Ocena przydatnoœci diagnostycznej oznaczeñ amylazy, lipazy i elastazy trzustkowej (E1) u chorych z ostrym zapaleniem trzustki

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Ocena przydatnoœci diagnostycznej oznaczeñ amylazy, lipazy i elastazy trzustkowej (E1) u chorych z ostrym zapaleniem trzustki"

Transkrypt

1 PRACE ORYGINALNE ORIGINAL PAPERS Beata Kuœnierz-Cabala Anna Gurda-Duda 2 Józefa Panek Bogdan Solnica Paulina Dumnicka 4 Jan Kulig 2 Ocena przydatnoœci diagnostycznej oznaczeñ amylazy, lipazy i elastazy trzustkowej (E) u chorych z ostrym zapaleniem trzustki Evaluation of diagnostic utility of serum amylase, lipase and pancreatic elastase (E) in patients with acute pancreatitis Zak³ad Diagnostyki Katedra Biochemii Klinicznej, Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum Kierownik Zak³adu Diagnostyki: Dr hab. n. med. Bogdan Solnica 2 I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej, Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum, Kraków II Katedra i Klinika Chirurgii, Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum, Kraków 4 Zak³ad Diagnostyki Medycznej, Wydzia³ Farmacji, Uniwersytet Jagielloñski, Collegium Medicum S³owa kluczowe: elastaza trzustkowa ostre zapalenie trzustki enzymy trzustkowe Key words: pancreatic elastase acute pancreatitis pancreatic enzymes Autorzy nie zg³aszaj¹ konfliktu interesów. Badanie sfinansowano czêœciowo z programu badañ statutowych nr K/ZDS/59 UJ CM. Mo liwie wczesne rozpoznanie i prognozowanie rozwoju ostrego zapalenia trzustki (OZT) pozostaje wa nym problemem klinicznym. Celem badania by³a ocena u ytecznoœci diagnostycznej amylazy, lipazy i elastazy trzustkowej (E) w surowicy u chorych z OZT. Grupê badan¹ stanowi³o 4 chorych z OZT leczonych w I i II Klinice Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Uniwersytetu Jagielloñskiego Collegium Medicum w Krakowie. Badania laboratoryjne obejmuj¹ce oznaczanie aktywnoœci amylazy w surowicy i moczu oraz lipazy w surowicy wykonywane by³y w Zak³adzie Diagnostyki Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie w ci¹gu pierwszych 2 godzin od przyjêcia do leczenia OZT, a nastêpnie w dobie hospitalizacji. Oznaczanie elastazy trzustkowej (E) przeprowadzono w tych samych punktach czasowych wykorzystuj¹c technikê immunoenzymatyczn¹ ELISA oraz zestaw odczynnikowy ScheBo Pancreatic Elastase ELI- SA Serum Test (Giessen, Germany). U chorych z ciê k¹ postaci¹ OZT wzrost aktywnoœci amylazy w surowicy w stosunku do chorych z ³agodniejsz¹ postaci¹ by³ o ponad,5- krotnie wiêkszy w -szej i 2,5-krotnie wiêkszy w -ciej dobie badania (p=,2); wzrost amylazy w moczu utrzymywa³ siê na poziomie 2-krotnie wy szym w obu punktach czasowych (p<,5), natomiast lipazy pozostawa³ odpowiednio,6 i 2-krotnie wiêkszy (p<,5). Wykazano wzrost stê enia E w -szej oraz -ciej dobie od momentu rozpoznania OZT, nie wykazano jednak statystycznie znamiennych ró nic stê eñ tego parametru w surowicy pomiêdzy chorymi o ³agodnym i ciê - kim przebiegu schorzenia. Oznaczanie E w surowicy u chorych z OZT cechuje ograniczona przydatnoœæ tak w rozpoznawaniu, jak w przewidywaniu ciê koœci przebiegu choroby. Early diagnosis and prognosis of acute pancreatitis (AP) is still an important clinical problem. The aim of this study was to evaluate the diagnostic utility of amylase and lipase activities as well as pancreatic elastase (E) serum concentration in patients with AP. The studied group consisted of 4 patients with established diagnosis of AP, hospitalized in the I-st and II-nd Departments of General and Gastrointestinal Surgery, Jagiellonian University Medical College in Krakow. Routine laboratory tests such as amylase activities determined both in serum and in urine and lipase serum activity were performed in the Diagnostic Department of University Hospital in Krakow during the first 2 hours and subsequently on day after admission to hospital. Serum concentrations of E were determined with immunoenzymatic ELISA ScheBo Pancreatic Elastase (Gissen, Germany) in the samples taken together with the routine ones. In patients with the severe form of AP, amylase activities in serum were,5 times higher on day and 2,5 times on day then in patients with mild AP (p<.5). Urine amylase activity in severe AP was about 2 times greater on both the days studied (p<.5) and lipase activity in serum was increased,6 and 2 times on day and, respectively (p<.5), comparing to the mild form. In AP patients, we observed the increase in E concentration on day and day from admission to hospital, simultaneously we did not observe any statistical significant differences between E concentrations measured in patients with severe and mild forms of AP. We may conclude that the diagnostic usefulness of serum E concentrations is limited both in the diagnosis and in the prediction of the severity of AP. Adres do korespondencji: Dr Beata Kuœnierz-Cabala Zak³ad Diagnostyki Katedra Biochemii Klinicznej Uniwersytet Jagielloñski Collegium Medicum Ul. Kopernika 5A, -5 Kraków Tel./fax: ; Wstêp Ostre zapalenie trzustki (OZT) stanowi nadal powa ny problem terapeutyczny, w zwi¹zku z trudnym do przewidzenia kierunkiem rozwoju schorzenia, które w ciê kich postaciach klinicznych obarczone jest 2-4% œmiertelnoœci¹ [,2]. Techniki obrazowe (ultrasonografia, tomografia komputerowa) znacznie u³atwi³y diagnostykê OZT, jednak w opinii klinicystów, w wyj¹tkowych przypadkach wynik tych badañ jest niejasny i wymaga przeprowadzenia dodatkowych procedur diagnostycznych. Zgodnie z wytycznymi American College of Gastroenterology [], OZT rozpoznawane jest po stwierdzeniu dwóch spoœród trzech kryteriów, do których zaliczany jest: charakterystyczny ból w nadbrzuszu, co najmniej -krotny wzrost aktywnoœci lipazy lub amylazy oraz widocz- OSTRY DY UR 2 tom 4 numer 2 89

2 ne w badaniu tomografiii komputerowej (CT) zmiany typowe dla OZT [2-5]. Co wiêcej obraz zmian spostrzeganych w CT pozwala prognozowaæ przebieg choroby [5]. Badanie CT wykonywane wczeœnie wskazane jest szczególnie u tych chorych, u których aktywnoœæ amylazy i lipazy nie jest podwy szona. Wed³ug niektórych doniesieñ taka sytuacja mo e dotyczyæ nawet 4% chorych i najczêœciej ma miejsce przy wspó³istniej¹cej hiperlipidemi [6-9]. Oprócz lipazy i amylazy, zmieniona zapalnie trzustka uwalnia do krwioobiegu inne enzymy takie jak: fosfolipaza A2, karboksypeptydazy, trypsynogen, czy elastazê trzustkow¹ (E) [,]. Obiecuj¹ce dla wczesnego rozpoznania ciê kiej postaci schorzenia wydaje siê byæ oznaczanie TAP (Trypsinogen Activation Peptide) oraz CAPAP (Carboxypeptidase B Activation Peptide) w surowicy i trypsynogenu-2 w moczu [4,9-2]. Elastaza trzustkowa (E) jest karboksyendopeptydaz¹ zaliczan¹ do grupy proteaz serynowych o masie cz¹steczkowej 26 kda, syntetyzowan¹ w obrêbie komórek pêcherzykowych trzustki w postaci preproelastazy. Po przekszta³ceniu do proelastazy zmagazynowana zostaje w postaci zymogenu, który mo e w warunkach fizjologicznych ulegaæ aktywacji do elastazy pod wp³ywem dzia³ania trypsynogenu w dwunastnicy. E stanowi ok. 6% puli wszystkich enzymów trzustkowych []. Ponadto okres po³owicznego jej zaniku (T/2) we krwi jest d³u szy w porównaniu do amylazy i lipazy. Jednak wzrost jej poziomu w OZT pojawia siê stosunkowo póÿno, po -4 dniach od pocz¹tku choroby []. Badania Malfertheinera i wsp. [4] wskazuj¹ na % czu- ³oœæ oraz 96% swoistoœæ E w rozpoznawaniu OZT przy zastosowaniu punktu odciêcia na poziomie 2-krotnego wzrostu aktywnoœci E w porównaniu do zdrowych ochotników [4]. Celem badania by³a ocena charakterystyki diagnostycznej oznaczeñ amylazy, lipazy i elastazy trzustkowej w surowicy u chorych z OZT w i -ciej dobie od momentu rozpoznania choroby. Materia³ i metodyka Tabela I Charakterystyka badanej grupy pod wzglêdem wieku i p³ci. Grupa badana n K (n/%) M(n/% ) Wiek(lata) Œrednia ± SD 28 4 (5) 4 (5) 5,8 ± 5, 2 2 (6,6) (8,) 42, ±, 5 - ³agodna postaæ ostrego zapalenia trzustki; - ciê ka postaæ ostrego zapalenia trzustki; n - liczba chorych; K- kobiety; M - mê czyÿni - mocz Lipaza A C doba doba doba doba - surowica Grupê badan¹ stanowi³o 4 chorych z OZT hospitalizowanych i leczonych w I i II Klinice Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Uniwersytetu Jagielloñskiego Collegium Medicum w Krakowie, w przedziale wiekowym od 2 do 87 lat (œrednia: 46,6 ±,4 lat). Wœród badanych by³o 6 kobiet (4%) w wieku od 2 do 87 lat (œrednia: 5,5 ± 6, lat) oraz 24 mê czyzn (6%) w przedziale pomiêdzy 2 i 7 rokiem ycia (œrednia: 45,8 ±,4 lat). Rozpoznanie OZT stawiano w oparciu o wystêpowanie typowych objawów klinicznych OZT (tj. ból w nadbrzuszu, nudnoœci i/lub wymioty), co najmniej -krotny wzrost aktywnoœci enzymów trzustkowych (amylazy, lipazy) we krwi i by³o uzupe³nione badaniem ultrasonograficznym, czy tomografi¹ komputerow¹. Badanie ultrasonograficzne by³o prowadzone u wszystkich chorych w ka dym dniu hospitalizacji. Stopieñ ciê koœci schorzenia definiowano zgodnie z kryteriami Atlanta zmodyfikowanymi przez Working Group Classification w 28 r. [5,6]. Ostre zapalenie trzustki o ciê kim przebiegu (Severe Acute Pancreatitis - ) rozpoznawano wtedy, gdy uogólnionemu procesowi zapalnemu SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) towarzyszy³y powik³ania miejscowe (martwica, torbiel trzustki, ropieñ trzustki) oraz i/lub systemowe w postaci rozwoju niewydolnoœci wielonarz¹dowej (MODS) [5,6]. Przypadki zachorowañ zwi¹zane z minimalnym uszkodzeniem narz¹du, ulegaj¹ce w dalszym jego etapie samoograniczeniu okreœlano jako postaæ ³agodn¹ OZT ( - Mild Acute Pancreatitis) [5,6]. W oparciu o obraz kliniczny i morfologiczny trzustki, chorych podzielono na 2 grupy: o ³agodnym przebiegu klinicznym () licz¹c¹ 28 chorych oraz 2 leczonych o ciê kim przebiegu OZT (). W grupie z klinicznie ciê kim OZT u chorych (25%) stwierdzono torbiel trzustki, u 2 (6,6%) ropieñ trzustki, doba doba doba doba Rycina Porównanie œrednich wartoœci wybranych enzymów trzustkowych: (A) amylaza w moczu; (B) amylaza w surowicy; (C) lipaza w surowicy; (D) elastaza trzustkowa E w surowicy oznaczonych u chorych z ostrym zapaleniem trzustki (OZT) w i dobie obserwacji. - brak znamiennoœci statystycznej; <,5; <,; - ³agodna postaæ OZT; - ciê ka postaæ OZT Elastaza trzustkowa [ng/ml] B D 9 OSTRY DY UR 2 tom 4 numer 2

