Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology"

Transkrypt

1 Vol. 2/2003 Nr 4(5) Endokrynologia Pediatryczna Pediatric Endocrinology Czynniki genetyczne i immunologiczne a ryzyko zachorowania rodzeństwa dzieci chorych na cukrzycę typu 1 Genetic and immunological factors and risk of diabetes mellitus type 1 of siblings of diabetic children 1 Joanna Brett-Chruściel, 1 Elżbieta Piontek, 1 Daniel Witkowski, 2 Barbara Piątosa, 3 Roman Janas 1 Oddział Diabetologii Kliniki Pediatrii Instytutu Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka 2 Pracownia Zgodności Tkankowej Instytutu Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka 3 Zakład Radioimmunologii Instytutu Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka Adres do korespondencji: Joanna Brett-Chruściel, Klinika Pediatrii Instytutu Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka, Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20 Słowa kluczowe: cukrzyca typu 1, predyspozycja genetyczna, ryzyko zachorowania, markery genetyczne, predysponujące allele, markery immunologiczne Key words: diabetes type 1, genetic predisposition, risk of diabetes, predisposing allels, genetic markers, immunologic markers STRESZCZENIE/ABSTRACT Wstęp. Kontynuowano badania prowadzone od 9 lat nad związkiem między występowaniem cukrzycy typu 1 a niektórymi haplotypami genów umiejscowionych w okolicy głównego układu zgodności tkankowej (MHC) i obecnością w surowicy przeciwciał przeciwko fosfatazie tyrozyny IA-2 i przeciwciał przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego anty GAD Materiał i metody. Grupę badaną stanowiło 105 dzieci i młodzieży w wieku 2 18 lat, rodzeństwa dzieci chorych na cukrzycę. Badanie dotyczyło 65 rodzin wielodzietnych. Grupę kontrolną stanowiła grupa 39 dzieci i młodzieży w wieku 2-32 lat, zdrowych, niespokrewnionych z pozostałymi grupami. Oznaczano allele HLA jako markery genetyczne. Przeciwciała anty IA-2 i anty GAD oznaczano metodą radioimmunologiczną RIA. U tych badanych, u których stwierdzono podwyższone poziomy markerów immunologicznych oraz predyspozycję genetyczną do zachorowania na cukrzycę, wykonywano dożylny test obciążenia glukozą z oznaczeniem piku wczesnego sekrecji insuliny i peptydu C metodą RIA. Analizie zgodności poddano 23 pary rodzeństwa, w których jedno dziecko było chore na cukrzycę, a drugie zdrowe, za pomocą testu McNemara dla obserwacji powiązanych (matched case-control data). Badano korelację pomiędzy występowaniem podwyższonego poziomu przeciwciał anty IA2 oraz anty GAD, a układem HLA, występowaniem czynników ryzyka oraz płcią i wiekiem dzieci. Wszystkie wykonane testy były dwustronne. Wyniki. Istotnie częściej stwierdzono współwystępowanie w grupie chorych obu obciążających haplotypów: DRB1*04 DQA1*03011 DQB1*0302/DRB1*03 DQA1*05011 DQB1*0201. W grupie chorych w porównaniu z grupą rodzeństwa stwierdzono znamiennie częstsze występowanie predysponujących do cukrzycy alleli DRB1*04, DQB1*0302, DQA1*03011 oraz haplotypu DRB1*04 DQA1*03011 DQB1*0302. Vol. 2/2003, Nr 4(5) 17

2 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 2/2003;4(5):17-28 W grupie rodzeństwa badaniem par (case-control) stwierdzono u 6 (17%) badanych układ HLA identyczny, u 9 (26%) półidentyczny. Allele ryzyka stwierdzono u 20 (57%) badanych. Allele HLA DRB1 DQA1 i DQB1 wykazały u 5 dzieci predyspozycję do zachorowania na cukrzycę. U 14 na 105 (13,3%) probandów wykryto podwyższone w różnym stopniu markery immunologiczne cukrzycy. Przedstawiono 5 przypadków z grupy rodzeństwa zagrożonych rozwinięciem cukrzycy typu 1. Wnioski. Dla rodzin dzieci chorych na tę chorobę określenie stopnia ryzyka zachorowania pozostałych dzieci na cukrzycę jest badaniem istotnym, gdyż dostarcza znaczących wskazówek do postępowania i umożliwia, przy obecności wskazań, leczenie prewencyjne. Z konieczności ekonomicznej badania muszą być ograniczone do krewnych pierwszego stopnia, a prospektywne badania wykonywane dla doradztwa rodzinnego muszą być sterowane wyborami uwzględniającymi współczynnik koszt/korzyść. Wyniki potwierdzają potrzebę prowadzenia dalszych badań genetycznych i immunologicznych. Informacje powinny być wykorzystywane w poradnictwie rodzinnym. Wydaje się wysoce wskazane zorganizowanie poradni zajmujących się obiektywizacją poradnictwa rodzinnego w cukrzycy typu 1. Introduction. Research, conducted for 9 years, was continued. It concerned the relation between diabetes type 1 occurrence and some alells of genes located in the vicinity of the main system of conformability of tissues (MHC) and the presence in serum of autoantibodies against phosphatase tyrosine IA-2, as well as antibodies against glutamic acid decarboxylase anti GAD. Material and methods. Our data comprised 105 children and teenagers (2-18 years), brothers and sisters of diabetic children. Analysis concerned 65 multichildren families. Control group consisted of 39 healthy, unrelated children and young people (2-32 years of age). HLA allels were determined as genetic markers. Antibodies anti IA-2 and anti GAD (RIA Assay Kit method) were determined. In probands with higher levels of immunological markers and genetic predisposition to diabetes, intravenous glucose load test was performed. Pick of early insulin and peptide C secretion was determined (RIA method). 23 pairs of siblings (one child diabetic, the other one healthy) were subjected to concordance analysis applying MacNemar s test for matched case-control data. Correlation of increased levels of anti IA-2 and anti GAD antibodies and HLA haplotype, risk factors, gender and age of probands were evaluated. All tests were two-sided. Results. Concurrence in diabetic children group of both encumbering haplotypes: DRB1*04 DQA1*03011 DQB1*0302/DRB1*03 DQA1*05011 DQB1*0201 was statistically significant. In the diabetic group, in comparison with their siblings more frequent occurrence of diabetes predisposing allels DRB1*04, DQB1*0302, DQA1*03011 and haplotype DRB1*04 DQA1*03011 DQB1*0302 was statistically confirmed. In brothers/sisters group case control study has shown in 6 (17%) probands HLA system identical, and in 9 (26%) cases haploidentical, with the sick child. Risk allels were found in 20 (57%) probands. Allels HLA DRB1 DQA1 and DQB1 have indicated in 5 children predisposition to diabetes. In 14/105 (13.3%) probands increase of various degrees intensity of immunological diabetes markers was found. Five cases of siblings of diabetic children were presented. Conclusions. Qualification of the degree of diabetes risk of other children of the diabetic child family is important for this family, providing significant indications for future behaviour(diagnosis) and enabling preventive treatment. Economic reasons limit the assays to relatives of the first degree and prospective diagnostic investigations must take account of the cost/outcome factor. Our results confirm the need of further genetic and immunological investigations. Informations achieved should be applied in family consulting. Organizing of outpatients stations dealing with diabetic family consulting seems to be highly recommended. Wstęp Cukrzyca typu 1 jest stanem przewlekłej hiperglikemii spowodowanej postępującą niewydolnością komórek β?trzustki, występującym pod wpływem czynników środowiskowych u osobników genetycznie predysponowanych. Cukrzyca typu 1 ujawnia się najczęściej u dzieci i młodzieży i stanowi poważny problem społeczny. Według raportu WHO liczba chorych ogółem na cukrzycę na świecie wynosi 135 milionów, w tym ok. 10% stanowi cukrzyca typu 1. Szacuje się, że liczba ta wzrośnie do 300 milionów ludzi w 2025 roku [1]. Częstość występowania cukrzycy typu 1 jest zmienna w różnych strefach geograficznych. Tłumaczone jest to przewagą genów wrażliwości na cukrzycę, dietą i innymi czynnikami środowiskowymi [2]. Stwierdzenie, że zniszczenie komórek? β?trzustki jest zakończeniem długotrwałego procesu autoimmunologicznego, rozwijającego się na sprzyjającym podłożu genetycznym, stanowiło istotny krok ku poznaniu etiologii cukrzycy typu 1 [3]. Cukrzyca jest procesem złożonym, poligenetycznym i wieloczynnikowym, w którym uczestni- 18

3 Brett-Chruściel J. i inni Czynniki genetyczne i immunologiczne... czą poza genem lub genami związanymi z układem zgodności tkankowej (HLA) geny usytuowane na innych chromosomach, działające wspólnie ze sobą lub z czynnikami środowiskowymi [10]. Choroba rozwija się najczęściej u osobników predysponowanych genetycznie, nierzadko jest spowodowana działaniem pewnych czynników egzogennych (np. zakażenie wirusowe, czynniki toksyczne, pokarmowe). Dotychczasowe badania wykazały związek pomiędzy występowaniem cukrzycy typu 1, a niektórymi haplotypami genów umiejscowionych w okolicy głównego układu zgodności tkankowej (MHC), w szczególności w obrębie regionu HLA usytuowanego na ramieniu krótszym chromosomu 6. W obrębie tego regionu wyróżnia się 3 miejsca (loci), określane literami A, B, C, oraz odcinek D. W każdym locus znajduje się u danego osobnika jeden z wielu alleli kodujących syntezę poszczególnych antygenów [4]. Niektóre allele HLA są markerami immunogenetycznymi o uznanym związku ze skłonnością do cukrzycy [5, 6]. Mają one istotne znaczenie zarówno dla badań podstawowych mechanizmów cukrzycy, jak i dla identyfikacji osobników, którzy ze względu na posiadanie tych markerów są zagrożeni w większym stopniu ryzykiem ujawnienia choroby. Pod tym względem rodziny dzieci chorych na cukrzycę typu I stanowią populację zwiększonego ryzyka, ponieważ są nosicielami ryzyka ok. 5% wystąpienia choroby [10]. Allele HLA DRB1*03, DRB1*04, DQB1*0302, DQB1*0201, DQA1*03011 i DQA1*05011 uznawane są za markery skłonności usposabiające do wystąpienia cukrzycy typu 1. Allele HLA-DRB1*03 i/lub HLA-DRB1*04 występują u 90-95% chorych na cukrzycę typu 1 i u około 50-60% populacji ogólnej w rasie kaukaskiej. Ryzyko względne wystąpienia choroby jest podwyższone przy jednoczesnym współwystępowaniu haplotypu DRB1*03/DRB1*04. Taką kombinację alleli ma 30-35% chorych na cukrzycę typu 1 i zaledwie 2% populacji ogólnej. Szczególnie wysokie ryzyko względne cechuje osobników o haplotypach DRB1*04 DQB1*0302 DQA1*03011 /DRB1*03 DQB1*0201 DQA1*0501 [7, 8]. Haplotypy DRB1*04 DQA1*0301 DQB1*0302 i DRB1*03 DQA1*0501 DQB1*0201 uznawane są za predysponujące do zachorowania na cukrzycę typu 1, podczas gdy haplotypy DRB1*15 DQA1*0102 DQB1*0602 mają znaczenie ochronne [9]. Uważa się, że zwiększone ryzyko zachorowania dotyczy rodzeństwa mającego 2 lub 1 haplotyp HLA wspólny z dzieckiem chorym. Ustalono, że u 15-60% rodzeństwa identycznego oraz u 6-35% rodzeństwa półidentycznego pod względem HLA z dzieckiem chorym rozwija się choroba [10]. Ryzyko to jest również większe u najmłodszych dzieci spośród rodzeństwa oraz u tych, które są urodzone kolejno po dziecku chorym [11]. Stwierdzenie haplotypu identycznego z haplotypem dziecka chorego podwyższa ryzyko zachorowania z 5% do 16-20%, półidentycznego do 9%, a stwierdzenie całkowicie różnych haplotypów obniża ryzyko do populacyjnego (< 1%). Najbardziej zagrożone są bliźnięta jednojajowe ryzyko zachorowania wynosi 40-50%, a gdy posiadają allele DRB1*03/DRB1*04 70%. U chorych na cukrzycę posiadających haplotyp DQA1*0301 DQB1*0302 częściej stwierdza się obecność autoprzeciwciał insulinowych (IAA), podczas gdy obecność przeciwciał przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty GAD) wykazuje związek z haplotypem DQA1*0501 DQB1*0201 [12]. Geny DR i DQ mogą wpływać na stopień odpowiedzi immunologicznej przeciwko komórkom β?poprzez nadmierną odpowiedź immunologiczną, która może uruchomić uszkodzenie komórki β?lub indukować skłonność do cukrzycy poprzez prezentację autoantygenów komórki? β?w sposób niesprzyjający prawidłowej tolerancji immunologicznej. W okresie przed klinicznym ujawnieniem cukrzycy można wykryć w surowicy obecność przeciwciał skierowanych przeciwko komórkom β wysp trzustki. Do markerów immunologicznych należą: przeciwciała przeciwwyspowe ICA, autoprzeciwciała insulinowe IAA, przeciwciała przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego anty GAD, przeciwciała przeciwko fosfatazie tyrozyny anty IA-2. Występują one na wiele miesięcy przed klinicznym ujawnieniem cukrzycy, są wyrazem humoralnej odpowiedzi immunologicznej przeciwko komórkom B wysp Langerhansa trzustki i uznawane są za markery destrukcji komórek β trzustki [13]. W okresie poprzedzającym wystąpienie cukrzycy typu 1 pojawiają się swoiste zaburzenia metaboliczne. Pierwszym objawem dysfunkcji komórek? β?jest obniżone wydzielanie insuliny w odpowiedzi na podawaną dożylnie glukozę. Według badaczy z Joslin Clinic Center najczulszym testem umożliwiającym ocenę czynności wewnątrzwydzielniczej trzustki jest dożylny test obciążenia glukozą. Do- 19

