Badanie płynów z jam ciała cz. II

Transkrypt

1 dr n. wet. Janina Łukaszewska Centrum Hematologii i Diagnostyki Weterynaryjnej we Wrocławiu Badanie płynów z jam ciała cz. II Ciekawe przypadki The analysis of body cavity fluids. Part II unusual cases Streszczenie W drugiej części artykułu przedstawione zostały ciekawe przypadki, w których wykonano badania płynów z jamy brzusznej i klatki piersiowej. Badanie takich płynów pozwoliło postawić nieraz bardzo trudne diagnozy. Opisane zostały dwa przypadki (1 i 5), w których występowały wysięki w klatce piersiowej i w jamie brzusznej spowodowane zakażeniem bakteriami beztlenowymi (w drugim przypadku także innymi), przypadek kota z chłonkopiersiem spowodowanym kardiomiopatią (przypadek 4) oraz dwa przypadki obecności w jamie brzusznej płynu przesiękowego, w obu pochodzenia sercowego, ale o bardzo różnym składzie komórkowym, nawet sugerującym obecność nowotworu (przypadki 2 i 3). Słowa kluczowe badanie, cytologia, jama ciała, płyn, przesięk, wysięk Abstract Part 2 of the paper describes results of an analysis of thoracic and abdominal cavity fluids as a part of a diagnosis of often difficult cases of the two patients (case 1 and 5) with effusions in the abdominal cavity caused by anaerobic or mixed infections and a feline patient with chylothorax caused by cardiomiopathy (case 4). The authors also describe two patients with transudate in the abdominal cavity, a result of cardiac disease but with different cell contents, suggesting neoplasm presence (cases 2, 3) Keywords analysis, cytology, body cavity, fluid, transudate, exudate W drugiej części artykułu przedstawione zostaną przypadki, w których wykonano rutynowe badania ciekawych płynów z jamy brzusznej i klatki piersiowej. Badanie takich płynów pozwala często postawić nieraz bardzo trudne diagnozy. Przy podobnym obrazie klinicznym pacjenta i podobnych zmianach, gromadzący się płyn może mieć odmienny skład i zupełnie inne mogą być przyczyny jego powstawania, inne będzie postępowanie terapeutyczne oraz inne rokowania. W naszych praktykach przeprowadzamy zazwyczaj badanie płynów z jamy brzusznej, klatki piersiowej, rzadziej z jam stawowych lub worka osierdziowego. Ciekawych informacji może dostarczyć nam również zbadanie płynu z torbieli. Opisane poniżej przypadki 1 i 5 dotyczą obecności typowego wysięku zapalnego o charakterze ropnym, niemniej przyczyna i diagnoza postawiona na podstawie cytologii tego płynu były wręcz zaskakujące. Dwa (2 i 3) z kolei przypadki dotyczą zmodyfikowanych przesięków, z tak dużą liczbą komórek odczynowego mezotelium (przypadek 2) lub zapalnych (przypadek 3), iż można podejrzewać obecność nowotworu, natomiast wspólna przyczyna ich tworzenia się jest w zasadzie błaha. W przesięku zmodyfikowanym główną jego składową są komórki mezotelium, mające zdolność proliferacji po podrażnieniu i przechodzenia do płynu. Mogą być wtedy pobudzone (z ciemnoniebieską cytoplazmą) i wielojądrzaste. Pochłaniając kropelki tłuszczu, przypominają komórki wydzielnicze, raka lub międzybłoniaka. Jednak w miarę dłuższego gromadzenia się przesięku wzrasta liczba komórek zapalnych (głównie neutrofili), wzrasta stężenie białka z rozpadających się komórek i płyn taki z czasem może stać się wysiękiem. Należy pamiętać, że rozmaz z takiego osadu musi być wykonany cienko, gdyż w zbyt grubym preparacie krwinki są małe słabo rozciągnięte i nie widać w nich poszczególnych elementów, szczególnie kształtów jąder neutrofili i bakterii w cytoplazmie (ryc. 1 i 2) (1, 4, 8, 9). Przypadek 1 Suka, 7 lat, rasy amstaff. Kaszel od 7 dni (wcześniej przez kilka dni kichanie pies bawił się suchą trawą), duszność, spadek apetytu, osowiałość, nagły spadek masy ciała. W badaniu klinicznym osłuchowo stwierdzono szmer nad płucami. W obrazie RTG stwierdzono płyn w klatce piersiowej. Pierwsze rozpoznanie dotyczyło nowotworu płuc. Wyniki badań biochemicznych: aktywności enzymów AlaT 66 Iu/l i Aspat 27 Iu/l; stężenie BUN 22 mg/dl; kreatyniny 1,1 mg/dl; glukozy 98 mg/%; białka całkowitego 4,8 g/dl. Wyniki morfologii przedstawia tab

