PRACE ORYGINALNE. Monika MIKLASZEWSKA 1. Przemys³aw KOROHODA 2. Katarzyna ZACHWIEJA 1. Tomasz MROCZEK 3. Dorota DRO D 1. Krystyna SZTEFKO 4

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "PRACE ORYGINALNE. Monika MIKLASZEWSKA 1. Przemys³aw KOROHODA 2. Katarzyna ZACHWIEJA 1. Tomasz MROCZEK 3. Dorota DRO D 1. Krystyna SZTEFKO 4"

Transkrypt

1 Ocena przydatnoœci klinicznej ró nych wzorów, stosowanych do wyliczania filtracji k³êbuszkowej oraz stê enia kreatyniny w surowicy u dzieci po zabiegach w kr¹ eniu pozaustrojowym, do oceny ryzyka wyst¹pienia ostrego uszkodzenia nerek Monika MIKLASZEWSKA Przemys³aw KOROHODA Katarzyna ZACHWIEJA Tomasz MROCZEK Dorota DRO D PRACE ORYGINALNE Krystyna SZTEFKO Pojêcie ostrego uszkodzenia nerek (ang. acute kidney injury - AKI) wg skali RIFLE okreœla stan, w którym obserwuje siê pogorszenie czynnoœci nerki, opisany albo zmian¹ stê enia kreatyniny w surowicy () lub filtracji k³êbuszkowej (ang. estimated GFR - egfr), albo zmniejszeniem objêtoœci wydalanego moczu (diureza godzinowa, w odniesieniu do masy cia³a w ml/godz./kg, w zdefiniowanych interwa³ach czasowych). Dzieci z wrodzonymi wadami serca s¹ szczególnie podatne na wyst¹pienie AKI, gdy wiele z nich wymaga zabiegów koryguj¹cych w kr¹ eniu pozaustrojowym (ang. cardiopulmonary bypass - CPB). Celem pracy by³a analiza porównawcza oraz ocena przydatnoœci klinicznej ró - nych wzorów, stosowanych do wyliczania egfr u dzieci po zabiegach CPB w okresie. doby, do oceny ryzyka wyst¹pienia AKI. W analizie ujêto: -markerowy wzór wg Schwartza i wsp. (), stanowi¹cy wartoœæ referencyjn¹, - markerowy wzór wg Schwartza i wsp. () oraz dwa wzory wykorzystuj¹ce jedynie stê enie cystatyny C: wg Schwartza i wsp. () i wzór w³asny (). Badanie przeprowadzono w Klinice Kardiochirurgii Dzieciêcej w Polsko-Amerykañskim Instytucie Pediatrii UJ CM w latach -. Do badania zakwalifikowano 7 dzieci z wrodzon¹ wad¹ serca, poddanym zabiegom w kr¹ eniu pozaustrojowym. Ostre uszkodzenie nerek, wg wzoru stwierdzono odpowiednio u ; wg u ; wg u ; wg u - a monitoruj¹c - u pacjentów. Z analizy krzywych ROC dla w. godzinie po CPB wynika³o, e ryzyko AKI wzrasta³o ponad -krotnie dla wartoœci egfr poni ej 77 ml/min (AUROC 7%). W przypadku tym punktem odciêcia okaza³a siê byæ wartoœæ ml/min. Wzory uwzglêdniaj¹ce jedynie stê enie CysC (, ) oraz okaza³y siê ma³o przydatne klinicznie, z uwagi na zbyt ma³¹ czu³oœæ badanych markerów (odpowiednio %, %, %). Wartoœciami granicznymi dla wieku i masy cia³a, poni ej których ryzyko AKI wzrasta³o -krotnie by³y wiek, miesiêcy oraz masa cia³a, kg (AUROC odpowiednio %, 7%). Wnioski: M³odsze dzieci, o mniejszej masie cia³a okaza³y siê byæ bardziej nara one na wyst¹pienie AKI. Wg autorów - wzór wydaje siê byæ prostym i wiarygodnym sposobem do oceny funkcji nerek w badanej grupie. Natomiast roli tej nie spe³niaj¹ metody wykorzystuj¹ce wy³¹cznie stê enie cystatyny C w surowicy krwi. (NEFROL. DIAL. POL., 7, -) Clinical applicability assessment of various equations estimating glomerular filtration rate and serum creatinine concentration in children after cardiopulmonary bypass procedures in acute kidney injury risk evaluation The term acute kidney injury (AKI) according to RIFLE scale defines a condition when renal function deterioration described by the markers changes in creatinine concentration (), decline of estimated glomerular filtration rate (egfr) or decrease of urine output (diuresis in ml/h/kg in a defined time intervals) is observed. Children with congenital heart diseases are especially susceptible to AKI as many of them require corrective procedures performed in cardiopulmonary bypass (CPB). A comparative analysis and clinical applicability assessment of various equations estimating egfr and in children after CPB, whiting first hrs for AKI risk assessment, remained main aim of the study. The analysis included: -marker Schwartz et al. equation () also Przemys³aw SYPKA Jacek A. PIETRZYK Klinika Nefrologii Dzieciêcej Polsko-Amerykañskiego Instytutu Pediatrii, Collegium Medicum UJ, Kraków Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. Jacek A. Pietrzyk AGH Akademia Górniczo-Hutnicza w Krakowie, Wydzia³ Informatyki, Elektroniki i Telekomunikacji, Katedra Elektroniki Kierownik Katedry: Dr hab. in. S³awomir Gruszczyñski Klinika Kardiochirurgii Dzieciêcej Polsko-Amerykañskiego Instytutu Pediatrii, Collegium Medicum UJ, Kraków Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. med. Janusz Skalski Zak³ad Biochemii Klinicznej Uniwersyteckiego Szpitala Dzieciêcego w Krakowie Kierownik Zak³adu: Prof. dr hab. Krystyna Sztefko S³owa kluczowe: ostre uszkodzenie nerek dzieci kr¹ enie pozaustrojowe wzory egfr Key words: acute kidney injury children cardiopulmonary bypass egfr equations Praca zosta³a wykonana w ramach Grantu KBN nr K/P/B/W/ w UJ CM w Krakowie. Adres do korespondencji: Dr med. Monika Miklaszewska

2 determining a reference value, -marker Schwartz et al. equation () and equations using only serum cystatin C concentration according to Schwartz et al. () and the authors' previously developed own equation (). The study was conducted at Department of Pediatric Cardiac Surgery, Jagiellonian University Medical College. 7 children with congenital heart disease subjected to CPB and surgical procedures were included into the study. AKI according to equation was confirmed in to in to in, to in, and to monitoring in patients, accordingly. The analysis of ROC curves for in -th hrs after CPB revealed that AKI risk increased more than twice for egfr values lower than 77 ml/min (AUROC 7%). In case of equation - this cut off point was set at ml/min. Equations including only single serum cystatin C levels (, ) and have been found of low clinical importance due to unsatisfactory sensitivity of the studied markers (%, % and %, respectively). The cut off points for age and body mass below which the AKI risk increased twice were, months and, kg (AUROC % and 7%), respectively. Conclusions: The younger children with lower body mass were much more susceptible to develop risk of AKI. It may be concluded, that according to Schwartz at al. equation employing serum creatinine for calculations seemed to be simple and reliable to evaluate renal function in the studied group. However, equations using exclusively serum cystatin C levels revealed less practical value in these circumstances. (NEPHROL. DIAL. POL., 7, -) Tabela I Skróty wzorów wykorzystywane do wyliczenia egfr wraz z ich objaœnieniem. egfr equations - abbreviations used for calculations including comment. Wzór Zastosowany skrót Wstêp Pojêcie ostrego uszkodzenia nerek (ang. acute kidney injury - AKI) wg skali RIFLE okreœla ka d¹ sytuacjê, w której obserwuje siê pogorszenie czynnoœci nerki opisane zmian¹ stê enia kreatyniny w surowicy (ang. serum creatinine - ), filtracji k³êbuszkowej (ang. estimated GFR - egfr) i/lub zmniejszeniem objêtoœci wydalanego moczu (diureza godzinowa w odniesieniu do masy cia³a po uwzglêdnieniu odpowiedniego interwa³u czasowego monitorowania diurezy) [, ]. Skala RIFLE oraz jej zmodyfikowana odmiana pediatryczna dziel¹ AKI na trzy stadia, zale nie od ciê koœci zespo³u, tj. ryzyko, uszkodzenie i niewydolnoœæ (ang. risk, injury, failure), do których dodane s¹ dwie klasy w przypadku przejœcia ostrego uszkodzenia w przewlek³e, tj. utratê czynnoœci i schy³kow¹ niewydolnoœæ nerek (ang. loss of function, end-stage renal failure) [,7, ]. W populacji pediatrycznej AKI dotyczy szczególnie dzieci hospitalizowanych w oddzia³ach intensywnych terapii. S¹ to zazwyczaj pacjenci po przebytych zabiegach chirurgicznych, z posocznic¹, po ciê kich urazach lub z cechami niewydolnoœci wielonarz¹dowej. Populacja dzieci z wrodzonymi wadami serca jest szczególnie podatna na wyst¹pienie AKI z uwagi na fakt, e wiele z tych pacjentów wymaga niejednokrotnie wielu skomplikowanych procedur koryguj¹cych wadê, wykonywanych czêsto w krótkich odstêpach czasu w kr¹ eniu pozaustrojowym (ang. cardiopulmonary bypass - CPB). W praktyce klinicznej rozpoznanie AKI nadal stawiane jest na podstawie pomimo, e jest to ma³o wiarygodny marker przebiegu i postêpu AKI, szczególnie u dzieci [,,,]. Dzieci poddawane procedurom CPB znajduj¹ siê w grupie podwy szonego ryzyka wyst¹pienia AKI o etiologii przednerkowej w wyniku zespo³u ma³ego rzutu i niedokrwienia oraz niedotlenienia nerki. W zwi¹zku z powy szym, jako pacjenci oddzia³ów kardiochirurgii wymagaj¹ szczególnego nadzoru w okresie oko³ooperacyjnym. Nale y u nich monitorowaæ wartoœæ egfr, diurezê godzinow¹, utrzymywaæ odpowiedni bilans p³ynowy oraz ciœnienie têtnicze na poziomie co najmniej. pc. dla wieku, wzrostu i p³ci a tak e unikaæ leków nefrotoksycznych. AKI po zabiegach CPB wi¹ e siê z licznymi niepo ¹danymi nastêpstwami klinicznymi, takimi jak: przed³u enie pobytu chorego w oddziale IT i ca³kowitego czasu hospitalizacji, obni ona jakoœæ ycia oraz zwiêkszona œmiertelnoœæ []. Cel pracy Celem pracy by³a analiza porównawcza oraz ocena przydatnoœci klinicznej ró nych wzorów umo liwiaj¹cych wyliczenie egfr u dzieci po zabiegach CPB w okresie. doby do oceny ryzyka wyst¹pienia AKI. Jako wartoœæ referencyjn¹ zastosowano -markerowy wzór wg Schwartza i wsp. () []: =, x (H/Ck), x (,/Cc), x (/BUN), x (,) G x (H/,), () gdzie: H - wzrost w m Ck - stê enie kreatyniny w surowicy w mg/dl Cc - stê enie cystatyny C w mg/l BUN - stê enie azotu mocznika w surowicy w mg/dl G - p³eæ: - eñska, -mêska wzglêdem którego porównano bezwzglêdn¹ wartoœæ oraz trzy poni sze Pe³na nazwa wzoru e GFRMS - markerowy wzór wg Schwartza i wsp. [] e GFRMS - markerowy wzór wg Schwartza i wsp. [] e GFRCysCS wzór wg Schwartza i wsp. wykorzystuj¹cy stê enie Cystatyny C [] e GFRCysCPK wzór w³asny, wg Korohody i wsp., wykorzystuj¹cy stê enie Cystatyny C [] Tabela II Charakterystyka kliniczna dzieci z wrodzonymi wadami serca, poddanych leczeniu kardiochirurgicznemu, zakwalifikowanych do badania. Clinical features of children with congenital cardiac defects after cardiosurgical procedures recruited to the study. Ogó³em Liczba dzieci 7 C h³opcy (%) D ziewczynki 7 (%) Wiek - zakres [m-ce],7- W iek - œrednia [m-ce], (SD:,) Masa cia³a-zakres [kg] - M asa cia³a-œrednia [kg] 7 (SD:) wzory s³u ¹ce do wyliczania wartoœci egfr, tj.: a) -markerowy wzór wg Schwartza i wsp. () []: egfrm =, x wzrost/ [mg%] () b) wzór wg Schwartza i wsp. wykorzystuj¹cy stê enie cystatyny C () []: [ml/min/,7m ] =, [/CysC],777 () oraz c) wzór w³asny, wykorzystuj¹cy stê enie cystatynyc () []: = -7, + x CysC - () Nefrologia i Dializoterapia Polska 7 Numer

