ISSN Nr 20, 2005 nr

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "ISSN 1429-7930 Nr 20, 2005 nr"

Transkrypt

1 20 ISSN Nr 20, 2005 nr

2 ULTRASONOGRAFIA Nr 20, 2005 ISSN Kwartalnik Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego

3 Ultrasonografia jest pismem Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego wydawanym przez ROZTOCZA SKÑ SZKO ULTRASONOGRAFII Adres redakcji: Zak ad Diagnostyki Obrazowej II Wydzia u Lekarskiego AM w Warszawie Wojewódzki Szpital Bródnowski Warszawa, ul. Kondratowicza 8 tel. (022) ; fax (022) Prof. dr hab. med. Jerzy Adamus (Warszawa) Dr n. med. Janina Aleszewicz-Baranowska (Gdaƒsk) Dr n. med. Wanda Cyrul (Kraków) Dr n. med. Janusz D bski (Gdaƒsk) Prof. dr hab. med. Romuald D bski (Warszawa) Dr n. med. Micha Elwertowski (Warszawa) Dr n. med. Ireneusz Gierbliƒski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Bo ena Góraj ( odê) Prof. dr hab. med. Ewa Helwich (Warszawa) Prof. dr hab. med. Wies aw Jakubowski (Warszawa) Dr n. med. Henryk Kaszyƒski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Wanda Kawalec (Warszawa) Prof. dr hab. med. Ewa Kuligowska (Boston) Dr Pawe Lewandowski (Warszawa) Prof. dr hab. med. Andrzej Lewin (Filadelfia) Dr n. med. Jan Ma czak (Tarnów) Dr n. med. Grzegorz Ma ek (Warszawa) Redaktor Naczelny: Prof. dr hab. med. Zbigniew Kalina Sekretarze Redakcji: Prof. dr hab. in. Andrzej Nowicki Prof. dr hab. med. Wies aw Jakubowski Sekretariat Redakcji: Dr n. med. Ewa Bia ek Lek. med. Anna Trzebiƒska Mgr Anna Teska Dr n. med. Krzysztof Mlosek Lek. med. Pawe Wareluk Lek. med. Maciej J drzejczyk Cz onkowie Kolegium Redakcyjnego: amanie, sk ad i elektroniczne opracowanie zdj ç: Marta Kawecka POLIGRAFIA S.A. Druk: POLIGRAFIA S.A Kielce, ul. Manifestu Lipcowego 24 tel. (041) , fax (041) Prof. dr hab. med. Andrzej Marciƒski (Warszawa) Dr n. med. Leszek Markuszewski ( ódê) Prof. dr hab. in. Andrzej Nowicki (Warszawa) Dr n. med. Maciej Postolski (Warszawa) Dr hab. med. Andrzej Rakoczy (Warszawa) Prof. dr hab. med. Maria Respondek-Liberska ( ódê) Dr n. med. Ma gorzta Serafin-Król (Warszawa) Dr hab. med. Andrzej Smereczyƒski (Szczecin) Dr n. med. Iwona Sudo -Szopiƒska (Warszawa) Prof. dr hab. med. Jacek Suzin ( ódê) Dr hab. med. Kazimierz Szopiƒski (Warszawa) Dr n. med. Ewa Szwa kiewicz-warowicka (Olsztyn) Dr hab. med. Joanna Âcieszka (Katowice) Dr n. med. Janusz Tyloch (Bydgoszcz) Dr n. med. Krystyna Walas (Kraków) Dr hab. med. Pawe Wieczorek (Lublin) ISSN Wydawca: ROZTOCZA SKA SZKO A ULTRASONOGRAFII ul. Chopina 3a, ZamoÊç tel , , , fax

4 Od Redakcji Szanowni Czytelnicy, Z nadziejà weszliêmy w 2005 rok. Oby spe ni y si w tym roku wszystkie nasze plany i nadzieje, w tym równie ultrasonograficzne. Pierwszy numer naszego kwartalnika ULTRASONO- GRAFIA w wi kszoêci poêwi cony jest tematyce badaƒ echokardiograficznych. Wydany zosta z okazji pi çdziesi ciolecia polskiej kardiologii, w której to echokardiografia jako podstawowe i wysoko specjalistyczne badanie odgrywa wiodàcà rol. Redakcja dzi kuje Panu dr med. Leszkowi Markuszewskiemu za redakcj tego numeru, a wszystkim Autorom za przygotowanie artyku ów do druku. Wyra amy nadziej, e nasi Czytelnicy znajdà w treêci numeru wiele interesujàcych informacji. Kolejny 21 numer kwartalnika ULTRASONOGRAFIA b dzie poêwi cony b dom i pomy kom w diagnostyce ultrasonograficznej. Tym zagadnieniom b dà poêwi cone XI W oc awskie Dni Ultrasonograficzne, 2 kwietnia 2005 roku. Poniewa wszyscy wykonujàcy badania usg pope niajà pomy ki sàdzimy, e b dà to informacje bardzo przydatne, zw aszcza jeêli chodzi o sposoby unikania i minimalizowania tych b dów. Poczynajàc od 2005 roku (zgodnie z informacjà przekazanà w III komunikacie z grudnia 2004 roku) kwartalnik ULTRASONOGRAFIA b dzie wysy any wy àcznie do tych osób, które do 30 marca 2005 roku op acà sk adk cz onkowskà w wysokoêci 200 z otych. Poniewa wydawanie kwartalnika ULTRASONO- GRAFIA finansowane jest ze sk adek cz onkowskich, tylko w ten sposób jesteêmy w stanie zapewniç ciàg oêç wydawania i finansowania naszego kwartalnika. Prosimy o zrozumienie i respektowanie tej regulacji. W imieniu Redakcji Prof. Zbigniew Kalina Prof. Andrzej Nowicki Prof. Wies aw Jakubowski Ultrasonografia nr 19,

5 Dr n med. Leszek Markuszewski Szanowne Kole anki i Koledzy, W zwiàzku z wydaniem numeru specjalnego UL- TRASONOGRAFII, poêwi conego pi çdziesi cioleciu echokardiografii, pragn z o yç najserdeczniejsze podzi kowania z uczestnictwo w fascynujàcym procesie rozwoju tej techniki diagnostycznej. Od pi çdziesi ciu lat obserwujemy niepohamowany rozwój echokardiografii, poczàwszy od opracowania techniki badania jednowymiarowego, poprzez badanie dwuwymiarowe, implementacje technik dopplerowskich a tak e najnowsze osiàgni cia wizualizacji trójwymiarowej, technik wizualizacji wsierdzia, oceny napr eƒ mi - Ênia sercowego czy przep ywu w t tnicach wieƒcowych. Post pujàca miniaturyzacja stosowanych g owic pozwala na ocen mi Ênia sercowego z coraz bli szej odleg oêci. G owic mo na ju umieêciç nie tylko na koƒcu endoskopu, ale równie na koƒcu cewnika docierajàcego bezpo- Êrednio do jam serca i naczyƒ wieƒcowych. Dzi ki tak fantastycznym mo liwoêciom echokardiografia ma zastosowanie w ca ej kardiologii, stanowi podstawowe narz dzie w diagnostyce choroby wieƒcowej, nadciênienia t tniczego, stanów zapalnych mi Ênia sercowego, wad wrodzonych i nabytych, kardiomiopatii, a tak e monitorowania Êródoperacyjnego podczas zabiegów kardiochirurgicznych. Co wi cej, umo liwia równie ocen czynnoêciowà analiz funkcji skurczowej i rozkurczowej serca. Echosonografia sta a si na przestrzeni lat podstawowym badaniem nowoczesnej kardiologii. To wspó czesny stetoskop o nieograniczonych wr cz mo liwoêciach! Ponadto echokardiografia jest metoda stosunkowo tanià i powtarzalnà, a dobry aparat w r kach doêwiadczonego diagnosty stanowi bardzo skuteczne narzàdzie. OsobiÊcie myêl, e jest to jedna z najpi kniejszych technik diagnostycznych. Lekarz, który pozna jej tajniki, pozostaje w niej zakochany przez ca e swoje zawodowe ycie. Metoda doskona a, ale wymagajàca pokory. Nadal niezb dny jest nos kliniczny wsparty doêwiadczeniem i ciàg à edukacjà. Od oêmiu lat przy okazji dziesiàtek zjazdów, konferencji i kursów z zakresu echokardiografii, mam przyjemnoêç spotykaç si z Wami, Kole anki i Koledzy! Âwi to pi çdziesi ciolecia stanowi okazj do krótkiego podsumowania: Pod egidà Sekcji na konferencjach naukowych, podczas kursów podstawowych i doskonalàcych oraz kursów echokardiografii praktycznej uczy o si ponad 4,5 tysiàca lekarzy internistów i kardiologów oraz lekarzy innych specjalnoêci, chcàcych poszerzyç swoja wiedz. Przekazuj uk ony w kierunku Kole anek i Kolegów, którzy stosujà na co dzieƒ regu permanentnego szkolenia, którà zaszczepi nam Dziekan korpusu polskich ultrasonografistów, wieloletni Przewodniczàcy Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego, wybitny nauczyciel i diagnosta, prof. Wies aw Jakubowski. W tym miejscu wyra- am podzi kowania na r ce Pana Profesora, który widzia potrzeb rozwoju Sekcji Echokardiografii i Technik Obrazowania Serca, nada jej szlif i uznanà rang. Najwi kszà radoêç i przyjemnoêç sprawia mi, gdy spotykam si z Wami, Kochani, podczas tygodniowych kursów echokardiografii praktycznej w Roztoczaƒskiej Szkole Ultrasonografii. WÊród kursantów dostrzegam ogromny zapa i wol poznawania nowych obszarów z zakresu medycyny i diagnostyki. ywi ogromny szacunek dla przyje d ajàcych samodzielnych pracowników nauki, ordynatorów i lekarzy, chcàcych wymieniç poglàdy i przekazaç swoje doêwiadczenie kliniczne. Dzi kuj w imieniu nas wszystkich Panu Dyrektorowi Janowi Mazurowi i jego wspó pracownikom za goêcinnà atmosfer i profesjonalizm spotkaƒ z echokardiografià praktycznà. Przy okazji tego Êwi ta Prag podzi kowaç tym, dzi ki którym echokardiografia rozwin a si tak dynamicznie w naszym kraju: Prof. Krystynie Ilmu yƒskiej, prof. Barbarze Dàbrowskiej, prof. Wandzie Rydlewskiej-Sadowskiej, prof. Wandzie Kawalec, prof. Jerzemu Adamu- 4 Ultrasonografia nr 20, 2005

6 sowi, prof. Wies awie Tracz, prof. Adamowi Torbickiemu, prof. Andrzejowi Sysie, dr hab. Piotrowi Hoffmanowi. Goràce podzi kowania Êl tak e dla Kolegów, z którymi wspó pracuj na co dzieƒ: dla prof. Zenona Gawora, prof. Andrzeja Wysokiƒskiego, prof. Jacka Dubiela, prof. Jerzego Staƒczyka, prof. Marka Dàbrowskiego, prof. Waldemara Banasiaka, prof. Janusza Zas onki, prof. Ryszarda Jaszewskiego, prof. Mariana Cholewy, dr hab. Edyty P oƒskiej, dr hab. Piotra Pruszczyka, dr hab. Jaros awa Dró d a, dr hab. Andrzeja Szyszki, dr Macieja KoÊmidra, dr Jerzego Malczyka, dr Anny KoÊmider, dr Jacka Legutko, dr Marka Maciejewskiego, dr Miros awa Pieroga. Podczas VII Zjazdu PTU ogromnà radoêç Êrodowisku ultrasonografistów sprawi konsultant krajowy, Pan Profesor Grzegorz Opolski, przewodniczàc Sesji w dniu Êwi ta pi çdziesi ciolecia echokardiografii. Szczególne s owa uznania i podzi kowania kieruj Kolegom, którzy stanowià podpor Sekcji Echokardiografii i Technik Obrazowania Serca PTU, dr Wojciecha Marciniaka, dr Roberta Olszewskiego oraz moich asystentów w Klinice, dr W odzimierza Grabowicza i dr Tomasza Grycewicza. Dzi kuj równie kierownictwu firm sprz towych: Siemens, Kosmed, Aloca, GE, Toshiba, MarMed, Hitachi. Bez ich pomocy nie mog yby si odbyç adne z licznie przeprowadzanych szkoleƒ. Dzi kuj tak e pracownikom koncernów farmaceutycznych: Roche, Novonordisk oraz Servier, za wk ad w krzewienie wiedzy na temat podstaw echokardiografii wêród lekarzy pierwszego kontaktu. Z kole eƒskim pozdrowieniem Dr n med. Leszek Markuszewski Przewodniczàcy Sekcji Echokardiografii i Technik Obrazowania Serca Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego Ultrasonografia nr 20,

7 Spis treêci: ULTRASONOGRAFIA NR 20 Prace oryginalne: 1. Echokardiograficzny test stymulacji przezprze ykowej lewego przedsionka w chorobie niedokrwiennej serca Leszek Markuszewski, Robert Kowalczyk, Zenon Gawor Funkcja lewej komory serca u pacjentów z chorobà niedokrwiennà serca z towarzyszàcà nadwagà i oty oêcià Leszek Markuszewski, Joanna Grycewicz, Tomasz Grycewicz Ocena funkcji rozkurczowej lewej komory serca u pacjentów bez choroby wieƒcowej z podwy szonymi wartoêciami hemoglobiny glikowanej Leszek Markuszewski, Tomasz Grycewicz, Joanna Grycewicz Wp yw strun rzekomych w lewej komorze serca na jej funkcj skurczowà i rozkurczowà Leszek Markuszewski, Rados aw Drobiƒski, Robert Pietruszyƒski, Zenon Gawor Echokardiograficzna ocena funkcji lewego przedsionka serca u chorych z pozawa owym blokiem lewej odnogi p czka Hisa Piotr Szymaƒski, Grzegorz Piotrowski, Zenon Gawor, Leszek Markuszewski Hemodynamiczna funkcja lewego przedsionka u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym II i III stopnia po wszczepieniu stymulatora serca na sta e. Janusz Sielski, Zenon Gawor, Marianna Janion, Grzegorz Piotrkowski, Katarzyna Ciuraszkiewicz, Leszek Markuszewski Skurczowa funkcja lewego przedsionka u pacjentów z ostrymi zespo ami wieƒcowymi. Grzegorz Piotrowski, Zenon Gawor, Rafa Gawor, Aneta Piotrowska, Leszek Markuszewski Przy ó kowa ultrasonograficzna ocena uk adu oddechowego u dzieci po operacjach kardiochirurgicznych prowadzona w warunkach oddzia u intensywnej terapii Wojciech Màdry, Maciej Aleksander Karolczak Zastosowanie nowej metody echokardiograficznej - doplerowskiego obrazowania ruchu tkanek do diagnostyki skrzeplin wewnàtrzsercowych. Badania in vitro Robert Olszewski, Andrzej Nowicki, Jerzy Etienne, Pawe Kar owicz, Jerzy Adamus Zastosowanie nowej metody echokardiograficznej - doplerowskiego obrazowania ruchu tkanek do diagnostyki skrzeplin u chorych po przebytym zawale mi Ênia sercowego. Badania in vivo Robert Olszewski, Jerzy Adamus, Wojciech Marciniak, Jerzy Etienne, Pawe Kar owicz, Andrzej Nowicki... Prace poglàdowe: 1. Zastosowanie echokardiografii wewnàtrzsercowej w przezskórnych zabiegach zamykania ubytków przegrody mi dzyprzedsionkowej Leszek Markuszewski, Robert Pietruszyƒski, Tomasz Grycewicz Zastosowanie sektorowej echokardiografii wewnàtrzsercowej w inwazyjnej elektrofizjologii Leszek Markuszewski, W odzimierz Grabowicz, Marcin Rosiak Echokardiograficzna ocena rozkurczowej niewydolnoêci lewej komory serca Leszek Markuszewski, Robert Olszewski, Robert Pietruszyƒski, Rados aw Drobiƒski Przerost lewej komory serca ñ diagnostyka echokardiograficzna Leszek Markuszewski, Robert Pietruszyƒski, Tomasz Grycewicz 5. Wybrane aspekty oceny echokardiograficznej niewydolnoêci serca u chorych z rozstrzenià serca. Leszek Markuszewski, Robert Kowalczyk, Robert Pietruszyƒski Rola echokardiografii w rozpoznawaniu i monitorowaniu przebiegu pierwotnej kardiomiopatii rozstrzeniowej Leszek Markuszewski, Wojciech M ynarski, Marcin Rosiak Rola badania echokardiograficznego w rozpoznawaniu zatorowoêci p ucnej Leszek Markuszewski, W odzimierz Grabowicz, Wojciech Marciniak, Anna KoÊmider PrzydatnoÊç echokardiografii w ocenie serca u chorych z nefropatià cukrzycowà Leszek Markuszewski, Bogdan Rogulski, Zenon Gawor, Robert Pietruszyƒski IVUS nowe spojrzenie na diagnostyk choroby wieƒcowej Maciej KoÊmider, Tomasz Barwiƒski, Anna KoÊmider, Leszek Markuszewski Âródoperacyjna echokardiografia przezprze ykowa we wspó czesnej kardiochirurgii. Anna KoÊmider, Janusz Zas onka, Ryszard Jaszewski, Andrzej Walczak, Leszek Markuszewski, Alicja Iwaszkiewicz-Zas onka, Maciej KoÊmider... 4 Ultrasonografia nr 20, 2005

