Mukowiscydoza. Poradnik. dla. rodziców. i chorych. Robert Piotrowski. Wydano dzi ki:

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Mukowiscydoza. Poradnik. dla. rodziców. i chorych. Robert Piotrowski. Wydano dzi ki:"

Transkrypt

1 monogr.09/01 Mukowiscydoza Robert Piotrowski Poradnik dla rodziców i chorych Wydano dzi ki: Roche Polska Sp. z o.o Warszawa Al. Jerozolimskie 146 B tel. (22) fax (22)

2 Wst p Niniejsze opracowanie przeznaczone jest dla rodziców dzieci, u których rozpoznano mukowiscydoz, a tak e dla m odzie y i doros ych z tym schorzeniem. Przedstawione zagadnienia majà przybli yç problem choroby, z którà nale y intensywnie walczyç od chwili postawienia diagnozy. Przedstawiono odpowiedzi na najcz Êciej zadawane przez rodziców i pacjentów pytania dotyczàce choroby, jej przebiegu i mo liwoêci leczniczych. Uwzgl dniono równie aspekt psychologiczny i spo eczny mukowiscydozy. Opracowanie oparte jest na wieloletnich doêwiadczeniach Poradni dla Chorych na Mukowiscydoz w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie. Autor serdecznie dzi kuje swoim nauczycielom Pani Doktor Annie Nowakowskiej jednemu z pionierów leczenia mukowiscydozy w Polsce i Panu Profesorowi Andrzejowi Milanowskiemu kierownikowi Kliniki Pediatrii Instytutu Matki i Dziecka, za sta e przekazywanie wiedzy i swoich doêwiadczeƒ oraz udzielenie cennych uwag przy pisaniu tego poradnika. Mukowiscydoza informacje ogólne Autor jest lekarzem pediatrà pracujàcym w Klinice Pediatrii i w Poradni Chorób P uc i Mukowiscydozy w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie. 2 Co to jest mukowiscydoza? Mukowiscydoza (ang. cystic fibrosis cf) jest najcz stszà chorobà uwarunkowanà genetycznie o autosomalnym sposobie dziedziczenia. Ocenia si, e w Polsce (podobnie jak w wi kszoêci krajów europejskich) mukowiscydoza wyst puje u 1 na 2500 noworodków. Mukowiscydoza jest dziedziczona w sposób autosomalny recesywny. Oznacza to, e chore dziecko odziedziczy o 2 nieprawid owe geny jeden od ojca i jeden od matki. 1

3 W Polsce co 25 osoba jest nosicielem nieprawid owego genu CFTR (cystic fibrosis transmembrane regulator), odpowiedzialnego za wystàpienie choroby. Nosiciel to osoba posiadajàca tylko jeden nieprawid owy gen. Zazwyczaj nikt o tym nie wie, gdy nie wyst pujà adne objawy. Do chwili obecnej wykryto oko o 1000 mutacji w obr bie genu CFTR, co powoduje bardzo ró norodny przebieg kliniczny choroby. Zaburzenie genetyczne prowadzi do zalegania g stego Êluzu w szczególnoêci w obr bie uk adu oddechowego i w przewodach trzustkowych, co prowadzi do niewydolnoêci trzustki i jest przyczynà zaburzeƒ trawienia i wch aniania. Dlatego te choroba najcz Êciej objawia si stanami zapalnymi p uc i oskrzeli oraz objawami ze strony przewodu pokarmowego. Dlaczego w aênie moje dziecko jest chore? (Dlaczego ja jestem chory?) Za chorob nie mo na winiç siebie, swoich rodziców ani adnej innej osoby. Za chorob odpowiedzialny jest przypadek i b àd natury, który spowodowa, i oboje rodzice byli nosicielami nieprawid owego genu i oboje przekazali go swojemu dziecku. Sposób dziedziczenia mukowiscydozy przedstawia poni szy schemat: Czy ka de kolejne dziecko w naszej rodzinie te b dzie chore? Nie musi tak byç, ale nie mo na tego wykluczyç. Je eli dziecko jest chore to oznacza to i, oboje rodzice sà nosicielami nieprawid owego genu. Prawdopodobieƒstwo wystàpienia choroby u ka dego kolejnego dziecka jest zawsze takie samo i wynosi jeden do czterech, czyli 25%. Z drugiej zaê strony prawdopodobieƒstwo urodzenia dziecka zdrowego wynosi 75% (25% szans na urodzenie zdrowego dziecka z prawid owymi dwoma genami i 50% szans na urodzenie zdrowego dziecka b dàcego nosicielem, czyli posiadajàcego jeden nieprawid owy gen, tak jak rodzice). Niestety, nie mo na przewidzieç które geny odziedziczy dziecko, gdy jest to proces ca kowicie losowy. Znane sà rodziny wielodzietne, w których kilkoro dzieci choruje na mukowiscydoz ale sà te rodziny, w których rodzice nie wiedzà, e sà nosicielami genu mukowiscydozy, bo majà zdrowe dzieci. Przyjmuje si, i ka da rodzina, w której jest chore dziecko, powinna skorzystaç z porady genetycznej, co u atwia przysz e planowanie rodziny. A mo e rodzeƒstwo te ma mukowiscydoz? Je eli u rodzeƒstwa nie wyst pujà adne niepokojàce objawy, ryzyko jest niewielkie. Zawsze po rozpoznaniu choroby u jednego dziecka, nale- y jednak skontaktowaç si z lekarzem rodzinnym, który zdecyduje o koniecznoêci wykonania (lub nie) badaƒ diagnostycznych u rodzeƒstwa. Istnieje równie mo liwoêç przeprowadzenia badaƒ genetycznych u rodzeƒstwa w celu ustalenia ewentualnego nosicielstwa genu mukowiscydozy. Zajmujà si tym Poradnie Genetyczne przy oêrodkach leczàcych chorych na mukowiscydoz. zdrowe dziecko dziecko nosiciel dziecko nosiciel chore dziecko Ilu jest chorych na mukowiscydoz w Polsce? Nie znamy dok adnej liczby, ale wed ug prowadzonego rejestru chorych na mukowiscydoz w Instytucie Gruêlicy i Chorób P uc w Rabce, w Polsce jest oko o tysiàca chorych, w tym oko o 150 doros ych. Nie wszyscy 2 3

4 chorzy z mukowiscydozà sà zg aszani do rejestru, który jest dobrowolny, a poza tym nie znamy liczby chorych, u których choroby nie rozpoznano. Jak to mo liwe, e nie rozpoznano wczeêniej choroby u mojego dziecka? Objawy mukowiscydozy nie sà charakterystyczne i dlatego zdarza si, e u dziecka mo e zostaç mylnie rozpoznana inna choroba (np. celiakia, astma wczesnodzieci ca, przewlek e zapalenie oskrzeli). Dziecko rodzi si z mukowiscydozà, ale jej objawy mogà si pojawiç w ró nym wieku. Z tego powodu choroba rozpoznawana jest u dzieci w ró nym wieku. Objawy najcz Êciej dotyczà uk adu oddechowego i pokarmowego. Najwcze- Êniejszym objawem mo e byç niedro noêç smó kowa, natomiast najcz stsze sà zmiany w uk adzie oddechowym i one majà istotny wp yw na póêniejsze ycie i rokowanie u dziecka. Najbardziej typowe objawy przedstawia tabela: Uk ad oddechowy przewlek y i napadowy kaszel powtarzajàce si przewlek e zapalenia p uc obturacyjne zapalenia oskrzeli polipy nosa przewlek e zapalenie zatok obocznych nosa palce pa eczkowate Uk ad pokarmowy niedro noêç smó kowa przed u ajàca si ó taczka noworodków cuchnàce, t uszczowe, obfite stolce s abe przyrosty masy i wzrostu cia a wypadanie Êluzówki odbytnicy kamica ó ciowa u dzieci nawracajàce zapalenie trzustki u dzieci Wymienione objawy sà wskazaniem do wykonania badaƒ diagnostycznych w kierunku mukowiscydozy. Nie znaczy to jednak, e ka de dziecko, które ma podobne objawy musi chorowaç na mukowiscydoz. W wielu krajach prowadzone sà badania przesiewowe noworodków w celu wczesnego rozpoznania choroby, jeszcze w okresie, kiedy nie wystàpi y adne objawy. 4 Inne wyst powanie mukowiscydozy w rodzinie s ony pot Na czym polegajà badania przesiewowe noworodków? Badania przesiewowe (skriningowe) polegajà na poszukiwaniu choroby u ka dego nowo narodzonego dziecka na okreêlonym terenie, np. na terenie ca ego kraju, pewnego regionu, województwa itp. Badania przesiewowe wykonuje si w kierunku chorób, które wyst pujà od urodzenia, ale mogà nie dawaç adnych objawów klinicznych w pierwszych tygodniach ycia. I tak np. powszechnie wykonywane sà badania w kierunku fenyloketonurii i niedoczynnoêci tarczycy, a w kierunku mukowiscydozy tylko w niektórych krajach. Samo badanie polega na pobraniu kropli krwi od noworodka, zwykle w 2-3 dobie ycia na specjalnà bibu, która jest przekazywana do laboratorium. Tam wykonuje si oznaczenie tzw. markerów choroby np. w przypadku fenyloketonurii okreêla si poziom fenyloalaniny, w przypadku mukowiscydozy okreêla si poziom IRT (immunoreaktywnego trypsynogenu). Podwy szone wartoêci Êwiadczà o podejrzeniu choroby. Do jej rozpoznania konieczne jest wykonanie badaƒ weryfikacyjnych. Zwykle przeprowadza si je w oêrodkach specjalistycznych zajmujàcych si badaniami skriningowymi. Czy w Polsce wykonuje si badania przesiewowe noworodków w kierunku mukowiscydozy? Tak. W 1999 roku rozpocz to w Instytucie Matki i Dziecka w Warszawie program badaƒ przesiewowych noworodków w kierunku mukowiscydozy. Badania sà wykonywane w czterech województwach, tj. warmiƒsko-mazurskim, podlaskim, mazowieckim i lubelskim (obejmujà oko o 1/4 populacji Polski). Byç mo e b dà wykonywane w przysz oêci na obszarze ca ego kraju, ale decyzj takà mo e podjàç jedynie Ministerstwo Zdrowia. W jaki sposób rozpoznawana jest mukowiscydoza? NajwczeÊniej mukowiscydoza jest rozpoznawana u dzieci, u których w rodzinie stwierdzono t chorob. Ze wzgl du na ryzyko urodzenia si w takiej rodzinie chorego dziecka, ka dy noworodek jest bardzo dok adnie diagnozowany. WczeÊnie jest równie stawiane rozpoznanie u noworodków, u których wystàpi a niedro noêç smó kowa (cz sto pierwszy objaw mukowiscydozy) oraz u dzieci, u których przeprowadzono badanie przesiewowe noworodków w kierunku mukowiscydozy i uzyskano pozytywny wynik testu. W pozosta ych przypadkach kierujemy si objawami klinicznymi wyst pujàcymi w przebiegu mukowiscydozy. 5

5 Wyst powanie mukowiscydozy w rodzinie, niedro noêç smó kowa, dodatni wynik badania przesiewowego, czy stwierdzane objawy kliniczne sà dopiero podejrzeniem choroby. Nale y je potwierdziç jednym z poni szych badaƒ laboratoryjnych: testem potowym wykazujàcym znamiennie wysokie wartoêci chlorków w pocie (Cl- > 60mmol/l) w co najmniej dwóch odr bnie wykonanych badaniach wykryciem mutacji w obu allelach genu CFTR (badanie molekularne) wysokimi wartoêciami przeznab onkowej ró nicy potencja ów (test PD potential difference) W niektórych oêrodkach jest równie wykonywany konduktometryczny test potowy Wescor typowe dla mukowiscydozy sà st enia NaCl > 80mmol/l. Test ten jest przydatny dla diagnostyki m odszych dzieci, a szczególnie niemowlàt. Test potowy jest podstawowym kryterium laboratoryjnym, potwierdzajàcym rozpoznanie mukowiscydozy; jest badaniem czu ym i swoistym. Badanie wartoêci potencja ów przeznab onkowych wykonywane jest tylko w niektórych oêrodkach, najcz Êciej w przypadku, kiedy u badanego dziecka stwierdza si nieznacznie podwy szone st enie jonów chlorkowych w pocie w teêcie potowym. Mo e stanowiç badanie decydujàce o rozpoznaniu choroby u dziecka, czy doros ego. Przebieg choroby Co si dzieje u mojego dziecka? Czym grozi ta choroba? Choroba jest spowodowana mutacjà genu, co prowadzi do produkcji nieprawid owego bia ka CFTR. Bia ko to reguluje przep yw jonów chlorkowych poprzez komórki nab onka. W mukowiscydozie transport elektrolitów jest upoêledzony, nadmiar chlorku sodu pozostaje na zewnàtrz komórek np. w pocie (stàd bierze si s ony pot u osób z mukowiscydozà). Odwrotnie dzieje si w komórkach oskrzeli NaCl i woda sà zatrzymane wewnàtrz komórek, co sprawia, e wydzielina oskrzeli staje si g sta, kleista i trudna do usuni cia z oskrzeli. Uk ad oddechowy Zmiany w uk adzie oddechowym powstajà w wyniku zalegania g stej wydzieliny. U zdrowych osób wydzielina jest p ynna i organizm bez trudu usuwa jà z dróg oddechowych. Stanowi ona ochron przed bakteriami, wirusami i zanieczyszczeniami z powietrza. W mukowiscydozie g sty, lepki Êluz oblepia i zatyka oskrzela oraz oskrzeliki. Taki Êluz jest ci ko usunàç, nawet podczas kaszlu. Zalegajàcy Êluz utrudnia oddychanie i powoduje powstanie przewlek ego stanu zapalnego. Jest tak e bardzo dobrà po ywkà dla rozwoju bakterii szczególnie Haemophilus influaenzae, Staphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosa. Namna ajàce si bakterie powodujà przewlek y stan zapalny, który prowadzi do uszkodzenia Êcian oskrzeli i oskrzelików oraz dalszego upoêledzenia funkcji p uc. Trzustka Trzustka produkuje enzymy umo liwiajàce trawienie i wch anianie pokarmu. U osób z mukowiscydozà, w trzustce jest produkowany zbyt g sty sok trzustkowy. Blokuje on przewody wyprowadzajàce i enzymy nie docierajà do jelit. Powoduje to, e pokarmy nie sà trawione i wch aniane, a ich du a cz Êç jest wydalana. Zaburzenia czynnoêci trzustki objawiajà si w postaci stolców t uszczowych, biegunek, wzd ç. Powoduje to, e dzieci wolniej rosnà i s abiej przybierajà na wadze, a u niektórych wyst pujà objawy niedo ywienia. Wàtroba Nieprawid owoêci funkcji wàtroby w mukowiscydozie wynikajà z zatkania przewodów ó ciowych poprzez zalegajàcy w nich g sty Êluz, co prowa- 6 7