3 Fakt zaistnienia AKI oceniano wg skali RIFLE (wy³¹cznie w oparciu o zmiany stê- enia kreatyniny i egfr w okresie pierwszej doby po CPB) dla ka dej ww. metody wyliczania egfr. W metodyce pracy nie uwzglêdniono diagnostyki AKI za pomoc¹ monitorowania wielkoœci diurezy w zdefiniowanych przez skalê RIFLE interwa³ach czasowych. Skala RIFLE oraz jej odmiana pediatryczna nie ró ni¹ siê miêdzy sob¹ w zakresie stadiów risk i injury, natomiast adne dziecko nie osi¹gnê³o stadium failure, którego warunki diagnostyczne ró ni¹ siê pomiêdzy obiema skalami. Skróty wykorzystanych wzorów przedstawiono w tabeli I. Materia³ i metody Badanie przeprowadzono w Klinice Kardiochirurgii Dzieciêcej Polsko-Amerykañskiego Instytutu Pediatrii Collegium Medium Uniwersytetu Jagielloñskiego w Krakowie w latach -. Do badania kwalifikowano dzieci poddawane zabiegom CPB. Kryteriami wykluczaj¹cymi z badania by³y: stwierdzenie AKI w wywiadzie, wada uk³adu moczowego, podawanie leków nefrotoksycznych (NLPZ, aminoglikozydów) w okresie ostatnich. tygodni, cukrzyca oraz zapalne waskulopatie. Badan¹ populacjê stanowi³o 7 dzieci ( ch³opców i 7 dziewczynek) w wieku od,7 do miesiêcy. W przypadku ka dej metody oceny funkcji nerek kryterium rozpoznawania AKI by³a skala RIFLE [, ]. Do grupy, w której stwierdzono AKI kwalifikowano dzieci, u których w okresie pierwszej doby od zakoñczenia CPB dosz³o do zmniejszenia wartoœci egfr o % wzglêdem wartoœci wyjœciowej lub zwiêkszenia o % wzglêdem wartoœci wyjœciowej. Szczegó³ow¹ charakterystykê badanej populacji wraz z podzia³em na grupê dzieci, u których stwierdzono (AKI) i nie stwierdzono AKI (AKI) zamieszczono w tabeli II i III. adne z dzieci nie wymaga³o wdro enia terapii nerkozastêpczej w bezpoœrednim okresie po zabiegu. Œredni czas zatrzymania kr¹ enia, œredni czas perfuzji oraz œredni czas zaklemowania aorty nie ró ni³y siê istotnie statystycznie pomiêdzy grupami AKI i AKI. W populacji w³¹czonej do badania rozpoznano nastêpuj¹ce rodzaje wrodzonych anatomicznych wad serca: zespó³ hipoplazji lewego serca (HLHS) u (%); kana³ przedsionkowo - komorowy (TAVC) u (%); ubytek przegrody miêdzyprzedsionkowej (ASD) u ( %); ubytek przegrody miêdzykomorowej (VSD) u (,%); tetralogiê Fallota (TOF) u (%); dwunap³ywow¹ komorê praw¹ (DORV) u (7%) oraz z³o one wady skojarzone u (%) dzieci. Ka dy rodzic lub opiekun prawny przed przyst¹pieniem dziecka do badania zosta³ poproszony o podpisanie dokumentu œwiadomej zgody na udzia³ dziecka w badaniu. Projekt uzyska³ pozytywn¹ opiniê komisji bioetycznej UJ CM. Próbkê krwi pobierano przed zabiegiem operacyjnym (godzina,) oraz w, i - godzinie od jego zakoñczenia. W okresie doby po zabiegu operacyjnym - monitorowano diurezê, ciœnienie têtnicze, stosowane leki oraz bilans dobowy p³ynów, który w. dobie po zabiegu utrzymywany by³ na poziomie % dobowego zapotrzebowania pacjenta. Krew odwirowywano i zamra ano w temperaturze -7 C. Oznaczenia laboratoryjne stê eñ Tabela III Charakterystyka grupy dzieci z wrodzonymi wadami serca, poddanych leczeniu kardiochirurgicznemu wraz z podzia³em na grupê AKI i AKI wg poszczególnych wzorów oraz wg. The clinical data of the studied group of children with congenital cardiac defects after cardiosurgical procedures with division into the subgroups of patients with acute kidney injury AKI and no acute kidney injury AKI, according to particular equations and to, respectively. diureza diureza w Liczba dzieci AKI AKI e GFRMS (.) (.).7 e GFRMS (.) 7 (.). e GFRCysCS () (.). e GFRCysCPK (.) (.). S Cr (.) (.).7 Œredni wiek [m-ce] AKI AKI masa cia³a [kg] AKI AKI w czasie zabiegu operacyjnego [ml/kg/godz] mocznika i kreatyniny wykonywane by³y w Zak³adzie Biochemii Klinicznej Uniwersyteckiego Szpitala Dzieciêcego w Krakowie za pomoc¹ systemu VITROS. Oznaczenia laboratoryjne cystatyny C by³y wykonywane przy u yciu zestawu N Latex Cystatin C firmy Siemens przy wykorzystaniu nefelometru typ BNII. Pomiarów absorbancji próbek dokonywano metod¹ jednofalow¹ przy u yciu filtra nm w automatycznym czytniku mikrop³ytek Universal Microplate Reader ElxNB firmy BIO- TEK Instruments, INC. Do statystycznego opisu wyników zastosowano estymowane z próby parametry rozk³adów, wartoœæ œredni¹ oraz odchylenie standardowe (SD). Poniewa jedynie czêœæ grup wyników spe³nia³a za³o enia dla testu t-studenta, w celu porównania rozk³adów, zastosowano, nie wymagaj¹cy spe³nienia adnych za³o eñ wstêpnych, nieparametryczny test sumy rang Wilcoxona () - odpowiedni dla grup niepowi¹zanych. Przyjêto. jako AKI AKI czasie doby po [ml/kg/godz] zabiegu operacyjnym AKI AKI..... graniczn¹ wartoœæ p testu - wartoœci mniejsze umo liwia³y odrzucenie hipotezy zerowej, zak³adaj¹cej zgodnoœæ rozk³adów porównywanych prób, czyli wskaza³y statystycznie istotn¹ ró nicê rozk³adów. Ponadto, przeprowadzono badanie mo liwoœci klasyfikacji pacjentów za pomoc¹ rozwa anych markerów z wykorzystaniem krzywych ROC, na których ukazano w formie graficznej wzajemn¹ zale noœæ czu³oœci i swoistoœci wyników klasyfikacji, przy zmieniaj¹cej siê wartoœci krytycznej markera. W wybranych punktach krzywej, odpowiadaj¹cych ilorazowi wiarygodnoœci (ang. likelihood ratio - LR, który wskazuje ile razy wzrasta odpowiednie prawdopodobieñstwo) bliskiemu czyli gdy przekroczenie wartoœci krytycznej markera by³o dwa razy bardziej prawdopodobne dla pacjenta z AKI ni dla pacjenta bez AKI, wyznaczono ujemne wartoœci predykcyjne (ang. negative predictive value - NPV) oraz dodatnie wartoœci predykcyjne (ang. positive predictive value - PPV).

