Alergia na lateks MACIEJ KOWALEWSKI, MAREK L. KOWALSKI

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Alergia na lateks MACIEJ KOWALEWSKI, MAREK L. KOWALSKI"

Transkrypt

1 78 Alergia na lateks MAIEJ KOWALEWSKI, MAREK L. KOWALSKI Katedra i Zak³ad Immunologii Klinicznej Akademii Medycznej w odzi. Oœrodek Diagnostyki i Terapii Astmy i Alergii Katedry Immunologii AM, ul.mazowiecka 11, ódÿ Alergia na lateks naturalny stwierdzana jest u % dzieci operowanych z powodu rozszczepu krêgos³upa oraz u 8-20 % pracowników s³u by zdrowia. Bia³ka bêd¹ce sk³adnikiem gumy naturalnej lateksu powoduj¹ natychmiastowe reakcje alergiczne w postaci miejscowej (pokrzywka, œwi¹d skóry, nie yt nosa, napad astmy) lub objawy uogólnione obejmuj¹ce hipotoniê i wstrz¹s. W wyniku prowadzonych badañ udowodniono immunologiczne t³o reakcji nadwra liwoœci na lateks, wykazuj¹c udzia³ mechanizmu typu I (IgE - zale nego), wyizolowano równie i zidentyfikowano alergeny lateksowe, co pozwoli³o na wprowadzenie testów diagnostycznych u³atwiaj¹cych postawienie rozpoznania. Postêpowanie u osób uczulonych ogranicza siê do unikania kontaktu z lateksem. Wstêp Rozpoznanie alergii na lateks, bêd¹cy sk³adnikiem gumy naturalnej, a manifestuj¹cej siê wstrz¹sem anafilaktycznym pojawi³o siê w koñcu lat siedemdziesi¹tych. Badania epidemiologiczne przeprowadzone w krajach Europy Zachodniej, w Stanach Zjednoczonych, Australii i Korei P³d. wykaza³y, e zjawisko to jest powa nym problemem w niektórych grupach zawodowych, a szczególnie dotyczy pracowników s³u by zdrowia, pracowników przemys³u gumowego oraz niektórych grup chorych [1,2]. Dalsze prace badawcze doprowadzi³y do zidentyfikowania alergenów gumy naturalnej, udowodnienia ich etiologii w reakcjach nadwra liwoœci oraz do wprowadzenia do diagnostyki testów in vivo i in vitro i opracowania schematów rozpoznawania i zapobiegania alergii na lateks. Lateks, bêd¹cy sk³adnikiem gumy naturalnej to materia³ szeroko rozpowszechniony w œrodowisku cz³owieka, a jego œwiatow¹ produkcjê ocenia siê na 6 mln ton rocznie [3]. Z lateksu produkuje siê wiele przedmiotów, wœród których mo na wymieniæ sprzêt medyczny: rêkawiczki, cewniki, rurki intubacyjne, korki gumowe, maski twarzowe, oraz inne artyku³y jak np.: prezerwatywy, balony, smoczki, przylepce, sprzêt sportowy, podkleiny dywanów. Natomiast wyroby z gumy sztucznej, produkowane s¹ z czystego" cis 1-4 poliizoprenu (neoprenu), polibutadienu lub kopolimerów styrenu i butadienu i nie zawieraj¹ antygenów bia³kowych obecnych w lateksie naturalnym. Lateks powstaje w procesie wulkanizacji tj. powolnego podgrzewania w obecnoœci siarki mleczka kauczukowego pochodz¹cego z drzewa Hevea brasiliensis. hocia pierwotnym siedliskiem tego drzewa by³a d ungla amazoñska, to obecnie ponad 90% œwiatowej produkcji pochodzi z plantacji w Afryce i Azji w klimacie równikowym. Gdy w 1839 roku Amerykanin Goodyear opracowa³ technologiê wulkanizacji, zapotrzebowanie na gumê naturaln¹ znacznie wzros³o. Pocz¹tkowo ca³oœæ produkcji pochodzi³a z Brazylii, ale po udanym przemycie kilkudziesiêciu tys. nasion kauczukowca w 1876 roku dokonanym przez Wickhama, (który za to osi¹gniêcie" otrzyma³ tytu³ lordowski) Anglikom uda³o siê za³o yæ plantacje w swoich koloniach w Azji Po³udniowo - Wschodniej i prze³amaæ monopol Brazylii na produkcjê kauczuku. Mleczko kauczukowe zawiera oko³o 33% cis-1,4- poliizoprenu, 2% ywicy, 66 % wody i ok 1,8% bia³ka. elem zwiêkszenia okresu przechowywania do mleczka dodaje siê amoniaku. W procesie produkcyjnym dodaje siê ró ne substancje jak katalizatory: np. merkaptobenzotiazol, tetrametylotiuramy i antyoksydanty: np. parafenylodiamina. Produkt koñcowy zawiera 2-3 % bia³ka [4] (rycina 1). 1. G³ówny sk³adnik cis-1-4-poliizopren: H 2 H 2 H H 3 H3 H2 2. Katalizatory: merkaptobenzotiazol, tetrametylotiuramy, ditiokarbaminiany. 3. Antyoksydanty: parafenylodwuamina. 4. Bia³ka: 2-3 % w produkcie finalnym (rêkawiczki), kilkanaœcie frakcji w rozdziale elektroforetycznym. H H 2 H 2 H3 Ryc. 1. Sk³ad chemiczny gumy naturalnej (lateksu). H 2 H n

2 Objawy alergii na lateks G³ównym Ÿród³em objawów jest kontakt z wyrobami z lateksu, choæ mog¹ byæ one tak e wywo³ane obecnoœci¹ cz¹steczek lateksu w powietrzu. Najczêstsze s¹ objawy miejscowe jak pokrzywka, rumieñ, œwi¹d skóry a nastêpnie zapalenie spojówek, nie yt nosa i astma. Objawy systemowe wystêpuj¹ce po kontakcie z wyrobami lateksowymi obejmuj¹ pokrzywkê, hipotoniê i wstrz¹s anafilaktyczny, czêsto zagra aj¹c yciu. Spektrum objawów stwierdzonych przez nas w grupie 70 lekarzy i pielêgniarek pracowników oddzia³ów zabiegowych w szpitalach ³ódzkich przedstawia rycina 2 [5]. zêstoœæ objawów alergii na wyroby lateksowe wœród respondentów osoby podaj¹ce objawy osoby niepodaj¹ce objawów zêstoœæ objawów alergii na wyroby lateksowe wœród wszystkich ankietowanych osoby podaj¹ce objawy osoby niepodaj¹ce objawów brak danych Ryc. 2. zêstoœæ objawów alergii na wyroby lateksowe wœród 114 pracowników oddzia³ów zabiegowych trzech ³ódzkich szpitali [5]. Objawy ze strony uk³adu oddechowego jak wodnisty wyciek z nosa, obrzêk, kichanie czy dusznoœæ mog¹ wyst¹piæ w obecnoœci alergenów lateksowych w powietrzu. Maj¹ one charakter reakcji natychmiastowej, to znaczy pojawiaj¹ siê bezpoœrednio po lub ju w czasie krótkiego kontaktu z wyrobami zawieraj¹cymi lateks. Mo liwe jest tak e wyst¹pienie zmian o typie wyprysku, pojawiaj¹cych siê wiele godzin po ekspozycji (tabela I). Tabela I. Klasyfikacja reakcji alergicznych na wyroby lateksowe Narz¹d Objawy Reakcje natychmiastowe, zwykle natychmiast po kontakcie, (maksymalnie w ci¹gu 30 min.) Skóra pokrzywka, rumieñ B³ony sluzowe zapalenie spojówek, nie yt nosa Uogólnione wstrz¹s anafilaktyczny, uogólniona pokrzywka Reakcje opóÿnione, 2-48 godzin po kontakcie Skóra œwi¹d, wyprysk, obrzêk Wiêkszoœæ osób podaje wystêpowanie ³agodnych objawów, jednak e czêsto stwierdza siê narastanie symptomów wraz z kolejnymi ekspozycjami na lateks w ci¹gu miesiêcy i lat choroby. Progresja i ewolucja objawów uczulenia wœród pracowników s³u by zdrowia mo e nastêpowaæ od kontaktowego zapalenia skóry, Kowalewski M., Kowalski M.L. Alergia na lateks 79 poprzez pokrzywkê kontaktow¹ do astmy [6,7]. Uszkodzenie naturalnej bariery jak¹ jest skóra w rezultacie zapalenia umo liwia wnikanie alergenów do wnêtrza ustroju. zasem ju pierwsz¹ manifestacj¹ alergii mog¹ byæ groÿne objawy uogólnione. Opisano przypadek ostrej niewydolnoœci oddechowej, wymagaj¹cej intubacji, u niemowlêcia ss¹cego smoczek [8]. Sugeruje siê e anafilaksja mo e mieæ znacz¹cy udzia³ w patogenezie zespo³u nag³ej œmierci niemowl¹t (SIDS) [9]. Stwierdzono, e objawy alergiczne mog¹ s³abn¹æ po d³u szym okresie unikania ekspozycji na lateks [10]. Epidemiologia Wydaje siê, e alergia na bia³ka lateksowe by³a niezwykle rzadka przed 1980 rokiem. Przyczyny wzrostu czêstoœci jej wystêpowania w ostatnich latach pozostaj¹ nieznane, choæ wysuwa siê pewne przypuszczenia. Wiêkszoœæ autorów zgadza siê, e czynnikiem sprzyjaj¹cym by³ wzrost produkcji i u ycia materia³ów lateksowych jednorazowego u ytku stosowanych celem profilaktyki AIDS i wirusowego zapalenia w¹troby. hoæ produkty lateksowe by³y wykorzystywane w medycynie ju du o wczeœniej z powodu unikalnego po³¹czenia elastycznoœci, wytrzyma³oœci, zdolnoœci dopasowania siê i doskona³ej barierowoœci dla materia³ów biologicznych, to do 1980 roku reakcje po kontakcie z lateksem mia³y charakter reakcji opóÿnionych (kontaktowego zapalenia skóry) i wywo³ywane one by³y dodawanymi do lateksu chemikaliami. Przed 1984 rokiem pojawia³y siê jedynie izolowane doniesienia o reakcjach natychmiastowych. Nag³y wzrost przypadków alergii na lateks po roku 1988, wyra aj¹cy siê w sposób najbardziej dramatyczny zgonami podczas wlewek doodbytniczych i wstrz¹sami podczas operacji dzieci z rozszczepem krêgos³upa by³ nieoczekiwanym, ogólnoœwiatowym zjawiskiem. Sugerowano, e odpowiedzialne za to zjawisko mog³y byæ zmiany w technologii produkcji lateksu i wyrobów lateksowych. W koñcu lat 80-tych Liberia przesta³a byæ g³ównym eksporterem lateksu z powodu konfliktów wewnêtrznych, zaœ nowi i niedoœwiadczeni producenci wypuszczali na rynek produkty o wiêkszej zawartoœci alergenów, zaniedbuj¹c p³ukanie koñcowych wyrobów [11]. Rozpowszechnienie alergii na wyroby lateksowe jest zró nicowane w zale noœci od stopnia nara enia. Najwiêksze ryzyko wystêpuje u dzieci z wrodzonymi wadami uk³adu nerwowego (rozszczep krêgos³upa), wymagaj¹cych sta³ego cewnikowania i wielokrotnych operacji chirurgicznych. zêstoœæ alergii u pacjentów z rozszczepem krêgos³upa wynosi od 10% do 67% [12-15]. Wydaje siê, e nie nale y wi¹zaæ ze sob¹ choroby alergicznej i wad uk³adu nerwowego we wspólne neuroimmunologiczne zaburzenia, jako e nie stwierdzono podobnej czêstoœci u dzieci z krajów Ameryki aciñskiej, gdzie ze wzglêdów oszczêdnoœciowych podczas zabiegów chirurgicznych i cewnikowania u ywano nielateksowych rêkawiczek i cewników wielokrotnego u ytku [16]. Natomiast liczba

