Współczesna koncepcja estetyki i okluzji

Transkrypt

1 Stomatologia praktyczna Współczesna koncepcja estetyki i okluzji Zastosowanie technik adhezyjnych z wykorzystaniem materiału złożonego Enamel plus HRi Function Adam Romaniuk Demonchaux Modern concept of aesthetics and occlusion. Application of adhesive techniques using composite material Enamel plus HRi Function Praca recenzowana Indywidualna Prywatna Praktyka Lekarska Stomatologia Zdrowego Uśmiechu w Rybniku Lekarz stomatolog Adam Romaniuk Demonchaux e mail: stomatologiazdrowegousmiechu@wp.pl Streszczenie W pracy przedstawiono przypadek kliniczny leczenia zachowawczego z zastosowaniem materiału złożonego Enamel plus HRi Function. Summary The study describes a clinical case of conservative treatment using the composite material Enamel plus HRi Function Hasła indeksowe: okluzja, erozja, abrazja, atrycja, odbudowa kompozytowa Key words: occlusion, erosion, abrasion, composite buildup Koncepcja odbudowy utraconej okluzji u za pomocą technik zachowawczych z zastosowaniem materiału złożonego jest nowym kierunkiem w rozwoju współczesnej stomatologii. Kompozyty są interesującą grupą materiałów, których ranga stale rośnie i które istotnie poszerzają możliwości kliniczne lekarza dentysty. Są to materiały syntetyczne, podlegające stałej ewolucji (neverending evolution), w których produkcji wykorzystuje się zaawansowane technologie. Ich zastosowanie w stomatologii odtwórczej umożliwia osiągnięcie znacznie więcej niż tylko estetyki wykonywanych uzupełnień. Wiadomo od dawna, że istnieją ogromne różnice w przenoszeniu sił między odbudową a tkankami zęba. Praca protetyczna cementowana, np. korona metalowo porcelanowa, pracuje inaczej niż ząb, ponieważ stanowi połączenie dwóch zupełnie różnych materiałów. Stomatologia adhezyjna natomiast naśladuje naturę, stosowane w niej materiały są bowiem połączone ze sobą fizycznie i chemicznie. Ponadto, co ważne z perspektywy długoczasowego utrzymania się odbudowy, umożliwia pracę z zachowaniem istniejących tkanek zębów, odsuwając w czasie konieczność ich nieodwracalnego szlifowania. Alternatywą mającą wspaniałe perspektywy w przypadku leczenia zaburzeń okluzji jest stosowanie technik adhezyjnych z wykorzystaniem materiału kompozytowego Enamel plus HRi Function (Micerium). Cechami wyróżniającymi ten materiał spośród wielu dostępnych na rynku są jego ścieralność i wytrzymałość na siły ściskające, które są porównywalne do szkliwa. Analizując wieloletnie doświadczenia związane z leczeniem pacjentów z dysfunkcjami narządu żucia, trzeba podkreślić, że twardość materiału i jego ścieralność mają kluczowe znaczenie dla długoczasowego utrzymania się odbudowy. Ścieralność materiału może decydować o powodzeniu lub porażce prowadzonego leczenia. Obecnie uważa się, iż materiał odbudowujący utraconą okluzję powinien mieć niższy lub wyższy stopień ścieralności w stosunku do szkliwa. Bardziej preferowany jest materiał o niższej ścieralności niż szkliwo pacjent po wykonaniu odbudowy z upływem czasu będzie się powoli, delikatnie dostosowywał do swojej 78 Magazyn Stomatologiczny nr 11/2014