2 1 2 Ryc. 1. Zbyt gęsty preparat, szczególnie po prawej stronie, nie widzimy dokładnie neutrofili, możemy wtedy przeoczyć bakterie; Ryc. 2. Dobrze wykonany, cienki preparat, w którym widoczne są wyraźnie wszystkie elementy komórki W rozmazie krwi stwierdzono degeneratywne przesunięcie w lewo i toksyczne ziarnistości we wszystkich neutrofilach. Obraz taki przede wszystkim sugeruje ciężką infekcję bakteryjną (ryc. 3). Pobrano więc powtórnie płyn z klatki piersiowej. Kolor płynu przypominał zupę pomidorową, znajdowały się w nim dziwne, żółte ziarnistości (ryc. 4). Stężenie białka całkowitego w płynie wynosiło 3,5 g/dl; ciężar właści- wy 1,025, co sugerowało występowanie wysięku. W cytologii płynu (ryc. 5 i 6) znaleziono liczne, często niezdegenerowane neutrofile, makrofagi, erytrocyty, erytrofagi oraz znajdujące się w krwinkach białych, a także leżące poza nimi, liczne nitkowate, rozgałęziające się, czasem przypominające paciorki bakterie, prawdopodobnie Actinomyces spp. lub Nocardia spp. Kolor, charakter wysięku oraz występowanie w nim żółtych tzw. ziarnistości siarki są charakterystyczne dla zakażenia bakteriami promienicy. Według danych z literatury bakterie Actinomyces spp. charakteryzują się większą zdolnością wytwarzania ziarnistości siarkowych niż Nocardia spp. (6). Ze względu na konieczność podjęcia szybkiego leczenia nie wykonano posiewu w kierunku obecności obu tych bakterii, zastosowano natychmiast antybiotyki z grupy penicylin, działające na tę pierwszą grupę bakterii beztle- Pacjent WBC x103/ µl RBC x106/µl Hgb mg/dl Hct % Płytki x103/ µl MCV µm3 MCH pg MCHC g/dl RET x103/µl Rozmaz krwi Skład % /liczba całkowita Przypadek1 31,7 4,58 10, ,3 32,9 Poj. P- 56 ; S- 31; L-1; M-8; meta- 4 Toksyczne ziarnistości we wszystkich neutrofilach Krwinki tarczowane, anizocytoza. Przypadek 2 24,1 2, , ,3 34,0 Brak regen. P-22; S-45, L-23; M-8. E-2 Znaczna anizocytoza ( mikrocyty, megaloblasty i megalocyty, znaczna poikilocytoza, sferocyty) Przypadek 3 12,2 5,67 14,5 41, ,6 35,4 Poj. P- 14; S- 70, L-8; M-8 Anizocytoza z mikrocytami Przypadek 4 21,6 11, , ,9 Poj. P-10, S-60; L-4; M-7; E-5 Stęż białka we krwi 7,2 Przypadek 5 34, , ,6 Bral regen. Tab. 1. Wyniki morfologii omawianych pacjentów 82

3 Ryc. 3. Toksyczne, niebieskie ziarnistości w neutrofilach, przesunięcie w lewo (pałeczki, metamielocyt); Ryc. 4. Płyn o kolorze zupy pomidorowej z ziarnistościami siarkowymi; Ryc. 5. Bakterie Actinomyces spp.; Ryc. 6. Bakterie promienicy leżące pozakomórkowo; Ryc. 7. Anizocytoza, poikilocytoza erytrocytów sugeruje dysplazję szpiku kostnego lub jego zwłóknienie; Ryc. 8. Reaktywne nabłonki mezotelium Przypadek 2 Suka, labrador, 12 lat. Leczona prednizolonem w dawce 4 mg/kg/dzień z powodu podejrzenia występowania niedokrwistości nieregeneratywnej tła immunologicznego (dość szybko spadała liczba erytrocytów, pojawiła się aglutynacja, nie znaleziono sferocynowych. Posiew w kierunku obecności bakterii tlenowych nie wykazał ich wzrostu. Już na trzeci dzień nastąpiła radykalna poprawa stanu psa, co ostatecznie potwierdziło rozpoznanie. Terapia trwała 6 tygodni, aż do całkowitego cofnięcia się zmian w płucach w obrazie RTG. tów). Wykonano transfuzję krwi. Badaniem PCR nie stwierdzono obecności w organizmie psa materiału genetycznego riketsji Ehrlichia spp. oraz Anaplasma spp., a także pierwotniaków Babesia oraz krętków Borrelia burgdorferi. Wyniki jednej z morfologii znajdują się w tab. 1. Wyniki badań bio- 84