6 dzi do zastoju ó ci czyli cholestazy. Cholestaza wyst puje cz Êciej u dzieci, u których wystàpi a wczeêniej niedro noêç smó kowa. Przed u ajàca si cholestaza staje si przyczynà marskoêci ó ciowej wàtroby, jednego z najci szych powik aƒ mukowiscydozy wymagajàcego intensywnego leczenia. MarskoÊç wàtroby w mukowiscydozie objawia si przewa nie rozwojem nadciênienia wrotnego, co mo e spowodowaç powstanie ylaków prze yku. Znacznie cz Êciej (u oko o 30% chorych) stwierdza si cechy st uszczenia mià szu wàtroby. Narzàdy p ciowe U dziewczàt nie stwierdza si nieprawid owoêci w uk adzie rozrodczym. U ch opców budowa jàdra i produkcja nasienia jest prawid owa, natomiast z powodu zatkania Êluzem kanalików nasieniowodów, nasienie nie mo e wydostawaç si do cewki. Jest to zazwyczaj przyczynà niep odno- Êci. Jednak 2-3% m czyzn z mukowiscydozà jest p odnych, dlatego te w wieku doros ym m czyznom z mukowiscydozà zaleca si wykonanie badania nasienia. ZdolnoÊç do wspó ycia p ciowego nie jest zaburzona. Czy moje dziecko b dzie zdrowe? Czy mo na z tego wyrosnàç? Mukowiscydoza jest chorobà wrodzonà spowodowanà b dem genetycznym, którego na razie nie potrafimy naprawiç. W zwiàzku z tym jest chorobà, której nie umiemy jeszcze leczyç w sposób przyczynowy (czyli naprawiç wadliwego genu). Jest obecnie chorobà nieuleczalnà i nie da si z niej wyrosnàç, natomiast mo na z nià yç i coraz lepiej funkcjonowaç. Dzi ki poznaniu istoty choroby mo na coraz lepiej jà diagnozowaç i leczyç. Pomimo zmian w wielu narzàdach, o d ugoêci i jakoêci ycia decyduje g ównie zaawansowanie zmian w obr bie uk adu oddechowego. Ka de dziecko ma kiedyê w yciu kaszel. Jak rozpoznaç, i jest on objawem mukowiscydozy? Jednym z najbardziej typowych objawów mukowiscydozy jest kaszel poczàtkowo suchy, napadowy, a nast pnie wilgotny z produkcjà wydzieliny. Typowe dla mukowiscydozy jest utrzymywanie si kaszlu przez kilka tygodni lub miesi cy po infekcji dróg oddechowych (pokas ywanie) oraz codzienne wyst powanie kaszlu w godzinach porannych lub po wysi ku. Je eli obserwuje si kaszel wilgotny, z odkrztuszaniem wydzieliny, szczególnie ropnej, nale y wykonaç badanie bakteriologiczne. Stwierdzenie wzrostu takich bakterii, jak Staphylococcus aureus (gronkowiec z ocisty) lub Pseudomonas aeruginosa (pa eczka ropy b kitnej) jest bezwzgl dnym wskazaniem do wykonania testu potowego. Jak d ugo mo e yç moje dziecko? To pytanie jest cz sto zadawane przez rodziców, ale to samo pytanie mo- emy zadaç sobie: Jak d ugo b d y? Nie znamy na nie odpowiedzi. Nie wiemy co nas czeka w przysz oêci, podobnie jak nie wiemy, co czeka nasze dzieci. Nie znamy wielu niebezpieczeƒstw, ani chorób, które mogà zagroziç naszemu yciu. Podobnie u chorych na mukowiscydoz, nie da si okreêliç d ugoêci ycia. Faktem jest, e dawniej mukowiscydoza prowadzi a do zgonu przed osiàgni ciem wieku doros ego, ale post p jaki dokona si w medycynie, pozwoli na lepsze poznanie choroby i wynalezienie nowych leków, nowoczesnych metod fizjoterapii, ró norodnych typów inhalatorów, urzàdzeƒ do drena y itd. To wszystko spowodowa o ogromny prze om w leczeniu chorych. Najlepszym tego dowodem jest stale zwi kszajàca si liczba doros ych chorych na mukowiscydoz, o których jeszcze kilkanaêcie lat temu prawie nie s yszano. Nale y zwróciç uwag na fakt, e dzisiejsi doroêli z mukowiscydozà nie mieli tych mo liwoêci terapeutycznych w dzieciƒstwie, które majà obecnie dzieci z tà chorobà. Dzisiaj mukowiscydoza, nie jest wy àcznie chorobà okresu dzieci cego znanà pediatrom, lecz chorobà znanà lekarzom ró nych specjalnoêci internistom, chirurgom, laryngologom. Obecnie uwa a si, e wi kszoêç chorych na mukowiscydoz ma szans do ycia do wieku doros ego i d u szego ycia. O d ugoêci i jakoêci ycia w bardzo du ym stopniu decyduje wczesne rozpoznanie oraz wczesne rozpocz cie prawid owego i systematycznie prowadzonego leczenia. Czy wiesz, e Fryderyk Chopin móg chorowaç na mukowiscydoz? Nie jest to do koƒca potwierdzone, ale wiemy, e cierpia z powodu przewlek ej choroby p uc o podobnym przebiegu, jaki ma zwykle mukowiscydoza. By ponadto osobà niezwykle szczup à pomimo du ego apetytu. Najwa niejsze jest jednak to, e pomimo sta ych problemów zdrowotnych, koniecznoêci za ywania wielu leków i równie stosowania fizjoterapii by w stanie tak wiele stworzyç i osiàgnàç w swoim 39-letnim yciu. 8 9

7 Pomoc i opieka Co teraz b dzie z nami i naszym dzieckiem? Jak sobie poradzimy? Czy ktoê nam mo e pomóc? Je eli choroba zosta a rozpoznana i potwierdzona w oêrodku specjalistycznym, dziecko znajduje si pod fachowà opiekà medycznà. Konieczna jest sta a opieka lekarza pierwszego kontaktu (lekarza rodzinnego, pediatry) oraz okresowe konsultacje w oêrodku specjalistycznym. Istniejà równie organizacje pomocy chorym na mukowiscydoz. Nale à do nich Polskie Towarzystwo Walki z Mukowiscydozà (PTWM) oraz Fundacja Pomocy Rodzinom i Chorym na Mukowiscydoz Matio. Zarówno PTWM, jak i Matio zrzeszajà chorych doros ych oraz rodziców chorych dzieci, jak równie osoby zaanga owane w walk z mukowiscydozà. Wydajà biuletyny poêwi cone nowoêciom terapeutycznym w mukowiscydozie, organizujà ró ne spotkania szkoleniowe dla rodziców, udzielajà ró nego rodzaju porad. Warto wi c skorzystaç z doêwiadczeƒ innych rodziców, którzy ju zdà yli poznaç chorob dziecka i mogà podzieliç si swojà wiedzà. Adresy i telefony do PTWM i Matio zamieszczamy na koƒcu opracowania. Jakie prawa przys ugujà chorym z mukowiscydozà? Do czasu ukoƒczenia 16 lat lub ukoƒczenia nauki w szkole, chorym na mukowiscydoz przys uguje zasi ek piel gnacyjny. Starsze osoby mogà ubiegaç si o przyznanie renty. Istnieje równie mo liwoêç darmowych przejazdów komunikacjà paƒstwowà do placówek s u by zdrowia. Wi kszoêç leków do przewlek ego stosowania w mukowiscydozie jest refundowana, tzn. sà dost pne za darmo lub za op atà rycza towà. Raz w roku mo na ubiegaç si w regionalnej kasie chorych o refundacj zakupu nebulizatora, raz na pi ç lat o zakup inhalatora. To tylko niektóre przys ugujàce ulgi dla chorych na mukowiscydoz. Szczegó owe informacje dotyczàce tych zagadnieƒ mo na uzyskaç w PTWM lub Fundacji Matio. Co mo emy zrobiç eby jak najlepiej pomóc naszemu dziecku? Najwa niejsze jest pogodzenie si z chorobà u dziecka i zrozumienie, e najwa niejsze jest systematyczne leczenie i zapobieganie post powi choroby. Im wczeêniej rozpocznie si leczenie, tym lepiej dla dziecka. Niezb dna jest dobra wspó praca z lekarzem rodzinnym oraz pracownikami oêrodka specjalistycznego zajmujàcego si leczeniem chorych na mukowiscydoz. W sk ad takiego oêrodka wchodzà: lekarze, fizjoterapeuci, dietetyk, psycholog, piel gniarki. Co zrobiç, je eli oêrodek specjalistyczny jest daleko i nie zawsze mo emy tam dojechaç? Ka dy chory na mukowiscydoz powinien mieç atwy dost p do lekarza pierwszego kontaktu blisko miejsca zamieszkania. Z wi kszoêcià problemów nale y zwracaç si do niego, a je eli b dzie to konieczne, lekarz ten skieruje pacjenta do oêrodka specjalistycznego. Aby u atwiç przep yw informacji mi dzy lekarzami rodzice powinni za o yç zeszyt, w którym notowane sà zalecenia lekarza z Przychodni Rejonowej i lekarza Poradni dla Dzieci Chorych na Mukowiscydoz. Zalecamy, aby notowaç: leki stosowane w inhalacji od kiedy, jakie antybiotyki przez ile dni i w jakiej dawce szczepionki kiedy i jakà dziecko otrzyma o przebyte choroby zakaêne wyniki badaƒ diagnostycznych, RTG, USG wzrost i mas cia a Z wi kszoêcià oêrodków specjalistycznych istnieje równie mo liwoêç kontaktu telefonicznego, zarówno dla chorych, rodziców, jak i lekarza pierwszego kontaktu, który mo e skonsultowaç problemy ze specjalistami. Jak cz ste powinny byç wizyty w oêrodku specjalistycznym? Zale nie od wieku i potrzeby niemowl ta co 2-3 miesiàce, dzieci w wieku przedszkolnym co 3-4 miesiàce, w wieku szkolnym i starszym co 6-12 miesi cy. Kiedy nale y kontaktowaç si z lekarzem? W przypadku infekcji uk adu oddechowego, goràczki lub jakichkolwiek dolegliwoêci nale y skontaktowaç si z lekarzem pierwszego kontaktu ju w dniu wystàpienia objawów

8 Czy dziecko przez ca e ycie musi przyjmowaç leki? Je eli u dziecka stwierdzi si niewydolnoêç zewnàtrzwydzielniczà trzustki (dotyczy to 80% chorych), preparaty enzymatyczne trzustki i witaminy trzeba podawaç przez ca e ycie. Niemal wszyscy chorzy wymagajà równie stosowania leków up ynniajàcych wydzielin oskrzelowà. Ponadto zabiegi fizjoterapeutyczne powinny byç wykonywane codziennie u wszystkich chorych, a cz stoêç ich wykonywania zale y od objawów ze strony uk adu oddechowego. Zabiegi te cz sto prowadzi si w po àczeniu z inhalacjami. Ze wzgl du na cz ste infekcje uk adu oddechowego, antybiotyki sà stosowane cz Êciej i d u ej, ni w innych chorobach. Bardzo wa ne jest systematyczne stosowanie zaleconego przez lekarza leczenia i nie wprowadzanie adnych zmian na w asnà r k. W razie jakichkolwiek wàtpliwoêci konieczne jest skontaktowanie si z lekarzem. W przypadku dobrej wspó pracy pomi dzy rodzicami i pacjentem, a zespo em leczàcym w wi kszoêci przypadków udaje si uzyskaç korzystne efekty terapeutyczne. Zasady ywienia Czy sà specjalne zasady ywienia dzieci z mukowiscydozà? Wi kszoêç pacjentów z mukowiscydozà ma zwi kszone zapotrzebowanie energetyczne, spowodowane dodatkowym wysi kiem w o onym w oddychanie. Dlatego powinni spo ywaç pokarmy wysokokaloryczne o wi kszej zawartoêci bia ka i t uszczu. Chorzy na mukowiscydoz mogà jeêç wszystko, co lubià z wyjàtkiem tych pokarmów, w stosunku do których wyst puje alergia pokarmowa. Nie ma specjalnego rodzaju zalecanego po ywienia ani potraw nie wskazanych. Niemowl ta powinny byç jak najd u ej karmione piersià. Wskazane jest regularne przyjmowanie posi ków g ównych i je eli wynika to z zapotrzebowania kalorycznego dodatkowych przekàsek. U dzieci z prawid owà masà cia a nie ma wskazaƒ do zbyt cz stego podawania przekàsek. Pomimo, e s odycze zawierajà du à iloêç kalorii, nie sà szczególnie wskazane, poniewa nie dostarczajà wartoêciowych sk adników od ywczych. Chorzy na mukowiscydoz powinni dodatkowo otrzymywaç witaminy rozpuszczalne w t uszczach (A, D, E, K). Dlaczego trzeba podawaç enzymy trzustkowe? Wi kszoêç osób z mukowiscydozà wymaga uzupe nienia enzymów trzustkowych po to, eby prawid owo trawiç i wch aniaç t uszcze oraz bia ka. U dzieci jest to niezb dne do prawid owego rozwoju. Rodzaj preparatu i jego dawk ustala lekarz. Im wi cej t uszczu jest spo ywanego w posi ku, tym wi ksza dawka enzymów musi byç podawana. Z uwagi na to, e upoêledzenie funkcji trzustki w mukowiscydozie jest trwa e, leki te muszà byç podawane stale. W przeciwnym razie pacjenci cierpià na biegunk. Kapsu ki preparatów enzymatycznych sà niedu e i atwe do po- kni cia, nie powodujà dzia aƒ niepo àdanych. Kiedy nale y w àczyç enzymy trzustkowe? G ówne wskazania to: stwierdzenie niedoboru wagi i wzrostu wyst powanie t uszczowych stolców, wzd ç 12 13

