ABBOTT NR 2 (2) Spis treêci. Szanowni Paƒstwo. Post py w diagnostyce matczynych i wrodzonych zaka eƒ wirusem cytomegalii (CMV) 2

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ABBOTT NR 2 (2) Spis treêci. Szanowni Paƒstwo. Post py w diagnostyce matczynych i wrodzonych zaka eƒ wirusem cytomegalii (CMV) 2"

Transkrypt

1 ABBOTT NR 2 (2) W R Z E S I E 2 2 Spis treêci Post py w diagnostyce matczynych i wrodzonych zaka eƒ wirusem cytomegalii (CMV) 2 Ró yczka, toksoplazma, cytomegalowirus - pewne i wczesne rozpoznanie wczesnego zaka enia 11 Wyniki ankiety 14 Szanowni Paƒstwo Przedstawiamy dziê drugi numer naszego biuletynu, który poêwi ciliêmy w ca oêci tematyce zaka eƒ matczynych i wrodzonych. Post p w tej dziedzinie diagnostyki in vitro dokonujàcy si wraz z wprowadzeniem nowej generacji testów a-cmv i pomiarów awidnoêci przeciwcia w klasie IgG, zwi ksza szanse na wczesne wykrycie przebiegajàcych bezobjawowo zaka eƒ. Nowe mo liwoêci i nowa jakoêç diagnostyki majà wa ne implikacje praktyczne i powinny byç brane pod uwag w opiece nad ci arnà i jej dzieckiem. Mamy nadziej, e zechcecie si Paƒstwo podzieliç tymi informacjami z lekarzami zlecajàcymi badanie. Chcemy to u atwiç do àczajàc do niniejszego pisma kart zwrotnà, pozwalajàcà zainteresowanym tematykà ginekologom, po o nikom, neonatologom zamówiç ten numer biuletynu. Sàdzimy, e monotematyczne wydania biuletynu mogà byç nie tylko êród em pog bionej, naukowej informacji dla naszych Klientów diagnostów laboratoryjnych, ale tak e majà szans staç si narz dziem pomagajàcym w komunikacji z klinicystami. Majà temu s u yç algorytmy diagnostyczne, wskazujàce na miejsce diagnostyki in vitro w procesie stawiania prawid owej diagnozy i monitorowania post pów leczenia. W ciàgu ostatnich lat obserwowaliêmy w Polsce ogromny wzrost znaczenia diagnostyki obrazowej oraz niezwykle dynamiczny rozwój rynku farmaceutycznego, spowodowany szybkim, powszechnym wprowadzaniem nowych leków. Nowoczesna, stale si zmieniajàca diagnostyka in vitro, powinna równie szybko znajdowaç drog do codziennej praktyki lekarskiej. Katarzyna Czuperska Dyrektor Abbott Laboratories Poland

2 Gregory T Maine, Tiziana Lazzatotto, Maria-Paola Landini Expert Rev. Mol. Diagn. 1(1), (21) T umaczenie z j z. angielskiego za zgodà wydawcy POST PY W DIAGNOSTYCE MATCZYNYCH I WRODZONYCH ZAKA E WIRUSEM CYTOMEGALII (CMV) Ostatnie osiàgni cia w badaniach przesiewowych kobiet ci arnych w kierunku zaka eƒ CMV z wykorzystaniem oznaczeƒ przeciwcia IgM i IgG oraz IgG o wysokiej swoistoêci pozwalajà na pewniejsze rozpoznanie zaka enia tym wirusem. Je eli przesiewowe badanie serologiczne wykonane zostanie we wczesnej cià y, mo liwe staje si wyodr bnienie grupy kobiet o podwy szonym ryzyku przeniesienia wirusa na p ód czyli tej, w której dosz o do pierwotnego zaka enia CMV. Kobiety te powinny zostaç zakwalifikowane do diagnostyki prenatalnej. Zastosowanie iloêciowej metody PCR do badania p ynu owodniowego u kobiet mi dzy 21 a 22 tygodniem cià y w ramach diagnostyki prenatalnej jest u ytecznym narz dziem diagnostycznym umo liwiajàcym ró nicowanie mi dzy zaka eniem CMV, a aktywnà cytomegalià u p odu i noworodka. Ta sama metoda zastosowana do badania leukocytów krwi obwodowej noworodków zaka onych cytomegalowirusem umo liwia monitorowanie iloêci wirusa podczas leczenia gancyklowirem. Powy sze post py w serologicznych i iloêciowych metodach oznaczeƒ wirusologicznych dajà mo liwoêç pewniejszego rozpoznania matczynego i wrodzonego zaka enia cytomegalowirusem. Ludzki wirus cytomegalii, czyli cytomegalowirus (CMV), nale- àcy do wirusów herpes jest bardzo powszechny w populacji. Jest on te najcz stszà przyczynà wrodzonej infekcji. 1% wszystkich ywo urodzonych dzieci jest zaka onych CMV (1,2). Zaka enie cytomegalowirusem przebiega u kobiet ci arnych bezobjawowo lub z nie charakterystycznymi objawami. Z tego wzgl du rozpoznanie zaka enia opiera si na metodach laboratoryjnych bezpo- Êrednich, które polegajà na wykryciu wirusa we krwi, Êlinie lub moczu, lub poêrednich, czyli serologicznych. W celu dok adnego okreêlenia zagro enia cià y przez CMV nale y stwierdziç, czy u kobiety dosz o do zaka enia o charakterze pierwotnym, czy te nie. Wewnàtrzmaciczne przeniesienie pierwotnego zaka enia CMV (co zdarza si w 4% przypadków), szczególnie w pierwszym trymestrze cià y, mo e spowodowaç powa ne uszkodzenie p odu (2,3). Wewnàtrzmaciczne przeniesienie zaka enia, do którego dosz o wczeêniej (zaka enie niepierwotne), zdarza si znacznie rzadziej (w,2-1,% przypadków) i zwykle nie wywo- uje adnych objawów u noworodka lub przebiega skàpoobjawowo, choç zdarzajà si tutaj wyjàtki (2,4). Rozpoznanie pierwotnego zaka enia CMV jest proste, je eli stwierdzi si obecnoêç swoistych przeciwcia przeciw CMV (serokonwersj ). Serokonwersj stwierdza si jednak rzadko, poniewa kobiety zwykle nie przechodzà badaƒ przesiewowych w kierunku CMV przed zajêciem w cià. Z uwagi na to oznacza si przeciwcia a przeciw CMV w klasie IgM, których obecnoêç Êwiadczy o czynnym lub niedawno przebytym zaka eniu (5). Poniewa jednak swoiste przeciwcia a przeciw CMV w klasie IgM mogà równie powstaç w przebiegu zaka enia niepierwotnego, ich znalezienie w badanej surowicy nie pozwala na dok adnà ocen ryzyka zaka enia p odu. Najnowsze post py w dziedzinie serologii i algorytmów badaƒ przesiewowych w kierunku CMV u kobiet ci arnych pozwalajà na pe niejsze rozpoznanie zaka enia tym wirusem i wyodr bnienie grupy kobiet, u których wskazana jest diagnostyka prenatalna. Po stwierdzeniu, e dosz o do zaka enia w pierwszym lub wczesnym okresie drugiego trymestru cià y, kolejny krok polega na amniocentezie i wykonaniu badania p ynu owodniowego w celu ustalenia, czy rzeczywiêcie dosz o do wewnàtrzmacicznego przeniesienia wirusa. Diagnostyka prenatalna jest o tyle zagmatwana, e zaka enie matki nie jest jednoznaczne z zaka eniem p odu, co oznacza, e wykrycie wirusa w p ynie owodniowym metodà PCR nie musi Êwiadczyç o tym, e dojdzie do wrodzonego zaka enia p odu. Ponadto jakoêciowe oznaczenia wirusologiczne posiadajà niskà dodatnià wartoêç predykcyjnà i nie mogà s u yç do okreêlenia ryzyka rozwini cia si objawów klinicznych u noworodka (6, 7, 8). Niska wartoêç predykcyjna tych oznaczeƒ stanowi, byç mo e, wyjaênienie faktu, e wiele kobiet po uzyskaniu informacji o ma ej wiarygodnoêci uzyskanego wyniku odmawia poddaniu si badaniom prenatalnym (9). We wczeêniejszych badaniach przeprowadzonych u biorców wàtroby wykazano istnienie silnego zwiàzku mi dzy iloêcià wirusa we krwi oznaczanà ilo- Êciowà metodà PCR, a cytomegalià w okresie po przeszczepieniu (1). Podobnà zale noêç zaobserwowano mi dzy iloêcià wirusa w moczu, a cytomegalià u pacjentów po przeszczepie nerki (11). Zastosowanie iloêciowych oznaczeƒ wirusologicznych u kobiet w cià y i noworodków dowiod o istnienia zwiàzku mi dzy iloêcià wirusa, a wrodzonà objawowà cytomegalià. Byç mo e wspomniane nowe metody wirusologiczne umo liwià klinicystom ocen wp ywu zaka enia CMV na p ód i noworodka (9, 12, 13) Diagnostyka zaka enia CMV u matki TrudnoÊci napotykane w diagnostyce serologicznej zaka- enia CMV Poniewa zaka enie CMV u kobiet ci arnych przebiega bezobjawowo lub jego objawy sà nie charakterystyczne, pierwszym badaniem zlecanym przez lekarza jest zwykle oznaczenie przeciwcia przeciw CMV. Rutynowe badania przesiewowe u kobiet ci arnych w kierunku przeciwcia przeciw CMV, szczególnie w klasie IgM, stanowi od wielu lat wyznanie dla medycyny laboratoryjnej. Wynika to po pierwsze z samej biologii wirusa i jego interakcji z innymi wirusami. Ponie- 2 ABBOTT