3 Tabela II Charakterystyka chorych z ostrym zapaleniem trzustki ze wzglêdu na czynniki etiologiczne. Grupa badana Kamicza Alkoholowa Czynniki etiologiczne B³¹d dietetyczny Hipercholesterolemia - ³agodna postaæ ostrego zapalenia trzustki; - ciê ka postaæ ostrego zapalenia trzustki; n - liczba przypadków Idiopatyczna M AP (46,4) 5 (7,8) 2 (7,4) 2 (7,4) 6 (2,4) 28 (7%) S AP (25,) 5 (4,6) (8,) --- (25,) 2 (%) Razem Tabela III Wstêpne wyniki badania ultrasonograficznego jamy brzusznej przeprowadzone u chorych zakwalifikowanych jako ³agodna postaæ OZT. Zmiany zarejestrowane w obrazie USG n % Brakzmian 7 25, Obrzêktrzustki 46, 4 Obrzêktrzustki plus zbiornikp³ynowy 5 7, 8 Torbiel trzustki, 6 Zbiornikp³ynowy 2 7, 2 Martwica trzustki - - n- liczba pacjentów; USG - badanie ultrasonograficzne Tabela IV Porównanie wartoœci œrednich wybranych enzymów trzustkowych u chorych z ostrych zapaleniem trzustki w -szej i -ciej dobie hospitalizacji. Parameter badany (surowica) (mocz) Lipaza Elastaza trzustkowa E [ng/ml] Doba badania Postaæ OZT Œrednia ±SD Min-max 864,6±2, , 9,6±546, 45,-278, 249,6±297, 2 59,-2, 62,6±4, 6,-42, 722,4±84, 5,-744, 4296,5±878, 2 2,-2494, 254,±889, 4,-255, 45,8±889, 5 98,-97, 95,8±848, 4,-69, 84,±9, 6 6,-59, 9 54,9±44, 52,-55, 7,6±248, 4 7,-22, 7,85±6,8,7-69, 9,7±,85 7,87-46,59 7,82±6,5,2-25,4 9,±,29,4-,8 - ³agodna postaæ ostrego zapalenia trzustki; - ciê ka postaæ ostrego zapalenia trzustki; brak znamiennoœci statystycznej p,2,2,,5,5,5 a w 7 przypadkach martwicê mi¹ szu gruczo³u. MODS (Multiple Organ Dysfunction Syndrome) wyst¹pi³ u 4 z nich. Charakterystykê obu grup chorych ze wzglêdu na czynniki etiologiczne OZT zamieszczono w tabeli II. Wyniki badania ultrasonograficznego jamy brzusznej przeprowadzone u chorych zakwalifikowanych retrospektywnie do grupy o ³agodnym przebiegu OZT przedstawiono w tabeli III. Chorym z etiologi¹ ó³ciopochodn¹ OZT w pierwszych 24 h leczenia wykonywano ERCP (cholangiopankreatografia wsteczna endoskopowa) ze sfinkterotomi¹. Operowano 4 (,%) leczonych z grupy o ciê kim przebiegu schorzenia, z czego u (25%) wykonano nekrektomiê i open abdomen, a u pacjenta (8,%) drena przep³ywowy. Badania laboratoryjne wykonywane by³y w Zak³adzie Diagnostyki Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie w ci¹gu pierwszych 2 godzin od przyjêcia do leczenia OZT, a nastêpnie w dobie hospitalizacji. Materia³ wykorzystywany do badania pozyskiwano od pacjentów w ramach rutynowej kontroli stanu chorego, tak aby prowadzone obserwacje nie poci¹ga³y za sob¹ niedogodnoœci i obci¹- eñ, jakie mog³yby wynikaæ z dodatkowego pobierania krwi. Krew pobierana by³a przez nak³ucie y³y ³okciowej z wykorzystaniem systemu pró niowego do pobrañ firmy Sarstead, a nastêpnie po minutach, krew wirowano przez co najmniej minut z prêdkoœci¹ 4 obr./ min. Uzyskana w ten sposób surowica by³a nastêpnie wykorzystywana do badañ zleconych przez lekarza prowadz¹cego (w tym amylaza i lipaza), natomiast czêœæ surowicy by³a porcjowana i zamro ona w temp. -7 C do czasu zebrania pe³nej serii próbek (oznaczanie E). Oznaczanie elastazy trzustkowej (E) przeprowadzono wykorzystuj¹c technikê immunoenzymatyczn¹ ELISA oraz zestaw odczynnikowy ScheBo Pancreatic Elastase ELISA Serum Test (Giessen, Germany). Iloœciowe oznaczenie elastazy trzustkowej w surowicy oparte jest na metodzie kanapkowej z zastosowaniem przeciwcia³ monoklonalnych skierowanych przeciwko ludzkiej elastazie trzustkowej. Zakres wartoœci stê eñ standardów mieœci³ siê od,5 ng/ ml do 2, ng/ml, stê enia poni ej najni szego standardu okreœlano jako <,5 ng/ml. Wspó³czynniki zmiennoœci dla precyzji wewn¹trz serii i miêdzy seriami wynosi³y odpowiednio: 7,% oraz 7,2%. Absorbancjê mierzono przy d³ugoœci fali 45 nm (wzglêdem fali referencyjnej 492 nm), z zastosowaniem czytnika do mikrop³ytek ELX 88, firmy BIOTEK Instruments, Inc., Vermont, USA. Wartoœci stê- eñ E wyliczano z krzywej kalibracyjnej sporz¹dzonej w oparciu o analizê stê- eñ 4 standardów. Zakres wartoœci referencyjnych dla E mieœci³ siê w zakresie od,5 do,5 ng/ml. W ramach rutynowych badañ oznaczano aktywnoœæ amylazy w surowicy i w moczu oraz lipazy w surowicy, wykorzystuj¹c w przypadku amylazy automatyczny analizator biochemiczny Modular P Clinical Analyzer (Roche Diagnostics, OSTRY DY UR 2 tom 4 numer 2 9