9 W niektórych przypadkach lekarz mo e zleciç dodatkowe badania: ❶ ocen bilansu t uszczowego (ocena utraty t uszczu w stolcu na podstawie 3-dobowej zbiórki stolca) ❷ ocen poziomu elastazy w stolcu W jakich dawkach nale y przyjmowaç preparaty enzymów trzustkowych? IloÊç lipazy w preparatach enzymów trzustkowych okreêlana jest w jednostkach FIP. Zalecane jest nast pujàce dawkowanie: dla niemowlàt jednostek FIP lipazy/120ml mieszanki mlecznej lub jedno karmienie piersià dla dzieci poni ej 4-go roku ycia 1000 jednostek FIP lipazy na ka dy kg masy cia a dziecka na posi ek dla dzieci powy ej 4-go roku ycia 500 jednostek FIP lipazy na ka dy kg masy cia a dziecka na posi ek Za dawk maksymalnà uznaje si 10 tys. jednostek FIP lipazy na ka dy kilogram masy cia a dziecka na dob. W przypadku nie przybywania na wadze pomimo stosowania maksymalnych dawek enzymów trzustkowych, wskazane jest przeprowadzenie badaƒ diagnostycznych, które ustala lekarz prowadzàcy. Co zrobiç, eby dziecko regularnie przyjmowa o enzymy trzustkowe? Czy muszà byç podawane do ka dego posi ku? Je eli dziecko chodzi do przedszkola lub szko y, warto poinformowaç wychowawców o potrzebie podawania leku do ka dego posi ku zawierajàcego bia ko i t uszcz. Dzieci starsze same muszà pami taç o koniecznoêci przyjmowania enzymów trzustkowych do posi ków, które spo ywajà poza domem. Poniewa powinny stosowaç enzymy dla w asnego dobra, nie nale y dawaç nagród za ich przyjmowanie. Nie mo na stworzyç wra enia, e przyjmowanie kapsu ek to coê trudnego. Dzieci kilkunastoletnie same muszà zrozumieç, e tylko regularne przyjmowanie enzymów trzustkowych pozwoli na prawid owy rozwój fizyczny. Jest wiele innych chorób, które wymagajà przyjmowania ró nych leków, np. w astmie oskrzelowej wi kszoêç chorych przyjmuje leki wziewne o okreêlonej porze dnia, cz sto równie w szkole, czy pracy i nie budzi to wi kszego zdziwienia. W przypadku niech ci do przyjmowania leków mo na skorzystaç z konsultacji psychologicznej w oêrodku specjalistycznym. Enzymy trzustkowe powinny byç podawane do ka dego posi ku. Jedynie warzywa, owoce i soki owocowe nie wymagajà ich przyjmowania. U niemowlàt i dzieci m odszych wysypane z kapsu ki granulki podaje si w jab ku tartym lub musie owocowym. Dzieci starsze po ykajà kapsu ki w ca oêci. Sugestie dotyczàce enzymów trzustkowych nie nale y kruszyç lub uç granulek, poniewa zniszczenie os onki powoduje os abienie ich dzia ania nie nale y mieszaç enzymów z przygotowanym jedzeniem i piciem, poniewa enzymy zmieniajà smak potraw nale y przyjmowaç enzymy ze WSZYSTKIMI posi kami i przekàskami t uste lub ci kostrawne posi ki wymagajà wi kszej iloêci enzymów enzymy powinny byç podawane przed lub w trakcie posi ków, nie nale y ich podawaç po posi ku nie jest konieczne podawanie enzymów do soków owocowych, wody, owoców, warzyw w przypadku podania niedostatecznej iloêci enzymów mo e pojawiaç si biegunka, zaê w przypadku zbyt du ej dawki enzymów mo- e pojawiaç si zaparcie Czy nale y podawaç dziecku witaminy? U pacjentów z mukowiscydozà wch anianie t uszczów jest upoêledzone, nale y wi c podawaç witaminy rozpuszczalne w t uszczach A, D, E, K. Preparaty witamin powinny byç podawane àcznie z preparatami enzymatycznymi. dawki witamin A i E powinny byç dwukrotnie wy sze w stosunku do przyj tych ogólnie norm dla dzieci zdrowych witamin D podaje si w dawce typowej 800j/dob witamin K podaje si w przypadku stwierdzenia zaburzeƒ funkcji wàtroby w dawce 2-5 mg codziennie lub co 2 dzieƒ. Poniewa witamina K odpowiada za krzepni cie krwi, wskazaniem do jej podawania sà zaburzenia krzepni cia, krwioplucie, d ugotrwa a i intensywna antybiotykoterapia oraz zabiegi operacyjne Zalecane sà powszechnie dost pne preparaty wielowitaminowe

10 Do czego sà potrzebne witaminy? Rola w organizmie èród a A Wp yw na wzrost komórek Procesy widzenia Udzia w procesach obronnych organizmu ó tka, mleko, mas o, margaryna, marchew, pomidory, roêliny stràczkowe D E K Wp yw na uk ad kostny, szczególnie w okresie wzrostu Antyoksydant zapobiega uszkadzaniu komórek Wp yw na uk ad nerwowy Wp yw na uk ad rozrodczy Wp yw na procesy krzepni cia krwi Mleko, mas o, tran, mi so ryb Kie ki pszenicy, sa ata, rze ucha, olej lniany, wo owina, mas o Szpinak, kapusta, ziemniaki, zielone warzywa, endogenna postaç witaminy K jest te wytwarzana w przewodzie pokarmowym niem mleka lub przed przystawieniem dziecka do piersi. Karmienie piersià jest najlepszym sposobem ywienia ka dego dziecka. Je eli dziecko nie przybywa na wadze (pomiar wagi cia a powinien byç dokonywany w okresie niemowl cym co 4-6 tygodni, powy ej 1-go roku ycia co 3-6 miesi cy) nale y zwróciç si o porad do lekarza rodzinnego lub oêrodka specjalistycznego. Istnieje mo liwoêç zasi gni cia porady dietetyka i indywidualne ustalenie diety dla ka dego dziecka. Wylicza si wówczas bardzo dok adnie kalorycznoêç wszystkich potraw i dziennie spo ycie kalorii. W razie potrzeby mo na diet wzbogaciç w wysokokaloryczne preparaty od ywcze. W wyjàtkowych przypadkach przy dalszym braku przyrostu masy cia a mogà byç wskazania do nocnego ywienia przez sond do o àdkowà lub gastrostomi (PEG). Czy witaminy mo na przyjmowaç bez ograniczeƒ? Nie powinniêmy przyjmowaç wi kszej dawki witamin, ni potrzebuje organizm. Nie jest to zdrowe ani bezpieczne, poniewa tak jak ka da inna substancja przyjmowana w nadmiarze, witaminy mogà wykazywaç szkodliwe dzia anie. Na przyk ad zbyt du e dawki witaminy A mogà spowodowaç uszkodzenie wàtroby. Co zrobiç, eby ma e dziecko przybywa o na wadze? Niemowl ta i dzieci m odsze sà ca kowicie zale ne od rodziców. To oni przygotowujà posi ki i zajmujà si karmieniem. Je eli lekarz stwierdza u dziecka niewydolnoêç enzymatycznà trzustki, zaleca stosowanie enzymów trzustkowych i ustala ich dobowà dawk. Bardzo wa ne jest, eby preparaty enzymatyczne trzustki nie by y podawane razem z mlekiem ani mieszankami mlecznymi, poniewa odczyn zasadowy tych potraw unieczynnia enzymy. Nale y wi c zawsze podawaç granulki w Êrodowisku kwaênym, np. w musach owocowych, czy z tartym jab kiem przed poda- 16 Co to jest sonda do o àdkowa? Co to jest gastrostomia (PEG)? Sonda do o àdkowa to cienka rurka z tworzywa sztucznego lub silikonu, którà mo na za o yç przez nos do o àdka i podawaç odpowiednie iloêci pokarmu. Czasami stosuje si takie ywienie u niemowlàt z ró nymi chorobami przez okres kilku tygodni, czy nawet miesi cy. W przypadku mukowiscydozy stosuje si czasami nocne do ywianie przez sond, je eli nie ma mo liwoêci podania odpowiedniej iloêci kalorii w ciàgu dnia. Dziecko w czasie wlewu pokarmu Êpi. Gastrostomia to podobna rurka, którà zak ada si do o àdka, z tym, e nie przez nos, a przez skór na brzuchu. PEG (przezskórna endoskopowa gastrostomia) zak ada si przy pomocy gastrofiberoskopu (zabieg ten jest wykonywany w znieczuleniu ogólnym). Po zabiegu z brzucha wystaje koniec sondy, a po kilku tygodniach mo na go zamieniç na tzw. grzybek, czyli korek, przez który mo na podawaç za pomocà specjalnej pompy wlewy preparatów wysokokalorycznych zwykle w ciàgu nocy, w czasie snu. 17

11 Jak zwi kszaç kalorycznoêç posi ków? Czy stosowaç od ywki? O koniecznoêci stosowania i wyborze od ywek decyduje lekarz i wspó pracujàcy z nim dietetyk. Czasami zamiast od ywek wystarczy zwi kszyç kalorycznoêç posi ków lub wprowadziç do diety tzw. wysokokaloryczne przekàski. Przyk ady takich przekàsek przedstawiono ni ej: Rodzynki suszone (20g) 60 kcal Ser ó ty (20g) 60 kcal Serek Petit Danon (50g) 68 kcal Jogurt owocowy (100g) 90 kcal Frytki (100g) 140 kcal Mleko 3,2% (250ml) 145 kcal Pàczek 150 kcal Chipsy ziemniaczane (30g) 170 kcal Baton Mars (50g) 215 kcal Czekolada mleczna (50g) 234 kcal Najwa niejsze jest jednak to, aby przekàski lub od ywki nie zast powa y normalnych posi ków, takich jak Êniadanie, obiad i kolacja. Fizjoterapia Co to jest fizjoterapia? Podstawà leczenia zmian w p ucach jest regularne usuwanie g stej wydzieliny zalegajàcej w drogach oddechowych. S u à do tego ró ne metody fizjoterapii klatki piersiowej. Podstawowà metodà jest u o eniowy drena oskrzeli wspomagany oklepywaniem, cz sto po àczony z inhalacjami. Istniejà ró ne techniki drena owe. Rodzaj zalecanej techniki fizjoterapeuta i lekarz dobierajà indywidualnie dla ka dego chorego w zale noêci od jego wieku, stanu zaawansowania choroby, stopnia motywacji i wspó pracy chorego. U niemowlàt i dzieci nie wspó pracujàcych zaleca si oklepywanie, uciskanie, wspomaganie wydechów i prowokowanie kaszlu w pozycjach drena owych (tzw. drena u o eniowy). U dzieci powy ej 3-go roku ycia wskazane jest wprowadzanie metod fizjoterapii polegajàcych na czynnej wspó pracy w czasie drena u. Do metod tych zaliczamy: technik nat onego wydechu, technik aktywnego cyklu oddechowego, drena autogeniczny, çwiczenia z przyrzàdami typu Flutter lub maskà PEP. Techniki fizjoterapii dla chorych na mukowiscydoz Czas stosowanego drena u oskrzeli i liczba sesji drena owych w ciàgu dnia sà zale ne od iloêci wydzieliny zalegajàcej w drogach oddechowych (zwykle drena trwa minut i jest wykonywany 2-3 razy dziennie). Pierwsza sesja fizjoterapeutyczna powinna mieç miejsce rano, jeszcze przed Êniadaniem. Dobrze jeêli dziecko traktuje çwiczenia jako element zabawy. Nieodzownà cz Êcià fizjoterapii jest te aktywnoêç fizyczna (çwiczenia ogólnorozwojowe) dostosowana do stanu zdrowia chorego. Warto pami taç, i zabiegi fizjoterapeutyczne majà za zadanie nie tylko popraw aktualnego stanu dróg oddechowych lecz w znacznym stopniu zapobieganie zmianom w uk adzie oddechowym. Dlatego te systematycznoêç w prowadzeniu zabiegów jest podstawowà zasadà post powania leczniczego. Jak wykonywaç drena oskrzeli? Co zrobiç, eby dziecko chcia o inhalowaç si i wykonywaç drena e? W oêrodkach specjalistycznych istnieje mo liwoêç indywidualnych konsultacji z fizjoterapeutà, w czasie których rodzice mogà zapoznaç si z obs ugà inhalatora i sposobem prowadzenia fizjoterapii. Niemowl ta zwykle ch tnie si inhalujà i nie protestujà podczas zabiegów. U dzieci od 2-go roku ycia wspó praca przy fizjoterapii jest trudna. Nie 18 19

12 mo na jednak z tego rezygnowaç. Je eli zalecono dziecku wykonywanie inhalacji, a nast pnie drena oskrzeli, oznacza to, e istnieje taka potrzeba. Fizjoterapia to rodzaj leczenia podobnie jak stosowanie leków np. enzymów trzustkowych czy antybiotyków. Niezmiernie wa ne jest systematyczne wykonywanie fizjoterapii ze wzgl du na mo liwoêç zahamowania post pujàcych zmian w p ucach. Poza tym, je eli fizjoterapia jest wykonywana regularnie, to dzieci akceptujà t czynnoêç jako normalnà cz Êç dnia, chocia wcale nie muszà jej lubiç. Podobnie jest z inhalacjami i drena em oskrzeli. Dzieci mogà traktowaç fizjoterapi jako przykry obowiàzek i cz sto u ywajà ró nych metod unikania drena u. Najlepszà postawà rodziców jest stanowczoêç i zdecydowanie. Rodzice muszà rozumieç, e fizjoterapia jest wykonywana dla dobra dziecka, poprawy czynnoêci p uc, poprawy jakoêci i przed u enia czasu ycia. Technika aktywnego cyklu oddechowego Drena autogeniczny Pozytywne ciênienie wydechowe Oscylacyjne pozytywne ciênienie wydechowe (Flutter) Jak praktycznie przeprowadziç zabieg fizjoterapii w domu? U niemowlàt i m odszych dzieci konieczny jest udzia drugiej osoby, najcz Êciej matki lub ojca. Dobrze jest jednak, aby drena oskrzeli umieli 20 rozrzedza wydzielin i uruchamia klatk piersiowà poprzez kontrolowane oddychanie, çwiczenia rozszerzajàce klatk piersiowà i nasilone wydechy stosuje si kontrolowane oddychanie wykorzystujàc ró ne obj toêci p uc w celu odklejenia wydzieliny. Oddychanie polega na wolnym wdechu, zatrzymaniu powietrza na 3 s i szybkim wydechu stosuje si specjalne urzàdzenie (mask ) dla zwi kszenia oporu w czasie wydechu. Pozwala to na otwarcie ma ych oskrzeli i rozrzedzenie wydzieliny specjalne urzàdzenie przenosi drgania do uk adu oddechowego podczas wydechu wykonywaç wszyscy cz onkowie rodziny babcia, dziadek, czy starsze rodzeƒstwo. Najcz Êciej polega on na oklepywaniu klatki piersiowej z ka dej strony po kilka minut w ró nych u o eniach. Drena oskrzeli mo e byç wykonywany metodà ucisków. Zabieg fizjoterapeutyczny wykonuje si choremu regularnie, zwykle dwa razy dziennie. Czas wykonywania drena- u oskrzeli to min. 20 min, najcz Êciej oko o pó godziny. Chorzy starsi mogà korzystaç z takich przyrzàdów, jak flutter, czy maska PEP. Najcz - Êciej wykonuje si fizjoterapi rano (przed wyjêciem do szko y, czy pracy) oraz po po udniu po powrocie z zaj ç. Rodzaj fizjoterapii jest dobierany indywidualnie dla ka dego chorego. Czy fizjoterapia jest konieczna w ka dym wieku? Tak, poniewa zmiany w uk adzie oddechowym wyst pujà u wszystkich chorych, chocia nie muszà dawaç poczàtkowo adnych objawów. Fizjoterapia s u y do u atwiania usuwania nieprawid owej wydzieliny z drzewa oskrzelowego chorego. Jej zaleganie sprzyja rozwojowi zaka enia bakteryjnego, co w konsekwencji prowadzi do trwa ego uszkodzenia p uc. Jak mo na zach ciç dziecko do wykonywania inhalacji i fizjoterapii? Niektórzy rodzice wykonujà zabiegi inhalacyjno-drena owe u swoich dzieci w trakcie s uchania bajek lub lubianych przez dziecko piosenek. Dotyczy to najcz Êciej dzieci w wieku 3-5 lat. W przypadku du ej niech ci dziecka do tych zabiegów warto skorzystaç z porady psychologa w oêrodku specjalistycznym w trakcie kontrolnej wizyty. Czy je eli po fizjoterapii nie wyst puje skuteczne odkrztuszanie, to oznacza to i zabieg by nieskuteczny? Nie. Czasami iloêç wydzieliny w oskrzelach jest niewielka, choç jej sk ad jest zawsze nieprawid owy. Wykonywanie fizjoterapii zawsze przyczynia si do atwiejszego usuwania wydzieliny z oskrzeli do tchawicy i gard a. Co to sà leki mukolityczne? Ze wzgl du na nieprawid owy sk ad lepkiej, g stej wydzieliny drzewa oskrzelowego, która jest bardzo trudna do odkrztuszenia stosuje si ró ne leki mukolityczne (up ynniajàce wydzielin ). Podawane sà doustnie lub w inhalacji, rzadziej do ylnie. Do najcz Êciej stosowanych doustnie preparatów mukolitycznych nale- à: ambroxol, flegamina, N-acetylocysteina. Powinno si je podawaç na oko o minut przed drena em oskrzeli. Efektywniejsze jest podawanie leków mukolitycznych wziewnie w inhala- 21