2 okluzji, podobnie jak w przypadku naturalnego, postępującego z wiekiem starcia szkliwa. Gdy materiał ma wyższy stopień ścieralności niż szkliwo, prowadzi to do powikłań klinicznych w postaci odpryśnięcia czy złamania odbudowy albo w skrajnych przypadkach do złamania zęba przeciwstawnego. Zastosowany w opisanym niżej przypadku materiał Enamel plus HRi Function to system kompozytowy do odtwarzania funkcji zębów, respektujący system nerwowo mięśniowy przy jednoczesnym zachowaniu estetyki. Jest to materiał o właściwościach mechanicznych zbliżonych do złota, który właściwie stosowany gwarantuje stabilność okluzji przy ścieralności podobnej do ludzkiego szkliwa. Jest przeznaczony do wykonywania bezpośrednich wypełnień w zębach bocznych i prac pośrednich typu inlay, onlay, overlay, oraz koron. Materiał jest szczególnie polecany do podnoszenia zwarcia. Co istotne, guzki odbudowuje się tym kompozytem, używając mas imitujących szkliwo, w przeciwieństwie do techniki modelowania innymi kompozytami, w których szkliwo to przezroczysta bardzo cienka warstwa. Właśnie wymienione właściwości zdecydowały o wyborze tego materiału w opisywanym niżej przypadku klinicznym. Do gabinetu autora zgłosił się pacjent, podając jako główną przyczynę dolegliwości wynikające z nagryzania podniebienia przez zęby sieczne dolne. Przeprowadzono rutynowe badanie podmiotowe i przedmiotowe. W wywiadzie pacjent podał wieloletnie problemy związane z refluksem żołądkowym oraz upodobanie do kwaśniej diety. Badanie kliniczne potwierdziło skargi pacjenta, ponadto ujawniło rozległe zniszczenie koron wielu zębów. Stan ten utrzymywał się od lat, lecz ostatnio zaczął sprawiać pacjentowi coraz większe dolegliwości. Dodatkowo podczas badania zaobserwowano zwiększone napięcie mięśni twarzy, barków oraz obecność, szczególnie w mięśniu żwaczu, bolesnych punktów spustowych. Zarejestrowano stopień destrukcji zębów, wykonując zdjęcia fotograficzne (ryc.1 3). Porady udzielane pacjentowi podczas wizyt w innych gabinetach stomatologicznych w ostatnich kilku latach obejmowały korektę długości zębów siecznych dolnych! oraz propozycje odbudowy zniszczonych zębów i występujących braków zębowych za pomocą konstrukcji opartych na koronach i mostach, na co pacjent stanowczo nie wyraził zgody. W celu zaplanowania leczenia pobrano wyciski masą alginatową wraz z rejestratem zwarciowym w celu wykonania modeli diagnostycznych (ryc. 4 6). Problemy zwarciowe dostrzegane przez pacjenta były związane z utratą tkanek twardych zęba w wyniku działania czynników fizycznych i chemicznych. Z pewnością u tego pacjenta przyczynami ubytków tkanek twardych zęba były występujące w różnym stopniu i w różnych okresach: Erozja (erosio dentinum) utrata tkanek twardych zębów na skutek oddziaływania czynników chemicznych na powierzchnie zęba pozbawione płytki nazębnej, bez udziału bakterii. Abrazja (abrasio dentinum) mechaniczne starcie tkanek twardych zębów pod wpływem kontaktów z ciałem obcym lub substancją obcą, np. szczoteczką. Atrycja (attritio dentinum) ścieranie się zębów na skutek kontaktu ząb ząb lub ząb z różnego rodzaju wypełnieniami w obrębie jamy ustnej. Ryc. 1. Rysy twarzy pacjenta. Opis przypadku Ryc. 2 Stan wyjściowy zwarcie. Ryc. 3. Stan wyjściowy. Magazyn Stomatologiczny nr 11/