4 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 2/2003;4(5):17-28 żylne podanie glukozy powoduje dwufazową odpowiedź insulinową, z której pierwsza tzw. pik wczesny jest uważana za czuły marker zaburzeń insulinosekrecji. Obecnie cukrzyca typu 1 jest rozpoznawana dopiero w bardzo zaawansowanym stadium zniszczenia komórek β, ze śladowym wydzielaniem insuliny i peptydu C. Duże nadzieje wiąże się z możliwością rozpoznawania cukrzycy w fazie przedklinicznej, w której dopiero zaczyna się proces destrukcji i komórki? β?trzustki są jeszcze w niedużym stopniu zniszczone. Wielu badaczy zaobserwowało, że obecność przeciwciał ICA, anty GAD i anty IA-2 jest czasowo związana z postępującym pogorszeniem się funkcji komórek β [13]. W wieloośrodkowym programie badawczym Baby-Diab stwierdzono, że u potomstwa matek i ojców chorych na cukrzycę typu 1 już od okresu niemowlęcego występowały przeciwciała ICA, GAD i IAA. Dzieci, u których stwierdzano współwystępowanie różnych przeciwciał, w ciągu kilkunastu miesięcy zachorowały na cukrzycę typu 1 [14]. Materiał i metody Grupę badaną stanowiło 105 dzieci i młodzieży w wieku 2-18 lat (46 dziewcząt 44% i 59 chłopców 56%), będących rodzeństwem dzieci chorych na cukrzycę, pozostających pod opieką Poradni Diabetologicznej IP CZD. Badanie dotyczyło 65 rodzin wielodzietnych, w których co najmniej jedno dziecko było leczone z powodu cukrzycy. W grupie rodzeństwa oznaczano allele HLA jako markery genetyczne oraz badano przeciwciała anty IA-2 i anty GAD jako markery immunologiczne. W grupie chorych na cukrzycę oznaczano jednorazowo allele HLA. Typowanie alleli genów HLA: DRB1, DQA1 i DQB1 wykonano metodą PCR-SSP przy użyciu zestawów firmy Dynal. Przeciwciała anty IA-2 i anty GAD oznaczano metodą radioimmunologiczną RIA przy użyciu zestawu firmy CIS bio International. U tych badanych, u których stwierdzono podwyższone poziomy markerów immunologicznych oraz predyspozycję genetyczną do zachorowania na cukrzycę stwierdzaną badaniem haplotypów HLA, wykonywano dożylny test obciążenia glukozą z oznaczeniem piku wczesnego sekrecji insuliny i peptydu C metodą RIA. Pik wczesny sekrecji insuliny i peptydu C obliczano jako wartość sumy insulinemii i C-peptydemii w 1 i 3 minucie w trakcie dożylnego testu obciążenia glukozą. Grupę kontrolną stanowiła grupa 39 dzieci i młodzieży w wieku 2-32 lat, zdrowych, niespokrewnionych z pozostałymi grupami. Metody statystyczne Badano częstość występowania poszczególnych alleli w grupie dzieci chorych i w grupie rodzeństwa. Ze względu na pokrewieństwo (tzw. obserwacje zależne) ocena zgodności występowania danych alleli w obu grupach jest możliwa jedynie dla par dzieci chore zdrowe (badanie typu case-control) [15]. Analizie zgodności poddano 23 pary rodzeństwa, w których jedno dziecko było chore na cukrzycę, a drugie było zdrowe. Zgodność występowania wybranych alleli oraz ich kombinacji w grupie dzieci chorych i zdrowych oceniono za pomocą testu McNemara [15] dla obserwacji powiązanych (matched case-control data). W rodzinach wielodzietnych parę stanowiło dziecko wybrane losowo. Dla zgodności pojedynczych alleli zastosowano poprawkę Bonferroniego dla wielokrotnych porównań i przyjęto poziom istotności α = 0,01. [15]. Za pomocą dwustronnego testu χ 2 lub odpowiednika, dokładnego testu Fishera, porównano częstość występowania poszczególnych alleli w grupie dzieci chorych i ich rodzeństwa z danymi dostępnymi w piśmiennictwie [7]. Ze względu na dużą liczbę wykonanych testów (21 porównań chore vs kontrola i 21 porównań rodzeństwo vs kontrola) jako poziom istotności dla tych porównań przyjęto α = 0,001 (poprawka Bonferroniego). W grupie rodzeństwa badano poziom przeciwciał anty IA2 i anty GAD. Zdefiniowano poziom jako prawidłowy, gdy wartości wszystkich pomiarów były 1, jako podwyższony, jeżeli wartość przynajmniej jednego z pomiarów była większa niż 1. Badano korelację pomiędzy występowaniem podwyższonego poziomu przeciwciał anty IA2 oraz anty GAD a układem HLA (identyczny, półidentyczny), występowaniem czynników ryzyka oraz płcią i wiekiem dzieci. Wszystkie wykonane testy były dwustronne. Jako ogólny poziom istotności, o ile nie podano inaczej, przyjęto α = 0,05. Obliczenia wykonano z wykorzystaniem programu STATA [15]. Wyniki Haplotypy HLA analizowano u 27 dzieci chorych na cukrzycę typu 1 i u 44 dzieci z grupy rodzeństwa. Częstość występowania poszczególnych alleli HLA w grupie chorych i rodzeństwa przedstawia tab

5 Brett-Chruściel J. i inni Czynniki genetyczne i immunologiczne... Tab. 1. Częstość występowania poszczególnych alleli Table 1. Frequency of occurrence of particular allels Allele Allels Dzieci zdrowe Healthy children N = 44 Dzieci chore Sick chidren N = 27 Kontrola Control N = 206 Rodzeństwo zdrowe vs kontrola Siblings vs control Dzieci chore vs kontrola Sick vs control DRB1*01 10 (23%) 6 (22%) 35 (17%) p = 0,81 p = 0,50 DRB1* DRB1*03 20 (45%) 17 (63%) 22 (11%) p < 0,0001 p < 0,0001 DRB1*04 17 (39%) 22 (81%) 29 (14%) p = 0,0001 p < 0,0001 DRB1* DRB1* DRB1*07 7 (16%) 2 (7%) 29 (14%) p = 0,75 p = 0,55 * DRB1*08 2 (5%) 0 4 (2%) p = 0,29 * p = 1,0 * DRB1* DRB1* DRB1*11 14 (32%) 2 (7%) 22 (11%) p = 0,0003 p = 1,0 * DRB1*12 2 (5%) 2 (7%) 3 (1%) p = 0,21 * p = 0,10 * DRB1*13 7 (16%) 0 19 (9%) p = 0,19 p = 0,14 * DRB1*14 2 (5%) 0 7 (3%) p = 0,66 * p = 1,0 * DRB1*15 1 (2%) 0 30 (15%) p = 0,02 * p = 0,03 * DRB1*16 4 (9%) 0 6 (3%) p = 0,06 * p = 1,0 * DQB1*02 2 (5%) 1 (4%) DQB1* (41%) 15 (56%) 46 (22%) p = 0,01 p = 0,0002 DQB1* (11%) 4 (15%) DQB1* (2%) DQB1*03 1 (2%) 1 (4%) DQB1* (39%) 6 (22%) 41 (20%) p = 0,008 p = 0,78 DQB1* (23%) 18 (67%) 18 (9%) p = 0,008 p < 0,0001 DQB1* (7%) 0 6 (3%) p = 0,20 * p = 1,0 * DQB1* (2%) DQB1* (7%) DQB1* (2%) 1 (4%) DQB1* (2%) 0 2 (1%) p = 0,44 * p = 1,0 * DQB1*05 6 (14%) 3 (11%) DQB1* (11%) 3 (11%) 35 (17%) p = 0,36 p = 0,58 * DQB1* (5%) 0 6 (3%) p = 0,63 * p = 1,0 * DQB1* (2%) DQB1*06 5 (11%) 1 (4%) DQB1* (2%) 0 2 (1%) p = 0,44 * p = 1,0 * DQB1* (2%) 0 28 (14%) p = 0,04 * p = 0,053 * DQB1* (2%) 0 5 (2%) p = 1,0 * p = 1,0 * DQB1* (2%) DQA1* (23%) 7 (26%) DQA1* (14%) 1 (4%) DQA1* (11%) DQA1* (5%) DQA1* (20%) 1 (4%) DQA1* (30%) 19 (70%) DQA1* (2%) DQA1* (15%) DQA1* (2%) DQA1* (2%) DQA1* (4%) DQA1* (43%) 15 (56%) DQA1* (2%) 1 (4%) DQA1* (32%) 2 (7%)

