pewne charakterystyczne zaburzenia psychotyczne np. urojenia zdrady, omamy słuchowe, zaburzenia funkcji poznawczych, koncentracji, zaburzenia pamięci. Pacjenci uzależnieni mają często wyraźnie zaburzony krytycyzm co do ilości i częstości spożywanego alkoholu. Pytani o przyczyny swoich niedostosowanych zachowań, nie wiążą ich ze spożyciem alkoholu, szukają powodów w czynnikach środowiskowych. Stwierdzenie u pacjenta nasilonych objawów alkoholowego zespołu abstynencyjnego ( bardzo pomocne jest badanie skalą CIWA A), padaczki alkoholowej, majaczenia drżennego, halucynozy alkoholowej, psychozy Korsakowa lub encefalopatii Wernickiego często upoważnia lekarza do rozpoznania uzależnienia od alkoholu.

34 Diagnostyka uzależnienia od alkoholu Pomocne w diagnostyce badania laboratoryjne: 1. pełna morfologia krwi często stwierdzamy makrocytozę z hiperchromią, anemię, zmianę wskaźników czerwonokrwinkowych (MCH ponad 36PG, MCV ponad 97FL), obniżenie parametrów krwinek białych i płytek krwi. 2. badanie aktywności enzymów wątrobowych i wskaźników wydolności wątroby - GGTP, czyli Gamma-glutamylo-transpeptydaza jest jednym z enzymów wątrobowych znaczących w diagnostyce alkoholizmu ponieważ jego podwyższenie niejednokrotnie do 1000 j/l potwierdza alkoholizm u pacjenta, w momencie odstawienia alkoholu u chorego w przeciągu około 1-1,5 tygodnia wartość GGTP powraca do normy. Ponowne spożywanie alkoholu spowoduje ponowne podwyższenie GGTP. Badanie to wykonujemy razem z oznaczeniem innych enzymów, jak AST, ALT i fosfatazy zasadowej, których wzrost także może świadczyć o alkoholizmie pacjenta, obserwujemy podwyższoną billirubinemię, wzrost INR. 3. wykonujemy badanie lipazy i amylazy w moczu i surowicy w przypadku Ostrego Zapalenia Trzustki o alkoholowej etiologii.

35 Diagnostyka uzależnienia od alkoholu 4. oznaczamy glikemię - obniżenie glukozy we krwi może wystąpić najczęściej po wypiciu alkoholu na pusty żołądek co powoduje zahamowanie syntezy glukozy, podwyższenie jest dość typowym objawem w obrazie alkoholowego zespołu abstynencyjnego. 5. konieczne jest oznaczenie elektrolitów - występuje obniżenie poziomu: wapnia, potasu, sodu, magnezu i fosforanów (spowodowane zwykle złym odżywianiem się chorego). 6. podwyższona aktywność CPK jest wskaźnikiem uszkodzenia mięśni (w mechanizmie częstych urazów i uszkodzenia spowodowanego alkoholem). Wykonanie wymienionych testów do samodiagnozy, przesiewowych, wspomnianych badań laboratoryjnych nie zastąpi wizyty u specjalisty. Może tylko sugerować rozpoznanie.

36 Złe i dobre pytania o problemy alkoholowe (wywiad) 1. Jak tam u Pana/Pani z alkoholem? 2. Jak często pije Pan/Pani alkohol? 3. Jak leczy Pan/Pani kaca? 4. Czy uważa się Pan/Pani za osobę nadmiernie pijącą? 1. Jak często pije Pan/Pani wódkę, piwo, wino, itd..? 2. Jak długo w ciągu ostatniego roku w ogóle Pan/Pani nie pił/piła? 3. Co najlepsze na klina? 4. Czy Pana/Pani żona/mąż uważa, że za dużo Pan/Pani pije?

37 Typologia alkoholizmu wg Cloningera Typ I uwarunkowany środowiskowo - uzależnienie ujawnia się na ogół po 25 roku życia, jego rozwój jest szybszy, zazwyczaj rozwija się u kobiet i osób neurotycznych ze skłonnościami do depresji. Charakteryzuje się występowaniem ciągów" przeplatanych długimi okresami abstynencji. Częściej spotykany jest w nim krytycyzm do uzależnienia. Przypuszczalnie jest związany z hypofunkcją układu noradrenergicznego. Typ II związany głównie z płcią męską - uzależnienie charakteryzuje się wcześniejszym występowaniem (przed 25 rokiem życia), wysokim stopniem przenoszenia genetycznego z ojca na syna oraz niewielkimi wpływami środowiskowymi. Znacznie częściej obserwowane są w nim zachowania antysocjalne. Rozwój uzależnienia trwa dłużej niż w typie I. Podejrzewa się tu istnienie dysfunkcji układu serotoninergicznego. Stwierdzono również, że te dwa typy uzależnienia różnią się także miedzy sobą w zakresie trzech cech osobowości, tj. skłonności do poszukiwania nowości, unikania stresu i uzależnienia od aprobaty otoczenia. Cechy te są znacznie wyraźniej zaznaczone w typie II.