4 Mannheim, Niemcy). Aktywnoœæ amylazy oznaczano przy u yciu metody EPS (temp. 7 C), zakres wartoœci prawid³owych w surowicy wynosi³ od 62 do 22 U/L, natomiast w moczu do U/L. Do pomiaru aktywnoœci lipazy wykorzystano metodê kinetyczn¹ z diacetynaz¹/ kinaz¹ glicerolow¹/oksydaz¹ glicerofosforanow¹, zakres wartoœci referencyjnych mieœci³ siê od 2- U/L, natomiast pomiar przeprowadzono na aparacie Vitros Fusion FS 5. firmy Ortho Clinical Diagnostics Johnson&Johnson (USA). Przeprowadzone badania posiada³y wymagan¹ zgodê Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Jagielloñskiego. Wyniki uzyskane u poszczególnych chorych do realizacji celów niniejszej pracy zosta³y przyporz¹dkowane przypadkowym numerom i nie mog¹ stanowiæ podstawy do identyfikacji osób. Analiza statystyczna Analizê statystyczn¹ rozpoczêto od oceny normalnoœci rozk³adów wszystkich parametrów i przeprowadzono j¹ przy pomocy testu Kormogo³owa-Smirnowa. Ze wzglêdu na niesymetryczny rozk³ad danych, do porównania dwóch grup pacjentów (³agodna i ciê ka postaæ) wykorzystano test U Manna-Whitney'a, natomiast do oceny zale noœci pomiêdzy wybranymi parametrami wyliczono wspó³czynnik R Spearmana. Za znamienne statystycznie uznawano ró nice na poziomie istotnoœci p<,5. Do oszacowania wartoœci diagnostycznej wybranych enzymów trzustkowych wykorzystano analizê krzywych ROC, natomiast punkty odciêcia wyznaczono w oparciu o za³o enie, o co najmniej -krotnym wzroœcie aktywnoœci enzymów w chwili rozpoznania OZT (amylaza, lipaza) oraz ustaleniu optymalnych wartoœci czu³oœci i swoistoœci diagnostycznej. W celu uzupe³nienia charakterystyki diagnostycznej ocenianych enzymów wyliczono ilorazy prawdopodobieñstwa (LR+, LR-), okreœlane równie wskaÿnikami wiarygodnoœci oraz wartoœæ NND (number needed to diagnose) - liczby pacjentów, u których nale y przeprowadziæ dany test, aby na jego podstawie móc rozpoznaæ OZT u jednego. Za istotny statystycznie przyjmowano poziom p<,5. Analizê statystyczn¹ przeprowadzono przy u yciu pakietu statystycznego Statistica 9. (Statsoft Inc. Tulsa, USA) oraz StatsDirect.7. (Stats- Direct Ltd., Cambridge, England). Wyniki Œredni czas hospitalizacji chorych z Tabela V Wartoœæ diagnostyczna wybranych enzymów trzustkowych u chorych z ostrym zapaleniem trzustki. Parametr badany (surowica) (mocz) Lipaza Parametr badany Elastaza trzustkowa E [ng/ml] (surowica) (mocz) Lipaza Doba badania Punkt odciêcia Czu³oœæ diagnostyczna % Swoistoœæ diagnostyczna % liczono czu³oœæ i swoistoœæ diagnostyczn¹ oraz wartoœci LR+ i LR-. Z zachowaniem kryterium, o co najmniej -krotnym wzroœcie aktywnoœci enzymów trzustkowych w chwili rozpoznania ( doba) oraz w oparciu o ocenê morfologiczn¹ trzustki, punkty odciêcia wynosi³y odpowiednio: 86, U/L (amylaza w surowicy), 92, U/L (amylaza w moczu) oraz 9, U/L (lipaza) potwierdzaj¹c istnienie ciê kiej postaci OZT z czu³oœci¹ diagnostyczn¹ 75% (tabela V). Najwy sz¹ czu³oœæ oraz swoistoœæ diagnostyczn¹ w -ciej dobie obserwacji wykazywa³a aktywnoœæ amylazy w moczu, odpowiednio 8% oraz 78,6% (tabela V). W -ciej dobie obserwowano wyraÿne obni enie wartoœci diagnostycznej oznaczeñ amylazy i lipazy w surowicy; czu³oœæ diagnostyczna nie przekracza³a 7%; wartoœci LR+ utrzymywa³y siê w granicach 2, natomiast wartoœæ LR- oko³o,5 (tabela V). W celu oceny wartoœci predykcyjnej E dla rozpoznania OZT w dobie badania, wyznaczono punkt odciêcia na poziomie 7,87 ng/ml, dla którego czu- ³oœæ diagnostyczna wynosi³a 9% zaœ swoistoœæ diagnostyczna,%. Dla testów maj¹cych statystycznie znamienn¹ wartoœæ dla rozpoznawania OZT (tj. amy- L R(+) LR(-) NND 86, ,4,8 2,5 24, 66, 7 68, 8 2,,48 2,8 92, ,,9 2,5 4, 8 78, 6,7,25,7 9, 75 5,5,5 4, 779, 6 72, 7 2,2,55, LR(+) - likelihood ratio positive; LR(-) - likelihood ratio negative; NND - number needed to diagnose Tabela VI Œrednie wartoœci pomiarów wybranych enzymów trzustkowych u chorych z kamicz¹ i niekamicz¹ etiologi¹ OZT w i dobie hospitalizacji. Doba badania kamicza Œrednia ± SD niekamicza kamicza min- max niekamicza 4,5 ± 9, 9 2,8 ± 9,,8-9, 5,7-69, 5,9 ± 5,24, ± 8,72,2-6, 2,4-,8 p<, 262,2 ±, 6 757, ± 69, 8 77,-4522, 44,-278, p<,5 292,6 ± 42, 2 4, ± 274, 6 59,-2, 6,-97, 2648,2 ± ,7 ± 627,,-744, 4,-789, p<,5 278,4 ± 8, 4 286,4 ± 2976, 68,-862, 4,-97, 8,8 ± 74, 4 675,4 ± 2257, 7,-59, 5, - 87, p<,5 578, ± 528, 7 88,6 ± 957, 6 52,-55, 7,-22, - brak znamiennoœci statystycznej; ³agodn¹ postaci¹ OZT wynosi³ 6,8 ±,7 dni (5,-,), natomiast u chorych z ciê - k¹ form¹ by³ on znacznie d³u szy i wynosi³ 6,6 ± 47, dni (,-76,). Porównano œrednie wartoœci stê eñ E w surowicy chorych w zale noœci od etiologii schorzenia (kamicza i niekamicza) oraz klinicznej postaci choroby (³agodna i ciê ka). Stê enia E zarówno w -szej (2,8±9, vs 4,5±9,9; ), jak i -ciej (,±8,72 vs 5,9±5,24; p<,) dobie od przyjêcia do leczenia schorzenia, by³y one ni sze u chorych z ó³ciopochodnym OZT (tabela VI). Œrednie stê- enia E ulega³y systematycznemu, chocia nieistotnemu statystycznie spadkowi w kolejnych dobach badania zarówno u chorych z ciê k¹, jak i ³agodn¹ postaci¹ choroby (tabela IV, rycina ). U chorych z wzrost aktywnoœci amylazy w surowicy w stosunku do by³ o ponad,5-krotnie wiêkszy w -szej i 2,5-krotnie wiêkszy w -ciej dobie badania (p=,2); wzrost amylazy w moczu utrzymywa³ siê na poziomie 2-krotnie wy szym w obu punktach czasowych (p<,5), natomiast lipazy pozostawa³ odpowiednio,6 i 2-krotnie wiêkszy (p<,5) (tabela IV). Wyznaczono wartoœci odciêcia, wy- p 92 OSTRY DY UR 2 tom 4 numer 2