3 wa betaherpeswirus, jakim jest CMV, wywo uje zaka enie utajone, produkcja przeciwcia w klasie IgM mo e odbywaç si zarówno podczas zaka enia pierwotnego i niepierwotnego (14). Wykrycie przeciwcia przeciw CMV w klasie IgM (anty-cmv IgM) nie wskazuje zatem na pierwotne zaka enie tym wirusem. U kobiet ci arnych istotne jest ustalenie, czy stwierdzone we wczesnej cià y (przed 16 tygodniem) zaka enie CMV ma pierwotny charakter, bowiem wewnàtrzmaciczne przeniesienie takiego zaka enia niesie ze sobà ryzyko powa nego uszkodzenia p odu w tym w aênie okresie (15). Badania serologiczne w kierunku CMV mogà byç ponadto utrudnione przez spokrewniony gammaherpeswirus, jakim jest wirus Epsteina-Barr (EBV). Jest on silnym stymulatorem limfocytów B i stymuluje produkcj przeciwcia nieswoistych dla EBV u osób, które uprzednio przeby- y zaka enia innymi zarazkami, w tym CMV (16, 17). Z tego wzgl du w niektórych przypadkach pierwotnego zaka enia EBV osoby, która przeby a ju zaka enie CMV, mogà pojawiç si przeciwcia a przeciw CMV w klasie IgM, które wykrywane sà dost pnymi metodami laboratoryjnymi. Ze wzgl du na pewne podobieƒstwo mi dzy EBV i CMV, mo liwe sà reakcje krzy owe podczas oznaczania przeciwcia przeciw tym zarazkom, o czym donoszono (18). Opisywano równie pierwotne zaka enia CMV mylnie rozpoznane jako zaka enia EBV, poniewa w czasie niektórych pierwotnych zaka eƒ CMV dochodzi do wytwarzania swoistych dla EBV przeciwcia VCA w klasie IgM u osób, które wczeêniej przeby y zaka enie EBV (19). Mo liwe jest tak e jednoczesne zaka enie CMV i EBV (2, 21, 22, 23). Istotne jest laboratoryjne ró nicowanie mi dzy zaka eniem EBV i CMV, poniewa tylko to ostatnie stanowi zagro enie dla cià y. Kolejnà trudnoêcià dla medycyny laboratoryjnej jest brak zgodno- Êci mi dzy dost pnymi na rynku testami wykrywajàcych przeciwcia a swoiste dla CMV w klasie IgM. W niezale nie przeprowadzonych dwóch badaniach zgodnoêç mi dzy badanymi testami wynosi a od 44 do 77% (24, 25). Tak niski odsetek zgodnych wyników jest skutkiem stosowania odmiennego materia u wirusowego do oznaczania anty-- CMV IgM. CMV jest du ym wirusem posiadajàcym genom kodujàcy ponad 2 bia ek wirusowych (26). Wykrycie humoralnej odpowiedzi w klasie IgM na zaka enie CMV wymaga zastosowania jako antygenów zarówno strukturalnych (pul32 (pp15), pul83 (pp65), pul8a (pp38)) jak i niestrukturalnych (pul44 (pp52), pul57 (p13)) bia ek wirusa (14, 27, 28, 29). Z tego wzgl du podczas hodowli i oczyszczania wirusa powstajà mieszaniny antygenów o ró nym wzajemnym stechiometrycznym stosunku, które wykorzystywane sà nast pnie w testach do oznaczania przeciwcia IgM. Zatem jakoêç testów opartych na antygenach wirusowych jest bezpoêrednio uwarunkowana metodà hodowli i oczyszczania zarazka. Stosowanie nie standaryzowanych mieszanin antygenowych w dost pnych na rynku testach prowadzi ostatecznie do uzyskiwania rozbie nych wyników. Ponadto nie istnieje standard w badaniach serologicznych dotyczàcych anty-cmv IgM. Trudno wobec tego oceniç i porównaç klinicznà czu oêç i swoistoêç ró nych testów równie w stosunku do pierwotnego i niepierwotnego zaka enia CMV. Ostatecznie trudnoêç sprawia te interpretacja dodatnich wyników oznaczeƒ przeciwcia przeciw CMV w klasie IgM u kobiet ci arnych. Cz Êç laboratoriów stosuje dwa lub wi cej testów i odpowiedni algorytm oparty na wczeêniejszym doêwiadczeniu serologicznym pracowni w celu stwierdzenia, czy dodatni wynik jest prawdziwie dodatni, czy te nie. W niektórych laboratoriach jeden lub wi cej wyników dodatnich z pojedynczej próbki uwa a si za dostateczne uzasadnienie rozpocz cia diagnostyki prenatalnej, a wyniki rozbie ne uznaje si za ujemne (doniesienie nie opublikowane). W pewnych laboratoriach bada si awidnoêç przeciwcia przeciw CMV w klasie IgG (3-34). Ze wzgl du na niedoskona oêç badaƒ serologicznych i brak mo liwoêci leczenia w okresie cià y cz Êç lekarzy nie przeprowadza badaƒ przesiewowych wêród matek, je- eli nie ma objawów klinicznych. Z powy szych wzgl dów badania serologiczne w kierunku CMV stanowià dla laboratoriów niema- y problem, a sama infekcja stanowi wcià najcz stsze zaka enie wrodzone. Ostatnie post py w serologii i nowe strategie diagnostyczne wskazujà na rozwiàzanie problemu zaka enia CMV u kobiet w cià y. Post py w diagnostyce serologicznej zaka enia CMV. Kilka lat temu naukowcy stawili czo o drugiemu z wielkich wyzwaƒ medycyny laboratoryjnej, mianowicie niezgodnoêci mi dzy testami wykrywajàcymi przeciwcia a przeciw CMV w klasie IgM z u yciem antygenu wirusowego. Naszym zamiarem by o stworzenie prototypowego testu anty-cmv IgM z u yciem rekombinowanych antygenów cytomegalowirusa (27). Do opracowania takiego testu konieczne jest uzyskanie standardowego wirusa. Brak zgodnoêci mi dzy dost pnymi testami wyklucza u ycie któregokolwiek z nich do naszych potrzeb. Nie znaleêli- Êmy ponadto racjonalnych argumentów przemawiajàcych za zastosowaniem jednego z dost pnych oznaczeƒ. BraliÊmy te pod uwag mo liwoêç wykrywania samego wirusa. Metoda ta nie mog aby jednak stanowiç z otego standardu, gdy po zaka eniu dochodzi co prawda do wydalania wirusa, lecz jest to zjawisko przejêciowe u doros ych osób immunokompetentnych, a ponadto okres, miejsce i nasilenie wydalania zarazka sà ró ne (2). Stwierdziwszy, e wykrycie przeciwcia anty-cmv IgM metodà Western blot z u yciem antygenu wirusowego korelowa- o lepiej z oznaczeniami wirusologicznymi (88,7%) ni konwencjonalny test (67,5%) (35), opracowaliêmy dwie wersje testu, w których na tym samym pasku obecny jest zarówno antygen wirusa uzyskany drogà oczyszczania jak i antygen rekombinowany (36, 37). Najnowsza wersja testu wykrywajàcego przeciwcia a anty-cmv IgM sk ada si z cz Êci wirusowej zawierajàcej prawdziwe bia ka wirusa (vp 15, vp 82, vp 65, vp 28) oczyszczone metodà elektroforezy na elu, cz Êci rekombinowanej zawierajàcej oczyszczone antygeny rekombinowane (rp 15, rp 52, rp 13, rp 38) i kontrole (ludzki aƒcuch µ stanowiàcy kontrol dodatnià oraz syntetaz CMP-2-keto-3- deoksyoctulozonianu E. coli stanowiàca kontrol ujemnà). Uznano, e wynik oznaczenia jest dodatni (tzn. badana próbka zawiera przeciwcia a IgM przeciw CMV), je eli na obu cz Êciach paska testowego pojawi si co najmniej jeden prà ek, lub je eli pojawià si prà ki odpowiadajàce reakcji z co najmniej trzema bia kami rekombinowanymi bez wzgl du na liczb prà ków w cz Êci wirusowej. Wst pna ocena naszego testu z u yciem surowic od dawców krwi i kobiet w cià y wykaza a w porównaniu z dwoma innymi testami wysokà czu oêç (1%) i swoistoêç (98,6%) w stosunku do przeciwcia swoistych dla CMV w klasie IgM. Dalsza ocena z zastosowaniem surowic od kobiet ci arnych i biorców przeszczepów ze znanà przesz oêcià klinicznà wykaza a, e nasz test mo e byç testem referencyjnym dla oznaczeƒ anty-cmv IgM (37). W dalszej kolejnoêci nasz prototypowy test pos u y jako punkt wyjêcia do opracowania w pe ni zautomatyzowanej mikroczàstkowej metody immunoenzymatycznej (MEIA), w której zastosowanie znalaz y trzy oczyszczone, rekombinowane antygeny zawierajàce elementy zarówno strukturalnych jak i niestrukturalnych bia- ek wirusowych (pp15 [UL32], pp52 [UL44], pp65 [UL83], pp38 [UL8a]), op aszczone na mikroczàstkach i zdolne do wiàzania prze- 3

4 ciwcia IgM swoistych dla CMV (38). Test zawiera równie dwa peptydy pp15 w mikroczàstkowym roztworze rozcieƒczajàcym, których celem jest kompetycyjna modulacja wykrywalnoêci niskich poziomów anty-cmv IgM skierowanych przeciwko pp15 i obecnych u osób z zaka eniem latentnym. Test ten posiada wysokà czu oêç (96%) i swoistoêç (97%). Jest on dodatni u 5-1% kobiet ci arnych i zdolny do wykrycia bardzo wczesnej serokonwersji. Greijer i wspó pracownicy równie zastosowali test o typie immunoblot do zbadania surowic, które zosta y nast pnie u yte do opracowania nowego testu do oznaczania anty-cmv IgM z u yciem mieszaniny peptydów wirusa cytomegalii (39). W mikrop ytkowej metodzie immunoenzymatycznej (ELISA) zastosowano po àczenie peptydów otrzymanych z pp52 (UL44) i pp15 (UL32), uzyskujàc czu oêç 96,9% w stosunku do testu ELISA wykorzystujàcego lizat wirusa. Vornhagen i wspó pracownicy równie opracowali mikrop ytkowà metod ELISA do wykrywania anty-cmv IgM z wykorzystaniem antygenu rekombinowanego (Biotest AntiHCMV recombinant IgM ELI- SA, Biotest AG, Dreieich, Germany) (4). W tym teêcie zastosowanie znalaz y antygeny rekombinowane pochodzàce wy àcznie z niestrukturalnych bia ek wirusowych (pp52 [UL44] i p13 [UL57]). Ma on s u- yç lepszemu wykrywaniu ostrego zaka enia wirusem cytomegalii. Tabela 1 wyszczególnia nowe testy wykrywajàce anty-cmv IgM wykorzystujàce rekombinowane antygeny lub peptydy. Jedynie testy firmy Abbot i Biotest sà obecnie dost pne na rynku. Ulepszone testy zawierajàce rekombinowane antygeny lub peptydy stanowià istotny krok naprzód w porównaniu z konwencjonalnymi metodami wykorzystujàcymi lizat wirusa. Nie rozwiàzujà jednak problemów wynikajàcych z samej biologii wirusa tzn. z produkcji anty-- CMV IgM podczas niepierwotnego zaka enia CMV, reakcji krzy owych z EBV oraz trudnoêci interpretacyjnych dodatnich wyników u kobiet w cià y. Rozwiàzanie tych problemów mo e przynieêç dopiero strategia diagnostyczna wykorzystujàca algorytm oparty na monitorowaniu kobiet ci arnych za pomocà testów wykrywajàcych anty-cmv w klasie IgG oraz czu ych testów w kierunku anty-cmv w klasie IgM, po wykonaniu których badano by jeszcze awidnoêç przeciwcia IgG w próbkach, w których wykazano wczeêniej obecnoêç anty-cmv IgM. Test awidnoêci przeciwcia IgG mierzy czynnoêciowe powinowactwo przeciwcia tej klasy w obecnoêci zaka enia. Podczas pierwszych kilku tygodni po infekcji pierwotnej, produkowane sà przeciwcia a o niskiej awidnoêci. Z up ywem czasu awidnoêç wzrasta. Zjawisko to mo e byç wykorzystane do ró nicowania mi dzy zaka eniami pierwotnymi i niepierwotnymi wywo ywanymi przez ró nie wirusy, w tym wirus cytomegalii (3-34). Wykazano, e pomiar awidnoêci anty-cmv IgG jest pomocny w wykrywaniu i wykluczaniu pierwotnego zaka enia wirusem cytomegalii u kobiet ci arnych, których nie monitorowano serologicznie w kierunku CMV w okresie przed cià à. Wykrycie przeciwcia o niskiej awidnoêci w surowicach kobiet ci arnych wskazuje na to, e do zaka enia dosz o w ciàgu ostatnich 18-2 tygodni, podczas gdy wykrycie przeciwcia o wysokiej awidnoêci wyklucza zaka enie pierwotne (33). W ostatnim czasie oznaczono awidnoêç anty-cmv IgG za pomocà Radim CMV IgG avidity assay (Radim SpA, Pomezia, Italy) w surowicach kobiet ci arnych, które obj to diagnostykà prenatalnà z powodu serokonwersji w kierunku CMV w pierwszym trymestrze cià y (15 kobiet) lub z powodu obecnoêci anty-cmv IgM (61 kobiet) (34). Grup kontrolnà stanowi y kobiet ci arne, u których anty-cmv IgM by y nieobecne i u których wykonano amniocentez w celu okreêlenia kariotypu (2 kobiet). Jak widaç w tabeli 2, ujemna wartoêç predykcyjna testu wynosi a 1%, je eli wykonano go przed 18 tygodniem cià y, co oznacza o, e przeniesienie wirusa nie nastàpi o, je eli awidnoêç by a wysoka, umiarkowana lub poêrednia. Wykonanie testu mi dzy 21, a 23 tygodniem nie umo liwi o wykrycia przeniesienia wirusa w przypadku 4 kobiet. Ostatnie badania wykonane w naszym laboratorium na wi kszej grupie kobiet ci arnych (478) wykaza o, e przeniesienie wirusa mia o miejsce w mniej ni 1% przypadków kobiet z przeciwcia ami o wysokiej awidnoêci (dane nieopublikowane). Pomiar awidnoêci mo na zatem wykorzystaç podczas kwalifikowania kobiet ci arnych do diagnostyki prenatalnej pod warunkiem przeprowadzenia badania przed 18 tygodniem cià y. Konieczne jest równie ustalenie, w jakich okolicznoêciach nale y wykonywaç pomiar awidnoêci anty-cmv IgG u kobiet ci arnych. Jednym z rozwiàzaƒ jest pomiar tego parametru u kobiet ci arnych z przeciwcia ami anty-cmv IgG. Unika o by si w ten sposób koniecz- Test Faza sta a Bia ko (gen) Pozycje aminokwasów PiÊm. CMV IgM Immunoblot Zag bienie zawierajàce oczyszczone frakcje wirusowe i rekombinowane antygeny Cz Êç wirusa vp15 (UL32), vp82, vp65 (UL83), vp28 (UL99) Recombinant section: pp15 (UL32) p13 (UL57) pp52 (UL44) pp38 (UL8a) Ca e bia ko [37] , , Abbott AxSYM CMV IgM MEIA Mikroczàstki op aszczone rekombinowanymi antygenami pp15 (UL32) p65 (UL83) pp52 (UL44) pp38 (UL8a) , [38] Peptide CMV IgM ELISA Zag bienia mikrop ytki op aszczone peptydami Zag bienia mikrop ytki op aszczone rekombinowanymi antygenami pp15 (UL32) pp52 (UL44) [39] Biotest CMV IgM ELISA p13 (UL57) pp52 (UL44) [4] Tabela 1. Nowe testy wykrywajàce anty-cmv IgM z u yciem rekombinowanych antygenów lub peptydów wirusa 4 ABBOTT