3 80 zabiegów chirurgicznych jest niezale nym i najwa niejszym czynnikiem ryzyka dla rozwiniêcia siê alergii na lateks w tej grupie pacjentów [17]. Stwierdzono istotn¹ statystycznie korelacjê pomiêdzy poziomem swoistych przeciwcia³ klasy IgE, a liczb¹ operacji przeprowadzanych z u yciem naturalnego lateksu. U rodziców dzieci z rozszczepem krêgos³upa nie stwierdzono wiêkszej czêstoœci atopii ni w populacji ogólnej, a tym bardziej wiêkszej czêstoœci uczulenia lateks [18]. Kolejn¹ grup¹ o podwy szonej czêstoœci alergii s¹ pracownicy s³u by zdrowia u ywaj¹cy materia³ów lateksowych. W powietrzu sal operacyjnych i gabinetów zabiegowych stwierdza siê wysokie stê enia alergenów lateksowych osadzonych na cz¹steczkach kurzu [19]. Na podstawie wywiadu i dodatnich testów skórnych odsetek osób uczulonych w tej grupie okreœla siê na 8-17% [20-24]. Najbardziej nara eni s¹ lekarze i pielêgniarki oddzia³ów zabiegowych, stomatolodzy i studenci stomatologii, którzy zu ywaj¹ wiêcej rêkawiczek gumowych [25]. Badania ankietowe przeprowadzone wœród lekarzy i pielêgniarek oddzia³ów zabiegowych w odzi wykaza³y, e a 16% ankietowanych podaje objawy alergiczne w kontakcie z rêkawiczkami lateksowymi, [5] (rycina 3). Tak e w tej % respondentów œwi¹d pokrzywka kichanie skóry obrzêk d³oni objawy zapalenia spojówek wodnisty katar dusznoœæ tachykardia omdlenie Ryc. 3. zêstoœæ wystêpowania poszczególnych objawów alergii na wyroby lateksowe (%) wœród respondentów podaj¹cych objawy (wg. [5]) inne grupie istnieje dodatnia korelacja miêdzy stycznoœci¹ z antygenem wyra an¹ jako czas pracy, sta em pracy, w warunkach nara enia na kontakt z lateksem i iloœci¹ zu ywanych rêkawiczek na dobê a natê eniem objawów [7]. Inne grupy ryzyka stanowi¹ pracownicy przemys³u gumowego oraz fryzjerzy, sprz¹taczki, ogrodnicy, malarze. Rozpowszechnienie alergii na lateks w populacji ogólnej jest trudne do precyzyjnego oszacowania z powodu nik³ej œwiadomoœci dotycz¹cej roli alergenów lateksu w wywo³ywaniu alergii. Na podstawie liczby powik³añ anafilaktycznych podczas wlewek doodbytniczych szacowano, e w populacji dzieciêcej reakcje zwi¹zane z lateksem wystêpuj¹ u 1 na 1000 wykonywanych wlewek [27,28]. Przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych badanie poziomów swoistych IgE wœród 1000 ochotniczych dawców krwi wykaza³o, e a 6,4% spoœród nich posiada³o przeciwcia³a klasy IgE przeciw antygenom lateksu [29]. Analogiczne badanie w Wielkiej Brytanii przynios³o podobny wynik 7.9% [30]. Badania w³asne przeprowadzone wœród nie selekcjonowanej grupy pacjentów zg³aszaj¹cych siê do Oœrodka Diagnostyki i Terapii Astmy i Alergii AM w odzi wykaza³y, e na 434 chorych przyjêtych w Poradni, u 32 tj. 7,4% stwierdzono odczyny dodatnie w punktowych testach skórnych z alergenami lateksu, co wskazuje na obecnoœæ swoistych przeciwcia³ klasy IgE przeciw antygenom lateksu (Kowalski i wsp. - dane nie publikowane). Tak du a czêstoœæ wystêpowania swoistych przeciwcia³ musi wzmagaæ czujnoœæ lekarzy, jako e seria kilku przypadków œmierci z powodu wstrz¹su anafilaktycznego mia³a miejsce podczas wlewek doodbytniczych wykonywanych u pacjentów nie nale ¹cych do adnej z grup ryzyka [31]. Nale y liczyæ siê, e rutynowe badanie dentystyczne, czy ginekologiczne z u yciem rêkawiczek lateksowych mo e byæ powik³ane reakcjami anafilaktycznymi. W Pasadenie (Stany Zjednoczone) znajdowano przeciwcia³a IgE wœród 14% honorowych dawców krwi i 26% astmatyków co sugeruje, e alergeny lateksowe mog¹ mieæ powa ny udzia³ w etiologii astmy w tym rejonie [32]. Grupy ryzyka, wraz ze stwierdzan¹ czêstoœci¹ wystêpowania dodatnich testów skórnych na lateks przedstawione s¹ w tabeli II. Tabela II. Grupy ryzyka alergii na lateks Grupa ryzyka Ryzyko (%) na Kraj / autorzy podstawie testów skórnych Pacjenci z rozszczepem krêgos³upa 30,2 Francja/Moneret-Vautrin i wsp 1993 [60] 50,6 USA/Kelly i wsp 1993 [55] Pracownicy przemys³u gumowego 11 Finlandia/Tarlo i wsp 1990 [60] Lekarze zabiegowi 6,2 Finlandia/Turjanmaa 1987 [60] Pielêgniarki zabiegowe 10,7 Francja/Lagier i wsp 1992 [22] Pracownicy szpitali 4,7 Belgia/Vandenplas i wsp 1995 [60] 16,9 USA/Yassin i wsp 1994 [11] Pacjenci atopowi 3,0 Kanada/Arellano i wsp 1992 [20] Pacjenci nieatopowi 0,4 Francja/Moneret-Vautrin i wsp 1993 [60] Pacjenci oczekuj¹cy na zabieg 0,12 Finlandia/Turjanmaa i wsp 1995 [60] Pacjenci poradni alergologicznej 8,3 Polska/Kowalski i wsp. (nie publikowane)

4 Alergeny gumy naturalnej Zarówno surowiec - mleczko kauczukowe, jak i produkty koñcowe zawieraj¹ pewn¹ iloœæ termostabilnego, rozpuszczalnego w wodzie bia³ka. Zidentyfikowanie alergenów lateksu odpowiedzialnych za reakcje anafilaktyczne oraz opracowanie metody pomiaru ich stê enia w ekstraktach jest warunkiem koniecznym do wprowadzenia diagnostyki uczulenia opartej na pomiarze swoistych IgE (zarówno testów skórnych jak i metod in vitro). elem uzyskania alergenów wyp³ukuje siê bia³ko z surowego nie amoniowanego lateksu, amoniowanego lateksu oraz produktów gotowych. Sk³ad jakoœciowy i iloœciowy bia³ka ró ni siê w zale noœci od produktu z którego jest uzyskane. Wœród bia³ek uzyskanych po ekstrakcji znaczenie alergenowe posiadaj¹ te, które wi¹ ¹ przeciwcia³a klasy IgE uzyskane od osób uczulonych na lateks. Poniewa lateks zawiera wiele alergenów, (bia³ek reaguj¹cych z IgE) a jedna osoba uczulona nie produkuje przeciwcia³ przeciw ca³emu spektrum antygenów lateksu [33], do badañ u ywa siê zebranych surowic wiêkszej liczby osób. U ywaj¹c lateksu o ró nych stopniach przetworzenia uzyskano najwiêksz¹ zgodnoœæ jakoœciow¹ w ekstraktach z nie amoniowanego lateksu otrzymuj¹c po rozdziale na elu pr¹ ków odpowiadaj¹cych bia³kom o masie cz¹steczkowej kda o podobnym rozk³adzie. W ekstraktach z lateksu amoniowanego zmiennoœæ jakoœciowa by³a wiêksza. Obserwowano mniejsz¹ iloœæ pr¹ ków oraz bia³ka o mniejszej masie cz¹steczkowej ni w lateksie nie amoniowanym co mo e sugerowaæ, e pewne bia³ka ulegaj¹ rozk³adowi w tych ekstraktach. Zawartoœæ bia³ka ca³kowitego w rêkawiczkach lateksowych pochodz¹cych od ró nych producentów ró ni siê nawet 50-krotnie. Najwiêksz¹ zawartoœæ bia³ek wynosz¹c¹ ok. 6 mg stwierdzono w rêkawiczkach przeznaczonych do badania fizykalnego, najmniejsz¹ w rêkawiczkach chirurgicznych. Nie uzyskano bia³ka z cewników urologicznych. Iloœæ bia³ka mierzona metodami standardowymi ró ni siê w zale noœci od metody z uwagi na wp³yw odczynników chemicznych i zawiera siê w przedziale od 23 do 1980 µg/ml ekstraktu [34]. Ponadto iloœci bia³ek ekstrahowanych t¹ sam¹ metod¹ z ró nych egzemplarzy, nawet tego samego producenta, ró ni¹ siê do 50 razy [27]. Do oznaczania alergenów stosowane s¹ metody immunologiczne z u yciem swoistych przeciwcia³ lateksowych. Uznan¹ metod¹ jest test zahamowania RAST z arbitralnie ustalon¹ zawartoœci¹ alergenu w surowym lateksie na jednostek. Stwierdzono, e istnieje zwi¹zek miedzy zawartoœci¹ bia³ka ca³kowitego a zawartoœci¹ alergenu w ekstrakcie [35]. Wykazano wysok¹ zawartoœæ alergenów oraz du e ró nice w ich zawartoœci w ró nych rêkawiczkach siêgaj¹ce nawet 3000 razy [20]. Zawartoœæ alergenów w takich przedmiotach jak prezerwatywy, cewniki, balony by³a znacznie mniejsza. Nie stwierdzono Kowalewski M., Kowalski M.L. Alergia na lateks 81 obecnoœci alergenu w ekstraktach z wenflonów, rurek intubacyjnych, smoczków [35]. Wiele rêkawiczek gumowych oznaczanych jest jako hypoalergiczne, co zupe³nie nie znajduje odzwierciedlenia w ich rzeczywistych w³asnoœciach i niektóre instytucje w Stanach Zjednoczonych postuluj¹ zakazanie u ywania terminu hypoalergiczny w odniesieniu do rêkawiczek zawieraj¹cych ekstrahowalne bia³ka. Za najbardziej wiarygodne Ÿród³o alergenów do diagnostyki uwa a siê lateks nie amoniowany [36]. Przypuszcza siê, e wiele bia³ek lateksowych, widocznych w postaci pr¹ ków na elu, stanowi w rzeczywistoœci jedno bia³ko w ró nych stadiach agregacji lub degradacji. Badacze identyfikuj¹ w ekstraktach bia³ka (alergeny) o masach cz¹steczkowych 10, 15, 18, 20, 24, 25, 30, 35, 45, 65, 78, 100 kda spoœród których wyró niaj¹ jako dominuj¹ce bia³ko masie 30 kda [37]. Nieco inne alergeny uwa ane s¹ za najwa niejsze w przypadku dzieci z wrodzonymi wadami uk³adu nerwowego. Grupa fiñska sugeruje udzia³ cz¹steczek o masach 14 i 27 kda w patogenezie nadwra liwoœci na lateks dzieci z rozszczepem krêgos³upa [38,39]. Pierwsza z nich to zynnik Elongacji oznaczony wed³ug nomenklatury alergologicznej jako Hev b 1. Nale y on do grupy trzech bia³ek lateksowych o zidentyfikowanej strukturze pierwszorzêdowej. Jest to bia³ko o w³aœciwoœciach enzymatycznych wyd³u aj¹ce ³añcuch poliizoprenu w komórkach drzewa Hevea brasiliensis. Sk³ada siê ze 137 aminokwasów, wœród których za epitopy alergenowe uwa a siê region -koñcowy, zawieraj¹cy aminokwasy oraz region zawieraj¹cy aminokwasy od 46 do % dzieci z wrodzonym rozszczepem krêgos³upa posiada swoiste IgE przeciw temu bia³ku [40]. Drugie bia³ko o ciê arze 27 kd, po czêœciowym sekwencjonowaniu nie wykaza³o znacz¹cej homologii do adnego znanego bia³ka lateksowego, co oznacza, e jest to osobny alergen. Naukowcy japoñscy stwierdzili obecnoœæ bia³ka o masie 27 kd w ekstraktach z rêkawiczek, identyfikuj¹c je jako lizozym i przypisuj¹c mu dzia³anie ochronne (przeciwbakteryjne) w mleczku wydzielanym przez uszkodzony (naciêty) kauczukowiec [41]. Alenius i wsp. twierdz¹, e to proheweina jest g³ównym alergenem lateksu dla doros³ej populacji [42]. Proheweina jest bia³kiem o masie cz¹steczkowej 20 kda ekstrahowanym z wiêkszoœci produktów lateksowych i wywo³uj¹cym odpowiedÿ immunologiczn¹ typu IgE u oko³o 80% osób uczulonych, doros³ych, u ywaj¹cych rêkawiczek lateksowych. Proheweina jest prekursorem heweiny, bia³ka o masie cz¹steczkowej 5 kda, co mo e oznaczaæ ze jest to w istocie tetramer heweiny. Ponadto stwierdzono, e innymi wa nymi alergenami lateksowymi s¹ hewamina o masie cz¹steczkowej 30 kda i bia³ko o masie 36 kda, które zidentyfikowano jako endo-1,3- beta-glukozydazê, enzym powszechny w królestwie roœlin. Wœród pacjentów uczulonych na lateks istnieje zró nicowanie odpowiedzi immunologicznej typu IgE