13 cji. Nale à do nich: ambroksol, mistabron, N-acetylocysteina, (podawane jako 3-5% roztwory w fizjologicznym roztworze NaCl). Po inhalacji nale y wykonaç zabieg fizjoterapeutyczny. Zazwyczaj zaleca si wykonywanie fizjoterapii dwa razy dziennie. Najskuteczniejszym obecnie preparatem mukolitycznym stosowanym u chorych na mukowiscydoz, dajàcym dobre efekty kliniczne jest ludzka rekombinowana rhdnaza (dornaza alfa preparat Pulmozyme). Sposób dzia ania leku oparty jest na zmianie w aêciwoêci wydzieliny oskrzelowej poprzez rozk adanie znajdujàcego si tam DNA. W efekcie lek dzia a jak no yczki rozcinajàc g stà wydzielin co umo liwia jej odkrztuszenie. Jak wykonywaç inhalacje, z czego, ile razy dziennie? Jaki inhalator wybraç? O rodzaju stosowanego leku w inhalacji, jego iloêci i cz stoêci podawania decyduje lekarz prowadzàcy. Istotne jest, eby rodzice nie kupowali inhalatora sami, lecz po porozumieniu z lekarzem i fizjoterapeutà z oêrodka specjalistycznego. Obecnie dost pnych jest wiele inhalatorów ró nych firm. Nie wszystkie jednak sà przystosowane do podawania antybiotyków lub rhdnazy. Poza tym, przy zakupie inhalatora dla chorego na mukowiscydoz, przys uguje przynajmniej cz Êciowa refundacja kosztów jego zakupu przez regionalnà kas chorych. Nie nale y wi c si spieszyç z zakupem, ale porozumieç si z oêrodkiem specjalistycznym. Dornaza alfa Co to jest dornaza alfa? Dornaza alfa to rekombinowana ludzka DNaza (dezoksyrybonukleaza alfa rhdnaza) enzym wytworzony metodà in ynierii genetycznej. Enzym ten jest nowoczesnym lekiem mukolitycznym (up ynniajàcym wydzielin oskrzelowà). Handlowa nazwa tego preparatu to Pulmozyme. Dzia a poprzez rozrzedzenie i zmniejszenie lepkoêci g stego Êluzu zalegajàcego w drogach oddechowych chorych na mukowiscydoz. Lek jest przejrzystym, bezbarwnym roztworem do inhalacji. Czy dornaz alfa nale y przyjmowaç przewlekle? Tak, poniewa lek dzia a tylko wtedy kiedy jest podawany. Czas dzia ania dornazy alfa po inhalacji wynosi oko o 20 godzin. Dlatego lek powinien byç podawany raz dziennie. Przed podaniem leku wskazane jest wykonanie fizjoterapii, eby móg dotrzeç jak najg biej do oskrzeli. Po 2-3 godzinach po inhalacji zaleca si ponowne wykonanie fizjoterapii. Je eli lek jest stosowany systematycznie raz dziennie, najlepiej o tej samej porze dnia (mo e byç to rano, mo e byç po po udniu), wówczas wydzielina oskrzelowa jest stale up ynniana i atwiejsza do odkrztuszania. Czy po leczeniu dornazà alfa ustàpià objawy ze strony uk adu oddechowego? Byç mo e tak. To zale y od postaci choroby i od stwierdzanych objawów. Lek ten jest najlepszy dla chorych, którzy odkrztuszajà wydzielin. Wi kszoêç pacjentów, którzy go stosujà, uwa a, e odkrztuszanie sta o si du- o atwiejsze od momentu stosowania Pulmozyme. Cz Êç z nich podaje, e sà sprawniejsi fizycznie, mniej si m czà, u niektórych poprawi si równie apetyt. Na pewno jest to bardzo skuteczny lek mukolityczny, przyczyniajàcy si do poprawy funkcji p uc, ale je eli zmiany w uk adzie oddechowym sà utrwalone, to nie spowoduje ich cofni cia, za to mo e przyczyniaç si do spowolnienia dalszego ich post pu. Czy mo na przerwaç leczenie dornazà alfa? Tylko w przypadku, gdy zdecyduje o tym lekarz lub wystàpià jakieê dzia- ania niepo àdane. Lek ten jest przeznaczony do stosowania przewlek ego. Okresowo wykonuje si badania kontrolne oceniajàce sprawnoêç (wydolnoêç) uk adu oddechowego, jak spirometria, czy test marszowy (wysi kowy) zwykle co 3 miesiàce. Je eli po 3-miesi cznym okresie stosowania Pulmozyme nie stwierdza si korzystnych efektów dzia ania, lek 22 23

14 jest odstawiany i mo e byç ponownie zastosowany po kilku, czy kilkunastu miesiàcach. Jakie dzia ania niepo àdane mogà wystàpiç w trakcie przyjmowania dornazy alfa? Dzia ania niepo àdane po stosowaniu dornazy alfa wyst pujà bardzo rzadko. Sporadycznie wyst pujà takie objawy jak: ból gard a (lub uczucie drapania w gardle) i chrypka. Zwykle objawy te ust pujà same. Zaleca si p ukanie jamy ustnej wodà po inhalacji leku. Wyjàtkowo stwierdzano zapalenie krtani, zapalenie spojówek i wysypki skórne. Co zrobiç, jeêli zapomnia em o wykonaniu inhalacji dornazà alfa? To nie powinno si zdarzyç, ale je eli tak si sta o, nale y jak najszybciej wykonaç inhalacj poprzedzonà drena em oskrzeli. Jak wykonywaç inhalacj dornazà alfa? ÂciÊle wed ug zaleceƒ lekarza, to znaczy przy u yciu odpowiedniego inhalatora i nebulizatora, o okreêlonej porze dnia. Bardzo wa ne jest, aby inhalacja by a wykonywana starannie, czyli eby dziecko prawid owo trzyma o ustnik w ustach, nie rozmawia o, nie bawi o si w trakcie inhalacji. Musimy mieç ÊwiadomoÊç, e z e podanie leku b dzie przyczynà braku jego efektu leczniczego i e kuracja dornazà alfa jest kosztowna. Dla chorych na mukowiscydoz lek ten jest refundowany. Czy dornaz alfa mo na podawaç u dzieci poni ej 5 roku ycia? W ostatnim okresie wiele oêrodków na Êwiecie wprowadza dornaz alfa u dzieci poni ej 5-go roku ycia, nawet w okresie niemowl cym oraz u chorych z minimalnym zaawansowaniem zmian p ucnych. Lek nie by badany w tej grupie wiekowej z powodów trudnoêci oceny skutecznoêci leczenia u dzieci, które nie sà w stanie wykonywaç miarodajnych badaƒ spirometrycznych. 24 Czy mo na przerwaç leczenie na czas wyjazdu na wakacje? Nawet krótka przerwa w leczeniu mo e spowodowaç pogorszenie stanu zdrowia. Wyjazd na kolonie czy na wakacje z rodzicami, nie powinien byç powodem przerwania stosowania leków, zw aszcza, e jesteêmy w nowym Êrodowisku, podejmujemy zwi kszonà aktywnoêç fizycznà, prowadzimy inny tryb ycia ni w domu. Jak przechowywaç dornaz alfa? Dornaza alfa powinna byç przechowywana w lodówce w temperaturze 2-8 C i chroniona przed silnym Êwiat em. Lek nie powinien byç przechowywany w temperaturze pokojowej d u ej ni 24 godziny. W adnym wypadku nie wolno zostawiaç leku na s oƒcu np. na parapecie lub w samochodzie. Jak przechowywaç lek na wakacjach? Najlepiej na czas podró y umieêciç lek w przenoênej lodówce, a po dotarciu na miejsce wstawiç ampu ki do lodówki. Czy dornaza alfa uzale nia? Dornaza alfa rzeczywiêcie jest bardzo skutecznym lekiem. Mo e spowodowaç popraw stanu pacjenta i nie jest wskazane przerywanie leczenia. KoniecznoÊç sta ego leczenia nie wynika jednak z w aêciwoêci uzale niajàcych leku ale z rozsàdku i troski pacjentów o w asne zdrowie. Czym ró ni si inhalator od nebulizatora? Inhalator to urzàdzenie s u àce do rozpylania leku, mo na go nazwaç równie spr arkà. Obecnie znane sà dwie metody rozpylania Êrodków leczniczych za pomocà spr onego powietrza (inhalatory dyszowe) i za pomocà fali ultradêwi kowej (inhalatory ultradêwi kowe). Zastosowanie jednego z dwóch typów inhalatorów (spr arkowy, czy ultradêwi kowy) zale y od rodzaju stosowanego preparatu do inhalacji. Niektóre leki, jak np. dornaza alfa mogà byç podawane wy àcznie przez inhalatory dyszowe. Nebulizator, to pojemnik, do którego wlewa si lek podawany w inhalacji (w nebulizacji). Jest on po àczony z inhalatorem specjalnym przewodem. W jaki sposób dbaç o sprz t do inhalacji i jak d ugo mo na go u ywaç? Zawsze nale y post powaç zgodnie z instrukcjà obs ugi posiadanego inhalatora. Nebulizatory po u yciu myje si zwyk à wodà i pozostawia do wyschni cia. Powinny byç wymieniane raz w roku. W przypadku stosowania dornazy alfa jeden nebulizator powinno si przeznaczyç wy àcznie do podawania tego leku. W przypadku jakichkolwiek wàtpliwoêci dotyczàcych rodzaju lub obs ugi inhalatora lub nebulizatora nale y skontaktowaç si z lekarzem lub fizjoterapeutà w oêrodku specjalistycznym. 25

15 Antybiotykoterapia Kiedy nale y stosowaç antybiotyki? W momencie, gdy dojdzie do infekcji górnych dróg oddechowych lub zaostrzenia przewlek ych zmian zapalnych niezb dne jest stosowanie antybiotyków. Jak dochodzi do infekcji uk adu oddechowego? Osoby chorujàce na mukowiscydoz sà bardziej podatne na infekcje uk adu oddechowego, ni osoby zdrowe. Wynika to z zalegania wydzieliny w oskrzelach, która jest doskona ym Êrodowiskiem dla rozwoju bakterii oraz z gorszej funkcji nab onka oskrzeli. Osoby takie, po pierwsze majà du à sk onnoêç do zapadania na wszelkie infekcje, po drugie zaê infekcje przewlekajà si u nich i nie poddajà standardowemu leczeniu. W efekcie dochodzi to tego, i pozornie zaleczone stany zapalne uk adu oddechowego toczà si przewlekle, nie dajàc objawów. JeÊli taki proces toczy si przez wiele lat, efektem jego jest post pujàce upoêledzenie funkcji uk adu oddechowego. Jakie objawy wyst pujà podczas zaostrzenia choroby oskrzelowo-p ucnej? Zaostrzenie zmian w uk adzie oddechowym to okresowe nasilenie choroby wynikajàce z nasilenia si procesów zapalnych w oskrzelach i p ucach. Wynikajà one z nadka enia nowym czynnikiem infekcyjnym lub nasilenia infekcji przebiegajàcej dotychczas bez wyraênych objawów. Zaostrzenia charakteryzujà si : nasileniem kaszlu zwi kszeniem produkcji wydzieliny oskrzelowej (tak e zag szczeniem i zmianà jej koloru na ó ty lub zielony) dusznoêcià utratà apetytu os abieniem goràczkà bólem w klatce piersiowej Po zaobserwowaniu podobnych objawów, nale y si udaç do lekarza. W przypadku zaostrzenia choroby oskrzelowo-p ucnej wskazane jest podawanie do ylne antybiotyków przez co najmniej 14 dni. W mniej nasilonych stanach mo na podawaç leki doustnie. Ze wzgl du na zwi kszone wydalanie leków z organizmu oraz s abe przenikanie do wydzieliny oskrzelowej, u chorych na mukowiscydoz stosuje si dawki antybiotyków wi ksze ni zalecane w innych chorobach. Rodzaj stosowanego antybiotyku zale y od rodzaju bakterii obecnych w oskrzelach i ich wra liwoêci na dany antybiotyk. Najcz Êciej stosowane antybiotyki wziewnie to: kolistyna, gentamycyna lub tobramycyna. Przed inhalacjà z antybiotyku zaleca si podanie leku rozszerzajàcego oskrzela i wykonanie zabiegu fizjoterapeutycznego. Czy mo na tak cz sto podawaç dziecku antybiotyki? Dlaczego stosowane sà takie du e dawki leków? Dlaczego tak d ugo? Czy jest to bezpieczne? Przy przewlek ym zaka eniu bakteryjnym dróg oddechowych stosuje si zwykle antybiotyki drogà wziewnà, przez wiele tygodni lub miesi cy. Na ogó nie obserwuje si dzia aƒ niepo àdanych przy podawaniu antybiotyków wziewnie, z wyjàtkiem pleêniawek (nadka enie grzybicze Êluzówek jamy ustnej), które ust pujà zwykle po zastosowaniu leczenia miejscowego. W przypadku zaostrzeƒ podaje si antybiotyki do ylnie przez dni. Czasami konieczne jest powtarzanie cyklu leczenia do ylnego co 3-6 miesi cy, a w przerwie mi dzy nimi podaje si antybiotyki wziewnie i doustnie. Ten rodzaj terapii antybiotykami stosowany jest u pacjentów z chorobà oskrzelowo-p ucnà o ci kim przebiegu i z przewlek ym zaka eniem dróg oddechowych groênymi szczepami bakterii, jak Pseudomonas aeruginosa, czy metycylinooporny Staphylococcus aureus (MRSA). Zazwyczaj stosowane sà dwa antybiotyki do ylnie, w wysokich dawkach, przez okres nie krótszy ni 14 dni, ze wzgl du na utrudnione docieranie antybiotyków do wydzieliny oskrzelowej. Objawy niepo àdane wyst pujà sporadycznie, najcz Êciej sà to odczyny alergiczne, jak wysypka, biegunka, czy goràczka. Od czego zale y dobór antybiotyku? Ró ne antybiotyki dzia ajà na okreêlone typy bakterii. Aby dobraç ten najskuteczniejszy, powinno si wykonaç posiew plwociny, a u dzieci, które nie odkrztuszajà, posiew wymazu z gard a. Po wyhodowaniu bakterii wykonuje si tzw. antybiogram, czyli oznaczenie wra liwoêci bakterii w stosunku do poszczególnych leków przeciwbakteryjnych. W zale noêci od jego wyniku rozpoczyna si tzw. celowanà antybiotykoterapi