4 Dla ka dej krzywej ROC wyznaczono tak e pole pod krzyw¹ (ang. AUROC), które mo e zmieniaæ siê w przedziale od % (marker statystycznie nieefektywny) do % (marker maksymalnie efektywny). Do wykonywania obliczeñ wykorzystano licencjonowane programy Matlab oraz Statistica.. Wyniki W poni szych tabelach przedstawiono œrednie wartoœci egfr dla wyników referencyjnych egfr wyliczanych z wzoru - markerowego wg Schwartza i wsp. oraz wzoru -markerowego wg Schwartz i wsp. (tabela IV), dla wzorów wykorzystuj¹cych cystatynê C (tabela V) oraz stê enie kreatyniny w surowicy (tabela VI) w grupach dzieci AKI i AKI wraz z podaniem wartoœci testu Wilcoxona. Krzywe ROC W celu oceny wartoœci egfr jako wczesnego markera AKI wykreœlono krzywe ROC dla. i godziny badania dla poszczególnych metod oceny funkcji nerek. Iloraz wiarygodnoœci (LR) dla omawianego punktu odciêcia oznacza³ ile razy prawdopodobieñstwo przekroczenia wartoœci progowej markera by³o wiêksze przy wyst¹pieniu AKI, w porównaniu do braku AKI. Ciemne punkty na wykresie obrazuj¹ wybrane do tabel wartoœci; gruba linia ukoœna odpowiada LR= (granica istotnoœci stosowania danego markera), cienka ukoœna linia odpowiada³a LR= Omówienie Zabiegi kardiochirurgiczne w kr¹ eniu pozaustrojowym nale ¹ do najczêstszych powa nych zabiegów operacyjnych wykonywanych na œwiecie. Statystyki mówi¹, e wykonuje siê ich rocznie ponad milion. AKI jest czêstym powik³aniem po CPB, wystêpuj¹cym nawet u -% dzieci, przy czym AKI wymagaj¹ce leczenia nerkozastêpczego wystêpuje u % przypadków, wœród których œmiertelnoœæ siêga nawet % []. W praktyce klinicznej istnieje wiele metod monitorowania funkcji nerek, wykorzystuj¹cych ró ne markery biochemiczne i kliniczne oraz ró ne wzory matematyczne pozwalaj¹ce wyliczyæ wartoœæ filtracji k³êbuszkowej. Ich mnogoœæ œwiadczy o tym, e aden z nich nie jest doskona³y i ka dy z nich jest optymalny tylko dla w¹skiej populacji chorych. W zwi¹zku z powy szym, wa na i uzasadniona wydaje siê byæ próba okreœlenia, w oparciu o obowi¹zuj¹c¹ zasadê rozpoznawania AKI u dzieci (wg skali RIFLE lub prifle wg zmienionych kryteriów czasowych) [, ], przydatnoœci klinicznej poszczególnych metod wyliczania egfr oraz analiza porównawcza wartoœci egfr, uzyskanych na podstawie poszczególnych wzorów wraz z okreœleniem punktów odciêcia dla poszczególnych metod oceny egfr w populacji dzieci po zabiegach CPB. W niniejszej pracy - wartoœæ egfr wyliczan¹ w oparciu o trójmarkerowy wzór wg Schwartza i wsp. () - potraktowano jako wartoœæ referencyjn¹, rozszerzaj¹c interwa³y czasowe pomiarów w okresie pierwszej doby do piêciu, poczynaj¹c od a koñcz¹c na godzinie (przyjêta metodologia pozwoli³a wykorzystaæ dane z i godziny, wg klasycznej skali RIFLE a nie z i godziny wg skali zmodyfikowanej pri- FLE). Jest to najbardziej precyzyjny wzór, Tabela IV Œrednie wartoœci egfr, test Wilcoxona dla wyników referencyjnych () oraz dla w grupach AKI i AKI dzieci z wrodzonymi wadami serca poddanych leczeniu kardiochirurgicznemu wraz z porównaniem z wyjœciowymi wartoœciami tego markera. Mean values of egfr, Wilcoxon's test for reference results () and for in AKI and AKI groups of children with congenital cardiac defects after cardiosurgical procedures along with comparison with initial values of this marker. po CPB m (AKI) m (AKI) (AKI) (AKI) po CPB m (AKI) m (AKI) (AKI) (AKI) Tabela V Œrednie wartoœci egfr, test Wilcoxona dla wyników, w grupach AKI i AKI dzieci z wrodzonymi wadami serca poddanych leczeniu kardiochirurgicznemu wraz z porównaniem z wyjœciowymi wartoœciami tego markera. Mean values of egfr, Wilcoxon's test for and in AKI and AKI groups of children, with congenital cardiac defects after cardiosurgical procedures along with comparison with initial values of this marker. po CPB m (AKI) m (AKI) (AKI) (AKI) po CPB m (AKI) m (AKI) (AKI) (AKI) Tabela VI Œrednie wartoœci oraz testu Wilcoxona w grupach AKI i AKI dzieci z wrodzonymi wadami serca poddanych leczeniu kardiochirurgicznemu wraz z porównaniem z wyjœciowymi wartoœciami tego markera. Mean values of and Wilcoxon's test in AKI and AKI groups of children, with congenital cardiac defects after cardiosurgical procedures along with comparison with initial values of this marker. po CPB m (AKI) m (AKI) (AKI) (AKI) gdy uwzglêdnia parametry biochemiczne (stê enie mocznika, kreatyniny oraz cystatyny C w surowicy krwi) oraz antropometryczne (wzrost, p³eæ) pacjenta. Mo na zatem przypuszczaæ, e wartoœæ egfr wyliczona na podstawie tego wzoru jest bardziej wiarygodnym markerem monitorowania filtracji k³êbuszkowej ani eli sama ocena zmian stê enia kreatyniny w surowicy lub wzory uwzglêdniaj¹ce wy³¹cznie stê enie kreatyniny albo cystatyny C. Z uwagi na stopieñ jego skomplikowania oraz na koszty zwi¹zane z klinicznym zastosowaniem tego wzoru (sumaryczny koszt oznaczenia trzech parametrów oko³o 7-krotnie przewy sza koszt oznaczenia samej tylko kreatyniny) - a tak e problemy techniczne wynikaj¹ce z faktu, e oznaczanie cystatyny C nie jest metod¹ stosowan¹ przy³ó kowo, co skutkuje d³ugim czasem oczekiwania na wynik - nie Nefrologia i Dializoterapia Polska 7 Numer

5 Tabela VII Wartoœci punktu odciêcia, czu³oœæ, swoistoœæ, PPV, NPV, LR oraz AUROC dla,, CysCS, CysCPK oraz w. godzinie po CPB dla wyst¹pienia AKI u dzieci z wrodzonymi wadami serca, poddanych leczeniu kardiochirurgicznemu. Cut off points' values, sensitivity, specificity, PPV, NPV, LR and AUROC value for,, CysCS, CysCPK oraz at hrs. after CPB for AKI development in children, with congenital cardiac defects after cardiosurgical procedures. Tabela VIII Wartoœci punktu odciêcia, czu³oœæ, swoistoœæ, PPV, NPV, LR oraz AUROC dla, dla, CysCS, CysCPK oraz w godzinie po CPB dla wyst¹pienia AKI u dzieci z wrodzonymi wadami serca poddanych leczeniu kardiochirurgicznemu. Cut off points' values, sensitivity, specificity, PPV, NPV, LR and AUROC value for,, CysCS, CysCPK and at hrs. after CPB for AKI development in children, with congenital cardiac defects after cardiosurgical procedures. Tabela IX Wartoœci punktu odciêcia, czu³oœæ, swoistoœæ, PPV, NPV, LR oraz AUROC dla wieku oraz masy cia³a dla wyst¹pienia AKI w okresie doby po CPB u dzieci z wrodzonymi wadami serca poddanych leczeniu kardiochirurgicznemu. Cut off points' values, sensitivity, specificity, PPV, NPV, LR and AUROC value for age and body mass within hrs for AKI development in children with congenital cardiac defects after cardiosurgical procedures. M arker M asa cia³a [kg] Wiek [miesi¹ce] Wartoœæ odciêcia,, Czu³oœæ Swoistoœæ NPV PPV 7 77 LR AUROC 7 jest to zatem metoda z wyboru rekomendowana do powszechnej praktyki klinicznej [7,,,,,7]. Rola cystatyny C jako wiarygodnego markera filtracji k³êbuszkowej w przewlek³ej chorobie nerek jest dobrze poznana, natomiast tylko w nielicznych pracach zwracano uwagê na jej wartoœæ predykcyjn¹ do oceny ryzyka wyst¹pienia AKI [, ]. W niektórych doniesieniach podkreœlano wyprzedzaj¹cy czasowy wzrost stê eñ cystatyny C w odniesieniu do stê enia kreatyniny w przebiegu AKI [,]. Krawczewski i wsp. oceniali przydatnoœæ stê enia cystatyny C w surowicy we wczesnej diagnostyce AKI po zabiegach CPB u dzieci. Maksymaln¹ czu³oœæ i swoistoœæ we wczesnej diagnostyce AKI stwierdzono w godzinie dla stê enia cystatyny C wynosz¹cego, mg/l. Ponadto, stê enie tego markera w godzinie po zabiegu silne korelowa³o z ciê koœci¹ oraz czasem trwania AKI i d³ugoœci¹ hospitalizacji. W analizie wieloczynnikowej stwierdzono, e stê enie cystatyny C w godzinie po CPB stanowi³o wa ny i wiarygodny czynnik prognostyczny AKI w tej grupie chorych (AUROC %) []. Zhang i Marker Wartoœæ odciêcia 77 7 Czu³oœæ Swoistoœæ NPV PPV 7 7 LR,, 7 AUROC 7 Marker Wartoœæ odciêcia Czu³oœæ 7 7 Swoistoœæ NPV 7 7 PPV LR,, AUROC Tabela X Liczba pacjentów wskazanych jako AKI lub AKI, w zale noœci od zastosowanego markera w porównaniu do wskazañ wed³ug u dzieci z wrodzonymi wadami serca poddanych leczeniu kardiochirurgicznemu. Number of patients defined as AKI or AKI depending upon used marker in comparison to in children with congenital cardiac defects after cardiosurgical procedures. AKI wed³ug markera AKI wed³ug markera A KI= wed³ug egfr(m) AKI= wed³ug egfr(m) 7 Rycina Krzywe ROC w. godzinie po CPB dla referencyjnej wartoœci, dla,, egfr- CysCPK oraz dla wyst¹pienia AKI u dzieci z wrodzonymi wadami serca poddanych leczeniu kardiochirurgicznemu. Gruba linia ukoœna odpowiada LR=; cienka ukoœna linia odpowiada LR= Czarnymi kropkami zaznaczono punkty odciêcia. ROC curves at hrs. after CPB for AKI development for reference value of, for, egfr- CysCS, and in children with congenital cardiac diseases after cardiosurgery procedures. Thick diagonal line corresponds to LR=; thin diagonal line to LR= Black spots indicate cut-off points.