5 82 wyra aj¹ce siê ró nym profilem produkowanych przeciwcia³ rozpoznaj¹cych alergeny lateksu. Sugeruje siê, e na swoistoœæ produkowanych przeciwcia³ ma wp³yw ekspozycja, czyli czas, rodzaj i miejsce kontaktu z danym typem alergenu. Wiêkszoœæ ludzi uczulonych posiada IgE reaktywne wobec 2-4 alergenów [27]. Najczêœciej stwierdzane u chorych alergeny lateksu wg Turjanmaa i wsp. [43] (zmodyfikowane przez autorów) przedstawione s¹ w tabeli III. Reakcje krzy owe w alergii na lateks Wraz z postêpem badañ nad alergi¹ na lateks pojawia³o siê coraz wiêcej doniesieñ o reakcjach krzy owych miedzy lateksem a innymi alergenami. Prawie równoczeœnie ze stwierdzeniem nadwra liwoœci na bia³ka gumy naturalnej zauwa ono, e wspó³wystêpuj¹ one czêsto z uczuleniem na owoce tropikalne: banany, awokado, kiwi, brzoskwinie i kasztany jadalne [47,48]. Do tej listy dodaje siê ostatnio ziemniaki i pomidory [47]. Tabela III. G³ówne alergeny lateksu Alergen iê ar cz¹steczkowy (kd) Komentarz/znaczenie Heweina 4,72 w³aœciwoœci wi¹zania chityny, homologia do aglutyniny nasion pszenicy Domena proheweiny 14 homologia do bia³ka WIN 1 ziemniaka REF (Hev b 1) 14,6 wyd³u anie ³añcuchów poliizoprenowych Profilina 15 powszechne w roœlinach bia³ko reguluj¹ce aktynê Proheweina 20 prekursor heweiny Bia³ko 27 kd 27 kd funkcja nieznana, homologia do REF Hewamina 29,6 chitynaza, lizozym Bia³ko 36 kd 36 kd endoglukozydaza (?) Bia³ko 46 kd 46 kd funkcja nieznana Stwierdzono, e bia³ka gumy naturalnej bardzo dobrze adsorbuj¹ siê na proszku skrobi kukurydzianej, którym posypuje siê wnêtrza rêkawiczek. Po zbadaniu ró nych rêkawiczek okaza³o siê, e te zawieraj¹ce proszek maj¹ znacznie silniejsze w³aœciwoœci alergenowe. W ekstraktach pozyskiwanych z rêkawiczek proszkowanych znajdowano wiêksze iloœci bia³ka ni w analogicznych ekstraktach z rêkawiczek bez proszku [44]. Obecnoœæ alergenów lateksu na proszku ma olbrzymie znaczenie dla kontaktu alergenów z organizmem, gdy w po³¹czeniu z lotnym py³em staj¹ siê one aeroalergenami powoduj¹cymi objawy ze strony dróg oddechowych. W pomieszczeniach zamkniêtych, gdzie u ywa siê czêsto rêkawiczek lateksowych z proszkiem stê enie alergenów lateksu jest o wiele wiêksze, ni w pokojach, w których brak jest produktów lateksowych. Szczególnie du e iloœci alergenów uwalniane s¹ do powietrza podczas zdejmowania rêkawiczek, kiedy to ich wewnêtrzna strona ulega mechanicznym naprê eniom i ekspozycji [45]. Osoby uczulone na lateks reaguj¹ po wejœciu do pomieszczenia o du ej koncentracji alergenów wziewnych objawami ze strony b³on œluzowych, powinny zatem unikaæ miejsc gdzie u ywa siê materia³ów lateksowych. Aby uzupe³niæ obraz rozpowszechnienia alergenów lateksowych w œrodowisku cz³owieka nale y dodaæ zanieczyszczenia powietrza miejskiego py³em ze zu ytych opon samochodowych, gdzie tak e wykryto alergeny gumy naturalnej o masie cz¹steczkowej kda, reaktywne wobec swoistych przeciwcia³ klasy IgE [46]. W mieœcie o bardzo du ym natê eniu ruchu ko³owego, jakim jest Los Angeles, w ci¹gu dnia uwalnianych jest do atmosfery 4.5 tys. kg cz¹steczek PM-10 pochodz¹cych z opon samochowowych. zêstoœæ wspó³wystêpowania dodatnich testów skórnych na owoce tropikalne u osób uczulonych na lateks jest du a, wynosi 17-53%. Tak czêste reakcje krzy owe (niektórzy autorzy u ywaj¹ nawet okreœlenia zespó³ alergii na lateks i owoce" [48]) s¹ dosyæ niespodziewane gdy Hevea brasiliensis oraz owoce tropikalne s¹ gatunkami niespokrewnionymi. Byæ mo e alergenem odpowiedzialnym za reakcje krzy owe jest enzym glukozydaza ostatnio wykryty w lateksie i powszechnie wystêpuj¹cy w królestwie roœlin. Wykorzystuj¹c technikê zahamowania immunoblottingu, stwierdzono e wspólnymi alergenami dla naturalnego lateksu i bananów s¹ bia³ka o masach cz¹steczkowych 15 i 30 kda [49,50], z których pierwsze zidentyfikowano jako profilinê - bia³ko regulacyjne, powszechny alergen pochodzenia roœlinnego, odpowiedzialny za wiele alergii krzy owych, wystêpuj¹cy w niektórych gatunkach drzew, traw, owoców i warzyw [51]. Jednak e jak dot¹d nie wyizolowano i nie scharakteryzowano alergenów owoców aby stwierdziæ ich homologiê z alergenami lateksowymi i odpowiedzieæ na to pytanie. Pr¹ ki na elu odpowiadaj¹ce bia³kom ekstraktów bananowych i lateksowych nie pokrywaj¹ siê, co oznacza, e nie s¹ to bia³ka o identycznej masie cz¹steczkowej. iekawym przypadkiem jest fakt udowodnienia pierwotnej alergii na owoce tropikalne i póÿniejszego uczulenia na lateks co mo e dowodziæ ze rodzaj odpowiedzi alergicznej zale y od drogi i rodzaju ekspozycji na alergeny. Poniewa naturalny lateks jest wytwarzany przez oko³o 300 roœlin mo na by³o spodziewaæ siê ze oprócz drzewa kauczukowego Hevea brasiliensis jeszcze inne roœliny mog¹ powodowaæ objawy uczulenia. Rzeczywiœcie okaza³o siê e niektórzy pacjenci przebywaj¹cy w pomieszczeniach gdzie znajduje siê roœlina ozdobna Ficus benjamina wykazuj¹ objawy alergii. Alergeny

6 znajduj¹ce siê w soku wydzielanym przez liœcie tej roœliny mog¹ znajdowaæ siê we wdychanym kurzu powoduj¹c takie objawy jak zapalenie spojówek, nie ytu nosa, a nawet astmy. Krzy owoœæ reakcji miêdzy figowcem a Hevea brasiliensis udowodniono testem zahamowania RAST, gdzie alergeny wzajemnie hamowa³y wi¹zanie ze swoistymi IgE. Tak e w tym przypadku alergia na bia³ka figowca mo e wyprzedzaæ pojawienie siê uczulenia na lateks [52]. Jeszcze jednym alergenem, na który reaguj¹ uczuleni na lateks jest papaina pozyskiwana z drzewka papaya, która jest stosowana w przemyœle farmaceutycznym, spo ywczym i kosmetycznym. Ostatnio pojawi³o siê doniesienie o reakcji krzy owej na alergeny lateksowe i krzewu condurango, roœliny której kora wystêpuje w gorzkich napojach [53]. Patofizjologia G³ówn¹ uwagê alergologów skupiaj¹ reakcje typu natychmiastowego (anafilaktycznego), pojawiaj¹ce siê natychmiast lub w ci¹gu kilku minut od kontaktu z wyrobami lateksowymi. Na udzia³ mechanizmu typu I wed³ug Gella i oombsa w tych reakcjach wskazuje obecnoœæ swoistych IgE przeciwko alergenom lateksu stwierdzana za pomoc¹ testów skórnych oraz w surowicy za pomoc¹ testów immunologicznych. Potwierdzeniem takiego mechanizmu reakcji jest wywo³ywanie degranulacji bazofilów lub uwalnianie histaminy z bazofilów osób uczulonych przez lateks w warunkach in vitro [37]. Przypadki kontaktowego zapalenia skóry u osób u ywaj¹cych rêkawiczek lateksowych by³y opisywane ju przed pierwszym doniesieniem z 1979 roku o reakcji natychmiastowej na lateks. S¹ to typowe reakcje nadwra liwoœci typu opóÿnionego pojawiaj¹ce siê w kilkanaœcie godzin po stycznoœci z lateksem. zynnikami alergizuj¹cymi s¹ wówczas najczêœciej substancje chemiczne dodawane w procesie produkcji lateksu (np. merkaptobenzotiazol, tiuramy), na co wskazuj¹ dodatnie testy kontaktowe. Obecnie uwa a siê, e wyprysk, bêd¹cy wyrazem alergii kontaktowej, mo e byæ czynnikiem promuj¹cym rozwój reakcji anafilaktycznej. Diagnostyka Diagnostyka alergii na bia³ka lateksowe opiera siê na dok³adnie zebranym wywiadzie, testach skórnych i badaniach serologicznych. W pojedynczych przypadkach wykonuje siê próby prowokacyjne nosa i oskrzeli. Podstawowe znaczenie posiada wywiad, w którym nale y zwróciæ uwagê na mo liwoœci kontaktu z lateksem nawet wiele lat wstecz w pracy, domu czy podczas pobytów w szpitalu. Uwa a siê, e podejrzenie alergii na lateks powinno byæ powziête w ka dym przypadku anafilaksji o nie ustalonej przyczynie, szczególnie wystêpuj¹cej w warunkach szpitalnych. Podejrzenie alergii na lateks nale y powzi¹æ i zweryfikowaæ równie w przypadku Kowalewski M., Kowalski M.L. Alergia na lateks 83 wystêpowania alergii na owoce tropikalne. U wiêkszoœci pracowników s³u by zdrowia pierwsze objawy alergii na lateks wystêpuj¹ po u yciu rêkawiczek lateksowych. Powszechnie wykonuje siê równie diagnostyczne testy skórne. hocia nie ma jeszcze wystandaryzowanych wed³ug kryteriów FDA testów skórnych, to obecnych jest na rynku kilka komercyjnych wyci¹gów alergenów lateksu których czu³oœæ i swoistoœæ ocenia siê na oko³o 90%. Stwierdzono wysok¹ zgodnoœæ testów nak³ucia naskórka (prick - test) z prób¹ prowokacyjn¹ zak³adania rêkawiczek, która choæ bardziej czu³a jest ryzykowna i obci¹ aj¹ca dla pacjentów. Obecnie wykonywanie próby prowokacyjnej zaleca siê jedynie celem weryfikacji problematycznego wyniku testu skórnego. Testy prowokacyjne zak³adania rêkawiczek wykonuje siê nak³adaj¹c jedynie koñcówkê palca rêkawiczki na 15 minut. Test uwa a siê za dodatni po wyst¹pieniu pokrzywki lub œwi¹du. W przypadku braku reakcji mo na za³o yæ ca³¹ rêkawiczkê na dalsze 15 minut lub do wyst¹pienia objawów. Próba ta obarczona jest du ym ryzykiem wyst¹pienia powik³añ i powinna byæ wykonywana po ujemnych badaniach serologicznych. Wiadomo, e ekstrakt z naturalnego lateksu mo e zawieraæ bia³ka które pierwotnie nie s¹ alergenami staj¹c siê nimi dopiero w procesie produkcyjnym, np. ulêgaj¹c zmianom konformacyjnym dlatego zaleca siê wykonywanie testów skórnych z u yciem ekstraktów z koñcowych produktów lateksowych. Wiadomo tak e, i ekstrakt z pojedynczego produktu mo e nie zawieraæ wszystkich istotnych alergenów, jako e sk³ad jakoœciowy i iloœciowy bia³ek ró ni siê znacznie wœród ró nych egzemplarzy nawet tego samego producenta. Do tej pory nie okreœlono jednoznacznie, które bia³ka izolowane z lateksu s¹ alergenami. Dlatego obecnie ekstrakty lateksowe wykorzystywane w celach diagnostycznych powinny zawieraæ wszystkie bia³ka podejrzane" o w³aœciwoœci alergenowe. Natê enie testów skórnych koreluje z ciê koœci¹ objawów klinicznych. Korelacja ta dzia³a w obie strony" st¹d umo liwia dobranie bezpiecznego pocz¹tkowego rozcieñczenia ekstraktu lateksowego w zale noœci od danych z wywiadu [54]. hocia prick-testy s¹ generalnie próbami bezpiecznymi to jednak u oko³o 10% osób z dodatnim wywiadem co do uogólnionych reakcji po kontakcie z lateksem obserwuje siê nasilone reakcje miejscowe oraz reakcje uogólnione do wstrz¹su anafilaktycznego w³¹cznie [55]. Z tego powodu testy skórne powinny byæ wykonywane w jednostkach przygotowanych do przeprowadzenia reanimacji i leczenia wstrz¹su anafilaktycznego. Dlatego te u tych pacjentów zaleca siê rozpoczynanie diagnostyki od badania swoistych IgE w surowicy in vitro. zu³oœæ i swoistoœæ testu RAST lub ELISA wzglêdem przypadków prawdziwie dodatnich stwierdzanych na podstawie wywiadu i prick testu waha siê od 40 do 90%, co uwzglêdniaj¹c ich znacznie wiêkszy koszt, spycha testy immunologiczne na dalsz¹ pozycjê