5 laza w surowicy i w moczu, lipaza w surowicy) wyliczono wartoœci NND. Najlepsz¹ wartoœæ NND =,7 dla rozpoznania OZT posiada³a ocena aktywnoœci amylazy w moczu w -ciej dobie, najs³absz¹ natomiast pomiar lipazy (NND = 4) w -szej dobie (tabela V). W -szej dobie obserwacji wykazano korelacjê pomiêdzy wzrostem E i amylazy w surowicy (R=,48; p<,5) oraz pomiêdzy wzrostem E oraz aktywnoœci¹ amylazy w moczu (R=,486; p<,5). U wszystkich chorych na OZT wyliczono wskaÿnik lipaza/amylaza (L/A), który nie ró ni³ siê istotnie pod wzglêdem statystycznym dla grup z i i wynosi³ odpowiednio 2,2 vs 2, ( doba) oraz 2,4 vs,8 ( doba hospitalizacji). U chorych z ó³ciopochodn¹ etiologi¹ OZT, wskaÿnik L/A by³ nieznamiennie wy szy w -szej dobie obserwacji (2,5 vs 2,2), natomiast wartoœci w -ciej dobie dla obu grup by³y jednakowe i wynosi³y 2,. U chorych z alkoholow¹ etiologi¹ OZT, L/A wynosi³ odpowiednio: 2,84 w -szej dobie i spada³ do,2 w -ciej dobie hospitalizacji. Dyskusja Najwa niejsze cele jakie stawiamy testom wykorzystywanym w diagnostyce OZT to wysoka czu³oœæ i swoistoœæ testu pozwalaj¹ce na mo liwie najwczeœniejsze rozpoznanie schorzenia, jak i ró nicowanie klinicznie ³agodnej postaci i ciê - kiej, w której istnieje mo liwoœæ wyst¹pienia zagra aj¹cych yciu powik³añ. Zupe³nie odmienn¹, ale równie istotn¹ dziedzinê stanowi¹ kwestie analityczne, czyli wysoka powtarzalnoœæ pomiarów, prostota wykonania, krótki czas do uzyskania wyniku i niski koszt badania. Pomimo wielu rozbie nych ocen na temat znaczenia badañ laboratoryjnych w rozpoznawaniu OZT, ocena aktywnoœci enzymów trzustkowych (amylaza i lipaza) uznawana jest za z³oty standard w diagnostyce tego schorzenia [9,7,8]. Enzymy te posiadaj¹ podobne maksimum wydzielnicze przypadaj¹ce na pierwsze 24 godziny od wyst¹pienia symptomów choroby, jednak krótszy okres po³owicznego zaniku amylazy, wyd³u enie czasu od pocz¹tku choroby do chwili przyjêcia do leczenia, jak i towarzysz¹ca hipertriglicerydemia, czy alkoholowa etologia choroby powoduj¹, e to ocena aktywnoœci lipazy uznana zosta³a wg. Santorini Consensus Conference Report za pierwszoplanowe badanie biochemiczne w rozpoznawaniu OZT [4,9]. Pomiar aktywnoœci lipazy, chocia znacznie bardziej swoistej narz¹dowo dla trzustki, jak wynika z badañ w³asnych autorów pracy, nie zawsze adekwatnie odzwierciedla objawy kliniczne OZT. Kokozdidis i wsp. [7] przyczynê tego zjawiska t³umacz¹ zbyt du ym odsetkiem fa³szywie dodatnich wyników oznaczeñ lipazy, na które mo e wp³ywaæ np. translokacja bakteryjna, refluks enzymów do przewodu trzustkowego, aktywacja trypsynogenu w przebiegu schorzeñ w¹troby wynikaj¹ca z nadmiernej sekrecji a-antytrypsyny, uremia, schorzenia naczyniowe, przyjmowanie niektórych leków (furosemid), czy hipowolemia [4,7,9]. Wyznaczenie punktów odciêcia na poziomie -krotnego wzrostu aktywnoœci enzymów, zalecane w obowi¹zuj¹cych wytycznych wp³ywa na podniesienie czu- ³oœci diagnostycznej dla rozpoznawania OZT, odbywa siê jednak kosztem obni enia ich swoistoœci diagnostycznej. Obserwacje te s¹ zgodne z uzyskanymi w tym badaniu wynikami, gdzie swoistoœæ diagnostyczna nie przekracza³a 7% w -szej dobie choroby, nieznacznie poprawiaj¹c siê w kolejnych dniach przebiegu OZT (tabela V). Kokozidis i wsp. [7] wskazuj¹ równie na szczególnie nisk¹ swoistoœæ diagnostyczn¹ pomiaru amylazy w surowicy u chorych z OZT, zale n¹ od jej etiologii, (np. mierzone po ERCP), jak równie na sam¹ hiperamylazemiê, która nawet w 7% przypadków mo e towarzyszyæ schorzeniom innym ni OZT [7,9]. W ujêciu epidemiologicznym o niezadowalaj¹cej swoistoœci diagnostycznej pomiarów aktywnoœci amylazy i lipazy mo e œwiadczyæ wartoœæ NND (number needed to diagnose). WskaŸnik NND, analogicznie do NNT (number needed to treat) okreœla liczbê chorych, u których nale a³oby zastosowaæ okreœlon¹ procedurê diagnostyczn¹, aby wykryæ chorobê u jednego z nich. Najlepszy efekt osi¹gany jest wówczas, gdy wartoœæ NND wynosi, co daje pewnoœæ, e u ka dego, u kogo przeprowadzono dany test diagnostyczny mo liwe jest na jego podstawie postawienie pewnego rozpoznania OZT. Analiza statystyczna wykaza³a jednak, e wartoœci NND dla wybranych enzymów trzustkowych przekraczaj¹. WyraŸnie potwierdza to ograniczenia danego testu w procesie diagnostycznym tzn., e aktywnoœæ enzymu przekraczaj¹ca punkt odciêcia 86, U/L (amylaza w surowicy), 92, u/l (amylaza w moczu) oraz 9, U/L (lipaza) nie dla ka dego chorego mo e byæ w istocie progiem decyzyjnym dla rozpoznania OZT (tabela V). Badania Wilson i wsp. [] wykaza³y, e w przypadku E wyznaczaj¹c punkt odciêcia na poziomie,5 ng/ml w ci¹gu 48 h od przyjêcia do leczenia, test pozwala³ na rozpoznanie OZT z czu³oœci¹ diagnostyczn¹ 75% oraz swoistoœci¹ 97%. Po tym czasie wartoœci te ulega³y zdecydowanej poprawie i mog³y wzrosn¹æ nawet do % []. Badania w³asne autorów potwierdzi³y najwiêksz¹ przydatnoœæ oznaczeñ E w surowicy ok. doby od momentu przyjêcia chorego na oddzia³. Pomiar E w tym okresie choroby mo e jednak nie spe³niaæ oczekiwañ klinicystów poszukuj¹cych testów pomocnych we wczesnym rozpoznaniu choroby, tym bardziej, e pozosta³e enzymy trzustkowe ulegaj¹ po tym czasie znacznemu obni eniu, a u ok. 6% chorych z OZT aktywnoœæ amylazy osi¹ga ju zwykle zakres wartoœci prawid³owych [4]. Drug¹ powa n¹ grup¹ czynników ograniczaj¹cych dostêpnoœæ oznaczeñ E w codziennej praktyce klinicznej pozostaje technika jej pomiaru. Do chwili obecnej na rynku europejskim dostêpne s¹ zaledwie dwa rodzaje testów tj. radioimmunologiczny (RIA, Abbott Diagnostics) oraz immunochemiczny (ELISA; ScheboTech). Przy u yciu tego ostatniego mo liwe jest oznaczanie stê enia E zarówno w surowicy krwi, jak i w kale. Wzrosty stê enia E w surowicy pozostaj¹ zale ne od stopnia nasilenia zmian zapalnych mi¹ szu trzustki, co mo e uzasadniaæ zastosowanie jej oznaczeñ w diagnostyce OZT. Natomiast pomiar E w kale ma ju ugruntowane znaczenie w diagnostyce zaburzeñ funkcji zewn¹trzwydzielnicznej trzustki, maj¹c praktyczne znaczenie w jej ocenie po przebyciu ciê kiej postaci OZT. Wynika to st¹d, e E ulega degradacji jedynie w niewielkim stopniu podczas pasa u jelitowego, zaœ jej stê enie w kale pozostaje prawie 6-krotnie wy sze od stê enia w surowicy [4]. Oznaczenia z wykorzystaniem techniki ELISA nie spe³niaj¹ wymogów uzyskiwania wyników w trybie pracy laboratorium badañ pilnych, a ich koszt jednostkowy w odniesieniu do potencjalnych korzyœci diagnostyczno-klinicznych pozostaje niewspó³miernie wysoki. Te uwarunkowania oraz maksymalny wzrost osi¹gany zwykle przez E pomiêdzy a 4 dob¹ zmusza do postawienia pytania o zasadnoœæ i ewentualn¹ ocenê korzyœci, jakie mo na osi¹gn¹æ z jej oznaczania na etapie wstêpnego rozpoznania OZT. Niestety, równie wiele danych prze- OSTRY DY UR 2 tom 4 numer 2 9

6 mawia za tym, e pomiar E ma swoje ograniczenia jako czynnik niepomyœlnego rokowania w OZT. Yadev i wsp. [8] wykazali, e E nie koreluje z ciê koœci¹ schorzenia oraz mo liwym rozwojem powik³añ. Autorom pracy równie nie uda- ³o siê potwierdziæ roli E jako czynnika rokowniczego - nie stwierdzono znamiennych statystycznie ró nic pomiêdzy chorymi o ró nym stopniu ciê koœci OZT przy przyjêciu do leczenia. Jedyn¹ cech¹ zbie n¹ z badaniami Pezzilli i wsp. [2] by³o obserwowane w niniejszym badaniu mniejsze tempo wzrostu E u chorych z ó³ciopochodn¹ etiologi¹ OZT. Pomiar E mo na jednak w tej sytuacji zast¹piæ prostym wyliczeniem wskaÿnika L/A, który jak podaje Devanath i wsp. [9] po przekroczeniu wartoœci pozwala na ró nicowanie pomiêdzy kamicz¹ i niekamicz¹ etiologi¹ OZT, aktywnoœæ amylazy posiada bowiem znacznie wolniejsze tempo wzrostu u osób z niekamicz¹ (np. alkoholow¹) etologi¹ choroby. Podsumowuj¹c, tradycyjnie stosowane w diagnostyce OZT oznaczenia aktywnoœci amylazy i lipazy cechuj¹ siê ograniczon¹ trafnoœci¹ diagnostyczn¹ okreœlan¹ przez czu³oœæ i swoistoœæ w pierwszych trzech dniach obserwacji poni ej 8%, wartoœæ LR+:,5-,7 (optymalna >) i NND w zakresie,7 do 4. Stwierdzenie wzrostu aktywnoœci tych enzymów powy- ej przyjêtych punktów odciêcia, a tak e wyniki ujemne nie mog¹ byæ jedyn¹ podstaw¹ rozpoznania lub wykluczenia OZT. Uzyskane wyniki mog¹ wskazywaæ na przydatnoœæ oznaczeñ elastazy trzustkowej w diagnostyce OZT jedynie w póÿniejszym okresie choroby. Piœmiennictwo. Wilson RB, Warusavitarne J, Crameri DM et al. Serum elastase in the diagnosis of acute pancreatitis: a prospective study. ANZ J Surg 25; 75: UK Working Party on Acute Pancreatitis. UK guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 25; 54: -9.. Banks PA, Freeman ML. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 26; : Matull WR, Pereira SP, O'Donohue JW. Biochemical markers of acute pancreatitis. J Clin Pathol 26; 59: Yegneswaran B, Pitchumoni CS. When should serum amylase and lipase levels be repeated in a patients with acute pancreatitis. Cleveland Clin J Med 2; 77: Anghelacopoulos SE, Uhl W, Buchler MW. Variables predicting the severity in acute pancreatitis. Surg Chronicles (Suppl.) 2: Shah AM, Eddi R, Kothari ST et al.: Acute pancreatitis with normal serum lipase: a case report. JOP J Pancreas 2; : He-bin F, An-shen C, Xiao-fei Z. et al. Severe acute pancreatitis with normal lipase serum level complicating leukemoid reaction. J Chinese Clin Med 29; 4: Dervenis C. Assessments of severity and management of acute pancreatitis based on the Santorini Consensus Conference Report. JOP 2; : Regner S, Manjer J, Appelros S. et al. Protease activation, pancreatic leakage, and inflammation in acute pancreatitis: differences between mild and severe cases and changes over the first three days. Pancreatology 27; 8: Al-Bahrani AZ, Ammori BJ. Clinical laboratory assessment of acute pancreatitis. Clin Chem Acta 25; 62: Sandberg AA, Borgstrom A. Early prediction of severity in acute pancreatitis. Is this possible? JOP J Pancreas 22; : Panteghini M, Bais R. Enzymes. In: Burtis C.A., Ashwood E.R., Bruns D.E. (eds.) Tietz Fundamentals of Clinical Chemistry, 6th ed. Saunders Elsevier 28: Malfertheiner P, Buchler M, Stanescu A, Uhl W, Ditschuneit H. Serum elastase in inflammatory pancreatic and gastrointestinal disease and in renal insufficiency. A comparison with other serum pancreatic enzymes. Internat J Pancreatology 987; 2: Acute Pancreatitis Classification Working Group: Revision of the Atlanta Classification of acute pancreatitis. 28, H:/MGSarr/Documents/Atlanta Classification.doc 6. Bollen TL, van Santvoort HC, Besselink MG et al. The Atlanta Classification of acute pancreatitis revisited. Br J Surg 28; 95: Kokozidis G, Kinigopoulou P, Kapetanos D et al. The value of elastase evaluation in comparison with amylase and lipase in prediction and diagnosis of post-ercp pancreatitis. Ann Gaastroenterol 2; : Yadav D, Agarwal N, Pitchumoni CS. A critical evaluation of laboratory tests in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 22; 97: Devanath A, Kumari J, Joe J. et al. Usefulness of lipase/amylase ratio in acute pancreatitis in South Indian population. Indian J Clin Biochem 29; 24: Pezzilli R, Simoni P, Casadei R et al. Exocrine pancreatic function during the early recovery phase of acute pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 29; 8: OSTRY DY UR 2 tom 4 numer 2