6 Rycina Krzywe ROC w godzinie po CPB dla referencyjnej wartoœci, dla,, CysCPK oraz - dla wyst¹pienia AKI u dzieci z wrodzonymi wadami serca poddanych leczeniu kardiochirurgicznemu. Gruba linia ukoœna odpowiada LR= (czyli granica sensu stosowania danego markera), cienka ukoœna linia odpowiada LR= Czarnymi kropkami zaznaczono punkty odciêcia. ROC curve at hrs. after CPB for AKI development for reference value of, for, eg- FRCysCS, and in children with congenital cardiac diseases after cardiosurgery procedures. Thick diagonal line corresponds to LR=; thin diagonal line to LR= Black spots indicate cutoff points. Rycina Krzywa ROC dla wieku oraz masy cia³a jako czynnika ryzyka wyst¹pienia AKI u dzieci z wrodzonymi wadami serca po CPB. Gruba linia ukoœna odpowiada LR=; cienka ukoœna linia odpowiada LR= Czarnymi kropkami zaznaczono punkty odciêcia. ROC curve for age and body mass as a risk factor for AKI development in children with congenital cardiac defects after CPB. Thick diagonal line corresponds to LR=; thin diagonal line to LR= Black spots indicate cut-off points. wsp. przeprowadzili metaanalizê przydatnoœci klinicznej stê enia cystatyny C w surowicy we wczesnej predykcji AKI. W metaanalizie ujêto badañ, obejmuj¹cych chorych po zabiegach kardiochirurgicznych, pacjentów pediatrycznych oraz chorych oddzia³ów intensywnych terapii. Autorzy analizy stwierdzili, e cystatyna C by³a dobrym markerem diagnostycznym AKI z AUROC wynosz¹cym, []. W niniejszej pracy podjêto próbê analizy porównawczej wartoœci egfr uzyskanych na podstawie kilku wzorów w odniesieniu do we wczesnej ocenie ryzyka AKI u dzieci po zabiegach CPB. Do badania zakwalifikowano 7 dzieci, które z uwagi na wrodzon¹ wadê serca wymaga³y zabiegu operacyjnego w kr¹ eniu pozaustrojowym. AKI (na podstawie skali RIFLE []), wg wzoru stwierdzono u (,%) dzieci, wg u (%), u (%), h u (%) a wg u (%) pacjentów. Czêstoœæ ostrego uszkodzenia nerek u dzieci w grupie badanej (,%) odpowiada³a przeciêtnej czêstoœci opisywanej w piœmiennictwie (-%) [,-7,]. Analizuj¹c uzyskane dane, mo na odnieœæ wra enie, e wzór okaza³ siê najbardziej restrykcyjny w zakresie kwalifikacji dzieci do grupy AKI a wzór egfr- CysCS - najbardziej liberalny. Na podstawie w³asnych obserwacji autorów wiadomo, e przy wysokich wartoœciach egfr (powy ej ml/min) wzór wykazuje tendencjê do zani ania rzeczywistych wartoœci egfr, obliczanych na podstawie trójpunktowej metody bazuj¹cej na poda y do ylnej iohexolu i modelowaniu zmian stê- enia []. Wg skali RIFLE AKI nale y rozpoznaæ w przypadku obni enia wartoœci egfr o % lub -krotnego wzrostu (stadium uszkodzenia - ang. Injury) wzglêdem wartoœci wyjœciowych. Niemniej jednak, bior¹c pod uwagê wszelkie nieœcis³oœci, które mog¹ wi¹zaæ siê z oznaczaniem stê enia kreatyniny w tak niejednorodnej grupie, jak¹ s¹ dzieci (ró na masa cia³a, ró ny wiek), specyfikê okresu doby po zabiegu w CPB, a tak e ryzyko interakcji lekowych, mog¹cych wp³ywaæ na wynik oznaczeñ laboratoryjnych kreatyniny - podjêto decyzjê, aby do grupy ostrego uszkodzenia nerek (AKI) kwalifikowaæ pacjentów ju z % spadkiem wartoœci lub,-krotnym wzrostem wzglêdem wartoœci wyjœciowych. Decyzja ta, zosta³a równie wsparta danymi z piœmiennictwa, mówi¹cymi, e nawet bardzo niewielki wzrost stê enia kreatyniny, licz¹cy,-, mg/dl jest ju silnym predykatorem wzrostu ryzyka œmiertelnoœci w danej populacji chorych doros³ych [-,, ]. Warto odnotowaæ, e w grupie dzieci AKI wartoœæ diurezy w czasie doby po CPB by³a znamiennie statystycznie mniejsza (odpowiednio vs., ml/kg/h) w porównaniu do pacjentów, u których to uszkodzenie nie wyst¹pi³o (tabela III). Analiza wartoœci egfr wyliczonych wg referencyjnego -markerowego wzoru Schwartza i wsp. () wykaza³a spadek wzglêdem wartoœci wyjœciowych w grupie dzieci AKI ju od godziny po CPB na granicy istotnoœci statystycznej (=,) oraz znamienny statystycznie spadek od godz. po CPB (=,), natomiast - zgodnie z oczekiwaniem - nie wykaza³a takiego spadku dla dzieci AKI. Porównuj¹c zachowanie siê wartoœci egfr w badanej populacji dzieci liczonych wg -markerowego wzoru Schwartza i wsp. znamiennoœæ statystyczna obni enia wartoœci egfr w grupie AKI by³a widoczna nieco póÿniej, gdy od godz. po CPB (=,). Podobnie, nie obserwowano znamiennoœci spadku egfr w grupie dzieci AKI (tabela III). Równie dobrze wypad³o monitorowanie wartoœci, niemniej jednak nie jest to metoda, która pozwala zachowaæ wystarczaj¹c¹ czujnoœæ kliniczn¹, gdy ró nice w stê eniu nie by³y na pierwszy rzut oka wyraÿnie widoczne (tabela VI). Nieco gorzej wypad³o monitorowanie wartoœci egfr w oparciu o wzory zawieraj¹ce jedynie wartoœæ stê enia Nefrologia i Dializoterapia Polska 7 Numer 7

7 cystatyny C w surowicy. W przypadku wzoru oraz - znamiennoœæ spadku by³a odnotowywana dopiero od godz. po CPB (=, oraz, odpowiednio,) (tabela V). Z punktu widzenia praktyki klinicznej niezwykle wa n¹ kwesti¹ jest znajomoœæ wartoœci egfr, poni ej której ryzyko wyst¹pienia AKI istotnie wzrasta. Z analizy krzywych ROC dla referencyjnego wzoru wynika, e w godzinie po CPB dla wartoœci egfr wynosz¹cej poni ej 77 ml/min ryzyko AKI w okresie doby po CPB wzrasta³o ponad -krotnie (przy % czu³oœci, 7% swoistoœci i 7% AUROC). W przypadku - tym punktem odciêcia, dla którego ryzyko AKI wzrasta³o ponad -krotnie by³a wartoœæ ml/min (czu³oœæ %, swoistoœæ 7%, AUROC %). Wykorzystywanie wzorów uwzglêdniaj¹cych jedynie stê- enie CysC (, ) oraz okaza³o siê nieprzydatne klinicznie z uwagi na zbyt ma³¹ czu³oœæ badanego markera (odpowiednio %, % oraz %) (rycina, tabela VII). Zastosowanie kryteriów klasycznej skali RIFLE pozwoli³o wykryæ tê zmianê ju o godziny wczeœniej, ni by wyniknê³o to z oznaczeñ i wyliczeñ stosowanych w godzinie wg modyfikacji pediatrycznej wg Akcan-Arikan i wsp. []. Zgodnie z przypuszczeniami, znacznie dok³adniejsze wyniki (wy sze wartoœci czu- ³oœci, swoistoœci i AUROC) - osi¹gniêto dla godziny po CPB. Dla referencyjnej wartoœci - poziom 7 ml/min stanowi³ punkt odciêcia, poni ej którego przy % czu³oœci i % swoistoœci ryzyko AKI wzrasta³o ponad -krotnie. W przypadku - ta wartoœæ graniczna wynosi³a 7 ml/min (czu³oœæ 7%, swoistoœæ %). W przypadku wzorów uwzglêdniaj¹cych jedynie CysC oraz dla - czu³oœæ markera by³a wyraÿnie ni sza (rycina tabela VIII). Równie i w tym przypadku skala RIFLE wykaza³a przewagê kryterium czasu ( a nie godzina). Z analizy krzywych ROC w predykcji AKI dla wieku dzieci i ich masy cia³a wynika, e m³odsze dzieci, o mniejszej masie cia³a by³y wyraÿnie bardziej nara one na ryzyko AKI. Wartoœciami granicznymi wieku i masy cia³a, poni ej których ryzyko AKI wzrasta³o -krotnie by³ wiek, miesiêcy oraz masa cia³a, kg (AUROC wynosi³o odpowiednio % i 7%) (rycina, tabela IX) Analiza danych zawartych w tabeli IV - polowej (tabela X) wskaza³a, e wyniki najbardziej zbli one do wartoœci referencyjnych mo na uzyskaæ stosuj¹c wzór, który charakteryzowa³ siê najwiêksz¹ liczb¹ wyników prawdziwe dodatnich oraz prawdziwie ujemnych (odpowiednio i ) oraz najmniejsz¹ liczb¹ wyników fa³szywie dodatnich lub fa³szywie ujemnych (odpowiednio i ) wzglêdem wyników, spoœród pozosta³ych metod wyliczania egfr. W niniejszym badaniu o charakterze prospektywnym, starannie dobrano kohortê pacjentów poddawanych zabiegom w CPB. Dzieci mia³y prawid³ow¹ funkcj¹ nerek przed zabiegiem operacyjnym, nie by³y obci¹ one chorobami wspó³istniej¹cymi. Próbki krwi pobierane by³y w œciœle okreœlonych protoko³em interwa³ach czasowych. Wszystkie te cechy przyczyni³y siê do stworzenia transparentnej i homogennej grupy badanej, w której mo na by³o oceniaæ funkcjê nerek bez zbêdnych czynników zak³ócaj¹cych. Ograniczeniem badania by³a niewielka liczba pacjentów poddanych zabiegom kardiochirurgicznym oraz fakt, e badanie wykonano tylko w jednym oœrodku. Ponadto, w badaniu oceniano jedynie AKI o etiologii niedokrwiennej a sama obserwacja trwa³a jedynie przez okres -godzin, nie obejmuj¹c okresu czasu do normalizacji wartoœci badanych parametrów. Jednak nawet na tej podstawie mo na konkludowaæ, e rozpoznanie ryzyka AKI ju po godzinach po zabiegu kardiochirurgicznym w kr¹- eniu pozaustrojowym umo liwi szybkie wdro enie procedur, maj¹cych na celu ochronê funkcji nerek, do których wspó³czeœnie mo na zaliczyæ œcis³e monitorowanie stanu nawodnienia dziecka, ciœnienia têtniczego, unikanie leków nefrotoksycznych i dostosowanie dawek pozosta³ych leków do aktualnej wartoœci filtracji k³êbuszkowej. W wielu przypadkach ju te dzia³ania pozwalaj¹ zatrzymaæ naturaln¹ progresjê AKI na etapie uszkodzenia (Injury), co skutkuje obni eniem œmiertelnoœci towarzysz¹cej dokonanemu uszkodzeniu i niewydolnoœci nerek (Failure). Podsumowanie W ocenie autorów - zastosowanie - markerowego wzoru Schwartza i wsp. do wyliczenia egfr wykorzystuj¹cego jedynie surowicze stê enie kreatyniny, pomimo wielu swoich ograniczeñ, ju w godzinie po CPB, dla wartoœci punktu odciêcia egfr wynosz¹cego ml/min, pozwala wykryæ u operowanych dzieci -krotny wzrost ryzyka wyst¹pienia AKI. Sam wzór zdaje siê byæ prostym i wiarygodnym sposobem do oceny funkcji nerek w omawianej populacji chorych. Natomiast roli tej nie spe³niaj¹ metody wykorzystuj¹ce do obliczeñ wy³¹cznie stê- enie cystatyny C. Pismiennictwo. Akcan-Arikan A., Zappitelli M., Loftis L.L. et al.: Modified RIFLE criteria in critically ill children with acute kidney injury. Kidney Int. 7, 7,. Askenazi D.J., Bunchman T.E.: Pediatric acute kidney injury: The use of the RIFLE criteria. Kidney Int. 7, 7, Bellomo R., Kellum J.A., Ronco C.: Defining acute renal failure: physiological principles. Int. Care Med.,. Bennett M., Dent C., Ma Q. et al.: Urine NGAL predicts severity of acute kidney injury after cardiac surgery: A prospective study. Clin. J. Am. Soc. Nephrol.,,.. Devarajan P.: Update on mechanisms of ischemic acute kidney injury. J. Am. Soc. Nephrol. 7,. Dent C., Ma Q., Dastrala S. et al.: Plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin predicts acute kidney injury, morbidity and mortality after pediatric cardiac surgery: a prospective uncontrolled cohort study. Crit. Care. 7,, Dharnidharka V.R., Kvon C., Stevens G.: Serum cystatin C is superior to serum creatinine as a marker of kidney function: a meta-analysis. Am. J. Kidney Dis.,. Grubb A., Nyman U., Bjork J. et al.: Simple cystatin C-based prediction equations for glomerular filtration rate compared with the modification of diet in renal disease prediction equation for adults and the Schwartz and the Counahan-Barratt prediction equations for children. Clin. Chem.,,. Hojs R., Bevc S., Ekart R. et al.: Serum cystatin C as an endogenous marker of renal function in patients with mild to moderate impairment of kidney function. Nephrol. Dial. Transplant... Hyla-Klekot L., Kokot F.: Biomarkery uszkodzenia nerek. Post. N. Med.,,.. Korohoda P., Zachwieja K., Pietrzyk J.A., Su³owicz W.: Wyznaczanie GFR na podstawie stê enia cystatyny C jako substancji markerowejpropozycja nowego wzoru. Przeg. Lek.,, Krawczeski C., Vandevoorde R., Kathman T. et al.: Serum Cystatin C is an early predictive biomarker of acute kidney injury after pediatric cardiopulmonary bypass. Clin. J. Am. Soc. Nephrol., Knight E.L., Verhave J.C., Spiegelman D. et al.: Factors influencing serum cystatin C, levels other than renal function and the impact on renal function maesurement. Kidney Int.,.. Lassning A., Schmidlin D., Mouhieddine M. et al.: Minimal changes of serum creatinine predict prognosis in patients after cardiothoracic surgery: a prospective cohort study. J. Am. Soc. Nephrol., 7.. Lok C.E., Austin P.C., Wang H., Tu J.V.: Impact of renal insufficiency on short- and long-term outcomes after cardiac surgery. Am. Heart J.:,. Mak R.: Acute kidney injury in children: the dawn of a new era. Pediatr. Nephrol.,, Matuszkiewicz-Rowiñska J.: Ostre uszkodzenie nerek i klasyfikacja RIFLE: zalety i wady. Nefrol. Dial. Pol.,.. Mazul-Sunko B., Zarkovic N., Vrkic N. et al.: Proatrial natriuretic peptide (-), but not cystatin C is predictive for occurrence of acute renal insufficiency in critically ill septic patients. Nephron. Clin. Pract. 7,. Mishra J., Dent C., Tarabishi R. et al.: Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) as a biomarker for acute renal injury after cardiac surgery. Lancet., Nguyen M.T., Devarajan P.: Biomarkers for the early detection of acute kidney injury. Pediatr Nephrol. 7,, Plötz F.B., Bouma A.B., van Wijk J.A. et al.: Pediatric acute kidney injury in the ICU: an independent evaluation of prifle criteria. Int. Care Med., 7 Royakkers A. A. N. M., Schultz M.J., Spronk P.E.: Cystatin C as a marker of renal function in critically ill patients at risk for or with acute renal failure. Yearbook of Inensive Care and Emergency Medicine. Springer 7, Schwartz G., Munoz A., Schneider M. et al.: New Equations to Estimate GFR in Children with CKD. J. Am. Soc. Nephrol.,. Sorof J.M., Stromberg D., Brewer E.D. et al.: Early initiation of peritoneal dialysis after surgical repair of congenital heart disease. Pediatr. Nephrol.,,. Thakar C.V., Worley S., Arrigain S. et al.: Influence of renal dysfunction on mortality after cardiac surgery: modifying effect of preoperative renal function. Kidney Int. 7, Wald R., Liangos O., Perianayagam M.C. et al.: Plasma cystatin C and acute kidney injury after cardiopulmonary bypass. Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 7 7. Won K.H.: Biomarkers for early detection of acute kidney injury. Nephrology Rounds.,,.. Xue J., Daniels F., Star R. et al.: Incidence and mortality of acute renal failure in medicare beneficiaries, to J. Am. Soc. Nephrol. 7,. Zappitelli M., Parikh C.P., Akcan-Arikan A. et al.: Ascertainment and epidemiology of acute kidney injury varies with definition interpretation. Clin. J. Am. Soc. Nephrol.,,. Zachwieja K., Korohoda P., Kwinta-Rybicka J. et al.: A reliability assessment of the new Schwartz formula () in children with GFR > ml/min /.7m. Pediatr. Nephrol. 7, 7 Zeyneloglu P., Pirat A., Baskin E. et al.: Evaluation of acute kidney injury with pediatric-modified RIFLE criteria after pediatric cardiac surgery. Crit. Care. S,. Zhang Z., Lu B., Sheng X., Jin N.: Cystatin C in prediction of acute kidney injury: A systemic review and meta-analysis. Am. J. Kidney Dis.,.