6 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 2/2003;4(5):17-28 Allele DRB1*03 i DRB1*04 stwierdzono znamiennie częściej, zarówno w grupie chorych, jak i w grupie rodzeństwa, w porównaniu z grupą kontrolną. Allele DQB1*0302 i DQB1*0201 występowały znamiennie częściej w grupie chorych w porównaniu z grupą kontrolną. Allel DRB1*11 stwierdzono istotnie częściej w grupie rodzeństwa w porównaniu z grupą kontrolną. Wśród 23 analizowanych par dzieci badano występowanie haplotypów predysponujących do cukrzycy typu 1: DRB1*04, DQA1*03011, DQB1*0302 lub DRB1*03, DQA1*05011, DQB1*0201 lub ich jednoczesne współwystępowanie. W 9 (39%) przypadkach kombinacja alleli DRB1*04 DQA1*03011 DQB1*0302 nie występowała ani u chorego, ani u rodzeństwa. W 6 (26%) przypadkach ta kombinacja występowała u obojga dzieci. W 8 (35%) przypadkach znaleziono daną kombinację alleli u dziecka chorego, a nie znaleziono jej u jego rodzeństwa. W sumie daną kombinację stwierdzono u 14 (61%) dzieci chorych i u 6 (26%) dzieci z grupy rodzeństwa. Różnica jest istotna statystycznie (p = 0,0047; tab. 2). Wśród wszystkich (23) analizowanych par dzieci w 8 (35%) przypadkach kombinacja alleli DRB1*03 DQA1*05011 DQB1*0201 nie występowała ani u chorego, ani u rodzeństwa. W 6 (26%) przypadkach występowała u obojga dzieci. W 7 (30%) znaleziono daną kombinację alleli u dziecka chorego i nie stwierdzono jej u jego rodzeństwa. W 2 (9%) przypadkach tę kombinację wykryto w grupie rodzeństwa, natomiast nie znaleziono jej w grupie chorych. W sumie znaleziono ją u 13 (57%) dzieci chorych i u 8 (35%) dzieci z rodzeństwa. Różnica nie jest istotna statystycznie (p = 0,1; tab. 3). Wśród wszystkich (23) analizowanych par dzieci w 14 (61%) przypadkach predysponujące haplotypy DRB1*04 DQA1*03011 DQB1*0302 i DRB1*03 DQA1*05011 DQB1*0201 nie występowały ani u chorego, ani w grupie rodzeństwa. W 2 (9%) przypadkach dana kombinacja występowała u obojga dzieci. W 7 (30%) przypadkach stwierdzono oba haplotypy u dziecka chorego i nie znaleziono takiej kombinacji u jego rodzeństwa. W sumie współwystępowanie obu predysponujących haplotypów znaleziono u 9 (39%) dzieci chorych i u 2 (9%) dzieci z grupy rodzeństwa. Różnica jest istotna statystycznie p = 0,008; (tab. 4.) Znamiennie częściej występowały również allele predysponujące do cukrzycy: DQB1*0302, Tab. 2. Zgodność występowania haplotypu DRB1*04 DQA1*03011 DQB1*0302 Table 2. Concordance of occurrence of haplotype DRB1*04 DQA1*03011 DQB1*0302 Rodzeństwo / Siblings 22 nie występuje not occurring Chory na cukrzycę typu 1 Diabetes mellitus type 1 występuje occurring razem together Nie występuje / Not occurring 9 (39%) 8 (35%) 17 (74%) Występuje / Occurring 0 6 (26%) 6 (26%) Razem / Together 9 (39%) 14 (61%) 23 (100%) p = 0,0047 Tab. 3. Zgodność występowania haplotypu DRB1*03 DQA1*05011 DQB1*0201 Table 3. Concordance of occurrence of haplotype DRB1*03 DQA1*05011 DQB1*0201 Rodzeństwo / Siblings nie występuje not occurring Chory na cukrzycę typu 1 Diabetes mellitus type 1 występuje occurring razem together Nie występuje / Not occurring 8 (35%) 7 (30%) 15 (65%) Występuje / Occurring 2 (9%) 6 (26%) 8 (35%) Razem / Together 10 (43%) 13 (57%) 23 (100%) p = 0,10

7 Brett-Chruściel J. i inni Czynniki genetyczne i immunologiczne... Tab. 4. Zgodność występowania haplotypu DRB1*04 DQA1*03011 DQB1*0302 / DRB1*03 DQA1*05011 DQB1*0201 Table 4. Concordance of occurrence of haplotype DRB1*04 DQA1*03011 DQB1*0302 / DRB1*03 DQA1*05011 DQB1*0201 Rodzeństwo / Siblings nie występuje not occurring Chory na cukrzycę typu 1 Diabetes mellitus type 1 występuje occurring Razem together Nie występuje / Not occurring 14 (61%) 7 (30%) 21 (91%) Występuje / Occurring 0 2 (9%) 2 (9%) Razem / Together 14 (61%) 9 (39%) 23 (100%) DQA1*03011 i DRB1*04. Allel DQB1*0302 stwierdzono u 7 (30%) dzieci w obu grupach: chorych i rodzeństwa. U 9 (39%) dzieci allel występował tylko w grupie chorych i nie stwierdzono jego występowania w grupie rodzeństwa. U 6 (26%) badanych nie występował ani u chorego dziecka, ani u jego rodzeństwa. U 1 (4%) występował tylko w grupie rodzeństwa i nie stwierdzono go w grupie chorych. W sumie allel DQB1*0302 znaleziono u 16 (70%) chorych i u 8 (35%) rodzeństwa. Różnica jest istotna statystycznie (tab. 5). Allel DRB1*04 stwierdzono u 12 (52%) dzieci w obu grupach: chorych i rodzeństwa. U 6 (26%) dzieci występował tylko w grupie chorych i nie stwierdzono jego obecności w grupie rodzeństwa; u 5 (22%) nie występował ani u chorego dziecka, ani u jego rodzeństwa. W sumie allel DRB1*04 znaleziono u 18 (78%) chorych i u 12 (52%) osób z grupy rodzeństwa. Różnica ta jest istotna statystycznie (tab. 6). Allel DQA1*03011 stwierdzono u 7 (30%) dzieci w obu grupach: chorych i rodzeństwa. p = 0,008 Tab. 5 Zgodność występowania allelu DQB1*0302 Table 5. Concordance of occurrence of allel DQB1*0302 Rodzeństwo / Siblings nie występuje not occurring Chory na cukrzycę typu 1 Diabetes mellitus type 1 występuje occurring razem together Nie występuje / Not occurring 6 (26%) 9 (39%) 15 (65%) Występuje / Occurring 1 (4%) 7 (30%) 8 (35%) Razem / Together 7 (30%) 16 (70%) 23 (100%) p = 0,011 Tab. 6. Zgodność występowania allelu DRB1*04 Table 6. Concordance of occurrence of allel DRB1*04 Chory na cukrzycę typu 1 Diabetes mellitus type 1 Rodzeństwo / Siblings nie występuje not occurring występuje occurring razem together Nie występuje / Not occurring 5 (22%) 6 (26%) 11 (48%) Występuje / Occurring 0 12 (52%) 12 (52%) Razem / Together 5 (22%) 18 (78%) 23 (100%) p = 0,014 23

8 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 2/2003;4(5):17-28 U 10 (44%) występował tylko w grupie chorych, nie stwierdzono go zaś w grupie rodzeństwa; u 5 (22%) nie występował ani u dziecka chorego, ani u jego rodzeństwa. W sumie allel DQA1*03011 znaleziono u 17 (74%) chorych i u 8 (35%) osób z grupy rodzeństwa. Różnica ta jest istotna statystycznie (tab. 7). większe ryzyko zachorowania. Dzieci te należą do grupy zwiększonego ryzyka zachorowania na cukrzycę. Rozpoznano u nich fazę prediabetes i włączono prewencyjnie insulinę o przedłużonym działaniu w dawce 2-3 j.m./dobę. U jednego z dzieci (O.D.) poziomy przeciwciał Tab. 7. Zgodność występowania allelu DQA1*03011 Table 7. Concordance of occurrence of allel DQA1*03011 Rodzeństwo / Siblings nie występuje not occurring Chory na cukrzycę typu 1 Diabetes mellitus type 1 występuje occurring razem together Nie występuje / Not occurring 5 (22%) 10 (44%) 15 (65%) Występuje / Occurring 1 (4%) 7 (30%) 8 (35%) Razem / Together 6 (26%) 17 (74%) 23 (100%) p = 0,007 W analizie statystycznej stwierdzono w grupie chorych w porównaniu z grupą rodzeństwa znamiennie częstsze występowanie predysponujących do cukrzycy alleli DRB1*04, DQB1*0302, DQA1*03011 oraz haplotypu DRB1*04 DQA1*03011 DQB1*0302. Istotnie częstsze było również współwystępowanie w grupie chorych obu obciążających haplotypów: DRB1*04 DQA1*03011 DQB1*0302/ DRB1*03 DQA1*05011 DQB1*0201. W grupie rodzeństwa badaniem par (case-control) stwierdzono u 6 (17%) badanych układ HLA identyczny, u 9 (26%) półidentyczny. Allele ryzyka stwierdzono u 20 (57%) badanych. Badano korelację pomiędzy występowaniem układu HLA identycznego lub półidentycznego i czynnikami ryzyka a podwyższonym poziomem markerów immunologicznych: anty GAD i anty IA-2. Różnicę istotną statystycznie stwierdzono jedynie w grupie z układem HLA półidentycznym, a przeciwciałami anty GAD. U 81 osób z badanej grupy rodzeństwa (105 osób) nie stwierdzono obecności przeciwciał anty GAD i anty IA-2 w badanych surowicach. U 14 dzieci występowały markery immunologiczne, u 7 badanych w podwyższonych mianach, w tym u 4 stwierdzono współwystępowanie przeciwciał anty IA-2 i anty GAD w wysokich mianach. Oznaczone allele HLA DRB1 DQA1 i DQB1 wykazały u 5 z 7 osób predyspozycje do zachorowania na cukrzycę, u jednego badanego neutralnie kojarzyły się z cukrzycą. Ponadto układ HLA był identyczny (w 1 przypadku) lub półidentyczny (w 4 przypadkach) z dzieckiem chorym, co dodatkowo wskazuje na narastały i w trakcie obserwacji stwierdzono obniżenie insulinosekrecji. Poziomy przeciwciał anty IA2 i anty GAD w kolejnych oznaczeniach, co 6-12 miesięcy, przedstawia tab. 8. U tego dziecka stwierdzono obecność alleli HLA predysponujących do cukrzycy, dodatkowo ryzyko zwiększa występowanie układu HLA półidentycznego z dzieckiem chorym. Chłopiec ten otrzymuje insulinę o przedłużonym działaniu w dawce 3 j.m./dobę. W ciągu ostatniego roku obserwacji badania markerów immunologicznych wykazały narastanie poziomu anty GAD i anty IA-2. Test obciążenia glukozą wykazał obniżenie piku wczesnego sekrecji peptydu C. Chłopiec wymaga dalszej obserwacji i monitorowania parametrów w czasie (tab. 8). U drugiego dziecka (K.M.) poziomy przeciwciał anty GAD i IA-2 utrzymywały się istotnie podwyższone przez sześcioletni okres obserwacji, chociaż po włączeniu insuliny w dawce 2-4 j.m./dobę przeciwciała anty GAD wykazywały tendencję spadkową, natomiast IA-2 wzrostową (tab. 8). U tego dziecka stwierdzono układ haplotypów półidentyczny z dzieckiem chorym. W trakcie obserwacji następowało obniżenie piku wczesnego insuliny i peptydu C i stopniowy łagodny wzrost zapotrzebowania na insulinę. W lipcu 2002 r. ujawniła się klinicznie cukrzyca, co wymagało włączenia insulinoterapii w dawkach leczniczych. Poziomy przeciwciał IA-2, anty GAD wynosiły wtedy odpowiednio: 16,9 i 19,8 UI (tab. 8). Rodzice trzeciego dziecka nie wyrazili zgody na zastosowanie prewencyjnych dawek insuliny. Dziew- 24