38 Typologia alkoholizmu wg Lescha Typ l właściwy" ( pierwotny") obejmuje osoby uzależnione bez opisanych niżej czynników predysponujących. Typ 2 neurotyczny" ( lękowy") dotyczy osób, u których obserwowano pierwotne wobec uzależnienia zaburzenia osobowości, a początek picia alkoholu wynikał z chęci doznania ulgi. Typ 3 psychotyczny" ( psychiatryczny") spotykany jest w tych rodzinach osób uzależnionych, gdzie stwierdzono występowanie różnych zaburzeń psychicznych (od depresji do niedorozwoju). Typ 4 organiczny pierwotnie" dotyczy osób z pierwotnym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego w okresie rozwojowym lub z wczesnodziecięcymi zaburzeniami emocjonalnymi.

39 Typologia alkoholizmu według Lescha Procedury Diagnostyczne Typ IV Typ III Typ I Typ II Czynniki wpływające na rozwój we wczesnym dzieciństwie: Uszkodzenia okołoporodowe Choroby OUN < 14 roku życia. Urazy głowy < 14 roku życia. Zaburzenia zachowania w dzieciństwie (obgryzanie paznokci lub/i moczenie nocne) Padaczka (niezależnie od alkoholu) Polineuropatia (nasilone objawy neurologiczne) Ciężkie zaburzenie funkcji poznawczych Psychiatryczne choroby towarzyszące: Duża depresja Zaburzenia snu Nasilone tendencje samobójcze niezależne od intoksykacji i zespołu abstynencyjnego Alkohol używany jako środek przeciwdepresyjny Ciężkie objawy abstynencyjne (drżenie, objawy wegetatywne, HR, RR) Epizody drgawek tylko w czasie zespołu abstynencyjnego Nasilony głód alkoholu Alkohol używany jako środek zapobiegający objawom abstynencyjnym Niewielkie nasilenie objawów abstynencyjnych (Napięcie) Brak drgawek alkoholowych Brak chorób towarzyszących Brak tendencji samobójczych Stany lęku, alkohol używany jako środek przeciwlękowy

40 LECZENIE ZATRUCIA ALKOHOLEM Ocena stanu pacjenta (wykonać badania laboratoryjne) Diagnostyka różnicowa (krwiaki wewnątrzczaszkowe, hipoglikemia, stanów zalalnych, zatrucia innymi substancjami) Można podać witaminy (B1,B12, kwas foliowy). W razie pobudzenia - unieruchomienie, unikać leków uspokajających u osób z alkoholemią ( zalecana hydroksyzyna). Ewentualnie przyspieszyć metabolizm alkoholu przez wlew i.v. 1-2 l 0,9 % NaCl i 10 % glukoza + 15 j. insuliny mg tiaminy. W stanie osłupienia lub śpiączki rutynowe leczenie, jak przy innych środkach działających depresyjnie na OUN

41 LECZENIE DETOKSYKACYJNE Ambulatoryjne (najczęściej). Szpitalne: - u pacjenta występują objawy powikłanego AZA, - niepowodzenie wcześniejszego leczenia ambulatoryjnego, - pacjent bez wsparcia społecznego, - występują zaburzenia funkcji poznawczych.

42 Leczenie detoksykacyjne Detoksykacja alkoholowa (detoks, odtrucie alkoholowe) to proces leczenia Alkoholowych Zespołów Abstynencyjnych. Występują one u osób uzależnionych od alkoholu, po ciągach picia, zazwyczaj w kilka do kilkunastu godzin po ograniczeniu spożycia alkoholu. W trakcie detoksykacji należy osiągnąć dwa zamierzone cele: 1. usunięcie toksyn spowodowanych zatruciem alkoholem i zmianami metabolizmu w ciągu alkoholowym, wyrównanie zaburzeń wodno elektrolitowych, poziomu jonów potasu, sodu, magnezu. Usunięcie bądź złagodzenie abstynencyjnych objawów psychicznych i somatycznych. Leczenie schorzeń wywołanych, zaostrzonych przez alkoholizm, lub towarzyszących. Zapobieganie lub łagodzenie powikłań głównie padaczki alkoholowej i majaczenia alkoholowego. 2. zmotywowanie chorego do rozpoczęcia lub kontynuacji leczenie odwykowego.

43 Leczenie detoksykacyjne Większość AZA ma łagodny przebieg, który nie wymaga leczenia farmakologicznego (leczenie w warunkach ambulatoryjnych). Wystarczy, że chory zachowa abstynencję, ma odpowiednie warunki do zdrowienia i przestrzega zaleceń dietetycznych. W zespołach o umiarkowanym nasileniu konieczne jest już leczenie farmakologiczne, można je także przeprowadzić w warunkach ambulatoryjnych. Zespoły o znacznym nasileniu objawów lub powikłane zazwyczaj wymagają pobytu i leczenia w szpitalu. O wskazaniach do leczenia powinien decydować lekarz po dokładnym zebraniu wywiadu, badaniu stanu ogólnego i psychicznego pacjenta, czasami konieczne jest wykonanie badań dodatkowych.