Zależność między wskaźnikiem masy ciała i obwodem talii a wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej u młodych mężczyzn

Zależność między wskaźnikiem masy ciała i obwodem talii a wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej u młodych mężczyzn ANNALES ACADEMIAE MEDICAE SILESIEIS PRACA ORYGINALNA Zależność między wskaźnikiem masy ciała i obwodem talii a wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej u młodych mężczyzn The relationship between body mass index,

Bardziej szczegółowo

Streszczenie. Summary. Anna Jander 1, Michał Markiewicz 2, Jolanta Lukamowicz 3, Joanna Romak 3, Wojciech Krajewski 2, Marcin Tkaczyk 1

Streszczenie. Summary. Anna Jander 1, Michał Markiewicz 2, Jolanta Lukamowicz 3, Joanna Romak 3, Wojciech Krajewski 2, Marcin Tkaczyk 1 Anna Jander 1, Michał Markiewicz 2, Jolanta Lukamowicz 3, Joanna Romak 3, Wojciech Krajewski 2, Marcin Tkaczyk 1 Pediatr Med Rodz 2011, 7 (4), p. 326-331 Received: 12.12.2011 Accepted: 14.12.2011 Published:

Bardziej szczegółowo

4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA W AGLOMERACJI GDAÑSKIEJ

4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA W AGLOMERACJI GDAÑSKIEJ 4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA 4.1. Ocena jakoœci powietrza w odniesieniu do norm dyspozycyjnych O jakoœci powietrza na danym obszarze decyduje œredni poziom stê eñ zanieczyszczeñ w okresie doby, sezonu, roku.

Bardziej szczegółowo

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów

Bardziej szczegółowo

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI Załącznik nr 14 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK ICD-10 N 18 przewlekła niewydolność

Bardziej szczegółowo

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;

Bardziej szczegółowo

WYJASNIENIA I MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

WYJASNIENIA I MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Szczecin dnia 28.07.2015r. Akademia Sztuki w Szczecinie Pl. Orła Białego 2 70-562 Szczecin Dotyczy: Przetarg nieograniczony na dostawę urządzeń i sprzętu stanowiącego wyposażenie studia nagrań na potrzeby

Bardziej szczegółowo

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć

Bardziej szczegółowo

Seminarium 1: 08. 10. 2015

Seminarium 1: 08. 10. 2015 Seminarium 1: 08. 10. 2015 Białka organizmu ok. 15 000 g białka osocza ok. 600 g (4%) Codzienna degradacja ok. 25 g białek osocza w lizosomach, niezależnie od wieku cząsteczki, ale zależnie od poprawności

Bardziej szczegółowo

Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus

Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Bardziej szczegółowo

Epidemiologia weterynaryjna

Epidemiologia weterynaryjna Jarosław Kaba Epidemiologia weterynaryjna Testy diagnostyczne I i II i III Zadania 04, 05, 06 Warszawa 2009 Testy diagnostyczne Wzory Parametry testów diagnostycznych Rzeczywisty stan zdrowia chore zdrowe

Bardziej szczegółowo

Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy

Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy Agnieszka Miler Departament Rynku Pracy Ministerstwo Gospodarki, Pracy i Polityki Spo³ecznej Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy W 2000 roku, zosta³o wprowadzone rozporz¹dzeniem Prezesa

Bardziej szczegółowo

Zespół sercowo nerkowy. Czy może dotyczyć także dzieci? Danuta Zwolińska

Zespół sercowo nerkowy. Czy może dotyczyć także dzieci? Danuta Zwolińska Zespół sercowo nerkowy. Czy może dotyczyć także dzieci? Danuta Zwolińska Katedra i Klinika Nefrologii Pediatrycznej XII Ogólnopolska Konferencja PTNFD-Lublin, 23-25 maja 2012 1 Związek między zaburzeniem

Bardziej szczegółowo

Porównawcze studium wzorów referencyjnych do wyznaczania przes¹czania k³êbuszkowego nerek na podstawie stê enia cystatyny C**

Porównawcze studium wzorów referencyjnych do wyznaczania przes¹czania k³êbuszkowego nerek na podstawie stê enia cystatyny C** AUTOMATYKA 2008 Tom 12 Zeszyt 3 Przemys³aw Korohoda* Porównawcze studium wzorów referencyjnych do wyznaczania przes¹czania k³êbuszkowego nerek na podstawie stê enia cystatyny C** 1. Wprowadzenie Wspó³czynnik

Bardziej szczegółowo

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności WOJEWODA ŁÓDZKI ZK-III.9611.14.2014 Łódź, dnia 01 lipca 2014 r. DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności Na podstawie art. 34 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.

Bardziej szczegółowo

1. M. Mizerska-Wasiak, M. Roszkowska-Blaim, A. Turczyn 2. J. Małdyk 3. M. Miklaszewska, J. Pietrzyk 4. A. Rybi-Szumińska, A. Wasilewska, 5. A.

1. M. Mizerska-Wasiak, M. Roszkowska-Blaim, A. Turczyn 2. J. Małdyk 3. M. Miklaszewska, J. Pietrzyk 4. A. Rybi-Szumińska, A. Wasilewska, 5. A. raport 2015 1. M. Mizerska-Wasiak, M. Roszkowska-Blaim, A. Turczyn 2. J. Małdyk 3. M. Miklaszewska, J. Pietrzyk 4. A. Rybi-Szumińska, A. Wasilewska, 5. A. Firszt-Adamczyk, R. Stankiewicz, 6. M. Szczepańska,

Bardziej szczegółowo

Stan prac w zakresie wdrożenia systemów operacyjnych: NCTS2, AIS/INTRASTAT, AES, AIS/ICS i AIS/IMPORT. Departament Ceł, Ministerstwo Finansów

Stan prac w zakresie wdrożenia systemów operacyjnych: NCTS2, AIS/INTRASTAT, AES, AIS/ICS i AIS/IMPORT. Departament Ceł, Ministerstwo Finansów Stan prac w zakresie wdrożenia systemów operacyjnych: NCTS2, AIS/INTRASTAT, AES, AIS/ICS i AIS/IMPORT Departament Ceł, Ministerstwo Finansów Usługa e-tranzyt System NCTS 2 Aktualny stan wdrożenia Ogólnopolskie

Bardziej szczegółowo

Zaproszenie. Ocena efektywności projektów inwestycyjnych. Modelowanie procesów EFI. Jerzy T. Skrzypek Kraków 2013 Jerzy T.