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18 Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł

Bardziej szczegółowo

4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA W AGLOMERACJI GDAÑSKIEJ

4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA W AGLOMERACJI GDAÑSKIEJ 4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA 4.1. Ocena jakoœci powietrza w odniesieniu do norm dyspozycyjnych O jakoœci powietrza na danym obszarze decyduje œredni poziom stê eñ zanieczyszczeñ w okresie doby, sezonu, roku.

Bardziej szczegółowo

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy)

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Położone w głębi lądu obszary Kalabrii znacznie się wyludniają. Zjawisko to dotyczy całego regionu. Do lat 50. XX wieku przyrost naturalny

Bardziej szczegółowo

Badanie osteopontyny u chorych z ostrym zapaleniem trzustki

Badanie osteopontyny u chorych z ostrym zapaleniem trzustki PRACE ORYGINALNE Beata KUŒNIERZ-CABALA 1 Danuta GALICKA-LATA A 2 Józefa PANEK 3 Anna GURDA-DUDA 4 Paulina DUMNICKA 5 Bogdan SOLNICA 1 Jan KULIG 4 Badanie osteopontyny u chorych z ostrym zapaleniem trzustki

Bardziej szczegółowo

Epidemiologia weterynaryjna

Epidemiologia weterynaryjna Jarosław Kaba Epidemiologia weterynaryjna Testy diagnostyczne I i II i III Zadania 04, 05, 06 Warszawa 2009 Testy diagnostyczne Wzory Parametry testów diagnostycznych Rzeczywisty stan zdrowia chore zdrowe

Bardziej szczegółowo

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie

Bardziej szczegółowo

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA (Część 3 Ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 roku [Mental Health Act 1983]) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad pacjentem ( lekarz

Bardziej szczegółowo

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;

Bardziej szczegółowo

Twierdzenie Bayesa. Indukowane Reguły Decyzyjne Jakub Kuliński Nr albumu: 53623

Twierdzenie Bayesa. Indukowane Reguły Decyzyjne Jakub Kuliński Nr albumu: 53623 Twierdzenie Bayesa Indukowane Reguły Decyzyjne Jakub Kuliński Nr albumu: 53623 Niniejszy skrypt ma na celu usystematyzowanie i uporządkowanie podstawowej wiedzy na temat twierdzenia Bayesa i jego zastosowaniu

Bardziej szczegółowo

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important

Bardziej szczegółowo

WYMAGANIA EDUKACYJNE Z PRZEDMIOTÓW ZAWODOWYCH ODBYWAJĄCYCH SIĘ W SZKOLNYM LABORATORIUM CHEMICZNYM

WYMAGANIA EDUKACYJNE Z PRZEDMIOTÓW ZAWODOWYCH ODBYWAJĄCYCH SIĘ W SZKOLNYM LABORATORIUM CHEMICZNYM WYMAGANIA EDUKACYJNE Z PRZEDMIOTÓW ZAWODOWYCH ODBYWAJĄCYCH SIĘ W SZKOLNYM LABORATORIUM CHEMICZNYM PSO jest uzupełnieniem Wewnątrzszkolnego Systemu Oceniania obowiązującego w GCE. Precyzuje zagadnienia

Bardziej szczegółowo

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Aniologicznego Bydgoszcz, 21-22 maj 2014 r. Ocena sprawności funkcjonalnej kończyny górnej u kobiet z wtórnym obrzękiem

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia

Bardziej szczegółowo

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych.

Bardziej szczegółowo

TABELA ZGODNOŚCI. W aktualnym stanie prawnym pracodawca, który przez okres 36 miesięcy zatrudni osoby. l. Pornoc na rekompensatę dodatkowych

TABELA ZGODNOŚCI. W aktualnym stanie prawnym pracodawca, który przez okres 36 miesięcy zatrudni osoby. l. Pornoc na rekompensatę dodatkowych -...~.. TABELA ZGODNOŚCI Rozporządzenie Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz.

Bardziej szczegółowo

3.3.3 Py³ PM10. Tabela 3.3.3.1 Py³ PM10 - stê enia œrednioroczne i œredniookresowe

3.3.3 Py³ PM10. Tabela 3.3.3.1 Py³ PM10 - stê enia œrednioroczne i œredniookresowe Wyniki pomiarów z sieci ARMAAG Fundacja ARMAAG Raport 1999 3.3.3 Py³ PM10 Py³ PM10 mierzony by³ w stacjach ARMAAG dwiema metodami: metod¹ radiometryczn¹ analizatorem firmy Eberline i metod¹ wagow¹, py³omierzem

Bardziej szczegółowo

Znaczenie diagnostyczne zmian stężenia wapnia u chorych z ostrym zapaleniem trzustki

Znaczenie diagnostyczne zmian stężenia wapnia u chorych z ostrym zapaleniem trzustki diagnostyka laboratoryjna Journal of Laboratory Diagnostics 2010 Volume 46 Number 3 293-298 Praca oryginalna Original Article Znaczenie diagnostyczne zmian stężenia wapnia u chorych z ostrym zapaleniem

Bardziej szczegółowo

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 1. ZMIANA GRUPY PRACOWNIKÓW LUB AWANS W przypadku zatrudnienia w danej grupie pracowników (naukowo-dydaktyczni, dydaktyczni, naukowi) przez okres poniżej 1 roku nie dokonuje

Bardziej szczegółowo

WYZNACZANIE PRZYSPIESZENIA ZIEMSKIEGO ZA POMOCĄ WAHADŁA REWERSYJNEGO I MATEMATYCZNEGO

WYZNACZANIE PRZYSPIESZENIA ZIEMSKIEGO ZA POMOCĄ WAHADŁA REWERSYJNEGO I MATEMATYCZNEGO Nr ćwiczenia: 101 Prowadzący: Data 21.10.2009 Sprawozdanie z laboratorium Imię i nazwisko: Wydział: Joanna Skotarczyk Informatyki i Zarządzania Semestr: III Grupa: I5.1 Nr lab.: 1 Przygotowanie: Wykonanie:

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA

Bardziej szczegółowo

WYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ

WYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ WYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ Anna Gutt- Kołodziej ZASADY OCENIANIA Z MATEMATYKI Podczas pracy

Bardziej szczegółowo

Sugerowany profil testów

Sugerowany profil testów ZWIERZĘTA FUTERKOWE Alergologia Molekularna Rozwiąż niejasne przypadki alergii na zwierzęta futerkowe Użyj komponentów alergenowych w celu wyjaśnienia problemu wielopozytywności wyników testów na ekstrakty

Bardziej szczegółowo

GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY Notatka informacyjna Warszawa 5.10.2015 r.

GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY Notatka informacyjna Warszawa 5.10.2015 r. GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY Notatka informacyjna Warszawa 5.10.2015 r. Informacja o rozmiarach i kierunkach czasowej emigracji z Polski w latach 2004 2014 Wprowadzenie Prezentowane dane dotyczą szacunkowej

Bardziej szczegółowo

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej

Bardziej szczegółowo

1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?

