SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC

Transkrypt

1 SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC w roku

2 SPIS TREŚCI 1. STRUKTURA INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC STAN NA DZIEŃ r Dyrekcja IGiChP w Warszawie Struktura Organizacyjna IGiChP w Warszawie Dyrekcja IGiChP w Rabce Zdrój Struktura Organizacyjna IGiChP w Rabce Zdrój Pracownicy IGiChP w Warszawie Pracownicy IGiChP w Rabce Zdrój Pracownicy IGiChP Warszawa i Rabka Zdrój Samodzielni pracownicy naukowo-badawczy DZIAŁALNOŚĆ NAUKOWA Działalność Rady Naukowej Studia Doktoranckie Członkostwo pracowników naukowych w Akademiach Naukowych Członkostwo pracowników naukowych w Radach Redakcyjnych czasopism Członkostwo pracowników naukowych w międzynarodowych organizacjach naukowych Członkostwo pracowników naukowych w Radach Naukowych Prace badawcze realizowane w ramach działalności statutowej Projekty badawcze realizowane w IGiChP Sprawozdanie z działalności Komisji Bioetycznej Sprawozdanie ze współpracy z zagranicą Wykaz referatów wygłoszonych przez pracowników Instytutu w Polsce Publikacje pracowników Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc Zestawienie ilościowe publikacji pracowników IGiChP Publikacje, które ukazały się w recenzowanych wydawnictwach Prace oryginalne w czasopismach nie posiadających IF Prace kazuistyczne Prace poglądowe Popularno naukowe Zalecenia, wytyczne, rekomendacje Artykuły redakcyjne, komentarze Kroniki naukowe

3 Raporty Tłumaczenia Redakcja monografii Monografie Rozdziały Streszczenia w czasopismach zagranicznych Streszczenia w czasopismach krajowych Streszczenia w materiałach zjazdowych Streszczenia zjazdowe w wersji elektronicznej Biblioteka naukowa w Warszawie Biblioteka naukowa w Rabce Zdrój DZIAŁALNOŚĆ SZKOLENIOWA I DYDAKTYCZNA SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI KLINICZNEJ SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI ADMINISTRACYJNO-GOSPODARCZEJ 5.1. Dział administracyjny Dział zaopatrzenia Ochrona przeciwpożarowa, obrona cywilna i ochrona informacji niejawnych Informacja o stanie BHP Dział Techniczny SPRAWOZDANIE DYREKTORA DS. EKONOMICZNYCH ORAZ DZIAŁU EWIDENCJI ROZLICZANIA ŚWIADCZEŃ MEDYCZNYCH Sprawozdanie z działalności działu organizacji i zarządzania jakością SEKCJA SOCJALNA SPRAWOZDANIE Z DZIAŁU ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH

4 1. STRUKTURA INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC STAN NA DZIEŃ r DYREKCJA INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC W WARSZAWIE DYREKTOR INSTYTUTU prof. dr hab. n. med. Kazimierz Roszkowski-Śliż ZASTĘPCA DYREKTORA DS. LECZNICTWA dr hab. n. med. Stefan Wesołowski profesor nadzwyczajny IGiChP ZASTĘPCA DYREKTORA DS. NAUKI dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko, profesor nadzwyczajny IGiChP ZASTĘPCA DYREKTORA DS. EKONOMICZNYCH mgr Marek Ziegman ZASTĘPCA DYREKTORA DS. TECHNICZN0- ADMINISTRACYJNYCH mgr inż. Włodzimierz Pomianowski GŁÓWNA KSIĘGOWA Jadwiga Łęczycka 4

5 1.2. STRUKTURA ORGANIZACYJNA INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC W WARSZAWIE (kierownicza obsada personalna na dzień r.) I Klinika Chorób Płuc II Klinika Chorób Płuc Oddział X Oddział XI Oddział XII Klinika Chirurgii Samodzielny Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Zakład Diagnostyki i Leczenia Niewydolności Oddychania Samodzielna Pracownia Diagnostyki Molekularnej Zakład Fizjopatologii Zakład Mikrobiologii Zakład Patomorfologii Zakład Radiologii Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej Zakład Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą Samodzielna Pracownia Rehabilitacji Naczelna Pielęgniarka Przychodnia Przykliniczna Apteka Komórki działalności podstawowej prof. dr hab. n. med. Jan Kuś prof. dr hab. n. med. Dorota Górecka dr n. med. Jacek Zych dr n. med. Barbara Roszkowska-Śliż prof. dr hab. n. med. Elżbieta Wiatr prof. dr hab. n. med. Tadeusz Orłowski lek. med. Jacek Prokopowicz prof. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński dr hab. n. med. Joanna Chorostowska- Wynimko, prof. nadzw. IGiChP dr hab. n. med. Stefan Wesołowski, prof. nadzw. IGiChP dr hab. n. med. Ewa Augustynowicz-Kopeć, prof. nadzw. IGiChP dr n. med. Renata Langfort, p.o. Kierownika Zakładu lek. med. Iwona Bestry, p.o. Kierownika Zakładu mgr Beata Broniarek-Samson dr hab. n. med. Maria Korzeniewska-Koseła, prof. nadzw. IGiChP mgr Marek Kram mgr Lucyna Tomkiewicz dr n. med. Krystyna Maszkowska-Kopij, p.o. Kierownika Przychodni mgr Elżbieta Jaworska 5

6 Biblioteka Naukowa Dział Administracyjny Dział Spraw Pracowniczych Dział ds. Ewidencji i Rozliczeń Świadczeń Medycznych Dział Planowania Naukowego i Dokumentacji Dział Techniczny Dział Zamówień Publicznych oraz Pozyskiwania Środków Finansowych ze Źródeł Zagranicznych Dział Zaopatrzenia i Transportu Inspektor P-Poż i Obrony Cywilnej Dział Organizacji i Zarządzania Jakością Radca Prawny Specjalista ds. BHP Komórki działalności pomocniczej Stella Fronczak inż. Paweł Niemczura Mirosława Górska mgr Dorota Żegota mgr Marta Pozorońska mgr inż. Marek Marszałkowski mgr Łukasz Nowak Jolanta Maksent mgr Krzysztof Chudy mgr Małgorzata Pacuszka mgr Jolanta Paziewicz-Laskowska mgr inż. Daniel Koper 6

7 1.3. DYREKCJA INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC ODDZIAŁ TERENOWY IM. JANA I IRENY RUDNIKÓW W RABCE-ZDRÓJ DYREKTOR dr n. med. Joachim Buchwald SEKRETARZ NAUKOWY dr hab. inż. Waldemar Tomalak profesor nadzwyczajny IGiChP Z-CA DYREKTORA DS. LECZNICTWA vacat Z-CA DYREKTORA DS. LOGISTYCZNYCH mgr Maria Dunaj GŁÓWNY KSIĘGOWY mgr Maciej Witwicki RADCA PRAWNY mgr Jan Kołodziej 7

8 1.4. STRUKTURA ORGANIZACYJNA INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC ODDZIAŁ TERENOWY IM. JANA I IRENY RUDNIKÓW W RABCE-ZDRÓJ (kierownicza obsada personalna na dzień roku) Komórki działalności podstawowej oraz samodzielne stanowiska Klinika Alergologii i Pneumonologii Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej Klinika Pneumonologii i Mukowiscydozy Klinika Pneumonologii Oddział Laryngologii Opieki Krótkoterminowej Przychodnia Przyzakładowa Specjalistyczne Poradnie Przykliniczne Zakład Diagnostyki Laboratoryjnej Pracownia Analityki Medycznej Pracownia Immunologii Pracownia Mikrobiologii Samodzielna Pracownia Endoskopii Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej Zakład Fizjopatologii Układu Oddechowego Pracownia Ergospirometrii Pracownia Polisomnorgafii Pracownia Psychologii Zakład Rehabilitacji Izba Przyjęć Rejestracja Ogólna i do Specjalistycznych Poradni Przyklinicznych Dział Planowania Badań i Informacji Naukowej Apteka Zakładowa Dział Współpracy z NFZ prof. dr hab.n. med. Ryszard Kurzawa dr n. med. Joachim Buchwald dr hab. n. med. Henryk Mazurek, prof. nadzw. IGiChP dr hab.n. med. Zbigniew Doniec, prof. nadzw. IGiChP lek. med. Magdalena Król lek. med. Ludmiła Radlińska vacat dr n. przyr. Józef Gaweł mgr Beata Gałka dr n. przyr. Józef Gaweł mgr Ewa Działek-Smętek vacat vacat dr hab. inż. Waldemar Tomalak, prof. nadzw. IGiChP dr hab. inż. Waldemar Tomalak, prof. nadzw. IGiChP vacat vacat dr n. kult. fiz. Jarosław Prusak vacat mgr Anna Pękala mgr Piotr Maciejewski mgr Izabela Kapustianyk 8