44 Leczenie detoksykacyjne Dobrym narzędziem do oceny AZA jest skala CIWA A. Zakłada się, ze wynik 10 punktów nie wymaga leczenia farmakologicznego a nawet jest ono przeciwwskazane ze względu na występujący niekiedy efekt rozniecania powodowany przez leki uspokajające, wynik punków jest wskazaniem do leczenia w warunkach ambulatoryjnych, powyżej 20 punktów konieczna jest hospitalizacja pacjenta. Oczywiście lekarz możne kierować pacjenta do szpitala niezależnie od wyniku badania skalą CIWA. Decyduje ogólny stan zdrowia, stopień wyniszczenia, schorzenia współwystępujące, przebieg dotychczasowych AZA, to czy pacjent ma zapewnioną pomoc w domu, czy jest samotny, czy współpraca z pacjentem jest wystarczająca. Szpital dodatkowo wymusza zachowanie abstynencji przez pacjenta, co może być trudne w warunkach domowych.

45 Skala CIWA-A (Clinical Institute Withdrawal Assassment for Alcohol) nudności i wymioty (0-7) drżenie (0-7) potliwość (0-7) rodzaje omamów (0-3) nasilenie omamów czuciowych(0-6) zaburzenia przytomności (0-4) utrudnienie kontaktu (0-7) lęk (0-7) pobudzenie ruchowe (0-7) zaburzenia myślenia (0-3) napady drgawkowe (0-7) bóle głowy (0-7) Zaczerwienienie twarzy (0-2) Poniżej 10 punktów zazwyczaj nie wymagają leczenia można odstąpić od farmakoterapii u osób w dobrym stanie somatycznym, z dynamiką objawów wskazującą na ich ustępowanie Powyżej 20 punktów konieczność kompleksowego leczenia

46 Leczenie detoksykacyjne Detoksykację alkoholową rozpocząć należy od dokładnej diagnostyki pacjenta. 1. Zebranie wywiadu o dotychczas przebytych schorzeniach, urazach, ich leczeniu, stopniu zaawansowania uzależnienia od alkoholu, występowaniu i przebiegu AZA w przeszłości. Szczególną uwagę należy zwrócić na szczegóły ostatniego ciągu, długość, intensywność, czy chory pił tylko spożywcze alkohole, czy doznał urazów, czy występowały drgawki, zaburzenia świadomości, omamy, czy pamięta przebieg. 2. Następnie wykonujemy badanie stanu ogólnego, szczegółowo oceniamy stan układu krążenia, oddechowego, przeprowadzamy badanie neurologiczne oraz badamy stan psychiczny pacjenta: świadomość, kontakt, obecność objawów wytwórczych, niepokoju, lęku, zaburzeń snu, objawów depresyjnych, zaburzeń pamięci. 3. Wykonujemy badania podstawowe, standardowo: oznaczenia zawartości alkoholu w wydychanym powietrzu lub we krwi, morfologię krwi, ocenę uszkodzenia i wydolności wątroby, zaburzeń wodno-elektrolitowych, metabolicznych, badanie ogólne moczu, EKG. W razie potrzeby rozszerzamy diagnostykę o badania obrazowe: tomografię komputerową głowy, USG jamy brzucha, Rtg klatki piersiowej, czasami EEG i inne badania ze wskazań.

47 Leczenie AZA Powinno się odbywać w przystosowanych pomieszczeniach, wyciszonych, wentylowanych, zapobiegających przegrzaniu lub wyziębieniu pacjenta, odpowiednie oświetlenie, również w nocy umożliwia obserwację chorego i zmniejsza u niego poziom niepokoju i lęku. W przypadku powikłanych drgawkami, zaburzeniami świadomości, majaczeniem AZA, musimy zapewnić bezpieczeństwo pacjentowi, mieć możliwość monitorowania podstawowych funkcji życiowych czy unieruchomienia. 1. Wyrównanie zaburzeń wodno elektrolitowych zazwyczaj polega na nawadnianiu pacjenta i suplementacji jonów, gdy zaś zaburzenia są znaczne, konieczny jest stały monitoring parametrów. W Polsce dość powszechne jest podawanie dożylne płynów (PWE, Glukozy), co wydaje się zmniejsza śmiertelność. Suplementujemy najczęściej jony potasu i magnezu, najpowszechniej używane preparaty to KCl, MgSO4, KIG (Potas +Insulina + Glukoza). Uwaga: nawodnienie drogą doustną, przewodnienie na początku AZA (!), unikać i.v. bez potrzeby, ilość 2-6 litrów/24h