7 84 w diagnostyce alergii na lateks. Poza tym stwierdzono, e poziom swoistych przeciwcia³ IgE nie koreluje z nasileniem objawów [56]. Próbowano za ich pomoc¹ wy³oniæ grupê zwiêkszonego ryzyka objawów ubocznych po prick testach, lecz bez rezultatu [55]. Mimo tych zastrze eñ, testy in vitro powinny byæ wykonywane, jak wspomniano, jako testy z wyboru u osób z wywiadem anafilaktycznym. Poniewa wiadomo, e alergeny wziewne mog¹ w niektórych przypadkach dawaæ ujemne odczyny skórne powoduj¹c jednoczeœnie nasilone objawy ze strony dróg oddechowych [55] okazjonalnie wykonywano prowokacyjne próby oskrzelowe wœród pacjentów uczulonych na lateks. Próby te obdarzone s¹ wysoka czu³oœci¹ i swoistoœci¹ i mog¹ byæ pomocne w diagnozowaniu astmy spowodowanej lateksem jako choroby zawodowej [57]. W rozpoznaniu ró nicowym reakcji miejscowych wywo³anych kontaktem z wyrobami z lateksu naturalnego nale y braæ pod uwagê uczulenie na inne sk³adniki gumy, takie jak przyspieszacze wulkanizacji (np. 2-merkaptobenzotiazol, dwusiarczek 4-metylotiuramu) i anty-utleniacze (np. izopropylo-para-fenylodwuaminy) dodawane w procesie produkcyjnym. W tym przypadku objawy maj¹ charakter wyprysku pojawiajacego siê w miejscu kontaktu w kilka lub kilkanaœcie godzin po kontakcie z wyrobem z gumy. W celu potwierdzenia nadwra liwoœci o typie opóÿnionym na niebia³kowe sk³adniki gumy wskazane jest wykonanie testów naskórkowych (p³atkowych) z najczêœciej uczulaj¹cymi substancjami. bezwzglêdnie u ywaæ przedmiotów z lateksu sztucznego nie zawieraj¹cego bia³ka. Dostêpnych jest kilka materia³ów z których wykonuje siê rêkawiczki, cewniki i inne sprzêty jednorazowego u ytku. Produkty z poliwinylu (chlorku winylu) s¹ nawet tañsze od odpowiedników wykonanych z naturalnego lateksu [58]. i¹gle jednak aden z nich nie jest w stanie dorównaæ gumie naturalnej pod wzglêdem w³aœciwoœci mechanicznych, które s¹ bardzo wa ne dla chirurga w jego pracy. Byæ mo e wyprodukowane zostan¹ materia³y satysfakcjonuj¹ce operatorów i bêd¹ce równie dobr¹ barier¹ dla materia³ów biologicznych jak lateks naturalny. Zaleca siê natychmiastow¹ zmianê rêkawiczek podra niaj¹cych lub powoduj¹cych zapalenie kontaktowe gdy u tych osób mo e rozwin¹æ siê uczulenie o typie anafilaktycznym. Szczególne wyzwanie dla s³u by zdrowia stanowi koniecznoœæ wykonania zabiegu chirurgicznego u osoby maj¹cej w wywiadzie reakcjê anafilaktyczn¹ po kontakcie z lateksem. Zalecenia Komitetu d/s Alergii na Lateks Amerykañskiej Akademii Astmy Alergii i Immunologii dotycz¹ce warunków przeprowadzenia takich zabiegów przedstawiono w tabeli IV. Dostosowanie siê do tych zaleceñ, zapewniaj¹cych bezpieczeñstwo zabiegu, wymaga jednak specjalnie wyposa onych oddzia³ów i wyszkolonego personelu. Ponadto rekomendowane jest oznakowanie przedmiotów wykorzystywanych w medycynie etykiet¹ informuj¹c¹ o zawartoœci naturalnego lateksu oraz przygotowanie zastêpczego sprzêtu nie zawieraj¹cego lateksu przez jednostki medyczne [59]. Postêpowanie u osób uczulonych Jedynym sposobem leczenia alergii na lateks jest ca³kowite wyeliminowanie go ze œrodowiska chorego. Nie stwierdzono skutecznoœci leków przeciw alergicznych w kontrolowaniu objawów uczulenia na gumê naturaln¹, jak równie nie opublikowano doniesieñ na temat prób odczulania co jest zrozumiale wobec trudnoœci w wystandaryzowaniu ekstraktów lateksowych. Ka dy przypadek wstrz¹su anafilaktycznego nale y leczyæ wed³ug powszechnie obowi¹zuj¹cych zasad, jednak e priorytetem jest niedopuszczanie do rozwiniêcia siê groÿnych objawów. Unikanie lateksu mo e byæ trudne w przypadku pracowników s³u by zdrowia. Osoby uczulone powinny Tabela IV. Warunki przeprowadzania zabiegów chirurgicznych u osób uczulonych na lateks. 1. Nikt w pomieszczeniu nie mo e nosiæ rêkawiczek lateksowych. 2. Opakowania p³ynów infuzyjnych i aparaty do ich podawania nie mog¹ zawieraæ elementów lateksowych. 3. Leki nie mog¹ byæ przechowywane w naczyniach zawieraj¹cych czêœci lateksowe (np. korki). 4. Nie nale y w danym pomieszczeniu przechowywaæ adnych produktów z lateksu. 5. Nale y sprawdziæ czy sk³adniki urz¹dzeñ anestezjologicznych (respiratory) nie zawieraj¹ lateksu. 6. Zaleca siê stosowanie w salach operacyjnych systemów filtruj¹cych powietrze. Piœmiennictwo 1. Katelaris.H., Widmer R.P., Lazarys R.: A questionnaire survey of latex allergy in the staff of an australian dental school. J.Allergy lin.immunol. 1996, 97: houng J.T., hoi B.M., Kim Y.G., Tockgo Y..: linical study of allergic reaction to latex glove in hospital personnel in Korea. J.Allergy lin.immunol. 1995, 95: Jaeger i wsp.: Latex specific proteins. J.Allergy lin.immunol. 1992, 89: Gonzalez E.: Latex hypersensitivity: a new and unexpected problem. Hospital Practice. 1992, 15: Kowalski M.L., Kowalewski M., ucka D.: Objawy alergii na wyroby lateksowe wœród lekarzy i pielêgniarek oddzia³ów zabiegowych. Medycyna , 53/54: Kelly KJ et al. The diagnosis of natural rubber latex allergy. J.Allergy lin Immunol 1994, 93: harous B.L., Hamilton R.G., Yunginger J.W.: Occupational latex exposure, characteristics of contact and systemic reactions in 47 workers. J.Allergy lin.immunol. 1994, 94: Sullivan T.J., Magera B.E.: Recurrent allergic reactions to latex in a hospitalized pediatric patient. J.Allergy lin.immunol. 1995, 96:

8 Kowalewski M., Kowalski M.L. Alergia na lateks Platt M.S., Yunginger J.W., Sekula - Perlman A. i wsp.: Involvment of mast cells in sudden infant death syndrome. J.Allergy lin.immunol 1994, 94: Zeldin RK, Hamilton RG, Adkinsin NF.: The effect of avoidance on the natural history of latex rubber allergy. J.Allergy lin.immunol. 1996, 97: Yassin MS, Lierl MB, Fisher TJ, O Brien K, Kos J, Steinmetz. Latex allergy in hospital employees. Ann Allergy 72: Leger R, Meeropol E. hildren at risk: Latex allergy and spina bifida. J Pediatr Nurs 1992, 7: Moneret-Vautrin D.A., Mata E., Queant J.L., Durgeman D., Laxenire M..: High risk for anaphylactic shock during surgery for spina bifida. Lancet 1990, 335: Slater J.E., Mostello L.A., Shaer.: Rubber specific IgE in children with spina bifida. J.Urol 1991, 146: Meeropol E., Kellener R., Bell S., Leger R.: Allergic reactions to rubber in patients with myelodysplasia [letter]. N.Engl.J.Med. 1990, 323: apriles-hulet A., Sanchez-Borges M., Von-Scazoni., Medina J.: Very low frequency of latex nad fruit allergy in patients with spina bifida in Venezuela: influence of socioeconomic factors. Ann.Allergy Asthma Immunol 1995, 75: Yassin M.S., Sanyurah S., Lierl M.B., Fisher T.J. i wsp.: Evaluation of altex allergy in patients with meningomyelocele. Ann Allergy 1992, 69: Nieto A., Estornell F., Mazon A., Reig., Nieto A., Garcia- Ibarra F.: Allergy to latex in spina bifida: a multivariate study of associated factors in 100 consecutive patients. J-Allergy-lin- Immunol. 1996, 98(3): Heilman D.K., Jones R.T., Swanson M.., Yunginger J.W.: A prospective controlled study showing that rubber gloves are the major contributor to latex aeroalergen levels in the operating room. J.Allergy lin.immunol. 1996, 98: ArellanoR., Bradley J., Sussman G.: Prevalance of latex sensitization among hospital physicians ocupatonally exposed to latex gloves. Anaesthesiology. 1992, 77: Berg Z., Luciano J., James W.: Latex glove allergy- survey of US Army dental corps. YAMA 1992, 268: Lagier F., Vervloet D., Lhermet I. i wsp. Latex allergy in nurses. J.Allergy lin.immunol 1992, 90: Safadi G., Safadi T., Terezhalmet Melton A.: Latex hipersensitivity. A study of prevalence in a dental practice J.Am.Dent.Assoc 1996, 127: Kaczmarek R.G., Silverman B.G., Gross D.P., Hamilton R.G. i wsp.: Prevalance of latex specific IgE antibodies in hospital persons. Ann.Allergy Asthma Immunol. 1996, 76: Tarlo S.M., Sussman G.L., Holness L.: Latex sensitivity in dental students and staff: A cross-sectional study. J.Allergy lin.immunol. 1997, 99: Levy D.A., harpin D., Pecquet., Leynadier F. i wsp.: Allergy to latex. Allergy 1992, 47: Tomazic V.J., Withrow T.J., Fisher B.R., Dillard S.F.: Latezassociated allergies nad anaphylactic reactions. lin.immunol Immunopathol 1992, 64: Reinheimer G., Ownby D.R.: Prevalence of latex specific IgE antibodies in patients being evaluated for allergy. Ann.Allergy 1995, 74: Ownby D.R., Ownby H.E., Mcullough J., Shafer W.: The prevalence of anti-latex IgE antibodies in 1000 volunteers blood donors. J.Allergy lin.immunol. 1996, 97: Merrett T.G., Merrett J., aernarfon U.K., Bhambri S., Keckwick R.: Prevalence of latex specific IgE antibodies in the UK. (Abstract) J.Allergy lin.immunol. 1995, 95, No 1 part 2: Ownby D.R., Tomlanovich M., Sammons N., Mcullough J.: Anaphylaxis associated with latex allergy during barium enema examinations. Am J Roentgenol. 1991, 156: LeBerhon B., Glovsky M.M., Miguel A., Weiss J. i wsp.: Latex antibody in asthmatic and blood donors and latex antigens in paved road dust and airborne particles in Los Angeles. [Abstract]. J.Allergy lin.immunol. 1996, 97: Kurup V.P., Kelly K.J., Turjanmaa K., Alenius H. i wsp.: Immunoglobulin E reactivity to latex antigens in the sera of patients from Finland nad the United States. J.Allergy lin. Immunol. 1993, 91: Slater J.E., Trybul D.E.: Immunodetection of latex antigens. J.Allergy lin.immunol. 1994, 93: Yunginger J.W., Jones D., Fransway A.E., Kelso J.M. i wsp.: Extractable latex allergens and proteins in disposable medical gloves and other rubber products. J Allergy lin Immunol 1994, 93: Slater J.E., hhabra S.K.: Latex antigens. J.Allergy lin. Immunol. 1992, 89: hambeyron Dry J., Leynadier F., Pecquet.: Study of the allergenic fractions of latex. Allergy 1992, 47: hen Z., Van Kampen V., Raulf-Heimsoth M., Baur X.: Allergenic nad antigenic determinants of latex allergen Hev b 1: peptide mapping of epitopes recognized by human, murine nad rabbit antibodies. lin.exp.allergy 1996, 26: Reunala T., Alenius H., Kalkkinen M., i wsp.: Purification and partial aminoacid sequencing of a 27 kda natural rubber allergen recognised by latex allergic children with spina bifida. (Abstract) J.Allergy lin.immunol. 1995, 95, No 1 part 2: VanKampen V., Raulf-Heimsoth N., Baur X.: Allergenic and antigenic determinants of latex allergen Hev b 1: peptide mapping of epitopes recognised by human, murine and rabbit antibodies. lin.exp.allergy. 1996, 26: Yagami T., Sato M., Nakamura A., Shono M.: One of the rubber latex allergens is a lysosyme. J.Allergy lin.immunol 1995, 96: Alenius H., Kalkkinen N., Lukka M., Reunala T. i wsp.: Prohevein from the rubber tree (Hevea brasiliensis) is a major latex allergen. lin Exp Allergy 1995, 24: Turjanmaa K., Alenius H., Mäkinen-Kiljunen S., Reunala T., Palosuo T.: Natural rubber latex allergy. Allergy 1996, 51: Sussman G.L., Bradley P., Beezhold D.H.: Latex allergen levels in disposable medical gloves. J.Allergy lin.immunol. 1996, 97: Abbosh J., Ownby D., Mcullough J.: Quantification of airborne latex allergens produced by bursting and snapping latex gloves. [Abstract]. J.Allergy lin.immunol. 1996,97: Akasara A., Dreslin S., Selner Jc.: Respirable tire fragments (Pm-10) contain specific IgE binding and bridging latex antigen. [Abstract]. J.Allergy lin.immunol. 1995, 95: Beezhold D.H., Sussman G.L., Liss G.L., hang N.S.: Latex allergy can induce clinical reactons to specific foods. lin Exp Allergy 1996, 26: Blanco., arrillo T., astillo R., Quiralte J., uevas M.: Latex allergy: clinical features and cross-reactivity with foods. Ann Allergy 1994, 73:

9 Lavaud F., Prevost A., ossart., Guerin L. i wsp.: Allergy to latex, avocado, pear nad banana - evidence for a 30 kda antigen in immunoblotting. J Allergy lin Immunol 1995, 95: Vallier P., Ballaud S, Harf R, Valenta R, Deviller P. Identyfication of profilin as an IgE-binding component in latex from Hevea brasiliensis: clinical implications. lin.exp.allergy 1995, 25: Valenta R., Duchene M., Ebner. i wsp.: Profilins constitute a novel family of function plant pan-allergens. J.Exp.Med. 1992, 175: Delbourg M.F., Moneret-Vautrin D.A., Guilloux L., Ville G.: Hypersensitivity to latex and Ficus benjamina allergens. Ann Allergy Asthma Immunol 1995, 75: Pfützner W., Thomas P., Przybilla B.: Immediate type hypersensitivity to condurango bark (B) in a patient allergic to natural rubber latex (NRL). [Abstract]. J.Allergy lin.immunol. 1996, 97: Hadjiliadis D., Banks D.E., Tarlo S.M.: The relationship between latex skin prick test responses nad clinical allergic responses. J.Allergy lin.immunol 1996, 97: Kelly K.J., Kurup V., Zacharisen M., Resnick A. i wsp.: Skin and serologic testing in the diagnosis of latex allergy. J.Allergy lin.immunol 1993, 91: harous B.L., Steven G.., Beezhold D.H.: Anti-latex IgE specificity does not correlate with clinical history. (Abstract) J.Allergy lin.immunol. 1995, 95, No 1 part2: Pisati G., Baruffini A., Bernabeo F., Stanizzi R.: Bronchal provocation testing in the diagnosis of occupation asthma due to latex surgical gloves. Eur.Res.J. 1994, 7: Vanderplas O., Vandezande L.M., Halloy J.L., Delwiche J.P. i wsp.: Association between sensitization to natural rubber latex and papain. J.Allergy lin.immunol 1996, 97: Task Force on Allergic Reactions to Latex. ommittee report. J.Allergy lin.immunol 1993, 92: Allergy to latex MAIEJ KOWALEWSKI, MAREK L. KOWALSKI Summary Allergy to latex is found among 4-67% of children operated on for spina bifida and 8-20% of health care workers. Proteins which are components of natural rubber cause immediate allergic reactions: local (urticaria, skin itching, rhinitis) or systemic (hypotension, anaphylactic shock). Studies proved immunological background of reactions to latex with contribution of type I mechanisms (IgE - mediated). Several allergens of latex were also isolated and identified. Management of latex allergy is limited to avoiding of contact with natural latex products. VI ongress of Polish Society of Allergology Katowice '97 Joint Session of European Academy of Allergology and linical Immunology and Polish Society of Allergology An Update on Immunotherapy Friday, November 21, :30-10:30 a.m. hairmen: Prof. S.hyrek-Borowska, Prof. H.J.Malling Prof. H.J.Malling - Immunotherapy as an Effective Tool of Allergy Treatment Prof. M.L.Kowalski - Mechanisms of Immunotherapy of Allergic Respiratory Diseases Prof. G.W.anonica - Pharmacokinetics and Effectiveness of Noninjective Immunotherapy Dr hab. B.Rogala - The Risk and Safety of Immunotherapy

podręcznik chorób alergicznych

podręcznik chorób alergicznych podręcznik chorób alergicznych Gerhard Grevers Martin Rócken ilustracje Jurgen Wirth Redaktor wydania drugiego polskiego Bernard Panaszek I. Podstawy alergologii... 1 II. Diagnostyka chorób alergicznych...

Bardziej szczegółowo

Alergia na lateks u dzieci i m³odzie y

Alergia na lateks u dzieci i m³odzie y Alergia Astma Immunologia, 2003, 8(3), 129-134 Cudowska B., Kaczmarski M. Alergia na lateks u dzieci i ARTYKU Y m³odzie y ORYGINALNE 129 Alergia na lateks u dzieci i m³odzie y Latex-allergy in children

Bardziej szczegółowo

Sugerowany profil testów

Sugerowany profil testów ZWIERZĘTA FUTERKOWE Alergologia Molekularna Rozwiąż niejasne przypadki alergii na zwierzęta futerkowe Użyj komponentów alergenowych w celu wyjaśnienia problemu wielopozytywności wyników testów na ekstrakty

Bardziej szczegółowo

Program edukacyjny dotyczący alergicznego nieżytu nosa

Program edukacyjny dotyczący alergicznego nieżytu nosa Tekst: dr n. med. Mikołaj Dąbrowski, Klinika Chirurgii Kręgosłupa, Ortopedii Onkologicznej i Traumatologii, Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi Uniwersytetu Medycznego im. Karola

Bardziej szczegółowo

Pewnego razu w gabinecie. Dr hab. med. Andrea Horvath Klinika Pediatrii, WUM

Pewnego razu w gabinecie. Dr hab. med. Andrea Horvath Klinika Pediatrii, WUM Pewnego razu w gabinecie. Dr hab. med. Andrea Horvath Klinika Pediatrii, WUM Pewnego razu w gabinecie Niemowlę 2.miesięczne CI PI SN; masa ur. 3600 W badaniu przedmiotowym bez odchyleń przybiera na masie

Bardziej szczegółowo

Alergia na rêkawice chirurgiczne

Alergia na rêkawice chirurgiczne Alergia Astma Immunologia, 2000, 5(4), 215-219 Rudzki E., Parapura K. Alergia na rekawice chirurgiczne DIAGNOSTYKA I LECZENIE ALERGII 215 Alergia na rêkawice chirurgiczne Allergy to surgical gloves EDWARD

Bardziej szczegółowo

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie

Bardziej szczegółowo

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy)

Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Prezentacja dotycząca sytuacji kobiet w regionie Kalabria (Włochy) Położone w głębi lądu obszary Kalabrii znacznie się wyludniają. Zjawisko to dotyczy całego regionu. Do lat 50. XX wieku przyrost naturalny

Bardziej szczegółowo

Epidemiologia weterynaryjna

Epidemiologia weterynaryjna Jarosław Kaba Epidemiologia weterynaryjna Testy diagnostyczne I i II i III Zadania 04, 05, 06 Warszawa 2009 Testy diagnostyczne Wzory Parametry testów diagnostycznych Rzeczywisty stan zdrowia chore zdrowe