8 Spis treêci 11. Niedokrwienna niedomykalnoêç mitralna w oczekiwaniu na standardy Janusz Kochanowski, Piotr Scis o, Dariusz Kosior, S awomir Stawicki Zastosowanie echokardiograficznej próby dipirydamolowej w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca Jaros aw Dro d, Jolanta Gabryel Tkankowa echokardiografia doplerowska. Jaros aw Dro d... Prace kazuistyczne: 1. Sektorowa echokardiografia wewnàtrzsercowa w implantacji elektrody lewokomorowej uk adu resynchronizujàcego opis przypadku Leszek Markuszewski, W odzimierz Grabowicz, Marcin Rosiak ZatorowoÊç p ucna potwierdzona obecnoêcià skrzeplin w jamach serca opis przypadku. Robert Kowalski, El bieta Figas Powajbo, Grzegorz Piotrowski, Przemys aw Gworys, Leszek Markuszewski, Zenon Gawor Skrzeplina w lewej komorze w przebiegu wady aortalnej opis przypadku. Piotr Scis o, Janusz Kochanowski, Grzegorz Opolski... Recenzja ksià ki pt. Abdominal Ultrasound. How, Why and When pod redakcjà Jane A.Bates, Churchill Livingstone 2004 Wies aw Jakubowski... Informacja o wdro eniu Zasad Kardiologicznej Diagnostyki Prenatalnej Wies aw Jakubowski... XI ódzka Konferencja Kardiologiczna Sprawozdanie z Sympozjum Post py w diagnostyce usg przewodu pokarmowego Wies aw Jakubowski... List do redakcji Stanis aw Dorenda... Mowa po egnalna w imieniu polskiego Êrodowiska ultrasonograficznego wyg oszona przez prof. Wies awa Jakubowskiego na uroczystoêci pogrzebowej Âp. dr n med. Jana Ma czaka, w Tarnowie w dniu 16 grudnia 2004 roku Wspomnienie o Âp. Doktorze nauk medycznych Janie Ma czaku Wies aw Jakubowski... Regulamin drukowania prac w ULTRASONOGRAFII Ultrasonografia nr 20,

9 Content list: ULTRASONOGRAPHY 20 Original papers: 1. Echocardiographic left atrium transoesophageal pacing test in coronary artery disease Leszek Markuszewski, Robert Kowalczyk, Zenon Gawor Left ventricular function in patients with ischaemic heart disease and excessive body mass Leszek Markuszewski, Joanna Grycewicz, Tomasz Grycewicz Assessment of Diastolic Dysfunction in Patients Without Coronary Artery Disease and Elevated Levels of Glycosylated Hemoglobin Leszek Markuszewski, Tomasz Grycewicz, Joanna Grycewicz The influence of false tendon in the left ventricule on its systolic and diastolic function. Leszek Markuszewski, Rados aw Drobiƒski, Robert Pietruszyƒski, Zenon Gawor Echocardiographic left atrial function evaluation in patients with post-myocardial left bundle branch block Piotr Szymaƒski, Grzegorz Piotrowski, Zenon Gawor, Leszek Markuszewski Left atrial hemodynamic function in patients with permanent pacing due to atrio-ventricular bloc of II-nd and III-rd degree. Janusz Sielski, Zenon Gawor, Marianna Janion, Grzegorz Piotrkowski, Katarzyna Ciuraszkiewicz, Leszek Markuszewski Systolic function of left atrium in patients with acute coronary syndromes. Grzegorz Piotrowski, Zenon Gawor, Rafa Gawor, Aneta Piotrowska, Leszek Markuszewski Bedside ultrasonography in post operative ICU monitoring of respiratory system in children after cardiac surgery. Wojciech Màdry, Maciej Aleksander Karolczak Application of the New Echocardiographic Method - Doppler Tissue Velocity Imaging (DTI) - for the Diagnosis of Left Ventricular Thrombi. In Vitro Results Robert Olszewski, Andrzej Nowicki, Jerzy Etienne, Pawe Kar owicz, Jerzy Adamus Application of the New Echocardiographic Method - Doppler Tissue Imaging (DTI) for the Diagnosis of Left Ventricular Thrombi in patient after myocardial infarction. In Vivo Results Robert Olszewski, Jerzy Adamus, Wojciech Marciniak, Jerzy Etienne, Pawe Kar owicz, Andrzej Nowicki... Review papers: 1. Intracardiac Echocardiography in Percutaneous Transcatheter Closure of Atrial Septal Defects Leszek Markuszewski, Robert Pietruszyƒski, Tomasz Grycewicz Utility of phased-array intracardiac echocardiography in interventional electrophysiology Leszek Markuszewski, W odzimierz Grabowicz, Marcin Rosiak Echocardiographic assessment of diastolic heart failure. Leszek Markuszewski, Robert Olszewski, Robert Pietruszyƒski, Rados aw Drobiƒski Left ventricular hypertrophy ñ echocardiographic assessment Leszek Markuszewski, Robert Pietruszyƒski, Tomasz Grycewicz Chosen aspects of echocardiographic assesment of heart failure in patients with cardiac dilatation. Leszek Markuszewski, Robert Kowalczyk, Robert Pietruszyƒski Echocardiography in detection and monitoring idiopathic dilated cardiomyopathy Leszek Markuszewski, Wojciech M ynarski, Marcin Rosiak The Role of Echocardiography in Pulmonary Embolism Diagnostics Leszek Markuszewski, W odzimierz Grabowicz, Wojciech Marciniak, Anna KoÊmider The usefulness of echocardiography in heart evaluation in patients with diabetic nephropathy Leszek Markuszewski, Bogdan Rogulski, Zenon Gawor, Robert Pietruszyƒski IVUS novel insight into coronary artery disease diagnostics Maciej KoÊmider, Tomasz Barwiƒski, Anna KoÊmider, Leszek Markuszewski... 6 Ultrasonografia nr 20, 2005

10 Content list 10. Application of transoesophageal intraoperative echocardiography in cardiac surgery Anna KoÊmider, Janusz Zas onka, Ryszard Jaszewski, Andrzej Walczak, Leszek Markuszewski, Alicja Iwaszkiewicz-Zas onka, Maciej KoÊmider Ischemic mitral regurgitation waiting for the guidliness Janusz Kochanowski, Piotr Scis o, Dariusz Kosior, S awomir Stawicki The application of echocardiographic dipirydamol test in the diagnosis of coronary artery disease Jaros aw Dro d, Jolanta Gabryel Tissue Doppler echocardiography Jaros aw Dro d... Casuistic Works: 1. Phased-array intracardiac echocardiography in guiding transvenous coronary sinus lead placement case report Leszek Markuszewski, W odzimierz Grabowicz, Marcin Rosiak Pulmonary thromboempolism confirmed by the thrombi in the heart chambers case report. Robert Kowalski, El bieta Figas Powajbo, Grzegorz Piotrowski, Przemys aw Gworys, Leszek Markuszewski, Zenon Gawor Left ventricle apical thrombus in course of severe aortic valve disease case report Piotr Scis o, Janusz Kochanowski, Grzegorz Opolski... Review of book: Abdominal Ultrasound. How, Why and When pod redakcjà Jane A.Bates, Churchill Livingstone 2004 Wies aw Jakubowski... Note about initiation of Rules of Prenatal Cardiology Diagnostics. Wies aw Jakubowski... XI ódzka Konferencja Kardiologiczna Report from symposium Progress in ultrasound of gastrointestinal tract. Wies aw Jakubowski... Letter to the Editor Stanis aw Dorenda... The funeral oration made by professor Wies aw Jakubowski on the behalf of ultrasound society on burial celebration of R.I.P. MD, PhD Jan Ma czak in Tarnów, 16 th of December 2004 th. Remembrance of R.I.P. MD, PhD Jan Ma czak Wies aw Jakubowski Regulations and requirements of papers publishing in ULTRASONOGRAPHY Ultrasonografia nr 20,

11 Echokardiograficzny test stymulacji przezprze ykowej lewego przedsionka w chorobie niedokrwiennej serca Echocardiographic left atrium transoesophageal pacing test in coronary artery disease Leszek Markuszewski 1, Robert Kowalczyk 1, Zenon Gawor 2 1 Oddzia Kliniczny Kardiologii Interwencyjnej i Kardiodiabetologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii UM w odzi, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2 im. Wojskowej Akademii Medycznej Kierownik: dr n. med. Leszek Markuszewski 2 Odzia Chorób Wewn trznych z Pododdzia em Kardiologii, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Miko aja Kopernika, SP ZOZ, ódê, ul. Pabianicka nr 62 Kierownik: prof. dr hab. n. med. Zenon Gawor Adres autora: Oddzia Kliniczny Kardiologii Interwencyjnej i Kardiodiabetologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii UM w odzi, Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 2 im. Wojskowej Akademii Medycznej ódê, ul. eromskiego 113, tel.: (42) Streszczenie Celem pracy by a ocena korelacji wybranych parametrów funkcji skurczowej i rozkurczowej lewej komory serca w echokardiograficznym teêcie stymulacji przezprze ykowej lewego przedsionka (ETSPLP) ze zmianami odcinka ST w elektrokardiograficznej próbie wysi kowej (EKGPW) oraz zaburzeniami perfuzji w scyntygrafii perfuzyjnej serca (SPECT). Materia i metody: Badania przeprowadzono u 35 osób z angiograficznie potwierdzonà chorobà niedokrwiennà serca oraz u 20 osób zdrowych, stanowiàcych grup kontrolnà. Analiza echokardiograficzna testu (ETSPLP) polega- a na ocenie wybranych parametrów funkcji skurczowej i rozkurczowej lewej komory serca w spoczynku oraz podczas stymulacji przezprze ykowej lewego przedsionka. Wyniki: U chorych z chorobà niedokrwiennà serca istotne statystycznie (p<0,05) dodatnie korelacje stwierdzono mi dzy zaburzeniami perfuzji w SPECT a: obj toêcià koƒcowo-skurczowà lewej komory serca, obj toêcià koƒcoworozkurczowà lewej komory serca, wskaênikiem obj toêci koƒcowo-skurczowej lewej komory serca, wskaênikiem obj toêci koƒcowo-rozkurczowej lewej komory serca oraz wskaênikiem asynergii skurczu. Frakcja wyrzutowa wykazuje istotnà statystycznie (p<0,05) ujemnà korelacj z zaburzeniami perfuzji w SPECT. Natomiast nie stwierdzono istotnych korelacji mi dzy parametrami echokardiograficznymi i zmianami odcinka ST oraz mi dzy zaburzeniami perfuzji i zmianami odcinka ST. Wnioski: Po àczenie ETSPLP ze SPECT jest wysoce wartoêciowà metodà w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca. Summary The aim of the study was to establish correlation of left ventricular systolic and diastolic function in echocardiographic left atrium transoesophageal pacing test (ELATPT) with ST-segment changes in electrocardiographic treadmil test (ETT) and perfusion disturbances in scyntygraphy (SPECT). Material and methods: The study was performed in 35 patients with angiographicly confirmed coronary artery disease and 20 healthy people (control group). Analysis of ELATPT was based on assesment systolic and diastolic left ventricular function parameters at rest and during left atrium transoesophageal pacing. Results: In patients with coronary artery disease statistically significant (p<0,05) positive correlations were found between perfusion disturbances in SPECT and: end systolic and end diastolic left ventricle volume and asynergy scare Ultrasonografia nr 20,