9 Brett-Chruściel J. i inni Czynniki genetyczne i immunologiczne... Tab. 8. Wyniki badań w grupie zwiększonego ryzyka wystąpienia cukrzycy Table 8. Results of research in the group of increased susceptibility to diabetes czynka (N.M.) jest w trakcie obserwacji od 9 lat. W okresie tym poziomy przeciwciał anty IA-2 i anty GAD są stale podwyższone (tab. 8). Pik insulinosekrecji, początkowo znacznie obniżony, następnie ulegał poprawie, podobnie jak pik Peptydu C. W ciągu ostatniego roku obserwacji stwierdzono stopniowe narastanie poziomu przeciwciał i utrzymywanie się insulinosekrecji na stałym poziomie. U dziewczynki występują haplotypy HLA silnie kojarzące się z zachorowaniem na cukrzycę, jednocześnie układ HLA jest identyczny z HLA chorego brata (tab. 8). U czwartego z badanych (S.J.), u którego występowały podwyższone poziomy obu markerów immunologicznych (tab. 8) w czasie 3-letniej obserwacji, stwierdzono również predyspozycję genetyczną. Pik sekrecji insuliny i peptydu C był obniżony. Rodzice chłopca nie wyrazili zgody na prewencję insuliną (tab.8). 25

10 Praca oryginalna U 14 dzieci stwierdzono podwyższenie jednego z badanych parametrów immunologicznych, u 7 był to wzrost incydentalny, który nie potwierdził się w trakcie wieloletniej obserwacji. U 2 dzieci (S.W. i T.D.) podwyższenie poziomu przeciwciał anty GAD lub IA-2 było znamienne i narastające w czasie. U jednego z nich (S.W.) stwierdzono półidentyczny układ HLA i haplotyp predysponujący do zachorowania na cukrzycę; insulinosekrecja była w granicach prawidłowych. U T.D. stwierdzono istotny spadek sekrecji insuliny i peptydu C (tab. 8). Rodzice badanego nie wyrazili zgody na prewencję insuliną (tab. 8). U kolejnego badanego (B.K.) z grupy rodzeństwa, stwierdzono podwyższony poziom przeciwciał anty Gad, który znormalizował się w kolejnych badaniach, spadek sekrecji insuliny i układ HLA półidentyczny. W rodzinie tej już dwoje dzieci choruje na cukrzycę typu 1 (tab. 8). Badania immunologiczne rodzeństwa dzieci chorych na cukrzycę z rodzin wielodzietnych, pozostających pod opieką naszej Poradni umożliwiły wykrycie u 14 na 105 badanych dzieci i młodzieży podwyższonych w różnym stopniu markerów immunologicznych cukrzycy. Stanowi to około 13,3% badanej populacji. Interpretacja wyników i dyskusja Dla rodzin dzieci chorych na cukrzycę określenie stopnia ryzyka zachorowania pozostałych dzieci na tę chorobę jest badaniem istotnym, a stwierdzenie ryzyka, zwłaszcza ryzyka wysokiego stopnia dostarcza znaczących wskazówek dla trybu postępowania, umożliwia przy obecności ścisłych wskazań leczenie prewencyjne, mające zahamować lub zwolnić proces destrukcji komórek β wysp Langerhansa trzustki. Na podstawie opisanych przypadków można stwierdzić, że prewencyjne leczenie insuliną wymaga jeszcze dalszych badań dla wyciągnięcia klinicznie znaczących wniosków. Wszystkie badane rodziny pozostają nadal w kontakcie z programem, a dzieci ze stwierdzonymi patologicznymi parametrami immunologicznymi pozostają pod opieką Poradni Diabetologicznej. W 1994 roku ukazał się raport grupy WHO [16], który zaleca dokonywanie badań identyfikujących osoby zwiększonego ryzyka wśród rodzeństwa dzieci chorych na cukrzycę, poprzez określanie haplotypów HLA, przeciwciał ICA, IA-2, przeciwciał anty GAD oraz markerów metabolicznych ocenianych w dożylnym teście obciążenia glukozą. Endokrynol. Ped., 2/2003;4(5):17-28 Zgodnie jednak z ostatnim raportem WHO i doniesieniami innych autorów, nie ustalono dotychczas swoistego markera ani grupy markerów, które jednoznacznie przesądzałyby o nieuchronnym ryzyku wystąpienia choroby. Żaden z markerów HLA lub ich kombinacja nie wykazuje swoistości dla choroby. Tylko niewielu spośród istniejącej dużej grupy w populacji ogólnej nosicieli predysponujących alleli rozwinie chorobę. Stwierdzono, że u wielu osobników przeciwciała swoiste dla cukrzycy występowały nawet na 10 lat przed ujawnieniem choroby. Czy farmakoprofilaktykę należy stosować u wszystkich? Wykonanie identyfikujących badań jest bardzo kosztowne. Wyjaśnia to, dlaczego badań przesiewowych całej populacji nie można wykonywać (stosunek kosztu do korzyści byłby niewspółmiernie wysoki). Badania tego typu na większą skalę, obejmującą szeroko populację rodzeństwa chorych na cukrzycę typu 1, są wykonywane wyłącznie w krajach najbogatszych. Istotne jest zaproponowanie skutecznych schematów farmakoprewencji pozbawionych działań ubocznych. Grupa osobników o zwiększonym ryzyku musiałaby zaakceptować wieloletnią farmakoprofilaktykę. Obecnie można tylko stosować ogólne zalecenia profilaktyczne dla dzieci zagrożonych. Należy nadal poszukiwać markerów immunologicznych i genetycznych, których pojawienie się jest sygnałem do rozpoczęcia określonego pakietu działań z zakresu prewencji pierwotnej czy też wprowadzenia zasad postępowania i zaostrzonych rygorów prewencji wtórnej. Nie jest przecież obojętne dla małego pacjenta i jego rodziny, czy rozpoczyna się modyfikację środowiskowych i behawioralnych czynników ryzyka postępowaniem interwencyjnym, czy też zaleca tylko wskazówki ogólne, co do których wykonania stopień akceptacji małego pacjenta jest zazwyczaj wątpliwy. W postępowaniu interwencyjnym nie jest też obojętne, czy rozpoczyna się terapię farmakologiczną, czy też działanie niefarmakologiczne, zmniejszające istniejące zawsze niebezpieczeństwo wystąpienia szkodliwych działań ubocznych leków. W obu przypadkach postępowania interwencyjnego celem jest poprawa i/lub utrzymanie prawidłowej czynności komórek? β?trzustki [17]. Z konieczności ekonomicznej badania muszą być ograniczone do krewnych pierwszego stopnia, a wykonywane dla doradztwa rodzinnego sterowane wyborami uwzględniającymi współczynnik koszt/korzyść. 26

11 Brett-Chruściel J. i inni Czynniki genetyczne i immunologiczne... Nie jest możliwe wykonywanie takich badań dla całej populacji ani objęcie całego rodzeństwa dzieci chorych na cukrzycę typu 1 pełnym zestawem badań, zwłaszcza, że nie zidentyfikowano jedynego, najważniejszego, czułego i swoistego markera zwiastującego cukrzycę insulinozależną typu I. Należy pogodzić się ze stwierdzeniem, że wszystkie elementy łamigłówki biologicznej prowadzącej do rozwinięcia choroby nie zostały jeszcze zidentyfikowane. Udało się ustalić, że osobników posiadających określony haplotyp HLA i określone markery immunologiczne dotyczy istotnie większe prawdopodobieństwo zachorowania. Należy pamiętać, że istnieje duża zapewne grupa osób z opisanymi cechami, w której nigdy nie rozwinie się choroba. Część chorych na cukrzycę nie ma kompletu markerów lub nawet jakiegokolwiek z nich. Zagadka etiologii cukrzycy nadal nie jest rozwiązana, niemniej poznane już fakty wskazują na potrzebę prowadzenia dalszych badań genetycznych i immunologicznych oraz wykorzystywania uzyskiwanych informacji w poradnictwie rodzinnym. Wysoce wskazane wydaje się zorganizowanie poradni zajmujących się obiektywizacją poradnictwa rodzinnego w cukrzycy typu 1. Stosowanie w jak najszerszym, ekonomicznie możliwym i uzasadnionym zakresie pełnego uniwersalnego pakietu badań lub też w przypadku powziętych w wyniku obserwacji klinicznych podejrzeń istnienia wyraźnych czynników ryzyka genetycznego rutynowych badań laboratoryjnych dla ustalenia obecności markerów decydujących o podjęciu działań prewencyjnych jest uzasadnione merytorycznie już na obecnym etapie wiedzy o praktycznych aspektach patogenezy i przebiegu cukrzycy typu 1. Wnioski Dla rodzin dzieci z cukrzycą określenie stopnia ryzyka zachorowania rodzeństwa na tę chorobę jest badaniem istotnym, a stwierdzenie ryzyka, zwłaszcza ryzyka wysokiego stopnia, dostarcza znaczących wskazówek dla trybu postępowania, umożliwia przy obecności ścisłych wskazań leczenie prewencyjne, mające zahamować lub zwolnić proces destrukcji komórek β wysp Langerhansa trzustki. Konieczność ekonomiczna sprawia, że badania muszą być ograniczone do krewnych pierwszego stopnia, a wykonywane dla doradztwa rodzinnego zakładać wyboru uwzględniające współczynnik koszt/korzyść. Przedstawione wyniki badań wskazują na potrzebę prowadzenia dalszych badań genetycznych i biochemicznych oraz wykorzystywania uzyskiwanych informacji w poradnictwie rodzinnym. Wysoce wskazane wydaje się zorganizowanie poradni zajmujących się obiektywizacją poradnictwa rodzinnego w cukrzycy typu 1. Praca wykonana w ramach grantu IP CZD S/68/99. (Endnotes) PIŚMIENNICTWO/REFERENCES [1] The World Health Report Wld. Hlth. Org., 1997, 6. [2] Virtanen S.M., Saukkonen T., Savilahti E. et al.: Diet, cow milk protein antibodies and the risk of IDDM in Finnish children. Diabetologia, 1994:37, [3] Atkinson M.A., Maclaren N.K.: The pathogenesis of IDDM. N. Engl. J. Med., 1994:331, [4] Field L.L.: Genetic linkage and association studies of Type 1 diabetes: challenges rewards. Diabetologia, 2002:45 (1), [5] Reijonen H., Ilonen J., Knip M. et al.: HLA-DQ beta-chain restriction fragment length polimorphism as a risk marker in Type I diabetes mellitus: a Finnish family study. Diabetologia, 1990:33, [6] Vallet-Colom I., Levy-Marchal C., Zarrouk D. et al.: HLA-DQB1 codon 57 and genetic susceptibility to type I diabetes mellitus in French children. Diabetologia, 1990 :33, [7] Młynarski W.; Kubryk i.; Heinrich A.: Związek alleli genów HLA klasy II z rodzinnym występowaniem cukrzycy typu 1. Przegląd Pediatryczny, 2003:33, 2, [8] Kukko M., Kimpimaki T., Kupila A.: Signs of beta-cell autoimmunity and HLA-defined diabetes succeptibility in the Finnish population: the sib kohort from the Type 1 Diabetes prediction and prevention study. Diabetologia, 2003:46 (10), [9] Krokowski M., Bodalski J., Bratek A. et al.: HLA class II-associated predisposition to insulin-dependent diabetes mellitus in a Polish population. Human Immunology, 1998:59, 7, [10] Deschamps I., Robert J.J., Hors J.: Le conseil genetique pour les diabetiques. Diabete et Metabolisme (Paris), , [11] Czyżyk A.: Patofizjologia i klinika cukrzycy. PZWL, Warszawa

12 Praca oryginalna Endokrynol. Ped., 2/2003;4(5):17-28 [12] Kimpimaki T., Kulmala P., Savola K. et al.: Natura history of beta-cell autoimmunity in young children wyith increased genetic succeptibility to type 1 diabetes recruited from general population. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2002:87, 9100, [13] Mrena S., Savola K., Kulmala P.: Genetic modification of pisk assessment based on staging of preclinical type 1 diabetes in siblings of affected children. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2003:88 (6), [14] Roll U., Christie M.R., Fuchtenbusch M. et al.: Perinatal autoimmunity in offspring of diabetic parents. The German multicenter Baby-Diab study: Detection of humoral immune responses to islet antigens in early childhood. Diabetes, 1996:45, [15] Stata Statistical Software: Release 7.0, College Station, TX, Stata Corporation. [16] Prevention of Diabetes Mellitus. Report of a WHO Study Group. WHO Technical Report Series nr 844, WHO, Geneva 1994, 3. [17] Implementing National Diabetes Programmes. Report of a WHO Meeting. WHO, Geneva

Patofizjologia i diagnostyka nietypowo przebiegającej cukrzycy typu 1

Patofizjologia i diagnostyka nietypowo przebiegającej cukrzycy typu 1 Patofizjologia i diagnostyka nietypowo przebiegającej cukrzycy typu 1 Ewelina Szamocka Praca magisterska wykonana w Katedrze Analityki Klinicznej Akademii Medycznej w Gdańsku pod kierunkiem prof. dr hab.