Bardziej szczegółowo

Choroby alergiczne układu pokarmowego

Choroby alergiczne układu pokarmowego Choroby alergiczne układu pokarmowego Zbigniew Bartuzi Katedra i Klinika Alergologii, Immunologii Klinicznej i Chorób Wewnętrznych Collegium Medicum w Bydgoszczy UMK 4 Reakcje alergiczne na pokarmy Typy

Bardziej szczegółowo

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE

Bardziej szczegółowo

Szczegółowe informacje na temat gumy, rodzajów gumy oraz jej produkcji można znaleźć w Wikipedii pod adresem:

Szczegółowe informacje na temat gumy, rodzajów gumy oraz jej produkcji można znaleźć w Wikipedii pod adresem: GUMA. To rozciągliwy materiał, elastomer chemicznie zbudowany z alifatycznych łańcuchów polimerowych (np. poliolefin), które są w stosunkowo niewielkim stopniu usieciowane w procesie wulkanizacji kauczuku

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia

Bardziej szczegółowo

Klasyfikacja i oznakowanie substancji chemicznych i ich mieszanin. Dominika Sowa

Klasyfikacja i oznakowanie substancji chemicznych i ich mieszanin. Dominika Sowa Klasyfikacja i oznakowanie substancji chemicznych i ich mieszanin Dominika Sowa Szczecin, 8 maj 2014 Program prezentacji: 1. Definicja substancji i mieszanin chemicznych wg Ustawy o substancjach chemicznych

Bardziej szczegółowo

KOMPLEKSOWA AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA NAD PACJENTEM Z ALERGIĄ LECZONYM IMMUNOTERAPIĄ

KOMPLEKSOWA AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA NAD PACJENTEM Z ALERGIĄ LECZONYM IMMUNOTERAPIĄ KOMPLEKSOWA AMBULATORYJNA OPIEKA SPECJALISTYCZNA NAD PACJENTEM Z ALERGIĄ LECZONYM IMMUNOTERAPIĄ Charakterystyka problemu zdrowotnego Alergia uznawana jest za chorobę cywilizacyjną XX wieku. W wielu obserwacjach

Bardziej szczegółowo

POSTÊPY W CHIRURGII G OWY I SZYI 1/2008 19

POSTÊPY W CHIRURGII G OWY I SZYI 1/2008 19 Zalecenia diagnostyczno-terapeutyczne w zakresie rynologii Klasyfikacja zapaleñ zatok przynosowych i zalecenia Europejskiego Towarzystwa Rynologicznego Na stronie internetowej Polskiego Towarzystwa Otorynolaryngologów

Bardziej szczegółowo

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc

PRAWA ZACHOWANIA. Podstawowe terminy. Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc PRAWA ZACHOWANIA Podstawowe terminy Cia a tworz ce uk ad mechaniczny oddzia ywuj mi dzy sob i z cia ami nie nale cymi do uk adu za pomoc a) si wewn trznych - si dzia aj cych na dane cia o ze strony innych

Bardziej szczegółowo

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują

Bardziej szczegółowo

ADUNEK RODZAJ ZAGRO ENIA OCHRONA OSOBISTA PODSTAWOWE CZYNNOήI KIEROWCY DODATKOWE I SPECJALNE CZYNNOήI KIEROWCY PO AR PIERWSZA POMOC INFORMACJE

ADUNEK RODZAJ ZAGRO ENIA OCHRONA OSOBISTA PODSTAWOWE CZYNNOήI KIEROWCY DODATKOWE I SPECJALNE CZYNNOήI KIEROWCY PO AR PIERWSZA POMOC INFORMACJE INSTRUKCJA DLA UN1263 FARBA, UN1263 MATERIA POKREWNY DO FARBY, UN1866 YWICA W ROZTWORZE, zapalna, UN1120 BUTANOLE, UN1993 MATERIA ZAPALNY CIEK Y I.N.O., klasa 3 - bezbarwna ciecz o zapachu ostrym, przenikliwym;

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Urząd Pracy w Trzebnicy. w powiecie trzebnickim w 2008 roku Absolwenci w powiecie trzebnickim

Powiatowy Urząd Pracy w Trzebnicy. w powiecie trzebnickim w 2008 roku Absolwenci w powiecie trzebnickim Powiatowy Urząd Pracy w Trzebnicy Załącznik do Monitoringu zawodów deficytowych i nadwyżkowych w powiecie trzebnickim w 2008 roku Absolwenci w powiecie trzebnickim Trzebnica, wrzesień 2009 Opracowanie:

Bardziej szczegółowo

4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA W AGLOMERACJI GDAÑSKIEJ

4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA W AGLOMERACJI GDAÑSKIEJ 4. OCENA JAKOŒCI POWIETRZA 4.1. Ocena jakoœci powietrza w odniesieniu do norm dyspozycyjnych O jakoœci powietrza na danym obszarze decyduje œredni poziom stê eñ zanieczyszczeñ w okresie doby, sezonu, roku.

Bardziej szczegółowo

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem. VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli

Bardziej szczegółowo

Stan prac w zakresie wdrożenia systemów operacyjnych: NCTS2, AIS/INTRASTAT, AES, AIS/ICS i AIS/IMPORT. Departament Ceł, Ministerstwo Finansów

Stan prac w zakresie wdrożenia systemów operacyjnych: NCTS2, AIS/INTRASTAT, AES, AIS/ICS i AIS/IMPORT. Departament Ceł, Ministerstwo Finansów Stan prac w zakresie wdrożenia systemów operacyjnych: NCTS2, AIS/INTRASTAT, AES, AIS/ICS i AIS/IMPORT Departament Ceł, Ministerstwo Finansów Usługa e-tranzyt System NCTS 2 Aktualny stan wdrożenia Ogólnopolskie

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18 Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł

Bardziej szczegółowo

2.Prawo zachowania masy

2.Prawo zachowania masy 2.Prawo zachowania masy Zdefiniujmy najpierw pewne podstawowe pojęcia: Układ - obszar przestrzeni o określonych granicach Ośrodek ciągły - obszar przestrzeni którego rozmiary charakterystyczne są wystarczająco

Bardziej szczegółowo

II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia

II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia Odporność wzmacniamy, bo o zdrowe żywienie i higienę dbamy I tydzień: Uświadomienie dzieciom, co oznaczają pojęcia : zdrowie i choroba. Jakie są objawy choroby

Bardziej szczegółowo

Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Imię i nazwisko

Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Imię i nazwisko Temat: Czy świetlówki energooszczędne są oszczędne i sprzyjają ochronie środowiska? Karta pracy III.. Imię i nazwisko klasa Celem nauki jest stawianie hipotez, a następnie ich weryfikacja, która w efekcie

Bardziej szczegółowo

STANDARD 1.3.1. Standard 1.3.4 określa zasady jednorodności i czystości dodatków do Ŝywności. Spis treści

STANDARD 1.3.1. Standard 1.3.4 określa zasady jednorodności i czystości dodatków do Ŝywności. Spis treści STANDARD 1.3.1 DODATKI DO śywności Cel Dodatki do Ŝywności to wszelkie substancje, które w normalnych warunkach nie są spoŝywane, ani dodawane jako składnik pokarmu, a które w sposób świadomy i celowy

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia.

Bardziej szczegółowo

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 8 Obowiązki pracodawcy Podstawowy obowiązek

Bardziej szczegółowo

Temat: Rośliny i zwierzęta jako źródło zagrożeń dla zdrowia człowieka

Temat: Rośliny i zwierzęta jako źródło zagrożeń dla zdrowia człowieka MODUŁ II LEKCJA 4 Temat: Rośliny i zwierzęta jako źródło zagrożeń dla zdrowia człowieka Formy realizacji: œcie ka miêdzyprzedmiotowa. Cele szczegółowe: uzupe³nienie i usystematyzowanie wiadomoœci dotycz¹cych

Bardziej szczegółowo

Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach?

Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach? Czy przedsiêbiorstwo, którym zarz¹dzasz, intensywnie siê rozwija, ma wiele oddzia³ów lub kolejne lokalizacje w planach? Czy masz niedosyt informacji niezbêdnych do tego, by mieæ pe³en komfort w podejmowaniu

Bardziej szczegółowo

Wst p Jerzy Kruszewski... 15 PiÊmiennictwo... 18. Rozdzia 1. Immunologiczne podstawy patogenezy chorób alergicznych Krzysztof Zeman...

Wst p Jerzy Kruszewski... 15 PiÊmiennictwo... 18. Rozdzia 1. Immunologiczne podstawy patogenezy chorób alergicznych Krzysztof Zeman... Spis treêci Wst p Jerzy Kruszewski....................... 15 PiÊmiennictwo........................... 18 Rozdzia 1. Immunologiczne podstawy patogenezy chorób alergicznych Krzysztof Zeman.....................

Bardziej szczegółowo

PROJEKT FOLDERU. 2. Folder powinien zawierać logo: a) Miasta Słupska 1. b) Pozytywnie Otwarci

PROJEKT FOLDERU. 2. Folder powinien zawierać logo: a) Miasta Słupska 1. b) Pozytywnie Otwarci Załącznik nr 1 do Umowy Nr../ZiSS/2014 z dnia... PROJEKT FOLDERU 1. Folder powinien zawierać informacje o finansowaniu folderu ze środków pozyskanych przez Miasto Słupsk w ramach konkursu Pozytywnie Otwarci.

Bardziej szczegółowo

probiotyk o unikalnym składzie

probiotyk o unikalnym składzie ~s~qoy[jg probiotyk o unikalnym składzie ecovag, kapsułki dopochwowe, twarde. Skład jednej kapsułki Lactobacillus gasseri DSM 14869 nie mniej niż 10 8 CFU Lactobacillus rhamnosus DSM 14870 nie mniej niż

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie

Bardziej szczegółowo

Wyniki finansowe funduszy inwestycyjnych i towarzystw funduszy inwestycyjnych w 2011 roku 1

Wyniki finansowe funduszy inwestycyjnych i towarzystw funduszy inwestycyjnych w 2011 roku 1 Warszawa, 26 czerwca 2012 r. Wyniki finansowe funduszy inwestycyjnych i towarzystw funduszy inwestycyjnych w 2011 roku 1 W końcu 2011 r. na polskim rynku finansowym funkcjonowały 484 fundusze inwestycyjne

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Miejscowość:...dnia..r. DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W GOSTYNINIE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy:... Dane osoby zainteresowanej: Imię

Bardziej szczegółowo

CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ

CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ CENTRUM BADANIA OPINII SPOŁECZNEJ SEKRETARIAT OŚRODEK INFORMACJI 629-35 - 69, 628-37 - 04 693-46 - 92, 625-76 - 23 UL. ŻURAWIA 4A, SKR. PT.24 00-503 W A R S Z A W A TELEFAX 629-40 - 89 INTERNET http://www.cbos.pl

Bardziej szczegółowo

Steelmate - System wspomagaj¹cy parkowanie z oœmioma czujnikami

Steelmate - System wspomagaj¹cy parkowanie z oœmioma czujnikami Steelmate - System wspomagaj¹cy parkowanie z oœmioma czujnikami Cechy: Kolorowy i intuicyjny wyœwietlacz LCD Czujnik wysokiej jakoœci Inteligentne rozpoznawanie przeszkód Przedni i tylni system wykrywania

Bardziej szczegółowo

Żałoba po śmierci osoby bliskiej, która zginęła w wyniku morderstwa lub zabójstwa

Żałoba po śmierci osoby bliskiej, która zginęła w wyniku morderstwa lub zabójstwa Żałoba po śmierci osoby bliskiej, która zginęła w wyniku morderstwa lub zabójstwa Żałoba Śmierć bliskiej osoby to dramatyczne wydarzenie. Nagła śmierć w wyniku morderstwa lub zabójstwa wywołuje szczególny

Bardziej szczegółowo

Szkolenie wstępne InstruktaŜ stanowiskowy ELEKTRYK. opracowanie: Henryk Batarowski pod red. Bogdana Rączkowskiego

Szkolenie wstępne InstruktaŜ stanowiskowy ELEKTRYK. opracowanie: Henryk Batarowski pod red. Bogdana Rączkowskiego Szkolenie wstępne InstruktaŜ stanowiskowy ELEKTRYK opracowanie: Henryk Batarowski pod red. Bogdana Rączkowskiego Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 27 lipca 2004 r. w sprawie

Bardziej szczegółowo

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia!

