dr inż. Kajetan Wojsyk Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia Kielce,

Transkrypt

1 dr inż. Kajetan Wojsyk Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia Kielce,

2 Historia choroby - choć gromadzona wg różnych podziałów, stanowić powinna spójną całość bo dotyczy konkretnej osoby. Niestety nadal trwa tworzenie dokumentacji papierowej i stworzenie spójnej całości nie jest możliwe ze względu na sam rodzaj nośnika informacji o chorobie. I podział: Czasowo zorientowana (dane o chorobach zapisywane chronologicznie historycznie stosowane od czasów Hipokratesa) Źródłowo zorientowana (dane są zapisywane zgodnie ze źródłem pochodzenia np. z laboratorium, z pracowni obrazowej) Problemowo zorientowana (dane są grupowane wg problemów medycznych pojawiających się u pacjenta) II podział: Zlokalizowana Rozproszona III podział: Elektroniczna Papierowa. Należy pamiętać, że Elektroniczna Historia Choroby powinna być dostępna w dowolnej lokalizacji i powinna być jednoznacznie rozumiana niezależnie od tego, gdzie zostanie przekazana i odczytywana. Jeśli chodzi o obrazy istotnych problemów być nie może. Jeśli jednak chodzi o tekstowe opisy chorób czy procedur nie da się uniknąć zastosowań międzynarodowych słowników i klasyfikacji.

3 Ustawa Jeden o systemie spójny informacji system w ochronie prawa zdrowia Ustawa o działalności leczniczej Ustawa wszystkie o prawach pacjenta dokumenty i Rzeczniku Praw Pacjenta (w tej ustawie jest mowa o historii elektroniczne ostatecznie choroby) Ustawa składają o informatyzacji się działalności ze zbiorów podmiotów realizujących zadania publiczne zerojedynkowych, Ustawa o podpisie elektronicznym Ustawa o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach odpowiednio sformatowanych!

4 Historia choroby stanowi jeden z elementów indywidualnej wewnętrznej dokumentacji medycznej, która zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej. Zasadą, która powinna być traktowana jako zasada fundamentalna, jest jedność postaci dokumentacji. Jednak jedynie elektroniczna postać dokumentów - i to w formatach umożliwiających automatyczne przetwarzanie danych zawartych w tych dokumentach może pozwolić na tworzenie Elektronicznej Historii Choroby.

5 Dokument papierowy posiada 2 składowe: treść i nierozerwalnie z nią związany nośnik. Treść musi być transportowana wraz z nośnikiem. Jeśli nośnik ulega uszkodzeniu, zazwyczaj uszkodzeniu ulega informacja. Najistotniejszą jednak wadą jest brak możliwości selektywnego ukrywania informacji chronionych oraz relatywnie wysokie zagrożenie zagubienia lub zniszczenia dokumentacji Dokument elektroniczny składa się wyłącznie z ciągu zer i jedynek dane można selektywnie ukrywać (np. dane osobowe, jednostkowe dane medyczne), pokazując jednak jawne dane na tym samym dokumencie. Dzięki tworzonym kopiom bezpieczeństwa zagubienie czy utrata danych są zminimalizowane. (Zarządzanie uprawnieniami)

6 Integrating the Healthcare Enterprise

7 Sposób prowadzenia historii choroby w danym podmiocie wykonującym działalność leczniczą uzależniony jest od poziomu zaawansowania technologicznego tego podmiotu, od umiejętności rozpoznania istotnych czynników wpływających na sprawność jego funkcjonowania. Podmioty zaawansowane technicznie wprowadzają do swojej praktyki rozwiązania w istotny sposób zwiększające ich sprawność, podnoszące bezpieczeństwo pacjenta, poprawiające warunki pracy personelu wszystko w oparciu o koncentrację na zadaniu i środkach najlepszej jego realizacji (przykłady: Klinika Kardiochirurgii WUM projekt Kardionet, czy Lux Med ubiegłoroczny Lider Informatyki w konkursie Computerworld). Ciągle jednak jeszcze głównym nośnikiem informacji jest papier. Nowe przepisy, o których była już mowa, mają spowodować istotną zmianę tego stanu w perspektywie 2,5 roku. Wydaje się, że najtrudniejszym zadaniem będzie doprowadzenie do interoperacyjności systemów w ochronie zdrowia m. innymi z uwagi różnorodność stosowanego oprogramowania.