Zaproszenie. Ocena efektywności projektów inwestycyjnych. Modelowanie procesów EFI. Jerzy T. Skrzypek Kraków 2013 Jerzy T. 1 1 Ocena efektywności projektów inwestycyjnych Ocena efektywności projektów inwestycyjnych Jerzy T. Skrzypek Kraków 2013 Jerzy T. Skrzypek MODEL NAJLEPSZYCH PRAKTYK SYMULACJE KOMPUTEROWE Kraków 2011 Zaproszenie

Bardziej szczegółowo

Skale w OIT. Jakub Pniak

Skale w OIT. Jakub Pniak Skale w OIT Jakub Pniak SOFA Sepsis-related Organ Failure Assessment score Ocenia: układ oddechowy (Pa0 2 /FiO 2 ) [mmhg] 0-4 pkt. układ nerwowy (GCS) 0-4 pkt. układ krążenia (MAP i konieczność użycia

Bardziej szczegółowo

Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Imię i nazwisko

Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Imię i nazwisko Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Karta pracy III.. Imię i nazwisko klasa Celem nauki jest stawianie hipotez, a następnie ich weryfikacja, która w efekcie

Bardziej szczegółowo

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie

Bardziej szczegółowo

Metody wykrywania i oceny postępu przewlekłej choroby nerek

Metody wykrywania i oceny postępu przewlekłej choroby nerek Choroby Serca i Naczyń 2007, tom 4, nr 3, 137 141 K L I N I C Z N A I N T E R P R E T A C J A W Y N I K Ó W B A D A Ń Redaktor działu: dr hab. med. Edward Franek Metody wykrywania i oceny postępu przewlekłej

Bardziej szczegółowo

Badania wieloośrodkowe w pielęgniarstwie Registered Nurse Forcasting Prognozowanie pielęgniarstwa. Planowanie zasobów ludzkich w pielęgniarstwie

Badania wieloośrodkowe w pielęgniarstwie Registered Nurse Forcasting Prognozowanie pielęgniarstwa. Planowanie zasobów ludzkich w pielęgniarstwie Badania wieloośrodkowe w pielęgniarstwie Registered Nurse Forcasting Prognozowanie pielęgniarstwa. Planowanie zasobów ludzkich w pielęgniarstwie Maria Kózka Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego Wydział Nauk

Bardziej szczegółowo

Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi 2

Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi 2 PRACA ORYGINALNA Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu, 2013, Tom 19, Nr 1, 31 35 www.monz.pl Analiza czynników ryzyka ostrego uszkodzenia nerek u dzieci po skomplikowanych zabiegach kardiochirurgicznych rola

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje:

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje: Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje: orzeczenia o niepełnosprawności dla osób, które nie ukończyły 16 roku życia, orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla osób, które ukończyły

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE. Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości

ZAPYTANIE OFERTOWE. Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości Znak sprawy: GP. 271.3.2014.AK ZAPYTANIE OFERTOWE Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości 1. ZAMAWIAJĄCY Zamawiający: Gmina Lubicz Adres: ul. Toruńska 21, 87-162 Lubicz telefon:

Bardziej szczegółowo

Leczenie przeciwpłytkowe w niewydolności nerek (PCHN) Dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw Łódź 2014

Leczenie przeciwpłytkowe w niewydolności nerek (PCHN) Dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw Łódź 2014 Leczenie przeciwpłytkowe w niewydolności nerek (PCHN) Dr hab. Dorota Zyśko, prof. nadzw Łódź 2014 Leki przeciwpłytkowe (ASA, clopidogrel) Leki przeciwzakrzepowe (heparyna, warfin, acenocumarol) Leki trombolityczne

Bardziej szczegółowo

Wprowadzam : REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 14

Wprowadzam : REGULAMIN REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 14 ZARZĄDZENIE Nr 2/2016 z dnia 16 lutego 2016r DYREKTORA PRZEDSZKOLA Nr 14 W K O N I N I E W sprawie wprowadzenia REGULAMINU REKRUTACJI DZIECI DO PRZEDSZKOLA NR 14 IM KRASNALA HAŁABAŁY W KONINIE Podstawa

Bardziej szczegółowo

PILNE Informacje dotyczące bezpieczeństwa Aparat ultrasonograficzny AFFINITI 70 firmy Philips

PILNE Informacje dotyczące bezpieczeństwa Aparat ultrasonograficzny AFFINITI 70 firmy Philips Strona 1 z 5 Szanowni Państwo! W aparatach ultrasonograficznych AFFINITI 70 firmy Philips wykryto usterkę, która może stanowić potencjalne zagrożenie dla pacjentów lub użytkowników. Niniejsze informacje

Bardziej szczegółowo

SUMMIT INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY. 7 marca 2009, Marakesz,, Maroko

SUMMIT INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY. 7 marca 2009, Marakesz,, Maroko INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY SUMMIT 7 marca 2009, Marakesz,, Maroko GŁÓWNE TEMATY Znieczulenie ogólne anestezja wziewna. Intensywna terapia zastosowanie levosimendanu. Levobupivacaina zastosowanie w ortopedii

Bardziej szczegółowo

3.3.3 Py³ PM10. Tabela 3.3.3.1 Py³ PM10 - stê enia œrednioroczne i œredniookresowe

3.3.3 Py³ PM10. Tabela 3.3.3.1 Py³ PM10 - stê enia œrednioroczne i œredniookresowe Wyniki pomiarów z sieci ARMAAG Fundacja ARMAAG Raport 1999 3.3.3 Py³ PM10 Py³ PM10 mierzony by³ w stacjach ARMAAG dwiema metodami: metod¹ radiometryczn¹ analizatorem firmy Eberline i metod¹ wagow¹, py³omierzem

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Trzebnicy. w powiecie trzebnickim w 2008 roku Absolwenci w powiecie trzebnickim

Powiatowy Urząd Pracy w Trzebnicy. w powiecie trzebnickim w 2008 roku Absolwenci w powiecie trzebnickim Powiatowy Urząd Pracy w Trzebnicy Załącznik do Monitoringu zawodów deficytowych i nadwyżkowych w powiecie trzebnickim w 2008 roku Absolwenci w powiecie trzebnickim Trzebnica, wrzesień 2009 Opracowanie:

Bardziej szczegółowo

KLAUZULE ARBITRAŻOWE

KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE ARBITRAŻOWE KLAUZULE arbitrażowe ICC Zalecane jest, aby strony chcące w swych kontraktach zawrzeć odniesienie do arbitrażu ICC, skorzystały ze standardowych klauzul, wskazanych poniżej. Standardowa

Bardziej szczegółowo

Twierdzenie Bayesa. Indukowane Reguły Decyzyjne Jakub Kuliński Nr albumu: 53623

Twierdzenie Bayesa. Indukowane Reguły Decyzyjne Jakub Kuliński Nr albumu: 53623 Twierdzenie Bayesa Indukowane Reguły Decyzyjne Jakub Kuliński Nr albumu: 53623 Niniejszy skrypt ma na celu usystematyzowanie i uporządkowanie podstawowej wiedzy na temat twierdzenia Bayesa i jego zastosowaniu

Bardziej szczegółowo

Przewlek³a choroba nerek w materiale Poradni Nefrologicznej. Czêœæ II. Porównanie trzech ró nych metod oceny filtracji k³êbuszkowej

Przewlek³a choroba nerek w materiale Poradni Nefrologicznej. Czêœæ II. Porównanie trzech ró nych metod oceny filtracji k³êbuszkowej PRACE ORYGINALNE Jerzy KOPEÆ Rafa³ JANUSZEK Ewa WIECZOREK-SURDACKA Marek KU NIEWSKI W³adys³aw SU OWICZ Przewlek³a choroba nerek w materiale Poradni Nefrologicznej. Czêœæ II. Porównanie trzech ró nych metod

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN KONKURSU UTWÓR DLA GDAŃSKA. Symfonia Gdańska Dźwięki Miasta

REGULAMIN KONKURSU UTWÓR DLA GDAŃSKA. Symfonia Gdańska Dźwięki Miasta REGULAMIN KONKURSU UTWÓR DLA GDAŃSKA. Symfonia Gdańska Dźwięki Miasta Stowarzyszenie Artystyczne Lustra z siedzibą w Gdyni zwane dalej Organizatorem, ogłasza otwarty Konkurs na utwór muzyczny, który będzie

Bardziej szczegółowo

GFR wyliczone w oparciu o stężenie cystatyny u pacjentów z granicznymi wartościami egfr MDRD

GFR wyliczone w oparciu o stężenie cystatyny u pacjentów z granicznymi wartościami egfr MDRD diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics 2012 Volume 48 Number 2 167-171 Praca oryginalna Original Article GFR wyliczone w oparciu o stężenie cystatyny u pacjentów z granicznymi wartościami

Bardziej szczegółowo

WZORU UŻYTKOWEGO EGZEMPLARZ ARCHIWALNY. d2)opis OCHRONNY. (19) PL (n)62894. Centralny Instytut Ochrony Pracy, Warszawa, PL

WZORU UŻYTKOWEGO EGZEMPLARZ ARCHIWALNY. d2)opis OCHRONNY. (19) PL (n)62894. Centralny Instytut Ochrony Pracy, Warszawa, PL RZECZPOSPOLITA POLSKA Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej d2)opis OCHRONNY WZORU UŻYTKOWEGO (21) Numer zgłoszenia: 112772 (22) Data zgłoszenia: 29.11.2001 EGZEMPLARZ ARCHIWALNY (19) PL (n)62894 (13)

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA SERWISOWA. Wprowadzenie nowego filtra paliwa PN 874060 w silnikach ROTAX typ 912 is oraz 912 is Sport OPCJONALNY

INSTRUKCJA SERWISOWA. Wprowadzenie nowego filtra paliwa PN 874060 w silnikach ROTAX typ 912 is oraz 912 is Sport OPCJONALNY Wprowadzenie nowego filtra paliwa PN 874060 w silnikach ROTAX typ 912 is oraz 912 is Sport ATA System: Układ paliwowy OPCJONALNY 1) Zastosowanie Aby osiągnąć zadowalające efekty, procedury zawarte w niniejszym

Bardziej szczegółowo

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Aniologicznego Bydgoszcz, 21-22 maj 2014 r. Ocena sprawności funkcjonalnej kończyny górnej u kobiet z wtórnym obrzękiem

Bardziej szczegółowo

Czêstoœæ wystêpowania przewlek³ej choroby nerek w populacji pacjentów leczonych w NZOZ OL-MED przychodni podstawowej opieki zdrowotnej w Olsztynie

Czêstoœæ wystêpowania przewlek³ej choroby nerek w populacji pacjentów leczonych w NZOZ OL-MED przychodni podstawowej opieki zdrowotnej w Olsztynie Czêstoœæ wystêpowania przewlek³ej choroby nerek w populacji pacjentów leczonych w NZOZ OL-MED przychodni podstawowej opieki zdrowotnej w Olsztynie Problem wczesnego wykrywania przewlek³ej choroby nerek

Bardziej szczegółowo

Komunikat 16 z dnia 2015-05-07 dotyczący aktualnej sytuacji agrotechnicznej

Komunikat 16 z dnia 2015-05-07 dotyczący aktualnej sytuacji agrotechnicznej Komunikat 16 z dnia 2015-05-07 dotyczący aktualnej sytuacji agrotechnicznej www.sad24.com Wszystkie poniższe informacje zostały przygotowane na podstawie obserwacji laboratoryjnych oraz lustracji wybranych

Bardziej szczegółowo

Poznań, 03 lutego 2015 r. DO-III.272.1.2015

Poznań, 03 lutego 2015 r. DO-III.272.1.2015 Poznań, 03 lutego 2015 r. DO-III.272.1.2015 Zapytanie ofertowe pn.: Opracowanie wzorów dokumentów elektronicznych (e-usług), przeznaczonych do umieszczenia na platformie epuap w ramach projektu e-um: elektronizacja

Bardziej szczegółowo

PROTOKÓŁ WYBORU WYKONAWCY WEDŁUG ZASADY KONKURENCYJNOŚCI DLA POSTĘPOWANIA NA:

PROTOKÓŁ WYBORU WYKONAWCY WEDŁUG ZASADY KONKURENCYJNOŚCI DLA POSTĘPOWANIA NA: PROTOKÓŁ WYBORU WYKONAWCY WEDŁUG ZASADY KONKURENCYJNOŚCI DLA POSTĘPOWANIA NA: Wynajem sali szkoleniowej oraz zapewnienie usługi noclegowej i cateringowej podczas sesji zespołu trenerskiego w ramach projektu

Bardziej szczegółowo

Streszczenie. Summary. Marianna Lichosik, Małgorzata Placzyńska, Katarzyna Jobs, Anna Jung. Pediatr Med rodz Vol 9 Numer 2, p.