12 Leszek Markuszewski, Robert Kowalczyk, Zenon Gawor index. Ejection fraction statistically significantly (p<0,05) negatively correlates with perfusion disturbances in SPECT and with asynergy scare index in echocardiography. No statistically significant correlations were found between STsegment changes and echocardiographic parameters scyntygraphic disturbances. Conclusion: ELATPT joined with SPECT is highly valuable method in coronary artery disease diagnostics. S owa kluczowe: echokardiografia, stymulacja przezprze ykowa, choroba niedokrwienna serca Key words: echocardiography, transoesophageal pacing, coronary artery disease Wst p Zaburzenia funkcji rozkurczowej sà najwczeêniejszym markerem niedokrwienia mi Ênia sercowego. Wykazano, e zaburzenia relaksacji wykrywane mi dzy innymi za pomocà echokardiografii dopplerowskiej narastajà proporcjonalnie do stopnia zmian mia d ycowych w t tnicach [6, 7, 11, 20]. Ich wykrycie w trakcie prób obcià eniowych mog oby wp ynàç na popraw czu oêci tej metody. Niestety, zale noêç wskaêników funkcji rozkurczowej od cz stoêci akcji serca mo e byç przyczynà wyników fa szywie dodatnich. Stale poszukuje si nowych parametrów i zale noêci, które b dà przydatne w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca. Celem pracy by a ocena korelacji wybranych parametrów funkcji skurczowej i rozkurczowej lewej komory serca w echokardiograficznym teêcie stymulacji przezprze ykowej lewego przedsionka (ETSPLP) ze zmianami odcinka ST w elektrokardiograficznej próbie wysi kowej (EKGPW) oraz zaburzeniami perfuzji w scyntygrafii perfuzyjnej serca (SPECT). Materia i metody Badania przeprowadzono u 55 osób, podzielonych na dwie grupy: grupa I obejmowa a 35 pacjentów w wieku lat, Êrednio 52,6±8,5 z objawami wysi kowej dusznicy bolesnej grupa II (porównawcza) obejmowa a 20 zdrowych osób w wieku lat, Êrednio 48,4±8,4. U wszystkich pacjentów wykonywano elektrokardiograficzny test wysi kowy na bie ni ruchomej Quinton 4000 protoko em Bruce a. Koronarografi wykonano w okresie 6 tygodni przed lub 6 tygodni po wykonaniu badaƒ. Test stymulacji przezprze ykowej lewego przedsionka przeprowadzono aparatem SP-5 firmy OBREAM Zabrze, elektrodà dwubiegunowà. Test polega na za o eniu elektrody dwubiegunowej przez nos do prze yku na wysokoêç lewego przedsionka oraz stymulacji lewego przedsionka ze wzrastajàcà cz stoêcià. Stymulacj rozpoczynano od cz stoêci nie przekraczajàcej o wi cej ni 10 impulsów/min. rytm w asny pacjenta. Nast pnie co 2 min. zwi kszano cz stoêç stymulacji o 10 impulsów/min., a do wystàpienia typowego bólu wieƒcowego i/lub typowych dla niedokrwienia zmian odcinka ST w ekg bàdê osiàgni cia submaksymalnej cz stoêci skurczów serca, nie wi kszej jednak ni 170/min. Analiz testu stymulacji przezprze ykowej lewego przedsionka przeprowadzono za pomocà elektrokardiografii, echokardiografii i scyntygrafii perfuzyjnej mi Ênia sercowego metodà SPECT. Zapis 12-odprowadzeniowego ekg wykonywano w spoczynku i podczas testu stymulacji. Analiza elektrokardiograficzna polega a na ocenie zmian odcinka ST. Podczas analizy odcinka ST za dodatni test przyjmowano horyzontalne lub skoêne w dó obni- enie odcinka ST o co najmniej 1 mm poni ej linii izoelektrycznej, trwajàce 0,08 sekundy (przy przesuwie ta- Êmy 50 mm/s), rejestrowane na szczycie stymulacji i utrzymujàce si co najmniej w trzech pierwszych ewolucjach po jej przerwaniu. Obrazy echokardiograficzne jedno-, dwuwymiarowe i dopplerowskie z jednoczesnym zapisem II odprowadzenia ekg rejestrowano na taêmie video w spoczynku, w trakcie oraz na szczycie testu stymulacji przezprze ykowej lewego przedsionka. Badanie wykonywano aparatem Acuson 128. Analiza echokardiograficzna testu polega a na ocenie odcinkowych zaburzeƒ kurczliwoêci i zmian frakcji wyrzutowej lewej komory serca. Zastosowano podzia lewej komory na 11 segmentów. Podczas analizy odcinkowych zaburzeƒ kurczliwoêci za echokardiograficznie dodatni test przyjmowano pojawienie si nowych stref asynergii skurczu lub nasilenie ju istniejàcych. Przy analizie frakcji wyrzutowej za kryterium dodatniego testu przyjmowanowano jej zmniejszenie lub brak wzrostu. Scyntygrafi perfuzyjnà mi Ênia sercowego (SPECT) wykonywano gamma kamerà Apex SP-6HR firmy Elscint w spoczynku i na szczycie testu stymulacji. Jako znacznika u yto 99m-Tc-MIBI. Radiofarmaceutyk podawano do- ylnie w dawce 20 mci (740 MBq) w spoczynku, a nast pnie po 48 godzinach przerwy w tej samej dawce podczas stymulacji przezprze ykowej. Rejestracj danych wykonywano po up ywie 1 godziny od momentu podania radiofarmaceutyku. Celem analizy uzyskanych wyników lewà komor serca podzielono na 11 segmentów. Nast pnie obliczano: liczb segmentów z zaburzeniami perfuzji, sum punktów zaburzeƒ perfuzji, wskaênik zaburzeƒ perfuzji (APSI). Za scyntygraficznie dodatni test przyjmowano pojawienie si nowych stref zaburzeƒ perfuzji lub nasilenie ju istniejàcych. Echokardiograficzna ocena wp ywu testu stymulacji na funkcj lewej komory serca polega a na okreêleniu zmian nast pujàcych parametrów: parametrów funkcji skurczowej lewej komory serca: obj toêci koƒcowo-rozkurczowej i koƒcowo-skurczowej, obj toêci wyrzutowej i minutowej, frakcji wyrzutowej z krzywej przep ywu dopplerowskiego przezaortalnego i jednoczesnego zapisu ekg: czasu przedwyrzutowe- 10 Ultrasonografia nr 20, 2005

13 Echokardiograficzny test stymulacji przezprze ykowej lewego przedsionka w chorobie niedokrwiennej serca go i wyrzutowego, czasu akceleracji, wskaêników PEP/ET, PEP/AT i AT/ET parametrów funkcji rozkurczowej lewej komory serca (ze spektrum przep ywu mitralnego): amplitudy fali E i A, wskaênika E/A, czasu deceleracji fali E, czasu rozkurczu izowolumetrycznego. W celu okreêlenia wzajemnych zale noêci obliczono wspó czynniki korelacji (R) mi dzy wskaênikiem asynergii skurczu, wskaênikiem zaburzeƒ perfuzji, obni eniem odcinka ST a niektórymi wybranymi badanymi parametrami elektrokardiograficznymi, echokardiograficznymi i scyntygraficznymi. Uzyskane wyniki badaƒ poddano analizie statystycznej testem TStudenta dla prób niezale nych oraz testami nieparametrycznymi Cochrana - Coxa, Wilcoxona i chi-kwadrat. Za poziom istotnoêci statystycznej przyj to p<0,05. Wyniki Obj toêç koƒcowo-rozkurczowa lewej komory wyjêciowo nie ró ni a si w obu grupach (p>0,05), na szczycie testu zmniejszy a si znamiennie (p<0,05) w obu grupach, ró nice mi dzy grupami by y istotne (p<0,05). Przyrost w grupie I wynosi - 19,3, w grupie II -28,9 - ró nice mi dzy grupami by y nieistotne (p>0,05). Obj toêç koƒcowo-skurczowa lewej komory wyjêciowo i na szczycie testu by a znamiennie (p<0,05) wi ksza w grupie I. W porównaniu do wartoêci wyjêciowych, wartoêci potestowe znamiennie (p<0,05) zmniejszy y si tylko w grupie II. Przyrost w grupie I wynosi 1,3, w grupie II -8,99 - ró nice mi dzy grupami by y istotne statystycznie (p<0,05). Obj toêç wyrzutowa zmniejszy a si znamiennie (p<0,05) na szczycie testu w obu grupach. WartoÊci wyj- Êciowe, potestowe i przyrosty nie ró ni y si mi dzy grupami (p>0,05). Frakcja wyrzutowa wyjêciowo w grupie I wynosi a 60,5%, w grupie drugiej 68,5% - ró nice mi dzy grupami by y znamienne (p<0,05). Na szczycie testu zmniejszy a si istotnie (p<0,05) w grupie I, natomiast w grupie II znamiennie zwi kszy a (p<0,05) - ró nice mi dzy grupami by y równie statystycznie istotne (p<0,05). Przyrost w grupie I wynosi -9,8, w grupie II 7,9 ró nice mi dzy grupami by y znamienne (p<0,05). Czas przedwyrzutowy wyjêciowo nie ró ni si w obu grupach (p>0,05). Na szczycie testu zmniejszy si istotnie (p<0,05) tylko w grupie II, ró nice mi dzy grupami by y znamienne (p<0,05). Przyrost w grupie I wynosi 6,2, w grupie II -14,0 - ró nice mi dzy grupami by y istotne statystycznie (p<0,05). Czas akceleracji by wyjêciowo istotnie wi kszy (p<0,05) w grupie I. Na szczycie testu znamiennie zmniejszy si (p<0,05) w grupie I, nie stwierdzono ró nic mi dzy grupami (p>0,05). Przyrost w grupie I wynosi -34,1, w grupie II 4,3 - ró nice mi dzy grupami by y istotne (p<0,05). Czas wyrzutu znamiennie zmniejszy si (p<0,05) na szczycie testu w obu grupach. WartoÊci wyjêciowe, potestowe i przyrosty nie ró ni y si mi dzy grupami (p>0,05). WartoÊç wskaênika PEP/ET w spoczynku nie ró ni a si w obu grupach (p>0,05). Na szczycie testu wzros a znamiennie jedynie w grupie I (p<0,05), ró nice mi dzy grupami by y istotne (p<0,05). Przyrost w grupie I wynosi 0,23, w grupie II 0,04 - ró nice mi dzy grupami by y istotne (p<0,05). WartoÊç wskaênika PEP/AT nie ró ni a si wyjêciowo w obu grupach (p>0,05). Na szczycie testu znamiennie zwi kszy a si (p<0,05) tylko w grupie I, ró nice mi dzy grupami by y istotne (p<0,05). Przyrost w grupie I wynosi 0,49, w grupie II -0,33 - ró nice mi dzy grupami by y statystycznie znamienne (p<0,05). WartoÊç wskaênika AT/ET wyjêciowo by a znamiennie wi ksza (p<0,05) w grupie I. Na szczycie testu istotny wzrost (p<0,05) stwierdzono tylko w grupie II, ró nice mi dzy grupami by y statystycznie istotne (p<0,05). Przyrost by znamiennie wy szy w grupie II (p<0,05). WartoÊç wskaênika asynergii skurczu w grupie II wynosi a 0,0. W grupie I wyjêciowo 0,21 i znamiennie (p<0,05) zwi kszy a si na szczycie testu do 0,29. Warto- Êci wyjêciowe, potestowe i przyrosty znamiennie ró ni y si mi dzy grupami (p<0,05). WartoÊç wskaênika E/A by a wyjêciowo znamiennie wy sza w grupie II (p<0,05). Na szczycie testu zmniejszy- a si istotnie w obu grupach (p<0,05), nie stwierdzono ró nic mi dzy grupami (p>0,05). Przyrost w grupie I wynosi 0,36, w grupie II 0,82, ró nice mi dzy grupami by y statystycznie znamienne (p<0,05). Czas deceleracji obliczano tylko w spoczynku - nie stwierdzono ró nic mi dzy grupami (p>0,05). Czas rozkurczu izowolumetrycznego wyjêciowo by istotnie wi kszy w grupie I (p<0,05). Nie zmieni si na szczycie testu (p>0,05), nie stwierdzono te ró nic mi dzy grupami (p>0,05). Przyrost w grupie I wynosi -19,4, w grupie II -4,5 - ró nice mi dzy grupami by y statystycznie nieistotne (p>0,05). Podczas testu stymulacji przezprze ykowej lewego przedsionka u chorych z chorobà niedokrwiennà serca istotne statystycznie (p<0,05) dodatnie korelacje stwierdzono mi dzy zaburzeniami perfuzji a nast pujàcymi parametrami echokardiograficznymi: obj toêcià koƒcoworozkurczowà, koƒcowo-skurczowà lewej komory i wskaênikiem asynergii skurczu (wykres 1). Frakcja wyrzutowa lewej komory wykazuje istotnà (p<0,05) ujemnà korelacj z zaburzeniami perfuzji oraz ze wskaênikiem asynergii skurczu (wykres 2). Natomiast nie stwierdzono istotnych (p>0,05) korelacji mi dzy zmianami odcinka ST w ekg a zaburzeniami perfuzji (wykres 3) i wskaênikiem asynergii skurczu (wykres 4). Omówienie W praktyce klinicznej, u osób z chorobà niedokrwiennà serca, wykonuje si bardzo cz sto prowokacyjne testy czynnoêciowe, polegajàce na indukowaniu przejêciowego niedokrwienia mi Ênia sercowego. Hemodynamiczna odpowiedê uk adu krà enia na stymulacj przezprze ykowà lewego przedsionka nie jest identyczna z odpowiedzià na wysi ek fizyczny, zarówno dynamiczny, jak i izometryczny. Brak stymulacji katecholaminowej wià e si z mniejszymi zmianami wysokoêci ci- Ênienia t tniczego. Mechanizm prowokacji niedokrwienia opiera si na wzroêcie zapotrzebowania mi Ênia sercowego na tlen (przyspieszenie czynnoêci serca) przy jednoczesnym zmniejszeniu jego dostarczania (skrócenie okresu rozkurczu). Brak udzia u pracy mi Êni szkieletowych i szybka normalizacja objawów prowokowanych sty- Ultrasonografia nr 20,