16 Czy w trakcie antybiotykoterapii dzieci mogà chodziç do szko y, a doroêli do pracy? Je eli nie wyst pujà ostre objawy infekcji (goràczka, dusznoêç, nasilony kaszel) i stosowane jest planowe leczenie antybiotykami, nie ma przeciwwskazaƒ do prowadzenia normalnego trybu ycia. W jaki sposób mo na zmniejszyç ryzyko infekcji uk adu oddechowego? Oto kilka zaleceƒ, które mogà zmniejszyç ryzyko infekcji: myj dok adnie r ce, szczególnie kiedy kaszlesz u ywaj myd a w p ynie, r czników i chusteczek jednorazowych wyrzucaj chusteczki jednorazowe zaraz po ich u yciu regularnie czyêç inhalator i nebulizator nie pij napojów bezpoêrednio z butelek czy puszek nie pij napojów zimnych (prosto z lodówki) staraj si spaç w oddzielnych pomieszczeniach unikaj przebywania w pomieszczeniach klimatyzowanych stosuj szczepienia ochronne przeciw grypie unikaj kontaktów z chorymi osobami unikaj przebywania w du ych skupiskach ludzi nie wdychaj substancji, które dra nià oskrzela (dym z papierosów, opary rozpuszczalników, dym z grilla lub palonych liêci) Leki rozszerzajàce oskrzela i przeciwzapalne Kiedy stosuje si leki rozszerzajàce oskrzela i leki przeciwzapalne? Leki te podaje si chorym z objawami skurczu oskrzeli ocenianego za pomocà badania spirometrycznego, najcz Êciej przed planowanym wysi kiem fizycznym, fizjoterapià oraz przed wziewnym podaniem antybiotyku. W przypadku ich przewlek ego stosowania powinno si okresowo wykonywaç test odwracalnoêci skurczu oskrzeli. W przypadkach zaostrzeƒ oskrzelowo-p ucnych o ci kim przebiegu czasami stosuje si okresowo leki przeciwzapalne z grupy glikokortykosteroidów. Jak nale y przyjmowaç leki wziewne? Leki w aerozolu muszà byç w odpowiedni sposób wprowadzone do oskrzeli, tzn. w momencie uwalniania dawki leku nale y wziàç g boki wdech i na chwil go wstrzymaç. Dlatego najlepiej podawaç leki przy pomocy specjalnych komór (spejserów). Leki podawane za pomocà spejserów lepiej docierajà do oskrzeli. Istniejà te leki wziewne w postaci proszku do podawania przez specjalne dozowniki, dyski itp. Sposób stosowania leku wziewnego nale y przeçwiczyç w trakcie wizyty lekarskiej

17 Schorzenia wspó istniejàce Czy chorzy na mukowiscydoz cz Êciej chorujà na cukrzyc? Tak. Rodzice muszà o tym wiedzieç. Ryzyko wystàpienia cukrzycy wzrasta z wiekiem, poniewa na skutek nieprawid owej funkcji trzustki mo e z czasem dojêç do uszkodzenia jej cz Êci wewnàtrzwydzielniczej odpowiedzialnej mi dzy innymi za produkcjà insuliny. Nie mo na przewidzieç, kiedy rozpocznie si cukrzyca, ale trzeba zwracaç uwag na pewne objawy. Nale à do nich: nadmierne pragnienie, oddawanie wi kszej iloêci moczu, chudni cie, uczucie zm czenia, sennoêç, trudnoêci w skupieniu uwagi. Je eli dziecko wypija wi cej ni 2 litry p ynów na dob, cz sto narzeka na zm czenie, wi cej Êpi, pok ada si po po udniu, powinno mieç oznaczone poziom cukru we krwi na czczo i wykonane badanie ogólne moczu. O dok adniejszych badaniach zdecyduje lekarz prowadzàcy w rejonie lub oêrodku specjalistycznym. Czy cukrzyc mo na wyleczyç? Cukrzyca to równie przewlek a choroba wymagajàca ciàg ego i systematycznego leczenia. U dzieci i m odzie y powstaje w wyniku niewydolno- Êci trzustki. Jest to tzw. cukrzyca typu I cukrzyca insulinozale na. Niedostateczne wydzielanie insuliny powoduje zaburzenia regulacji poziomu glukozy we krwi. Cukrzyca musi byç bezwzgl dnie leczona. Podstawowym lekiem sà preparaty insuliny, które sà podawane specjalnym przyrzàdem (tzw. pen) podskórnie. Konieczne jest okresowe sprawdzanie poziomu glukozy we krwi za pomocà glukometru i stosowanie odpowiedniej diety. Chorzy na mukowiscydoz, u których rozpoznano cukrzyc wymagajà cz stszych wizyt kontrolnych w oêrodku specjalistycznym w celu ustalenia odpowiedniej diety i dawek insuliny. Zapobieganie zaburzeniom funkcji wàtroby w przebiegu mukowiscydozy W przypadku stwierdzenia zaburzeƒ funkcji wàtroby na podstawie wykonanych badaƒ laboratoryjnych (zwykle w trakcie pobytu w szpitalu) wskazane jest podawanie kwasu ursodezoksycholowego. Kwas ursodezoksycholowy zwi ksza wydzielanie ó ci i powoduje, e jest bardziej p ynna, co mo e zapobiegaç powstawaniu trwa ych zmian w wàtrobie i drogach ó ciowych. Kwas ursydezoksycholowy stosuje si najcz Êciej w dawce mg/kg masy cia a/dob w dwóch dawkach podawanych w trakcie posi ku. O wprowadzeniu tego leku zawsze decyduje lekarz prowadzàcy. W przypadku stwierdzenia nieprawid owoêci w obr bie wàtroby nale y wykluczyç inne przyczyny, przede wszystkim wirusowe zapalenie wàtroby typu B i C, rzadziej A. Wirusowe zapalenie wàtroby doêç cz sto wyst puje u chorych na mukowiscydoz ze wzgl du na wi ksze nara enie na zaka enie podczas leczenia w ró nych placówkach s u by zdrowia. Co to jest wirusowe zapalenie wàtroby (wzw)? Czy mo na temu zapobiec? Wzw mo e byç wywo ane przez kilka rodzajów wirusa, najcz Êciej typu A, B lub C. Wzw typu A okreêlane cz sto jako ó taczka pokarmowa wyst puje zwykle w du ych skupiskach dzieci (w obkach, przedszkolach, czy szko ach). Jest nazywane chorobà brudnych ràk, poniewa do zaka enia dochodzi drogà pokarmowà. Zwykle przebieg wzw typu A jest agodny, ale w przypadku nasilonej ó taczki mo e byç konieczna hospitalizacja. Cz sto zdarza si, e przebieg tej choroby jest ca kowicie bezobjawowy, a o jej przebyciu mo e Êwiadczyç wynik badania serologicznego krwi. Wzw typu B (tzw. ó taczka wszczepienna) jest zapaleniem wàtroby do którego dochodzi najcz Êciej przez zaka enie drogà krwi. U osoby zaka- onej wirus znajduje si we wszystkich wydzielinach ustrojowych, czyli krwi, moczu, Êlinie. Cz sto jednak do zaka enia dochodzi o w punktach s u by zdrowia (pobrania krwi, zabiegi chirurgiczne i stomatologiczne), w okresie zanim wprowadzono w aêciwà sterylizacj i sprz t jednorazowy. Przebieg wzw typu B mo e byç agodny, ale zaka enie tym wirusem mo- e si staç procesem przewlek ym (przewlek e zapalenie wàtroby). Przewlek e wzw typu B jest odr bnà chorobà bardzo trudnà do leczenia, mo- e doprowadziç do marskoêci wàtroby. Wzw typu C cechuje ta sama mo liwoêç zaka enia i przebieg kliniczny, co wzw typu B, ale przewlek e wzw C jest jeszcze trudniejsze do leczenia i nie ma przeciwko niemu szczepionki. Wystàpieniu wzw typu A i B mo na zapobiegaç przez stosowanie odpowiednich szczepionek. Ka dy chory na mukowiscydoz powinien mieç wykonane badanie krwi w kierunku wzw w przypadku stwierdzenia aktywnego procesu chorobowego, pomimo braku jakichkolwiek objawów choroby, powinien zostaç obj ty opiekà w Poradni Chorób Wàtroby najbli szej miejsca zamieszkania. Diagnostyka w kierunku wzw jest przeprowadzana w wielu oêrodkach

18 Co to jest refluks o àdkowo-prze ykowy? Refluks, czyli odp yw o àdkowo-prze ykowy to cofanie si pokarmu z o- àdka do prze yku w ró nym czasie po posi ku. Mo e powodowaç zmiany zapalne w obr bie prze yku, co cz sto jest przyczynà utraty apetytu, uczucia dyskomfortu w jamie brzusznej, zgagi, odbijania. Cz sto u chorych na mukowiscydoz refluks mo e wyst powaç pomimo braku wspomnianych objawów. G ównà metod diagnostycznà stanowi badanie radiologiczne i badanie ph-metryczne prze yku. Badania te sà zlecane przez lekarza w przypadku podejrzenia refluksu, cz sto w przypadku ma ych przyrostów masy cia a pomimo stosowania odpowiedniej diety. Badanie ph-metryczne polega na 24-godzinnym pomiarze odczynu (ph) w prze yku przy pomocy urzàdzenia, które nazywa si ph-metrem. W leczeniu refluksu znajdujà zastosowanie leki pobudzajàce perystaltyk. Utrzymywanie si odp ywu o àdkowo-prze ykowego lub jego znaczne nasilenie jest wskazaniem do wykonania badania gastroskopowego. Szczepienia Szczepienia ochronne jakie? kiedy? Mukowiscydoza nie stanowi przeciwwskazania do przeprowadzania szczepieƒ ochronnych. Wr cz przeciwnie konieczne jest wykonanie wszystkich obowiàzkowych szczepieƒ ochronnych, jak BCG (przeciwko gruêlicy), DiTePer i Polio (przeciwko b onicy, t cowi, krztuêcowi i zaka eniu polio), a tak e wykonanie szczepieƒ dodatkowych. Zalecane sà szczepienia przeciwko odrze, Êwince i ró yczce (szczepionka MMR II) w 14 miesiàcu ycia lub, je eli dziecko by o w tym wieku szczepione wy àcznie przeciwko odrze, mo na podaç szczepionk MMRII w 6 roku ycia. Bezwzgl dnie zaleca si szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wàtroby (wzw) typu B. Od 1996 roku szczepienie to jest obowiàzkowe u wszystkich noworodków, ale osoby urodzone wczeêniej, które nie by y szczepione powinny zapytaç lekarza o mo liwoêç szczepieƒ. Nale y ubiegaç si o nieodp atne szczepienie przeciwko wzw B. Szczepienie przeciwko wzw typu A jest równie zalecane, ale ze wzgl du na agodniejszy przebieg zaka enia tym wirusem nie jest ono konieczne. Zalecane sà te coroczne szczepienia przeciwko grypie co rok sà produkowane nowe szczepionki przeciwko aktualnie spodziewanym wirusom grypy. Szczepionki te uodparniajà tylko na okres jednego sezonu. Szczepienie przeciwko Haemophilus influenzae B jest wskazane szczególnie u ma ych dzieci. Wszystkie szczepionki, z wyjàtkiem podstawowych szczepieƒ ochronnych wed ug kalendarza szczepieƒ i przeciwko wzw typu B, sà szczepionkami pe nop atnymi. W przypadku jakichkolwiek wàtpliwoêci dotyczàcych szczepieƒ u dziecka nale y skontaktowaç si z lekarzem rodzinnym lub z oêrodka specjalistycznego

19 Post powanie z dzieckiem chorym Czy dziecko mo e chodziç do przedszkola lub do szko y? Co z nauczaniem indywidualnym? Co z zaj ciami wychowania fizycznego? Wszystko zale y od przebiegu choroby, a zalecenia sà ustalane indywidualnie dla ka dego pacjenta. Ze wzgl du na du e ryzyko zaka eƒ wirusowych i bakteryjnych w przedszkolu, korzystne jest, je eli dziecko nie musi tam ucz szczaç. Nie znaczy to jednak, e w adnym wypadku nie mo- e chodziç do przedszkola. W przypadku szko y jest ju nieco inaczej, poniewa powy ej 6-go roku ycia sk onnoêç do infekcji uk adu oddechowego jest mniejsza. Ka de dziecko ma obowiàzek ucz szczaç do szko y, a najlepiej je eli jest to równie przyjemnoêcià. Bardzo wa ny jest kontakt z rówieênikami, dlatego w przypadku wi kszoêci chorych niekorzystne jest nauczanie indywidualne. Zaleca si je nielicznym chorym ze szczególnie ci kà postacià choroby. Podobnie jest z zaj ciami wychowania fizycznego, wi kszoêç chorych mo e w nich uczestniczyç i nie nale y zabiegaç o zwalnianie dziecka z zaj ç sportowych. Je eli b dzie taka potrzeba zdecyduje o tym lekarz. Chorzy na mukowiscydoz cz sto majà bardzo dobre wyniki w zaj ciach sportowych i wcale nie ust pujà swoim kolegom. Nie zaleca si udzia u np. w biegach na czas, chyba, e chory sam chce, ale bardzo dobre sà wszystkie gry zespo owe. Czy mo na uprawiaç sport? Jakie dyscypliny najlepiej wybraç? Jest to zale ne od przebiegu choroby, samopoczucia i mo liwoêci dziecka. U wi kszoêci chorych nie ma adnych przeciwwskazaƒ do zwi kszonej aktywnoêci fizycznej. Je eli dzieci dobrze si czujà, mogà jeêdziç na rowerze, y wach, nartach, rolkach, chodziç na wycieczki górskie i p ywaç (uwaga!! nie zaleca si nurkowania i skoków do wody). åwiczenia wzmacniajà dziecko fizycznie, zwi kszajà odpornoêç, pomagajà lepiej oddychaç, wp ywajà na popraw apetytu. Je eli dziecko jest ch tne do çwiczeƒ, rodzice nie powinni go zniech caç. Cz sto si s yszy rodziców, którzy mówià: Nie biegaj, bo si spocisz! Jak b dziesz tak d ugo gra w pi k, to ci z apie kaszel!. Ruch jest naturalnà potrzebà dziecka. Je eli dziecko si spoci, to musi si przebraç. Po wysi ku nie powinno piç zimnych napojów, ale nie zabraniajmy mu ruchu i zabaw. Nie zaleca si natomiast uprawiania sportu wyczynowo. Czy dziecko mo e przebywaç d ugo na dworzu, jeêdziç na wycieczki? Cz ste przebywanie na powietrzu jest jak najbardziej wskazane dla wszystkich, równie dla chorych na mukowiscydoz i nie powinno si go ograniczaç. Dziecko powinno uczestniczyç w wycieczkach, które wià à si z aktywnoêcià fizycznà i sprzyjajà kontaktom z rówieênikami. Podczas wyjazdów nale y zadbaç o ciàg oêç terapii inhalacyjnej, fizjoterapi i regularne przyjmowanie leków. Czy po wysi ku fizycznym nale y du o piç? Tak. Osoby z mukowiscydozà atwiej tracà wod z potem ni osoby zdrowe ze wzgl du na du à zawartoêç chlorku sodu w pocie. Dlatego po wysi ku i spoceniu si, nale y piç du e ilo- Êci p ynów. Bardzo dobrym napojem sà soki owocowe, poniewa jednoczeênie dostarczajà wod, witaminy, minera y i kalorie. Nie nale y natomiast piç kawy, poniewa ma ona dzia anie moczop dne. Jak post powaç w czasie upa u? W czasie upa u chorzy na mukowiscydoz bardziej si pocà, co jest przyczynà utraty elektrolitów (g ównie jonów sodu i chloru). Dlatego te w okresach upa ów zaleca si dosalanie potraw w celu uzupe nienia zwi kszonego zapotrzebowania na chlorek sodu (NaCl) i pilnowanie, eby dzieci przyjmowa y wi kszà iloêç p ynów