3 Stomatologia praktyczna W niewielkim stopniu również próchnica zębów (1, 2, 3). Morfologia i stopień zawansowania ubytków wskazywały na występowanie w głównej mierze zjawiska erozji w związku z wieloletnim przebiegiem choroby refluksowej. Zdemineralizowane na skutek działania kwasów szkliwo wykazywało mniejszą odporność na działanie czynników mechanicznych, co wyjaśnia występowanie u tego pacjenta również ubytków abrazyjnych i atrycyjnych. W porozumieniu z pacjentem przyjęto następujący plan postępowania: 1. Zmiana nawyków żywieniowych konsultacja z dietetykiem. 2. Konsultacja gastrologiczna. 3. Wykonanie szyny relaksacyjnej/ dystansującej. 4. Odbudowa ubytków materiałem kompozytowym. 5. Wykonanie szyny ochronnej. 6. Konsultacja i leczenie ortodontyczne. 7. Uzupełnienie braków zębowych z zastosowaniem mostów adhezyjnych po ustaleniu relacji okluzyjnej. Na czas wykonania szyny relaksacyjnej pacjenta zaopatrzono w Aqualizer (Jumar Corp.). Szyna ta składa się z dwóch silikonowych poduszek wypełnionych roztworem fizjologicznym soli, połączonych ze sobą łącznikiem z kanałem wyrównującym. Idea działania szyny polega na dostosowaniu jej grubości po prawej i lewej stronie nagryzania na zęby boczne a przez to jej indywidualnym dostosowaniu. Niestety pacjent przegryzł szynę w pierwszej dobie użytkowania (ryc. 7), uniemożliwiając jej stosowanie. W związku z tym wykonano szynę z płytki akrylowej o grubości 2 mm (ryc. 8). Użytkowanie jej przebiegało bez problemów, a podczas wizyty kontrolnej pacjent potwierdził wzrastający komfort i poczucie relaksacji. Po trzech tygodniach przystąpiono do odbudowy koron zębów dolnych. Stan wyjściowy przed zabiegiem zarejestrowano, wykonując zdjęcia fotograficzne (ryc. 9, 10). Rozległe zniszczenia powierzchni koron zębów doprowadziły do utraty prawidłowych kontaktów okluzyjnych i w konsekwencji do obniżenia zwarcia. Ze względów praktycznych zastosowano uproszczony model okluzyjny (ang. simplified occlusal design), który ułatwił Ryc. 4. Model gipsowy żuchwa. Ryc. 5 Model gipsowy szczęka. Ryc. 6. Modele w zwarciu. Ryc. 7. Uszkodzona szyna relaksacyjna Aqualizer. Ryc. 8. Akrylowa szyna relaksacyjna. Ryc. 9. Stan zębów bezpośrednio przed zabiegiem. 80 Ma g a z y n St o m at o l o g i c z n y n r 11/2014

4 procedurę kliniczną. Wedle tej zasady wystarczy jeden punkt kontaktu na każdym zębie, aby zapewnić stabilną okluzję i utrzymanie pionowego wymiaru zwarcia (4). Odbudowę koron zębów przeprowadzono pod osłoną koferdamu. Ubytki próchnicowe opracowywano wedle obowiązujących zasad stomatologii minimalnie inwazyjnej. Niepodparte pryzmaty szkliwne usunięto za pomocą brązowej gumki abrazyjnej (Micerium). Ze względu na przewagę ubytków pochodzenia niepróchnicowego przed odbudową kompozytem przeprowadzono ich piaskowanie. W tym celu zastosowano piaskarkę Dento Prep (Ronvig) i proszek tlenku glinu o rozmiarze cząsteczki 50 μm (ryc. 11). Powierzchnię tkanek piaskowano przez 10 s z odległości 5 cm (ryc. 12, 13). Zastosowano następnie technikę wytrawiania szkliwa i zębiny 36% kwasem ortofosforowym, odpowiednio przez 35 s dla szkliwa i przez 1 minutę dla zębiny sklerotycznej zgodnie z zaleceniami producenta (ryc. 14). Po dokładnym wypłukaniu wytrawiacza i delikatnym osuszeniu przystąpiono do aplikacji systemu łączącego. Zastosowano EnaBond (Micerium), który dwukrotnie nałożono cienką warstwą na przygotowane powierzchnie zębiny i szkliwa, delikatnie wcierając go i pokrywając krawędzie preparacji. Obie warstwy utwardzono przez 40 s z zastosowaniem diodowej lampy polimeryzacyjnej (Mini L.E.D Advantage Satelec). Następnie techniką warstwową odbudowano koronę zęba (ryc. 15). Nanoszono, a następnie utwardzano przez 40 s warstwy o grubości do 1,5 mm, trzymając końcówkę lampy bardzo blisko odbudowy. Materiałami użytymi do odbudowy koron były nakładane techniką warstwową kompozyty: zębina uniwersalna Enamel plus HRi UD3,5 oraz materiał szkliwny Enamel HRi Function w kolorach EF1, EF2, FF3 (Micerium) (ryc. 16). Podczas modelowania przestrzegano zasady, wedle której materiał szkliwny powinien mieć minimalną grubość 0,5 mm po dostosowaniu w zgryzie. Ostatnią warstwę wstępnie utwardzono, a następnie dokończono polimeryzację pod płaszczem glicerynowym w celu zablokowania dostępu powietrza, co gwarantowało pełne utwardzenie kompozytu. Ostateczne polerowanie odbudowy przepro- Ryc. 10. Stan wyjściowy zębów bezpośrednio przed zabiegiem. Ryc. 11. Piaskarka i piasek użyte podczas zabiegu. Ryc. 12 Izolacja przed rozpoczęciem zabiegu koferdamem. Ryc. 13. Piaskowanie ubytku zęba. Ryc. 14. Trawienie ubytku zęba. Ryc. 15. Warstwowa aplikacja kompozytu. Magazyn Stomatologiczny nr 11/