14 Leszek Markuszewski, Robert Kowalczyk, Zenon Gawor mulacjà po jej przerwaniu czyni ten test bardziej bezpiecznym i mniej obcià ajàcym ni test wysi kowy. Podczas analizy w asnych wyników badaƒ echokardiograficznych w spoczynku u chorych z chorobà niedokrwiennà serca, w porównaniu z osobami zdrowymi, stwierdzono wi ksze wartoêci, obj toêci koƒcowo skurczowej lewej komory, czasu akceleracji przep ywu aortalnego, wskaênika AT/ET, wskaênika asynergii skurczu lewej komory serca oraz mniejsze wartoêci frakcji wyrzutowej. Uzyskane wyniki mogà Êwiadczyç o upoêledzeniu czynnoêci skurczowej lewej komory u chorych z chorobà niedokrwiennà serca w porównaniu do osób zdrowych. Podobne wyniki uzyskali inni autorzy [3, 12]. UpoÊledzenie funkcji skurczowej lewej komory manifestuje si zmniejszeniem frakcji wyrzutowej, czasu wyrzutu oraz wyd u eniem czasu przedwyrzutowego i wskaênika PEP/ET [3, 12, 14]. Wyd u enie czasu przedwyrzutowego oraz wzrost wskaênika PEP/ET sà czu ymi i wczesnymi wyk adnikami upoêledzenia funkcji skurczowej lewej komory. Wzrost tych dwóch parametrów cz sto poprzedza wystàpienie klinicznych objawów niewydolnoêci krà enia [14]. Telichowski [19] stwierdzi ponadto równie zwi kszenie wymiaru koƒcowo-rozkurczowego lewej komory, natomiast nie wykaza ró nic w zachowaniu si frakcji wyrzutowej u chorych na chorob niedokrwiennà serca i osób zdrowych w spoczynku. Zaburzenia funkcji rozkurczowej sà najwczeêniejszym markerem niedokrwienia mi Ênia sercowego [1, 6]. W chorobie niedokrwiennej serca zaburzenia funkcji rozkurczowej polegajà na upoêledzeniu relaksacji mi Ênia sercowego. Wykazano, e zaburzenia relaksacji narastajà proporcjonalnie do stopnia zmian mia d ycowych w t tnicach wieƒcowych [7]. Zaburzona relaksacja charakteryzuje si wyd u onym czasem rozkurczu izowolumetrycznego oraz wyd u onà deceleracjà wczesnego nape niania z dominacjà przedsionkowej fazy nape niania. W dalszych stadiach choroby na skutek zaburzeƒ metabolicznych, ognisk martwicy i w óknienia w mi Êniu sercowym nast puje pseudonormalizacja wskaêników nape niania lewej komory, a w koƒcu zaczynajà dominowaç zaburzenia restrykcji. Zaburzonà restrykcj charakteryzuje krótki czas rozkurczu izowolumetrycznego z dominacjà wczesnej fazy nape niania i skróceniem jej deceleracji. W profilu poêrednim czas rozkurczu izowolumetrycznego jest prawid owy, dominuje faza wczesnego nape niania. Profil poêredni wyst puje u ludzi zdrowych, mo e jednak wynikaç z pseudonormalizacji profilu zaburzonej relaksacji. Dok adna ocena wp ywu niedokrwienia mi Ênia sercowego na funkcj rozkurczowà lewej komory jest bardzo trudna. Jest to spowodowane tym, e na profil nape niania lewej komory, rejestrowany za pomocà echokardiografii dopplerowskiej, majà równie wp yw cz stoêç skurczów serca, wiek, p eç, obcià enie wst pne i nast pcze, czynnoêç zastawki mitralnej oraz oddychanie [1, 6]. W badaniach w asnych u osób chorych spoczynkowe wartoêci wskaênika E/A by y ni sze, natomiast czasu rozkurczu izowolumetrycznego wy sze w porównaniu do osób klinicznie zdrowych. Wyniki te Êwiadczà o upoêledzeniu funkcji rozkurczowej lewej komory u osób z chorobà niedokrwiennà serca w spoczynku. W przeprowadzonych badaniach podczas echokardiograficznego testu stymulacji u chorych z chorobà niedokrwiennà serca stwierdzono wzrost wartoêci wskaênika PEP/ET, wskaênika PEP/AT oraz wskaênika asynergii skurczu lewej komory. U osób klinicznie zdrowych warto- Êci tych parametrów nie zmieni y si w porównaniu do okresu spoczynku. WartoÊci obj toêci koƒcowo-rozkurczowej, obj toêci wyrzutowej oraz czasu wyrzutu lewej komory zmniejszy y si w obu grupach. U osób chorych zaobserwowano mniejszy przyrost wartoêci obj toêci minutowej. Frakcja wyrzutowa lewej komory u osób z chorobà niedokrwiennà serca Êrednio zmniejszy a si o 9,8%, natomiast u osób zdrowych wzros a o 7,9%. WartoÊci obj toêci koƒcowo-skurczowej oraz czasu przedwyrzutowego zmniejszy y si tylko u osób zdrowych,. Stwierdzone podczas stymulacji przezprze ykowej ró nice w zachowaniu si omawianych parametrów echokardiograficznych u osób chorych i klinicznie zdrowych Êwiadczà o wyraênie upoêledzonej czynnoêci skurczowej lewej komory, u osób z chorobà niedokrwiennà serca [21]. Równie inni autorzy stwierdzili, e na szczycie stymulacji lewego przedsionka wyst pujà istotne ró nice w zachowaniu podstawowych parametrów hemodynamicznych lewej komory serca u osób zdrowych i z chorobà niedokrwiennà serca [1, 5, 9]. U osób zdrowych zmniejsza si, obj toêç koƒcowo-rozkurczowa, koƒcowo-skurczowa. Natomiast frakcja wyrzutowa zwi ksza si. U osób z chorobà niedokrwiennà serca obj toêç koƒcowo-rozkurczowa i koƒcwo-skurczowa wzrastajà lub nie zmieniajà si. Frakcja wyrzutowa zmniejsza si. Ró nice te sà spowodowane g ównie wystàpieniem stref asynergii skurczu lewej komory serca [4, 17]. W badaniach w asnych wartoêci wskaênika E/A zmniejszy y si na szczycie testu, natomiast czas rozkurczu izowolumetrycznego nie uleg istotnej zmianie w obu grupach. Brak ró nic w zachowaniu si parametrów funkcji rozkurczowej lewej komory serca na szczycie testu u osób z chorobà niedokrwiennà serca w porównaniu do osób zdrowych mo e wynikaç z du ej zale noêci parametrów funkcji rozkurczowej od cz stoêci skurczów serca. Zale noêç ta mo e byç przyczynà wyników fa szywie dodatnich. Z tego wzgl du w prowadzonych badaniach Êwiadomie zrezygnowano z oznaczania wartoêci czasu deceleracji na szczycie testu stymulacji. U chorych z chorobà niedokrwiennà serca w spoczynku stwierdzono istotne statystycznie zale noêci mi dzy wskaênikiem asynergii skurczu lewej komory a obj toêcià koƒcowo-rozkurczowà, obj toêcià koƒcowo-skurczowà, czasem rozkurczu izowolumetrycznego, wskaênikiem zaburzonej perfuzji (dodatnie) oraz frakcjà wyrzutowà, czasem wyrzutu, (ujemne). Na szczycie testu stymulacji stwierdzono ponadto zale noêci mi dzy wskaênikiem asynergii skurczu a czasem przedwyrzutowym, czasem akceleracji, wskaênikiem AT/ET (dodatnie). Test stymulacji przezprze ykowej lewego przedsionka wp ynà na zwi kszenie wspó czynnika korelacji tylko mi dzy wskaênikiem asynergii skurczu a frakcjà wyrzutowà lewej komory. By- a to korelacja ujemna. Porównujàc wskaênik zaburzonej perfuzji z pozosta ymi badanymi parametrami w spoczynku stwierdzono zale noêci z obj toêcià koƒcowo-rozkurczowà, obj toêcià koƒcowo-skurczowà, wskaênikiem asynergii skurczu, czasem rozkurczu izowolumetrycznego, liczbà segmentów z zaburzeniami perfuzji, sumà punktów zaburzonej perfuzji (korelacje dodatnie) oraz frakcjà wyrzutowà, (korelacja ujemna). Na szczycie testu stymulacji znamienne statystycznie zale noêci u chorych wyst powa y mi dzy 12 Ultrasonografia nr 20, 2005

15 Echokardiograficzny test stymulacji przezprze ykowej lewego przedsionka w chorobie niedokrwiennej serca wskaênikiem zaburzonej perfuzji a obj toêcià koƒcoworozkurczowà, obj toêcià koƒcowo-skurczowà, wskaênikiem asynergii skurczu, (korelacje dodatnie) oraz frakcjà wyrzutowà (korelacja ujemna). Stymulacja przezprze ykowa lewego przedsionka ujawni a zale noêci mi dzy obni eniem odcinka ST a obj toêcià koƒcowo-rozkurczowà, obj toêcià koƒcowo-skurczowà, (dodatnie) oraz frakcjà wyrzutowà (ujemne). Podsumowujàc omawiane korelacje nale y stwierdziç, e wykazano zale noêci mi dzy zaburzeniami perfuzji w badaniu scyntygraficznym mi Ênia sercowego i zaburzeniami kurczliwoêci lewej komory w ocenie echokardiograficznej. Jednak test stymulacji nie wp ynà na zwi kszenie wspó czynników korelacji. Uzyskane zale noêci mi dzy cechami niedokrwienia w ekg (obni enie odcinka ST) a zaburzeniami perfuzji w badaniu scyntygraficznym by y statystycznie nieistotne. Obni enie odcinka ST korelacje tylko z zaburzeniami funkcji skurczowej lewej komory w echokardiografii. Test stymulacji spowodowa zwi kszenie wspó czynnika korelacji tylko mi dzy wskaênikiem asynergii skurczu, a frakcjà wyrzutowà lewej komory serca. Obserwowany brak korelacji mi dzy zaburzeniami perfuzji w SPECT a zmianami odcinka ST w ekg mo e wynikaç z tego, e sà to dwie ró ne metody wykrywania niedokrwienia. Ekg rejestruje zaburzenia bioelektryczne. SPECT wykrywa zaburzenia perfuzji a echokardiografia zaburzenia funkcji skurczowej i rozkurczowej lewej komory serca. Badania segerujà, e istnieje bli szy zwiàzek mi dzy perfuzjà a funkcjà rozkurczowà i skurczowà lewej komory ni zaburzeniami bioelektrycznymi w ekg ("kaskada niedokrwienia"). Podsumowanie U chorych z chorobà niedokrwiennà serca istotne statystycznie (p<0,05) dodatnie korelacje stwierdzono mi dzy zaburzeniami perfuzji w SPECT a: obj toêcià koƒcowo-skurczowà lewej komory serca, obj toêcià koƒcoworozkurczowà lewej komory serca, wskaênikiem obj toêci koƒcowo-skurczowej lewej komory serca, wskaênikiem obj toêci koƒcowo-rozkurczowej lewej komory serca oraz wskaênikiem asynergii skurczu. Frakcja wyrzutowa wykazuje istotnà statystycznie (p<0,05) ujemnà korelacj z zaburzeniami perfuzji w SPECT. Natomiast nie stwierdzono istotnych korelacji mi dzy parametrami echokardiograficznymi i zmianami odcinka ST oraz mi dzy zaburzeniami perfuzji i zmianami odcinka ST. Wnioski Po àczenie ETSPLP ze SPECT jest wysoce wartoêciowà metodà w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca. PiÊmiennictwo: 1. Aroesty J. M., Mc Kay R. G., Heller G. V., Royal H. D., Als A. V., Grossman W.: Simultaneous assessment of left ventricular systolic and diastolic dysfunction during pacing-induced ischemia. Circulation 1985, 71, El-Said E. M., Roelandt J. R. T. C., Fioretti P. M.: Abnormal left ventricular early diastolic filling during dobutamine stress Doppler echocardiography is a sensitive indicator of significant coronary artery disease. J. Am. Coll. Cardiol. 1994, 24, Gabl K., Sutton R.: Systolic time intervals and abnormal left ventricular contraction in coronary heart disease. Z. Kardiol. 1977, 66, Heller G. V., Aroesty J. M., Mc Kay R. G., Parker J. A., Silverman K. J., Come P. C., Grossman W.: The pacing stress test: reexamination of the relation between coronary artery disease and pacing-induced electrocardiographic changes. Am. J. Cardiol., 1985, 54, Iskandrian A. S., Hakki A.: Left ventricular function in patients with coronary heart disease in the presence or absence of angina pectoris during exercise radionuclide ventriculography. Am. J. Cardiol., 1984, 53, Kasprzak J. D., Dro d J., Krzemiƒska-Paku a M.: Nieinwazyjna ocena zaburzeƒ funkcji rozkurczowej. Co nowego? Kardiol. Pol. 1995, 43, Kornacewicz-Jach Z., Goràcy J., Mikulski M.: CzynnoÊç rozkurczowa lewej komory jest bardziej upoêledzona w zaawansowanej mia d ycy naczyƒ wieƒcowych. Kardiol. Pol. 1995, 42, Kostkiewicz M., Olszowska M., Przew ocki T. i wsp.: Prognostic value of mitral enhanced Tc 99m MIBI SPECT study in detecting viable myocardium in patients with coronary artery disease. Int. J. Cardiovasc. Imaging 2003, 19: Mancini G.B., Peterson K. L., Gregoratos G., Higgins C. B.: Effects of atrial pacing on global and regional left ventricular function in coronary heart disease assessed by digital intravenous ventriculography. Am. J. Cardiol. 1984, 53, Marwick T. H.: Stress echocardiography. Heart 2003; 89: Miyatake K., Masuyama T., Tanaka N.: New method for evaluating left ventricular wall motion by color coded tissue Doppler imaging: in vitro and in vivo studies. J. Am. Cardiol. 1995, 25, Nishi K.: Elevation of left ventricular function in acute and old myocardial infarction by non-invasive method with special reference to systolic time intervals. Jpn. Circ. J. 1976, 40, Otto K.: The praktice of clinical echocardiography. W. B. Saunders, Philadelphia Parker M., Just H.: Systolic time intervals in coronary artery disease as indices of left ventricular function: fact or fancy? Br. Heart J. 1974, 36, Piano E.: Stress echocardiography. Springer Verlag, Berlin P oƒska E.: Echokardiografia obcià eniowa. WartoÊç prognostyczna testu obcià eniowego. Ultrasonografia 2002; 9: Rozenman Y., Weiss A. T., Atlan H., Gostman M. S.: Left ventricular volumes and function during atrial pacing in coronary artery disease: a radionuclide angiographic study. Am. J. Cardiol. 1984, 53, Sawada S. G., Segar D. S., Ryan T., Brown S. E., Dohan A. M., Williams R., Finneberg N. S., Armstrong W. F., Feigenbaum H.: Echocardiographic detection of coronary artery disease during dobutamine infusion. Circulation 1991, 83, Telichowski C.: Ultrasonograficzna ocena wielkoêci lewej komory i frakcji wyrzutowej w chorobie niedokrwiennej serca. Pol. Tyg. Lek. 1978, 33, Witkowska M: Zaburzenia czynnoêci rozkurczowej serca. PZWL, Warszawa Ultrasonografia nr 20,

16 Leszek Markuszewski, Robert Kowalczyk, Zenon Gawor Wykres 1. Zale noêç pomi dzy wskaênikiem asynergii skurczu (ASI) a wskaênikiem zaburzeƒ perfuzji (AP- SI) w spoczynku (R=0,63). Wykres 2. Zale noêç pomi dzy wskaênikiem asynergii skurczu (ASI) a frakcjà wyrzutowà (EF) na szczycie testu stymulacji (R=-0,73). Wykres 3. Zale noêç pomi dzy wskaênikiem zaburzeƒ perfuzji (APSI) a obni eniem ST w spoczynku (R=0,03). Wykres 4. Zale noêç pomi dzy wskaênikiem asynergii skurczu (ASI) a obni- eniem ST w spoczynku (R=0,11). 14 Ultrasonografia nr 20, 2005