4 POD MIKROSKOPEM Ryc. 9. Reaktywne dwujądrzaste komórki nabłonka błony surowiczej; Ryc. 10 i 11. Zmodyfikowany przesięk z licznymi komórkami zapalnymi makrofagami i neutrofilami, erytrocyty (10); Ryc. 12. Powiększone serce u kota kardiomiopatia przerostowa; Ryc. 13. Płyn chłonkowy w klatce piersiowej kota z kardiomiopatią; Ryc. 14. Cytologia płynu chłonkowego z klatki piersiowej kota z kardiomiopatią liczne prawidłowe małe limfocyty, neutrofil chemicznych były następujące: ALaT 32 Iu/l; AspaT 25 Iu/l; ALP 39 Iu/L; kreatynina 0,9 g/dl; białko całkowite 8,2 g/dl. Po kilku dniach leczenia nadal nie pojawiła się regeneracja, obraz krwi w rozmazie sugerował dysplazję szpiku kostnego (ryc. 7). Stan ogólny psa bardzo się pogorszył, nie miał siły się podnieść, stężenie białka obniżyło się do 6,0 g/dl. W badaniu kardiologicznym stwierdzono tachykardiomiopatię, a w jamie brzusznej pojawiła się znaczna ilość płynu koloru jasnożółtego, o stężeniu białka 2,8 (1. badanie) i 3,0 (2. badanie) i ciężarze właściwym 1,012. Był więc to zmodyfikowany przesięk. Oznaczono ponownie stężenie białka całkowitego we krwi wynosiło ono 5,4 g/dl, a albumin 3,0 g/dl; przyczyną gromadzenia się płynu nie była więc hipoalbuminemia, lecz niewydolność serca. 85

5 Ryc. 15. Rozmaz krwi psa z przewlekłym zapaleniem otrzewnej. Znaczna niedobarwliwość anulocyty i poikilocyty (akantocyty, schistocyty) jako wynik niedokrwistości z niedoboru żelaza; Ryc. 16. Cytologia płynu z jamy brzusznej ropne zapalenie otrzewnej, w neutrofilach widoczne ziarniaki i laseczki (prawdopodobnie beztlenowe, gdyż nie wyrosły w posiewie na bakterie tlenowe); Ryc. 17. Kryształy hematoidyny powstają z hemoglobiny, nawet jeśli krwawienie było 3 tygodnie wcześniej; Ryc. 18. Makrofag z kryształami bilirubiny i szarozielonymi złogami hemosyderyny (wynik krwawienia), neutrofil z bakteriami (ziarniaki i laseczki) W wywiadzie właścicielka podała, iż pies od około pół roku jest bardziej ospały, dużo śpi, ma wzmożony apetyt. W związku z tym wykonano oznaczenia poziomu hormonów tarczycy wykazały one znaczną jej niedoczynność, nasiloną prawdopodobnie terapią steroidową, co skutkowało wystąpieniem objawów ciężkiej niewydolności serca i wodobrzuszem. Wykonano badanie płynu w analizatorze hematologicznym (WBC wynosiło 400/µl; RBC /µl), w rozmazie z osadu znaleziono liczne komórki pobudzonego nabłonka surowiczówki i erytrocyty, pojedyncze neutrofile. Nie znaleziono więcej komórek zapalnych (ryc. 8 i 9). Przypadek 3 Pies, 14 lat. W badaniu klinicznym duszność, masywne wodobrzusze. Właściciel stwierdził, iż pies od dłuż- szego czasu męczył się i powiększył mu się brzuch. W konsultacji kardiologicznej stwierdzono migotanie przedsionków z akcją 250/min oraz poszerzenie wszystkich jam serca diagnoza: tachykardiomiopatia. Wyniki morfologii znajdują się w tab. 1. Wyniki badań biochemicznych: ALaT 124 Iu/l; ALP 750 Iu/l; stężenie kreatyniny 1,9 mg/dl; stężenie glukozy 101 mg/dl; stężenie białka całkowitego 4,5 g/dl; albumin 2,0 g/dl. Upuszczony płyn był koloru jasnoróżowego. Stężenie białka całkowitego oznaczone na refraktometrze wynosiło 3,0 g/dl, a ciężar właściwy 1,015. W cytologii z osadu płynu znaleziono liczne komórki, również zapalne. Były to przede wszystkim komórki mezotelium, niezdegenerowane neutrofile, różne postacie makrofagów, limfocyty (ryc. 10 i 11). Badanie płynu wykonano także na analizatorze hematologicznym. Liczba leukocytów wynosiła 6800, erytrocytów µ/l. Pomimo pojawienia się znacznej liczby komórek płyn nadal był zmodyfikowanym przesiękiem, przyczyną jego tworzenia się również była kardiomiopatia. Ze względu na dłużej trwającą chorobę i dłuższe zaleganie płynu niż w poprzednim przypadku, dołączyły się liczne komórki zapalne. Przypadek 4 Kot, rasy europejskiej, samiec, 10 lat, bardzo silna duszność, która nasiliła się w ciągu kilku dni. Na zdjęciu RTG stwierdzono obecność płynu w klatce piersiowej. Właściciel zdecydował się na eutanazję. 86