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! 8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! Wiemy jak Państwu pomóc Jesteśmy po to, aby Państwu doradzić! Czym jest zapalenie przyzębia (periodontitis)? Przyzębie to zespół tkanek otaczających ząb i utrzymujących

Bardziej szczegółowo

1 FILTR. Jak usun¹æ 5 zanieczyszczeñ za pomoc¹ jednego z³o a? PROBLEMÓW Z WOD ROZWI ZUJE. NOWATORSKIE uzdatnianie wody 5 w 1

1 FILTR. Jak usun¹æ 5 zanieczyszczeñ za pomoc¹ jednego z³o a? PROBLEMÓW Z WOD ROZWI ZUJE. NOWATORSKIE uzdatnianie wody 5 w 1 Jak usun¹æ 5 zanieczyszczeñ za pomoc¹ jednego z³o a? 1 FILTR ROZWI ZUJE PROBLEMÓW Z WOD 1 TWARDOŒÆ 2 ELAZO 3 MANGAN 4 AMONIAK 5 ORGANIKA Zanieczyszczenia takie jak: twardoœæ, mangan, elazo, naturalne substancje

Bardziej szczegółowo

Warszawa, dnia 27 stycznia 2012 r. Pozycja 104

Warszawa, dnia 27 stycznia 2012 r. Pozycja 104 Warszawa, dnia 27 stycznia 2012 r. Pozycja 104 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI z dnia 16 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu przeprowadzania badań na obecność alkoholu, środków odurzających lub

Bardziej szczegółowo

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM?

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? Cele: - rozpoznawanie oznak stresu, - rozwijanie umiejętności radzenia sobie ze stresem, - dostarczenie wiedzy na temat sposobów

Bardziej szczegółowo

Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy

Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy Agnieszka Miler Departament Rynku Pracy Ministerstwo Gospodarki, Pracy i Polityki Spo³ecznej Krótka informacja o instytucjonalnej obs³udze rynku pracy W 2000 roku, zosta³o wprowadzone rozporz¹dzeniem Prezesa

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających

Bardziej szczegółowo

Fetal Alcohol Syndrome

Fetal Alcohol Syndrome Stowarzyszenie Zastêpczego Rodzicielstwa Fetal Alcohol Syndrome Debra Evensen Cechy charakterystyczne i objawy Program FAStryga Stowarzyszenie Zastêpczego Rodzicielstwa Oddzia³ Œl¹ski Ul. Ho³dunowska 39

Bardziej szczegółowo

POSTANOWIENIA DODATKOWE DO OGÓLNYCH WARUNKÓW GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE KREDYTOBIORCÓW Kod warunków: KBGP30 Kod zmiany: DPM0004 Wprowadza się następujące zmiany w ogólnych warunkach grupowego ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów

Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów Ćwiczenie 63 Wyznaczanie współczynnika sprężystości sprężyn i ich układów 63.1. Zasada ćwiczenia W ćwiczeniu określa się współczynnik sprężystości pojedynczych sprężyn i ich układów, mierząc wydłużenie

Bardziej szczegółowo

BEZPIECZE STWO PRACY Z LASERAMI

BEZPIECZE STWO PRACY Z LASERAMI BEZPIECZE STWO PRACY Z LASERAMI Szkodliwe dzia anie promieniowania laserowego dotyczy oczu oraz skóry cz owieka, przy czym najbardziej zagro one s oczy. Ze wzgl du na kierunkowo wi zki zagro enie promieniowaniem

Bardziej szczegółowo

Bojszowy, dnia 22.02.2010r. Znak sprawy: GZOZ/P1/2010 WYJAŚNIENIE TREŚCI SIWZ

Bojszowy, dnia 22.02.2010r. Znak sprawy: GZOZ/P1/2010 WYJAŚNIENIE TREŚCI SIWZ Bojszowy, dnia 22.02.2010r. Znak sprawy: GZOZ/P1/2010 WYJAŚNIENIE TREŚCI SIWZ Dotyczy: przetargu nieograniczonego na Zakup wraz z dostawą i instalacją aparatu USG dla potrzeb Gminnego Zakładu Opieki Zdrowotnej

Bardziej szczegółowo

Lepsze samopoczucie to lepsze oceny. Jaka jest korzyść dla dziecka?

Lepsze samopoczucie to lepsze oceny. Jaka jest korzyść dla dziecka? Lepsze samopoczucie to lepsze oceny Jaka jest korzyść dla dziecka? Gdy dziecko przebywa w szkole, warunki nauki znacząco wpływają na jego samopoczucie i skuteczność przyswajania wiedzy. Uczenie się może

Bardziej szczegółowo

MAKSYMALNA WYDAJNOŚĆ MŁOTY HYDRAULICZNE TYPU TXH

MAKSYMALNA WYDAJNOŚĆ MŁOTY HYDRAULICZNE TYPU TXH MAKSYMALNA WYDAJNOŚĆ MŁOTY HYDRAULICZNE TYPU TXH MŁOTY HYDRAULICZNE TYPU TXH SKONCENTROWANA MOC Solidność i precyzja Wysokowydajne młoty hydrauliczne Terex, poszerzające wszechstronność koparko-ładowarek,

Bardziej szczegółowo

Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus

Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C Raport TNS Polska Warszawa, luty 2015 Spis treści 1 Informacje o badaniu Struktura badanej próby 2 Kluczowe wyniki Podsumowanie 3 Szczegółowe wyniki badania

Bardziej szczegółowo

MIŚ I KREDKA Newsletter Przedszkola Nr 110

MIŚ I KREDKA Newsletter Przedszkola Nr 110 MIŚ I KREDKA Newsletter Przedszkola Nr 110 S.1 TEMAT MIESIĄCA NA RATUNEK - CZYLI JAK SOBIE PORADZIĆ Z ATOPOWYM ZAPALENIEM SKÓRY BIERZE SIĘ ZNIKĄD. PO CICHU I NIEZAUWAŻALNIE ZACZYNA ODKRYWAĆ SWOJE OBLICZE.

Bardziej szczegółowo

HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.

HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs. HAŚKO I SOLIŃSKA SPÓŁKA PARTNERSKA ADWOKATÓW ul. Nowa 2a lok. 15, 50-082 Wrocław tel. (71) 330 55 55 fax (71) 345 51 11 e-mail: kancelaria@mhbs.pl Wrocław, dnia 22.06.2015 r. OPINIA przedmiot data Praktyczne

Bardziej szczegółowo

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012

Koszty obciążenia społeczeństwa. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Koszty obciążenia społeczeństwa chorobami układu krążenia. Ewa Oćwieja Marta Ryczko Koło Naukowe Ekonomiki Zdrowia IZP UJ CM 2012 Badania kosztów chorób (COI Costof illnessstudies) Ekonomiczny ciężar choroby;

Bardziej szczegółowo

LEKCJA 3 STRES POURAZOWY

LEKCJA 3 STRES POURAZOWY LEKCJA 3 STRES POURAZOWY Stres pourazowy definicje Stres pourazowy definiuje się jako zespół specyficznych symptomów, które mogą pojawić się po przeżyciu ekstremalnego, traumatycznego zdarzenia. Są to

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe dotyczące wyboru wykonawcy (biegłego rewidenta) usługi polegającej na przeprowadzeniu kompleksowego badania sprawozdań finansowych

Zapytanie ofertowe dotyczące wyboru wykonawcy (biegłego rewidenta) usługi polegającej na przeprowadzeniu kompleksowego badania sprawozdań finansowych Zapytanie ofertowe dotyczące wyboru wykonawcy (biegłego rewidenta) usługi polegającej na przeprowadzeniu kompleksowego badania sprawozdań finansowych Data publikacji 2016-04-29 Rodzaj zamówienia Tryb zamówienia

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 2667/2013 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 2013-09-16

ZARZĄDZENIE NR 2667/2013 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 2013-09-16 ZARZĄDZENIE NR 2667/2013 PREZYDENTA MIASTA KRAKOWA Z DNIA 2013-09-16 w sprawie zmiany zarządzenia Nr 1112/2013 Prezydenta Miasta Krakowa z dnia 22 kwietnia 2013 r. w sprawie powołania Komisji konkursowej

Bardziej szczegółowo

WZORU UŻYTKOWEGO EGZEMPLARZ ARCHIWALNY. d2)opis OCHRONNY. (19) PL (n)62894. Centralny Instytut Ochrony Pracy, Warszawa, PL

WZORU UŻYTKOWEGO EGZEMPLARZ ARCHIWALNY. d2)opis OCHRONNY. (19) PL (n)62894. Centralny Instytut Ochrony Pracy, Warszawa, PL RZECZPOSPOLITA POLSKA Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej d2)opis OCHRONNY WZORU UŻYTKOWEGO (21) Numer zgłoszenia: 112772 (22) Data zgłoszenia: 29.11.2001 EGZEMPLARZ ARCHIWALNY (19) PL (n)62894 (13)

Bardziej szczegółowo

OSZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA z dnia... 2004 roku Dz. U. z dnia 12 marca 2004 r. Nr 40 poz.356

OSZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA z dnia... 2004 roku Dz. U. z dnia 12 marca 2004 r. Nr 40 poz.356 OSZACOWANIE WARTOŚCI ZAMÓWIENIA z dnia... 2004 roku Dz. U. z dnia 12 marca 2004 r. Nr 40 poz.356 w celu wszczęcia postępowania i zawarcia umowy opłacanej ze środków publicznych 1. Przedmiot zamówienia:

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz - wizyta wstępna

Kwestionariusz - wizyta wstępna Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - PZH 00-791 Warszawa, ul. Chocimska 24 Tel: (22) 542-13-72, E-mail: beki@pzh.gov.pl Badanie Epidemiologii Krztuśca Kwestionariusz - wizyta wstępna 1.1. Data wizyty

Bardziej szczegółowo

UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH

UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH UKŁAD ROZRUCHU SILNIKÓW SPALINOWYCH We współczesnych samochodach osobowych są stosowane wyłącznie rozruszniki elektryczne składające się z trzech zasadniczych podzespołów: silnika elektrycznego; mechanizmu

Bardziej szczegółowo

KARTA CHEMICZNEGO PRODUKTU NIEBEZPIECZNEGO

KARTA CHEMICZNEGO PRODUKTU NIEBEZPIECZNEGO KARTA CHEMICZNEGO PRODUKTU NIEBEZPIECZNEGO Aktualizacja 1.2006 Opracowano 11.2005 1. Identyfikacja produktu 1. Nazwa handlowa: Terpentyna 2. Zastosowanie: Terpentyna jest miêdzy innymi stosowana jako rozcieñczalnik

Bardziej szczegółowo

Rejestr przeszczepieñ komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pêpowinowej

Rejestr przeszczepieñ komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pêpowinowej Rejestr przeszczepieñ komórek krwiotwórczych szpiku i krwi obwodowej oraz krwi pêpowinowej W roku 2013 na podstawie raportów nap³ywaj¹cych z 18 oœrodków transplantacyjnych (CIC), posiadaj¹cych pozwolenie

Bardziej szczegółowo

1. Rozwiązać układ równań { x 2 = 2y 1

1. Rozwiązać układ równań { x 2 = 2y 1 Dzień Dziecka z Matematyką Tomasz Szymczyk Piotrków Trybunalski, 4 czerwca 013 r. Układy równań szkice rozwiązań 1. Rozwiązać układ równań { x = y 1 y = x 1. Wyznaczając z pierwszego równania zmienną y,

Bardziej szczegółowo

ZAPYTANIE OFERTOWE. Tłumaczenie pisemne dokumentacji rejestracyjnej ZAPYTANIE OFERTOWE