17 Funkcja lewej komory serca u pacjentów z chorobà niedokrwiennà serca z towarzyszàcà nadwagà i oty oêcià Left ventricular function in patients with ischaemic heart disease and excessive body mass Leszek Markuszewski, Joanna Grycewicz, Tomasz Grycewicz Oddzia Kliniczny Kardiologii Interwencyjnej i Kardiodiabetologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii U.M. w odzi Kierownik: dr n. med. Leszek Markuszewski Adres autora: Oddzia Kliniczny Kardiologii Interwencyjnej i Kardiodiabetologii, I Katedra Kardiologii i Kardiochirurgii UM w odzi, Uniwersytecki Szpital Kliniczny Nr 2 im WAM, ul. eromskiego 113, ódê, tel.: (42) Streszczenie: Oty oêç oraz choroba niedokrwienna serca stanowià narastajàcy problem populacji krajów rozwini tych. Celem podj tych badaƒ by o okreêlenie, wp ywu oty oêci na funkcj skurczowà i rozkurczowà lewej komory serca u osób z chorobà niedokrwiennà serca. Do badaƒ zakwalifikowano 40 pacjentów, których podzielono na dwie grupy: Grupa I-20 pacjentów ze stabilnà dusznicà bolesnà i prawid owà masa cia a, Grupa II-20 pacjentów ze stabilnà dusznicà bolesnà i nadmiernà masa cia a. W grupie pacjentów z nadmiernà masà cia a wykazano wzrost wartoêci wspó czynnika PEP/ET w porównaniu do grupy z prawid owà masà cia a, bez zmian frakcji wyrzutowej. Nadwaga i oty oêç u pacjentów z chorobà niedokrwiennà serca powodowa a zmniejszenie wartoêci wspó czynnika E/A, wyd u enie czasu deceleracji oraz wzrost stosunku pr dkoêci fali skurczowej i rozkurczowej nap ywu z y p ucnych (S/D). Nadmierna masa cia a wp ywa u pacjentów z chorobà niedokrwiennà serca g ównie na pogorszenie parametrów funkcji rozkurczowej serca. Summary: Obesity and ischaemic heart disease (IHD) are the growing problem of the developed countries. The aim of the study was to assess the impact of obesity on systolic and diastolic ventricular function in subjects with ischaemic heart disease. 40 subjects, divided into two groups, were subjected to the study: group I-20 subjects with IHD and excessive body mass, group II-20 patients with IHD and normal body mass. We found the increase of PEP/ET ratio in group I in comparison to group II, without differences in ejection fraction. Excessive body mass in patients with IHD resulted in decrease of E/A ratio, elongation of deceleration time and the increase of S/D ratio of pulmonary inflow. In conclusion, excessive body mass in patients with IHD affects mainly diastolic ventricular function. S owa kluczowe: echokardiografia, funkcja lewej komory, oty oêç Key words: echocardiography, left ventricular function, obesity Wst p Oty oêç stanowi narastajàcy problem populacji krajów rozwini tych. Statystyki europejskie i amerykaƒskie dowodzà, e jedna trzecia populacji ma nadwag a jedna piàta oty oêç. Przeprowadzone w Polsce badania Pol-Monica wykaza y, e nadwagà posiada 45,2% m czyzn oraz 35,1% kobiet, oty oêç 22,4% m czyzn i 29% kobiet. Wskaêniki te ciàgle wzrastajà. SpoÊród ró nych podzia ów oty oêci jednym z najwa niejszych jest podzia na oty oêç androidalnà i gynoidalnà, oparty o pomiar wspó czynnika obwodu talii do obwodu bioder. WHR = obwód talii / obwód bioder Ultrasonografia nr 20,

18 Leszek Markuszewski, Joanna Grycewicz, Tomasz Grycewicz WHR powy ej 0,8 u kobiet i >1.0 u m czyzn Êwiadczy o oty oêci androidalnej. Ten typ oty oêci stanowi jeden z niezale nych czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca [1,2,7,10]. Z oty oêcià androidalnà wspó istniejà równie cz sto inne czynniki ryzyka, takie jak insulinoopornoêç, nadciênienie t tnicze, hipertriglicerydemia i niskie st enie HDL. Zmiany te, jeêli wyst pujà àcznie sà okreêlane mianem metabolicznego zespo u X [7,14]. Wspólne wyst powanie tych czynników powoduje istotny wzrost ryzyka choroby niedokrwiennej serca. Obserwowano, e w zespole metabolicznym zawa y serca wyst pujà trzykrotnie cz Êciej [3,6]. Celem niniejszej pracy by a ocena, w jakim stopniu oty oêç pogarsza funkcj skurczowà i rozkurczowà lewej komory serca u osób z chorobà niedokrwiennà serca. Materia i metody Do badaƒ zakwalifikowano 40 osób (22 m czyzn i 18 kobiet) w wieku od 31 do 65 lat (Êrednio 51±9,3 lat), których podzielono na dwie grupy. Grupa I 20 pacjentów ze stabilnà dusznicà bolesnà i prawid owà masa cia a (BMI<25); Grupa II 20 pacjentów ze stabilna dusznica bolesnà i nadmiernà masa cia a (BMI>25); Charakterystyk badanych grup podano w Tabeli I. Oty oêç rozpoznawano na podstawie wskaênika BMI, przyjmujàc za wartoêci prawid owe BMI = 18,5-25, za nadwag BMI>25, oty oêç BMI>30. Stabilnà dusznic bolesnà rozpoznawano na podstawie obrazu klinicznego, spoczynkowego badania elektrokardiograficznego, badania echokardiograficznego, wysi kowego badania elektrokardiograficznego, badaƒ radioizotopowych i/lub badania koronarograficznego. Z badaƒ wy àczono osoby po przebytym zawale mi Ênia sercowego, z niestabilnà dusznicà bolesnà, zaburzeniami rytmu i przewodzenia, cukrzycà, nadciênieniem t tniczym. Na 5-7 dni przed rozpocz ciem badaƒ chorzy przyjmowali jedynie statyny i/lub kwas acetylosalicylowy oraz doraênie nitraty. Do oceny funkcji skurczowej i rozkurczowej lewej komory serca wykorzystano badanie echokardiograficzne. Badania echokardiograficzne wykonywano aparatem Sequoia C512. Badania przeprowadzano u pacjentów w pozycji le àcej na lewym boku. Serce oceniano w projekcji przymostkowej w osi d ugiej i krótkiej oraz w projekcjach koniuszkowych: dwu-, cztero- i pi ciojamowej. Wykorzystywano prezentacj M-mode oraz dwuwymiarowà. Przep ywy przez zastawki oceniano metodà doplera. Do oceny funkcji skurczowej wykorzystano powszechnie przyj ty parametr oceny funkcji skurczowej: frakcj wyrzutowà (EF) oraz doplerowskie parametry nap ywu aortalnego: PEP - okres przedwyrzutowy, ET - czas wyrzutowy oraz wspó czynnik PEP/ET, parametry te korygowano cz stoêcià rytmu serca. Frakcj wyrzutowà oceniano metodà Simpsona w projekcji koniuszkowej czterojamowej. Parametry przep ywu aortalnego oceniano metodà doplera w projekcji koniuszkowej pi ciojamowej. Funkcj rozkurczowà oceniano na podstawie czasu rozkurczu izowolumetrycznego (IVRT), wspó czynnika wczesnego do póênego nap ywu mitralnego (E/A), czas deceleracji (DT) oraz parametrów nap ywu y p ucnych. Parametry oceniano metodà doplera w projekcji koniuszkowej pi ciojamowej. Poza tym oceniano mas lewej komory (LVM) oraz wspó czynnik masy lewej komory. Mas lewej komory oceniano na podstawie wzoru: LVM= 1,04 x [(LVDD + IVS + PWD) 3 LVDD 3 ] 13,6 LVDD - wymiar koƒcowo-rozkurczowy lewej komory, IVS - wymiar przegrody mi dzykomorowej, PWD - wymiar tylnej Êciany lewej komory. Wymiary oceniano w prezentacji M-mode w projekcji przymostkowej w osi d ugiej. Do obliczeƒ statystycznych wykorzystano test t-studenta. Za poziom istotnoêci przyj to p<0,05. Wyniki podano w formie Êredniej arytmetycznej. Wyniki Ocena funkcji skurczowej nie wykaza a istotnych statystycznie ró nic frakcji wyrzutowej mi dzy grupami pacjentów z i bez nadwagi i oty oêci. Analiza podokresów skurczu komór uwidoczni a statystycznie istotnà ró nic wspó czynnika okresu przedwyrzutowego do czasu wyrzutowego (PEP/ET), który by istotnie wy szy u pacjentów z podwy szonà masà cia a. Dok adne dane podano w Tabeli II. Analiza parametrów funkcji rozkurczowej pokaza a, e nadwaga i oty oêç u pacjentów z chorobà niedokrwiennà serca powoduje istotne statystycznie zmniejszenie wartoêci wspó czynnika E/A, wzrost czasu deceleracji oraz wzrost stosunku pr dkoêci fali skurczowej i rozkurczowej nap ywu z y p ucnych (S/D). Wyd u enie czasu rozkurczu izowolumetrycznego obserwowano ju u osób z chorobà niedokrwiennà serca bez nadmiernej masy cia a. Szczegó owe wyniki pokazano w Tabeli III. Wykazano wzrost masy lewej komory u pacjentów ze zwi kszonà masà cia a. Masa lewej komory w odniesieniu do powierzchni cia a (wskaênik masy) nie wzrasta y istotnie u osób z nadwagà i oty oêcià (Tabela IV). Dyskusja W badanych grupach frakcja wyrzutowa by a podobna i mieêci a si w granicach normy. Zmniejszenie frakcji wyrzutowej jest wyk adnikiem powa nego upoêledzenia funkcji skurczowej, a takiego nie obserwowano u badanych pacjentów. Wynika o to z przyj tej metodyki badaƒ. Z badania wykluczano pacjentów z odcinkowymi zaburzeniami kurczliwoêci, nie uwzgl dniano równie pacjentów z zaawansowanymi postaciami choroby niedokrwiennej serca. Pacjenci pozostawali w II klasie klinicznej wg. Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego. W pracy ocenie poddano równie podokresy skurczu komór. Znajàc d ugoêç okresu przedwyrzutowego oraz czasu wyrzutowego mo na obliczyç istotny rokowniczo parametr wspó czynnik okresu przedwyrzutowego do czasu wyrzutowego. Wzrasta on istotnie statystycznie pod wp ywem wzrostu masy cia a. Podobne zmiany opisywa równie Stoddard i wsp. Obserwowa on w populacji osób oty ych wyd u enie okresu przedwyrzutowego, skrócenie czasu wyrzutowego, a co za tym idzie wzrost wartoêci wspó czynnika okresu przedwyrzutowego do czasu wyrzutowego [13]. 16 Ultrasonografia nr 20, 2005

19 Funkcja lewej komory serca u pacjentów z chorobà niedokrwiennà serca z towarzyszàcà nadwagà i oty oêcià Podokresy skurczu komór stanowià bardziej czu y w porównaniu do frakcji wyrzutowej wyk adnik funkcji skurczowej lewej komory [13]. Obserwowane w badaniach w asnych zaburzenia wskazujà na rozpoczynajàce si zaburzenia funkcji skurczowej. Mimo, e frakcja skurczowa pozostaje jeszcze niezmieniona, niekorzystne zmiany wywo ane nadwagà i oty oêcià widaç ju w bardziej czu ych parametrach, jakimi sà podokresy skurczu komór. Funkcj rozkurczowà oceniano zgodnie z kryteriami echokardiograficznymi przyj tymi przez Grup Roboczà Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (Tabela V) [4]. W badanej grupie pacjentów stwierdzono, e nadmierna masa cia a prowadzi u pacjentów z chorobà niedokrwiennà serca do pogorszenia g ównie parametrów funkcji rozkurczowej serca. U osób z chorobà niedokrwiennà serca bez nadwagi obserwowano wyd u enie czasu rozkurczu izowolumetrycznego - cechy zaburzonej relaksacji izowolumetrycznej. W grupie z nadmiernà masà cia a i chorobà niedokrwiennà wspó czynnik wczesnego do póênego nap ywu mitralnego obni a si do wartoêci poni ej normy, wskazujàcych na istotne upoêledzenie nape niania lewej komory. Wskaênik wczesnego do póênego nap ywu mitralnego jest parametrem, którego wartoêç jest zale na od wieku. W miar starzenia si ustroju, wzrasta sztywnoêç Êcian lewej komory, obni a si wi c równie granica normy wskaênika E/A. W badanym materiale Êredni wiek wynosi oko o 50 lat. W tej grupie wiekowej dopuszczalne sà wartoêci wskaênika E/A zbli one do 1. WartoÊci ni sze wskazujà jednak na obecnoêç zmian patologicznych. W badanym materiale obserwowano równie wyd u enie czasu deceleracji oraz wzrost stosunku pr dkoêci fali skurczowej i rozkurczowej nap ywu z y p ucnych (S/D) - cechy zaburzonej relaksacji w fazie wczesnego nape niania lewej komory Inni autorzy uzyskiwali podobne wyniki, wskazujàce na upoêledzenie funkcji rozkurczowej u osób oty ych. Stoddard i wsp. stwierdzili wyd u enie czasu rozkurczu izowolumetrycznego u osób oty ych w porównaniu do osób z prawid owà masà cia a. Autorzy stwierdzili równie wzrost pr dkoêci wczesnego i póênego nap ywu przez zastawk mitralnà, jednak bez istotnych ró nic w ich wzajemnym stosunku (wskaênik E/A) [13]. Podobne wyniki uzyskali Mureddu i wsp. Autorzy stwierdzili wyd u enie czasu rozkurczu izowolumetrycznego, a tak e obni enie pr dkoêci wczesnego nap ywu mitralnego, spadek wskaênika wczesnego do póênego nap ywu mitralnego, mimo braku ró nic w pr dkoêci nap ywu przedsionkowego. Ponadto stwierdzono wyd u enie czasu deceleracji fali wczesnego nap ywu mitralnego u osób oty ych [8]. Ferraro i wsp. w badaniach wykonanych technikà radioizotopowà, dotyczàcych oceny funkcji skurczowej i rozkurczowej lewej komory u osób z oty oêcià stwierdzili wyst powanie istotnych statystycznie ró nic w parametrach charakteryzujàcych rozkurczowy nap yw do lewej komory. WartoÊci te wskazywa y na upoêledzenie funkcji rozkurczowej u osób z oty oêcià, bez innych odchyleƒ w badaniu podmiotowym i przedmiotowym [5]. W badaniach w asnych wykazano wyst powanie tego typu zmian u osób z chorobà niedokrwiennà serca. Podsumowujàc mo na stwierdziç, e u osób z chorobà niedokrwiennà mi Ênia sercowego oty oêç stanowi istotny czynnik dodatkowo obcià ajàcy serce. Wykazano wyraêny wp yw zwi kszonej masy cia a g ównie na funkcj rozkurczowà lewej komory, wp yw na funkcj skurczowà by mniej nasilony. Tabela 1. Charakterystyka badanych grup. Grupa I II M czyêni (%) Kobiety (%) Wiek (x±sd) 50,3±10,4 49,3±6,6 BMI (x±sd) 23,98±0,81 30,28±2,45* Âredni czas trwania (Êrednio 66) nadwagi (miesiàce) Âredni czas trwania dusz nicy bolesnej (miesiàce) Cz stoêç rytmu (p/min) 69,6±8,5 76,7±13,1 *ró nice istotne statystycznie (p<0,05) Tabela 2. Parametry funkcji skurczowej lewej komory. Parametr Grupa I II EF (%) 58,5 59,% PEPcorr/ETcorr 0,35 0,43* *ró nice istotne statystycznie (p<0,05) Tabela 3. Parametry funkcji rozkurczowej lewej komory. Parametr Grupa I II E/A 1,07 0,44* DT (ms) * IVRT (ms) 102,4 105,3 S/D 1,4 2,11* *ró nice istotne statystycznie (p<0,05) Tabela 4. Masa i wskaênik masy lewej komory. Grupa 1 Grupa 2 LVM (g/m 2 ) 223,8 248,8 LVMI 120,4 121,5 *ró nice istotne statystycznie (p<0,05) Ultrasonografia nr 20,