Streszczenie. Summary. Marianna Lichosik, Małgorzata Placzyńska, Katarzyna Jobs, Anna Jung. Pediatr Med rodz Vol 9 Numer 2, p. Marianna Lichosik, Małgorzata Placzyńska, Katarzyna Jobs, Anna Jung Pediatr Med Rodz 2013, 9 (2), p. 154 159 Received: 28.05.2013 Accepted: 05.06.2013 Published: 28.06.2013 Porównanie aktualnych metod

Bardziej szczegółowo

Streszczenie. Summary. Jakub Malesza 1, Wojciech Krajewski 1, Anna Jander 2, Marcin Tkaczyk 2. Pediatr Med rodz Vol 7 Numer 3, p.

Streszczenie. Summary. Jakub Malesza 1, Wojciech Krajewski 1, Anna Jander 2, Marcin Tkaczyk 2. Pediatr Med rodz Vol 7 Numer 3, p. Jakub Malesza 1, Wojciech Krajewski 1, Anna Jander 2, Marcin Tkaczyk 2 Pediatr Med Rodz 211, 7 (3), p. 229-235 Received: 5.1.211 Accepted: 12.1.211 Published: 31.1.211 Ostre uszkodzenia nerek u dzieci

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie

Bardziej szczegółowo

WYROK. Zespołu Arbitrów z dnia 22 sierpnia 2005 r. Arbitrzy: Władysław Kazimierz Buda. Protokolant Rafał Oksiński

WYROK. Zespołu Arbitrów z dnia 22 sierpnia 2005 r. Arbitrzy: Władysław Kazimierz Buda. Protokolant Rafał Oksiński Sygn. akt UZP/ZO/0-2216/05 WYROK Zespołu Arbitrów z dnia 22 sierpnia 2005 r. Zespół Arbitrów w składzie: Przewodniczący Zespołu Arbitrów Stanisław Krzysztof Sadowy Arbitrzy: Władysław Kazimierz Buda Piotr

Bardziej szczegółowo

WYZNACZANIE PRZYSPIESZENIA ZIEMSKIEGO ZA POMOCĄ WAHADŁA REWERSYJNEGO I MATEMATYCZNEGO

WYZNACZANIE PRZYSPIESZENIA ZIEMSKIEGO ZA POMOCĄ WAHADŁA REWERSYJNEGO I MATEMATYCZNEGO Nr ćwiczenia: 101 Prowadzący: Data 21.10.2009 Sprawozdanie z laboratorium Imię i nazwisko: Wydział: Joanna Skotarczyk Informatyki i Zarządzania Semestr: III Grupa: I5.1 Nr lab.: 1 Przygotowanie: Wykonanie:

Bardziej szczegółowo

Laboratorium analityczne ZAPRASZA. do skorzystania

Laboratorium analityczne ZAPRASZA. do skorzystania Laboratorium analityczne ZAPRASZA do skorzystania z promocyjnych PAKIETÓW BADAŃ LABORATORYJNYCH Pakiet I Pakiet II Pakiet III Pakiet IV Pakiet V Pakiet VI Pakiet VII Pakiet VIII Pakiet IX Pakiet X "CUKRZYCA"

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18 Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł

Bardziej szczegółowo

1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?

1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? 1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego będzie można składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Puławach. Wnioski będą przyjmowane od dnia

Bardziej szczegółowo

Otyłość i choroby nerek. groźny problem XXI wieku

Otyłość i choroby nerek. groźny problem XXI wieku Otyłość i choroby nerek groźny problem XXI wieku Dr Lucyna Kozłowska SGGW, Wydział Nauk o śywieniu Człowieka i Konsumpcji Katedra Dietetyki e-mail: lucyna_kozlowska@sggw.pl Nadwaga + otyłość 25% 27% Nadwaga

Bardziej szczegółowo

Zasady rekrutacji do Żłobka nr 46 przy ul. St. Przybyszewskiego 70/72

Zasady rekrutacji do Żłobka nr 46 przy ul. St. Przybyszewskiego 70/72 Zasady rekrutacji do Żłobka nr 46 przy ul. St. Przybyszewskiego 70/72 w ramach realizacji projektu pt: Mama i tata wracają do pracy, a ja idę do żłobka Rekrutacja do Żłobka nr 46 będzie prowadzona z wykorzystaniem

Bardziej szczegółowo

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska Zarządzanie projektami wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska 1 DEFINICJA PROJEKTU Zbiór działań podejmowanych dla zrealizowania określonego celu i uzyskania konkretnego, wymiernego rezultatu produkt projektu

Bardziej szczegółowo

Projekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe

Projekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe Projekt MES Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe 1. Ugięcie wieszaka pod wpływem przyłożonego obciążenia 1.1. Wstęp Analizie poddane zostało ugięcie wieszaka na ubrania

Bardziej szczegółowo

Przepisy regulujące kwestię przyznawania przez Ministra Zdrowia stypendium ministra:

Przepisy regulujące kwestię przyznawania przez Ministra Zdrowia stypendium ministra: Informacja na temat składania wniosków o Stypendium Ministra Zdrowia dla studentów uczelni medycznych za osiągnięcia w nauce i wybitne osiągnięcia sportowe, w roku akademickim 2011/2012 Ministerstwo Zdrowia,

Bardziej szczegółowo

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc PRAWA ZACHOWANIA Podstawowe terminy Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc a) si wewn trznych - si dzia aj cych na dane cia o ze strony innych

Bardziej szczegółowo

Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana.

Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana. Nowy program terapeutyczny w RZS i MIZS na czym polega zmiana. Brygida Kwiatkowska Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. med. Eleonory Reicher Programy lekowe dla

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Miejscowość:...dnia..r. DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W GOSTYNINIE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy:... Dane osoby zainteresowanej: Imię

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe. (do niniejszego trybu nie stosuje się przepisów Ustawy Prawo Zamówień Publicznych)

Zapytanie ofertowe. (do niniejszego trybu nie stosuje się przepisów Ustawy Prawo Zamówień Publicznych) Kraków, dn. 15 września 2015 r. Zapytanie ofertowe (do niniejszego trybu nie stosuje się przepisów Ustawy Prawo Zamówień Publicznych) W związku z realizacją przez Wyższą Szkołę Europejską im. ks. Józefa

Bardziej szczegółowo

Zmiany pozycji techniki

Zmiany pozycji techniki ROZDZIAŁ 3 Zmiany pozycji techniki Jak zmieniać pozycje chorego w łóżku W celu zapewnienia choremu komfortu oraz w celu zapobieżenia odleżynom konieczne jest m.in. stosowanie zmian pozycji ciała chorego

Bardziej szczegółowo

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 2 IM. M. SKŁODOWSKIEJ-CURIE W SOBÓTCE W ROKU SZKOLNYM 2015/16

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ W SZKOLE PODSTAWOWEJ NR 2 IM. M. SKŁODOWSKIEJ-CURIE W SOBÓTCE W ROKU SZKOLNYM 2015/16 Szkoła Podstawowa nr 2 im. Marii Skłodowskiej Curie w Sobótce ul. Marii Skłodowskiej Curie 19 55-050 Sobótka tel.: 71/333 03 12; fax: 71/333 03 18 www.sp2.sobotka.pl e-mail: sp2sobotka@gazeta.pl KARTA

Bardziej szczegółowo

DANE UCZESTNIKÓW PROJEKTÓW (PRACOWNIKÓW INSTYTUCJI), KTÓRZY OTRZYMUJĄ WSPARCIE W RAMACH EFS

DANE UCZESTNIKÓW PROJEKTÓW (PRACOWNIKÓW INSTYTUCJI), KTÓRZY OTRZYMUJĄ WSPARCIE W RAMACH EFS DANE UCZESTNIKÓW PROJEKTÓW (PRACOWNIKÓW INSTYTUCJI), KTÓRZY OTRZYMUJĄ WSPARCIE W RAMACH EFS Dane uczestników projektów, którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS Dane uczestnika Lp. Nazwa Możliwe wartości

Bardziej szczegółowo

Analiza fali tętna u dzieci z. doniesienie wstępne

Analiza fali tętna u dzieci z. doniesienie wstępne Analiza fali tętna u dzieci z chorobami kłębuszków nerkowych doniesienie wstępne Piotr Skrzypczyk, Zofia Wawer, Małgorzata Mizerska-Wasiak, Maria Roszkowska-Blaim Katedra i Klinika Pediatrii i Nefrologii

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe dotyczące wyboru wykonawcy (biegłego rewidenta) usługi polegającej na przeprowadzeniu kompleksowego badania sprawozdań finansowych

Zapytanie ofertowe dotyczące wyboru wykonawcy (biegłego rewidenta) usługi polegającej na przeprowadzeniu kompleksowego badania sprawozdań finansowych Zapytanie ofertowe dotyczące wyboru wykonawcy (biegłego rewidenta) usługi polegającej na przeprowadzeniu kompleksowego badania sprawozdań finansowych Data publikacji 2016-04-29 Rodzaj zamówienia Tryb zamówienia

Bardziej szczegółowo

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 4 WZÓR - UMOWA NR...

Załącznik nr 4 WZÓR - UMOWA NR... WZÓR - UMOWA NR... Załącznik nr 4 zawarta w dniu we Wrocławiu pomiędzy: Wrocławskim Zespołem Żłobków z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Fabrycznej 15, 53-609 Wrocław, NIP 894 30 25 414, REGON 021545051,

Bardziej szczegółowo

Wyniki finansowe funduszy inwestycyjnych i towarzystw funduszy inwestycyjnych w 2011 roku 1

Wyniki finansowe funduszy inwestycyjnych i towarzystw funduszy inwestycyjnych w 2011 roku 1 Warszawa, 26 czerwca 2012 r. Wyniki finansowe funduszy inwestycyjnych i towarzystw funduszy inwestycyjnych w 2011 roku 1 W końcu 2011 r. na polskim rynku finansowym funkcjonowały 484 fundusze inwestycyjne

Bardziej szczegółowo

Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją

Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją 234 Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją The effectiveness of local anesthetics in the reduction of needle

Bardziej szczegółowo

HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.

HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs. HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.pl Wrocław, dnia 22.06.2015 r. OPINIA przedmiot data Praktyczne

Bardziej szczegółowo

IV Krakowska Konferencja Matematyki Finansowej

IV Krakowska Konferencja Matematyki Finansowej IV Krakowska Konferencja Matematyki Finansowej dr inż. Bartosz Krysta Członek Zarządu ds. Zarządzania Portfelem Enea Trading Sp. z o.o. Kraków, 18.04.2015 r. Agenda Wycena ryzyka - istota Zniżkowy trend

Bardziej szczegółowo

RZECZPOSPOLITA POLSKA MINISTER CYFRYZACJI

RZECZPOSPOLITA POLSKA MINISTER CYFRYZACJI Warszawa, dnia 22 grudnia 2015 r. RZECZPOSPOLITA POLSKA MINISTER CYFRYZACJI Anna Streżyńska DI-WRP.0210.14.2015 Pani Justyna Duszyńska Sekretarz Komitetu Rady Ministrów ds. Cyfryzacji Szanowna Pani Sekretarz,

Bardziej szczegółowo

Rekompensowanie pracy w godzinach nadliczbowych

Rekompensowanie pracy w godzinach nadliczbowych Rekompensowanie pracy w godzinach nadliczbowych PRACA W GODZINACH NADLICZBOWYCH ART. 151 1 K.P. Praca wykonywana ponad obowiązujące pracownika normy czasu pracy, a także praca wykonywana ponad przedłużony

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających

Bardziej szczegółowo

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej

Bardziej szczegółowo

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 1. ZMIANA GRUPY PRACOWNIKÓW LUB AWANS W przypadku zatrudnienia w danej grupie pracowników (naukowo-dydaktyczni, dydaktyczni, naukowi) przez okres poniżej 1 roku nie dokonuje

Bardziej szczegółowo

AUTOR MAGDALENA LACH

AUTOR MAGDALENA LACH PRZEMYSŁY KREATYWNE W POLSCE ANALIZA LICZEBNOŚCI AUTOR MAGDALENA LACH WARSZAWA, 2014 Wstęp Celem raportu jest przedstawienie zmian liczby podmiotów sektora kreatywnego na obszarze Polski w latach 2009

Bardziej szczegółowo

Zastosowanie antykoagulacji cytrynianowej w ciągłej terapii nerkozastępczej u niemowląt z ostrym uszkodzeniem nerek.

Zastosowanie antykoagulacji cytrynianowej w ciągłej terapii nerkozastępczej u niemowląt z ostrym uszkodzeniem nerek. Zastosowanie antykoagulacji cytrynianowej w ciągłej terapii nerkozastępczej u niemowląt z ostrym uszkodzeniem nerek. Klinka Kardiologii i Nefrologii Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Bardziej szczegółowo

Dokonamy analizy mającej na celu pokazanie czy płeć jest istotnym czynnikiem

Dokonamy analizy mającej na celu pokazanie czy płeć jest istotnym czynnikiem Analiza I Potrzebujesz pomocy? Wypełnij formularz Dokonamy analizy mającej na celu pokazanie czy płeć jest istotnym czynnikiem różnicującym oglądalność w TV meczów piłkarskich. W tym celu zastosujemy test

Bardziej szczegółowo

FUNDUSZE EUROPEJSKIE DLA ROZWOJU REGIONU ŁÓDZKIEGO

FUNDUSZE EUROPEJSKIE DLA ROZWOJU REGIONU ŁÓDZKIEGO Dotyczy projektu: Wzrost konkurencyjności firmy poprzez wdrożenie innowacyjnej technologii nestingu oraz Województwa Łódzkiego na lata 2007-2013. Numer umowy o dofinansowanie: UDA-RPLD.03.02.00-00-173/12-00

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Nr zgłoszenia (ID) Wypełnia jednostka Data założenia Godzina FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA Na rok szkolny 2012/2013 (dotyczy dzieci urodzonych w roku 2006,2007,2008,2009, które w bieżącym

Bardziej szczegółowo

Rudniki, dnia 10.02.2016 r. Zamawiający: PPHU Drewnostyl Zenon Błaszak Rudniki 5 64-330 Opalenica NIP 788-000-22-12 ZAPYTANIE OFERTOWE

Rudniki, dnia 10.02.2016 r. Zamawiający: PPHU Drewnostyl Zenon Błaszak Rudniki 5 64-330 Opalenica NIP 788-000-22-12 ZAPYTANIE OFERTOWE Zamawiający: Rudniki, dnia 10.02.2016 r. PPHU Drewnostyl Zenon Błaszak Rudniki 5 64-330 Opalenica NIP 788-000-22-12 ZAPYTANIE OFERTOWE W związku z planowaną realizacją projektu pn. Rozwój działalności

Bardziej szczegółowo

RZECZPOSPOLITA POLSKA. Prezydent Miasta na Prawach Powiatu Zarząd Powiatu. wszystkie

RZECZPOSPOLITA POLSKA. Prezydent Miasta na Prawach Powiatu Zarząd Powiatu. wszystkie RZECZPOSPOLITA POLSKA Warszawa, dnia 11 lutego 2011 r. MINISTER FINANSÓW ST4-4820/109/2011 Prezydent Miasta na Prawach Powiatu Zarząd Powiatu wszystkie Zgodnie z art. 33 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 13 listopada

Bardziej szczegółowo

P R O C E D U R Y - ZASADY

P R O C E D U R Y - ZASADY ZASADY REKRUTACJI DO PUBLICZNYCH PRZEDSZKOLI, ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH PRZY SZKOŁACH PODSTAWOWYCH DLA KTÓRYCH ORGANEM PROWADZĄCYM JEST MIASTO I GMINA POŁANIEC NA ROK SZKOLNY 2016/2017 P R O C E D U R Y

Bardziej szczegółowo

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU Lek. med. Ali Akbar Hedayati starszy asystent Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze Analiza wyników operacyjnego

Bardziej szczegółowo

. Wiceprzewodniczący

. Wiceprzewodniczący Uchwała Nr 542/LVI/2014 Rady Miasta Ostrołęki z dnia 30 stycznia 2014 r. w sprawie przyjęcia Wieloletniego Programu Osłonowego w zakresie pomocy społecznej Pomoc w zakresie dożywiania w mieście Ostrołęka

Bardziej szczegółowo

Odpowiedzi na pytania zadane do zapytania ofertowego nr EFS/2012/05/01

Odpowiedzi na pytania zadane do zapytania ofertowego nr EFS/2012/05/01 Odpowiedzi na pytania zadane do zapytania ofertowego nr EFS/2012/05/01 1 Pytanie nr 1: Czy oferta powinna zawierać informację o ewentualnych podwykonawcach usług czy też obowiązek uzyskania od Państwa

Bardziej szczegółowo

Efektywna strategia sprzedaży

Efektywna strategia sprzedaży Efektywna strategia sprzedaży F irmy wciąż poszukują metod budowania przewagi rynkowej. Jednym z kluczowych obszarów takiej przewagi jest efektywne zarządzanie siłami sprzedaży. Jak pokazują wyniki badania

Bardziej szczegółowo

Problemy w realizacji umów o dofinansowanie SPO WKP 2.3, 2.2.1, Dzia anie 4.4 PO IG

Problemy w realizacji umów o dofinansowanie SPO WKP 2.3, 2.2.1, Dzia anie 4.4 PO IG 2009 Problemy w realizacji umów o dofinansowanie SPO WKP 2.3, 2.2.1, Dzia anie 4.4 PO IG Jakub Moskal Warszawa, 30 czerwca 2009 r. Kontrola realizacji wska ników produktu Wska niki produktu musz zosta

Bardziej szczegółowo

Profilaktyka w zakresie udzielania pierwszej pomocy i ratownictwa

Profilaktyka w zakresie udzielania pierwszej pomocy i ratownictwa Profilaktyka w zakresie udzielania pierwszej pomocy i ratownictwa dla Miasta Duszniki Zdrój na lata 2009 2014 Opracowała: Anna Podhalicz 1 Duszniki Zdrój 2008 SPIS TREŚCI 1. Wstęp... 3 2. Podstawa prawna......

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE. 1) Przedmiot zamówienia:

ZAPYTANIE OFERTOWE. 1) Przedmiot zamówienia: 00-695 Warszawa, ul. Nowogrodzka 47a tel.: +48 22 39 07 401, fax: +48 22 20 13 408 sekretariat@ncbr.gov.pl 1) Przedmiot zamówienia: ZAPYTANIE OFERTOWE Przeprowadzenie dwudniowego szkolenia w formie warsztatu

Bardziej szczegółowo

1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu

1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu 1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu Im wi kszy pies doros y, tym proporcjonalnie mniejsza waga urodzeniowa szczeni cia. Waga nowonarodzonego szczeni cia rasy Yorkshire

Bardziej szczegółowo

EKONOMETRIA dr inż.. ALEKSANDRA ŁUCZAK Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu Katedra Finansów w i Rachunkowości ci Zakład Metod Ilościowych Collegium Maximum,, pokój j 617 Tel. (61) 8466091 luczak@up.poznan.pl

Bardziej szczegółowo

Bielsko-Biała, dn. 10.02.2015 r. Numer zapytania: R36.1.089.2015. WAWRZASZEK ISS Sp. z o.o. ul. Leszczyńska 22 43-300 Bielsko-Biała ZAPYTANIE OFERTOWE

Bielsko-Biała, dn. 10.02.2015 r. Numer zapytania: R36.1.089.2015. WAWRZASZEK ISS Sp. z o.o. ul. Leszczyńska 22 43-300 Bielsko-Biała ZAPYTANIE OFERTOWE Bielsko-Biała, dn. 10.02.2015 r. Numer zapytania: R36.1.089.2015 WAWRZASZEK ISS Sp. z o.o. ul. Leszczyńska 22 43-300 Bielsko-Biała ZAPYTANIE OFERTOWE W związku realizacją projektu badawczo-rozwojowego

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE. z dnia 21.04.2016. na stanowisko: specjalista systemów VR

ZAPYTANIE OFERTOWE. z dnia 21.04.2016. na stanowisko: specjalista systemów VR ZAPYTANIE OFERTOWE z dnia 21.04.2016 na stanowisko: specjalista systemów VR 1. Nazwa Zamawiającego Signum Project sp. z o.o. Ul. Myśliwska 61/110, 30-718 Kraków 2. Postanowienia ogólne Niniejsze postępowanie

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE. Tłumaczenie pisemne dokumentacji rejestracyjnej ZAPYTANIE OFERTOWE

ZAPYTANIE OFERTOWE. Tłumaczenie pisemne dokumentacji rejestracyjnej ZAPYTANIE OFERTOWE ZAPYTANIE OFERTOWE Tłumaczenie pisemne dokumentacji rejestracyjnej Biofarm sp. z o.o. ul. Wałbrzyska 13 60-198 Poznań Poznań, 09 grudnia 2015r. ZAPYTANIE OFERTOWE I. Nazwa i adres Zamawiającego: Biofarm

Bardziej szczegółowo