5 Ryc. 16. Kompozyt użyty w rekonstrukcji koron. Ryc. 17. Uzyskany efekt końcowy. Ryc. 18. Odbudowane zęby. Ryc. 19. Odbudowane zęby dolne. Ryc. 20. Relacje okluzyjne. Ryc. 21. Szyna dolna ochronna. Ryc. 22. Wizyta kontrolna po tygodniu. Ryc. 23. Odbudowa zębów górnych założenie koferdamu. Ryc. 24. Kolejne etapy pracy. Ryc. 25. Efekt końcowy. Ryc. 26. Zęby sieczne przyśrodkowe po zabiegu recontouringu. Ryc. 27. Uśmiech pacjenta po zakończonym leczeniu odtwórczym. 82 Ma g a z y n St o m at o l o g i c z n y n r 11/2014

6 wadzono z użyciem zestawu Enamel Shiny (Micerium). W skład tego zestawu wchodzą pasty diamentowe A i B nakładane szczoteczkami z włosia koziego oraz pasta C na bazie tlenku glinu nanoszona na odbudowę z użyciem koła filcowego. Odbudowę pozostałych zębów w żuchwie przeprowadzono wedle opisanej wyżej procedury. Efekt kilkugodzinnej pracy na zębach dolnych przedstawiają ryciny Wizytę zakończono pobraniem wycisku masą alginatową w celu wykonania szyny ochronnej (ryc. 21).Pacjenta umówiono na wizytę kontrolną, podczas której dokonano niewielkich korekt zwarcia. Pacjent bardzo dobrze tolerował wykonane odbudowy, podkreślając zmniejszenie napięcia mięśni twarzy i utrzymujący się komfort zwarcia (ryc. 22). Odbudowę górnego łuku zębowego zaplanowano na kolejną wizytę, podczas której krok po kroku odbudowano wszystkie zęby tego łuku (ryc ). Ostateczny efekt odbudowy przedstawia rycina 26. Na prośbę pacjenta dokonano zmiany kształtu górnych zębów siecznych przyśrodkowych (tzw. recontouring). Użyto w tym celu kompozytu Enamel plus HRi (Micerium). Wybór takiej metody postępowania był podyktowany faktem, iż duża przestrzeń między zębami siecznymi przyśrodkowymi zostanie w przyszłości ograniczona w toku planowanego leczenia ortodontycznego, a materiał kompozytowy będzie można dowolnie modelować przez ujmowanie jego warstw bez szkody dla estetyki odbudowy. Podsumowanie Współczesna koncepcja estetyki kładzie przede wszystkim nacisk na funkcjonalność wykonywanych prac stomatologicznych. Jest nierozerwalnie związana z rozwojem stomatologii zachowawczej oraz systemów adhezyjnych i nowych materiałów kompozytowych. W praktyce oznacza to stosowanie technik minimalnie inwazyjnych z bardzo dobrymi efektami klinicznymi. n Pi ś mienni c t w o 1. Bartlett D.W., Shah P.: A critical review of non carious cervical (wear) lesions and the role of abfraction, erosion and abrasion. J. Dent. Res., 2006, 85,4, Eisenburger M., Addy M.: Erosion and attrition of human enamel in vitro. I. Interaction effects. J.Dent., 2002,30,7 8, Eisenburger M., Addy M.: Erosion and attrition of human enamel in vitro. II. Influence of time and loading. J. Dent., 2002, 30,7 8, Wiskott H.W., Belser U.C.: A rationale for a simplified occlusal design in restorative dentistry: historical review and clinical guidelines. J. Prosthet. Dent., 1995, 73,2, Magazyn Stomatologiczny nr 11/