9 Dział Statystyki i Archiwizacji Dokumentacji Medycznej Centralna Sterylizatornia Naczelna Pielęgniarka Pielęgniarka Epidemiologiczna vacat vacat mgr Helena Janczak - Gaweł mgr Bożena Pustułka Komórki działalności pomocniczej oraz samodzielne stanowiska Dział Księgowości Finansowej Dział Spraw Pracowniczych Dział Administracyjno - Eksploatacyjny Dział Zaopatrzenia Dział Żywienia Dział Informatyki Dział Zamówień Publicznych Pralnia Archiwum Zakładowe Pełnomocnik ds. Zarządzania Jakością Specjalista ds. kosztów Administrator bezpieczeństwa informacji Specjalista ds. bhp i p. poż. Inspektor ds. obrony cywilnej i obronnych Pełnomocnik ds. ochrony informacji niejawnych mgr Maciej Witwicki mgr Maria Dunaj inż. Marek Ziemianin Marian Wajda Bogusława Świder dr n. tech. Wojciech Latawiec mgr Ewa Maczuga Ewa Łabuz mgr Bernadetta Słuszkiewicz dr n. fiz. Grzegorz Willim mgr Małgorzata Latawiec vacat mgr inż. Jerzy Pflaum mgr inż. Jerzy Pflaum mgr inż. Jerzy Pflaum 9

10 1.5. PRACOWNICY INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC W WARSZAWIE 1. Profesorowie zwyczajni 7 2. Profesorowie nadzwyczajni 8 3. Pozostali pracownicy naukowo badawczy 44 Razem (w tym niepełnozatrudnieni) 59 Pracownicy pełnozatrudnieni ogółem I + II + III + IV + V I Pracownicy naukowo-badawczy w tym: profesorowie i prof. nadzw. pracownicy naukowo-badawczy w tym: adiunkci asystenci II Pracownicy inżynieryjno techniczni w tym: pracownicy biblioteki administracja inżynieryjna pozostali III Pracownicy służby zdrowia w tym: lekarze magistrzy-asystenci magistrzy farmacji pielęgniarki salowe technicy i laboranci pomoce laboratoryjne sekretarki medyczne/rejestr administracja pozostali Przyjęci w 2012r. Zwolnieni w 2012r. Stan na r IV Rezydenci V Lekarze stażyści Pracownicy niepełnozatrudnieni ogółem I + II + III+ IV I Pracownicy naukowo- badawczy II Pracownicy inżynieryjno-techniczni III Pracownicy służby zdrowia IV Pracownicy administracyjni

11 ZMIANY PERSONALNE KLINIK CHOROB WEWNĘTRZNYCH KLATKI PIERSIOWEJ prof. dr hab. n. med. Adam Torbicki do r. dr hab. n. med. Marcin Kurzyna do r. ZAKŁAD RADIOLOGII dr hab. n. med. Anna Fijałkowska do r. APTEKA mgr Władysława Tondys do r. mgr Elżbieta Jaworska od r. SPECJALIZACJE UZYSKANE W 2012r. 1. dr n.med. Małgorzata Dybowska choroby wewnętrzne 2. lek. med. Michał Jędrzejewski anestezjologia i intensywna terapia 3. dr n. med. Urszula Nowicka choroby wewnętrzne 4. lek. med. Monika Pankowska-Supry choroby wewnętrzne 5. lek. med. Anna Szopa-Tyszecka choroby wewnętrzne 6. dr n. med. Piotr Boros choroby płuc 11

12 1.6. PRACOWNICY INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC ODDZIAŁ TERENOWY IM. JANA I IRENY RUDNIKÓW W RABCE-ZDRÓJ Pracownicy naukowi Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc Oddział Terenowy im. Jana i Ireny Rudników w Rabce-Zdroju zatrudnieni w pełnym wymiarze godzin: 1. profesorowie zwyczajni i nadzwyczajni: 4 2. pozostali pracownicy naukowi: 9 Razem: 13 Pracownicy pełnozatrudnieni ogółem I + II + III + IV + V I. Pracownicy naukowo-badawczy w tym: profesorowie i prof. nadzw. pracownicy naukowo-badawczy w tym: adiunkci asystenci Przyjęci w 2012r. Zwolnieni w 2012r. Stan na r II. Pracownicy inżynieryjno techniczni III. Pracownicy służby zdrowia w tym: lekarze pielęgniarki salowe administracja pozostali IV. Pracownicy biblioteki V. Administracja i inni Pracownicy niepełnozatrudnieni ogółem I + II + III+ IV I. Pracownicy naukowo-badawczy II. Pracownicy inżynieryjno-techniczni III. Pracownicy służby zdrowia IV. Pracownicy administracyjni Uwzględniono ruch pracowników wynikający ze zmiany stanowiska, siatki płac oraz zmiany współczynnika etatu. SPECJALIZACJE UZYSKANE W 2012r. 1. mgr Ewa Katarzyna Działek Smętek mikrobiologia medyczna

13 1.7. PRACOWNICY INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC WARSZAWA I RABKA ZDRÓJ Przyjęci w 2012r. Zwolnieni w 2012r. Stan na r. Pracownicy pełnozatrudnieni ogółem I + II + III + IV + V I Pracownicy naukowo-badawczy II Pracownicy inżynieryjno techniczni III Pracownicy służby zdrowia IV Administracja i inni V Rezydenci i stażyści Pracownicy niepełnozatrudnieni ogółem I + II + III+ IV 13

14 1.8. SAMODZIELNI PRACOWNICY NAUKOWO-BADAWCZY Profesorowie zwyczajni: Prof. dr hab. n. med. Dorota Górecka Prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa Prof. dr hab. n. med. Jan Kuś Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Orłowski Prof. dr hab. n. med. Kazimierz Roszkowski-Śliż Prof. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński Prof. dr hab. n. med. Witold Tomkowski Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Wiatr Prof. dr hab. n. biol. Zofia Zwolska Profesorowie nadzwyczajni Dr hab. n. med. Ewa Augustynowicz-Kopeć Dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko Dr hab. n. med. Zbigniew Doniec Dr hab. n. med. Bogdan Hajduk Dr hab. n. med. Maria Korzeniewska-Koseła Dr hab. n. med. Grzegorz Małek Dr hab. n. med. Henryk Mazurek Dr hab n. med. Robert Pływaczewski Dr hab. n. med. Monika Szturmowicz Dr hab. n. med. Waldemar Tomalak Dr hab. n. med. Liliana Wawrzyńska Dr hab. n. med. Stefan Wesołowski 14

15 2. DZIAŁALNOŚĆ NAUKOWA 2.1. DZIAŁALNOŚĆ RADY NAUKOWEJ SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI RADY NAUKOWEJ ZA ROK 2012 RADA NAUKOWA INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC ORGAN OPINIODAWCZO-DORADCZY INSTYTUTU GRUŹLICY I CHORÓB PŁUC W dniu r. przeprowadzono wybory uzupełniające do Rady Naukowej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc. Dr hab. n. med. Ewa Augustynowicz-Kopeć, prof. IGiChP oraz dr hab. n. med. Maria Korzeniewska-Koseła, prof. IGiChP weszły w skład Rady Naukowej na miejsce prof. dr hab. n. med. Adama Torbickiego oraz dr hab. n. med. Stefana Wesołowskiego, prof. IGiChP. Skład Rady Naukowej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc XVII kadencja od 23 października 2008r. do 22 października 2012r. 1. Prof. dr hab. n. med. Witold Tomkowski Przewodniczący RN 2. Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Wiatr Zastępca Przewodniczącego 3. Dr hab. n. med. Henryk Mazurek, prof. IGiChP Zastępca Przewodniczącego 4. Dr hab. n. med. Robert Pływaczewski, prof. nadzw. IGiChP Sekretarz Rady Naukowej 5. Dr hab. n. med. Ewa Augustynowicz-Kopeć, prof. IGiChP 6. Lek. Iwona Bestry 7. Lek. Jerzy Bogdan 8. Prof. dr hab. n. med. Ryszarda Chazan 9. Prof. dr hab. n. med. Anna Dobrzańska 10. Dr hab. n. med. Zbigniew Doniec, prof. IGiChP 11. Prof. dr hab. n. med. Wacław Droszcz 12. Dr n. med. Monika Franczuk 13. Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong 14. Lek. Dariusz Gawryluk 15. Dr n. med. Juliusz Gątarek 16. Prof. dr hab. n. med. Dorota Górecka 17. Prof. dr hab. n. med. Karina Jahnz-Różyk 18. Prof. dr hab. n. med. Ewa Jassem 19. Prof. dr hab. n. med. Jacek Jastrzębski 20. Dr hab. n. med. Maria Korzeniewska-Koseła, prof. IGiChP 21. Prof. dr hab. n. med. Janusz Kowalski 22. Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski 23. Dr n. med. Paweł Kuca 24. Prof. dr hab. n. med. Marek Kulus 25. Dr n. med. Włodzimierz Kupis 15