1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? 1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego będzie można składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Puławach. Wnioski będą przyjmowane od dnia

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz - wizyta wstępna

Kwestionariusz - wizyta wstępna Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - PZH 00-791 Warszawa, ul. Chocimska 24 Tel: (22) 542-13-72, E-mail: beki@pzh.gov.pl Badanie Epidemiologii Krztuśca Kwestionariusz - wizyta wstępna 1.1. Data wizyty

Bardziej szczegółowo

Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy

Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy Agnieszka Miler Departament Rynku Pracy Ministerstwo Gospodarki, Pracy i Polityki Spo³ecznej Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy W 2000 roku, zosta³o wprowadzone rozporz¹dzeniem Prezesa

Bardziej szczegółowo

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno

Bardziej szczegółowo

Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych. Wykład 3

Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych. Wykład 3 Odkrywanie wiedzy z danych przy użyciu zbiorów przybliżonych Wykład 3 Tablice decyzyjne Spójnośd tablicy decyzyjnej Niespójna tablica decyzyjna Spójnośd tablicy decyzyjnej - formalnie Spójnośd TD a uogólniony

Bardziej szczegółowo

HTA (Health Technology Assessment)

HTA (Health Technology Assessment) Krzysztof Łanda 1 z 5 HTA (Health Technology Assessment) Ocena leków stosowanych w okre lonych wskazaniach podlega tym samym generalnym regu om, co inne technologie terapeutyczne, jednak specyfika interwencji

Bardziej szczegółowo

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM?

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? Cele: - rozpoznawanie oznak stresu, - rozwijanie umiejętności radzenia sobie ze stresem, - dostarczenie wiedzy na temat sposobów

Bardziej szczegółowo

Metody wyceny zasobów, źródła informacji o kosztach jednostkowych

Metody wyceny zasobów, źródła informacji o kosztach jednostkowych Metody wyceny zasobów, źródła informacji o kosztach jednostkowych by Antoni Jeżowski, 2013 W celu kalkulacji kosztów realizacji zadania (poszczególnych działań i czynności) konieczne jest przeprowadzenie

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) Dz.U.05.73.645 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 20 kwietnia 2005 r. w sprawie badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz. U. z dnia 28 kwietnia 2005 r.) Na podstawie

Bardziej szczegółowo

Zmiany pozycji techniki

Zmiany pozycji techniki ROZDZIAŁ 3 Zmiany pozycji techniki Jak zmieniać pozycje chorego w łóżku W celu zapewnienia choremu komfortu oraz w celu zapobieżenia odleżynom konieczne jest m.in. stosowanie zmian pozycji ciała chorego

Bardziej szczegółowo

U M OWA DOTACJ I

U M OWA DOTACJ I <nr umowy> U M OWA DOTACJ I na dofinansowanie zadania pn.: zwanego dalej * zadaniem * zawarta w Olsztynie w dniu pomiędzy Wojewódzkim Funduszem Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej

Bardziej szczegółowo

INSTYTUCJE WYMIARU SPRAWIEDLIWOŚCI WARSZAWA, LIPIEC 2000

INSTYTUCJE WYMIARU SPRAWIEDLIWOŚCI WARSZAWA, LIPIEC 2000 CBOS CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ SEKRETARIAT OŚRODEK INFORMACJI 629-35 - 69, 628-37 - 04 693-58 - 95, 625-76 - 23 UL. ŻURAWIA 4A, SKR. PT.24 00-503 W A R S Z A W A TELEFAX 629-40 - 89 INTERNET http://www.cbos.pl

Bardziej szczegółowo

Komunikat 16 z dnia 2015-05-07 dotyczący aktualnej sytuacji agrotechnicznej

Komunikat 16 z dnia 2015-05-07 dotyczący aktualnej sytuacji agrotechnicznej Komunikat 16 z dnia 2015-05-07 dotyczący aktualnej sytuacji agrotechnicznej www.sad24.com Wszystkie poniższe informacje zostały przygotowane na podstawie obserwacji laboratoryjnych oraz lustracji wybranych

Bardziej szczegółowo

Objaśnienia wartości, przyjętych do Projektu Wieloletniej Prognozy Finansowej Gminy Golina na lata 2012-2015

Objaśnienia wartości, przyjętych do Projektu Wieloletniej Prognozy Finansowej Gminy Golina na lata 2012-2015 Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XIX/75/2011 Rady Miejskiej w Golinie z dnia 29 grudnia 2011 r. Objaśnienia wartości, przyjętych do Projektu Wieloletniej Prognozy Finansowej Gminy Golina na lata 2012-2015

Bardziej szczegółowo

Satysfakcja pracowników 2006

Satysfakcja pracowników 2006 Satysfakcja pracowników 2006 Raport z badania ilościowego Listopad 2006r. www.iibr.pl 1 Spis treści Cel i sposób realizacji badania...... 3 Podsumowanie wyników... 4 Wyniki badania... 7 1. Ogólny poziom

Bardziej szczegółowo

STATUT. SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ GMINNEGO OŚRODKA ZDROWIA W MARKUSZOWIE Rozdział I Postanowienia ogólne

STATUT. SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ GMINNEGO OŚRODKA ZDROWIA W MARKUSZOWIE Rozdział I Postanowienia ogólne STATUT SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ GMINNEGO OŚRODKA ZDROWIA W MARKUSZOWIE Rozdział I Postanowienia ogólne 1 Podstawowym celem powołania Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie

Bardziej szczegółowo

1. Proszę krótko scharakteryzować firmę którą założyła Pani/Pana podgrupa, w zakresie: a) nazwa, status prawny, siedziba, zasady zarządzania (5 pkt.

1. Proszę krótko scharakteryzować firmę którą założyła Pani/Pana podgrupa, w zakresie: a) nazwa, status prawny, siedziba, zasady zarządzania (5 pkt. 1. Proszę krótko scharakteryzować firmę którą założyła Pani/Pana podgrupa, w zakresie: a) nazwa, status prawny, siedziba, zasady zarządzania (5 pkt.) b) produkt i najważniejsze parametry oraz metodyki

Bardziej szczegółowo

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć

Bardziej szczegółowo

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH L.Dz.FZZ/VI/912/04/01/13 Bydgoszcz, 4 stycznia 2013 r. Szanowny Pan WŁADYSŁAW KOSINIAK - KAMYSZ MINISTER PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Uwagi Forum Związków Zawodowych do projektu ustawy z dnia 14 grudnia

Bardziej szczegółowo

Sprawa numer: BAK.WZP.230.2.2015.34 Warszawa, dnia 27 lipca 2015 r. ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT

Sprawa numer: BAK.WZP.230.2.2015.34 Warszawa, dnia 27 lipca 2015 r. ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT Sprawa numer: BAK.WZP.230.2.2015.34 Warszawa, dnia 27 lipca 2015 r. ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT 1. Zamawiający: Skarb Państwa - Urząd Komunikacji Elektronicznej ul. Kasprzaka 18/20 01-211 Warszawa 2.

Bardziej szczegółowo

PROJEKT FOLDERU. 2. Folder powinien zawierać logo: a) Miasta Słupska 1. b) Pozytywnie Otwarci

PROJEKT FOLDERU. 2. Folder powinien zawierać logo: a) Miasta Słupska 1. b) Pozytywnie Otwarci Załącznik nr 1 do Umowy Nr../ZiSS/2014 z dnia... PROJEKT FOLDERU 1. Folder powinien zawierać informacje o finansowaniu folderu ze środków pozyskanych przez Miasto Słupsk w ramach konkursu Pozytywnie Otwarci.

Bardziej szczegółowo

Znaczenie wybranych markerów zapalnych dla wczesnego przewidywania ciężkości przebiegu ostrego zapalenia trzustki

Znaczenie wybranych markerów zapalnych dla wczesnego przewidywania ciężkości przebiegu ostrego zapalenia trzustki PRACE ORYGINALNE Beata Kuśnierz-Cabala 1 Anna Gurda-Duda 2 Paulina Dumnicka 3 Marek Kuźniewski 4 Jan Kulig 2 Józefa Panek 5 Bogdan Solnica 1 Znaczenie wybranych markerów zapalnych dla wczesnego przewidywania

Bardziej szczegółowo

Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania. Prawidłowe ustawienie

Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania. Prawidłowe ustawienie Ustawienie wózka w pojeździe komunikacji miejskiej - badania Przodem do kierunku jazdy? Bokiem? Tyłem? Jak ustawić wózek, aby w razie awaryjnego hamowania dziecko było jak najbardziej bezpieczne? Na te

Bardziej szczegółowo

WZORU UŻYTKOWEGO EGZEMPLARZ ARCHIWALNY. d2)opis OCHRONNY. (19) PL (n)62894. Centralny Instytut Ochrony Pracy, Warszawa, PL

WZORU UŻYTKOWEGO EGZEMPLARZ ARCHIWALNY. d2)opis OCHRONNY. (19) PL (n)62894. Centralny Instytut Ochrony Pracy, Warszawa, PL RZECZPOSPOLITA POLSKA Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej d2)opis OCHRONNY WZORU UŻYTKOWEGO (21) Numer zgłoszenia: 112772 (22) Data zgłoszenia: 29.11.2001 EGZEMPLARZ ARCHIWALNY (19) PL (n)62894 (13)

Bardziej szczegółowo

Największe wyzwania w diagnostyce zaburzeń lipidowych. Cholesterol LDL oznaczany bezpośrednio, czy wyliczany ze wzoru Friedewalna, na czczo czy nie?