5 noêci oznaczania anty-cmv IgM. Ujemnà stronà tego podejêcia by oby to, e pacjentki we wczesnym okresie serokonwersji tzn. posiadajàcy przeciwcia a w klasie IgM, lecz nie w klasie IgG, zosta yby uznane za seroujemne. Mimo e wzrost przeciwcia anty-cmv w klasie IgM i IgG zachodzi prawie równoczeênie w odpowiedzi na zaka enie pierwotne u osób immunokompetentnych (5), zidentyfikowano kobiety ci arne, u których poczàtkowo obecne by y jedynie przeciwcia a w klasie IgM, natomiast w kolejnych badaniach pojawi y si przeciwcia a w klasie IgG (38). Alternatywà by oby zastosowanie algorytmu ponownego testowania, który polega by na wykonaniu wst pnego badania przesiewowego w kierunku zarówno anty-cmv IgM jak i anty-cmv IgG, a nast pnie pomiar awidnoêci przeciwcia w surowicach, w których obecne by yby przeciwcia a IgM i IgG. W ostatnio przeprowadzonym badaniu oceniliêmy ró ne testy wykrywajàce anty-cmv IgM i ich u ytecznoêç w algorytmie ponownego testowania (41). StwierdziliÊmy, e algorytm ponownego testowania daje wiarygodny wynik pod warunkiem du ej czu oêci testu w kierunku anty-cmv IgM. StwierdziliÊmy, e niektóre dost pne na rynku testy dajà w populacji kobiet ci arnych zadowalajàcy odsetek wst pnych wyników dodatnich (Enzygnost antihcmv, Behring AG, Marburg, Germany; Vidas CMV IgM, Biomerieux, Marcy-LíEtoile, France; Captia CMV-M, Trinity Biotech, Jamestown, NY), dajàc jednoczeênie wyniki ujemne w przypadku niektórych próbek surowic zawierajàcych przeciwcia a IgG o niskiej awidnoêci. W przesz oêci, gdy pomiar awidnoêci przeciwcia nie by dost pny, metodà z wyboru stosowanà w laboratoriach diagnostycznych by o wykonywanie badaƒ przesiewowych w kierunku anty-cmv IgM o mniejszej czu oêci, z niskim wskaênikiem reaktywnoêci, cz Êciej wskazujàcych na pierwotne zaka enie CMV. Wprowadzenie metod pomiaru awidnoêci przeciwcia likwiduje potrzeb przeprowadzania wy ej opisanych testów jako badaƒ przesiewowych, gdy do diagnostyki prenatalnej kwalifikuje si jedynie pacjentki posiadajàce przeciwcia a o niskiej awidnoêci. Zastosowanie czulszego testu anty-cmv IgM takiego, jak AxSYM CMV IgM, umo liwia identyfikacj osób, u których ryzyko istnienia pierwotnego zaka enia wirusem cytomegalii jest wi ksze. Ponowne zbadanie tych osób, tym razem za pomocà pomiaru awidnoêci przeciwcia, umo liwia wyodr bnienie grupy kobiet z istotnym ryzykiem przeniesienia wirusa na p ód, tzn. tych pacjentek z pierwotnym zaka eniem CMV, które powinny byç poddane diagnostyce prenatalnej. Oko o 9% próbek surowic pochodzàcych od kobiet ci arnych, u których stwierdzono anty-cmv IgM, zawiera przeciwcia a o wysokiej awidnoêci, co wskazuje na niepierwotne zaka enie. W tych przypadkach dalsze badania sà zb dne (42). Ponadto pozytywny wynik testu w kierunku anty-cmv IgM nie powinien zostaç przekazany lekarzowi bez uprzedniego oznaczenia awidnoêci przeciwcia. Post powanie takie oszcz dzi nieprzyjemnych prze yç kobiecie ci arnej. AwidnoÊç przeciwcia mo na oznaczyç jedynie w próbkach surowic zawierajàcych przeciwcia a IgG. Powstaje zatem pytanie, jak post powaç w przypadkach, w których obecne sà tylko przeciwcia a anty-cmv w klasie IgM. Poniewa wzrost miana przeciwcia w klasie IgM i IgG ma miejsce niemal jednoczeênie w odpowiedzi na zaka enie pierwotne, zalecamy pobranie nast pnej próbki surowicy trzy tygodnie póêniej i zbadanie jej na obecnoêç przeciwcia w obu klasach. Je- eli po up ywie tego czasu wynik badania w kierunku przeciwcia w klasie IgG jest ujemny, nale y uznaç, e pierwszy wynik w kierunku przeciwcia anty-cmv IgM by fa szywie dodatni. Fa szywie dodatnie wyniki testów w kierunku anty-cmv IgM mogà wynikaç z reakcji krzy- owej z EBV (18). U osób uodpornionych na CMV stymulacja poliklonalna zwiàzana z zaka eniem EBV i reakcje krzy owe przeciwcia anty-ebv IgM w testach w kierunku anty-cmv IgM nie stanowià problemu pod warunkiem, e zostanie przeprowadzony pomiar awidnoêci anty-cmv IgG. Pacjenci z tej grupy mieliby przeciwcia a anty-cmv IgG o wysokim powinowactwie, co oznacza oby brak potrzeby dalszej diagnostyki. Z uwagi na problemy, jakich EBV mo e przysporzyç serologii CMV i odwrotnie, Aalto i wspó pracownicy wskazali na potrzeb oznaczania awidnoêci przeciwcia zarówno anty-cmv jak i anty-ebv w celu stwierdzenia, które zaka enie jest pierwotne (19). Zaproponowany przez nas schemat diagnostyki serologicznej w kierun- Kobiety ci arne n Liczba dodatnich wyników PCR w okresie cià y Wskaênik awidnoêci Zaka enie u p odu lub noworodka Obecne Nieobecne PPV (%) NPV (%) 6-18 tygodni Niski Umiarkowany/Wysoki/NieokreÊlony , tygodnie Niski Umiarkowany/Wysoki/NieokreÊlony ,8 9,9 Grupa kontrolna IgM- 2 Wysoki 2 PPV: dodatnia wartoêç predykcyjna, NPV: ujemna wartoêç predykcyjna, nieokreêlony np. miano IgG by o zerowe. Dane na podstawie Lazzarotto i wsp. Tabela 2. Wskaênik awidnoêci przeciwcia w dwóch ró nych okresach cià y i jego zwiàzek z wynikiem cià y 5

6 Ponowne badanie w póêniejszym czasie Badania przesiewowe wysokiej czu oêci w kierunku anty-cmv IgM i anty-cmv IgG (pierwsze badanie) Ponowne badanie w póêniejszym czasie Dalsze badania zb dne Pobraç próbk krwi po up ywie 3 tygodni i zbadaç jà Oznaczenie awidnoêci przeciwcia IgG M+G- M-G- M-G+ M+G+ M+G- M+/-G- ku CMV u kobiet w cià y przedstawiony jest na rycinie 1. Diagnostyka wrodzonego zaka enia CMV. TrudnoÊci w diagnostyce wirusologicznej. Potwierdzenie pierwotnego zaka enia wirusem cytomegalii u kobiety we wczesnym okresie cià y przez udokumentowanie serokonwersji lub wykrycie anty-cmv IgM i anty-cmv IgG o niskiej awidnoêci wymaga dalszej diagnostyki, której celem jest ustalenie, czy dosz o do przeniesienia zarazka. W pierwotnym zaka eniu w 25-5% przypadków dochodzi do przeniesienia wirusa na p ód (2, 9, 34). Stosunkowo cz ste jest wydalanie wirusa cytomegalii przez zaka one kobiety w czasie cià y i po jej zakoƒczeniu. Oko o 5-15% serododatnich kobiet wydala wirusa w czasie cià y, przy czym wydalanie zarazka ma miejsce cz Êciej u kobiet w zaawansowanej cià y (2). Dane z piêmiennictwa Êwiadczà o tym, e prosta izolacja wirusa z szyjki macicy i/lub moczu jest s abym wskaênikiem ryzyka przeniesienia zaka enia na p ód (43, 44). Badania nad pulà wirusa we krwi matki, znajdujàcà odbicie w antygenemii, wiremii i DNAemii, wykaza y brak zwiàzku tych parametrów z klinicznym przebiegiem zaka enia, przeniesieniem wirusa na p ód i ci koêcià choroby u p odu i noworodka (45). Poniewa zaka enie matki nie koreluje z zaka eniem p odu i przebiegiem choroby u niego, oceniono wartoêç krwi p odu i p ynu owodniowego w prenatalnej diagnostyce przeniesienia zaka enia CMV. Ostatnie badania potwierdzajà u ytecznoêç p ynu owodniowego jako materia- u z wyboru w diagnostyce prenatalnej (6-8, 46). WartoÊç badaƒ przesiewowych w kierunku zaka enia CMV u p odu pozostaje kontrowersyjna. Mimo e izolacja wirusa i jakoêciowe badanie PCR sà skuteczne w rozpoznawaniu zaka enia CMV u p odu, metody te posiadajà ograniczonà wartoêç prognostycznà. Ostatnie badania przeprowadzone w naszym laboratorium sugerujà, e algorytm diagnostyczny, w którym zastosowanie znajduje zarówno jako- Êciowe jak i iloêciowe badanie PCR p ynu owodniowego, mo e byç u yteczny w ró nicowaniu mi dzy nieobecnoêcià zaka enia CMV, zaka eniem i chorobà cytomegalowirusowà u p odu i noworodka. Nowe podejêcie do diagnostyki prenatalnej z u yciem metody PCR. Ustalenie, e u kobiety ci arnej dosz o do pierwotnego zaka enia Wysoka awidnoêç Dalsze badania zb dne Niska awidnoêç Pierwotne zaka enie CMV Diagnostyka prenatalna w tygodniu cià y Rycina 1. Algorytm diagnostyki serologicznej zaka enia CMV u kobiet ci arnych. M: przeciwcia a swoiste dla CMV w klasie IgM (anty-cmv IgM), G: przeciwcia a swoiste dla CMV w klasie IgG (anty-cmv IgG), -przeciwcia a nieobecne, + przeciwcia a obecne. CMV (rycina 1), nakazuje podj cie diagnostyki prenatalnej w tygodniu cià y. Amniocentez wykonuje si w aênie w tym czasie, aby uniknàç fa szywie ujemnych wyników, które mo e daç metoda PCR. O takich w aênie wynikach donoszono przed 2 tygodniem cià y (47). Ponadto ci ka choroba cytomegalowirusowa rozwija si g ównie w tych przypadkach, w których do przezmacicznego przeniesienia wirusa dosz o w ciàgu pierwszych 12 tygodni cià y, przy czym istnieje 6-9 tygodniowe okienko pomi dzy zaka eniem matki, a pojawieniem si wirusa w p ynie owodniowym. Kobiety ci arne, które mia y wskazania do badaƒ prenatalnych (ryc. 1) i zgodzi y si na dalszà diagnostyk (n=6) zosta y poddane amniocentezie wykonanej przez pow oki brzuszne. Zastosowano jakoêciowà metod PCR (granica wykrywalnoêci 2 ewkiwalenty genomu/ml [GE/ml]) do zbadania p ynu owodniowego, okreêlono status wirusologiczny p odu (badanie histologiczne) oraz noworodka (izolacja wirusa z moczu w ciàgu tygodnia po urodzeniu). U p odów, u których stwierdzono zaka enie, rozpoznawano chorob cytomegalowirusowà, o ile w badaniu histologicznym potwierdzono makroskopowe cechy zaj cia przez proces chorobowy wielu narzàdów. U zaka- onych noworodków rozpoznawano chorob cytomegalowirusowà na podstawie wyst powania (po wykluczeniu innych przyczyn) cech niedonoszenia (<38 tygodnia cià y), ma ej w stosunku do wieku cià- owego masy cia a, wybroczyn, ó taczki, hepatosplenomegalii, plamicy, zmian w obr bie OUN (zwapnienia wewnàtrzczaszkowe, poszerzenie komór mózgu, ma og owie) oraz/lub wyników badaƒ labo- 6 ABBOTT

7 Badanie PO Wynik Zaka enie CMV Obecne Nieobecne PPV (%) NPV (%) JakoÊciowa metoda PCR (n=68) Dodatni Ujemny ,5 1 IloÊciowa metoda PCR (GE/ml AF) (n=33) < Badanie PO Wynik Zaka enie CMV Obecne Nieobecne PPV (%) NPV (%) IloÊciowa metoda PCR (GE/ml AF) (n=33) < ,6 22 PO: p yn owodniowy, PPV: dodatnia wartoêç predykcyjna, NPV: ujemna wartoêç predykcyjna We wszystkich 17 przypadkach i w 17 spoêród 22 przypadków nie wyizolowano wirusa z p ynu owodniowego Dane na podstawie Guerra i wsp (12). Tabela 3. Diagnosty ka prenatalna u kobiet ci arnych z pierwotnym zaka eniem CMV rozpoznanym na podstawie serokonwersji w klasie IgG lub obecnoêci przeciwcia w klasie IgM oraz przeciwcia IgG o niskiej awidnoêci. Etap 1 Wynik Etap 2 Punkt odci cia dla Badanie p ynu owodniowego jakoêciowà metodà PCR w tygodniu cià y PCR+ zaka enia CMV choroby cytomegalowirusowej Miano DNA (GE/ml) < < Przewidywany stan kliniczny p odu/noworodka Niskie prawdopodobieƒstwo zaka enia (NPV=81%) Wysokie prawdopodobieƒstwo zaka enia (PPV=1%) PCR- Dalsze badania zb dne (NVP=1%) Badania p ynu owodniowego iloêciowà metodà PCR Niskie prawdopodobieƒstwo choroby (NPV=92%) Wysokie prawdopodobieƒstwo choroby (PPV=1%) Rycina 2. Algorytm diagnostyki prenatalnej u kobiet ci arnych NPV: ujemna wartoêç predykcyjna, PPV: dodatnia wartoêç predykcyjna, PCR -: DNA CMV nieobecny, PCR +: DNA CMV obecny Dane na podstawie Guerra i wsp. ratoryjnych: podwy szony poziom aminotransferazy alaninowej (>8 U/l), ma op ytkowoêç (<1,/mm 3 ), podwy szony poziom bilirubiny bezpoêredniej (>2 mg/dl). Przy braku powy szych cech klinicznych i laboratoryjnych rozpoznawano jedynie zaka enie wirusem cytomegalii. Tabela 3 pokazuje, e mo na wykluczyç zaka enie na podstawie jakoêciowej metody PCR, je eli wynik jest ujemny (ujemna wartoêç predykcyjna równa 1%). Je eli jest on dodatni nie mo na wnioskowaç o zaka eniu wrodzonym (dodatnia wartoêç predykcyjna 48,5%). Próbki, w których wynik by dodatni, zbadano ponownie, stosujàc iloêciowà, kompetycyjnà metod PCR (granica wykrywalno- Êci 168 GE/ml, n=33). Ocena wyników iloêciowej metody PCR (tabela 3) wskazuje na istnienie wartoêci progowej, t.j. oko o 1 3 GE/ml, powy ej której mo na rozpoznaç zaka enie CMV i drugiej wartoêci progowej oko o 1 5 GE/ml, powy ej której mo na rozpoznaç chorob cytomegalowirusowà. Te wst pne dane sugerujà, e iloêciowa metoda PCR zastosowana w tygodniu cià y, mo e byç zastosowana w celu przewidywania potencjalnych dalszych losów p odu i noworodka. Z uwagi na niewielkà liczb pacjentek obj tych tym badaniem, iloêciowa metoda PCR powinna byç stosowana do celów obserwacyjno-badawczych do czasu przeprowadzenia kontrolowanego badania klinicznego z udzia em wi kszej liczby badanych, które pozwoli na dalszà ocen tej metody. Proponowany przez nas schemat diagnostyki prenatalnej przedstawiony jest na rycinie 2. TrudnoÊci w poporodowej diagnostyce laboratoryjnej wrodzonego zaka enia CMV. Poporodowa diagnostyka wrodzonego zaka enia CMV jest konieczna u noworodków, które po urodzeniu wykazujà objawy choroby lub których matki przeby y pierwotne zaka enie w okresie cià- y. Celem badania jest potwierdzenie przeniesienia zaka enia na noworodka (2). Wczesna diagnostyka poporodowa zaka enia wrodzonego polega na wykryciu wirusa w moczu lub Êlinie noworodka w ciàgu pierwszego tygodnia ycia. W tym przypadku badania serologiczne w kierunku anty-cmv IgM ust pujà znacznie pod wzgl dem czu oêci metodzie izolacji wirusa (2, 13). Revello i wspó pracownicy zbadali antygenemi pp65, wiremi i DNAemi w leukocytach krwi obwodowej (PBL- Peripheral Blood Leukocytes) noworodków (n=75) urodzonych przez matki (n=74), które przeby y pierwotne zaka enie CMV w cià y (13). Wi kszà pul wirusa, stwierdzonà tymi trzema metodami, odnotowano u noworodków z chorobà cytomegalowirusowà (n=9) ni u noworodków z bezobjawowym zaka eniem CMV (n=32). Ârednia pula wirusa mierzona iloêciowà metodà PCR wynosi a 3/1 5 PBL (zakres 5-5) u noworodków z objawami choroby i 3GE/1 5 PBL (zakres - 1) u noworodków z zaka eniem bezobjawowym. Pula wirusa utrzymywa a si na podwy szonym poziomie d u ej u noworodków 7