16 26. Prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa 27. Prof. dr hab. n. med. Jan Kuś 28. Lek. Elżbieta Mazurek 29. Prof. dr hab. n. med. Ewa Niżankowska-Mogilnicka 30. Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Orłowski 31. Prof. dr hab. n. med. Władysław Pierzchała 32. Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Płusa 33. Prof. dr hab. n. med. Jacek Przybylski 34. Dr n. med. Piotr Rudziński 35. Lek. Iwona Sak 36. Dr hab. n. med. Monika Szturmowicz, prof. IGiChP 37. Prof. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński 38. Dr hab. inż. Waldemar Tomalak, prof. IGiChP 39. Lek. Adam Wójcik 40. Prof. dr hab. n. biol. Zofia Zwolska Skład Prezydium Rady Naukowej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc Prof. dr hab. n. med. Witold Tomkowski Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Wiatr Dr hab. n. med. Henryk Mazurek, prof. nadzw. IGiChP Dr hab. n. med. Robert Pływaczewski, prof. nadzw. IGiChP Przewodniczący RN Zastępca Przewodniczącego Zastępca Przewodniczącego Sekretarz Rady Naukowej Terminy odbytych posiedzeń Rady Naukowej: 1 posiedzenie: 12 kwietnia 2012r. 2 posiedzenie: 29 maja 2012r. Terminy odbytych posiedzeń Prezydium Rady Naukowej: 1 posiedzenie: 18 czerwca 2012r. W czasie posiedzeń Rady Naukowej: Zatwierdzono Plan Działalności Naukowej na rok 2012 w dniu r. Uchwalono Regulamin Studiów Doktoranckich w dniu r. Uchwalono Regulamin Wyborów do Rady Naukowej w dniu r.; r. Zaopiniowano zmiany Regulaminu Organizacyjnego - w dniu r.; r. Uchwalono zmianę Statutu Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w dniu r. W czasie posiedzeń Prezydium Rady Naukowej: Zaopiniowano sprawozdanie finansowe Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w dniu r. 16

17 W dniu r. przeprowadzono wybory do Rady Naukowej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, której XVIII kadencja przypada na lata Skład Rady Naukowej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc 1. Prof. dr hab. n. med. Witold Tomkowski Przewodniczący RN 2. Dr hab. n. med. Henryk Mazurek, prof. IGiChP Z-ca Przewodniczącego RN 3. Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Wiatr Z-ca Przewodniczącego RN 4. Dr hab. n. med. Robert Pływaczewski, prof. IGiChP Sekretarz RN 5. Dr hab. n. med. Ewa Augustynowicz-Kopeć, prof. IGiChP 6. Lek. Iwona Bestry 7. Dr n. med. Piotr Boros* 8. Prof. dr hab. n. med. Ryszarda Chazan 9. Dr hab. n. med. Zbigniew Doniec, prof. IGiChP 10. Prof. dr hab. n. med. Wacław Droszcz 11. Dr n. med. Monika Franczuk 12. Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Gaciong 13. Prof. dr hab. n. med. Dorota Górecka 14. Dr hab. n. med. Bogdan Hajduk, prof. IGiChP 15. Prof. dr hab. n. med. Karina Jahnz-Różyk 16. Dr hab. n. med. Maria Korzeniewska-Koseła, prof. IGiChP 17. Prof. dr hab. n. med. Janusz Kowalski 18. Prof. dr hab. n. med. Jerzy Kozielski 19. Prof. dr hab. n. med. Marek Kulus 20. Prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa 21. Prof. dr hab. n. med. Jan Kuś 22. Dr hab. n. med. Grzegorz Małek, prof. IGiChP 23. Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Orłowski 24. Prof. dr hab. n. med. Władysław Pierzchała 25. Dr n. med. Elżbieta Puścińska 26. Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Płusa 27. Dr n. techn. Jakub Radliński 28. Dr hab. n. med. Monika Szturmowicz, prof. IGiChP 29. Prof. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński 30. Prof. dr hab. n. med. Tomasz Targowski 31. Dr hab. inż. Waldemar Tomalak, prof. IGiChP 32. Prof. dr hab. n. biol. Zofia Zwolska * dr n. med. Piotr Boros od 01 listopada 2012r. w składzie Rady Naukowej na miejsce dr hab. n. med. Anna Fijałkowska, prof. IGiChP. 17

18 Skład Prezydium Rady Naukowej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc Prof. dr hab. n. med. Witold Tomkowski Prof. dr hab. n. med. Elżbieta Wiatr Dr hab. n. med. Henryk Mazurek, prof. nadzw. IGiChP Dr hab. n. med. Robert Pływaczewski, prof. nadzw. IGiChP Przewodniczący RN Zastępca Przewodniczącego Zastępca Przewodniczącego Sekretarz Rady Naukowej Terminy odbytych posiedzeń Rady Naukowej: 1 posiedzenie: 20 września 2012r. 2 posiedzenie: 22 listopada 2012r. Terminy odbytych posiedzeń Prezydium Rady Naukowej: 1 posiedzenie: 29 listopada 2012r. W czasie posiedzeń Rady Naukowej: Wybrano Przewodniczącego, Zastępców oraz Sekretarza Rady Naukowej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc na posiedzeniu w dniu r. Wybór Komisji Rady Naukowej Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc na posiedzeniu w dniu r. Przyjęto Sprawozdania z działalności Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc za rok 2011 na posiedzeniu w dniu r. Wybrano kandydata na członka Centralnej Komisji do Spraw Stopni i Tytułów na posiedzeniu w dniu r. Powołano Zastępcę Przewodniczącego Komisji ds. Stopni i Tytułu Naukowego Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc na posiedzeniu w dniu r. Zaopiniowano zmiany w Regulaminie Rady Naukowej na posiedzeniu w dniu r. Zaopiniowano zmiany w Regulaminie Organizacyjnym na posiedzeniu w dniu r. Powołano Zastępcę Przewodniczącego Komisji ds. Stopni i Tytułu Naukowego na posiedzeniu w dniu r. W czasie posiedzeń Prezydium Rady Naukowej: Dokonano corocznej oceny pracowników naukowych r. Powołania na stanowiska etatowe: adiunkta - dr n. med. Katarzynę Błasińską-Przerwę r. dr n. med. Lucynę Opokę r. dr n. med. Adama Szpechcińskiego r. dr n. med. Monikę Kozińską r. 18

19 STOPNIE NAUKOWE DOKTORA NAUK MEDYCZNYCH Wszczęcie przewodu doktorskiego L.p. Imię i nazwisko Data wszczęcia przewodu Tytuł rozprawy doktorskiej Promotor Recenzenci 1. mgr Michał Skroński 12 kwietnia 2012r. Optymalizacja metod diagnostyki molekularnej mutacji genu EGFR u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca dr hab. n. med. Joanna Chorostowska- Wynimko, prof. IGiChP Zakończenie przewodu doktorskiego - nadanie stopnia naukowego doktora nauk medycznych L.p. Imię i nazwisko Data nadania stopnia naukowego Tytuł rozprawy doktorskiej Promotor Recenzenci 1. lek. Elżbieta Mazurek zamknięcie 12 kwietnia 2012r. Nieswoista nadreaktywność oskrzeli u dzieci uwarunkowania i wartość prognostyczna prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa 19

20 2.2. STUDIA DOKTORANCKIE W roku 2012 nie było nowego naboru na studia doktoranckie. Studia kontynuowały: mgr Beata Popławska lek. Anna Bilska-Sobecka 2.3. CZŁONKOSTWO PRACOWNIKÓW NAUKOWYCH W AKADEMIACH NAUKOWYCH IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA dr hab. n. med. Ewa AUGUSTYNOWICZ- KOPEĆ, prof. nadzw. prof. dr hab. n. med. Dorota GÓRECKA prof. dr hab. n. med. Jan KUŚ prof. dr hab. n. med. Ryszard KURZAWA prof. dr hab. n. med. Kazimierz ROSZKOWSKI-ŚLIŻ prof. dr hab. n. med. Paweł ŚLIWIŃSKI prof. dr hab. n. biol. Zofia ZWOLSKA AKADEMIE NAUKOWE PAN Wydział Nauk Medycznych, Komitet Immunologii i Etiologii Zakażeń Człowieka PAN Wydział Nauk Medycznych, Komitet Patofizjologii Klinicznej, Komisja Pulmonologiczna PAN Wydział Nauk Medycznych, Komitet Immunologii i Etiologii Zakażeń Człowieka PAN Wydział Nauk Medycznych, Komisja Chorób Układu Oddechowego Komitet Patofizjologii Klinicznej PAN Wydział Nauk Medycznych, Komitet Patofizjologii Klinicznej, Komisja Chorób Układu Oddechowego PAN Wydział Nauk Medycznych, Komitet Patofizjologii Klinicznej, Komisja Chorób Układu Oddechowego PAN Wydział Nauk Biologicznych i Rolniczych, Komitet Mikrobiologii PAN Wydział Nauk Medycznych- Komitet Terapii i Nauk o Leku, Komisja Mikrobiologii i Immunologii 20