20 Wizyty w szpitalu Dlaczego wizyty w szpitalu sà konieczne? Cz sto dla rodziców i dziecka du ym stresem jest pobyt w szpitalu (czasami wi kszym dla rodziców ni dziecka). Dla nikogo nie jest to przyjemnoêcià, to pewne, ale skoro jest taka potrzeba nie rozpaczajmy. Wa niejsze jest zrozumienie celu pobytu w szpitalu. Dziecko mo e byç przyj te do szpitala, kiedy wymaga stosowania antybiotykoterapii do ylnej lub zmiany sposobu leczenia inhalacyjnego. W innym przypadku dziecko mo- e byç przyj te do szpitala w celu przeprowadzenia bardziej z o onych badaƒ. Dlaczego musimy byç w szpitalu? Dlaczego nie mo na tego zrobiç w domu lub przychodni? Niektóre badania diagnostyczne sà wykonywane w znieczuleniu ogólnym (w czasie snu po zastosowaniu specjalnych leków usypiajàcych i znieczulajàcych) np. gastroskopia, czy bronchoskopia, a nawet tomografia komputerowa u m odszych dzieci (te badania sà niedost pne w przychodniach). Konieczna jest wówczas minimum 2-3 dniowa obserwacja. W przypadku antybiotykoterapii do ylnej dziecko otrzymuje zwykle od 2 do 6 kroplówek w ciàgu doby. Warto pami taç, e dzisiejsze szpitale sà otwarte dla rodziców i nie ma zwykle problemu z odwiedzinami, czy przebywaniem z ma ymi dzieçmi. Wr cz przeciwnie zach ca si rodziców aby towarzyszyli swoim dzieciom. Dlaczego znowu musz byç w szpitalu? Czy znowu trzeba zak adaç wenflon? Czy to b dzie bola o? Najcz Êciej pytajà o to dzieci przed kolejnà antybiotykoterapià. Najwi kszym stresem jest zak adanie dojêcia do y y (wenflonu), eby mo na by- o podawaç leki w kroplówce. Aby wk ucie ig y by o mniej bolesne mo na zastosowaç maêç znieczulajàcà (krem EMLA), którà nak ada si godzin przed zak adaniem wenflonu. Czy mo na czymê zastàpiç wenflon? Tak. W przypadku cz stego stosowania leków do ylnie, istnieje mo liwoêç za o enia specjalnego cewnika do y y (tzw. du e wk ucie). Zabieg wszczepienia takiego urzàdzenia przeprowadza si w znieczuleniu ogólnym na sali operacyjnej. Decyzj o za o eniu sta ego dojêcia do y y i jego typie podejmuje lekarz oêrodka specjalistycznego, zwykle na proêb rodziców i pacjenta. O szczegó owe informacje dotyczàce tego problemu 36 nale y zwróciç si w trakcie wizyty w oêrodku specjalistycznym lub w trakcie pobytu w szpitalu. Dlaczego okresowo dziecko jest badane przez laryngologa? Ze wzgl du na mo liwoêç wystàpienia polipów nosa i stanu zapalnego zatok. Mogà to byç pierwsze, a czasem jedyne objawy mukowiscydozy. Z czasem trwania choroby mogà powstawaç polipy b ony Êluzowej nosa i zatok i dlatego co rok lub co 2 lata rutynowo przeprowadza si u chorych badanie laryngologiczne. Cz stsze konsultacje laryngologa sà konieczne w przypadku stwierdzenia upoêledzenia dro noêci przewodów nosowych oraz w przypadku wyst powania bólów g owy. Czy polipy nosa mo na wyleczyç? Tak. Stosuje si leczenie miejscowe donosowo podajàc leki sterydowe. Je eli nie ma poprawy laryngolog mo e zdecydowaç o leczeniu operacyjnym. Nowà metodà leczenia sà zabiegi endoskopowe, których skutecznoêç jest bardzo du a. W przypadku wystàpienia nawrotów wykonuje si krótkotrwa e zabiegi w znieczuleniu miejscowym. Jakie sà najcz stsze badania wykonywane w czasie choroby? RTG klatki piersiowej zdj cie radiologiczne klatki piersiowej s u àce do oceny stanu p uc i serca. Umo liwia wykrycie nowych zmian zapalnych i ocen stopnia zaawansowania zmian w p ucach (zwykle wykonuje si je co 6-12 miesi cy). Spirometria badanie czynnoêciowe oceniajàce sprawnoêç uk adu oddechowego wykonywane zwykle u dzieci powy ej 6-7 roku ycia. Badanie polega na wykonaniu wydechu z p uc do specjalnego urzàdzenia, które oznacza ró ne parametry mi dzy innymi: FEV1 (nat ona pojemnoêç wydechowa jednosekundowa) Êwiadczy o sprawnoêci przep ywu powietrza przez drogi oddechowe; zmniejszone wartoêci wyst pujà przy zw eniu Êwiat a oskrzeli (zwykle z powodu zalegajàcej wydzieliny lub z powodu skurczu oskrzeli). FVC (pojemnoêç yciowa p uc) Êwiadczy o stopniu zaawansowania zmian p ucnych im mniejsza wartoêç tym wi ksze zmiany. Wynik podawany jest w litrach oraz w %wartoêci nale nej, którà wylicza komputer zale nie od p ci, wieku, wysokoêci i masy cia a. 37

Czym jest mukowiscydoza?

Czym jest mukowiscydoza? Czym jest mukowiscydoza? Mukowiscydoza (z ang. cystic fibrosis, CF) jest najczęściej występującą chorobą genetyczną w ludzkiej populacji. Według najnowszych badań, co 25 osoba jest nosicielem nieprawidłowego

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Dziennik Ustaw Nr 241 15978 Poz. 2097 2097 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 23 grudnia 2002 r. w sprawie niepo àdanych odczynów poszczepiennych. Na podstawie art. 19 ust. 3 ustawy z dnia 6 wrzeênia

Bardziej szczegółowo

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem.

Producent P.P.F. HASCO-LEK S.A nie prowadził badań klinicznych mających na celu określenie skuteczności produktów leczniczych z ambroksolem. VI.2 Podsumowanie danych o bezpieczeństwie stosowania produktów leczniczych z ambroksolem VI.2.1 Omówienie rozpowszechnienia choroby Wskazania do stosowania: Ostre i przewlekłe choroby płuc i oskrzeli

Bardziej szczegółowo

Kwestionariusz - wizyta wstępna

Kwestionariusz - wizyta wstępna Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego - PZH 00-791 Warszawa, ul. Chocimska 24 Tel: (22) 542-13-72, E-mail: beki@pzh.gov.pl Badanie Epidemiologii Krztuśca Kwestionariusz - wizyta wstępna 1.1. Data wizyty

Bardziej szczegółowo

KODEKS ZDROWEGO ŻYCIA. Scenariusz i rysunki Szarlota Pawel

KODEKS ZDROWEGO ŻYCIA. Scenariusz i rysunki Szarlota Pawel KODEKS ZDROWEGO ŻYCIA Scenariusz i rysunki Szarlota Pawel Europejski kodeks walki z rakiem I. Prowadzàc zdrowy styl ycia, mo na poprawiç ogólny stan zdrowia i zapobiec wielu zgonom z powodu nowotworów

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-17/10:16:18 Europejski Dzień Prostaty obchodzony jest od 2006 roku z inicjatywy Europejskiego Towarzystwa Urologicznego. Jego celem jest zwiększenie społecznej świadomości na temat chorób gruczołu krokowego. Gruczoł

Bardziej szczegółowo

Co zmienia się po przejściu z terapii insuliną ludzkà na analog insuliny?

Co zmienia się po przejściu z terapii insuliną ludzkà na analog insuliny? Zalecenia lekarza dla osób stosujàcych analogi insuliny (wype nia lekarz prowadzàcy) Co zmienia się po przejściu na analog insuliny? Mo esz spo yç dodatkowy posi ek 2 Zalecony preparat i dawka insuliny

Bardziej szczegółowo

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia!

8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! 8 osób na 10 cierpi na choroby przyzębia! Wiemy jak Państwu pomóc Jesteśmy po to, aby Państwu doradzić! Czym jest zapalenie przyzębia (periodontitis)? Przyzębie to zespół tkanek otaczających ząb i utrzymujących

Bardziej szczegółowo

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp

TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp TEST dla stanowisk robotniczych sprawdzający wiedzę z zakresu bhp 1. Informacja o pracownikach wyznaczonych do udzielania pierwszej pomocy oraz o pracownikach wyznaczonych do wykonywania działań w zakresie

Bardziej szczegółowo

Dostęp do przewodu pokarmowego

Dostęp do przewodu pokarmowego Dostęp do przewodu pokarmowego Tomasz Kowalczyk Oddział Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Gastroenterologicznej, Szpital Uniwersytecki, Kraków Poradnia Żywieniowa, Nutricare, Kraków 1 Żywienie przez zgłębnik

Bardziej szczegółowo

probiotyk o unikalnym składzie

probiotyk o unikalnym składzie ~s~qoy[jg probiotyk o unikalnym składzie ecovag, kapsułki dopochwowe, twarde. Skład jednej kapsułki Lactobacillus gasseri DSM 14869 nie mniej niż 10 8 CFU Lactobacillus rhamnosus DSM 14870 nie mniej niż

Bardziej szczegółowo

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków

Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Programy badań przesiewowych Wzrok u diabetyków Dokładniejsze badania i leczenie retinopatii cukrzycowej Closer monitoring and treatment for diabetic retinopathy Ważne informacje o ochronie zdrowia Important

Bardziej szczegółowo

Co dalej z leczeniem cukrzycy, gdy leki doustne ju nie dzia ajà?

Co dalej z leczeniem cukrzycy, gdy leki doustne ju nie dzia ajà? Co dalej z leczeniem cukrzycy, gdy leki doustne ju nie dzia ajà? Insulina by a dla mnie szansà na normalne ycie Ty i ja, podobnie jak oko o 2,6 mln ludzi w Polsce, czyli niemal 5% spo eczeƒstwa, mamy cukrzy

Bardziej szczegółowo

II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia

II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia II edycja akcji Przedszkolak pełen zdrowia Odporność wzmacniamy, bo o zdrowe żywienie i higienę dbamy I tydzień: Uświadomienie dzieciom, co oznaczają pojęcia : zdrowie i choroba. Jakie są objawy choroby

Bardziej szczegółowo

Przedmowa do wydania polskiego 11 Wstęp 13 Podziękowania 14

Przedmowa do wydania polskiego 11 Wstęp 13 Podziękowania 14 Spis treści Przedmowa do wydania polskiego 11 Wstęp 13 Podziękowania 14 1. Wstęp i ustalanie rozpoznania 15 Co to jest mukowiscydoza? 15 Skąd nazwa mukowiscydoza? 16 Kiedy można podejrzewać występowanie

Bardziej szczegółowo

Ulotka dla pacjenta: informacja dla użytkownika. Septolete ultra, (1,5 mg + 5 mg)/ml, aerozol do stosowania w jamie ustnej, roztwór

Ulotka dla pacjenta: informacja dla użytkownika. Septolete ultra, (1,5 mg + 5 mg)/ml, aerozol do stosowania w jamie ustnej, roztwór Ulotka dla pacjenta: informacja dla użytkownika Septolete ultra, (1,5 mg + 5 mg)/ml, aerozol do stosowania w jamie ustnej, roztwór Benzydamini hydrochloridum + Cetylpyridinii chloridum Należy przeczytać

Bardziej szczegółowo

SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO

SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO Niniejszym kieruję : Imię i nazwisko świadczeniobiorcy Adres zamieszkania świadczeniobiorcy Numer pesel, w przypadku braku numeru pesel numer dokumentu potwierdzającego

Bardziej szczegółowo

Zmiany pozycji techniki

Zmiany pozycji techniki ROZDZIAŁ 3 Zmiany pozycji techniki Jak zmieniać pozycje chorego w łóżku W celu zapewnienia choremu komfortu oraz w celu zapobieżenia odleżynom konieczne jest m.in. stosowanie zmian pozycji ciała chorego

Bardziej szczegółowo

Aktywność fizyczna CEL/42/07/09. Aktywność fizyczna. Schemat postępowania w cukrzycy

Aktywność fizyczna CEL/42/07/09. Aktywność fizyczna. Schemat postępowania w cukrzycy CEL/42/07/09 Aktywność fizyczna Schemat postępowania w cukrzycy Aktywność fizyczna Ćwiczenia i gimnastyka są korzystne dla każdego, a w szczególności dla osób chorych na cukrzycę. Regularny ruch pomaga

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r.

Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. Dziennik Ustaw Nr 276 19536 Poz. 2740 2740 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1) z dnia 21 grudnia 2004 r. w sprawie zakresu Êwiadczeƒ opieki zdrowotnej, w tym badaƒ przesiewowych, oraz okresów, w których

Bardziej szczegółowo

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era)

Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) www.printo.it/pediatric-rheumatology/pl/intro Młodzieńcze spondyloartropatie/zapalenie stawów z towarzyszącym zapaleniem przyczepów ścięgnistych (mspa-era) Wersja 2016 1. CZYM SĄ MŁODZIEŃCZE SPONDYLOARTROPATIE/MŁODZIEŃCZE

Bardziej szczegółowo

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. Mucosolvan inhalacje, 15 mg/2 ml, płyn do inhalacji z nebulizatora Ambroxoli hydrochloridum

ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA. Mucosolvan inhalacje, 15 mg/2 ml, płyn do inhalacji z nebulizatora Ambroxoli hydrochloridum ULOTKA DLA PACJENTA: INFORMACJA DLA UŻYTKOWNIKA Mucosolvan inhalacje, 15 mg/2 ml, płyn do inhalacji z nebulizatora Ambroxoli hydrochloridum Należy zapoznać się z treścią ulotki przed zastosowaniem leku.

Bardziej szczegółowo

ROLA SZKOŁY W PROFILAKTYCE OTYŁOŚCI DZIECI I MŁODZIEŻY Barbara Woynarowska Kierownik Zakładu Biomedycznych i Psychologicznych Podstaw Edukacji, Wydział Pedagogiczny UW Przewodnicząca Rady Programowej ds.

Bardziej szczegółowo

Grypa Objawy kliniczne choroby Przeziębieniem Objawy przeziębienia

Grypa Objawy kliniczne choroby Przeziębieniem Objawy przeziębienia Grypa jest ostrą, bardzo zaraźliwą chorobą układu oddechowego, wywołaną przez RNA wirusy z rodziny Orthomyxoviridae. Wyróżniamy wirusy A i B tworzące jeden rodzaj i wirus C rodzajowo odmienny. Grypa występuje

Bardziej szczegółowo

1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek?