8 Kobiety planujàce cià OkreÊliç stan serologiczny kobiety w stosunku do CMV. Porada lekarska dotyczàca profilaktyki zaka enia. OdpornoÊç Brak odpornoêci (ryzyko zaka enia pierwotnego) Monitorowanie serologiczne w okresie cià y (tygodnie -12, 12-18, >3) przesiewowego kobiet ci arnych umo liwi lepszà identyfikacj kobiet zaka onych CMV, co z kolei mo e ograniczyç liczb dzieci cierpiàcych w póêniejszym okresie na g uchot spowodowanà wrodzonym zaka eniem CMV. Zastosowanie jakoêciowej i iloêciowej metody PCR do badania p ynu owodniowego w tygodniu cià y w po àczeniu z odpowiednim algorytmem diagnostycznym (ryc. 2) mo e pozwoliç na wyodr bnienie grupy kobiet ci arnych z pierwotnym zaka eniem CMV oraz zidentyfikowanie cià podwy szonego ryzyka wrodzonego zaka- enia CMV i choroby cytomegalowirusowej. Zastosowanie iloêciowej metody PCR do badania leukocytów krwi obwodowej (PBL) noworodka umo liwia wykrycie, okreêlenie wielkoêci i monitorowanie puli wirusa u noworodków z zaka eniem wrodzonym, szczególnie w czasie leczenia gancyklowirem. Opinia ekspertów Rycina 3. Proponowany schemat badaƒ w kierunku zaka enia CMV z objawowym zaka eniem i zmniejsza a si po leczeniu gancyklowirem. Warto zauwa yç, e ró nica mi dzy Êrednià pulà wirusa u noworodków z chorobà cytomegalowirusowà (t.j. zaka eniem objawowym) i noworodków z zaka eniem bezobjawowym jest stukrotna, a zatem zbli ona do ró nicy mi dzy pulà wirusa w p ynie owodniowym p odów i noworodków z chorobà cytomegalowirusowà (1 5 GE/ml) i bezobjawowym zaka eniem (1 3 GE/ml) (ryc. 2) (12). Wymagane sà dalsze badania w celu bezpoêredniego okreêlenia korelacji mi dzy pulà wirusa w p ynie owodniowym matki, a pulà wirusa w krwi obwodowej noworodka. Cel ten mo na by zrealizowaç, oznaczajàc metodà iloêciowego PCR pul wirusa w p ynie owodniowym matek i w PBL urodzonych przez nie noworodków w ramach jednego badania klinicznego. Wnioski Zaka enie nieobecne Zaka enie CMV Diagnostyka prenatalna i poporodowa, obserwacja noworodka i ewentualne leczenie w celu zminimalizowania nast pstw zaka enia Opracowanie czu ego testu w kierunku anty-cmv IgM opartego na rekombinowanych antygenach oraz pojawienie si wiarygodnych metod pomiaru awidnoêci anty-cmv IgG w po àczeniu z nowym algorytmem diagnostycznym (ryc.1) powinno pozwoliç na dok adniejszà diagnostyk matczynego zaka enia wirusem cytomegalii i zmniejszyç liczb niepotrzebnych zabiegów amniocentezy jak równie oszcz dziç ci arnym kobietom nieprzyjemnych prze yç. Poniewa wi kszoêç dzieci z wrodzonym zaka eniem CMV nie wykazuje po porodzie objawów lub stwierdzane u nich objawy nie sà swoiste dla zaka enia CMV, niewykonanie badaƒ przesiewowych u kobiet w cià y w kierunku zaka enia tym wirusem mo e byç przyczynà zaniechania diagnostyki noworodków z bezobjawowym zaka- eniem CMV. Z tego wzgl du dzieci te majà niewielkà szans na w àczenie do grupy podwy szonego ryzyka nerwowopochodnej utraty s uchu, a zatem nie zostanà poddane badaniom s uchu mogàcym wykryç jego póêniejszà utrat (48). Usprawnienie badania Zaka enie wirusem cytomegalii jest nadal najbardziej powszechnym zaka eniem wrodzonym. W zwiàzku z brakiem szczepionki, wysi ki powinny zmierzaç do poprawy ÊwiadomoÊci spo ecznej, diagnostyki i leczenia tego zaka enia. Powszechna ÊwiadomoÊç zaka enia CMV jest znikoma, mimo e jest to najcz stsza, po zespole Downa, przyczyna upoêledzenia umys owego (1, 2). Poniewa nie ma mo liwoêci leczenia przeciwwirusowego w okresie cià y, nale y przedsi wziàç Êrodki zapobiegawcze. Kobiety planujàce cià powinny zostaç zbadane w kierunku swoistych anty-cmv IgM i IgG. Umo liwia to okreêlenie statusu serologicznego kobiet przed cià à i daje mo liwoêç Kluczowe kwestie M ode kobiety w okresie przed cià à powinny byç poddane badaniom przesiewowym w kierunku zaka enia CMV i otrzymaç informacj od lekarza na temat ryzyka, jakie stanowi dla p odu pierwotne zaka enie tym wirusem. Kobiety bez odpornoêci w stosunku do CMV powinny byç monitorowane serologicznie podczas cià y i otrzymaç od lekarza informacje na temat sposobów unikni cia zaka enia. W ramach algorytmu ponownego testowania powinno si stosowaç test anty-cmv IgM o wysokiej czu oêci w po àczeniu z pomiarem awidnoêci przeciwcia [anty-cmv IgG przyp. t um.] Post py w przesiewowych badaniach serologicznych i pomiarze awidnoêci przeciwcia umo liwiajà ró nicowanie mi dzy pierwotnym i niepierwotnym zaka eniem CMV u kobiet ci arnych przy braku informacji na temat statusu serologicznego w okresie przed cià à. Serologiczne badanie przesiewowe kobiet ci arnych powinno byç wykonane we wczesnym okresie cià y (przed 18 tygodniem jej trwania). Diagnostyka prenatalna wykonana w tygodniu cià y z u yciem metod jakoêciowego i iloêciowego PCR umo liwia ró nicowanie mi dzy nieobecnoêcià zaka enia, zaka eniem bezobjawowym i chorobà cytomegalowirusowà u p odu/noworodka. Du a pula wirusa w p ynie owodniowym kobiet ci arnych i w leukocytach krwi obwodowej noworodków korelujà z wyst powaniem wrodzonej cytomegalii. Potrzebna jest szczepionka w celu zapobiegania zaka eniu i chorobie cytomegalowirusowej. Konieczne jest wprowadzenie leczenia farmakologicznego i terapii immunoglobulinami, które mo na by zastosowaç w pierwotnym zaka eniu CMV w cià y. 8 ABBOTT

9 prowadzàcemu ginekologowi doradztwa w zakresie profilaktyki wa nej szczególnie u kobiet seronegatywnych, a wi c nara onych na ryzyko pierwotnego zaka enia CMV. Kobiety powinny otrzymaç porad dotyczàcà w aêciwej higieny osobistej, wa nej szczególnie w przypadku kontaktów z ma ymi dzieçmi w domu i w pracy, np. w obkach. Dok adne mycie ràk po zmianie pieluszek u dziecka i unikanie poca unków w usta mo e zmniejszyç ryzyko zaka enia CMV. Kobiety ci arne powinny unikaç dzielenia si posi kiem, u ywania wspólnych sztuçców, talerzy, szklanek, itp (49). Post py w badaniach serologicznych i iloêciowych metodach wirusologicznych w diagnostyce CMV doprowadzi y do powstania algorytmów diagnostycznych znajdujàcych zastosowanie w rozpoznawaniu matczynego i wrodzonego zaka enia CMV. Chocia wymagane sà dalsze badania kliniczne w celu weryfikacji algorytmu zaproponowanego przez nas (ryc. 1 i 2), uwa amy, e pokonana zosta a bariera braku wiarygodnoêci testów stosowanych w diagnostyce zaka enia CMV i mo liwa jest obecnie diagnostyka przesiewowa kobiet przed cià à oraz w jej okresie (ryc. 3). Nie mo emy oczekiwaç istotnego zmniejszenia liczby wrodzonych zaka eƒ CMV, o ile kobiety: nie zostanà uêwiadomione odnoênie niebezpieczeƒstw zwiàzanych z zaka eniem CMV nie zastosujà si do zaleceƒ zmniejszajàcych ryzyko zaka enia nie b dà badanie w kierunku przeciwcia anty-cmv przed cià à i w jej czasie Obecnie nie istnieje leczenie przeciwwirusowe, które mog oby byç zastosowane w cià y do leczenia wrodzonego zaka enia CMV. Skutkiem tego jest niech ç niektórych lekarzy do przesiewowego badania kobiet ci arnych w kierunku CMV tym bardziej, e zakoƒczenie cià y [indukowanie porodu przedwczesnego lub sztuczne poronienie ñ przyp. t um.] nie jest uznanym sposobem post powania. Wkrótce rozpocznie si pierwsza faza badaƒ nad zastosowaniem leku przeciw wirusowi cytomegalii, walacyklowiru, u kobiet w cià y. Mamy nadziej, e w przysz oêci lek ten b dzie stosowany do leczenia pierwotnego zaka enia CMV u kobiet w cià y. Wst pne badania wykaza- y, e immunoglobuliny uzyskane wskutek hiperimmunizacji przeciw CMV mogà w przysz oêci byç stosowane w celu zmniejszenia uszkadzajàcego wp ywu zaka enia tym wirusem na p ód. Opracowanie protoko u leczenia immunoglobulinami w po àczeniu z farmakologicznà terapià przeciwwirusowà mo e stanowiç podstaw nowej metody leczenia pierwotnego zaka enia CMV u kobiet w cià y. Perspektywa pi cioletnia Zaka enie wirusem cytomegalii pozostanie w dalszym ciàgu najcz stszà wrodzonà infekcjà. Szczepionka nie b dzie jeszcze dost pna, lecz wierzymy, e przed up ywem kilku lat pojawià si jej prekursory. Je eli badania nad walacyklowirem zakoƒczà si sukcesem, ten nowy lek przeciwwirusowy znajdzie zastosowanie w leczeniu pierwotnego zaka enia CMV i stanowiç b dzie podstaw do tworzenia nowych substancji o podobnym dzia aniu. Byç mo e zastosowanie w leczeniu znajdà immunoglobuliny, które b dà mog y byç podawane àcznie z lekami przeciwwirusowymi. Wi ksza ÊwiadomoÊç zagro enia zaka- eniem CMV wêród kobiet planujàcych cià, post py w przesiewowych badaniach serologicznych, mo liwoêç stawiania rozpoznania w okresie przed- i poporodowym oraz dost pnoêç leczenia farmakologicznego doprowadzi do cz stszych badaƒ przesiewowych w kierunku zaka enia CMV u kobiet przed cià à i w jej okresie. Wprowadzenie standardów dla iloêciowych metod PCR oraz ulepszone techniki hybrydyzacji (sond genetycznych) umo liwi y ju pomiar puli wirusa w sposób powtarzalny i zgodny mi dzy ró nymi pracowniami. Na rynek wejdà w przysz oêci w pe ni zautomatyzowane metody ponownego testowania i pomiaru awidnoêci anty-cmv IgG. U atwi to znacznie diagnostyk serologicznà zaka enia cytomegalowirusem u kobiet ci arnych. Dalsze badania okreêlà, byç mo e, dodatkowe czynniki ryzyka wystàpienia wrodzonej choroby cytomegalowirusowej u noworodków urodzonych przez matki odporne i nieodporne na zaka enie CMV, np. istnienie ró nych szczepów wirusa ró niàcych si budowà glikoprotein (52). OkreÊlone zostanà standardowe protoko y leczenia noworodków gancyklowirem w celu profilaktyki nerwowopochodnej g uchoty. Redakcja i t umaczenie: lek. med. Wiktor Piechota Referencje 1. Britt WJ, Alford CA: Cytomegalovirus. In: Fields Virology (3rd edition). Fields BN, Knipe P, Howley M (Eds.), Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia (1996): Stagno S: Cytomegalovirus. In: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant (4th edition). Remington JS, Klein JO (eds.), W. B. Saunders, Philadelphia (1995): Boppana SB, Pass RF, Britt WJ, Stagno S, Alford CA: Symptomatic congenital cytomegalovirus infection: Neonatal morbidity and mortality. Pediatr. Infect. Dis. J. (1992) 11: Boppana SB, Fowler KB, Britt WJ, Stagno S, Pass RF: Symptomatic congenital cytomegalovirus infection in infants born to mothers with preexisting immunity to cytomegalovirus. Pediatr. (1999) 14: Nielsen SL, Sorensen I., Andersen HK.: Kinetics of specific immunoglobulins M, E, A, and G in congenital, primary, and secondary cytomegalovirus infection studied by antibody-capture enzyme-linked immunosorbent assay. J. Clin. Microbiol. (1988) 26: Lipitz S, Yagel S, Shalev E, Achiron R, Mashiach S, Schiff E: Prenatal diagnosis of fetal primary cytomegalovirus infection. Obstet. Gynecol. (1997) 89: Lazzarotto T, Guerra B, Spezzacatena P et al.: Prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection. J. Clin. Microbiol. (1998) 36: Revello MG, Sarasini A, Zavattoni M, Baldanti F, Gerna G: Improved prenatal diagnosis of congenital human cytomegalovirus infection by a modified nested polymerase chain reaction. J. Med. Virol. (1998) 56: Lazzarotto T, Varani S, Guerra B, Nicolosi A, Lanari M, Landini MP: Prenatal indicators of congenital cytomegalovirus infection. J. Pediatr. (2) 137: Cope AV, Sabin C, Burroughs A, Rolles K, Griffiths PD, Emery VC: Interrelationships among quantity of human cytomegalovirus (HCMV) DNA in blood, donor-recipient serostatus, and administration of methylprednisolone as risk factors for HCMV disease following liver transplantation. J. Infect. Dis. (1997) 176: Fox JC, Kidd IM, Griffiths PD, Sweny P, Emery VC: Longitudinal analysis of cytomegalovirus load in renal transplant recipients using a quantitative polymerase chain reaction: correlation with disease. J. Gen. Virol. (1995) 76: Guerra B, Lazzarotto T, Quarta S et al.: Prenatal diagnosis of symptomatic congenital cytomegalovirus infection. Am. J. Obstet. Gynecol. (2) 183: Revello MG, Zavattoni M, Baldanti F, Sarasini A, Paolucci S, Gerna G: Diagnostic and prognostic value of human cytomegalovirus load and IgM antibody in blood of congenitally infected newborns. J. Clin. Virol. (1999) 14: Kraat YJ, Stals FS, Christiaans MH, Lazzarotto T, Landini MP, Bruggeman 9