21 2.4. CZŁONKOSTWO PRACOWNIKÓW NAUKOWYCH W RADACH REDAKCYJNYCH CZASOPISM dr n. med. Joachim BUCHWALD Kardiochirurgia i Chirurgia Polska Rada Redakcyjna dr hab. n. med. Joanna CHOROSTOWSKA- WYNIMKO, prof. nadzw. dr hab. n. med. Zbigniew DONIEC, prof. nadzw. The Open Obesity Journal The Open Biomarker Journal Pneumonologia i Alergologia Polska Journal of Pediatric Pulmonology and Related Research Ukraińskie naukowe młodzieżowe czasopismo Central European Journal Immunology Georgian Respiratory Journal Pediatric Pulmonology and Allergology Grużlica, choroby płuc, infekcje HIV Allergoprofil Acta Pneumonologica et Allergologica Pediatrica Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna Rada Naukowa Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna Z-ca Redaktora Naczelnego Journal of Pediatric Pulmonology and Related Research Redaktor Naczelny dr n. med. Monika FRANCZUK Pneumonologia i Alergologia Polska Kolegium Redakcyjne Chronic Respiratory Diseases Rada Redakcyjna prof. dr hab. n. med. Dorota GÓRECKA Pneumonologia i Alergologia Polska Redaktor Opinion Pulm Med Rada Redakcyjna 21

22 prof. dr hab. n. med. Ryszard KURZAWA prof. dr hab. n. med. Jan KUŚ Medycyna Praktyczna Current Pneumonologia Info- polskie wydanie Acta Pneumonologica et Allergologica Pediatrica Astma Alergia Immunologia-Przegląd Klniczny Przegląd Lekarski Pneumonologia i Alergologia Polska Medycyna Praktyczna-Pediatria Klinika Pediatryczna Nowa Klinika Przegląd Pediatryczny Postępy Dermatologii i Alergologii Standardy Medyczne Terapia Pediatria i Medycyna Rodzinna Alergoprofil Współczesna Alergologia Info Przegląd Chirurgii Dziecięcej Polskie Archiwum Medycyny Wewnętrznej Pneumonologia i Alergologia Polska Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna Rada Naukowa Rada Redakcyjna 22

23 Medycyna po Dyplomie Medycyna Praktyczna Nowa Klinika Komitet Redakcyjny Rada Naukowa Rada Naukowa dr n. med. Renata LANGFORT Polish Journal of Pathology Rada Programowa dr n. med. Grzegorz MAŁEK Journal of Ultrasonography Członek Rady Programowej Pneumonologia i Alergologia Polska Rada Redakcyjna dr hab. n. med. Henryk MAZUREK, prof. nadzw. Medycyna Praktyczna-Pediatria Rada Redakcyjna Pediatria po Dyplomie Rada Redakcyjna Postępy Dermatologii i Alergologii Rada Naukowa The Journal of Pediatric Pulmonology and Related Research Rada Redakcyjna prof. dr hab. n. med. Tadeusz ORŁOWSKI Pediatria Polska Science Medical Monitor Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery Pneumonologia i Alergologia Polska Merkuriusz Lekarski Medycyna Praktyczna Rada Naukowa Komitet Redakcyjny Komitet Redakcyjny Komitet Redakcyjny Komitet Redakcyjny Komitet Redakcyjny Komitet Redakcyjny Polimery w Medycynie dr n. med. Elżbieta PUŚCIŃSKA Pneumonologia i Alergologia Polska Redaktor Komitet Redakcyjny 23

24 dr n. med. Jakub RADLIŃSKI Acta Pneumonologica et Allergologica Pediatrica Sekretarz dr n. med. Elżbieta RADZIKOWSKA Pneumonologia i Alergologia Polska Redaktor prof. dr hab. n. med. Kazimierz ROSZKOWSKI- ŚLIŻ dr hab. n. med. Monika SZTURMOWICZ, prof. nadzw. prof. dr hab. n. med. Paweł ŚLIWIŃSKI Pneumonologia i Alergologia Polska Służba Zdrowia Current Pneumonology Polski Merkuriusz Lekarski Pneumonologia i Alergologia Polska Pneumonologia i Alergologia Polska Klinika Nowa Rada Redakcyjna Rada Programowa Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna Redaktor Naczelny Rada Redakcyjna Rada Redakcyjna Polski Merkuriusz Lekarski Rada Redakcyjna dr hab. inż. Waldemar TOMALAK, prof. nadzw. Acta Pneumonologica et Allergologica Pediatrica Redaktor Naczelny Acta Angiologica Rada Redakcyjna prof. dr hab. n. med. Witold TOMKOWSKI Pneumonologia i Alergologia Polska Rada Redakcyjna Acta Angiologica Komitet Redakcyjny prof. dr hab. n. med. Elżbieta WIATR Pneumonologia i Alergologia Polska Rada Redakcyjna 24

25 2.5. CZŁONKOSTWO PRACOWNIKÓW NAUKOWYCH W MIĘDZYNARODOWYCH ORGANIZACJACH NAUKOWYCH IMIĘ I NAZWISKO UCZESTNIKA MIĘDZYNARODOWE ORGANIZACJE dr n. med. Joachim BUCHWALD dr hab. n. med. Joanna CHOROSTOWSKA-WYNIMKO, prof. IGiChP prof. dr hab. n. med. Dorota GÓRECKA Słowackie Stowarzyszenie Pediatryczne Członek Honorowy European Respiratory Society Evaluation Committee at the Scientific Committee. Ekspert European Respiratory Society dr n. med. Paweł KUCA prof. dr hab. n. med. Henryk MAZUREK prof. dr hab. n. med. Tadeusz ORŁOWSKI European Respiratory Society Council Auditor Alpha-1 International Registry Przedstawiciel Polski w Radzie Głównej European Respiratory Society The American Broncho- Esophagological Assocation The International Assocation for the Study of Lung Cancer The European Society of Thoracic Surgeons The European Board of Cardiothoracic Surgery Delegat narodowy dr n. med. Andrzej POGORZELSKI European Cystic Fibrosis Society prof. dr hab. n. med. Paweł ŚLIWIŃSKI prof. dr hab. n. med. Waldemar TOMALAK prof. dr hab. n. med. Witold TOMKOWSKI European Respiratory Society Członek ERS/ATS Task Force COPD exacerbation guidelines European Respiratory Society ACCP- American College of Clinical Pharmacy 25

26 2.6. CZŁONKOSTWO PRACOWNIKÓW NAUKOWYCH W RADACH NAUKOWYCH i ZESPOŁACH EKSPERCKICH IMIĘ I NAZWISKO dr hab. n. med. Ewa AUGUSTYNOWICZ-KOPEĆ, prof. IGiChP dr hab. n. med. Joanna CHOROSTOWSKA-WYNIMKO, prof. IGiChP prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa RADY NAUKOWE/ZESPOŁY EKSPERCKIE Krajowa Izba Diagnostów Laboratoryjnych Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie Instytut Medycyny Pracy i Zdrowia Środowiskowego w Sosnowcu Rada Konsultacyjna Agencji Oceny Technologii Medycznej Medycyna Praktyczna- Dział Pneumonologia prof. dr hab. n. med. Jan KUŚ Nowa Klinika Członek Centralnej Komisji ds. Stopni i Tytułów prof. dr hab. n. med. Tadeusz ORŁOWSKI Konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej Rada do Spraw Zwalczania Chorób Nowotworowych -Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych - Polska Grupa Raka Płuc Narodowy Instytut Leków Instytut Hematologii Centrum Zdrowia Dziecka prof. dr hab. n. med. Kazimierz ROSZKOWSKI-ŚLIŻ dr hab. n. med. Waldemar Tomalak, prof. IGiChP Wojskowy Instytut Medyczny Konsultant Krajowy w dziedzinie chorób płuc Prezydium Rady Naukowej przy Ministerstwie Zdrowia Zespół ds. intensywnej terapii przy Ministerstwie Zdrowia Zespół ds. Pulmonologii przy Ministerstwie Zdrowia Narodowe Centrum Badan i Rozwoju 26

27 2.7. PRACE BADAWCZE REALIZOWANE W RAMACH DZIAŁALNOŚCI STATUTOWEJ W LATACH ORAZ PLANOWANE NA 2012R liczba lata zadania tematy 27