Bardziej szczegółowo

Leczenie cukrzycy typu 2- nowe możliwości

Leczenie cukrzycy typu 2- nowe możliwości Leczenie cukrzycy typu 2- nowe możliwości Dr n. med. Iwona Jakubowska Oddział Diabetologii, Endokrynologii i Chorób Wewnętrznych SP ZOZ Woj,. Szpital Zespolony Im. J. Śniadeckiego w Białymstoku DEFINICJA

Bardziej szczegółowo

Materiał i metody. Wyniki

Materiał i metody. Wyniki Abstract in Polish Wprowadzenie Selen jest pierwiastkiem śladowym niezbędnym do prawidłowego funkcjonowania organizmu. Selen jest wbudowywany do białek w postaci selenocysteiny tworząc selenobiałka (selenoproteiny).

Bardziej szczegółowo

POSTĘPOWANIE W CUKRZYCY I OPIEKA NAD DZIECKIEM W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH

POSTĘPOWANIE W CUKRZYCY I OPIEKA NAD DZIECKIEM W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH POSTĘPOWANIE W CUKRZYCY I OPIEKA NAD DZIECKIEM W PLACÓWKACH OŚWIATOWYCH CUKRZYCA.? cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzujących się hiperglikemią (podwyższonym poziomem cukru we krwi) wynika

Bardziej szczegółowo

I. STRESZCZENIE Cele pracy:

I. STRESZCZENIE Cele pracy: I. STRESZCZENIE Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) jest przewlekłym procesem zapalnym, powodującym postępujące i nieodwracalne włóknienie trzustki. Choroba przebiega z okresami remisji i zaostrzeń, prowadząc

Bardziej szczegółowo

Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją

Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją 234 Ocena skuteczności preparatów miejscowo znieczulających skórę w redukcji bólu w trakcie pobierania krwi u dzieci badanie z randomizacją The effectiveness of local anesthetics in the reduction of needle

Bardziej szczegółowo

Dostępność innowacyjnych metod ciągłego monitorowania glukozy

Dostępność innowacyjnych metod ciągłego monitorowania glukozy Dostępność innowacyjnych metod ciągłego monitorowania glukozy Dr hab.n.med. Tomasz Klupa Uniwersytet Jagielloński, Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Konflikt interesów Wykłady i seminaria dla firmy

Bardziej szczegółowo

Zmodyfikowane wg Kadowaki T in.: J Clin Invest. 2006;116(7):1784-92

Zmodyfikowane wg Kadowaki T in.: J Clin Invest. 2006;116(7):1784-92 Magdalena Szopa Związek pomiędzy polimorfizmami w genie adiponektyny a wybranymi wyznacznikami zespołu metabolicznego ROZPRAWA DOKTORSKA Promotor: Prof. zw. dr hab. med. Aldona Dembińska-Kieć Kierownik

Bardziej szczegółowo

Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI

Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI Załącznik nr 11 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI ICD 10 D80 w tym D80.0, D80.1, D80.3, D80.4, D80.5,

Bardziej szczegółowo

Badanie predyspozycji do łysienia androgenowego u kobiet (AGA)

Badanie predyspozycji do łysienia androgenowego u kobiet (AGA) Badanie predyspozycji do łysienia androgenowego u kobiet (AGA) RAPORT GENETYCZNY Wyniki testu dla Pacjent Testowy Pacjent Pacjent Testowy ID pacjenta 0999900004112 Imię i nazwisko pacjenta Pacjent Testowy

Bardziej szczegółowo

ZALEŻNOŚĆ MIĘDZY WYSOKOŚCIĄ I MASĄ CIAŁA RODZICÓW I DZIECI W DWÓCH RÓŻNYCH ŚRODOWISKACH

ZALEŻNOŚĆ MIĘDZY WYSOKOŚCIĄ I MASĄ CIAŁA RODZICÓW I DZIECI W DWÓCH RÓŻNYCH ŚRODOWISKACH S ł u p s k i e P r a c e B i o l o g i c z n e 1 2005 Władimir Bożiłow 1, Małgorzata Roślak 2, Henryk Stolarczyk 2 1 Akademia Medyczna, Bydgoszcz 2 Uniwersytet Łódzki, Łódź ZALEŻNOŚĆ MIĘDZY WYSOKOŚCIĄ

Bardziej szczegółowo

Podstawy genetyki człowieka. Cechy wieloczynnikowe

Podstawy genetyki człowieka. Cechy wieloczynnikowe Podstawy genetyki człowieka Cechy wieloczynnikowe Dziedziczenie Mendlowskie - jeden gen = jedna cecha np. allele jednego genu decydują o barwie kwiatów groszku Bardziej złożone - interakcje kilku genów

Bardziej szczegółowo

Gdańsk 10.10.2015 r.

Gdańsk 10.10.2015 r. Celiakia- czy nadążamy za zmieniającymi się rekomendacjami Gdańsk 10.10.2015 r. prof. dr hab. n. med. Barbara Kamińska Katedra i Klinika Pediatrii, Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci Gdański

Bardziej szczegółowo

Programy profilaktyczne w diabetologii ocena dostępności i funkcjonowania w Polsce. Obecna realizacja wykrywania cukrzycy typu 2 w naszym kraju

Programy profilaktyczne w diabetologii ocena dostępności i funkcjonowania w Polsce. Obecna realizacja wykrywania cukrzycy typu 2 w naszym kraju Programy profilaktyczne w diabetologii ocena dostępności i funkcjonowania w Polsce. Obecna realizacja wykrywania cukrzycy typu 2 w naszym kraju Jacek Sieradzki Uniwersytet Jagiellooski w Krakowie Seminarium

Bardziej szczegółowo

Dostępność terapii z zastosowaniem pomp insulinowych. Dr hab.n.med. Tomasz Klupa Uniwersytet Jagielloński, Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych

Dostępność terapii z zastosowaniem pomp insulinowych. Dr hab.n.med. Tomasz Klupa Uniwersytet Jagielloński, Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Dostępność terapii z zastosowaniem pomp insulinowych Dr hab.n.med. Tomasz Klupa Uniwersytet Jagielloński, Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Konflikt interesów Wykłady i seminaria dla firmy Medtronic.w

Bardziej szczegółowo

statystyka badania epidemiologiczne

statystyka badania epidemiologiczne statystyka badania epidemiologiczne Epidemiologia Epi = wśród Demos = lud Logos = nauka Epidemiologia to nauka zajmująca się badaniem rozprzestrzenienia i uwarunkowań chorób u ludzi, wykorzystująca tą

Bardziej szczegółowo

Służba Zdrowia nr 24-26 z 23 marca 2000. Znaczenie badań przesiewowych w zwalczaniu raka piersi. Zbigniew Wronkowski, Wiktor Chmielarczyk

Służba Zdrowia nr 24-26 z 23 marca 2000. Znaczenie badań przesiewowych w zwalczaniu raka piersi. Zbigniew Wronkowski, Wiktor Chmielarczyk Służba Zdrowia nr 24-26 z 23 marca 2000 Znaczenie badań przesiewowych w zwalczaniu raka piersi Zbigniew Wronkowski, Wiktor Chmielarczyk Korzystny wpływ skryningu na zmniejszenie umieralności z powodu raka

Bardziej szczegółowo

Cukrzyca typu 2 Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o.

Cukrzyca typu 2 Novo Nordisk Pharma Sp. z o.o. Cukrzyca typu 2 Cukrzyca typu 2 Jeśli otrzymałeś tę ulotkę, prawdopodobnie zmagasz się z problemem cukrzycy. Musisz więc odpowiedzieć sobie na pytania: czy wiesz, jak żyć z cukrzycą? Jak postępować w wyjątkowych

Bardziej szczegółowo

Lek. Joanna Marciniak

Lek. Joanna Marciniak Lek. Joanna Marciniak Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich we lekarz rezydent Wpływ atopowego zapalenia skóry na jakość życia chorych dzieci

Bardziej szczegółowo

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Retinopatia

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Powikłania cukrzycy Retinopatia AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Powikłania cukrzycy Retinopatia PRZEWLEKŁE POWIKŁANIA CUKRZYCY Cukrzyca najczęściej z powodu wieloletniego przebiegu może prowadzić do powstania tak zwanych

Bardziej szczegółowo

10 FAKTÓW NA TEMAT CUKRZYCY

10 FAKTÓW NA TEMAT CUKRZYCY 10 FAKTÓW NA TEMAT CUKRZYCY FAKT 1. Około 347 mln ludzi na świecie choruje na cukrzycę. Istnieje rosnąca globalna epidemia cukrzycy, u której podłoża leży szybki przyrost przypadków nadwagi i otyłości

Bardziej szczegółowo

Spokrewnienie prawdopodobieństwo, że dwa losowe geny od dwóch osobników są genami IBD. IBD = identical by descent, geny identycznego pochodzenia

Spokrewnienie prawdopodobieństwo, że dwa losowe geny od dwóch osobników są genami IBD. IBD = identical by descent, geny identycznego pochodzenia prawdopodobieństwo, że dwa losowe geny od dwóch osobników są genami ID. Relationship Relatedness Kinship Fraternity ID = identical by descent, geny identycznego pochodzenia jest miarą względną. Przyjmuje

Bardziej szczegółowo

lek. Magdalena Bosak-Prus Ocena profilu oreksyny A i greliny u dzieci niskorosłych.

lek. Magdalena Bosak-Prus Ocena profilu oreksyny A i greliny u dzieci niskorosłych. lek. Magdalena Bosak-Prus Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 1 we Wrocławiu, Katedra i Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego, młodszy asystent Ocena profilu oreksyny A i greliny

Bardziej szczegółowo

Lipophoral Tablets 150mg. Mediator 150 mg Tabletka Podanie doustne. Benfluorex Qualimed. Mediator 150mg Tabletka Podanie doustne

Lipophoral Tablets 150mg. Mediator 150 mg Tabletka Podanie doustne. Benfluorex Qualimed. Mediator 150mg Tabletka Podanie doustne ANEKS I WYKAZ NAZW WŁASNYCH, POSTAĆ FARMACEUTYCZNA, MOC PRODUKTÓW LECZNICZYCH, DROGA PODANIA, PODMIOTY ODPOWIEDZIALNE POSIADAJĄCE POZWOLENIE NA DOPUSZCZENIE DO OBROTU W PAŃSTWACH CZŁONKOWSKICH (EOG) 1

Bardziej szczegółowo

ediab - Bezprzewodowa platforma ezdrowie wspomagająca terapię osób chorych na cukrzycę Krzysztof Brzostowski, Jarosław Drapała, Jerzy Świątek

ediab - Bezprzewodowa platforma ezdrowie wspomagająca terapię osób chorych na cukrzycę Krzysztof Brzostowski, Jarosław Drapała, Jerzy Świątek ediab - Bezprzewodowa platforma ezdrowie wspomagająca terapię osób chorych na cukrzycę Krzysztof Brzostowski, Jarosław Drapała, Jerzy Świątek II Konferencja i3: internet infrastruktury innowacje enauka

Bardziej szczegółowo

Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie

Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie 3 Osoby z cukrzycą pomagają innym prewencja cukrzycy w rodzinie Samokontrolne, przesiewowe rozpoznanie ryzyka stanu przedcukrzycowego lub cukrzycy utajonej mogą wykonać pacjenci w swoich rodzinach. W praktyce

Bardziej szczegółowo

S T R E S Z C Z E N I E

S T R E S Z C Z E N I E STRESZCZENIE Cel pracy: Celem pracy jest ocena wyników leczenia napromienianiem chorych z rozpoznaniem raka szyjki macicy w Świętokrzyskim Centrum Onkologii, porównanie wyników leczenia chorych napromienianych

Bardziej szczegółowo

Stopa cukrzycowa. Dr med. Anna Korzon-Burakowska Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii AMG Kierownik prof.dr hab. med. B.