10 CA: IgM antibody detection of ppul8a and ppul32 by immunoblotting: an early parameter for recurrent cytomegalovirus infection in renal transplant recipients. J. Med. Virol. (1996) 48: Donner C, Liesnard C, Brancart F, Rodesch F: Accuracy of amniotic fluid testing before 21 weeksí gestation in prenatal diagnosis of congenital cytomegalovirus infection. Prenat. Diagn. (1994) 14: Haukenes G, Viggen B, Boye B, Kalvenes MB, Flo R, Kalland KH: Viral antibodies in infectious mononucleosis. FEMS Immunol. Med. Microbiol. (1994) 8: Karner W, Bauer G: Activation of varicella-zoster virus-specific IgA response during acute Epstein-Barr virus infection. J. Med. Virol. (1994) 44: Deyi YM, Goubau P, BodÈus M: False-positive IgM antibody tests for cytomegalovirus in patients with acute Epstein-Barr virus infection. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. (2) 19: Aalto SM, Linnavuori K, Peltola H et al.: Immunoreactivation of Epstein- Barr virus due to cytomegalovirus primary infection. J. Med. Virol. (1998) 56: Khameneh ZR, Soin J, Durlik M, Lao M, Paczsk L, Gaciong Z: Factors affecting reactivation of Epstein-Barr virus infection after kidney allograft transplantation. Ann. Transplant. (1999) 4: Vaughan JH, Shaw PX, Nguyen MD et al.: Evidence of activation of 2 herpesviruses, Epstein-Barr virus and cytomegalovirus, in systemic sclerosis and normal skins. J Rheumatol. (2) 27: Drouet E, Chapuis-Cellier C, Bosshard S et al. : Oligo-monoclonal immunoglobulins frequently develop during concurrent cytomegalovirus (CMV) and Epstein-Barr (EBV) infections in patients after renal transplantation. Clin. Exp. Immunol. (1999) 118: Wakiguchi H, Hisakawa H, Kubota H, Kurashige T: Strong response of T cells in infants with dual infection by Epstein-Barr virus and cytomegalovirus. Pediatr. Int. (1999) 41: Lazzarotto T, Dalla Casa B, Campisi B, Landini MP: Enzyme-linked immunoadsorbent assay for the detection of cytomegalovirus-igm: Comparison between eight commercial kits, immunofluorescence, and immunoblotting. J. Clin. Labora. Anal. (1992) 6: Lazzarotto T, Brojanac S, Maine GT, Landini MP: Search for cytomegalovirus-specific immunoglobulin M: Comparison between a new western blot, conventional western blot, and nine commercially available assays. Clin. Diagn. Labora. Immunol. (1997) 4: Chee MS, Bankier AT, Beck S et al. : Analysis of the protein-coding content of the sequence of human cytomegalovirus strain AD169. Curr. Top. Microbiol. Immunol. (199) 154: Landini MP, Lazzarotto T, Maine GT, Ripalti A, Flanders R: Recombinant mono- and polyantigens to detect cytomegalovirus-specific immunoglobulin M in human sera by enzyme immunoassay. J. Clin. Microbiol. (1995) 33: Ripalti A, Dal Monte P, Boccuni MC et al.: Prokaryotic expression of a large fragment of the most antigenic cytomegalovirus DNA-binding protein (ppul44) and its reactivity with human antibodies. J. Virol. Meth. (1994) 46: Vornhagen R, Hinderer W, Sonneborg HH et al.: The DNA-binding protein pul57 of human cytomegalovirus is a major target antigen for the immunoglobulin M antibody response during acute infection. J. Clin. Microbiol. (1995) 33: BodÈus M, Feyder S, Goubau P: Avidity of IgG antibodies distinguishes primary from non-primary cytomegalovirus infection in pregnant women. Clin. Diagn. Virol. (1998) 9: BodÈus M, Goubau P: Predictive value of maternal-igg avidity for congenital human cytomegalovirus infection. J. Clin. Virol. (1999) 12: Grangeot-Keros L, Mayaux MJ, Lebon P et al.: Value of cytomegalovirus (CMV) IgG avidity index for the diagnosis of primary CMV infection in pregnant women. J. Infect. Dis. (1997) 175: Lazzarotto T, Spezzacatena P, Pradelli P, Abate DA, Varani S, Landini MP: Avidity of immunoglobulin G directed against human cytomegalovirus during primary and secondary infections in immunocompetent and immunocompromised subjects. Clin. Diagn. Labora. Immunol. (1997) 4: Lazzarotto T, Spezzacatena P, Varani S et al.: Anticytomegalovirus (anti- CMV) immunoglobulin G avidity in identification of pregnant women at risk of transmitting congenital CMV infection. Clin. Diagn. Labora. Immunol. (1999) 6: Lazzarotto T, Maine GT, Dal Monte P, Frush H, Shi K, Landini MP: Detection of serum immunoglobulin M to human cytomegalovirus by western blotting correlates better with virological data than detection by conventional enzyme immunoassay. Clin. Diagn. Labora. Immunol. (1996) 3: Lazzarotto T, Maine GT, Dal Monte P, Ripalti A, Landini MP: A novel western blot test containing both viral and recombinant proteins for anticytomegalovirus immunoglobulin M detection. J. Clin. Microbiol. (1997) 35: Lazzarotto T, Ripalti A, Bergamini G et al. : Development of a new cytomegalovirus (CMV) immunoglobulin M (IgM) immunoblot for the detection of CMV-specific IgM. J. Clin. Microbiol. (1998) 36: Maine GT, Stricker R, Schuler M et al.: Development and clinical evaluation of a recombinant-antigen-based cytomegalovirus immunoglobulin M automated immunoassay using the Abbott AxSYM analyzer. J. Clin. Microbiol. (2) 38: Greijer A, Van De Crommert JM, Stevens SJ, Middeldorp JM: Molecular fine-specificity analysis of antibody responses to human cytomegalovirus and design of novel synthetic-peptide-based serodiagnostic assays. J. Clin. Microbiol. (1999) 37: Vornhagen R, Hinderer W, Sonneborn HH et al.: IgM-specific serodiagnosis of acute human cytomegalovirus infection using recombinant autologous fusion proteins. J. Virol. Meth. (1996) 6: Lazzarotto T, Galli C, Pulvirenti R et al.: Evaluation of the Abbott AxSYM cytomegalovirus (CMV) immunoglobulin M (IgM) assay in conjunction with other CMV IgM tests and a CMV IgG avidity assay. Clin. Diagn. Labora. Immunol. (21) 8: Lazzarotto T, Varani S, Gabrielli L, Spezzacatena P, Landini MP: New advances in the diagnosis of congenital cytomegalovirus infection. Intervirol. (1999) 42: Mathijs JM, Rawlinson WD, Jacobs S et al.: Cellular localization of human cytomegalovirus reactivation in the cervix. J. Infect. Dis. (1991) 163: Shen CY, Chang SF, Yen MS, Ng HT, Huang ES, Wu CW: Cytomegalovirus excretion in pregnant and nonpregnant women. J. Clin. Microbiol. (1993) 31: Revello MG, Zavattoni M, Sarasini A, Percivalle E, Simincini L, Gerna G: Human cytomegalovirus in blood of immunocompetent persons during primary infection: Prognostic implications for pregnancy. J. Infect. Dis. (1998) 177: Mulongo KN, Lamy ME, Van Lierde M: Requirements for diagnosis of prenatal cytomegalovirus infection by amniotic fluid culture. Clin. Diagn. Virol. (1995) 4: Ruellan-Eugene G, Barjot P, Campet M et al.: Evaluation of virological procedures to detect fetal human cytomegalovirus infection: Avidity of IgG antibodies, virus detection in amniotic fluid and maternal serum. J. Med. Virol. (1996) 5: Fowler KB, Dahle AJ, Boppana SB, Pass RF: Newborn hearing screening: will children with hearing loss caused by congenital cytomegalovirus be missed? J. Pediatr. (1999) 135: Nelson, CT, Demmler GJ: Cytomegalovirus infection in the pregnant mother, fetus, and newborn infant. Infect. Perinat. (1997) 24: Nigro G, La Torre R, Anceschi MM, Mazzocco M, Cosmi EV: Hyperimmunoglobulin therapy for a twin fetus with cytomegalovirus infection and growth restriction. Am. J. Obstet. Gynecol. (1999) 18: Negishi H, Yamada H, Hirayama et al.: Intraperitoneal administration of cytomegalovirus hyperimmunoglobulin to the cytomegalovirus-infected fetus. J. Perinat. (1998) 18: Dal Monte P, Pignatelli S, Mach M, Landini MP: The product of human cytomegalovirus (HCMV) UL73 is a new polymorphic structural glycoprotein (gpul73). J. Human Virol. (21) in press. 53. Rawlinson WD: Broadsheet Number 5: Diagnosis of human cytomegalovirus infection and disease. Pathol. (1999) 31: Boeckh M, Boivin G: Quantitation of cytomegalovirus: Methodologic aspects and clinical applications. Clin. Microbiol. Rev. (1998) 11: Fowler SL: A light in the darkness: Predicting outcomes for congenital cytomegalovirus infections. J. Pediatr. (2) 137: ABBOTT

11 Ró yczka, Toksoplazma, Cytomegalowirus Pewne i wczesne rozpoznanie wczesnego zaka enia Pomiar awidnoêci przeciwcia w klasie IgG Podczas monitorowania zaka eƒ toksoplazmà oraz wirusami ró yczki i cytomegalii wykrycie przeciwcia w klasie IgG, IgA i IgM nie zawsze umo liwia wiarygodne okreêlenie fazy infekcji. Wynika to z ró nic w indywidualnej odpowiedzi immunologicznej na zaka enie. ObecnoÊç krà àcych swoistych przeciwcia w klasie IgM i IgA (typowych dla ostrej fazy zaka enia) mo e si utrzymywaç doêç d ugo. Ponadto w przypadku ró yczki i cytomegalii przeciwcia a w klasie IgM mogà byç obecne równie w przypadku zaka eƒ wtórnych (tzn. zaka eƒ ponownych lub reaktywacji zaka eƒ latentnych). Z doniesieƒ wielu badaczy wynika, e najbardziej wiarygodnà metodà diagnostycznà w tych przypadkach jest oznaczenie awidnoêci swoistych przeciwcia w klasie IgG. AwidnoÊç przeciwcia IgG przeciw wirusowi ró yczki W zaka eniu wirusem ró yczki istniejà mocne dowody na obecnoêç krà àcych, swoistych przeciwcia IgG wyst pujàcych mi dzy 3, a 4 dniem zaka enia. W tym krótkim przedziale czasowym mo liwe jest wi c retrospektywne rozpoznanie zaka enia. Rozk ad awidnoêci IgG w pierwotnym i przebytym zaka eniu wirusem ró yczki Krzywa ilustrujàca korelacj mi dzy wskaênikiem awidnoêci, a czasem (w dniach) od wystàpienia wysypki liczba próbek Dni od wystàpienia wysypki -15 > Przebyte zaka enie awidnoêç (%) awidnoêç (%) dni od wystàpienia wysypki Interpretacja wyników >6% awidnoêç wysoka 5-6% strefa poêrednia <5% awidnoêç niska CODE K1TGA K2RGA K3CGA RADIM Producent: Via del Mare, Pomezia (Roma) Italy. Ph.: (Oper.) Fax: PRODUCT NAME Toxoplasma IgG - Avidity Quantitative measurement of anti-toxoplasma IgG avidity in human serum or plasma Rubella IgG - Avidity Quantitative measurement of anti-rubella IgG avidity in human serum or plasma Cytomegalovirus IgG - Avidity Quantitative measurement of anti-cmv IgG avidity in human serum or plasma Dystrybucja w Polsce: BIGLO Sp. z o.o. ul. Lucerny 18, Warszawa, tel./fax (+48 22) , 11