28 Temat 1: BADANIA NAD ULEPSZENIEM METOD ROZPOZNAWANIA I LECZENIA GRUŹLICY I INNYCH ZAKAŻEŃ UKŁADU ODDECHOWEGO. W 2012r. temat Nr 1 realizowano w 20 zadaniach badawczych. Główne grupy tematów dotyczyły : 1. gruźlicy i mykobakteriozą, 2. diagnostyki chorób infekcyjnych wywołanych bakteriami Gram +, Gram (-), wirusami i grzybami, potwierdzonych badaniami mikrobiologicznymi, 3. wartości testów genetycznych i immunologicznych w wykrywaniu zakażeń. Wszystkie tematy związane były z nowoczesnymi problemami diagnostyki i/lub prewencji chorób układu oddechowego a metody jakimi posługiwano się w pracy należały do nowoczesnych. W większości posługiwano się metodami biologii molekularnej. Kontynuowano badania przydatności wykrywania DNA Mycobacterium tuberculosis w materiałach pobranych od chorych i skierowanych do badania histopatologicznego (zad. 1.2.). Przesłanką do wcześniej rozpoczętych badań było potwierdzenie, bądź wykluczenie obecności DNA prątków w utrwalonych w bloczkach parafinowych w materiałach pobranych od chorych z podejrzeniem gruźlicy i widoczną ziarniną, włóknieniem lub powstającą martwicą ze zwapnieniami w preparatach hist-pat. Korzyści diagnostyczne z prowadzonych prac wynikają z często nie jednoznacznej oceny histopatologicznej ziarniny zapalnej mogącej świadczyć o wielu procesach chorobowych, innych niż gruźlica. Oczekujemy, że wykrycie w takich bloczkach parafinowych materiału genetycznego prątków gruźlicy potwierdzi proces swoisty. Stosując metodykę opracowaną wcześniej, wykonano badania w 24 materiałach histopatologicznych, w których z dużym prawdopodobieństwem podejrzewano gruźlicę. Skrawki poddawano barwieniu Ziehle-Neelsona, badaniu molekularnemu i posiewano. Wyniki: Wśród 24 materiałów utrwalonych w bloczkach parafinowych, gruźlicę potwierdzono badaniem molekularnym w 6 przypadkach co stanowi 25%. Badanie będzie kontynuowane. Wygłoszono i opublikowano: 1. Brzezińska S., Zwolska Z., Kozińska M., Szołkowska M., Langfort R.,Augustynowicz- Kopeć E. Wykrywanie DNA prątków gruźlicy w materiałach klinicznych utrwalonych w parafinie uzupełnieniem diagnostyki mikrobiologicznej i histopatologicznej. XXXII Zjazd PTChP. Wisła, maja 2012r. 2. Brzezińska S., Zabost A., Kozińska M.,Szołkowska M., Langfort R., Zwolska Z., Augustynowicz- Kopeć E Molekularna metoda wykrywania DNA Mycobacterium tuberculosis complex w preparatach histopatologicznych od chorych z podejrzeniem gruźlicy. XVI Sympozjum Naukowe "Postępy w Medycynie Zakażeń". Warszawa, r. Analizując pokrewieństwa genetyczne szczepów Mycobacterium tuberculosis metodami biologii molekularnej w roku sprawozdawczym przebadano materiały pochodzące od 159 chorych w tym zamieszkujących Cieszyn 59, dwa regiony Słowacji Żyliny i Vyżne Hagi 69 i od 31 chorych z Czech. Głównym celem prowadzonych badań jest stwierdzenie, czy w bliskich geograficznie regionach Polski, Czech i Słowacji i wśród mieszkańców kontaktujących się ze sobą zachodzi transmisja gruźlicy (zad. 1.5.). Stosowano metody 28

29 molekularne wg. algorytmu opracowanego i sprawdzonego w Zakładzie Mikrobiologii: spoligotypowanie, IS6110-Mtb1-Mtb-2. Wyniki spoligotypowania wykazały, że dominującymi rodzinami molekularnymi wśród badanych były T1 53 i H3 50, zidentyfikowano 1 przypadek gruźlicy wywołany szczepami M.tbc Beijing wrażliwy na leki przeciwprątkowe (chory zmarł). 73% szczepów tworzyło klastry genetyczne, zidentyfikowano 19 nowych spoligotypów, nie zarejestrowanych w międzynarodowej bazie. Zidentyfikowano 2 szczepy BOV 820 (M.bovis) wyhodowane od chorych z Cieszyna i ognisko endemiczne skupiające 10 chorych z Cieszyna. Szczepy wyhodowane od 9 chorych dorosłych i 1 dziecka posiadały identyczne wzory DNA (spoligotyp H3 99). Ponadto zidentyfikowano transmisje w środowisku rodzinnym. Wygłoszono i opublikowano: 1. Brzezińska S., Zabost A., Kozińska M., Janicka-Sobierajska G., Zwolska Z., Augustynowicz-Kopeć E. Molekularne dochodzenia epidemiologiczne wśród polskich więźniów chorych na gruźlicę w latach Badania wstępne. Pneumonol. Alergol. Pol. 2012; 80, 3: Kozińska M. Walka z gruźlicą u ludzi i zwierząt w Polsce. Badanie źródeł transmisji gruźlicy w środowisku rodzinnym. Praca zbiorowa pod redakcją Haliny Dusińskiej wydana z okazji Stulecia pierwszego polskiego Laboratorium Prątka Rudka Warszawa Augustynowicz-Kopeć E., Jagielski T., Kozińska M., Kremer K., van Soolingen D., Bielecki J., Zwolska Z. transmission of tuberculosis within family-households. J Infect 2012; 64: Krajewska M., Kozińska M., Lipiec M., Augustynowicz-Kopeć E., Szulowski K. Human as a oource of tuberculosis for cattle. First evidence of transmission in Poland. Vet Microbiol 2012: 159; Kozińska M., Augustynowicz-Kopeć E. Genetic methods in molecular epidemiology of tuberculosis. JP-CCR 2012: 6(1);1-6. Wygłoszono i opublikowano: 1. Kozińska M., Zwolska Z., Augustynowicz-Kopeć E. Zastosowanie metod genotypowania w śledzeniu transmisji gruźlicy w środowisku rodzinnym. XXII Spotkanie Polskiej Grupy ERS, Krynica Zdrój marca 2012r. Materiały zjazdowe. 2. Kozińska M., Augustynowicz-Kopeć E. Metody genetyczne w molekularnej epidemiologii gruźlicy. VI Międzynarodowy Kongres Zdrowia Publicznego oraz II Sympozjum Naukowo-Szkoleniowe Między Medycyną kliniczną z zdrowiem Publicznym. Międzyzdroje r. 3. Kozińska M., Zwolska Z., Brzezińska S., Napiórkowska A., Zabost A., Borkowska D., Augustynowicz-Kopeć E. Ustalenie źródła zakażenia gruźlicą wśród małych dzieci analiza molekularna szczepów M. tuberculosis wyizolowanych od dzieci i dorosłych chorych na gruźlicę płuc. XXVII Zjazd polskiego Towarzystwa Mikrobiologicznego Drobnoustroje bez granic. Lublin 5-8 września 2012r. 4. Kozińska M., Zwolska Z., Augustynowicz-Kopeć E. Obserwacja zmian w genomie prątków gruźlicy przy zastosowaniu wybranych metod genotypowania. XXVII Zjazd 29