6 POD MIKROSKOPEM Wykonano sekcję całą klatkę piersiową wypełniał płyn koloru białego, jednak stężenie w nim białka wynosiło tylko 2,6 g/dl (ryc. 12). W cytologii występowały liczne dojrzałe, małe limfocyty 6500/µl (ryc. 13) oraz nieliczne granulocyty obojętnochłonne. Stężenie trójglicerydów wynosiło 118 mg/dl, we krwi 82 mg/dl. Był to zmodyfikowany przesięk chłonkowy (chylothorax). Powodem jego powstawania u kotów jest najczęściej kardiomiopatia przerostowa i ucisk powiększonego serca na przewód piersiowy limfatyczny, co powoduje w nim zwiększone ciśnienie i filtrację chłonki do jamy opłucnowej. Jako przyczyny utrudnionego przepływu chłonki wymienia się również: nowotwory, stany zapalne w śródpiersiu czy nawet limfagiektazję, tło idiopatyczne, infekcyjne lub pękniecie przewodu limfatycznego. Jeśli zwierzę nie pobiera pokarmu i w chłonce znajduje się mało tłuszczu, płyn chłonkowy może nie przybrać koloru białego, ale być jedynie nieprzeźroczysty. W odróżnieniu od płynu chłonkowego, pseudochłonka może powstać w wyniku przewlekłego stanu zapalnego i mogą się w niej znajdować różnego rodzaju komórki. Ma niższe stężenie trójglicerydów (< 50 mg/dl), wyższe cholesterolu, a czasem można spotkać w niej jego kryształy. W powyższym przypadku jako przyczynę przyjęto kardiomiopatię (ryc. 14). Przypadek 5 Pies, 1,5 roku, po usunięciu jądra w jamie brzusznej. Wyniki morfologii znajdują się w tab. 1. Wyniki badań biochemicznych przedstawiały się następująco: ALaT 201 Iu/l; AspaT 178 Iu/L; ALP 1800 Iu/l; cholesterol 122 mg/dl. 4 tygodnie po zabiegu z jamy brzusznej osunięto około 4 litry zielonkawego, gęstego płynu o wysokim stężeniu białka (wysięk). W płynie znajdowały się liczne zdegenerowane neutrofile, makrofagi, a w nich bakterie o wyglądzie ziarniaków oraz laseczki (prawdopodobnie beztlenowe gdyż nie wyhodowano ich w posiewie w kierunku obecności bakterii tlenowych) (ryc. 16). Wyniki morfologii (tab. 1), szczególnie obniżone MCV i obraz krwi obwodowej (anulocyty, poikilocyty, niedobarwliwość) (ryc. 15) sugerują ciężką niedokrwistość z niedoboru żelaza. Spadek stężenia białka w surowicy oraz obecność licznych erytrocytów, kryształów hematoidyny i złogów hemosyderyny (ryc. 17 i 18) potwierdzają przewlekłe krwawienie do jamy brzusznej, będące powodem wystąpienia tego rodzaju niedokrwistości. Rozwija się bowiem ona dopiero po 3-4 tygodniach nawet nieznacznego krwawienia (np. krwawiące nowotwory przewodu pokarmowego czy pasożyty żywiące się krwią) (4, 9). q Piśmiennictwo dostępne w I części artykułu oraz w wersji mobilnej dr n. wet. Janina Łukaszewska Centrum Hematologii i Diagnostyki Weterynaryjnej Wrocław 87