Największe wyzwania w diagnostyce zaburzeń lipidowych. Cholesterol LDL oznaczany bezpośrednio, czy wyliczany ze wzoru Friedewalna, na czczo czy nie? Największe wyzwania w diagnostyce zaburzeń lipidowych. Cholesterol LDL oznaczany bezpośrednio, czy wyliczany ze wzoru Friedewalna, na czczo czy nie? Bogdan Solnica Katedra Biochemii Klinicznej Uniwersytet

Bardziej szczegółowo

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU Lek. med. Ali Akbar Hedayati starszy asystent Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze Analiza wyników operacyjnego

Bardziej szczegółowo

Zalecenia dotyczące prawidłowego wypełniania weksla in blanco oraz deklaracji wekslowej

Zalecenia dotyczące prawidłowego wypełniania weksla in blanco oraz deklaracji wekslowej Zalecenia dotyczące prawidłowego wypełniania weksla in blanco oraz deklaracji wekslowej 1. Do wystawienia weksla in blanco umocowane są osoby, które w świetle ustawy, dokumentu założycielskiego i/lub odpisu

Bardziej szczegółowo

POLSKA IZBA TURYSTYKI POLISH CHAMBER OF TOURISM

POLSKA IZBA TURYSTYKI POLISH CHAMBER OF TOURISM Załącznik nr 1 do Uchwały Prezydium Polskiej Izby Turystyki nr 3/2015/P/E Regulamin powoływania i pracy Egzaminatorów biorących udział w certyfikacji kandydatów na pilotów wycieczek I. Postanowienia ogólne

Bardziej szczegółowo

probiotyk o unikalnym składzie

probiotyk o unikalnym składzie ~s~qoy[jg probiotyk o unikalnym składzie ecovag, kapsułki dopochwowe, twarde. Skład jednej kapsułki Lactobacillus gasseri DSM 14869 nie mniej niż 10 8 CFU Lactobacillus rhamnosus DSM 14870 nie mniej niż

Bardziej szczegółowo

Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów

Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów ubezpieczenia Twoje zdrowie w rękach światowych ekspertów Medycyna bez granic Best Doctors W poważnej chorobie najważniejsze jest, aby być pod opieką najlepszych lekarzy i mieć dostęp do zaplecza medycznego

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:...

Bardziej szczegółowo

Warszawa, 7 grudnia 2015 r.

Warszawa, 7 grudnia 2015 r. Warszawa, 7 grudnia 2015 r. Dr hab. n. med. Marek Szymczak Klinika Chirurgii Dziecięcej i Transplantacji Narządów IP Centrum Zdrowia Dziecka Al. Dzieci Polskich 20 04-730 Warszawa RECENZJA rozprawy doktorskiej

Bardziej szczegółowo

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc PRAWA ZACHOWANIA Podstawowe terminy Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc a) si wewn trznych - si dzia aj cych na dane cia o ze strony innych

Bardziej szczegółowo

Informacja o wyniku kontroli doraźnej. Określenie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, które było przedmiotem kontroli.

Informacja o wyniku kontroli doraźnej. Określenie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, które było przedmiotem kontroli. Warszawa, dnia 15.12.2010 r. UZP/DKD/KND/54/2010 Informacja o wyniku kontroli doraźnej Określenie postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, które było przedmiotem kontroli. Zamawiający: Rodzaj

Bardziej szczegółowo

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem. VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli

Bardziej szczegółowo

Licencję Lekarską PZPN mogą uzyskać osoby spełniające następujące wymagania:

Licencję Lekarską PZPN mogą uzyskać osoby spełniające następujące wymagania: Uchwała nr III/46 z dnia 19 marca 2014 roku Zarządu Polskiego Związku Piłki Nożnej w sprawie zasad przyznawania licencji dla lekarzy pracujących w klubach Ekstraklasy, I i II ligi oraz reprezentacjach

Bardziej szczegółowo

Mechanizm zawarty w warunkach zamówienia podstawowego. Nie wymaga aneksu do umowy albo udzielenia nowego zamówienia. -

Mechanizm zawarty w warunkach zamówienia podstawowego. Nie wymaga aneksu do umowy albo udzielenia nowego zamówienia. - Załącznik nr 1a Lista sprawdzająca dot. ustalenia stosowanego trybu zwiększenia wartości zamówień podstawowych na roboty budowlane INFORMACJE PODLEGAJĄCE SPRAWDZENIU Analiza ryzyka Działanie Uwagi Czy

Bardziej szczegółowo

Pani Janina Kula Przewodnicząca Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Garwolinie. ul. Sportowa 5 08-400 Garwolin

Pani Janina Kula Przewodnicząca Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Garwolinie. ul. Sportowa 5 08-400 Garwolin WOJEWODA MAZOWIECKI WPS-V.431.3.2015 Warszawa 19.05.2015r. Pani Janina Kula Przewodnicząca Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Garwolinie ul. Sportowa 5 08-400 Garwolin WYSTĄPIENIE

Bardziej szczegółowo

KARTA INFORMACYJNA USŁUGI PRZYZNANIE DODATKU AKTYWIZACYJNEGO

KARTA INFORMACYJNA USŁUGI PRZYZNANIE DODATKU AKTYWIZACYJNEGO URZĄD PRACY Węgierska 146, 33-300 Nowy Sącz, Tel. 0048 18 442-91-08, 442-91-10, 442-91-13, Fax.0048 18 442-99-84, e-mail: krno@praca.gov.pl http://www.sup.nowysacz.pl, NIP 734-102-42-70, REGON 492025071,

Bardziej szczegółowo

Procedura uzyskiwania awansu zawodowego na stopień nauczyciela mianowanego przez nauczycieli szkół i placówek

Procedura uzyskiwania awansu zawodowego na stopień nauczyciela mianowanego przez nauczycieli szkół i placówek Data publikacji : 10.01.2011 Procedura uzyskiwania awansu zawodowego na stopień nauczyciela mianowanego przez nauczycieli szkół i placówek Procedura uzyskiwania awansu zawodowego na stopień nauczyciela

Bardziej szczegółowo

Jakie są te obowiązki wg MSR 41 i MSR 1, a jakie są w tym względzie wymagania ustawy o rachunkowości?

Jakie są te obowiązki wg MSR 41 i MSR 1, a jakie są w tym względzie wymagania ustawy o rachunkowości? Jakie są te obowiązki wg MSR 41 i MSR 1, a jakie są w tym względzie wymagania ustawy o rachunkowości? Obowiązki sprawozdawcze według ustawy o rachunkowości i MSR 41 Przepisy ustawy o rachunkowości w zakresie

Bardziej szczegółowo

na dostawę licencji na oprogramowanie przeznaczone do prowadzenia zaawansowanej analizy statystycznej

na dostawę licencji na oprogramowanie przeznaczone do prowadzenia zaawansowanej analizy statystycznej Warszawa, dnia 16.10.2015r. ZAPYTANIE OFERTOWE na dostawę licencji na oprogramowanie przeznaczone do prowadzenia zaawansowanej analizy statystycznej Do niniejszego postępowania nie mają zastosowania przepisy

Bardziej szczegółowo

I. STRESZCZENIE Cele pracy:

I. STRESZCZENIE Cele pracy: I. STRESZCZENIE Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) jest przewlekłym procesem zapalnym, powodującym postępujące i nieodwracalne włóknienie trzustki. Choroba przebiega z okresami remisji i zaostrzeń, prowadząc

Bardziej szczegółowo

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska

Zarządzanie projektami. wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska Zarządzanie projektami wykład 1 dr inż. Agata Klaus-Rosińska 1 DEFINICJA PROJEKTU Zbiór działań podejmowanych dla zrealizowania określonego celu i uzyskania konkretnego, wymiernego rezultatu produkt projektu

Bardziej szczegółowo

Postrzeganie reklamy zewnętrznej - badania

Postrzeganie reklamy zewnętrznej - badania Według opublikowanych na początku tej dekady badań Demoskopu, zdecydowana większość respondentów (74%) przyznaje, że w miejscowości, w której mieszkają znajdują się nośniki reklamy zewnętrznej (specjalne,

Bardziej szczegółowo

Laboratorium analityczne ZAPRASZA. do skorzystania

Laboratorium analityczne ZAPRASZA. do skorzystania Laboratorium analityczne ZAPRASZA do skorzystania z promocyjnych PAKIETÓW BADAŃ LABORATORYJNYCH Pakiet I Pakiet II Pakiet III Pakiet IV Pakiet V Pakiet VI Pakiet VII Pakiet VIII Pakiet IX Pakiet X "CUKRZYCA"

Bardziej szczegółowo

Przedstawiamy raport z badań, jakie były przeprowadzane podczas spotkań w szkołach, w związku z realizacją projektu Szkoła na TAK.

Przedstawiamy raport z badań, jakie były przeprowadzane podczas spotkań w szkołach, w związku z realizacją projektu Szkoła na TAK. Przedstawiamy raport z badań, jakie były przeprowadzane podczas spotkań w szkołach, w związku z realizacją projektu Szkoła na TAK. 1. Jakie były Twoje oczekiwania przed rozpoczęciem realizacji Projektu

Bardziej szczegółowo

Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach

Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach Tomograficzne obrazowanie zmian ogniskowych w nerkach Zmiany ogniskowe w nerkach torbielowate łagodne guzy lite złośliwe guzy lite Torbielowate Torbiel prosta (niepowikłana) 50% populacji powyżej 50 r.ż.