30 polskiego Towarzystwa Mikrobiologicznego Drobnoustroje bez granic. Lublin 5-8 września 2012r. 5. Napiórkowska A., Kozińska M., Brzezińska S., Zabost A., Borkowska D., Zwolska Z., Augustynowicz-Kopeć E. Analiza fenotypu i genotypu wśród szczepów M. tuberculosis należących do rodziny Beijing. XXVII Zjazd polskiego Towarzystwa Mikrobiologicznego Drobnoustroje bez granic. Lublin 5-8 września 2012r. 6. Krysztopa-Grzybowska K., Brzezińska S., Augustynowicz-Kopeć E., Zwolska Z., Augustynowicz E., Lutyńska A. Mikroewolucja M. bovis BCG odszczepu Moreau. XXVII Zjazd polskiego Towarzystwa Mikrobiologicznego Drobnoustroje bez granic. Lublin 5-8 września 2012r. 7. Kozińska M., Zwolska Z., Augustynowicz-Kopeć E. Pre-XDR and XDR tuberculosis in Poland. XIII konferencja Biologia molekularna w diagnostyce chorób zakaźnych i biotechnologii DiagMol SGGW, Warszawa r. 8. Augustynowicz-Kopeć E. Metody stosowane w molekularnych dochodzeniach epidemiologicznych. XXXII Zjazd PTChP. Wisła, maja 2012r. 9. Napiórkowska A. Epidemiologia szczepów M.tuberculosis Beijing w Polsce XXXII Zjazd PTChP. Wisła, maja 2012r. 10. Kozińska M. Gruźlica u osób blisko spokrewnionych. XXXII Zjazd PTChP. Wisła, maja 2012r. 11. Kozińska M. Gruźlica lekooporna typu MDR, pre-xdr i XDR w Polsce w latach XXXII Zjazd PTChP. Wisła, maja 2012r. 12. Napiórkowska A. Analiza molekularna szczepów Mycobacterium tuberculosis opornych na pirazynamid izolowanych od polskich chorych. XXXII Zjazd PTChP. Wisła, maja 2012r. 13. Kozińska M. Ocena przydatności metod genotypowania w śledzeniu zmian wzorów DNA szczepów prątków gruźlicy. XXXII Zjazd PTChP. Wisła, maja 2012r. 14. Napiórkowska A., Zabost A., Zwolska Z., Augustynowicz-Kopeć E. Analiza pokrewieństw genetycznych szczepów M. tuberculosis opornych na pirazynamid. XVI Sympozjum Naukowe "Postępy w Medycynie Zakażeń". Warszawa, r. Kontynuowano badania nad mechanizmami oporności prątków gruźlicy na pirazynamid (PZA). Celem pracy było określenie mutacji w genie pnca oraz badanie korelacji pomiędzy poziomem PZA oporności (MIC PZA) a rodzajem mutacji w genie pnca (zad. 1.17). Materiał do badań stanowiły szczepy wyhodowane od 62 chorych. Szczepy zostały losowo wybrane z puli szczepów opornych na PZA. Wartość MIC PZA określano metodą radiometryczną dla stężeń 300, 600, 900 mcg/ml. Mutacje stwierdzono u 88,8 % szczepów. Pozostałe 11,2 % (7 szczepów) pomimo stwierdzonej fenotypowej oporności nie posiadało mutacji w genie oraz w regionie promotorowym. W analizowanym materiale wykryto 37 różnych mutacji, rozmieszczonych wzdłuż całego genu. Większość wykrytych mutacji (24 z 37) były mutacjami skutkującymi substytucją aminokwasów. Stwierdzono je u 42 szczepów. Pozostałe mutacje to: 3 delecje, 3 insercje oraz jedna mutacja punktowa w regionie promotorowym. W dalszej części pracy analizowano korelacje pomiędzy wartością MIC PZA a rodzajem mutacji w genie pnca. Wyniki pozwalają na wyciagnięcie następujących wniosków: 1. Molekularny 30

31 mechanizm oporności prątków gruźlicy na PZA jest ściśle związany z mutacjami w genie pnca, których wykrycie daje szybkie i użyteczne informacje przydatne w leczeniu gruźlicy. Jak do tej pory nie stwierdzono korelacji pomiędzy poziomem oporności na PZA a rodzajem mutacji w ww genie. Wygłoszono i opublikowano: 1. Napiórkowska A., Zwolska Z., Augustynowicz-Kopeć E.: Analiza pokrewieństw genetycznych wśród szczepów Mycobacterium tuberculosis opornych na pirazynamid. Materiały Konferencyjne. XXVII Zjazd PTM, Lublin wrzesień Napiórkowska A., Zwolska Z., Augustynowicz-Kopeć E.: Phenotypic and genotypic characterization of pyrazinamide-resistant M.tuberculosis strains isolated from Polish patients. Materiały konferencyjne, DIAGMOL 2010, XII Conference on Molecular Biology in Diagnostics of Infectious Diseases and Biotechnology, Warszawa 24 listopad Napiórkowska A., Zabost A., Zwolska Z., Augustynowicz-Kopeć E.: Analiza pokrewieństw genetycznych szczepów M. tuberculosis opornych na pirazynamid. XV Sympozjum Postępy w Medycynie Zakażeń, Warszawa, 30 listopad- 1 grudzień Napiórkowska A: Analiza molekularna szczepów M. tuberculosis opornych na pirazynamid izolowanych od polskich chorych. Wisła, 15 maj Napiórkowska A.: Analiza pokrewieństw genetycznych wśród szczepów Mycobacterium tuberculosis opornych na pirazynamid. Lublin, 06 wrzesień Kontynuowano badania zmierzające do przyspieszenia wyników lekooporności. Porównywano czas oczekiwania na wynik otrzymany z pożywki L-J i w automatycznym systemie Bactec MGIT 960 (zad. 1.4.). Badaniom poddano testy lekooporności 71 szczepów prątków gruźlicy na leki zastępcze: amikacynę, kapreomycynę, ofloksacynę, rifabutinę i etionamid. Metodę konwencjonalną na pożywkach L-J i Middlebrooka 7H10 porównywano z metodą automatyczną Bactec MGIT 960. Otrzymane wyniki pozwalają na sformułowanie następujących wniosków: System automatyczny powala na skrócenie czasu badania lekooporności i jest przydatny do badania ofloksacyny, amikacyny i rifabutiny. Niska czułość i specyficzność dla kapreomycyny i dla etionamidu uniemożliwiają zastosowanie metody automatycznej do celów rutynowej diagnostyki. Kontynuowano prace nad testami IGRA w diagnostyce latentnego zakażenia prątkami gruźlicy (zad ). Dotychczas, stosując się do zaleceń firm produkujących zestawy do wykrywania interferonu gamma badania wykonywano wyłącznie w surowicy. Opierając się na nielicznych pracach publikowanych w literaturze zachodniej o możliwości wykonania testu z BAL-u, podjęto takie badania. Celem pracy było zastosowanie popłuczyn oskrzelowopęcherzykowych do wykrywania zakażenia badanego w teście T-SPOT.TB. Badaniami objęto 50 dorosłych chorych (chorujących na sarkoidozę stadium I i II, alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych, astmę oskrzelową, przewlekłe, śródmiąższowe, kryptogenne i organizujące się zapalenie płuc, ziarniniakowatość Wegenera, pylicę krzemową płuc, histiocytozę z komórek Langerhansa) hospitalizowanych w IGiCHP, u których wykonano równolegle test T-SPOT-TB z krwi obwodowej i BAL-u oraz cały panel badań mikrobiologicznych w kierunku gruźlicy - bakterioskopia, posiew, badanie molekularne. 31

32 Wyniki: Spośród chorych z dodatnim testem IGRA u 3 została potwierdzona gruźlica. Wyniki nieokreślone stanowiły 14 %, wśród których 1 z krwi obwodowej i 6 z BAL-u. U pozostałych chorych uzyskano negatywne wyniki testów IGRA oraz badań mikrobiologicznych. Wygłoszono i opublikowano: 1. D. Borkowska, E. Radzikowska, J. Załęska, J. Ziołkowski, Z. Zwolska, E. Augustynowicz-Kopeć: Testy IGRA w diagnostyce utajonego zakażenia płuc prątkami gruźlicy w wybranych sytuacjach klinicznych. Pneumonol. Alergol. Pol. (praca w przygotowaniu) 2. D. Borkowska, E. Augustynowicz-Kopeć: Wartość diagnostyczna testów IGRA w identyfikacji utajonego zakażenia prątkami gruźlicy. XVI Sympozjum Naukowe "Postępy w Medycynie Zakażeń" 30.XI-01.XII.2012, Warszawa. (streszczenie, plakat) 3. D. Borkowska, Z. Zwolska, E. Augustynowicz-Kopeć: Interferon-gamma assays and tuberculin skin test for the diagnosis of latent tuberculosis infection. XIII Konferencja Biologia molekularna w diagnostyce chorób zakaźnych i biotechnologii DiagMol XI.2012, Warszawa. (streszczenie, plakat) 4. D. Borkowska, Z. Zwolska, E. Augustynowicz-Kopeć: Testy IGRA i próba tuberkulinowa narzędziami do wykrywania latentnego zakażenia prątkiem gruźlicy. XXVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów Drobnoustroje bez granic 5-8 IX 2012, Lublin. (streszczenie, prezentacja ustna) 5. Kempisty, P. Radwan-Rohrenschef, D. Borkowska, E. Augustynowicz-Kopeć, J. Kuś: Is T-SPOT.TB performance in bronchoalveolar lavage usuful in differential diagnosis between sarcoidosis and tuberculosis? Pilot study. ERS 1-5 IX 2012, Wiedeń, Austria. (streszczenie, plakat) 6. D. Borkowska, Z. Zwolska, E. Augustynowicz-Kopeć: Zastosowanie testów IGRA w diagnostyce zakażenia prątkiem gruźlicy. Krajowa Konferencja Pulmonologów i Mikrobiologów, VI 2012, Zakopane. (streszczenie, prezentacja ustna) Kontynuowano rozpoczęte w ubiegłym roku badania nad polimorfizmem genów kodujących wybrane lektyny na podatność do zachorowania na gruźlicę (zad.1.15). Przesłanka do podjęcia badań są znane właściwości opsonizacyjne lektyny wiążącej mannan (MBL), która jako jedyna kolektyna posiada zdolność aktywacji dopełniacza. Dzięki udziałowi w usuwaniu komórek apoptycznych i nektorycznych, MBL pełni rolę ochronną przed reakcją zapalną w narządach. Postawiono hipotezę, że mutacje w genie MBL2 mogą wpływać na stężenia lektyny a co za tym idzie jej aktywność zmieniając odpowiedź organizmu na zakażenie prątkami gruźlicy. W 2012r. kontynuowano oznaczanie aktywności kompleksów lektyny wiążącej mannan z proteazami serynowymi MASP-2 (aktywacja dopełniacza na drodze lektynowej) i MAPS-1. Badania prowadzono w grupach chorych na gruźlicę oraz osób zdrowych we krwi następujących osób: Grupa I - badano kompleksy MBL-MASP-2 u 168 chorych na gruźlicę i 106 osób zdrowych. Stwierdzono, że w przypadku stężeń MBL i jej kompleksów z MASP-2 aktywność różniła się istotnie pomiędzy grupami (p<0,0001). Grupa II - aktywność kompleksów MBL-MASP-1 oznaczano u 173 chorych na gruźlicę i 91 osób zdrowych. Zaobserwowano istotną statystycznie różnice pomiędzy grupami (p=0,02). 32

