JESTEM / NIE JESTEM (właściwe zaznaczyć krzyżykiem)

Transkrypt

1 Załącznik nr 4 do Regulaminu... (miejscowość, dnia) OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS OTRZYMANEJ PRZEZ WNIOSKODAWCĘ W ROKU PODATKOWYM, W KTÓRYM UBIEGA SIĘ O POMOC ORAZ W OKRESIE 2 POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT A. INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY, KTÓRY OTRZYMAŁ POMOC DE MINIMIS 1.Imiona i nazwisko albo nazwa 2.Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) B. OŚWIADCZAM, ŻE zgodnie z art. 2 rozporządzenia Komisji (UE) NR 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis JESTEM / NIE JESTEM (właściwe zaznaczyć krzyżykiem) według definicji jednym przedsiębiorstwem Jednostki gospodarcze pozostające w jakimkolwiek ze stosunków, o których mowa poniżej, za pośrednictwem innej jednostki gospodarczej lub kilku innych jednostek gospodarczych również są uznawane za "jedno przedsiębiorstwo". W przypadku, gdy wnioskodawca jest wg definicji "jednym przedsiębiorstwem" należy: zaznaczyć, który z niżej wymienionych warunków dotyczy poprzez zaznaczenie krzyżykiem; załączyć do wniosku dokumenty potwierdzające powiązania z drugim podmiotem gospodarczym (np. KRS, umowę spółki, wysokość udziałów/wkładów). "Jedno przedsiębiorstwo" obejmuje wszystkie jednostki gospodarcze, które są ze sobą powiązane co najmniej jednym z następujących stosunków (właściwe zaznaczyć krzyżykiem): jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków; jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej; jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inną jednostkę gospodarczą zgodnie z umową zawartą z tą jednostką lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki; jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki. Czy wnioskodawca w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz w okresie dwóch poprzedzających lat podatkowych (właściwe zaznaczyć krzyżykiem):

2 a) powstał wskutek połączenia się co najmniej dwóch przedsiębiorców? TAK / NIE b) przejął innego przedsiębiorcę? TAK / NIE c) powstał w wyniku podziału innego przedsiębiorcy na co najmniej dwóch przedsiębiorców? TAK / NIE W przypadku zaznaczenia choćby jednej odpowiedzi twierdzącej należy w części D oświadczenia wpisać pomoc de minimis otrzymaną przez podmioty istniejące przed połączeniem, przejęciem lub podziałem. C. OŚWIADCZAM, ŻE (właściwe zaznaczyć krzyżykiem) w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat NIE OTRZYMAŁAM/EM/LIŚMY de minimis. w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat OTRZYMAŁAM/EM/LIŚMY pomoc publiczną de minimis w łącznej wysokości zł (słownie zł: ) co stanowi równowartość w euro (słownie euro:...) W przypadku otrzymania wnioskodawca musi wypełnić część D oświadczenia. D. POMOC DE MINIMIS OTRZYMANA W ROKU PODATKOWYM, W KTÓRYM WNIOSKODAWCA UBIEGA SIĘ O POMOC ORAZ W OKRESIE 2 POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT Lp. Dzień udzielenia Podmiot udzielający Podstawa prawna otrzymanej Numer programu pomocowego decyzji albo umowy Forma Wartość otrzymanej brutto zł euro RAZEM

3 Zgodnie art. 3 rozporządzenia Komisji (UE) NR 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis całkowita kwota de minimis przyznanej przez państwo członkowskie jednemu przedsiębiorstwu nie może przekroczyć EUR w okresie trzech lat podatkowych. Całkowita kwota de minimis przyznanej przez państwo członkowskie jednemu przedsiębiorstwu prowadzącemu działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarów nie może przekroczyć EUR w okresie trzech lat podatkowych. Pomoc de minimis nie może zostać wykorzystana na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego towarów. Jeżeli przedsiębiorstwo prowadzi działalność zarobkową w zakresie drogowego transportu towarów a także inną działalność, w odniesieniu do której stosuje się pułap wynoszący EUR, to w odniesieniu do tego przedsiębiorstwa stosuje się pułap wynoszący EUR, pod warunkiem że dane państwo członkowskie zapewni za pomocą odpowiednich środków, takich jak rozdzielenie działalności lub wyodrębnienie kosztów, by korzyść dotycząca działalności w zakresie drogowego transportu towarów nie przekraczała EUR oraz by pomoc de minimis nie była wykorzystywana na nabycie pojazdów przeznaczonych do transportu drogowego towarów. Pomoc wyraża się jako dotację pieniężną. Wszystkie podane wartości są wartościami brutto, czyli nie uwzględniają potrąceń z tytułu podatków ani innych opłat. W przypadku gdy pomoc przyznawana jest w formie innej niż dotacja, kwotę stanowi ekwiwalent dotacji brutto. Zgodnie z art.37 ust.7 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących (Dz. U. z 2007r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) do czasu przekazania przez podmiot ubiegający się o pomoc (wnioskodawcę) zaświadczeń, oświadczeń lub informacji, o których mowa w ust. 1, 2 i 5 ww. ustawy, pomoc nie może być udzielona temu. Zobowiązuję się do złożenia, w dniu podpisania umowy, dodatkowego oświadczenia o uzyskanej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do podpisania umowy ze Spółdzielnią Pracy "Oświata" w Rzeszowie otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań, w związku z przepisem art Kodeksu postępowania administracyjnego potwierdzam własnoręcznym podpisem wiarygodność i prawdziwość podanych informacji. (pieczątka imienna wraz podpisem lub czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania )

4 ... (miejscowość, dnia) OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O PRZEDSIĘBIORSTWACH POWIĄZANYCH ORAZ UZYSKANYCH PRZEZ NIE KWOTACH POMOCY DE MINIMIS 1.Imiona i nazwisko albo nazwa 2.Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby 3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) OŚWIADCZAM, ŻE: (właściwe zaznaczyć krzyżykiem) Nie pozostaję w żadnym ze stosunków prawnych lub faktycznych opisanych w art. 2 rozporządzenia Komisji (UE) NR 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis z innymi jednostkami gospodarczymi; Pozostaję w jednym ze stosunków prawnych lub faktycznych opisanych w art. 2 rozporządzenia Komisji (UE) NR 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do de minimis z jednostkami gospodarczymi wymienionymi poniżej: Lp. Nazwa podmiotu NIP podmiotu Rodzaj powiązania (A / B / C / D)* Kwota uzyskanej de minimis Podstawa prawna udzielonej * - Rodzaje powiązania: A - jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków; B - jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej; C - jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inną jednostkę gospodarczą zgodnie z umową zawartą z tą jednostką lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki; D - jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań, w związku z przepisem art Kodeksu postępowania administracyjnego potwierdzam własnoręcznym podpisem wiarygodność i prawdziwość podanych informacji. (pieczątka imienna wraz podpisem lub czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania )

5 (miejscowość, dnia) OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS OTRZYMANEJ PRZEZ JEDNOSTKĘ GOSPODARCZĄ POWIĄZANĄ Z WNIOSKODAWCĄ W ROKU PODATKOWYM, W KTÓRYM UBIEGA SIĘ O POMOC ORAZ W OKRESIE 2 POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT * (każda jednostka gospodarcza powiązana z wnioskodawcą wypełnia oddzielne oświadczenie) A. INFORMACJE DOTYCZĄCE JEDNOSTKI GOSPODARCZEJ POWIĄZANEJ Z WNIOSKODAWCĄ, KTÓRY UBIEGA SIĘ O POMOC DE MINIMIS 1. Imiona i nazwisko albo nazwa jednostki gospodarczej powiązanej z wnioskodawcą 2. Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby jednostki gospodarczej powiązanej z wnioskodawcą 3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) jednostki gospodarczej powiązanej z wnioskodawcą B. Jednostka gospodarcza powiązana z wnioskodawcą ubiegającym się o pomoc publiczną zobowiązana jest do wypełnienia niniejszego oświadczenia i załączenia zaświadczeń o otrzymanej de minimis. C. OŚWIADCZAM, ŻE (właściwe zaznaczyć krzyżykiem) w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat NIE OTRZYMAŁAM/EM/LIŚMY de minimis. w okresie bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat OTRZYMAŁAM/EM/LIŚMY pomoc publiczną de minimis w łącznej wysokości zł (słownie zł: ) co stanowi równowartość w euro (słownie euro:...) W przypadku otrzymania jednostka gospodarcza powiązana z wnioskodawcą ubiegającym się o pomoc de minimis musi wypełnić część D oświadczenia. D. POMOC DE MINIMIS OTRZYMANA PRZEZ JEDNOSTKĘ GOSPODARCZĄ POWIĄZANĄ Z WNIOSKODAWCĄ W ROKU PODATKOWYM, W KTÓRYM WNIOSKODAWCA UBIEGA SIĘ O POMOC ORAZ W OKRESIE 2 POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT

6 Lp. Dzień udzielenia Podmiot udzielający Podstawa prawna otrzymanej Numer programu pomocowego decyzji albo umowy Forma Wartość otrzymanej brutto zł euro RAZEM Zgodnie z art.37 ust.7 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących (Dz. U. z 2007r., Nr 59, poz. 404 z późn. zm.) do czasu przekazania przez podmiot ubiegający się o pomoc (wnioskodawcę) zaświadczeń, oświadczeń lub informacji, o których mowa w ust. 1, 2 i 5 ww. ustawy, pomoc nie może być udzielona temu. Zobowiązuję się do złożenia, w dniu podpisania umowy pomiędzy Wnioskodawcą a Spółdzielnią Pracy "Oświata" w Rzeszowie, dodatkowego oświadczenia o uzyskanej, jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do podpisania umowy pomiędzy Wnioskodawcą a Spółdzielnią Pracy "Oświata" w Rzeszowie otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis. (pieczątka imienna wraz podpisem lub czytelny podpis osoby upoważnionej do reprezentowania jednostki gospodarczej powiązanej z wnioskodawcą)