12 AwidnoÊç przeciwcia IgG przeciw toksoplazmie W zwiàzku z brakiem wyraênych i swoistych objawów klinicznych ustalenie czasu zaka enia toksoplazmà jest utrudnione. Pomiar awidnoêci przeciwcia w klasie IgG umo liwia potwierdzenie wczesnej infekcji, na którà wskazujà oznaczenia przeciwcia IgM i/lub IgA. Daje to mo liwoêç wykluczenia wyników fa szywie dodatnich zwiàzanych z przed u ajàcà si obecnoêcià przeciwcia IgM i/lub IgA lub brakiem ich swoistoêci. Rozk ad awidnoêci IgG w pierwotnym i przebytym zaka eniu toksoplazmà Rozk ad awidnoêci w surowicach dodatnich w stosunku do anty-toksoplazma IgM Dni od wystàpienia wysypki liczba przypadków Przebyte w przesz oêci zaka enie Ostatnio przebyte zaka enie Ostre zaka enie awidnoêç (%) Ârednia awidnoêç 1% Wysoka awidnoêç 24% Niska awidnoêç 66% Wyniki uzyskane na podstawie badaƒ prowadzonych przez producenta testów w oêrodkach klinicznych w Padwie i Bolonii. AwidnoÊç przeciwcia IgG przeciw CMV Diagnostyka serologiczna pierwotnego zaka enia CMV z wykorzystaniem przeciwcia w klasie IgM jest szczególnie trudna. Wynika to z ró nic w odpowiedzi immunologicznej w zakresie tych przeciwcia na ró ne antygeny wirusowe oraz cz sto ponowne pojawienie si przeciwcia tej klasy w zaka eniach powtórnych lub reaktywacji zaka eƒ latentnych. Ryzyko uszkodzenia p odu po przez o yskowym przeniesieniu zaka enia jest znacznie wi ksze w przypadku pierwotnej infekcji u matki. Prawdopodobieƒstwo wystàpienia zaka enia pierwotnego wzrasta z powodu zmniejszajàcej si liczby serododatnich kobiet w wieku rozrodczym. Pomiar awidnoêci przeciwcia IgG jest wiarygodnà metodà ró nicujàcà zaka enia pierwotne i niepierwotne. Metoda ta umo liwia równie stwierdzenie zaka enia pierwotnego w przypadku s abej odpowiedzi immunologicznej w zakresie IgM (poziomy przeciwcia na granicy wykrywalnoêci). liczba pacjentów Pierwotne zaka enie >3% awidnoêç wysoka 2-3% strefa poêrednia <2% awidnoêç niska Rozk ad awidnoêci IgG w zaka eniu CMV Dawcy awidnoêç (%) Wtórne zaka enie 75 Interpretacja wyników 85 1 awidnoêç (%) Interpretacja wyników Wykres ilustrujàcy zale noêç mi dzy wskaênikiem awidnoêci, a czasem (w tygodniach) od pierwotnego zaka enia CMV u kobiet ci arnych tygodnie od wystàpienia objawów >45% awidnoêç wysoka 35-45% strefa poêrednia <35% awidnoêç niska 12 ABBOTT

13 E ABBOTT W R Z E S I E 2 2 NR 2 (2) Spis treêci Post py w diagnostyce matczynych i wrodzonych zaka eƒ wirusem cytomegalii (CMV) 2 Wyniki ankiety 12 Ró yczka, toksoplazma, cytomegalowirus - pewne i wczesne rozpoznanie wczesnego zaka enia 13 Szanowni Paƒstwo Przedstawiamy dziê drugi numer naszego biuletynu, który poêwi ciliêmy wca oêci tematyce zaka en matczynych i wrodzonych. Post p w tej dziedzinie diagnostyki in vitro dokonujàcy si wraz z wprowadzeniem nowej generacji testów a-cmv, pomiarów awidnoêci przeciwcia w klasie IgG, zwi ksza szanse na wczesne wykrycie przebiegajàcych bezobjawowo zaka eƒ. Nowe mo liwoêci i nowa jakoêç diagnostyki majà wa ne implikacje praktyczne i powinny byç brane pod uwag w opiece nad ci arnà i jej dzieckiem. Mamy nadziej, e zechcecie si Paƒstwo podzieliç tymi informacjami z lekarzami, zlecajàcymi badanie ñ chcemy to u atwiç do àczajàc do niniejszego pisma kart zwrotnà, pozwalajàcà zamówiç ten numer biuletynu zainteresowanym tematykà ginekologom, po o nikom, neonatologom. Sàdzimy, e monotematyczne wydania biuletynu moga byç nie tylko êród em pog bionej, naukowej informacji dla naszych Klientów diagnostów laboratoryjnych, ale tak e majà szns staç si narz dziem pomagajàcym w komunikacji z klinicystami. Majà temu s u yç algorytmy diagnostyczne, wskazujàce na miejsce diagnostyki in vitro w procesie stawiania prawid owej diagnozy i monitorowania post pów leczenia. W ciagu ostatnich lat obserwowaliêmy w Polsce ogromny wzrost znaczenia diagnostyki obrazowej oraz niezwykle dynamiczny rozwój rynku farmaceutycznego, spowodowany szybkim, powszechnym wprowadzaniem nowoczesnych leków. Nowoczesna, stale si zmieniajàca diagnostyka in vitro, powinna równie szybko znajdowaç drog do codziennej praktyki lekarskiej. ZAMÓWIENIE Katarzyna Czuperska Dyrektor Abbott Laboratories Poland ABBOTT Laboratories Poland Sp. z o.o. ul. Domaniewska Warszawa W pe ni zautomatyzowany test Wysoka korelacja z metodà referencyjnà Korelacja z metodà ID-GCMS Standaryzacja zgodna z zaleceniami IFCC Uzupe niajà menu aparatu 13

14 ZAMÓWIENIE Prosz o przes anie dodatkowego numeru ABBOTT Voice nr 2 E Imi i nazwisko lekarza Klinika (oddzia ) Adres Kart mo na przes aç pocztà lub przekazaç przedstawicielowi firmy Wyniki ankiety Przy okazji dystrybucji poprzedniego numeru naszego biuletynu, poprosiliêmy Paƒstwa o ocen naszej dotychczasowej dzia alnoêci. Dzi ki bardzo du ej iloêci odpowiedzi (po owa rozes anych ankiet) otrzymaliêmy obraz ABBOTT Laboratories Poland na tle innych firm diagnostyki medycznej, z którymi Paƒstwo wspó pracujà. Ocenie zosta y poddane trzy kluczowe dzia y: Dzia Sprzeda y, Dzia Zamówieƒ i Dzia Serwisu. Dla przypomnienia, ocena zosta a dokonana w skali od 1 (zdecydowanie gorzej) poprzez 3 (podobnie) do 5 (zdecydowanie lepiej). 1 % 8 % 6 % 4 % 2 % % Dzia Sprzeda y Dzia Zamówieƒ Dzia Serwisu ABBOTT Laboratories Poland Znacznie gorzej Gorzej Podobnie Lepiej Znacznie lepiej w porównaniu z innymi firmami W ponad 6% otrzymanych odpowiedzi, dzia alnoêç ABBOTT Laboratories Poland zosta a oceniona na poziomie lepszym lub zdecydowanie lepszym w stosunku do innych firm diagnostyki medycznej. Serdecznie dzi kujemy za czas poêwi cony na wype nienie ankiet oraz wszystkie komentarze. Sà to niezwykle cenne informacje, pozwalajàce nam na ciàg e podnoszenie poziomu wszystkich Êwiadczonych przez nas us ug. Opracowanie: Przemys aw Kurycyn, Customer Service Manager Komitet Naukowy Dagna Bobilewicz - Warszawa Jan Kulpa - Kraków Wies aw Piechota - Warszawa Redakcja Andrzej ypka - Abbott Laboratories Poland ABBOTT Laboratories Poland Sp. z o.o Warszawa, ul. Domaniewska 41 tel. (-22) , fax (-22) ABBOTT

15 CERTYFIKAT UNII EUROPEJSKIEJ AxSYM HIV Ag/Ab Combo Przeznaczenie Zasada metody Test AxSYM HIV Ag/Ab Combo s u y do jednoczesnego jakoêciowego oznaczania przeciwcia anty-hiv-1 i anty-hiv-2 oraz antygenu p24 w ludzkiej surowicy lub osoczu metodà MEIA AxSYM HIV Antygen/Przeciwcia o Bt=biotyna Ab=przeciwcia o Mab=monoklonalne przeciwcia o Ag=antygen Antygeny stosowane do op aszczania mikroczàsteczek i znakowane biotynà - Rekombinowane antygeny do wykrywania HIV-1, HIV-2 i grupy przeciwcia otoczkowych HIV-1 - Syntetyczne peptydy (p41) i (p36) Przeciwcia a stosowane do op aszczania mikroczàsteczek i znakowane biotynà - Monoklonalne przeciwcia a w stosunku do antygenu (p24) HIV-1 - Monoklonalne przeciwcia a w stosunku do antygenu (p24) HIV-2

16 ABBOTT Laboratories Poland Sp. z o.o Warszawa, ul. Domaniewska 41 tel. (-22) , fax (-22) Charakterystyka testu czu oêç w stosunku do antygenu p24 - <25 pg/ml (standard AFSSAPS) - Êrednio 17,5 pg/ml pg/ml 25 pg/ml 5 pg/ml 125 pg/ml Subtyp A Subtyp B Subtyp C Subtyp D Subtyp E Subtyp F Subtyp G Grupa O WartoÊç odci cia Wykrywanie subtypów - HIV-1 grupa M (subtypy A,B,C,D,E,F,G,H,J i K) i HIV-1 grupa O - HIV-2 Czu oêç w stosunku do przeciwcia HIV (w badaniach paneli serokonwersji) - Skrócenie okienka serologicznego o oko o 7 dni w stosunku do testów wykrywajàcych tylko przeciwcia a anty-hiv SwoistoÊç - Dla dawców krwi: 99,87 % - Dla ogólnej populacji badanych: 99,9 % Wyszczególnienie Metodyka : 3-stopniowa MEIA Czas badania : czas do uzyskania pierwszego wyniku: 29 minut, seria badaƒ: 51 testów/godzin Typ próbek : surowica / osocze (wersenian trójpotasowy, heparyna sodowa, heparyna litowa, cytrynian sodowy, ACD, CPD, CPDA-1 lub kaolin) Kalibracja : jednopunktowa, stabilna 2 tygodnie Odczynnik : opakowanie na 1 testów, gotowy do u ycia Informacje o odczynnikach i numerach katalogowych 2G83-2 AxSYM HIV Combo odczynnik Odczynnik 1 testów + Index Kalibrator 2G83-11 AxSYM HIV Combo Kontrole HIV-1 Kontrola Pozytywna / HIV-2 Kontrola Pozytywna Kontrola Negatywna / Kontrola Pozytywna z lizatu wirusa 2G83-12 AxSYM HIV Combo Kontrole HIV-1 Kontrola Pozytywna Kontrola Negatywna / Kontrola Pozytywna z lizatu wirusa 2G83-1 AxSYM HIV Combo Dyskietka

Epidemiologia weterynaryjna

Epidemiologia weterynaryjna Jarosław Kaba Epidemiologia weterynaryjna Testy diagnostyczne I i II i III Zadania 04, 05, 06 Warszawa 2009 Testy diagnostyczne Wzory Parametry testów diagnostycznych Rzeczywisty stan zdrowia chore zdrowe

Bardziej szczegółowo

Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016

Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016 Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016 Współczynnik umieralności okołoporodowej na terenie województwa lubuskiego w roku 2013 wg GUS wyniósł 7,3 i uplasował województwo lubuskie

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r.

Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej, w tym badaƒ przesiewowych, oraz okresów, w których

Bardziej szczegółowo

PROJEKT FOLDERU. 2. Folder powinien zawierać logo: a) Miasta Słupska 1. b) Pozytywnie Otwarci

PROJEKT FOLDERU. 2. Folder powinien zawierać logo: a) Miasta Słupska 1. b) Pozytywnie Otwarci Załącznik nr 1 do Umowy Nr../ZiSS/2014 z dnia... PROJEKT FOLDERU 1. Folder powinien zawierać informacje o finansowaniu folderu ze środków pozyskanych przez Miasto Słupsk w ramach konkursu Pozytywnie Otwarci.

Bardziej szczegółowo

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 8 Obowiązki pracodawcy Podstawowy obowiązek

Bardziej szczegółowo

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie

Bardziej szczegółowo

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important

Bardziej szczegółowo

IMPORT PRZELEWÓW. 1. Schemat dzia ania funkcji IMPORT PRZELEWÓW 2. 2. Dodatkowe zabezpieczenia funkcjonalnoêci IMPORT PRZELEWÓW 2

IMPORT PRZELEWÓW. 1. Schemat dzia ania funkcji IMPORT PRZELEWÓW 2. 2. Dodatkowe zabezpieczenia funkcjonalnoêci IMPORT PRZELEWÓW 2 IMPORT PRZELEWÓW 1. Schemat dzia ania funkcji IMPORT PRZELEWÓW 2 2. Dodatkowe zabezpieczenia funkcjonalnoêci IMPORT PRZELEWÓW 2 3. Funkcja IMPORT PRZELEWÓW - najcz Êciej zadawane pytania 3 4. Import plików

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia

Bardziej szczegółowo

Sugerowany profil testów

Sugerowany profil testów ZWIERZĘTA FUTERKOWE Alergologia Molekularna Rozwiąż niejasne przypadki alergii na zwierzęta futerkowe Użyj komponentów alergenowych w celu wyjaśnienia problemu wielopozytywności wyników testów na ekstrakty

Bardziej szczegółowo

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych.

Bardziej szczegółowo

Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry. (Plany lekcyjne) POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM FINANSOWANIE: AUTORZY

Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry. (Plany lekcyjne) POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM FINANSOWANIE: AUTORZY POZNAJ NAJNOWSZE INFORMACJE NA TEMAT BADAŃ NAD ZDROWIEM Przewodnik dla instruktora dotyczący raka skóry (Plany lekcyjne) AUTORZY FINANSOWANIE: Plan lekcyjny dla modułu 3 Rak skóry bez tajemnic I. Wprowadzenie

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18 Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł

Bardziej szczegółowo

Ocena ilościowa reakcji antygen - przeciwciało. Mariusz Kaczmarek

Ocena ilościowa reakcji antygen - przeciwciało. Mariusz Kaczmarek Ocena ilościowa reakcji antygen - przeciwciało Mariusz Kaczmarek Metody ilościowe oparte na tworzeniu immunoprecypitatów immunodyfuzja radialna wg Mancini immunoelektroforeza rakietowa wg Laurella turbidymetria

Bardziej szczegółowo

ROLA SZKOŁY W PROFILAKTYCE OTYŁOŚCI DZIECI I MŁODZIEŻY Barbara Woynarowska Kierownik Zakładu Biomedycznych i Psychologicznych Podstaw Edukacji, Wydział Pedagogiczny UW Przewodnicząca Rady Programowej ds.

Bardziej szczegółowo

Umowy Dodatkowe. Przewodnik Ubezpieczonego

Umowy Dodatkowe. Przewodnik Ubezpieczonego Umowy Dodatkowe Przewodnik Ubezpieczonego Umowy dodatkowe sà uzupe nieniem umowy ubezpieczenia na ycie. Za cz sto niewielkà sk adk mo esz otrzymaç dodatkowà ochron. Dzi ki temu Twoja umowa ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

Implant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha

Implant ślimakowy wszczepiany jest w ślimak ucha wewnętrznego (przeczytaj artykuł Budowa ucha Co to jest implant ślimakowy Implant ślimakowy to bardzo nowoczesne, uznane, bezpieczne i szeroko stosowane urządzenie, które pozwala dzieciom z bardzo głębokimi ubytkami słuchu odbierać (słyszeć) dźwięki.