ZAPYTANIE OFERTOWE. Tłumaczenie pisemne dokumentacji rejestracyjnej ZAPYTANIE OFERTOWE ZAPYTANIE OFERTOWE Tłumaczenie pisemne dokumentacji rejestracyjnej Biofarm sp. z o.o. ul. Wałbrzyska 13 60-198 Poznań Poznań, 09 grudnia 2015r. ZAPYTANIE OFERTOWE I. Nazwa i adres Zamawiającego: Biofarm

Bardziej szczegółowo

Postanowienia ogólne. Usługodawcy oraz prawa do Witryn internetowych lub Aplikacji internetowych

Postanowienia ogólne. Usługodawcy oraz prawa do Witryn internetowych lub Aplikacji internetowych Wyciąg z Uchwały Rady Badania nr 455 z 21 listopada 2012 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Uchwała o poszerzeniu możliwości

Bardziej szczegółowo

PROTOKÓŁ. Kontrolę przeprowadzono w dniach : 24, 25, 31.05. 2005 roku oraz 10. 06. 2005 roku,

PROTOKÓŁ. Kontrolę przeprowadzono w dniach : 24, 25, 31.05. 2005 roku oraz 10. 06. 2005 roku, PROTOKÓŁ z kontroli w Warsztatach Terapii Zajęciowej Polskiego Stowarzyszenia na Rzecz Osób z Upośledzeniem Umysłowym Koło w Słupsku przeprowadzonej przez Głównego Specjalistę Wydziału Audytu i Kontroli

Bardziej szczegółowo

Uchwała Nr... Rady Miejskiej Będzina z dnia... 2016 roku

Uchwała Nr... Rady Miejskiej Będzina z dnia... 2016 roku Uchwała Nr... Rady Miejskiej Będzina z dnia... 2016 roku w sprawie określenia trybu powoływania członków oraz organizacji i trybu działania Będzińskiej Rady Działalności Pożytku Publicznego. Na podstawie

Bardziej szczegółowo

Efektywna strategia sprzedaży

Efektywna strategia sprzedaży Efektywna strategia sprzedaży F irmy wciąż poszukują metod budowania przewagi rynkowej. Jednym z kluczowych obszarów takiej przewagi jest efektywne zarządzanie siłami sprzedaży. Jak pokazują wyniki badania

Bardziej szczegółowo

PL 215455 B1. PRZEMYSŁOWY INSTYTUT MOTORYZACJI, Warszawa, PL 25.05.2009 BUP 11/09

PL 215455 B1. PRZEMYSŁOWY INSTYTUT MOTORYZACJI, Warszawa, PL 25.05.2009 BUP 11/09 PL 215455 B1 RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 215455 (13) B1 (21) Numer zgłoszenia: 383749 (51) Int.Cl. B62M 23/02 (2006.01) B62M 6/60 (2010.01) Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej

Bardziej szczegółowo

Polityka informacyjna Niezależnego Domu Maklerskiego S.A. w zakresie upowszechniania informacji związanych z adekwatnością kapitałową

Polityka informacyjna Niezależnego Domu Maklerskiego S.A. w zakresie upowszechniania informacji związanych z adekwatnością kapitałową Polityka informacyjna Niezależnego Domu Maklerskiego S.A. w zakresie upowszechniania informacji związanych z adekwatnością kapitałową Warszawa, 10 czerwca 2016 r. Niniejsza Polityka określa zasady i zakres

Bardziej szczegółowo

Projekt Studenckiego Koła Naukowego CREO BUDOWA GENERATORA WODORU

Projekt Studenckiego Koła Naukowego CREO BUDOWA GENERATORA WODORU Projekt Studenckiego Koła Naukowego CREO BUDOWA GENERATORA WODORU Stanowisko testowe Opracował Tomasz Piaścik Wprowadzenie Malejące zasoby naturalne, wpływ na środowisko naturalne i ciągle rosnące potrzeby

Bardziej szczegółowo

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz

warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz warsztató OMNM ar n medk oafał ptaszewskii mgr goanna tieczorekjmowiertowskai mgr Agnieszka jarkiewicz } Pacjent w badaniu klinicznym a NFZ } Kalkulacja kosztów } Współpraca z zespołem badawczym jak tworzyć

Bardziej szczegółowo

Co kupić, a co sprzedać 2015-06-09 14:09:44

Co kupić, a co sprzedać 2015-06-09 14:09:44 Co kupić, a co sprzedać 2015-06-09 14:09:44 2 Austria jest krajem uprzemysłowionym, z małym rynkiem wewnętrznym, stąd też handel zagraniczny odgrywa ważną rolę w gospodarce narodowej. Do najważniejszych

Bardziej szczegółowo

Informacja dotycząca adekwatności kapitałowej HSBC Bank Polska S.A. na 31 grudnia 2010 r.

Informacja dotycząca adekwatności kapitałowej HSBC Bank Polska S.A. na 31 grudnia 2010 r. Informacja dotycząca adekwatności kapitałowej HSBC Bank Polska S.A. na 31 grudnia 2010 r. Spis treści: 1. Wstęp... 3 2. Fundusze własne... 4 2.1 Informacje podstawowe... 4 2.2 Struktura funduszy własnych....5

Bardziej szczegółowo

ZGONY NIEMOWLĄT W WOJEWÓDZTWIE KATOWICKIM W 1991 R.

ZGONY NIEMOWLĄT W WOJEWÓDZTWIE KATOWICKIM W 1991 R. » WOJEWÓDZKI URZĄD STATYSTYCZNY W KATOWICACH ZGONY NIEMOWLĄT W WOJEWÓDZTWIE KATOWICKIM W 1991 R. MARZEC. 1992 Opracowała mgr Małgorzata WIOUCH Celem opracowania jest przedstawienie poziomu timieralności

Bardziej szczegółowo

Obowiązek wystawienia faktury zaliczkowej wynika z przepisów o VAT i z faktu udokumentowania tego podatku.

Obowiązek wystawienia faktury zaliczkowej wynika z przepisów o VAT i z faktu udokumentowania tego podatku. Różnice kursowe pomiędzy zapłatą zaliczki przez kontrahenta zagranicznego a fakturą dokumentującą tę Obowiązek wystawienia faktury zaliczkowej wynika z przepisów o VAT i z faktu udokumentowania tego podatku.

Bardziej szczegółowo

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important

Bardziej szczegółowo

CZUJNIKI TEMPERATURY Dane techniczne

CZUJNIKI TEMPERATURY Dane techniczne CZUJNIKI TEMPERATURY Dane techniczne Str. 1 typ T1001 2000mm 45mm 6mm Czujnik ogólnego przeznaczenia wykonany z giêtkiego przewodu igielitowego. Os³ona elementu pomiarowego zosta³a wykonana ze stali nierdzewnej.

Bardziej szczegółowo

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Wyniki badań ankietowych przeprowadzonych przez Departament Pielęgniarek i Położnych wśród absolwentów studiów pomostowych, którzy zakończyli udział w projekcie systemowym pn. Kształcenie zawodowe pielęgniarek

Bardziej szczegółowo

Obowi¹zki pracodawcy w razie wypadku przy pracy (1)

Obowi¹zki pracodawcy w razie wypadku przy pracy (1) Obowi¹zki pracodawcy w razie wypadku przy pracy (1) Rozdz. 7 Kodeksu pracy; ustawa z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673 z późn. zm.); rozporządzenie RM z

Bardziej szczegółowo

Karta charakterystyki preparatu niebezpiecznego - Pasta pielęgnacyjna WOCA

Karta charakterystyki preparatu niebezpiecznego - Pasta pielęgnacyjna WOCA Strona 1 z 5 preparatu niebezpiecznego - Pasta pielęgnacyjna WOCA 0. Ogólnie: - oznacza: nie ma zastosowania lub brak danych. 1. Identyfikacja preparatu i firmy: Nazwa produktu: Pasta pielęgnacyjna WOCA

Bardziej szczegółowo

Automatyczne Systemy Infuzyjne

Automatyczne Systemy Infuzyjne Automatyczne Systemy Infuzyjne Wype nienie luki Nie ma potrzeby stosowania skomplikowanych i czasoch onnych udoskonaleƒ sprz tu infuzyjnego wymaganych do specjalistycznych pomp. Pompy towarzyszàce pacjentowi

Bardziej szczegółowo

Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI

Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI SKLAROWANEGO SOKU JABŁKOWEGO Skutecznym sposobem leczenia soku

Bardziej szczegółowo

Posiadacz zezwolenia: Syngenta Polska Sp. z o.o., ul. Szamocka 8, 01-748 Warszawa, tel.: 22 326 06 01, fax: 22 326 06 99. MODDUS START 250 DC

Posiadacz zezwolenia: Syngenta Polska Sp. z o.o., ul. Szamocka 8, 01-748 Warszawa, tel.: 22 326 06 01, fax: 22 326 06 99. MODDUS START 250 DC Załącznik do zezwolenia MRiRW nr R - 191/2015 z dnia 29.10.2015 r. Posiadacz zezwolenia: Syngenta Polska Sp. z o.o., ul. Szamocka 8, 01-748 Warszawa, tel.: 22 326 06 01, fax: 22 326 06 99. MODDUS START

Bardziej szczegółowo

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema

Evaluation of upper limb function in women after mastectomy with secondary lymphedema IV Ogólnopolska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Aniologicznego Bydgoszcz, 21-22 maj 2014 r. Ocena sprawności funkcjonalnej kończyny górnej u kobiet z wtórnym obrzękiem

Bardziej szczegółowo

Pieczęć LGD KARTA OCENY OPERACJI WG LOKALNYCH KRYTERIÓW LGD

Pieczęć LGD KARTA OCENY OPERACJI WG LOKALNYCH KRYTERIÓW LGD Załącznik 7 do procedury wyboru Wzór karty oceny wg lokalnych kryteriów LGD.. Pieczęć LGD KARTA OCENY OPERACJI WG LOKALNYCH KRYTERIÓW LGD CZĘŚĆ I. Informacje o projekcie Nr ewidencyjny wniosku:..... Nr

Bardziej szczegółowo

Lp. Tematyka Liczba godzin I. Wymagania edukacyjne

Lp. Tematyka Liczba godzin I. Wymagania edukacyjne Anna Ulrych Plan wynikowy Przedmiot: Materiały fryzjerskie Kierunek : Technikum Usług Fryzjerskich- rok szkolny 05/ 06 Liczba godzin: 76 Liczba godzin w roku szkolnym: KL.II Lp. Tematyka Liczba godzin

Bardziej szczegółowo

Omówienie wyników badañ krwi

Omówienie wyników badañ krwi Omówienie wyników badañ krwi ej asz n y w ializ m a D t Wi tacji S Dlaczego badania krwi s¹ wykonywane tak czêsto? Co miesi¹c pobieramy seriê próbek krwi w celu sprawdzenia skutecznoœci zabiegu dializy

Bardziej szczegółowo

PL 205289 B1 20.09.2004 BUP 19/04. Sosna Edward,Bielsko-Biała,PL 31.03.2010 WUP 03/10 RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 205289

PL 205289 B1 20.09.2004 BUP 19/04. Sosna Edward,Bielsko-Biała,PL 31.03.2010 WUP 03/10 RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 205289 RZECZPOSPOLITA POLSKA (12) OPIS PATENTOWY (19) PL (11) 205289 (13) B1 (21) Numer zgłoszenia: 359196 (51) Int.Cl. B62D 63/06 (2006.01) Urząd Patentowy Rzeczypospolitej Polskiej (22) Data zgłoszenia: 17.03.2003

Bardziej szczegółowo

Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży (KOC) Instrukcja dotycząca złożenia oferty w postępowaniu konkursowym

Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży (KOC) Instrukcja dotycząca złożenia oferty w postępowaniu konkursowym 9.05.2016 r. Koordynowana opieka nad kobietą w ciąży (KOC) Instrukcja dotycząca złożenia oferty w postępowaniu konkursowym Poniżej zawarte są informacje dotyczące złożenia oferty w postępowaniu konkursowym

Bardziej szczegółowo