8 Dokumentacja medyczna tworzona w formacie XML lub ASCII nadająca się do automatycznego przetwarzania w systemach teleinformatycznych Centralna informacja o lokalizacji dokumentów stanowiących elementy historii choroby Dostęp pacjenta do własnej historii choroby z dowolnego miejsca Automatyczne przetwarzanie danych w celach statystycznych

9 Powszechnie używane Internetowe Konto Pacjenta (IKP) Możliwość dokonywania przez pacjenta własnych wpisów w IKP (wpisy odróżnialne od wpisów lekarzy) Dane i dokumenty dostępne wyłącznie dla osób uprawnionych (dla pacjenta bez ograniczeń) Pacjent może nadawać uprawnienia do wglądu w jego historię choroby

10 1. Oparcie o obowiązujące prawo dotyczące możliwości tworzenia dokumentów elektronicznych 2. Wykorzystanie słowników i klasyfikacji międzynarodowych 3. Wykorzystanie międzynarodowych standardów takich jak np. HL7 v.3 4. Uporządkowanie istniejących zasobów bazodanowych (separacja danych zgodnie z zasadą: 1 dana > 1 pole) 5. Wykorzystanie atomowych struktur danych 6. Wykorzystanie dobrych praktyk (by nie tracić czasu na likwidację skutków popełnianych błędów) 7. Privacy by design

11 Privacy by design Idea ta wymaga założenia ochrony danych osobowych już na etapie projektowania systemów, a nie dopiero na późniejszym etapie Należy bezwzględnie stosować separację danych osobowych od danych medycznych Zakres gromadzonych danych powinien być sprowadzony do absolutnie niezbędnego minimum Projektowane systemy z uwzględnieniem wielopoziomowej struktury zarządzania uprawnieniami dostępu do danych Mobilność usługobiorców wymaga konstruowania systemów w oparciu o globalne słowniki (w tym ICD-9, ICD-10), a także stosowania rozwiązań używanych na całym świecie.

12

13 Źródło: epuap portal interoperacyjności

14 Elektronizacja papieru: Wszystkie druki dostępne na stronie podmiotowej NFZ są plikami w formacie.doc, lub.xls i to od wnoszącego zależy, czy treść dostarczy na papierze (z pieczątką i podpisem własnoręcznym), czy w postaci elektronicznej z podpisem elektronicznym. Nie będą to jednak dokumenty, o jakie nam chodzi

15 Źródło: Dr med. Marcin Grabowski, Dr Andrzej Cacko, Prof. Grzegorz Opolski: Formularz elektronicznej historii choroby dla Kliniki Kardiologii z uwzględnieniem wykorzystania tabletów przesyłających dane z karetek. I Katedra i Klinika Kardiologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Jeśli dokona się porównania pokazanych wcześniej papierowych formularzy wypełnianych ręcznie z odpowiednio przygotowanym elektronicznym formularzem przygotowanym do przeprowadzenia wywiadu widoczna jest zarówno jego ergonomia, jak i czytelność danych uzyskanych w wyniku użycia takiego formularza. Dane zgromadzone za pomocą e-formularza mogą być łatwo przesyłane i umieszczane w historii choroby

16 Ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia

17 Istotne różnice pomiędzy dokumentacją papierową a elektroniczną Dane jawne: Dane jawne: Dane chronione: Dokumentacja elektroniczna powstaje z danych gromadzonych na różnych etapach. Nie jest prostą kolekcją danych czy dokumentów - może być przetwarzana i udostępniana stosownie do woli pacjenta i przy zachowaniu wszelkich możliwości, jakie daje przechowywanie danych w odrębnych kontenerach, z których mogą być one pobierane i scalane w dokument końcowy. Nie występuje wada nieczytelności czy niespójności danych, można ich użyć w różnych konfiguracjach i dokumentach. Istotą dokumentu jest jednak jego niezmienność od momentu utrwalenia i zabezpieczenia podpisem elektronicznym w jakimś momencie, określonym datą i godziną. Istotne są też metadane, opisujące wytworzony dokument.

18

19 Dokument elektroniczny w formacie XML posiada ściśle zdefiniowaną strukturę wewnętrzną. W prezentowanym przykładzie jest to tekst - jeden akapit. Dokument nie jest elektronicznie podpisany. Warto zwrócić uwagę na jego wielkość. Dokument można podpisać w różny sposób podpisem zewnętrznym, otaczającym lub wewnętrznym. Aplikacje dostarczane centra certyfikacji (podmioty wystawiające certyfikaty) umożliwiają dokonanie wyboru. Ustawa o podpisie elektronicznym

20

21 Termin wprowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej 1 sierpnia 2014 r. (art. 56 ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia Dz. U r. Nr 113, poz. 657)

22 Dziękuję za uwagę!