Bardziej szczegółowo

MIÊDZYNARODOWY STANDARD REWIZJI FINANSOWEJ 520 PROCEDURY ANALITYCZNE SPIS TREŒCI

MIÊDZYNARODOWY STANDARD REWIZJI FINANSOWEJ 520 PROCEDURY ANALITYCZNE SPIS TREŒCI MIÊDZYNARODOWY STANDARD REWIZJI FINANSOWEJ 520 PROCEDURY ANALITYCZNE (Stosuje siê przy badaniu sprawozdañ finansowych sporz¹dzonych za okresy rozpoczynaj¹ce siê 15 grudnia 2009 r. i póÿniej) Wprowadzenie

Bardziej szczegółowo

1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu

1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu 1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu Im wi kszy pies doros y, tym proporcjonalnie mniejsza waga urodzeniowa szczeni cia. Waga nowonarodzonego szczeni cia rasy Yorkshire

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 12 759 Poz. 117 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY. z dnia 7 lutego 2002 r.

Dziennik Ustaw Nr 12 759 Poz. 117 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY. z dnia 7 lutego 2002 r. Dziennik Ustaw Nr 12 759 Poz. 117 117 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY z dnia 7 lutego 2002 r. w sprawie warunków i trybu przeprowadzania badaƒ lekarskich i psychologicznych w celu stwierdzenia istnienia

Bardziej szczegółowo

U Z A S A D N I E N I E

U Z A S A D N I E N I E U Z A S A D N I E N I E Projektowana nowelizacja Kodeksu pracy ma dwa cele. Po pierwsze, zmianę w przepisach Kodeksu pracy, zmierzającą do zapewnienia pracownikom ojcom adopcyjnym dziecka możliwości skorzystania

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe nr 3

Zapytanie ofertowe nr 3 I. ZAMAWIAJĄCY STUDIUM JĘZYKÓW OBCYCH M. WAWRZONEK I SPÓŁKA s.c. ul. Kopernika 2 90-509 Łódź NIP: 727-104-57-16, REGON: 470944478 Zapytanie ofertowe nr 3 II. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Przedmiotem zamówienia

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz - wizyta wstępna

Kwestionariusz - wizyta wstępna Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - PZH 00-791 Warszawa, ul. Chocimska 24 Tel: (22) 542-13-72, E-mail: beki@pzh.gov.pl Badanie Epidemiologii Krztuśca Kwestionariusz - wizyta wstępna 1.1. Data wizyty

Bardziej szczegółowo

SPRZĄTACZKA pracownik gospodarczy

SPRZĄTACZKA pracownik gospodarczy Szkolenie wstępne InstruktaŜ stanowiskowy SPRZĄTACZKA pracownik gospodarczy pod red. Bogdana Rączkowskiego Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie szkolenia

Bardziej szczegółowo

ZASADY REALIZACJI PROGRAMU BADAŃ PRENATALNYCH

ZASADY REALIZACJI PROGRAMU BADAŃ PRENATALNYCH Załącznik nr 5 do zarządzenia nr 66/2007/DSOZ ZASADY REALIZACJI PROGRAMU BADAŃ PRENATALNYCH 1. Opis problemu zdrowotnego W ostatnich latach wzrasta systematycznie średni wiek kobiet rodzących. Szacuje

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr XV/83/15 Rady Gminy w Jeżowem z dnia 04.12 2015 r. w sprawie ustanowienia jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka.

Uchwała Nr XV/83/15 Rady Gminy w Jeżowem z dnia 04.12 2015 r. w sprawie ustanowienia jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka. Uchwała Nr XV/83/15 Rady Gminy w Jeżowem z dnia 04.12 2015 r. w sprawie ustanowienia jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka. Działając na podstawie art. 7 ust. 1 pkt 16 i art. 18 ust. 1 ustawy

Bardziej szczegółowo

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem. VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli

Bardziej szczegółowo

Laboratoryjnej Genetyki Medycznej. Diagnostyka przedurodzeniowa. Koszt kursu: 335zł koszt dla wszystkich uczestników

Laboratoryjnej Genetyki Medycznej. Diagnostyka przedurodzeniowa. Koszt kursu: 335zł koszt dla wszystkich uczestników Oddział Kształcenia Podyplomowego Uprzejmie informuje, iż planowany jest kurs z zakresu: Laboratoryjnej Genetyki Medycznej w terminie 15-17 listopada 2010 r. Diagnostyka przedurodzeniowa Koszt kursu: 335zł

Bardziej szczegółowo

Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus

Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C Raport TNS Polska Warszawa, luty 2015 Spis treści 1 Informacje o badaniu Struktura badanej próby 2 Kluczowe wyniki Podsumowanie 3 Szczegółowe wyniki badania

Bardziej szczegółowo

RUCH KONTROLI WYBORÓW. Tabele pomocnicze w celu szybkiego i dokładnego ustalenia wyników głosowania w referendum w dniu 6 września 2015 r.

RUCH KONTROLI WYBORÓW. Tabele pomocnicze w celu szybkiego i dokładnego ustalenia wyników głosowania w referendum w dniu 6 września 2015 r. RUCH KONTROLI WYBORÓW Tabele pomocnicze w celu szybkiego i dokładnego ustalenia wyników głosowania w referendum w dniu września r. Plik zawiera - dwie tabele pomocnicze do zliczania wyników cząstkowych

Bardziej szczegółowo

Druk nr 1013 Warszawa, 9 lipca 2008 r.

Druk nr 1013 Warszawa, 9 lipca 2008 r. Druk nr 1013 Warszawa, 9 lipca 2008 r. SEJM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VI kadencja Komisja Nadzwyczajna "Przyjazne Państwo" do spraw związanych z ograniczaniem biurokracji NPP-020-51-2008 Pan Bronisław

Bardziej szczegółowo

Program profilaktyczny

Program profilaktyczny Program profilaktyczny Liceum Filmowego z Oddziałami Dwujęzycznymi przy Warszawskiej Szkole Filmowej prowadzonego przez Fundację Edukacji i Sztuki Filmowej Bogusława Lindy i Macieja Ślesickiego LATERNA

Bardziej szczegółowo

Co zrobić, jeśli uważasz, że decyzja w sprawie zasiłku mieszkaniowego lub zasiłku na podatek lokalny jest niewłaściwa

Co zrobić, jeśli uważasz, że decyzja w sprawie zasiłku mieszkaniowego lub zasiłku na podatek lokalny jest niewłaściwa Polish Co zrobić, jeśli uważasz, że decyzja w sprawie zasiłku mieszkaniowego lub zasiłku na podatek lokalny jest niewłaściwa (What to do if you think the decision about your Housing Benefit or Council

Bardziej szczegółowo

Rekrutacją do klas I w szkołach podstawowych w roku szkolnym 2015/2016 objęte są dzieci, które w roku 2015 ukończą:

Rekrutacją do klas I w szkołach podstawowych w roku szkolnym 2015/2016 objęte są dzieci, które w roku 2015 ukończą: Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 2/2015 Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 1 w Radzyniu Podlaskim z dnia 27 lutego 2015 r. Regulamin rekrutacji uczniów do klasy pierwszej w Szkole Podstawowej nr 1 im. Bohaterów

Bardziej szczegółowo

Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem

Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem Harmonogramowanie projektów Zarządzanie czasem Zarządzanie czasem TOMASZ ŁUKASZEWSKI INSTYTUT INFORMATYKI W ZARZĄDZANIU Zarządzanie czasem w projekcie /49 Czas w zarządzaniu projektami 1. Pojęcie zarządzania

Bardziej szczegółowo

Temat: Funkcje. Własności ogólne. A n n a R a j f u r a, M a t e m a t y k a s e m e s t r 1, W S Z i M w S o c h a c z e w i e 1

Temat: Funkcje. Własności ogólne. A n n a R a j f u r a, M a t e m a t y k a s e m e s t r 1, W S Z i M w S o c h a c z e w i e 1 Temat: Funkcje. Własności ogólne A n n a R a j f u r a, M a t e m a t y k a s e m e s t r 1, W S Z i M w S o c h a c z e w i e 1 Kody kolorów: pojęcie zwraca uwagę * materiał nieobowiązkowy A n n a R a

Bardziej szczegółowo

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. Załącznik nr 1

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. Załącznik nr 1 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 18 lutego 2011 r. Załącznik nr 1 2. Program profilaktyki raka szyjki macicy Program profilaktyki raka szyjki macicy - etap podstawowy - pobranie materiału

Bardziej szczegółowo

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM?

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? Cele: - rozpoznawanie oznak stresu, - rozwijanie umiejętności radzenia sobie ze stresem, - dostarczenie wiedzy na temat sposobów

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia 6 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw 1)

USTAWA. z dnia 6 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw 1) Dziennik Ustaw Nr 237 13670 Poz. 1654 1654 USTAWA z dnia 6 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw 1) Art. 1. W ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U.

Bardziej szczegółowo

Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu

Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu 1 P/08/139 LWR 41022-1/2008 Pan Wrocław, dnia 5 5 września 2008r. Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z

Bardziej szczegółowo

Instalacja. Zawartość. Wyszukiwarka. Instalacja... 1. Konfiguracja... 2. Uruchomienie i praca z raportem... 4. Metody wyszukiwania...

Instalacja. Zawartość. Wyszukiwarka. Instalacja... 1. Konfiguracja... 2. Uruchomienie i praca z raportem... 4. Metody wyszukiwania... Zawartość Instalacja... 1 Konfiguracja... 2 Uruchomienie i praca z raportem... 4 Metody wyszukiwania... 6 Prezentacja wyników... 7 Wycenianie... 9 Wstęp Narzędzie ściśle współpracujące z raportem: Moduł

Bardziej szczegółowo

Organizator badania biegłości ma wdrożony system zarządzania wg normy PN-EN ISO/IEC 17025:2005.

Organizator badania biegłości ma wdrożony system zarządzania wg normy PN-EN ISO/IEC 17025:2005. 1. Nazwa i adres organizatora badania biegłości Pracownia Aerozoli ul. św. Teresy od Dzieciątka Jezus 8 91-348 Łódź 1/6 Organizator badania biegłości ma wdrożony system zarządzania wg normy PN-EN ISO/IEC

Bardziej szczegółowo

Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników

Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników poradnik dla bezpoêredniego prze o onego wprowadzanego pracownika WZMOCNIENIE ZDOLNOÂCI ADMINISTRACYJNYCH PROJEKT BLIèNIACZY PHARE PL03/IB/OT/06 Proces

Bardziej szczegółowo

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy)

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Położone w głębi lądu obszary Kalabrii znacznie się wyludniają. Zjawisko to dotyczy całego regionu. Do lat 50. XX wieku przyrost naturalny

Bardziej szczegółowo

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE

Bardziej szczegółowo

Zapobiec rakowi szyjki macicy

Zapobiec rakowi szyjki macicy Zapobiec rakowi szyjki macicy http:// Iechyd Cyhoeddus Cymru Public Health Wales Celem tej broszury jest przekazanie informacji, które mogą zapobiec zachorowaniu na raka szyjki macicy. Regularne poddawanie

Bardziej szczegółowo

Zapytaj swojego lekarza.

Zapytaj swojego lekarza. Proste, bezpieczne badanie krwi, zapewniające wysoką czułość diagnostyczną Nieinwazyjne badanie oceniające ryzyko wystąpienia zaburzeń chromosomalnych, takich jak zespół Downa; opcjonalnie umożliwia również

Bardziej szczegółowo

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych (t. j. Dz. U. z 2000r. Nr 54, poz. 654 ze zm.

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych (t. j. Dz. U. z 2000r. Nr 54, poz. 654 ze zm. Rozliczenie podatników podatku dochodowego od osób prawnych uzyskujących przychody ze źródeł, z których dochód jest wolny od podatku oraz z innych źródeł Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 lutego 1992 r.

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY

POWIATOWY URZĄD PRACY POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Piłsudskiego 33, 33-200 Dąbrowa Tarnowska tel. (0-14 ) 642-31-78 Fax. (0-14) 642-24-78, e-mail: krda@praca.gov.pl Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr 5/2015 Powiatowej Rady Rynku Pracy

Bardziej szczegółowo

Możemy zapewnić pomoc z przeczytaniem lub zrozumieniem tych informacji. Numer dla telefonów tekstowych. boroughofpoole.

Możemy zapewnić pomoc z przeczytaniem lub zrozumieniem tych informacji. Numer dla telefonów tekstowych. boroughofpoole. Informacje na temat dodatku na podatek lokalny (Council Tax Support), które mogą mieć znaczenie dla PAŃSTWA Możemy zapewnić pomoc z przeczytaniem lub zrozumieniem tych informacji 01202 265212 Numer dla

Bardziej szczegółowo

Zintegrowane Systemy Zarządzania Biblioteką SOWA1 i SOWA2 SKONTRUM

Zintegrowane Systemy Zarządzania Biblioteką SOWA1 i SOWA2 SKONTRUM Zintegrowane Systemy Zarządzania Biblioteką SOWA1 i SOWA2 SKONTRUM PROGRAM INWENTARYZACJI Poznań 2011 Spis treści 1. WSTĘP...4 2. SPIS INWENTARZA (EWIDENCJA)...5 3. STAŁE UBYTKI...7 4. INTERPRETACJA ZAŁĄCZNIKÓW

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia 9 lipca 2003 r.