Stopa cukrzycowa. Dr med. Anna Korzon-Burakowska Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii AMG Kierownik prof.dr hab. med. B. Stopa cukrzycowa Dr med. Anna Korzon-Burakowska Katedra Nadciśnienia Tętniczego i Diabetologii AMG Kierownik prof.dr hab. med. B. Wyrzykowski Stopa cukrzycowa - definicja Infekcja, owrzodzenie lub destrukcja

Bardziej szczegółowo

Diagnostyka i monitorowanie cukrzycy i chorób nerek

Diagnostyka i monitorowanie cukrzycy i chorób nerek Diagnostyka i monitorowanie cukrzycy i chorób nerek Business Development Manager Konferencja naukowo-szkoleniowa Ryn Badania laboratoryjne w chorobach nerek Wyzwaniem dla współczesnej medycyny jest badanie

Bardziej szczegółowo

Edukacja w cukrzycymiejsce i rola. pielęgniarek w Finlandii

Edukacja w cukrzycymiejsce i rola. pielęgniarek w Finlandii Edukacja w cukrzycymiejsce i rola pielęgniarek w Finlandii Outi Himanen, pielęgniarka, pielęgniarka specjalistka, edukator, menadżer edukacji. Centrum Edukacji/Fińskie Stowarzyszenie Diabetologiczne Zawartość

Bardziej szczegółowo

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć

AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY. Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć AKADEMIA SKUTECZNEJ SAMOKONTROLI W CUKRZYCY Cukrzyca co powinniśmy wiedzieć Cukrzyca jest chorobą metaboliczną, której głównym objawem jest podwyższone stężenie glukozy we krwi (hiperglikemia). Stan taki

Bardziej szczegółowo

Epidemiologia cukrzycy

Epidemiologia cukrzycy Cukrzyca kiedyś Epidemiologia Epidemiologia - badanie występowania i rozmieszczenia stanów lub zdarzeń związanych ze zdrowiem w określonych populacjach oraz wpływu czynników wpływających na stan zdrowia

Bardziej szczegółowo

Postępowanie orzecznicze wobec kierowców z zaburzeniami tolerancji węglowodanów i cukrzycą

Postępowanie orzecznicze wobec kierowców z zaburzeniami tolerancji węglowodanów i cukrzycą Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę, 2013 Aneks 2 Postępowanie orzecznicze wobec kierowców z zaburzeniami tolerancji węglowodanów i cukrzycą Opracowano we współpracy z dr.

Bardziej szczegółowo

wykład dla studentów II roku biotechnologii Andrzej Wierzbicki

wykład dla studentów II roku biotechnologii Andrzej Wierzbicki Genetyka ogólna wykład dla studentów II roku biotechnologii Andrzej Wierzbicki Uniwersytet Warszawski Wydział Biologii andw@ibb.waw.pl http://arete.ibb.waw.pl/private/genetyka/ Choroby genetyczne o złożonym

Bardziej szczegółowo

NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY

NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY NADCIŚNIENIE ZESPÓŁ METABOLICZNY Poradnik dla pacjenta i jego rodziny Konsultacja: prof. dr hab. med. Zbigniew Gaciong CO TO JEST ZESPÓŁ METABOLICZNY Nadciśnienie tętnicze (inaczej podwyższone ciśnienie

Bardziej szczegółowo

Badania. przesiewowe stosowane w celu wczesnego wykrycia raka sutka. zalecenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

Badania. przesiewowe stosowane w celu wczesnego wykrycia raka sutka. zalecenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Badania przesiewowe stosowane w celu wczesnego wykrycia raka sutka zalecenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Cel wykonywania badań przesiewowych Jak powinna postępować każda kobieta? U jakich

Bardziej szczegółowo

Cukrzyca typu LADA. Diabetes type of LADA. Agnieszka Foltyn. Wstęp. 220 www.dp.viamedica.pl STRESZCZENIE ABSTRACT

Cukrzyca typu LADA. Diabetes type of LADA. Agnieszka Foltyn. Wstęp. 220 www.dp.viamedica.pl STRESZCZENIE ABSTRACT PRACA POGLĄDOWA ISSN 1640 8497 Agnieszka Foltyn Poradnia Diabetologiczna, NZOZ, Szpital Miejski w Rabce Zdroju Cukrzyca typu LADA Diabetes type of LADA STRESZCZENIE Przez wiele lat uważano, że cukrzyca

Bardziej szczegółowo

SLAJDY WYBRANE I ZMODYFIKOWANE POD KĄTEM PREZENTACJI W INTERNECIE

SLAJDY WYBRANE I ZMODYFIKOWANE POD KĄTEM PREZENTACJI W INTERNECIE SUM - WLK 2011 WYKŁAD PIĄTY: BIOSTATYSTYKA C.D. Prof. dr hab. med. Jan E. Zejda! UWAGA! SLAJDY WYBRANE I ZMODYFIKOWANE POD KĄTEM PREZENTACJI W INTERNECIE TREŚĆ WYKŁADU Dokumentowanie efektu (analiza danych

Bardziej szczegółowo

Epidemiologia cukrzycy

Epidemiologia cukrzycy PRACA POGLĄDOWA ISSN 1640 8497 Andrzej Nowakowski Klinika Endokrynologii Akademii Medycznej w Lublinie Epidemiologia cukrzycy Epidemiology of diabetes Wiek XX, który właśnie się skończył, przyniósł niezwykły

Bardziej szczegółowo

Alicja Drohomirecka, Katarzyna Kotarska

Alicja Drohomirecka, Katarzyna Kotarska ZESZYTY NAUKOWE UNIWERSYTETU SZCZECIŃSKIEGO NR 384 PRACE INSTYTUTU KULTURY FIZYCZNEJ NR 20 2003 ALICJA DROHOMIRECKA KATARZYNA KOTARSKA SPRAWNOŚĆ FIZYCZNA DZIECI PRZEDSZKOLNYCH ZE STARGARDU SZCZECIŃSKIEGO

Bardziej szczegółowo

Klinika Diabetologii i Otyłości Wieku Rozwojowego, II Katedra Pediatrii

Klinika Diabetologii i Otyłości Wieku Rozwojowego, II Katedra Pediatrii PROGRAM NAUCZANIA PRZEDMIOTU FAKULTATYWNEGO NA WYDZIALE LEKARSKIM I ROK AKADEMICKI 2015/2016 PRZEWODNIK DYDAKTYCZNY 1. NAZWA PRZEDMIOTU : Postępy w terapii cukrzycy typu 1 2. NAZWA JEDNOSTKI (jednostek

Bardziej szczegółowo

Automatyczna kalkulacja bolusów w pompach insulinowych

Automatyczna kalkulacja bolusów w pompach insulinowych Automatyczna kalkulacja bolusów w pompach insulinowych Dr hab. med. Agnieszka Szypowska Kliniczny Oddział Diabetologii i Pediatrii Klinika Pediatrii Warszawski Uniwersytet Medyczny Funkcjonalna insulinoterapia

Bardziej szczegółowo

1) Program prewencji otyłości, cukrzycy typu 2, nadciśnienia i miażdżycy. 1. Opis problemu zdrowotnego

1) Program prewencji otyłości, cukrzycy typu 2, nadciśnienia i miażdżycy. 1. Opis problemu zdrowotnego 1) Program prewencji otyłości, cukrzycy typu 2, nadciśnienia i miażdżycy. 1. Opis problemu zdrowotnego Cukrzyca jest to schorzenie metaboliczne o różnorodnej etiologii, charakteryzujące się przewlekłą

Bardziej szczegółowo

Powikłania w trakcie farmakoterapii propranololem naczyniaków wczesnodziecięcych

Powikłania w trakcie farmakoterapii propranololem naczyniaków wczesnodziecięcych Powikłania w trakcie farmakoterapii propranololem naczyniaków wczesnodziecięcych S.Szymik-Kantorowicz, A.Taczanowska-Niemczuk, P.Łabuz, I.Honkisz, K.Górniak, A.Prokurat Klinika Chirurgii Dziecięcej CM

Bardziej szczegółowo

Załącznik nr 4 do zarządzenia Nr 53/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Program profilaktyki raka piersi

Załącznik nr 4 do zarządzenia Nr 53/2006 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Program profilaktyki raka piersi Program profilaktyki raka piersi 1 I. UZASADNIENIE CELOWOŚCI WDROŻENIA PROGRAMU PROFILAKTYKI RAKA PIERSI, zwanego dalej Programem. 1. Opis problemu zdrowotnego. Rak piersi jest najczęściej występującym

Bardziej szczegółowo

Regulacje prawne w zakresie badań naukowych. dr Monika Urbaniak

Regulacje prawne w zakresie badań naukowych. dr Monika Urbaniak Regulacje prawne w zakresie badań naukowych dr Monika Urbaniak Badania naukowe mogą przyjąć postać badań interwencyjnych i eksperymentów medycznych Pojęcie: badanie nieinterwencyjne oznacza, że wybór terapii

Bardziej szczegółowo

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego

Materiały edukacyjne. Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Materiały edukacyjne Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego Klasyfikacja ciśnienia tętniczego (mmhg) (wg. ESH/ESC )

Bardziej szczegółowo

inwalidztwo rodzaj pracy

inwalidztwo rodzaj pracy Zdrowie jest najważniejsze Wykłady wraz z konsultacjami medycznymi realizowane przez Stowarzyszenia na rzecz rozwoju wsi Bogufałów Źródło Baryczy w ramach wspierania realizacji zadania publicznego przez

Bardziej szczegółowo

ZAPOBIEGANIE I ZWALCZANIE PRZEWLEKŁYCH POWIKŁAŃ CUKRZYCY ORAZ POPRAWA JAKOŚCI LECZENIA CHORYCH

ZAPOBIEGANIE I ZWALCZANIE PRZEWLEKŁYCH POWIKŁAŃ CUKRZYCY ORAZ POPRAWA JAKOŚCI LECZENIA CHORYCH ZAPOBIEGANIE I ZWALCZANIE PRZEWLEKŁYCH POWIKŁAŃ CUKRZYCY ORAZ POPRAWA JAKOŚCI LECZENIA CHORYCH Sławomir Pynka PORADNIA DIABETOLOGICZNA I METABOLICZNA SPWSZ w SZCZECINIE Cukrzyca : Światowa Epidemia 1995

Bardziej szczegółowo

INTERPRETACJA WYNIKÓW BADAŃ MOLEKULARNYCH W CHOROBIE HUNTINGTONA

INTERPRETACJA WYNIKÓW BADAŃ MOLEKULARNYCH W CHOROBIE HUNTINGTONA XX Międzynarodowa konferencja Polskie Stowarzyszenie Choroby Huntingtona Warszawa, 17-18- 19 kwietnia 2015 r. Metody badań i leczenie choroby Huntingtona - aktualności INTERPRETACJA WYNIKÓW BADAŃ MOLEKULARNYCH

Bardziej szczegółowo

PROGRAM PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ WIRUSEM BRODAWCZAKA LUDZKIEGO (HPV) Okres realizacji: wrzesień 2012 grudzień 2015

PROGRAM PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ WIRUSEM BRODAWCZAKA LUDZKIEGO (HPV) Okres realizacji: wrzesień 2012 grudzień 2015 PROGRAM PROFILAKTYKI ZAKAŻEŃ WIRUSEM BRODAWCZAKA LUDZKIEGO (HPV) Okres realizacji: wrzesień 2012 grudzień 2015 Autor programu: Miasto Kielce, ul. Rynek 1, 25-303 Kielce 1 I. Opis problemu zdrowotnego Rak

Bardziej szczegółowo

Kiedy lekarz powinien decydować o wyborze terapii oraz klinicznej ocenie korzyści do ryzyka stosowania leków biologicznych lub biopodobnych?