20 Leszek Markuszewski, Joanna Grycewicz, Tomasz Grycewicz Tabela 5. Kryteria echokardiograficzne rozpoznawania niewydolnoêci rozkurczowej serca wg Grupy Roboczej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego [4]. Cechy zaburzonej relaksacji izowolumetrycznej Czas rozkurczu izowolumetrycznego > 92 ms (< 30 r.) > 100 ms (30-50 r.) > 105 ms (> 50 r.) Cechy zaburzonej relaksacji w fazie wczesnego nape niania lewej komory Przep yw mitralny stosunek pr dkoêci E/A < 1,0 i DT > 220 ms (< 50 r.) w fazie wczesnego nape niania i po skurczu przedsionka E/A < 0,5 i DT > 280 ms (> 50 r.) (E/A) oraz czas deceleracji fali E (DT) Przep yw w y ach p ucnych stosunek pr dkoêci S/D > 1,5 (< 50 r.) przep ywu w skurczu i rozkurczu S/D > 2,5 (> 50 r.) Nap yw mitralny Przep yw w y ach p ucnych Zwi kszona sztywnoêç lewej komory pseudonormalizacja lub profil restrykcyjny Maksymalna pr dkoêç fali A (przep ywu wstecznego w skurczu przedsionka) >35cm/s Czas fali A d u szy od trwania fali przedsionkowej nap ywu mitralnego o > 30 ms PiÊmiennictwo: 1. Bia kowska M, Szostak W. Oty oêç jako czynnik zagro enia chorobà niedokrwiennà serca. Wiad Lek 1990; 43(9-10): Donahue R, Bloom E, Abbot R, Reed D. Central Obesity and Coronary Heart Disease in Men. Lancet 1987; 4: Dwyer E, Asif M, Ippolito T, Gillespie M. Role of Hypertension, Diabetes, Obesity and Race in the Development of Symptomatic Myocardial Dysfunction in a Predominantly Minority Population with Normal Coronary Arteries. Am Heart J 2000; 139: European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart failure. Eur. Heart J. 1998; 19: Ferraro S, Perrone-Filandi P, Desiderio A i wsp. Left Ventricular Systolic and Diastolic Function in Severe Obesity: A Radionuclide Study. Cardiology 1996; 87: Latocha G, Musia W. Cardiological Syndrome X - Current State of Knowledge. Med Sci Monit 1999; 5(1): Liu S, Manson J. Dierary carbohydrates, Physical Inactivity, Obesity, and the ìmetabolic Syndromeî as Predictors of Coronary Heart Disease. Curr Opin Lipidol 2001; 12: Mureddu G, Simone G, Greco R. i wsp. Left Ventricular Filling Pattern in Uncomplicated Obesity. Am J Cardiol 1996; 77: Quinones MA, Otto CM, Stoddard M, Waggoner A, Zoghbi WA. Recommendations for Quantification of Doppler Echocardiography: A Report from the Doppler Quantification Task Force of the Nomenclature and Standards Committee of the American Society of Echocardiogaphy. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15: Rao S, Donahue M, Pi-Sunyer X, Fuster V. Obesity as a Risk Factor in Coronary Artery Disease; Am H J; 2001; 142(6): 11. Rydlewska-Sadowska W. Echokardiografia kliniczna. Biblioteka Instytutu Kardiologii. Warszawa Sahn D, DeMaria A, Kisslo J i wsp. Recommendations Regarding Quantitation in M-Mode Echocardiography: results of a Survey of Echocardiographic Measurements. Circulation 1978; 58(6): Stoddard M, Tseuda K, Thomas M i wsp. The Influence of Obesity on Left Ventricular Filling and Systolic Function. Am Heart J 1992; 124: Vega L. Obesity, The Metabolic Syndrome and Cardiovascular Disease. Am H J; 2001; 142(6): 15. Wang TD, Lee CM, Wu CC, Lee TM, Chen WJ, Chen MF, Liau CS, Sung FC, Lee YT. The Effects of Dyslipidemia on Left Ventricular Systolic Function in Patients with Stable Angina Pectoris. Atherosclerosis 1999; 146: Ultrasonografia nr 20, 2005

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności WOJEWODA ŁÓDZKI ZK-III.9611.14.2014 Łódź, dnia 01 lipca 2014 r. DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności Na podstawie art. 34 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.

Bardziej szczegółowo

Testy wysiłkowe w wadach serca

Testy wysiłkowe w wadach serca XX Konferencja Szkoleniowa i XVI Międzynarodowa Konferencja Wspólna SENiT oraz ISHNE 5-8 marca 2014 roku, Kościelisko Testy wysiłkowe w wadach serca Sławomira Borowicz-Bieńkowska Katedra Rehabilitacji

Bardziej szczegółowo

Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus

Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus Migotanie przedsionków problemem wieku podeszłego. Umiarawiać czy nie w tej populacji? Zbigniew Kalarus Katedra Kardiologii, Wrodzonych Wad Serca i Elektroterapii Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu

Bardziej szczegółowo

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati

UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU. Lek. med. Ali Akbar Hedayati UNIWERSYTET MEDYCZNY IM. PIASTÓW ŚLĄSKICH WE WROCŁAWIU Lek. med. Ali Akbar Hedayati starszy asystent Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Szpitala Wojewódzkiego w Zielonej Górze Analiza wyników operacyjnego

Bardziej szczegółowo

Topografia klatki piersiowej

Topografia klatki piersiowej Badanie fizykalne układu krążenia II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2014 Topografia klatki piersiowej A Pachowa przednia prawa B Obojczykowa środkowa prawa C Mostkowa D Obojczykowa środkowa lewa E Pachowa

Bardziej szczegółowo

Badania dodatkowe w celu potwierdzenia rozpoznania stabilnej choroby wieńcowej

Badania dodatkowe w celu potwierdzenia rozpoznania stabilnej choroby wieńcowej Badania dodatkowe w celu potwierdzenia rozpoznania stabilnej choroby wieńcowej Nieinwazyjne badanie diagnostyczne układu krążenia stanowią podstawową metodę, wykorzystywaną w rozpoznawaniu jak i monitorowaniu

Bardziej szczegółowo

Fizjologia człowieka

Fizjologia człowieka Akademia Wychowania Fizycznego i Sportu w Gdańsku Katedra: Promocji Zdrowia Zakład: Biomedycznych Podstaw Zdrowia Fizjologia człowieka Osoby prowadzące przedmiot: Prof. nadzw. dr hab. Zbigniew Jastrzębski

Bardziej szczegółowo

Podstawy echokardiografii

Podstawy echokardiografii Echokardiografia podstawy Podstawy echokardiografii II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2014 - badanie echokardiograficzne jest metodą oceny serca wykorzystującą ultradźwięki - głowica echokardiografu emituje

Bardziej szczegółowo

WYKAZ KURSÓW SPECJALIZACYJNYCH ORGANIZOWANYCH PRZEZ WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY W 2013r.

WYKAZ KURSÓW SPECJALIZACYJNYCH ORGANIZOWANYCH PRZEZ WOJSKOWY INSTYTUT MEDYCZNY W 2013r. Lp. Dziedzina Ośrodek organizujący i Rodzaj kursu / nr kursu CMKP/ T e m a t Przeznaczenie Termin prowadzący szkolenie Kierownik naukowy Uwagi 1 2 3 4 5 6 7 8 1. ALERGOLOGIA nr: 1-731/1-01-005-2013 Wprowadzenie

Bardziej szczegółowo

1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu

1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu 1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu Im wi kszy pies doros y, tym proporcjonalnie mniejsza waga urodzeniowa szczeni cia. Waga nowonarodzonego szczeni cia rasy Yorkshire

Bardziej szczegółowo

2.Prawo zachowania masy

2.Prawo zachowania masy 2.Prawo zachowania masy Zdefiniujmy najpierw pewne podstawowe pojęcia: Układ - obszar przestrzeni o określonych granicach Ośrodek ciągły - obszar przestrzeni którego rozmiary charakterystyczne są wystarczająco

Bardziej szczegółowo

Podstawy echokardiografii

Podstawy echokardiografii Podstawy echokardiografii II KATEDRA KARDIOLOGII CM UMK 2014 Echokardiografia podstawy - badanie echokardiograficzne jest metodą oceny serca wykorzystującą ultradźwięki - głowica echokardiografu emituje

Bardziej szczegółowo

I. Projekt zadania pt.: Prowadzenie i rozbudowa Krajowego Rejestru Operacji Kardiochirurgicznych (KROK) u dorosłych i u dzieci.

I. Projekt zadania pt.: Prowadzenie i rozbudowa Krajowego Rejestru Operacji Kardiochirurgicznych (KROK) u dorosłych i u dzieci. Załącznik nr 1 I. Projekt zadania pt.: Prowadzenie i rozbudowa Krajowego Rejestru Operacji Kardiochirurgicznych (KROK) u dorosłych i u dzieci. 1) Skrótowy opis celów i podstawowych elementów zadania; Celem

Bardziej szczegółowo

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności

DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności WOJEWODA ŁÓDZKI ZK-III.9611.15.2015 Łódź, dnia 17 czerwca 2015 r. DECYZJA w sprawie czasowego zaprzestania działalności Na podstawie art. 34 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej

Bardziej szczegółowo

VI Konferencja Naukowo-Szkoleniowa SALMED - LABORATORIUM 2012

VI Konferencja Naukowo-Szkoleniowa SALMED - LABORATORIUM 2012 VI Konferencja Naukowo-Szkoleniowa SALMED - LABORATORIUM 2012 Medyczne laboratorium diagnostyczne w systemie opieki zdrowotnej stan aktualny i perspektywy rozwoju ZAPROSZENIE 14-15 marca 2012 Poznań Międzynarodowe

Bardziej szczegółowo

Lider w praktyce pielęgniarskiej

Lider w praktyce pielęgniarskiej II FORUM DYSKUSYJN0 - NAUKOWE W PIELĘGNIARSTWIE Lider w praktyce pielęgniarskiej Lublin, 13 MAJA 2015 Organizator: Koło Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego przy Wydziale Nauk o Zdrowiu Uniwersytetu

Bardziej szczegółowo

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej

Bardziej szczegółowo

UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH

UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH We współczesnych samochodach osobowych są stosowane wyłącznie rozruszniki elektryczne składające się z trzech zasadniczych podzespołów: silnika elektrycznego; mechanizmu

Bardziej szczegółowo

PROBLEMY KARDIOLOGICZNE OKRESU DORASTANIA

PROBLEMY KARDIOLOGICZNE OKRESU DORASTANIA XI Konferencja Sekcji Kardiologii Dziecięcej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego Toruń, 27-29 września 2012r PROBLEMY KARDIOLOGICZNE OKRESU DORASTANIA Miejsce obrad Sala Konferencyjna Hotelu Filmar,

Bardziej szczegółowo

RAMOWY PROGRAM VII ŚWIĘTOKRZYSKICH WARSZTATÓW EKG, HOLTERA EKG I ABPM

RAMOWY PROGRAM VII ŚWIĘTOKRZYSKICH WARSZTATÓW EKG, HOLTERA EKG I ABPM RAMOWY PROGRAM VII ŚWIĘTOKRZYSKICH WARSZTATÓW EKG, HOLTERA EKG I ABPM Piątek 29.11.2013 Sala A Organizatorzy zastrzegają sobie prawo do zmiany programu. 16:00-18:00 Sesja przy współpracy z Sekcją,, Choroby

Bardziej szczegółowo

XVIII ORDYNATORSKIE ZAKOPIAÑSKIE DNI KARDIOLOGICZNE 10-13 paÿdziernika 2013 CZWARTEK 10.10.2013

XVIII ORDYNATORSKIE ZAKOPIAÑSKIE DNI KARDIOLOGICZNE 10-13 paÿdziernika 2013 CZWARTEK 10.10.2013 2 CZWARTEK 10.10.2013 18.00-20.30 Sala A - Sala im. Józefa Pi³sudskiego, poziom 2 Powitanie Uczestników XVIII Ordynatorskich Zakopiañskich Dni Kardiologicznych - kilka s³ów o Podyplomowej Szkole Kardiologicznej

Bardziej szczegółowo

Program specjalizacji z KARDIOLOGII

Program specjalizacji z KARDIOLOGII CENTRUM MEDYCZNE KSZTAŁCENIA PODYPLOMOWEGO Program specjalizacji z KARDIOLOGII Warszawa 1999 (c) Copyright by Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa 1999 Program specjalizacji przygotował

Bardziej szczegółowo

- o zmianie ustawy o systemie oświaty.

- o zmianie ustawy o systemie oświaty. SEJM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VII kadencja Druk nr 150 Warszawa, 6 grudnia 2011 r. Pani Ewa Kopacz Marszałek Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej Na podstawie art. 118 ust. 1 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej

Bardziej szczegółowo

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;

Bardziej szczegółowo

Funkcja lewej komory serca w ocenie echokardiograficznej u dzieci z twardzinopodobnym zapaleniem miêœni (scleromyositis)

Funkcja lewej komory serca w ocenie echokardiograficznej u dzieci z twardzinopodobnym zapaleniem miêœni (scleromyositis) Artyku³ oryginalny/original paper Reumatologia 2006; 44, 1: 13 18 Funkcja lewej komory serca w ocenie echokardiograficznej u dzieci z twardzinopodobnym zapaleniem miêœni (scleromyositis) Echocardiographic

Bardziej szczegółowo

DIAGNOSTYKA NIEINWAZYJNA I INWAZYJNA WRODZONYCH I NABYTYCH WAD SERCA U DZIECI

DIAGNOSTYKA NIEINWAZYJNA I INWAZYJNA WRODZONYCH I NABYTYCH WAD SERCA U DZIECI DIAGNOSTYKA NIEINWAZYJNA I INWAZYJNA WRODZONYCH I NABYTYCH WAD SERCA U DZIECI Dlaczego dzieci sąs kierowane do kardiologa? Różnice w diagnostyce obrazowej chorób układu krążenia u dorosłych i dzieci Diagnostyka

Bardziej szczegółowo

ZAWAŁ PRAWEJ KOMORY odmienności diagnostyczno-terapeutyczne. rat. med. Adam J. Stępka Centrum Kardiologii Allenort w Kutnie

ZAWAŁ PRAWEJ KOMORY odmienności diagnostyczno-terapeutyczne. rat. med. Adam J. Stępka Centrum Kardiologii Allenort w Kutnie ZAWAŁ PRAWEJ KOMORY odmienności diagnostyczno-terapeutyczne rat. med. Adam J. Stępka Centrum Kardiologii Allenort w Kutnie RVMI może manifestować się jako wstrząs kardiogenny. Strategia leczenia RVMI jest

Bardziej szczegółowo

Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017

Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017 Załącznik Nr 2 do uchwały Nr V/33/11 Rady Gminy Wilczyn z dnia 21 lutego 2011 r. w sprawie uchwalenia Wieloletniej Prognozy Finansowej na lata 2011-2017 Objaśnienia do Wieloletniej Prognozy Finansowej

Bardziej szczegółowo

[ leczenie nauka praktyka ]

[ leczenie nauka praktyka ] [ leczenie nauka praktyka ] oferta 2014 Gabinet Prywatny domena lekarzy aktywnych Gabinet Prywatny jest niezależnym czasopismem naukowym o zasięgu ogólnopolskim. Ukazuje się od 1993 roku. Wydawany w formie

Bardziej szczegółowo

IV. ŚWIADCZENIA ULTRASONOGRAFICZNE

IV. ŚWIADCZENIA ULTRASONOGRAFICZNE IV. ŚWIADCZENIA ULTRASONOGRAFICZNE LP. Nazwa świadczenia gwarantowanego 1. USG tarczycy i przytarczyc 2. USG ślinianek 3. USG węzłów chłonnych położonych powierzchownie 4. USG węzłów chłonnych jamy brzusznej

Bardziej szczegółowo

Bojszowy, dnia 22.02.2010r. Znak sprawy: GZOZ/P1/2010 WYJAŚNIENIE TREŚCI SIWZ

Bojszowy, dnia 22.02.2010r. Znak sprawy: GZOZ/P1/2010 WYJAŚNIENIE TREŚCI SIWZ Bojszowy, dnia 22.02.2010r. Znak sprawy: GZOZ/P1/2010 WYJAŚNIENIE TREŚCI SIWZ Dotyczy: przetargu nieograniczonego na Zakup wraz z dostawą i instalacją aparatu USG dla potrzeb Gminnego Zakładu Opieki Zdrowotnej

Bardziej szczegółowo

SUMMIT INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY. 7 marca 2009, Marakesz,, Maroko

SUMMIT INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY. 7 marca 2009, Marakesz,, Maroko INTERNATIONAL ANESTHESIOLOGY SUMMIT 7 marca 2009, Marakesz,, Maroko GŁÓWNE TEMATY Znieczulenie ogólne anestezja wziewna. Intensywna terapia zastosowanie levosimendanu. Levobupivacaina zastosowanie w ortopedii

Bardziej szczegółowo

Klinika Chorób Serca i Naczyń, Instytut Kardiologii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków

Klinika Chorób Serca i Naczyń, Instytut Kardiologii, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński, Kraków Chorzy trudni nietypowi/case reports blacja alkoholowa przegrody międzykomorowej u chorej z kardiomiopatią przerostową zawężającą powikłana zwiększeniem gradientu ciśnień w drodze odpływu lewej komory

Bardziej szczegółowo

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Aniologicznego Bydgoszcz, 21-22 maj 2014 r. Ocena sprawności funkcjonalnej kończyny górnej u kobiet z wtórnym obrzękiem

Bardziej szczegółowo

Załącznik do zarządzenia Rektora Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego Nr 8/2013 z 4 marca 2013 r.