33 Grupa III oznaczano stężenia fikoliny H w surowicach chorych na gruźlicę i osób zdrowych. Stwierdzono, że stężenia tego czynnika wśród chorych są istotnie wyższe niż w grupie kontrolnej (p<0,0001) Ponadto rozpoczęto badania zmiany stężeń lub aktywności wybranych czynników u chorych w trakcie leczenia gruźlicy. Dotychczas przebadany materiał jest jednak zbyt skąpy, aby wyciągać wnioski. Wnioski: Uzyskane wyniki wskazują na brak różnic w częstości występowania badanych polimorfizmów, w tym związanych z niedoborami MBL i fikoliny H. Z drugiej jednak strony stwierdzono, że w grupie chorych, stężenia obu lektyn są istotnie wyższe, w porównaniu ze stężeniami u z osób zdrowych. Znacząco wyższe były także aktywności kompleksów lektyny wiążącej mannan z proteazą serynową MASP-2. Ponadto wysokie stężenia MBL, fikoliny H oraz aktywności MBL-MASP-2 znamiennie częściej występowały u osób z gruźlicą. Oceniano zgodność rejestrów mikrobiologicznych gruźlicy z formularzami zachorowań na gruźlicę zgłaszanych do Krajowego Rejestru Zachorowań na gruźlicę w I kwartale 2012r. z terenu 7 województw: śląskiego, pomorskiego, zachodniopomorskiego, świętokrzyskiego, warmińsko-mazurskiego, podkarpackiego i podlaskiego (zad.1.6.) Oceniano różne aspekty sprawdzenia kompletności danych w Krajowym Rejestrze co ma znaczenie w dbałości o ciągłość leczenia. W oparciu o dane z laboratoriów prątka stwierdzono, że część chorych, która była zgłaszana jako gruźlica potwierdzona Mikrobiologicznie błędnie dotyczyła przypadków, z których wyhodowano prątki MOTT (atypowe). Ponadto wymieniano korespondencję z placówkami terenowymi w celu ustalenia przyczyn nie zgłoszenia przypadków gruźlicy przy pomocy wykazów laboratoryjnych. Analizując dokumentację stwierdzono 226 niedorejestrowanych przypadków gruźlicy, które zdarzyły się w każdym województwie. Po wymianie korespondencji uzupełniono około 90% dokumentacji. Ponadto poddano analizie tok leczenia gruźlicy u 109 chorych wypisanych ze szpitala na terenie województwa dolnośląskiego. Istniały podejrzenia, że chorzy ci nie kontynuują leczenia przeciwprątkowego. Wnioski: Stały nadzór nad szybkością przesyłania danych i ich prawidłowością pozwoli poprawić stan sprawozdawczości i wiarygodności danych o chorych na gruźlicę w Polsce. Analizowano przypadki mykobakteriozy wśród 229 chorych z nadciśnieniem płucnym hospitalizowanych w IGiChP w latach (zad. 1.3.). Wśród pacjentów 156 chorowało na zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne (CTEPH) i 103 na idiopatyczne tętnicze nadciśnienie płucne (IPAH). Mykobakteriozę płuc, zgodnie z kryteriami ATS rozpoznano u 9 chorych u 6 (3,8%) z CTEPH i 3 (2,9%) z IPAH. Pozostałe 250 osób do końca obserwacji nie zachorowało na mykobakteriozę. Czynnikiem etiologicznym we wszystkich przypadkach było M. kansasii. Hodowle otrzymano z plwociny i/lub popłuczyn oskrzelowych. Molekularna ocena podtypu była możliwa w 6 przypadkach. Stwierdzono występowanie wyłącznie podtypu I we wszystkich przypadkach. Do leczenia zakwalifikowano wszystkich chorych stosując zróżnicowane schematy leczenia. Jako leki dodatkowe zastosowano klarytromycynę, ofloksacynę i amikacynę. U 8 chorych uzyskano odprątkowanie, regresję zmian radiologicznych i ustąpienie objawów klinicznych, u jednej chorej brak było poprawy radiologicznej. Do końca 2009r. przeżyło 4 chorych z przebytą mykobakteriozą (44%), 2 z CTEPH i 2 z IPAH. Pozostałych 5 chorych zmarło z powodu 33

34 ciężkiej prawokomorowej niewydolności serca. W żadnym przypadku przyczyną zgonu nie była mykobakterioza płuc. Mediana czasu od rozpoznania mykobakteriozy do zgonu wynosiła 25 miesięcy (8-84). Wnioski: Nadciśnienie płucne zakrzepowo-zatorowe i idiopatyczne są grupami ryzyka mykobakteriozy płuc. Wszystkie przypadki mykobakteriozy były spowodowane M. kansasii. W kolejnych 5 zadaniach badawczych zajmowano się badaniami mikrobiologicznymi i molekularnymi związanymi z identyfikacją głównych, bakteryjnych patogenów dróg oddechowych (zad. 1.7). Celem pracy było monitorowanie najczęściej izolowanych patogenów dróg oddechowych oraz określenie ich profilu lekooporności. Materiały pochodziły od chorych hospitalizowanych i leczonych ambulatoryjnie. Analizie poddano wyniki z Liczba posiewów materiałów z dróg oddechowych stanowiła 41 % ogółu Wyniki i wnioski: Stwierdzono, że wśród patogenów dominowały szczepy Staphylococcus aureus oraz Gram-ujemne pałeczki niefermentujące. Występowały one w 30% wśród innych gatunków. Kolejno występowały pałeczki z rodz. Enterobacteriacae 16,6%, Streptococcus beta-hemolitycus - 9,1% oraz Haemophilus influenzae 8,2%. Największą aktywność wobec szczepów gronkowców złocistych wykazywały antybiotyki glikopeptydowe wankomycyna i teikoplanina, ponadto kotrimoksazol i gentamycyna. Dla szczepów pałeczek Gram-ujemnych z rodziny Enterobacteriacae najbardziej aktywnymi antybiotykami były karbapanemy (imipenem i meropenem) oraz aminoglikozydy (amikacyna i gentamycyna). Analizując wyniki wrażliwości wrażliwości na leki pozostałych patogenów wykazano wysoki odsetek szczepów wrażliwych na rekomendowane antybiotyki. Wnioski: Stwierdzono, że dominujące gatunki bakteryjne w drogach oddechowych występowały z podobną częstością i profilem lekowrażliwości podobnie jak w roku ubiegłym. Po wprowadzeniu w kwietniu 2011r. nowych europejskich zaleceń interpretacji wyników oznaczeń lekowrażliwości wg. EUCAST nie zaobserwowano istotnych zmian w lekowrażliwości badanych szczepów. Ustalenie rozpoznania bakteryjnych czynników etiologicznych zakażeń układu oddechowego pozwala na właściwy dobór leków w terapii empirycznej przy jednoczesnej kontroli epidemiologii zakażeń. Wygłoszono i opublikowano: 1. J. Nowak, A. Pacholczyk, E. Radzikowska, R. Jagiełło, Z. Zwolska, E. Augustynowicz- Kopeć Profil oporności drobnoustrojów wyhodowanych z płynu z opłucnej od chorych hospitalizowanych w IGiChP w latach Pneumonol. Alergol. Pol. 2012: T. 80, supl. 1, s. 10. XXII Spotkanie Polskiej Grupy European Respiratory, Krynica Zdrój r. 2. V. Petroniec, J. Nowak, A. Pacholczyk, B. Dziedzicka, E. Wiatr, E. Augustynowicz- Kopeć Wykrywanie superantygenów gronkowcowych wyizolowanych szczepów Staphylococcus aureus od chorych na ziarniniakowatość Wegenera. Materiały zjazdowe XXXII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Wisła r. 3. A. Pacholczy, J. Nowak, W. Skorupa, E. Augustynowicz-Kopeć Analiza częstości izolacji i profil lekooporności drobnoustrojów izolowanych z dróg oddechowych dorosłych chorych na mukowiscydozę leczonych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w 34