Bardziej szczegółowo

a) Serwis BMW i MINI - Przedsiębiorstwo Handlowe Smorawiński i Spółka Wojciech

a) Serwis BMW i MINI - Przedsiębiorstwo Handlowe Smorawiński i Spółka Wojciech REGULAMIN USŁUGI DOOR TO DOOR Usługa realizowana jest przez Przedsiębiorstwo Handlowe Smorawiński i Spółka Wojciech Smorawiński i Andrzej Smorawiński spółkę jawną z siedzibą w Poznaniu, ul. Obornicka 235,

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje:

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje: Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje: orzeczenia o niepełnosprawności dla osób, które nie ukończyły 16 roku życia, orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla osób, które ukończyły

Bardziej szczegółowo

Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017

Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017 Załącznik Nr 2 do uchwały Nr V/33/11 Rady Gminy Wilczyn z dnia 21 lutego 2011 r. w sprawie uchwalenia Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017 Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej

Bardziej szczegółowo

- 70% wg starych zasad i 30% wg nowych zasad dla osób, które. - 55% wg starych zasad i 45% wg nowych zasad dla osób, które

- 70% wg starych zasad i 30% wg nowych zasad dla osób, które. - 55% wg starych zasad i 45% wg nowych zasad dla osób, które Oddział Powiatowy ZNP w Gostyninie Uprawnienia emerytalne nauczycieli po 1 stycznia 2013r. W związku napływającymi pytaniami od nauczycieli do Oddziału Powiatowego ZNP w Gostyninie w sprawie uprawnień

Bardziej szczegółowo

SPRAWOZDANIE FINANSOWE

SPRAWOZDANIE FINANSOWE SPRAWOZDANIE FINANSOWE Za okres: od 01 stycznia 2013r. do 31 grudnia 2013r. Nazwa podmiotu: Stowarzyszenie Przyjaciół Lubomierza Siedziba: 59-623 Lubomierz, Plac Wolności 1 Nazwa i numer w rejestrze: Krajowy

Bardziej szczegółowo

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mcs-przychodnia.pl

Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mcs-przychodnia.pl Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.mcs-przychodnia.pl Warszawa: Dostawa materiałów i wypełnień stomatologicznych dla Mazowieckiego

Bardziej szczegółowo

Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI

Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI SKLAROWANEGO SOKU JABŁKOWEGO Skutecznym sposobem leczenia soku

Bardziej szczegółowo

ABC hepatologii dziecięcej - modyfikacja leczenia immunosupresyjnego u pacjenta z biegunką po transplantacji wątroby

ABC hepatologii dziecięcej - modyfikacja leczenia immunosupresyjnego u pacjenta z biegunką po transplantacji wątroby ABC hepatologii dziecięcej - modyfikacja leczenia immunosupresyjnego u pacjenta z biegunką po transplantacji wątroby Mikołaj Teisseyre Klinika Gastroenterologii, Hepatologii, Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii

Bardziej szczegółowo

LABORATORIUM TECHNOLOGII NAPRAW WERYFIKACJA TULEJI CYLINDROWYCH SILNIKA SPALINOWEGO

LABORATORIUM TECHNOLOGII NAPRAW WERYFIKACJA TULEJI CYLINDROWYCH SILNIKA SPALINOWEGO LABORATORIUM TECHNOLOGII NAPRAW WERYFIKACJA TULEJI CYLINDROWYCH SILNIKA SPALINOWEGO 2 1. Cel ćwiczenia : Dokonać pomiaru zuŝycia tulei cylindrowej (cylindra) W wyniku opanowania treści ćwiczenia student

Bardziej szczegółowo

Koszty jakości. Definiowanie kosztów jakości oraz ich modele strukturalne

Koszty jakości. Definiowanie kosztów jakości oraz ich modele strukturalne 1 Definiowanie kosztów jakości oraz ich modele strukturalne Koszty jakości to termin umowny. Pojęcie to nie występuje w teorii kosztów 1 oraz nie jest precyzyjnie zdefiniowane ani przez teoretyków, ani

Bardziej szczegółowo

Dostęp do przewodu pokarmowego

Dostęp do przewodu pokarmowego Dostęp do przewodu pokarmowego Tomasz Kowalczyk Oddział Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej, Szpital Uniwersytecki, Kraków Poradnia Żywieniowa, Nutricare, Kraków 1 Żywienie przez zgłębnik

Bardziej szczegółowo

Co zrobić, jeśli uważasz, że decyzja w sprawie zasiłku mieszkaniowego lub zasiłku na podatek lokalny jest niewłaściwa

Co zrobić, jeśli uważasz, że decyzja w sprawie zasiłku mieszkaniowego lub zasiłku na podatek lokalny jest niewłaściwa Polish Co zrobić, jeśli uważasz, że decyzja w sprawie zasiłku mieszkaniowego lub zasiłku na podatek lokalny jest niewłaściwa (What to do if you think the decision about your Housing Benefit or Council

Bardziej szczegółowo

Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów

Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów Ćwiczenie 63 Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów 63.1. Zasada ćwiczenia W ćwiczeniu określa się współczynnik sprężystości pojedynczych sprężyn i ich układów, mierząc wydłużenie

Bardziej szczegółowo

Przepisy regulujące kwestię przyznawania przez Ministra Zdrowia stypendium ministra:

Przepisy regulujące kwestię przyznawania przez Ministra Zdrowia stypendium ministra: Informacja na temat składania wniosków o Stypendium Ministra Zdrowia dla studentów uczelni medycznych za osiągnięcia w nauce i wybitne osiągnięcia sportowe, w roku akademickim 2011/2012 Ministerstwo Zdrowia,

Bardziej szczegółowo

Dobór niespokrewnionych dawców szpiku w 2011 roku

Dobór niespokrewnionych dawców szpiku w 2011 roku Dobór niespokrewnionych dawców szpiku w 2011 roku W grudniu 2010 r. Poltransplant przeprowadzi³ konkurs ofert, a nastêpnie w styczniu 2011 r. podpisa³ umowy o ³acznej wartoœci 5 mln z³ na realizacjê doboru

Bardziej szczegółowo

Olej rzepakowy, jako paliwo do silników z zapłonem samoczynnym

Olej rzepakowy, jako paliwo do silników z zapłonem samoczynnym Coraz częściej jako paliwo stosuje się biokomponenty powstałe z roślin oleistych. Nie mniej jednak właściwości fizykochemiczne oleju napędowego i oleju powstałego z roślin znacząco różnią się miedzy sobą.

Bardziej szczegółowo

Choroby alergiczne układu pokarmowego

Choroby alergiczne układu pokarmowego Choroby alergiczne układu pokarmowego Zbigniew Bartuzi Katedra i Klinika Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK 4 Reakcje alergiczne na pokarmy Typy

Bardziej szczegółowo

Magurski Park Narodowy

Magurski Park Narodowy Magurski Park Narodowy Lokalizacja punktów pomiarowych i wyniki badań. Na terenie Magurskiego Parku Narodowego zlokalizowano 3 punkty pomiarowe. Pomiary prowadzono od stycznia do grudnia 2005 roku. 32.

Bardziej szczegółowo

Efektywna strategia sprzedaży

Efektywna strategia sprzedaży Efektywna strategia sprzedaży F irmy wciąż poszukują metod budowania przewagi rynkowej. Jednym z kluczowych obszarów takiej przewagi jest efektywne zarządzanie siłami sprzedaży. Jak pokazują wyniki badania

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe nr 3

Zapytanie ofertowe nr 3 I. ZAMAWIAJĄCY STUDIUM JĘZYKÓW OBCYCH M. WAWRZONEK I SPÓŁKA s.c. ul. Kopernika 2 90-509 Łódź NIP: 727-104-57-16, REGON: 470944478 Zapytanie ofertowe nr 3 II. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Przedmiotem zamówienia

Bardziej szczegółowo

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA. na obsługę bankową realizowaną na rzecz Gminy Solec nad Wisłą

SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA. na obsługę bankową realizowaną na rzecz Gminy Solec nad Wisłą SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA na obsługę bankową realizowaną na rzecz Gminy Solec nad Wisłą P r z e t a r g n i e o g r a n i c z o n y (do 60 000 EURO) Zawartość: Informacja ogólna Instrukcja

Bardziej szczegółowo

Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus

Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Bardziej szczegółowo

Projekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe

Projekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe Projekt MES Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe 1. Ugięcie wieszaka pod wpływem przyłożonego obciążenia 1.1. Wstęp Analizie poddane zostało ugięcie wieszaka na ubrania

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA OBSŁUGI URZĄDZENIA: 0101872HC8201

INSTRUKCJA OBSŁUGI URZĄDZENIA: 0101872HC8201 INSTRUKCJA OBSŁUGI URZĄDZENIA: PZ-41SLB-E PL 0101872HC8201 2 Dziękujemy za zakup urządzeń Lossnay. Aby uŝytkowanie systemu Lossnay było prawidłowe i bezpieczne, przed pierwszym uŝyciem przeczytaj niniejszą

Bardziej szczegółowo

Regulamin konkursu Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja

Regulamin konkursu Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja Regulamin konkursu Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja I. Postanowienia ogólne: 1. Konkurs pod nazwą Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja (zwany dalej: Konkursem ), organizowany jest przez spółkę pod firmą: Grupa

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA GDAŃSKA. z dnia... 2013 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIASTA GDAŃSKA. z dnia... 2013 r. UCHWAŁA NR... RADY MIASTA GDAŃSKA z dnia... 2013 r. w sprawie obowiązku ukończenia szkolenia zakończonego egzaminem dla osób wykonujących przewozy osób taksówkami Na podstawie rt. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy

Bardziej szczegółowo