1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? 1. Od kiedy i gdzie należy złożyć wniosek? Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia wychowawczego będzie można składać w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Puławach. Wnioski będą przyjmowane od dnia

Bardziej szczegółowo

10 ZASAD ZDROWEGO ODŻYWIANIA

10 ZASAD ZDROWEGO ODŻYWIANIA ŻYJ ZDROWO! 10 ZASAD ZDROWEGO ODŻYWIANIA Jedz regularnie co 3 godziny. Jedz ostatni posiłek 2-3 godziny przed snem. Dbaj by twoja dieta była bogata we wszystkie składniki odżywcze(węglowodany, białko i

Bardziej szczegółowo

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE

KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE Opis świadczenia KWALIFIKACJA I WERYFIKACJA LECZENIA DOUSTNEGO STANÓW NADMIARU ŻELAZA W ORGANIZMIE 1. Charakterystyka świadczenia 1.1 nazwa świadczenia Kwalifikacja i weryfikacja leczenia doustnego stanów

Bardziej szczegółowo

1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu

1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu 1. Najnowsze dane dotyczące zapotrzebowania energetycznego w okresie wzrostu Im wi kszy pies doros y, tym proporcjonalnie mniejsza waga urodzeniowa szczeni cia. Waga nowonarodzonego szczeni cia rasy Yorkshire

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO

REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW. OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA NIEPEŁNOSPRAWNEGO LUB PRZEWLEKLE CHOREGO Załącznik nr 1 do Uchwały Okręgowej Rady Pielęgniarek i Położnych w Opolu Nr 786/VI/2014 z dnia 29.09.2014 r. REGULAMIN WSPARCIA FINANSOWEGO CZŁONKÓW OIPiP BĘDĄCYCH PRZEDSTAWICIELAMI USTAWOWYMI DZIECKA

Bardziej szczegółowo

Umowy Dodatkowe. Przewodnik Ubezpieczonego

Umowy Dodatkowe. Przewodnik Ubezpieczonego Umowy Dodatkowe Przewodnik Ubezpieczonego Umowy dodatkowe sà uzupe nieniem umowy ubezpieczenia na ycie. Za cz sto niewielkà sk adk mo esz otrzymaç dodatkowà ochron. Dzi ki temu Twoja umowa ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM?

SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? SCENARIUSZ LEKCJI WYCHOWAWCZEJ: AGRESJA I STRES. JAK SOBIE RADZIĆ ZE STRESEM? Cele: - rozpoznawanie oznak stresu, - rozwijanie umiejętności radzenia sobie ze stresem, - dostarczenie wiedzy na temat sposobów

Bardziej szczegółowo

LISTA DIET STOSOWANYCH U ZAMAWIAJĄCEGO:

LISTA DIET STOSOWANYCH U ZAMAWIAJĄCEGO: LISTA DIET STOSOWANYCH U ZAMAWIAJĄCEGO: I. Trzyposiłkowe całodzienne racje pokarmowe Załącznik Nr 6 do siwz 1. Dieta podstawowa Stosowana u pacjentów niewymagających żywienia dietetycznego o zdrowym przewodzie

Bardziej szczegółowo

Co to jest cukrzyca?

Co to jest cukrzyca? Dziecko z cukrzycą Co to jest cukrzyca? Cukrzyca to przewlekła choroba metaboliczna, charakteryzująca się wysoką hiperglikemią (wysoki poziom glukozy we krwi). Wynika ona z nieprawidłowego wydzielania

Bardziej szczegółowo

Układ wydalniczy i skóra

Układ wydalniczy i skóra Układ wydalniczy i skóra 1. Zaznacz definicję wydalania. A. Usuwanie z organizmu szkodliwych produktów przemiany materii. B. Pobieranie przez organizm substancji niezbędnych do podtrzymywania funkcji Ŝyciowych

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 234 14858 Poz. 1974 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 18 grudnia 2002 r.

Dziennik Ustaw Nr 234 14858 Poz. 1974 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 18 grudnia 2002 r. Dziennik Ustaw Nr 234 14858 Poz. 1974 1974 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SPO ECZNEJ 1) z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegó owych zasad orzekania o sta ym lub d ugotrwa ym uszczerbku

Bardziej szczegółowo

ZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA - UROZMAICONA DIETA GWARANCJĄ NIEZBĘDNYCH SKŁADNIKÓW ODŻYWCZYCH, MINERALNYCH ORAZ WITAMIN.

ZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA - UROZMAICONA DIETA GWARANCJĄ NIEZBĘDNYCH SKŁADNIKÓW ODŻYWCZYCH, MINERALNYCH ORAZ WITAMIN. ZASADY ZDROWEGO ŻYWIENIA - UROZMAICONA DIETA GWARANCJĄ NIEZBĘDNYCH SKŁADNIKÓW ODŻYWCZYCH, MINERALNYCH ORAZ WITAMIN. 1 Urozmaicenie jest jednym z podstawowych warunków prawidłowej diety, która zapewnia

Bardziej szczegółowo

Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników

Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników Proces wprowadzania nowo zatrudnionych pracowników poradnik dla bezpoêredniego prze o onego wprowadzanego pracownika WZMOCNIENIE ZDOLNOÂCI ADMINISTRACYJNYCH PROJEKT BLIèNIACZY PHARE PL03/IB/OT/06 Proces

Bardziej szczegółowo

Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI

Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI Techniczne nauki М.М.Zheplinska, A.S.Bessarab Narodowy uniwersytet spożywczych technologii, Кijow STOSOWANIE PARY WODNEJ SKRAPLANIA KAWITACJI SKLAROWANEGO SOKU JABŁKOWEGO Skutecznym sposobem leczenia soku

Bardziej szczegółowo

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych

DOPALACZE. - nowa kategoria substancji psychoaktywnych DOPALACZE - nowa kategoria substancji psychoaktywnych CZYM SĄ DOPALACZE? Dopalacze stosowana w Polsce, potoczna nazwa różnego rodzaju produktów zawierających substancje psychoaktywne, które nie znajdują

Bardziej szczegółowo

Wst p Jerzy Kruszewski... 15 PiÊmiennictwo... 18. Rozdzia 1. Immunologiczne podstawy patogenezy chorób alergicznych Krzysztof Zeman...

Wst p Jerzy Kruszewski... 15 PiÊmiennictwo... 18. Rozdzia 1. Immunologiczne podstawy patogenezy chorób alergicznych Krzysztof Zeman... Spis treêci Wst p Jerzy Kruszewski....................... 15 PiÊmiennictwo........................... 18 Rozdzia 1. Immunologiczne podstawy patogenezy chorób alergicznych Krzysztof Zeman.....................

Bardziej szczegółowo

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu

Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Techniki korekcyjne wykorzystywane w metodzie kinesiotapingu Jak ju wspomniano, kinesiotaping mo e byç stosowany jako osobna metoda terapeutyczna, jak równie mo e stanowiç uzupe nienie innych metod fizjoterapeutycznych.

Bardziej szczegółowo

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI

LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI Załącznik nr 14 do Zarządzenia Nr 41/2009 Prezesa NFZ z dnia 15 września 2009 roku Nazwa programu: LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK ICD-10 N 18 przewlekła niewydolność

Bardziej szczegółowo

Lipidy OLEJ. Kwasy t uszczowe. Kwasy t uszczowe Omega6 COOH COOH CH3. Schéma acides gras omega 6 COOH

Lipidy OLEJ. Kwasy t uszczowe. Kwasy t uszczowe Omega6 COOH COOH CH3. Schéma acides gras omega 6 COOH Lipidy CH 3 R CH3 Kwasy t uszczowe Kwasy t uszczowe Omega3 Lipidy Schéma acides gras omega 6 CH3 Kwasy t uszczowe Omega6 23 TRAN Kwasy t uszczowe Wielonienasycone kwasy t uszczowe zawarte w pokarmie ulegajà

Bardziej szczegółowo

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów

PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO. w Urzędzie Gminy Mściwojów I. Postanowienia ogólne 1.Cel PROCEDURA OCENY RYZYKA ZAWODOWEGO w Urzędzie Gminy Mściwojów Przeprowadzenie oceny ryzyka zawodowego ma na celu: Załącznik A Zarządzenia oceny ryzyka zawodowego monitorowanie

Bardziej szczegółowo

. Wiceprzewodniczący

. Wiceprzewodniczący Uchwała Nr 542/LVI/2014 Rady Miasta Ostrołęki z dnia 30 stycznia 2014 r. w sprawie przyjęcia Wieloletniego Programu Osłonowego w zakresie pomocy społecznej Pomoc w zakresie dożywiania w mieście Ostrołęka

Bardziej szczegółowo

POWIATOWY URZĄD PRACY

POWIATOWY URZĄD PRACY POWIATOWY URZĄD PRACY ul. Piłsudskiego 33, 33-200 Dąbrowa Tarnowska tel. (0-14 ) 642-31-78 Fax. (0-14) 642-24-78, e-mail: krda@praca.gov.pl Załącznik Nr 3 do Uchwały Nr 5/2015 Powiatowej Rady Rynku Pracy

Bardziej szczegółowo

Gasimy pragnienie - gospodarka wodna młodego sportowca.

Gasimy pragnienie - gospodarka wodna młodego sportowca. Gasimy pragnienie - gospodarka wodna młodego sportowca. Woda to najważniejszy, niezbędny do życia nieorganiczny składnik ciała człowieka. Jej ilość zależy od wieku, płci i zawartości tkanki tłuszczowej,

Bardziej szczegółowo

ZATRUCIA POKARMOWE KAŻDE ZATRUCIE POKARMOWE MOŻE BYĆ GROŹNE, SZCZEGÓLNIE DLA NIEMOWLĄT I DZIECI DO LAT 3, LUDZI OSŁABIONYCH I STARSZYCH.

ZATRUCIA POKARMOWE KAŻDE ZATRUCIE POKARMOWE MOŻE BYĆ GROŹNE, SZCZEGÓLNIE DLA NIEMOWLĄT I DZIECI DO LAT 3, LUDZI OSŁABIONYCH I STARSZYCH. ZATRUCIA POKARMOWE Zatrucia pokarmowe to ostre i gwałtowne dolegliwości żołądkowo-jelitowe objawiające się zwykle biegunką i wymiotami. Występują w stosunkowo krótkim czasie po spożyciu żywności skażonej

Bardziej szczegółowo

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych

VADEMECUM. Rehabilitacja. Rehabilitacja w warunkach ambulatoryjnych. Rehabilitacja w warunkach domowych Rehabilitacja Rehabilitacja to kompleksowe post powanie, które ma na celu przywrócenie pe nej lub mo liwej do osi gni cia sprawno ci zycznej i psychicznej, zdolno ci do pracy i zarobkowania oraz zdolno

Bardziej szczegółowo

Mam cukrzycę. Wezwij lekarza lub pogotowie ratunkowe. Dane Pacjenta. Stosuję następujące leki: 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Imię : Nazwisko: Telefon:

Mam cukrzycę. Wezwij lekarza lub pogotowie ratunkowe. Dane Pacjenta. Stosuję następujące leki: 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Imię : Nazwisko: Telefon: DANE PACJENTA Mam cukrzycę Jeśli wykazuję zaburzenia świadomości i jestem w stanie połykać, to podaj mi CUKIER w dowolnej formie sok, syrop, słodzoną wodę, colę, cukierki lub ciastko i zatelefonuj do mojego

Bardziej szczegółowo

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA

PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA PRZYJĘCIE NA LECZENIE DO SZPITALA (Część 3 Ustawy o zdrowiu psychicznym z 1983 roku [Mental Health Act 1983]) 1. Imię i nazwisko pacjenta 2. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę nad pacjentem ( lekarz

Bardziej szczegółowo

Podręcznik ćwiczeniowy dla pacjenta

Podręcznik ćwiczeniowy dla pacjenta Podręcznik ćwiczeniowy dla pacjenta 1 Dostarczone przez Janssen Healthcare Innovation (Szczegóły na tylnej stronie okładki). Str 01 Czym zajmuje się program Care4Today? Program Care4Today został stworzony

Bardziej szczegółowo

Promieniowanie podczerwone

Promieniowanie podczerwone Promieniowanie podczerwone Charakterystyka czynnika Dla okreêlenia promieni podczerwonych cz sto u ywa si skrótu angielskiego terminu Infra Red IR. Promieniowaniem podczerwonym nazywamy promieniowanie

Bardziej szczegółowo

Automatyczne Systemy Infuzyjne

Automatyczne Systemy Infuzyjne Automatyczne Systemy Infuzyjne Wype nienie luki Nie ma potrzeby stosowania skomplikowanych i czasoch onnych udoskonaleƒ sprz tu infuzyjnego wymaganych do specjalistycznych pomp. Pompy towarzyszàce pacjentowi

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 12 759 Poz. 117 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY. z dnia 7 lutego 2002 r.

Dziennik Ustaw Nr 12 759 Poz. 117 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY. z dnia 7 lutego 2002 r. Dziennik Ustaw Nr 12 759 Poz. 117 117 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY z dnia 7 lutego 2002 r. w sprawie warunków i trybu przeprowadzania badaƒ lekarskich i psychologicznych w celu stwierdzenia istnienia

Bardziej szczegółowo

Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016

Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016 Program Poprawy Opieki Perinatalnej w Województwie Lubuskim 2014-2016 Współczynnik umieralności okołoporodowej na terenie województwa lubuskiego w roku 2013 wg GUS wyniósł 7,3 i uplasował województwo lubuskie

Bardziej szczegółowo

ŻYCIE W HOLANDII: Ubezpieczenie zdrowotne (zorgverzekering)

ŻYCIE W HOLANDII: Ubezpieczenie zdrowotne (zorgverzekering) Wszyscy mieszkańcy Holandii są prawnie zobowiązani do ubezpieczenia się na pokrycie kosztów opieki medycznej, w tym lekarza domowego, szpitala jak również lekarstw. Obowiązek przyjęcia Ubezpieczyciele

Bardziej szczegółowo

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ.

INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. INSTRUKCJA BHP PRZY RECZNYCH PRACACH TRANSPORTOWYCH DLA PRACOWNIKÓW KUCHENKI ODDZIAŁOWEJ. I. UWAGI OGÓLNE. 1. Dostarczanie posiłków, ich przechowywanie i dystrybucja musza odbywać się w warunkach zapewniających

Bardziej szczegółowo

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania.. )

KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania.. ) Pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie profilaktyczne I. Dane identyfikacyjne osoby objętej badaniami Imię i nazwisko KARTA BADANIA PROFILAKTYCZNEGO (numer kolejny badania.. ) Rodzaj badania profilaktycznego

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 19 marca 2009 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 19 marca 2009 r. Dziennik Ustaw Nr 52 4681 Poz. 421 421 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1) z dnia 19 marca 2009 r. w sprawie sta u adaptacyjnego i testu umiej tnoêci w toku post powania o uznanie kwalifikacji

Bardziej szczegółowo

USTAWA. z dnia 6 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw 1)

USTAWA. z dnia 6 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw 1) Dziennik Ustaw Nr 237 13670 Poz. 1654 1654 USTAWA z dnia 6 grudnia 2008 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy oraz niektórych innych ustaw 1) Art. 1. W ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (Dz. U.

Bardziej szczegółowo

UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY. z dnia 12 sierpnia 2015 r.

UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY. z dnia 12 sierpnia 2015 r. UCHWAŁA NR VII/98/2015 RADY GMINY WODZIERADY z dnia 12 sierpnia 2015 r. w sprawie określenia rodzajów świadczeń przyznawanych w ramach pomocy zdrowotnej dla nauczycieli oraz warunków i sposobu ich przyznawania

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami

REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami REGULAMIN Programu Pakiet dietetyczny badania z konsultacją dietetyczną i zaleceniami DANE NABYWCY Imię i Nazwisko:...... PESEL:... Data ur.:... Dokument tożsamości:... Seria i numer:...... Adres zamieszkania:...

Bardziej szczegółowo

Zapobiec rakowi szyjki macicy

Zapobiec rakowi szyjki macicy Zapobiec rakowi szyjki macicy http:// Iechyd Cyhoeddus Cymru Public Health Wales Celem tej broszury jest przekazanie informacji, które mogą zapobiec zachorowaniu na raka szyjki macicy. Regularne poddawanie

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 216 15582 Poz. 1610 i 1611

Dziennik Ustaw Nr 216 15582 Poz. 1610 i 1611 Dziennik Ustaw Nr 216 15582 Poz. 1610 i 1611 4. Oprogramowanie, dla którego cofni to Êwiadectwo zgodnoêci, o którym mowa w ust. 3 oraz w 22 ust. 2, jak równie oprogramowanie, dla którego odmówiono wydania

Bardziej szczegółowo

Strategia rozwoju kariery zawodowej - Twój scenariusz (program nagrania).

Strategia rozwoju kariery zawodowej - Twój scenariusz (program nagrania). Strategia rozwoju kariery zawodowej - Twój scenariusz (program nagrania). W momencie gdy jesteś studentem lub świeżym absolwentem to znajdujesz się w dobrym momencie, aby rozpocząć planowanie swojej ścieżki

Bardziej szczegółowo

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY

ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY ZAKRES OBOWIĄZKÓW I UPRAWNIEŃ PRACODAWCY, PRACOWNIKÓW ORAZ POSZCZEGÓLNYCH JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH ZAKŁADU PRACY Szkolenia bhp w firmie szkolenie wstępne ogólne 8 Obowiązki pracodawcy Podstawowy obowiązek

Bardziej szczegółowo

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka

Urząd Miasta Bielsko-Biała - um.bielsko.pl Wygenerowano: 2016-06-30/02:29:36. Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Wpływ promieni słonecznych na zdrowie człowieka Światło słoneczne jest niezbędne do trwania życia na Ziemi. Dostarcza energii do fotosyntezy roślinom co pomaga w wytwarzaniu tlenu niezbędnego do życia.

Bardziej szczegółowo

VADEMECUM. Leczenie szpitalne. wiadczenia opieki zdrowotnej nansowane ze rodków publicznych

VADEMECUM. Leczenie szpitalne. wiadczenia opieki zdrowotnej nansowane ze rodków publicznych Leczenie szpitalne Je eli cel leczenia nie mo e by osi gni ty w trybie ambulatoryjnym, pacjent mo e zosta skierowany na dalsze leczenie w szpitalu. Pacjent ma prawo wyboru szpitala, który ma podpisan umow

Bardziej szczegółowo

Czynniki ryzyka. Wewn trzne (osobnicze) czynniki ryzyka. Dziedziczne i rodzinne predyspozycje do zachorowania

Czynniki ryzyka. Wewn trzne (osobnicze) czynniki ryzyka. Dziedziczne i rodzinne predyspozycje do zachorowania Czynniki ryzyka Przez poj cie czynnika ryzyka rozumie si wszelkiego rodzaju uwarunkowania, które w znaczàcy (potwierdzony statystycznie) sposób zwi kszajà lub zmniejszajà prawdopodobieƒstwo zachorowania

Bardziej szczegółowo

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 16 grudnia 2009 r.

ROZPORZÑDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ. z dnia 16 grudnia 2009 r. Dziennik Ustaw Nr 221 17453 Poz. 1744 1744 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ z dnia 16 grudnia 2009 r. w sprawie nale noêci pieni nych o nierzy zawodowych za przeniesienia, przesiedlenia i podró

Bardziej szczegółowo

Skuteczność i regeneracja 48h albo zwrot pieniędzy

Skuteczność i regeneracja 48h albo zwrot pieniędzy REGULAMIN AKCJI PROMOCYJNEJ Skuteczność i regeneracja 48h albo zwrot pieniędzy 1. ORGANIZATOR, CZAS TRWANIA AKCJI PROMOCYJNEJ, PROGRAM AKCJI 1.1 Organizatorem akcji promocyjnej prowadzonej pod nazwą Skuteczność

Bardziej szczegółowo

Dziennik Ustaw Nr 229 14531 Poz. 1916 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 12 grudnia 2002 r.

Dziennik Ustaw Nr 229 14531 Poz. 1916 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW. z dnia 12 grudnia 2002 r. Dziennik Ustaw Nr 229 14531 Poz. 1916 1916 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW z dnia 12 grudnia 2002 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie wzorów deklaracji podatkowych dla podatku od towarów i us ug oraz

Bardziej szczegółowo

Rozdzia³ 1 ROZPOZNANIE

Rozdzia³ 1 ROZPOZNANIE Rozdzia³ 1 ROZPOZNANIE Dolegliwoœci i objawy Co siê ze mn¹ dzieje? Co mo e wskazywaæ na problem z tarczyc¹? Prawdê mówi¹c, trudno to jednoznacznie stwierdziæ. Niektórzy pacjenci czuj¹ siê zmêczeni i przygnêbieni,

Bardziej szczegółowo

STATUT. SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ GMINNEGO OŚRODKA ZDROWIA W MARKUSZOWIE Rozdział I Postanowienia ogólne

STATUT. SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ GMINNEGO OŚRODKA ZDROWIA W MARKUSZOWIE Rozdział I Postanowienia ogólne STATUT SAMODZIELNEGO PUBLICZNEGO ZAKŁADU OPIEKI ZDROWOTNEJ GMINNEGO OŚRODKA ZDROWIA W MARKUSZOWIE Rozdział I Postanowienia ogólne 1 Podstawowym celem powołania Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki

Bardziej szczegółowo

Rozdział I Przepisy ogólne : Rozdział II

Rozdział I Przepisy ogólne : Rozdział II Załącznik Nr 3 do Regulaminu Pracy Zespołu Szkół Nr 2 im. Stanisława Konarskiego w Bochni Zatrudnienie młodocianych Na podstawie Art. 190-206 ustawy z dnia 26.06.1974 r. Kodeks pracy Dz. U. Nr 21, poz.

Bardziej szczegółowo

Opieka lekarska Opieka. po operacji raka

Opieka lekarska Opieka. po operacji raka W yjênienie Opieka lekarska po operacji raka piersi informacja wczesna diagnoza Opieka lekarska po operacji raka piersi informacja wczesna diagnoza Opieka lekarska po operacji raka piersi informacja W

Bardziej szczegółowo

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA WAD KOŃCZYN DOLNYCH U DZIECI I MŁODZIEŻY A FREQUENCY APPEARANCE DEFECTS OF LEGS BY CHILDREN AND ADOLESCENT Zeszyty Naukowe Wyższej Szkoły Pedagogiki i Administracji w Poznaniu Nr 3 2007 Grażyna Szypuła, Magdalena Rusin Bielski Szkolny Ośrodek Gimnastyki Korekcyjno-Kompensacyjnej im. R. Liszki w Bielsku-Białej

Bardziej szczegółowo

MIŚ I KREDKA Newsletter Przedszkola Nr 110

MIŚ I KREDKA Newsletter Przedszkola Nr 110 MIŚ I KREDKA Newsletter Przedszkola Nr 110 S.1 TEMAT MIESIĄCA NA RATUNEK - CZYLI JAK SOBIE PORADZIĆ Z ATOPOWYM ZAPALENIEM SKÓRY BIERZE SIĘ ZNIKĄD. PO CICHU I NIEZAUWAŻALNIE ZACZYNA ODKRYWAĆ SWOJE OBLICZE.

Bardziej szczegółowo

Uprawnienia pracownika niepełnosprawnego. Warszawa, kwiecień maj 2015 r.

Uprawnienia pracownika niepełnosprawnego. Warszawa, kwiecień maj 2015 r. Uprawnienia pracownika niepełnosprawnego Warszawa, kwiecień maj 2015 r. Plan prezentacji 1) Kim jest osoba niepełnosprawna rodzaje orzeczeń 2) Uprawnienia pracownika niepełnosprawnego: prawo do skróconego

Bardziej szczegółowo

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Miejscowość:...dnia..r. DO POWIATOWEGO ZESPOŁU DO SPRAW ORZEKANIA O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI W GOSTYNINIE Wniosek o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności Nr sprawy:... Dane osoby zainteresowanej: Imię

Bardziej szczegółowo

Epidemiologia weterynaryjna

Epidemiologia weterynaryjna Jarosław Kaba Epidemiologia weterynaryjna Testy diagnostyczne I i II i III Zadania 04, 05, 06 Warszawa 2009 Testy diagnostyczne Wzory Parametry testów diagnostycznych Rzeczywisty stan zdrowia chore zdrowe

Bardziej szczegółowo

DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15

DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 DE-WZP.261.11.2015.JJ.3 Warszawa, 2015-06-15 Wykonawcy ubiegający się o udzielenie zamówienia Dotyczy: postępowania prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na Usługę druku książek, nr postępowania

Bardziej szczegółowo

Instrukcja sporządzania skonsolidowanego bilansu Miasta Konina

Instrukcja sporządzania skonsolidowanego bilansu Miasta Konina Załącznik Nr 1 Do zarządzenia Nr 92/2012 Prezydenta Miasta Konina z dnia 18.10.2012 r. Instrukcja sporządzania skonsolidowanego bilansu Miasta Konina Jednostką dominującą jest Miasto Konin (Gmina Miejska

Bardziej szczegółowo

Seminarium 1: 08. 10. 2015

Seminarium 1: 08. 10. 2015 Seminarium 1: 08. 10. 2015 Białka organizmu ok. 15 000 g białka osocza ok. 600 g (4%) Codzienna degradacja ok. 25 g białek osocza w lizosomach, niezależnie od wieku cząsteczki, ale zależnie od poprawności

Bardziej szczegółowo

Bojszowy, dnia 22.02.2010r. Znak sprawy: GZOZ/P1/2010 WYJAŚNIENIE TREŚCI SIWZ

Bojszowy, dnia 22.02.2010r. Znak sprawy: GZOZ/P1/2010 WYJAŚNIENIE TREŚCI SIWZ Bojszowy, dnia 22.02.2010r. Znak sprawy: GZOZ/P1/2010 WYJAŚNIENIE TREŚCI SIWZ Dotyczy: przetargu nieograniczonego na Zakup wraz z dostawą i instalacją aparatu USG dla potrzeb Gminnego Zakładu Opieki Zdrowotnej

Bardziej szczegółowo

Witamy w przedszkolu

Witamy w przedszkolu Witamy w przedszkolu Wydanie: Biuro Szkolne Hafnarfjarðar 2005 Strandgötu 31 220 Hafnarfjörður tel: 555-5800 Fax: 585-5809 Adres internetowy: skolaskr@hafnarfjordur.is Zdjecia: Dzieci w przedszkolu Alfasteini

Bardziej szczegółowo

Opis programu do wizualizacji algorytmów z zakresu arytmetyki komputerowej

Opis programu do wizualizacji algorytmów z zakresu arytmetyki komputerowej Opis programu do wizualizacji algorytmów z zakresu arytmetyki komputerowej 3.1 Informacje ogólne Program WAAK 1.0 służy do wizualizacji algorytmów arytmetyki komputerowej. Oczywiście istnieje wiele narzędzi

Bardziej szczegółowo

skąd pochodzi Nasz Kurczak

skąd pochodzi Nasz Kurczak Nasz Kurczak to mięso pochodzące od sprawdzonych dostawców. W większości to odbiorcy pasz marki Wipasz - znamy ich hodowle, wspieramy wiedzą, szkolimy. 1 Wiemy skąd pochodzi Nasz Kurczak Kontrolujemy jakość

Bardziej szczegółowo

Test wiedzy nt. szkodliwości palenia tytoniu Światowy Dzień bez Tytoniu

Test wiedzy nt. szkodliwości palenia tytoniu Światowy Dzień bez Tytoniu Test wiedzy nt. szkodliwości palenia tytoniu Światowy Dzień bez Tytoniu 1. Kiedy została uchwalona Ustawa o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych? a) 9 listopada 1995

Bardziej szczegółowo

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje:

Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje: Powiatowy Zespół ds. Orzekania o Niepełnosprawności wydaje: orzeczenia o niepełnosprawności dla osób, które nie ukończyły 16 roku życia, orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla osób, które ukończyły

Bardziej szczegółowo

Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych. Kamila Mroczek

Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych. Kamila Mroczek Potrzeby zdrowotne i opiekuńcze ludzi starych Kamila Mroczek Plan prezentacji 1. Definicje: stary, starzenie się, zdrowie 2. Naturalny proces starzenia a inne czynniki wpływające na stan zdrowia 3. Zdrowie

Bardziej szczegółowo

DOKUMENTACJA PROCESU PIELĘGNOWANIA

DOKUMENTACJA PROCESU PIELĘGNOWANIA DOKUMENTACJA PROCESU PIELĘGNOWANIA Nazwa placówki szkoleniowej:. Oddział: Nazwisko i imię studenta:. Arkusz gromadzenia danych o pacjencie A. Dane personalne Inicjały pacjenta:. Płeć: M K Wiek: Stan cywilny:.

Bardziej szczegółowo

Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus

Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C. Raport TNS Polska. Warszawa, luty 2015. Badanie TNS Polska Omnibus Świadomość Polaków na temat zagrożenia WZW C Raport TNS Polska Warszawa, luty 2015 Spis treści 1 Informacje o badaniu Struktura badanej próby 2 Kluczowe wyniki Podsumowanie 3 Szczegółowe wyniki badania

Bardziej szczegółowo

Jadłospisy dla dzieci z alergią pokarmową na białka mleka krowiego. 5. i 6. miesiąc życia

Jadłospisy dla dzieci z alergią pokarmową na białka mleka krowiego. 5. i 6. miesiąc życia Jadłospisy dla dzieci z alergią pokarmową na białka mleka krowiego 5. i 6. miesiąc życia 1 5 miesiąc 6 miesiąc KROK 4 KROK 3 KROK 2 KROK 1 Celem do którego należy dążyć jest wyłączne karmienie piersią

Bardziej szczegółowo

Zapytanie ofertowe nr 3

Zapytanie ofertowe nr 3 I. ZAMAWIAJĄCY STUDIUM JĘZYKÓW OBCYCH M. WAWRZONEK I SPÓŁKA s.c. ul. Kopernika 2 90-509 Łódź NIP: 727-104-57-16, REGON: 470944478 Zapytanie ofertowe nr 3 II. OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA Przedmiotem zamówienia

Bardziej szczegółowo

7 Oparzenia termiczne

7 Oparzenia termiczne 7 Oparzenia termiczne Nastêpstwa i zagro enia... 162 Jak oparzenie penetruje w g³¹b skóry?.... 163 Zagro enia przy rozleg³ych oparzeniach.... 164 Kiedy nale y iœæ do lekarza?... 164 Preparaty naturalne

Bardziej szczegółowo