Załącznik do zarządzenia Rektora Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego Nr 8/2013 z 4 marca 2013 r. Załącznik do zarządzenia Rektora Krakowskiej Akademii im. Andrzeja Frycza Modrzewskiego Nr 8/2013 z 4 marca 2013 r. Zasady i tryb przyznawania oraz wypłacania stypendiów za wyniki w nauce ze Studenckiego

Bardziej szczegółowo

Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników

Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników poradnik dla bezpoêredniego prze o onego wprowadzanego pracownika WZMOCNIENIE ZDOLNOÂCI ADMINISTRACYJNYCH PROJEKT BLIèNIACZY PHARE PL03/IB/OT/06 Proces

Bardziej szczegółowo

SALA GŁÓWNA (poziom 0)

SALA GŁÓWNA (poziom 0) 12.00 12.50 Lunch powitalny SALA GŁÓWNA (poziom 0) 12.50 13.00 Nadzwyczajne Walne Zgromadzenie Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego I termin 13.00 13.05 Ceremonia otwarcia 13.05 14.35 Trudne decyzje

Bardziej szczegółowo

Wybrane dane demograficzne województwa mazowieckiego w latach 2001-2014

Wybrane dane demograficzne województwa mazowieckiego w latach 2001-2014 Wybrane dane demograficzne województwa mazowieckiego w latach 21-214 Warszawa 215 Opracowanie: Oddział Statystyki Medycznej i Programów Zdrowotnych Mazowiecki Urząd Wojewódzki Wydział Zdrowia Dane źródłowe:

Bardziej szczegółowo

13. Subsydiowanie zatrudnienia jako alternatywy wobec zwolnień grupowych.

13. Subsydiowanie zatrudnienia jako alternatywy wobec zwolnień grupowych. 13. Subsydiowanie zatrudnienia jako alternatywy wobec zwolnień grupowych. Przyjęte w ustawie o łagodzeniu skutków kryzysu ekonomicznego dla pracowników i przedsiębiorców rozwiązania uwzględniły fakt, że

Bardziej szczegółowo

Zmiany pozycji techniki

Zmiany pozycji techniki ROZDZIAŁ 3 Zmiany pozycji techniki Jak zmieniać pozycje chorego w łóżku W celu zapewnienia choremu komfortu oraz w celu zapobieżenia odleżynom konieczne jest m.in. stosowanie zmian pozycji ciała chorego

Bardziej szczegółowo

Walne Zgromadzenie Spółki, w oparciu o regulacje art. 431 1 w zw. z 2 pkt 1 KSH postanawia:

Walne Zgromadzenie Spółki, w oparciu o regulacje art. 431 1 w zw. z 2 pkt 1 KSH postanawia: Załącznik nr Raportu bieżącego nr 78/2014 z 10.10.2014 r. UCHWAŁA NR /X/2014 Nadzwyczajnego Walnego Zgromadzenia WIKANA Spółka Akcyjna z siedzibą w Lublinie (dalej: Spółka ) z dnia 31 października 2014

Bardziej szczegółowo

- o zmianie ustawy o podatkach i opłatach lokalnych.

- o zmianie ustawy o podatkach i opłatach lokalnych. SEJM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VI kadencja Druk nr 2876 Warszawa, 18 grudnia 2009 r. Pan Bronisław Komorowski Marszałek Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej Na podstawie art. 118 ust. 1 Konstytucji Rzeczypospolitej

Bardziej szczegółowo

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY

ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 2. ZATRUDNIENIE NA CZĘŚĆ ETATU LUB PRZEZ CZĘŚĆ OKRESU OCENY ZASADY WYPEŁNIANIA ANKIETY 1. ZMIANA GRUPY PRACOWNIKÓW LUB AWANS W przypadku zatrudnienia w danej grupie pracowników (naukowo-dydaktyczni, dydaktyczni, naukowi) przez okres poniżej 1 roku nie dokonuje

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 268 18789 Poz. 2664 i 2665 WZÓR ZNAKU IDENTYFIKACYJNEGO FUNKCJONARIUSZA STRA Y GRANICZNEJ

Dziennik Ustaw Nr 268 18789 Poz. 2664 i 2665 WZÓR ZNAKU IDENTYFIKACYJNEGO FUNKCJONARIUSZA STRA Y GRANICZNEJ Dziennik Ustaw Nr 268 18789 Poz. 2664 i 2665 Za àcznik nr 2 WZÓR ZNAKU IDENTYFIKACYJNEGO FUNKCJONARIUSZA STRA Y GRANICZNEJ 2665 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ÂRODOWISKA 1) z dnia 10 grudnia 2004 r. w sprawie

Bardziej szczegółowo

Druk nr 1013 Warszawa, 9 lipca 2008 r.

Druk nr 1013 Warszawa, 9 lipca 2008 r. Druk nr 1013 Warszawa, 9 lipca 2008 r. SEJM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ VI kadencja Komisja Nadzwyczajna "Przyjazne Państwo" do spraw związanych z ograniczaniem biurokracji NPP-020-51-2008 Pan Bronisław

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA

Bardziej szczegółowo

UCZELNIANA KOMISJA REKRUTACYJNA WYDZIAŁOWE KOMISJE REKRUTACYJNE

UCZELNIANA KOMISJA REKRUTACYJNA WYDZIAŁOWE KOMISJE REKRUTACYJNE Prosimy o wypełnienie poniższych tabel, a następnie przesłanie ich zarówno w wersji elektronicznej na adres: zespol.rekrutacji@uj.edu.pl, jak i w formie wydruku podpisanego przez Dziekana lub Prodziekana

Bardziej szczegółowo

Protokół Nr 15/2015 posiedzenia Zarządu Powiatu z dnia 8 września 2015 roku. Starosta Działdowski Marian Janicki

Protokół Nr 15/2015 posiedzenia Zarządu Powiatu z dnia 8 września 2015 roku. Starosta Działdowski Marian Janicki Protokół Nr 15/2015 posiedzenia Zarządu Powiatu z dnia 8 września 2015 roku W posiedzeniu udział wzięli wg załączonej listy obecności: Starosta Działdowski Wicestarosta Członkowie Zarządu: Ponadto uczestniczył:

Bardziej szczegółowo

Projekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe

Projekt MES. Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe Projekt MES Wykonali: Lidia Orkowska Mateusz Wróbel Adam Wysocki WBMIZ, MIBM, IMe 1. Ugięcie wieszaka pod wpływem przyłożonego obciążenia 1.1. Wstęp Analizie poddane zostało ugięcie wieszaka na ubrania

Bardziej szczegółowo

V OGÓLNOPOLSKA KONFERENCJA SEKCJI WAD ZASTAWKOWYCH SERCA POLSKIEGO TOWARZYSTWA KARDIOLOGICZNEGO

V OGÓLNOPOLSKA KONFERENCJA SEKCJI WAD ZASTAWKOWYCH SERCA POLSKIEGO TOWARZYSTWA KARDIOLOGICZNEGO ZAPROSZENIE DO SKŁADANIA OFERT V OGÓLNOPOLSKA KONFERENCJA SEKCJI WAD ZASTAWKOWYCH SERCA POLSKIEGO TOWARZYSTWA KARDIOLOGICZNEGO data: 23 kwietnia 2016 r. (sobota) miejsce: Krakowski Szpital Specjalistyczny

Bardziej szczegółowo

Instrukcja sporządzania skonsolidowanego bilansu Miasta Konina

Instrukcja sporządzania skonsolidowanego bilansu Miasta Konina Załącznik Nr 1 Do zarządzenia Nr 92/2012 Prezydenta Miasta Konina z dnia 18.10.2012 r. Instrukcja sporządzania skonsolidowanego bilansu Miasta Konina Jednostką dominującą jest Miasto Konin (Gmina Miejska

Bardziej szczegółowo

Dr inż. Andrzej Tatarek. Siłownie cieplne

Dr inż. Andrzej Tatarek. Siłownie cieplne Dr inż. Andrzej Tatarek Siłownie cieplne 1 Wykład 3 Sposoby podwyższania sprawności elektrowni 2 Zwiększenie sprawności Metody zwiększenia sprawności elektrowni: 1. podnoszenie temperatury i ciśnienia

Bardziej szczegółowo

HTA (Health Technology Assessment)

HTA (Health Technology Assessment) Krzysztof Łanda 1 z 5 HTA (Health Technology Assessment) Ocena leków stosowanych w okre lonych wskazaniach podlega tym samym generalnym regu om, co inne technologie terapeutyczne, jednak specyfika interwencji

Bardziej szczegółowo

Uchwała z dnia 20 października 2011 r., III CZP 53/11

Uchwała z dnia 20 października 2011 r., III CZP 53/11 Uchwała z dnia 20 października 2011 r., III CZP 53/11 Sędzia SN Zbigniew Kwaśniewski (przewodniczący) Sędzia SN Anna Kozłowska (sprawozdawca) Sędzia SN Grzegorz Misiurek Sąd Najwyższy w sprawie ze skargi

Bardziej szczegółowo

Cena lodówki wraz z 7% podatkiem VAT wynosi 1337 zł 50 gr. Oblicz ile wynosi podatek VAT.

Cena lodówki wraz z 7% podatkiem VAT wynosi 1337 zł 50 gr. Oblicz ile wynosi podatek VAT. www.zadania.info NAJWIEKSZY INTERNETOWY ZBIÓR ZADAŃ Z MATEMATYKI ZADANIE 1 Cenę płaszcza zimowego obniżono wiosna o 15% i wówczas cena wynosiła 510 zł. Oblicz cenę płaszcza przed obniżka. ZADANIE 2 Ksiażka

Bardziej szczegółowo

UCHWALA NR XXXIXI210/13 RADY MIASTA LUBARTÓW. z dnia 25 września 2013 r.

UCHWALA NR XXXIXI210/13 RADY MIASTA LUBARTÓW. z dnia 25 września 2013 r. UCHWALA NR XXXIXI210/13 RADY MIASTA LUBARTÓW z dnia 25 września 2013 r. w sprawie zasad wynajmowania lokali wchodzących w skład mieszkaniowego zasobu Gminy Miasto Lubartów Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt

Bardziej szczegółowo

LABORATORIUM PRZYRZĄDÓW PÓŁPRZEWODNIKOWYCH

LABORATORIUM PRZYRZĄDÓW PÓŁPRZEWODNIKOWYCH Wydział Elektroniki Mikrosystemów i Fotoniki Politechniki Wrocławskiej STUDA DZENNE e LAORATORUM PRZYRZĄDÓW PÓŁPRZEWODNKOWYH LPP 2 Ćwiczenie nr 10 1. el ćwiczenia Przełączanie tranzystora bipolarnego elem

Bardziej szczegółowo

Projekty uchwał na Zwyczajne Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy zwołane na dzień 10 maja 2016 r.

Projekty uchwał na Zwyczajne Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy zwołane na dzień 10 maja 2016 r. Projekty uchwał na Zwyczajne Walne Zgromadzenie Akcjonariuszy zwołane na dzień 10 maja 2016 r. Uchwała nr.. Zwyczajnego Walnego Zgromadzenia Akcjonariuszy OEX Spółka Akcyjna z siedzibą w Poznaniu z dnia

Bardziej szczegółowo

Błędy fotografii akwarystycznej

Błędy fotografii akwarystycznej Błędy fotografii akwarystycznej Błędy metody nr.2 Źle ustawiona lampa błyskowa na stopce - promień odbity zamiast biec pomiędzy lampą błyskową a aparatem trafił w obiektyw. Przy okazji widać ślady po związkach

Bardziej szczegółowo

2) Drugim Roku Programu rozumie się przez to okres od 1 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku.

2) Drugim Roku Programu rozumie się przez to okres od 1 stycznia 2017 roku do 31 grudnia 2017 roku. REGULAMIN PROGRAMU OPCJI MENEDŻERSKICH W SPÓŁCE POD FIRMĄ 4FUN MEDIA SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE W LATACH 2016-2018 1. Ilekroć w niniejszym Regulaminie mowa o: 1) Akcjach rozumie się przez to

Bardziej szczegółowo

Edward Grott Sprawozdanie z IV Ogólnopolskiej Konferencji Naukowej "Wyzwania i potrzeby wobec edukacji dla bezpieczeństwa" : Ełk, 13 listopada 2012

Edward Grott Sprawozdanie z IV Ogólnopolskiej Konferencji Naukowej Wyzwania i potrzeby wobec edukacji dla bezpieczeństwa : Ełk, 13 listopada 2012 Edward Grott Sprawozdanie z IV Ogólnopolskiej Konferencji Naukowej "Wyzwania i potrzeby wobec edukacji dla bezpieczeństwa" : Ełk, 13 listopada 2012 Studia Ecologiae et Bioethicae 10/4, 157-160 2012 Studia

Bardziej szczegółowo

INFORMACJA O WYBORZE NAJKORZYSTNIEJSZEJ OFERTY

INFORMACJA O WYBORZE NAJKORZYSTNIEJSZEJ OFERTY BPSP-340-2\13 Warszawa, dnia 10 kwietnia 2013 r. Nazwa Zamawiającego: INFORMACJA O WYBORZE NAJKORZYSTNIEJSZEJ OFERTY Nazwa: Kancelaria Senatu Adres pocztowy: Ulica: Miejscowość: Kod pocztowy: Województwo:

Bardziej szczegółowo

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych.