Kiedy lekarz powinien decydować o wyborze terapii oraz klinicznej ocenie korzyści do ryzyka stosowania leków biologicznych lub biopodobnych? Kiedy lekarz powinien decydować o wyborze terapii oraz klinicznej ocenie korzyści do ryzyka stosowania leków biologicznych lub biopodobnych? prof. dr hab. med.. Piotr Fiedor Warszawski Uniwersytet Medyczny

Bardziej szczegółowo

Analysis of infectious complications inf children with acute lymphoblastic leukemia treated in Voivodship Children's Hospital in Olsztyn

Analysis of infectious complications inf children with acute lymphoblastic leukemia treated in Voivodship Children's Hospital in Olsztyn Analiza powikłań infekcyjnych u dzieci z ostrą białaczką limfoblastyczną leczonych w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Dziecięcym w Olsztynie Analysis of infectious complications inf children with

Bardziej szczegółowo

Szkoła przyjazna dziecku z cukrzycą. Klinika Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi

Szkoła przyjazna dziecku z cukrzycą. Klinika Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi Szkoła przyjazna dziecku z cukrzycą Klinika Pediatrii, Onkologii, Hematologii i Diabetologii Uniwersytet Medyczny w Łodzi Dzieci chorują głównie na cukrzycę typu 1 Cukrzyca typu 1 - jest chorobą charakteryzującą

Bardziej szczegółowo

David Levy. P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA

David Levy. P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA David Levy P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA David Levy m d P raktyczna OPIEKA DIABETOLOGICZNA Redakcja naukowa tłumaczenia prof. dr hab. n. med. W ALDEM AR KARNAFEL Z języka angielskiego tłumaczyła dr

Bardziej szczegółowo

Znaczenie PFS oraz OS w analizach klinicznych w onkologii

Znaczenie PFS oraz OS w analizach klinicznych w onkologii Znaczenie PFS oraz OS w analizach klinicznych w onkologii experience makes the difference Magdalena Władysiuk, lek. med., MBA Cel terapii w onkologii/hematologii Kontrola rozwoju choroby Kontrola objawów

Bardziej szczegółowo

LECZENIE HORMONEM WZROSTU NISKOROSŁYCH DZIECI URODZONYCH JAKO ZBYT MAŁE W PORÓWNANIU DO CZASU TRWANIA CIĄŻY (SGA lub IUGR) (ICD-10 R 62.

LECZENIE HORMONEM WZROSTU NISKOROSŁYCH DZIECI URODZONYCH JAKO ZBYT MAŁE W PORÓWNANIU DO CZASU TRWANIA CIĄŻY (SGA lub IUGR) (ICD-10 R 62. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia 701 Poz. 9 Załącznik B.64. LECZENIE HORMONEM WZROSTU NISKOROSŁYCH DZIECI URODZONYCH JAKO ZBYT MAŁE W PORÓWNANIU DO CZASU TRWANIA CIĄŻY (SGA lub IUGR) (ICD-10 R 62.9)

Bardziej szczegółowo

Katarzyna Korzeniowska, Anna Jabłecka Zakład Farmakologii Klinicznej, Katedra Kardiologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu

Katarzyna Korzeniowska, Anna Jabłecka Zakład Farmakologii Klinicznej, Katedra Kardiologii, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Akademia Medycyny ARTYKUŁ POGLĄDOWY/REVIEW PAPER Wpłynęło: 12.11.2008 Poprawiono: 14.11.2008 Zaakceptowano: 14.11.2008 Cukrzyca (Część I) Diabetes (Part I) Katarzyna Korzeniowska, Anna Jabłecka Zakład

Bardziej szczegółowo

Hiperglikemia. Schemat postępowania w cukrzycy

Hiperglikemia. Schemat postępowania w cukrzycy Hiperglikemia Schemat postępowania w cukrzycy Postępowanie w przypadku stwierdzenia wysokiego poziomu glukozy we krwi, czyli hiperglikemii Codzienne monitorowanie poziomu cukru (glukozy) we krwi stanowi

Bardziej szczegółowo

Polish version: Your guide to diabetic retinopathy screening. Twój przewodnik po badaniu na obecność retinopatii cukrzycowej

Polish version: Your guide to diabetic retinopathy screening. Twój przewodnik po badaniu na obecność retinopatii cukrzycowej Polish version: Your guide to diabetic retinopathy screening Twój przewodnik po badaniu na obecność retinopatii cukrzycowej Co to jest retinopatia cukrzycowa? Jest to choroba spowodowana cukrzycowymi zmianami

Bardziej szczegółowo

Doświadczenia zespołu terapeutycznego w edukacji diabetologicznej. Fakty i mity polskiej edukacji

Doświadczenia zespołu terapeutycznego w edukacji diabetologicznej. Fakty i mity polskiej edukacji Doświadczenia zespołu terapeutycznego w edukacji diabetologicznej. Fakty i mity polskiej edukacji Zespół Kliniki Endokrynologii i Diabetologii IP - CZD Elżbieta Piontek, Alicja Szewczyk, Grażyna Korzeniewska,

Bardziej szczegółowo

OCENA CZYNNIKÓW WARUNKUJĄCYCH WYSTĄPIENIE I DŁUGOŚĆ REMISJI KLINICZNEJ U OSÓB Z CUKRZYCĄ TYPU 1

OCENA CZYNNIKÓW WARUNKUJĄCYCH WYSTĄPIENIE I DŁUGOŚĆ REMISJI KLINICZNEJ U OSÓB Z CUKRZYCĄ TYPU 1 OCENA CZYNNIKÓW WARUNKUJĄCYCH WYSTĄPIENIE I DŁUGOŚĆ REMISJI KLINICZNEJ U OSÓB Z CUKRZYCĄ TYPU 1 Stanisław Piłaciński Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Diabetologii, Uniwersytet Medyczny im. Karola

Bardziej szczegółowo

Spis treści. Wstęp... 7

Spis treści. Wstęp... 7 Spis treści Wstęp.... 7 Co powinniśmy wiedzieć na temat cukrzycy?.... 9 Czym jest cukrzyca?... 9 Jakie są rodzaje cukrzycy?... 10 W jaki sposób można zapobiegać cukrzycy?... 12 Jakie są objawy cukrzycy?...

Bardziej szczegółowo

Is there a relationship between age and side dominance of tubal ectopic pregnancies? A preliminary report

Is there a relationship between age and side dominance of tubal ectopic pregnancies? A preliminary report Is there a relationship between age and side dominance of tubal ectopic pregnancies? A preliminary report Czy istnieje zależność pomiędzy wiekiem i stroną, po której umiejscawia się ciąża ektopowa jajowodowa?

Bardziej szczegółowo

BioTe21, Pracownia Kryminalistyki i Badań Ojcostwa.

BioTe21, Pracownia Kryminalistyki i Badań Ojcostwa. Bio Kraków, dnia... EKSPERTYZA Z BADAŃ GENETYCZNYCH POKREWIEŃSTWA Nr ekspertyzy:... Badania wykonano w: Bio, Ojcostwa. Na zlecenie:... Typ wybranego testu: TIG3-16 Zlecenie z dnia:... Data otrzymania mat.

Bardziej szczegółowo

Śląskie Centrum Chorób Serca. Cukrzyca. Krzysztof Strojek Konsultant Krajowy w dziedzinie diabetologii

Śląskie Centrum Chorób Serca. Cukrzyca. Krzysztof Strojek Konsultant Krajowy w dziedzinie diabetologii Śląskie Centrum Chorób Serca Cukrzyca Krzysztof Strojek Konsultant Krajowy w dziedzinie diabetologii Warszawa 26.11.2014 Czynniki ryzyka rozwoju i powikłania cukrzycy Nadwaga i otyłość Retinopatia Neuropatia

Bardziej szczegółowo

ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI, 412 SECTIO D 2005

ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI, 412 SECTIO D 2005 ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI, 412 SECTIO D 2005 Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego z Pracownią Pielęgniarstwa Onkologicznego WPiNoZ Akademii Medycznej

Bardziej szczegółowo

50% pacjentów z chorobą onkologiczną nie uczestniczy w żadnej formie poradnictwa dietetycznego 50% pacjentów z chorobą onkologiczną nie uczestniczy w żadnej formie poradnictwa dietetycznego 20-50% sięga

Bardziej szczegółowo

Wskaźniki włóknienia nerek

Wskaźniki włóknienia nerek Wskaźniki włóknienia nerek u dzieci z przewlekłą chorobą nerek leczonych zachowawczo Kinga Musiał, Danuta Zwolińska Katedra i Klinika Nefrologii Pediatrycznej Uniwersytetu Medycznego im. Piastów Śląskich

Bardziej szczegółowo

Prof nadzw. dr hab. n. med. Krystian Jażdżewski Kierownik Pracowni Medycyny Genomowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Prof nadzw. dr hab. n. med. Krystian Jażdżewski Kierownik Pracowni Medycyny Genomowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Prof nadzw. dr hab. n. med. Krystian Jażdżewski Kierownik Pracowni Medycyny Genomowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Warszawa, dnia 02 czerwca 2014 Ocena całokształtu dorobku naukowego i rozprawy

Bardziej szczegółowo

W dniu 09.01.2004 odbyło się posiedzenie grupy ekspertów powołanych przez Zarząd

W dniu 09.01.2004 odbyło się posiedzenie grupy ekspertów powołanych przez Zarząd W dniu 09.01.2004 odbyło się posiedzenie grupy ekspertów powołanych przez Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego wraz z reprezentantami genetyków polskich. W wyniku dwudniowej dyskusji opracowano

Bardziej szczegółowo

Efektywna kontrola chorych po leczeniu nowotworów jąder

Efektywna kontrola chorych po leczeniu nowotworów jąder Efektywna kontrola chorych po leczeniu nowotworów jąder Marzena Wełnicka-Jaśkiewicz Klinika Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego Efektywna kontrola ścisła obserwacja po leczeniu

Bardziej szczegółowo

WIEDZA. K_W01 Zna definicje, cele i metody żywienia klinicznego oraz sposoby oceny odżywienia w oparciu o metody kliniczne.