USTAWA. z dnia 9 lipca 2003 r. Rozdzia I Przepisy ogólne Art. 1. Ustawa reguluje zasady zatrudniania pracowników tymczasowych przez pracodawc b dàcego agencjà pracy tymczasowej oraz zasady kierowania 1608 USTAWA z dnia 9 lipca 2003

Bardziej szczegółowo

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują

Bardziej szczegółowo

Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017

Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017 Załącznik Nr 2 do uchwały Nr V/33/11 Rady Gminy Wilczyn z dnia 21 lutego 2011 r. w sprawie uchwalenia Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017 Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej

Bardziej szczegółowo

WYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ

WYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ WYMAGANIA EDUKACYJNE SPOSOBY SPRAWDZANIA POSTĘPÓW UCZNIÓW WARUNKI I TRYB UZYSKANIA WYŻSZEJ NIŻ PRZEWIDYWANA OCENY ŚRÓDROCZNEJ I ROCZNEJ Anna Gutt- Kołodziej ZASADY OCENIANIA Z MATEMATYKI Podczas pracy

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 22 sierpnia 2002 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA. z dnia 22 sierpnia 2002 r. 1246 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 22 sierpnia 2002 r. w sprawie badaƒ psychiatrycznych i psychologicznych osób ubiegajàcych si lub posiadajàcych prawo do wykonywania lub kierowania dzia alnoêcià

Bardziej szczegółowo

Seminarium 1: 08. 10. 2015

Seminarium 1: 08. 10. 2015 Seminarium 1: 08. 10. 2015 Białka organizmu ok. 15 000 g białka osocza ok. 600 g (4%) Codzienna degradacja ok. 25 g białek osocza w lizosomach, niezależnie od wieku cząsteczki, ale zależnie od poprawności

Bardziej szczegółowo

BEZPIECZE STWO PRACY Z LASERAMI

BEZPIECZE STWO PRACY Z LASERAMI BEZPIECZE STWO PRACY Z LASERAMI Szkodliwe dzia anie promieniowania laserowego dotyczy oczu oraz skóry cz owieka, przy czym najbardziej zagro one s oczy. Ze wzgl du na kierunkowo wi zki zagro enie promieniowaniem

Bardziej szczegółowo

Przeszczepienie nerek Najczêœciej zadawane pytania

Przeszczepienie nerek Najczêœciej zadawane pytania Przeszczepienie nerek Najczêœciej zadawane pytania Witamy w naszej Stacji Dializ Dlaczego potrzebujê przeszczepienia nerki? Kiedy nerki przestaj¹ funkcjonowaæ istniej¹ trzy dostêpne metody leczenia: Hemodializa

Bardziej szczegółowo

Regulamin konkursu Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja

Regulamin konkursu Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja Regulamin konkursu Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja I. Postanowienia ogólne: 1. Konkurs pod nazwą Konkurs z Lokatą HAPPY II edycja (zwany dalej: Konkursem ), organizowany jest przez spółkę pod firmą: Grupa

Bardziej szczegółowo

Strategia rozwoju kariery zawodowej - Twój scenariusz (program nagrania).

Strategia rozwoju kariery zawodowej - Twój scenariusz (program nagrania). Strategia rozwoju kariery zawodowej - Twój scenariusz (program nagrania). W momencie gdy jesteś studentem lub świeżym absolwentem to znajdujesz się w dobrym momencie, aby rozpocząć planowanie swojej ścieżki

Bardziej szczegółowo

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej imienia doktora Kazimierza Hołogi ul. Poznańska 30 64-300 Nowy Tomyśl OFERTA. NIP:..

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej imienia doktora Kazimierza Hołogi ul. Poznańska 30 64-300 Nowy Tomyśl OFERTA. NIP:.. Załącznik nr 1 do SIWZ..., dnia... / pieczątka Wykonawcy / Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej imienia doktora Kazimierza Hołogi ul. Poznańska 30 64-300 Nowy Tomyśl OFERTA Ja/My niżej podpisany/i.

Bardziej szczegółowo

Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 2007 r.

Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 2007 r. Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 27 r. Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności realizuje zadania z zakresu administracji rządowej

Bardziej szczegółowo

do ustawy z dnia 25 czerwca 2015 r. o leczeniu niepłodności (druk nr 949)

do ustawy z dnia 25 czerwca 2015 r. o leczeniu niepłodności (druk nr 949) BIURO LEGISLACYJNE/ Materiał porównawczy M A T E R I A Ł P O R Ó W N AW C Z Y do ustawy z dnia 25 czerwca 2015 r. o leczeniu niepłodności (druk nr 949) USTAWA z dnia 25 lutego 1964 r. KODEKS RODZINNY I

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie

Bardziej szczegółowo

ZASADY REALIZACJI PROGRAMU BADAŃ PRENATALNYCH

ZASADY REALIZACJI PROGRAMU BADAŃ PRENATALNYCH Załącznik nr 5 do zarządzenia nr 81/2008/DSOZ ZASADY REALIZACJI PROGRAMU BADAŃ PRENATALNYCH 1. Opis problemu zdrowotnego W ostatnich latach wzrasta systematycznie średni wiek kobiet rodzących. Szacuje

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:...

Bardziej szczegółowo

ISSN 1733-7887 NR 2 (11) WRZESIE 2005

ISSN 1733-7887 NR 2 (11) WRZESIE 2005 ISSN 1733-7887 NR 2 (11) WRZESIE 2005 Diagnostyka zaka enia wirusem cytomegalii Prof. AM dr hab. n. med. Krzysztof Drews Dr n. med. Agnieszka Seremak-Mrozikiewicz Klinika Perinatologii i Chorób Kobiecych

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1)

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) Dz.U.05.73.645 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 20 kwietnia 2005 r. w sprawie badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz. U. z dnia 28 kwietnia 2005 r.) Na podstawie

Bardziej szczegółowo

Żałoba po śmierci osoby bliskiej, która zginęła w wyniku morderstwa lub zabójstwa

Żałoba po śmierci osoby bliskiej, która zginęła w wyniku morderstwa lub zabójstwa Żałoba po śmierci osoby bliskiej, która zginęła w wyniku morderstwa lub zabójstwa Żałoba Śmierć bliskiej osoby to dramatyczne wydarzenie. Nagła śmierć w wyniku morderstwa lub zabójstwa wywołuje szczególny

Bardziej szczegółowo

2.Prawo zachowania masy

2.Prawo zachowania masy 2.Prawo zachowania masy Zdefiniujmy najpierw pewne podstawowe pojęcia: Układ - obszar przestrzeni o określonych granicach Ośrodek ciągły - obszar przestrzeni którego rozmiary charakterystyczne są wystarczająco

Bardziej szczegółowo

OSZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA z dnia... 2004 roku Dz. U. z dnia 12 marca 2004 r. Nr 40 poz.356

OSZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA z dnia... 2004 roku Dz. U. z dnia 12 marca 2004 r. Nr 40 poz.356 OSZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA z dnia... 2004 roku Dz. U. z dnia 12 marca 2004 r. Nr 40 poz.356 w celu wszczęcia postępowania i zawarcia umowy opłacanej ze środków publicznych 1. Przedmiot zamówienia:

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 18 paêdziernika 2002 r. w sprawie podstawowych warunków prowadzenia apteki.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 18 paêdziernika 2002 r. w sprawie podstawowych warunków prowadzenia apteki. 1565 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 18 paêdziernika 2002 r. w sprawie podstawowych warunków prowadzenia apteki. Na podstawie art. 95 ust. 4 ustawy z dnia 6 wrzeênia 2001 r. Prawo farmaceutyczne

Bardziej szczegółowo

Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus

Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa. Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1

USTAWA. z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa. Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1 USTAWA z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa Dz. U. z 2015 r. poz. 613 1 (wybrane artykuły regulujące przepisy o cenach transferowych) Dział IIa Porozumienia w sprawach ustalenia cen transakcyjnych

Bardziej szczegółowo

GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY Notatka informacyjna Warszawa 5.10.2015 r.

GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY Notatka informacyjna Warszawa 5.10.2015 r. GŁÓWNY URZĄD STATYSTYCZNY Notatka informacyjna Warszawa 5.10.2015 r. Informacja o rozmiarach i kierunkach czasowej emigracji z Polski w latach 2004 2014 Wprowadzenie Prezentowane dane dotyczą szacunkowej

Bardziej szczegółowo

Postanowienia ogólne. Usługodawcy oraz prawa do Witryn internetowych lub Aplikacji internetowych

Postanowienia ogólne. Usługodawcy oraz prawa do Witryn internetowych lub Aplikacji internetowych Wyciąg z Uchwały Rady Badania nr 455 z 21 listopada 2012 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Uchwała o poszerzeniu możliwości

Bardziej szczegółowo

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć

Bardziej szczegółowo

Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania

Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania Rozp. w sprawie pobierania, przechowywania i przeszczepiania Dz. U. 2009 nr 213. Data publikacji: 16 grudnia 2009 r.poz. 1656 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 4 grudnia 2009 r. w sprawie szczegółowych

Bardziej szczegółowo

1. Podstawy budowania wyra e regularnych (Regex)

1. Podstawy budowania wyra e regularnych (Regex) Dla wi kszo ci prostych gramatyk mo na w atwy sposób napisa wyra enie regularne które b dzie s u y o do sprawdzania poprawno ci zda z t gramatyk. Celem niniejszego laboratorium b dzie zapoznanie si z wyra

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających

Bardziej szczegółowo

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia!

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! 8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! Wiemy jak Państwu pomóc Jesteśmy po to, aby Państwu doradzić! Czym jest zapalenie przyzębia (periodontitis)? Przyzębie to zespół tkanek otaczających ząb i utrzymujących

Bardziej szczegółowo

Warszawa: Dostawa kalendarzy na rok 2017 Numer ogłoszenia: 41127-2016; data zamieszczenia: 15.04.2016 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy

Warszawa: Dostawa kalendarzy na rok 2017 Numer ogłoszenia: 41127-2016; data zamieszczenia: 15.04.2016 OGŁOSZENIE O ZAMÓWIENIU - dostawy Strona 1 z 5 Adres strony internetowej, na której Zamawiający udostępnia Specyfikację Istotnych Warunków Zamówienia: www.knf.gov.pl/o_nas/urzad_komisji/zamowienia_publiczne/zam_pub_pow/index.html Warszawa:

Bardziej szczegółowo

Satysfakcja pracowników 2006

Satysfakcja pracowników 2006 Satysfakcja pracowników 2006 Raport z badania ilościowego Listopad 2006r. www.iibr.pl 1 Spis treści Cel i sposób realizacji badania...... 3 Podsumowanie wyników... 4 Wyniki badania... 7 1. Ogólny poziom

Bardziej szczegółowo

Przygotowały: Magdalena Golińska Ewa Karaś

Przygotowały: Magdalena Golińska Ewa Karaś Przygotowały: Magdalena Golińska Ewa Karaś Druk: Drukarnia VIVA Copyright by Infornext.pl ISBN: 978-83-61722-03-8 Wydane przez Infornext Sp. z o.o. ul. Okopowa 58/72 01 042 Warszawa www.wieszjak.pl Od

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA

Bardziej szczegółowo

Opinia do ustawy o zmianie ustawy o publicznej służbie krwi oraz niektórych innych ustaw. (druk nr 149)

Opinia do ustawy o zmianie ustawy o publicznej służbie krwi oraz niektórych innych ustaw. (druk nr 149) Warszawa, 19 kwietnia 2016 r. Opinia do ustawy o zmianie ustawy o publicznej służbie krwi oraz niektórych innych ustaw (druk nr 149) I. Cel i przedmiot ustawy Głównym celem ustawy o zmianie ustawy o publicznej

Bardziej szczegółowo

VI.2 Streszczenie planu zarządzania ryzykiem do publicznej wiadomości

VI.2 Streszczenie planu zarządzania ryzykiem do publicznej wiadomości VI.2 Streszczenie planu zarządzania ryzykiem do publicznej wiadomości VI.2.1 Epidemiologia Celovir jest lekiem zawierającym substancję czynną dizoproksyl tenofowiru w dawce 245 mg. Tenofowir w skojarzeniu

Bardziej szczegółowo

Tychy, 17.03.2015 r. ZAPYTANIE OFERTOWE

Tychy, 17.03.2015 r. ZAPYTANIE OFERTOWE Tychy, 17.03.2015 r. ZAPYTANIE OFERTOWE Miejskie Centrum Kultury w Tychach zaprasza do złożenia na sukcesywne świadczenie usług Inspektora Bezpieczeństwa i Higieny Pracy oraz Ochrony Przeciwpożarowej zgodnie

Bardziej szczegółowo

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej

Bardziej szczegółowo

KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH, uwzględniając Traktat ustanawiający Wspólnotę Europejską, ROZDZIAŁ 1

KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH, uwzględniając Traktat ustanawiający Wspólnotę Europejską, ROZDZIAŁ 1 ROZPORZĄDZENIE KOMISJI (WE) NR 1217/2003 z dnia 4 lipca 2003 r. ustanawiające powszechne specyfikacje dla krajowych programów kontroli jakości w zakresie ochrony lotnictwa cywilnego (Tekst mający znaczenie

Bardziej szczegółowo

Odpowiedzi na pytania zadane do zapytania ofertowego nr EFS/2012/05/01

Odpowiedzi na pytania zadane do zapytania ofertowego nr EFS/2012/05/01 Odpowiedzi na pytania zadane do zapytania ofertowego nr EFS/2012/05/01 1 Pytanie nr 1: Czy oferta powinna zawierać informację o ewentualnych podwykonawcach usług czy też obowiązek uzyskania od Państwa

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 79 5284 Poz. 690 i 691

Dziennik Ustaw Nr 79 5284 Poz. 690 i 691 Dziennik Ustaw Nr 79 5284 Poz. 690 i 691 10. Na poszczególnych etapach zwalczania brucelozy wykonuje si odka anie: 1) zapobiegawcze, przeprowadzane w celu ochrony zwierzàt przed brucelozà; 2) bie àce,

Bardziej szczegółowo

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Aniologicznego Bydgoszcz, 21-22 maj 2014 r. Ocena sprawności funkcjonalnej kończyny górnej u kobiet z wtórnym obrzękiem

Bardziej szczegółowo

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA (Część 3 Ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 roku [Mental Health Act 1983]) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad pacjentem ( lekarz

Bardziej szczegółowo

Ogólne bezpieczeƒstwo produktów

Ogólne bezpieczeƒstwo produktów Ogólne bezpieczeƒstwo produktów !?! PRODUKT to rzecz ruchoma: nowa lub u ywana, naprawiana lub regenerowana, przeznaczona do u ytku konsumentów lub co do której istnieje prawdopodobieƒstwo, e mo e byç

Bardziej szczegółowo