Bardziej szczegółowo

Dokonamy analizy mającej na celu pokazanie czy płeć jest istotnym czynnikiem

Dokonamy analizy mającej na celu pokazanie czy płeć jest istotnym czynnikiem Analiza I Potrzebujesz pomocy? Wypełnij formularz Dokonamy analizy mającej na celu pokazanie czy płeć jest istotnym czynnikiem różnicującym oglądalność w TV meczów piłkarskich. W tym celu zastosujemy test

Bardziej szczegółowo

VI ŚWIĘTOKRZYSKIE WARSZTATY HOLTERA EKG AMELIÓWKA 23-25.11.2012 ROK

VI ŚWIĘTOKRZYSKIE WARSZTATY HOLTERA EKG AMELIÓWKA 23-25.11.2012 ROK NACZELNA RADA LEKARSKA ŚWIĘTOKRZYSKA IZBA LEKARSKA ODDZIAŁ KIELECKI POLSKIEGO TOWARZYSTWA KARDIOLOGICZNEGO VI ŚWIĘTOKRZYSKIE WARSZTATY HOLTERA EKG AMELIÓWKA 23-25.11.2012 ROK Szanowni Państwo Mam zaszczyt

Bardziej szczegółowo

Raport Badania Termowizyjnego

Raport Badania Termowizyjnego I n f r a - R e d T h e r m o g r a p h i c I n s p e c t i o n s Stawna 6 71-494 Szczecin / Poland Tel +48 91 885 60 02 Mobile +48 504 265 355 www.gamma-tech.pl e-mail: office@gamma-tech.pl Raport Badania

Bardziej szczegółowo

Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016

Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016 Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016 Współczynnik umieralności okołoporodowej na terenie województwa lubuskiego w roku 2013 wg GUS wyniósł 7,3 i uplasował województwo lubuskie

Bardziej szczegółowo

Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus

Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C Raport TNS Polska Warszawa, luty 2015 Spis treści 1 Informacje o badaniu Struktura badanej próby 2 Kluczowe wyniki Podsumowanie 3 Szczegółowe wyniki badania

Bardziej szczegółowo

Najwyższa Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia

Najwyższa Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia Najwyższa Izba Kontroli Departament Pracy, Spraw Socjalnych i Zdrowia Warszawa, dnia sierpnia 2011 r. KPZ-4101-02-02/2011 P/11/092 Pani Barbara Jarosz Dyrektor Ośrodka Opiekuńczo- Wychowawczego w Płocku

Bardziej szczegółowo

WYZNACZANIE PRZYSPIESZENIA ZIEMSKIEGO ZA POMOCĄ WAHADŁA REWERSYJNEGO I MATEMATYCZNEGO

WYZNACZANIE PRZYSPIESZENIA ZIEMSKIEGO ZA POMOCĄ WAHADŁA REWERSYJNEGO I MATEMATYCZNEGO Nr ćwiczenia: 101 Prowadzący: Data 21.10.2009 Sprawozdanie z laboratorium Imię i nazwisko: Wydział: Joanna Skotarczyk Informatyki i Zarządzania Semestr: III Grupa: I5.1 Nr lab.: 1 Przygotowanie: Wykonanie:

Bardziej szczegółowo

Podstawowe pojęcia: Populacja. Populacja skończona zawiera skończoną liczbę jednostek statystycznych

Podstawowe pojęcia: Populacja. Populacja skończona zawiera skończoną liczbę jednostek statystycznych Podstawowe pojęcia: Badanie statystyczne - zespół czynności zmierzających do uzyskania za pomocą metod statystycznych informacji charakteryzujących interesującą nas zbiorowość (populację generalną) Populacja

Bardziej szczegółowo

Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju

Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Regulamin Zarządu Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju Art.1. 1. Zarząd Pogórzańskiego Stowarzyszenia Rozwoju, zwanego dalej Stowarzyszeniem, składa się z Prezesa, dwóch Wiceprezesów, Skarbnika, Sekretarza

Bardziej szczegółowo

Satysfakcja pracowników 2006

Satysfakcja pracowników 2006 Satysfakcja pracowników 2006 Raport z badania ilościowego Listopad 2006r. www.iibr.pl 1 Spis treści Cel i sposób realizacji badania...... 3 Podsumowanie wyników... 4 Wyniki badania... 7 1. Ogólny poziom

Bardziej szczegółowo

Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu

Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu 1 P/08/139 LWR 41022-1/2008 Pan Wrocław, dnia 5 5 września 2008r. Waldemar Szuchta Naczelnik Urzędu Skarbowego Wrocław Fabryczna we Wrocławiu WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy z

Bardziej szczegółowo

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno

Bardziej szczegółowo

Mikroekonomia Wykład 9

Mikroekonomia Wykład 9 Mikroekonomia Wykład 9 Efekty zewnętrzne Przez długie lata ekonomiści mieli problemy z jednoznacznym zdefiniowaniem efektów zewnętrznych, które oddziaływały na inne podmioty gospodarcze przez powodowanie

Bardziej szczegółowo

Model kompleksowej opieki nad pacjentem po zawale serca Choroby układu krążenia są główną przyczyną chorobowości i odpowiadają za 45,8% zgonów

Model kompleksowej opieki nad pacjentem po zawale serca Choroby układu krążenia są główną przyczyną chorobowości i odpowiadają za 45,8% zgonów Model kompleksowej opieki nad pacjentem po zawale serca Choroby układu krążenia są główną przyczyną chorobowości i odpowiadają za 45,8% zgonów rocznie w Polsce. Zmiany demograficzne starzejące się społeczeństwo)

Bardziej szczegółowo

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH

FORUM ZWIĄZKÓW ZAWODOWYCH L.Dz.FZZ/VI/912/04/01/13 Bydgoszcz, 4 stycznia 2013 r. Szanowny Pan WŁADYSŁAW KOSINIAK - KAMYSZ MINISTER PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ Uwagi Forum Związków Zawodowych do projektu ustawy z dnia 14 grudnia

Bardziej szczegółowo

SERI A 93 S E RI A 93 O FLUSH GRID WITHOUT EDGE TAB

SERI A 93 S E RI A 93 O FLUSH GRID WITHOUT EDGE TAB SERIA E93 CONIC FRINCTION CONIC 2 SERIA 93 SERIA 93 O FLUSH GRID WITHOUT EDGE TAB Podziałka Powierzchnia 30 mm Flush Grid Prześwit 47% Grubość Minimalny promień skrętu taśmy Układ napędowy Szerokość taśmy

Bardziej szczegółowo

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie

Bardziej szczegółowo

Wyniki finansowe za I kwartał 2015 roku. 13 maja 2015 r.

Wyniki finansowe za I kwartał 2015 roku. 13 maja 2015 r. Wyniki finansowe za I kwartał 2015 roku 13 maja 2015 r. Kim jesteśmy? Zakres oferowanych usług Spedycja Całopojazdowa Krajowa i Międzynarodowa Przesyłki Częściowe Krajowe i Międzynarodowe Przesyłki Drobnicowe

Bardziej szczegółowo

VII Noworoczne Warsztaty Kardiologicze

VII Noworoczne Warsztaty Kardiologicze VII Noworoczne Warsztaty Kardiologicze Zakopane - Kościelisko 5-7 stycznia 2006 r. strona główna 5 stycznia 2006 r. (czwartek) WARSZTATY HOLTEROWSKIE NA TEMAT: ELEKTROKARDIOGRAFICZNA OCENA CHORYCH Z ROZRUSZNIKIEM

Bardziej szczegółowo

Organizatorzy KRPUT. i n f o r m a c j a p r a s o w a. Fundacja Edukacyjna Perspektywy. Konferencja Rektorów Polskich Uczelni Technicznych

Organizatorzy KRPUT. i n f o r m a c j a p r a s o w a. Fundacja Edukacyjna Perspektywy. Konferencja Rektorów Polskich Uczelni Technicznych Fundacja Edukacyjna Perspektywy Organizatorzy Fundacja Edukacyjna Perspektywy jest niezale nà organizacjà non-profit promujàcà szkolnictwo wy sze i wspierajàcà proces internacjonalizacji polskich uczelni

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia

Bardziej szczegółowo

PILNE Informacje dotyczące bezpieczeństwa Aparat ultrasonograficzny AFFINITI 70 firmy Philips

PILNE Informacje dotyczące bezpieczeństwa Aparat ultrasonograficzny AFFINITI 70 firmy Philips Strona 1 z 5 Szanowni Państwo! W aparatach ultrasonograficznych AFFINITI 70 firmy Philips wykryto usterkę, która może stanowić potencjalne zagrożenie dla pacjentów lub użytkowników. Niniejsze informacje

Bardziej szczegółowo

Zasady przyznawania stypendiów doktoranckich na Wydziale Fizyki Uniwersytetu Warszawskiego na rok akademicki 2016/2017

Zasady przyznawania stypendiów doktoranckich na Wydziale Fizyki Uniwersytetu Warszawskiego na rok akademicki 2016/2017 Zasady przyznawania stypendiów doktoranckich na Wydziale Fizyki Uniwersytetu Warszawskiego na rok akademicki 2016/2017 Postanowienia ogólne 1) Niniejsze Zasady dotyczą stypendiów doktoranckich wypłacanych

Bardziej szczegółowo

WYJASNIENIA I MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA

WYJASNIENIA I MODYFIKACJA SPECYFIKACJI ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA Szczecin dnia 28.07.2015r. Akademia Sztuki w Szczecinie Pl. Orła Białego 2 70-562 Szczecin Dotyczy: Przetarg nieograniczony na dostawę urządzeń i sprzętu stanowiącego wyposażenie studia nagrań na potrzeby

Bardziej szczegółowo

Lepsze samopoczucie to lepsze oceny. Jaka jest korzyść dla dziecka?

Lepsze samopoczucie to lepsze oceny. Jaka jest korzyść dla dziecka? Lepsze samopoczucie to lepsze oceny Jaka jest korzyść dla dziecka? Gdy dziecko przebywa w szkole, warunki nauki znacząco wpływają na jego samopoczucie i skuteczność przyswajania wiedzy. Uczenie się może

Bardziej szczegółowo

Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów

Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów Ćwiczenie 63 Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów 63.1. Zasada ćwiczenia W ćwiczeniu określa się współczynnik sprężystości pojedynczych sprężyn i ich układów, mierząc wydłużenie

Bardziej szczegółowo

12-kanałowe badanie EKG metodą Holtera kiedy jest tak naprawdę potrzebne? 12 channel ECG examination when is it really needed?

12-kanałowe badanie EKG metodą Holtera kiedy jest tak naprawdę potrzebne? 12 channel ECG examination when is it really needed? Choroby Serca i Naczyń 2010, tom 7, nr 3, 153 158 E K G W P R A K T Y C E Redaktor działu: dr hab. n. med. Rafał Baranowski 12-kanałowe badanie EKG metodą Holtera kiedy jest tak naprawdę potrzebne? 12

Bardziej szczegółowo

Trwałość projektu co zrobić, żeby nie stracić dotacji?

Trwałość projektu co zrobić, żeby nie stracić dotacji? Trwałość projektu co zrobić, żeby nie stracić dotacji? 2 Osiągnięcie i utrzymanie wskaźników Wygenerowany przychód Zakaz podwójnego finansowania Trwałość projektu Kontrola po zakończeniu realizacji projektu

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr.. /.../.. Rady Miasta Nowego Sącza z dnia.. listopada 2011 roku

Uchwała Nr.. /.../.. Rady Miasta Nowego Sącza z dnia.. listopada 2011 roku Projekt Uchwała Nr / / Rady Miasta Nowego Sącza z dnia listopada 2011 roku w sprawie określenia wysokości stawek podatku od środków transportowych Na podstawie art 18 ust 2 pkt 8 i art 40 ust 1 ustawy

Bardziej szczegółowo

Smart Beta Święty Graal indeksów giełdowych?

Smart Beta Święty Graal indeksów giełdowych? Smart Beta Święty Graal indeksów giełdowych? Agenda Smart Beta w Polsce Strategie heurystyczne i optymalizacyjne Strategie fundamentalne Portfel losowy 2 Agenda Smart Beta w Polsce Strategie heurystyczne

Bardziej szczegółowo

Organizacja awansu zawodowego nauczycieli W ZESPOLE SZKÓŁ Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI W GŁOGOWIE

Organizacja awansu zawodowego nauczycieli W ZESPOLE SZKÓŁ Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI W GŁOGOWIE Organizacja awansu zawodowego nauczycieli W ZESPOLE SZKÓŁ Z ODDZIAŁAMI INTEGRACYJNYMI W GŁOGOWIE I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 1. Ilekroć w dalszych przepisach jest mowa bez bliższego określenia o : 1) Szkole

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA. SSN Zbigniew Kwaśniewski (przewodniczący) SSN Anna Kozłowska (sprawozdawca) SSN Grzegorz Misiurek

UCHWAŁA. SSN Zbigniew Kwaśniewski (przewodniczący) SSN Anna Kozłowska (sprawozdawca) SSN Grzegorz Misiurek Sygn. akt III CZP 53/11 UCHWAŁA Sąd Najwyższy w składzie : Dnia 20 października 2011 r. SSN Zbigniew Kwaśniewski (przewodniczący) SSN Anna Kozłowska (sprawozdawca) SSN Grzegorz Misiurek w sprawie ze skargi

Bardziej szczegółowo

PL 205289 B1 20.09.2004 BUP 19/04. Sosna Edward,Bielsko-Biała,PL 31.03.2010 WUP 03/10 RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 205289

PL 205289 B1 20.09.2004 BUP 19/04. Sosna Edward,Bielsko-Biała,PL 31.03.2010 WUP 03/10 RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 205289 RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 205289 (13) B1 (21) Numer zgłoszenia: 359196 (51) Int.Cl. B62D 63/06 (2006.01) Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej (22) Data zgłoszenia: 17.03.2003

Bardziej szczegółowo

To tylko jedna kratka... It is only one box...

To tylko jedna kratka... It is only one box... Choroby Serca i Naczyń 2011, tom 8, nr 2, 108 113 E K G W P R A K T Y C E Redaktor działu: dr hab. n. med. Rafał Baranowski To tylko jedna kratka... It is only one box... Ewa Górska 1, Rafał Baranowski

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE. Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości

ZAPYTANIE OFERTOWE. Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości Znak sprawy: GP. 271.3.2014.AK ZAPYTANIE OFERTOWE Nazwa zamówienia: Wykonanie usług geodezyjnych podziały nieruchomości 1. ZAMAWIAJĄCY Zamawiający: Gmina Lubicz Adres: ul. Toruńska 21, 87-162 Lubicz telefon:

Bardziej szczegółowo

NajwyŜsza Izba Kontroli Delegatura w Bydgoszczy

NajwyŜsza Izba Kontroli Delegatura w Bydgoszczy NajwyŜsza Izba Kontroli Delegatura w Bydgoszczy Bydgoszcz, dnia 28 grudnia 2010 r. Pan Andrzej Pałucki Prezydent Miasta Włocławka LBY 4101-24-02/2010 P/10/155 WYSTĄPIENIE POKONTROLNE Na podstawie art.

Bardziej szczegółowo