WIEDZA. K_W01 Zna definicje, cele i metody żywienia klinicznego oraz sposoby oceny odżywienia w oparciu o metody kliniczne. Opis zakładanych efektów kształcenia na studiach podyplomowych Nazwa studiów: Żywienie kliniczne Typ studiów: doskonalące Symbol Efekty kształcenia dla studiów podyplomowych WIEDZA K_W01 Zna definicje,

Bardziej szczegółowo

Ocena immunologiczna i genetyczna białaczkowych komórek macierzystych

Ocena immunologiczna i genetyczna białaczkowych komórek macierzystych Karolina Klara Radomska Ocena immunologiczna i genetyczna białaczkowych komórek macierzystych Streszczenie Wstęp Ostre białaczki szpikowe (Acute Myeloid Leukemia, AML) to grupa nowotworów mieloidalnych,

Bardziej szczegółowo

Kinga Janik-Koncewicz

Kinga Janik-Koncewicz Kinga Janik-Koncewicz miażdżyca choroby układu krążenia cukrzyca typu 2 nadciśnienie choroby układu kostnego nowotwory Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, że około 7-41% nowotworów jest spowodowanych

Bardziej szczegółowo

Jerzy Stockfisch 1, Jarosław Markowski 2, Jan Pilch 2, Brunon Zemła 3, Włodzimierz Dziubdziela 4, Wirginia Likus 5, Grzegorz Bajor 5 STRESZCZENIE

Jerzy Stockfisch 1, Jarosław Markowski 2, Jan Pilch 2, Brunon Zemła 3, Włodzimierz Dziubdziela 4, Wirginia Likus 5, Grzegorz Bajor 5 STRESZCZENIE Czynniki ryzyka związane ze stylem i jakością życia a częstość zachorowań na nowotwory złośliwe górnych dróg oddechowych w mikroregionie Mysłowice, Imielin i Chełm Śląski Jerzy Stockfisch 1, Jarosław Markowski

Bardziej szczegółowo

Faramkoekonomiczna ocena leków biopodobnych. dr Michał Seweryn

Faramkoekonomiczna ocena leków biopodobnych. dr Michał Seweryn Faramkoekonomiczna ocena leków biopodobnych dr Michał Seweryn Klasyczny problem ekonomii Potrzeby Dobra Farmakoekonomika (ekonomiczna ocena technologii medycznych) Celem badania farmakoekonomicznego jest

Bardziej szczegółowo

Jednoznaczne ODPOWIEDZI na ważne pytania

Jednoznaczne ODPOWIEDZI na ważne pytania Jednoznaczne ODPOWIEDZI na ważne pytania TEST PRENATALNY HARMONY to nowy test DNA z krwi matki określający ryzyko zespołu Downa. Test Harmony jest bardziej dokładny niż tradycyjne testy i można go wykonywać

Bardziej szczegółowo

ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI, 7 SECTIO D 2005

ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI, 7 SECTIO D 2005 ANNALES UNIVERSITATIS MARIAE CURIE-SKŁODOWSKA LUBLIN - POLONIA VOL.LX, SUPPL. XVI, 7 SECTIO D 5 1 Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Białej Podlaskiej Instytut Pielęgniarstwa Higher State Vocational School

Bardziej szczegółowo

Meningokoki trzeba myśleć na zapas

Meningokoki trzeba myśleć na zapas Meningokoki trzeba myśleć na zapas prof. dr hab. med. Jacek Wysocki dr n. med. Ilona Małecka Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu Specjalistyczny

Bardziej szczegółowo

T. XXXVII Zeszyty Naukowe WSHE 2013 r.

T. XXXVII Zeszyty Naukowe WSHE 2013 r. T. XXXVII Zeszyty Naukowe WSHE 2013 r. Dorota Kochman (Wydział Nauk o Zdrowiu, Wyższa Szkoła Humanistyczno-Ekonomiczna we Włocławku Instytut Nauk o Zdrowiu, Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Płocku) Barbara

Bardziej szczegółowo

Cukrzyca u dzieci etiopatogeneza, diagnostyka i terapia

Cukrzyca u dzieci etiopatogeneza, diagnostyka i terapia Małgorzata Myśliwiec Oddział Diabetologii Kliniki Pediatrii, Hematologii, Onkologii i Endokrynologii Akademii Medycznej w Gdańsku STRESZCZENIE W badaniach epidemiologicznych wykazano postępujący wzrost

Bardziej szczegółowo

Pokrewieństwo, rodowód, chów wsobny

Pokrewieństwo, rodowód, chów wsobny Pokrewieństwo, rodowód, chów wsobny Pokrewieństwo Pokrewieństwo, z punktu widzenia genetyki, jest podobieństwem genetycznym. Im osobniki są bliżej spokrewnione, tym bardziej są podobne pod względem genetycznym.

Bardziej szczegółowo

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 15 września 2011 r.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 15 września 2011 r. ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 15 września 2011 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej Na podstawie art. 31d ustawy

Bardziej szczegółowo

Pierwsi pacjenci z cukrzycą leczeni powtarzanymi dializami

Pierwsi pacjenci z cukrzycą leczeni powtarzanymi dializami KONFERENCJA PRASOWA WARSZAWA 04.03.2010 LECZENIE NERKOZASTĘPCZE Prof. Bolesław Rutkowski Katedra i Klinika Nefrologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Gdański Uniwersytet Medyczny 1 Pierwsi pacjenci

Bardziej szczegółowo

Zaburzenie równowagi energetycznej

Zaburzenie równowagi energetycznej Otyłość dzieci i młodzieży czy można jej zapobiec? Dr n. med. Andrea Horvath Dr n. med. Piotr Dziechciarz Klinika Pediatrii WUM Zaburzenie równowagi energetycznej wyrażonej nadmiernym odkładaniem tkanki

Bardziej szczegółowo

Badania. przesiewowe stosowane w celu wczesnego wykrycia raka jelita grubego. zalecenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN)

Badania. przesiewowe stosowane w celu wczesnego wykrycia raka jelita grubego. zalecenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Badania przesiewowe stosowane w celu wczesnego wykrycia raka jelita grubego zalecenia National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Badania przesiewowe stosowane w celu wykrycia raka jelita grubego Ocena

Bardziej szczegółowo

Astma i POChP a cukrzyca okiem diabetologa Grzegorz Dzida

Astma i POChP a cukrzyca okiem diabetologa Grzegorz Dzida Astma i POChP a cukrzyca okiem diabetologa Grzegorz Dzida Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie 21.11.14. Cukrzyca. Globalne wyzwanie, polska perspektywa Perspektywa

Bardziej szczegółowo

dr n. med. Marian Patrzałek NZOZ PROMED Kielce

dr n. med. Marian Patrzałek NZOZ PROMED Kielce Szczepienia dzieci przeciw pneumokokom i ich skutki populacyjne na przykładzie społeczności Kielc dr n. med. Marian Patrzałek NZOZ PROMED Kielce Szczepienia ochronne dla ludności Kielc -szczepienia p/grypie

Bardziej szczegółowo

Otępienie- systemowe możliwości diagnostyczne w i terapeutyczne w Polsce. Maria Barcikowska, kierownik Kliniki Neurologii CSK MSWiA, Warszawa

Otępienie- systemowe możliwości diagnostyczne w i terapeutyczne w Polsce. Maria Barcikowska, kierownik Kliniki Neurologii CSK MSWiA, Warszawa Otępienie- systemowe możliwości diagnostyczne w i terapeutyczne w Polsce Maria Barcikowska, kierownik Kliniki Neurologii CSK MSWiA, Warszawa Epidemiologia 2010 Przewidywana liczba osób na świecie które

Bardziej szczegółowo

Personalizacja leczenia w hematoonkologii dziecięcej

Personalizacja leczenia w hematoonkologii dziecięcej MedTrends 2016 Europejskie Forum Nowoczesnej Ochrony Zdrowia Zabrze, 18-19 marca 2016 r. Personalizacja leczenia w hematoonkologii dziecięcej Prof. dr hab. n. med. Tomasz Szczepański Katedra i Klinika

Bardziej szczegółowo

Pamiętając o komplementarności zasad azotowych, dopisz sekwencję nukleotydów brakującej nici DNA. A C C G T G C C A A T C G A...

Pamiętając o komplementarności zasad azotowych, dopisz sekwencję nukleotydów brakującej nici DNA. A C C G T G C C A A T C G A... 1. Zadanie (0 2 p. ) Porównaj mitozę i mejozę, wpisując do tabeli podane określenia oraz cyfry. ta sama co w komórce macierzystej, o połowę mniejsza niż w komórce macierzystej, gamety, komórki budujące

Bardziej szczegółowo

Hematoonkologia w liczbach. Dr n med. Urszula Wojciechowska

Hematoonkologia w liczbach. Dr n med. Urszula Wojciechowska Hematoonkologia w liczbach Dr n med. Urszula Wojciechowska Nowotwory hematologiczne wg Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (rew 10) C81 -Chłoniak Hodkina C82-C85+C96

Bardziej szczegółowo

Warszawa, 7 września 2015

Warszawa, 7 września 2015 Warszawa, 7 września 2015 Ocena pracy doktorskiej mgr Joanny Karoliny Ledwoń pt. Poszukiwanie genetycznych uwarunkowań rozwoju raka piersi i gruczołu krokowego Przedstawiona do oceny praca, wykonana pod

Bardziej szczegółowo

As zdolny do zajęć bez ograniczeń, uprawiający dodatkowo sport; B zdolny do zajęć WF z ograniczeniami; Bk zdolny do zajęć WF z ograniczeniami,

As zdolny do zajęć bez ograniczeń, uprawiający dodatkowo sport; B zdolny do zajęć WF z ograniczeniami; Bk zdolny do zajęć WF z ograniczeniami, Pielęgniarka szkolna Pielęgniarka szkolna od 1992 roku jest jedynym profesjonalnym pracownikiem ochrony zdrowia na terenie placówki szkolno-wychowawczej. Pełni ona główną rolę w profilaktycznej opiece

Bardziej szczegółowo

Akademia Morska w Szczecinie. Wydział Mechaniczny

Akademia Morska w Szczecinie. Wydział Mechaniczny Akademia Morska w Szczecinie Wydział Mechaniczny ROZPRAWA DOKTORSKA mgr inż. Marcin Kołodziejski Analiza metody obsługiwania zarządzanego niezawodnością pędników azymutalnych platformy pływającej Promotor:

Bardziej szczegółowo

Przykładowy pytań Diagnostyka chorób układy podwzgórze-przysadka-nadnercza

Przykładowy pytań Diagnostyka chorób układy podwzgórze-przysadka-nadnercza lek. Jacek Bujko 17 października 2014 Przykładowy pytań Diagnostyka chorób układy podwzgórze-przysadka-nadnercza W diagnostyce laboratoryjnej uszkodzenia podwzgórza można stwierdzić cechy niedoczynności

Bardziej szczegółowo

Wsparcie merytoryczne i logistyczne niekomercyjnych badań klinicznych

Wsparcie merytoryczne i logistyczne niekomercyjnych badań klinicznych Wsparcie merytoryczne i logistyczne niekomercyjnych badań klinicznych Badanie kliniczne definicje badaniem klinicznym jest każde badanie prowadzone z udziałem ludzi w celu odkrycia lub potwierdzenia klinicznych,

Bardziej szczegółowo

Guzy tylnej jamy czaszki w materiale Oddziału Neurochirurgii Dziecięcej w Poznaniu

Guzy tylnej jamy czaszki w materiale Oddziału Neurochirurgii Dziecięcej w Poznaniu Guzy tylnej jamy czaszki w materiale Oddziału Neurochirurgii Dziecięcej w Poznaniu Tumors of posterior fossa in material of Pediatric Neurologial Surgery in Poznań Krzysztof Jarmusz, Katarzyna Nowakowska,

Bardziej szczegółowo

SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA CUKRZYCĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI

SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA CUKRZYCĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI Załącznik nr 3 SPOSÓB OCENY STANU ZDROWIA OSOBY CHOREJ NA CUKRZYCĘ W CELU STWIERDZENIA ISTNIENIA LUB BRAKU PRZECIWSKAZAŃ ZDROWOTNYCH DO KIEROWANIA POJAZDAMI 1. Określenie: 1) ciężka hipoglikemia oznacza

Bardziej szczegółowo