35 latach Materiały zjazdowe XXXII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Wisła r. 4. J. Nowak, A. Pacholczyk, E. Radzikowska, R. Jagiełło, Z. Zwolska, E. Augustynowicz- Kopeć. Analiza badań mikrobiologicznych płynów z opłucnej pobranych od chorych z wysiękiem opłucnowym hospitalizowanych w IGiChP w latach Materiały zjazdowe XXXII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Wisła r. 5. B. Dziedzicka, V. Petroniec, J. Nowak, A. Pacholczyk, E. Augustynowicz-Kopeć Epidemiologia zakażeń Staphylococcus aureus MRSA wśród pacjentów przyjmowanych do IGiCHP w latach Materiały zjazdowe XXXII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Wisła r. 6. V. Petroniec, J. Nowak, A. Pacholczyk, B. Dziedzicka, E. Wiatr, E. Augustynowicz- Kopeć Oznaczanie superantygenów wytwarzanych przez Staphylococcus aureus wyizolowanych od chorych na ziarniniakowatość Wegenera. Materiały zjazdowe XXVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów Drobnoustroje bez granic, Lublin r. 7. A. Pacholczyk, J. Nowak, W. Skorupa, E. Augustynowicz-Kopeć Mikrobiologiczna analiza drobnoustrojów izolowanych z dróg oddechowych dorosłych chorych na mukowiscydozę leczonych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w latach Materiały zjazdowe XXVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów Drobnoustroje bez granic, Lublin r. Analizowano częstość występowania, lekowrażliwość i pokrewieństwa genetyczne szczepów pałeczek niefermentujących Pseudomonas aeruginosaw materiałach pobranych od chorych hospitalizowanych i leczonych ambulatoryjnie w IGICHP (zad ). Z 2852 szczepów bakterii izolowanych z materiałów klinicznych wyhodowano 576 (20,2%) szczepów P. aeruginosa. Wśród nich 67,7% wyizolowano z plwociny, 12,2% z materiałów bronchoskopowych, 10,4% z aspiratu tchawiczego. Lekowrażliwośc szczepów określano wg. wytycznych Europejskiego Komitetu ds. Oznaczeń Lekowrażliwości EUCAST. Podstawę molekularnego dochodzenia epidemiologicznego stanowiły szczepy wyizolowane od chorych hospitalizowanych w Oddz. Chirurgii Klatki Piersiowej. Wyniki i wnioski: Stwierdzono 100% wrażliwość szczepów na kolistynę, 44.3% wrażliwych na amikacynę, 60,9% na tobramycynę. Wrażliwość na antybiotyki beta-laktamowe kształtowała się od 34,9% (tikarcylina) do 72,7% na cefepim, 50% wrażliwych na ciprofloksacynę. Analizie genetycznej z zastosowaniem metody AP-PCR poddano 17 szczepów P.aeruginosa. Wykazano występowanie 14 genotypów. Wspólne genotypy bakterii stwierdzano u różnych chorych (genotyp I u dwóch różnych chorych), lub w różnych materiałach od tego samego chorego. W przypadku jednakowych szczepów u różnych chorych należy brać pod uwagę transmisję bakterii pomiędzy chorymi leczonym na jednym oddziale. Ponadto stwierdzono 11 odmiennych genotypów u szczepów P. aeruginosa. Stwierdzono, że niektóre szczepy o jednakowym genotypie miały różne profile wrażliwości na anybiotyki. Kontynuowano badania prowadzone od 1994 r. monitorowania częstości występowania szczepów Staphylococcus aureus opornych na antybiotyki beta-laktamowe (zad. 1.8.).Wśród posiewów wykonano 512 badań w kierunku nosicielstwa gronkowców MRSA. 35

36 Kontrola nosicielstwa obejmowała chorych: transferowanych z innego szpitala, hospitalizowanych w ciągu ostatnich 3 m-cy w szpitalu, ze stwierdzona kolonizacją MRSA w wywiadzie. Mechanizm oporności na metycylinę (MRSA) wykrywano w automatycznym systemie Vitek 2 Compact, metodą krążkowo-dyfuzyjną z cefoksytyną posiewają materiał na płytki chrom agar MRSA oraz testem aglutynacji lateksowej Slidex MRSA Detection. Wyniki i wnioski: Oporność na metycylinę w materiałach klinicznych stwierdzono u w 24,6 % (122 szczepów), w badaniach nosicielstwa w 12,7 % (52 chorych) wśród szczepów gronkowców złocistych i utrzymuje się na podobnym poziomie w stosunku do lat ubiegłych. W latach nie zarejestrowano ogniska epidemicznego związanego z rozprzestrzenianiem się Staphylococcus aureus MRSA w IGiCHP. Badania w kierunku nosicielstwa i stałe monitorowanie szczepów MRSA są konieczne w celu zapobiegania rozprzestrzeniania się tych groźnych patogenów na oddziałach naszego szpitala. Wygłoszono i opublikowano: 1. B. Dziedzicka, V. Petroniec, J. Nowak, A. Pacholczyk, E. Augustynowicz-Kopeć Epidemiologia zakażeń Staphylococcus aureus MRSA wśród pacjentów przyjmowanych do IGiCHP w latach Materiały zjazdowe XXXII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Wisła r. 2. J. Nowak, A. Pacholczyk, E. Radzikowska, R. Jagiełło, Z. Zwolska, E. Augustynowicz- Kopeć Profil oporności drobnoustrojów wyhodowanych z płynu z opłucnej od chorych hospitalizowanych w IGiChP w latach Pneumonol. Alergol. Pol. 2012: T. 80, supl. 1, s. 10. XXII Spotkanie Polskiej Grupy European Respiratory, Krynica Zdrój r. 3. V. Petroniec, J. Nowak, A. Pacholczyk, B. Dziedzicka, E. Wiatr, E.Augustynowicz- Kopeć Wykrywanie superantygenów gronkowcowych wyizolowanych szczepów Staphylococcus aureus od chorych na ziarniniakowatość Wegenera. Materiały zjazdowe XXXII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Wisła r. 4. J. Nowak, A. Pacholczyk, E. Radzikowska, R. Jagiełło, Z. Zwolska, E. Augustynowicz- Kopeć. Analiza badań mikrobiologicznych płynów z opłucnej pobranych od chorych z wysiękiem opłucnowym hospitalizowanych w IGiChP w latach Materiały zjazdowe XXXII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Wisła r. 5. V. Petroniec, J. Nowak, A. Pacholczyk, B. Dziedzicka, E. Wiatr, E. Augustynowicz- Kopeć Oznaczanie superantygenów wytwarzanych przez Staphylococcus aureus wyizolowanych od chorych na ziarniniakowatość Wegenera. Materiały zjazdowe XXVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów Drobnoustroje bez granic, Lublin r. Podjęto próby analizy gatunków bakterii hodowanych z plwociny pobieranej od chorych na POCHP hospitalizowanych w II Klinice Chorób Płuc oraz określenie profilu ich lekooporności (zad.1.19.) Analizie poddano wyniki posiewów bakteriologicznych plwociny pobranej od 103 chorych na POCHP. Materiały oceniano makroskopowo i mikroskopowo. Przydatność plwociny do badania bakteriologicznego określano poprzez wykonanie preparatu bezpośredniego barwionego met. Grama. Próbki zawierające > 25 leukocytów i < 10 komórek nabłonkowych w polu widzenia kwalifikowano do dalszego badania mikrobiologicznego. 36

37 Bakterie hodowano w sposób standardowy, lekowrażliwość określano met. E-test i/lub dyfuzyjno-krążkową, interpretowano wg. zaleceń EUCAST. Wyniki i wnioski: Analizowano posiewy bakteriologiczne u 103 chorych na POCHP 31 kobiet (31%) i 72 mężczyzn (69%).2/3 chorych było w wieku 60 lat. W badanej grupie 64 osoby (62%) miało ciężki i bardzo ciężki stopień zaawansowania choroby. Z plwociny 47 chorych (45,6%) wyizolowano 66 szczepów bakterii patogennych, u 5 osób stwierdzono w jednym badaniu współistnienie 2 szczepów. Wśród chorych, od których wyhodowano patogeny, 33 osoby (70%) miały ciężki i bardzo ciężki stopień zaawansowania POCHP. Występowanie ropnej plwociny jako jednego z objawów zaostrzenia choroby obserwowano u 32 chorych (68%). Wśród patogenów wyhodowanych od chorych z zaostrzeniem POCHP dominowały pałeczki Gram-ujemne (68,2%), oporność na antybiotyki była zróżnicowana. Fenotyp ESBL wykryto u 5 szczepów z rodz. Enterobacteriaceae, MRSA u 3 szczepów gronkowców złocistych. Cztery szczepy Acinetobacter baumanii były oporne na karbapanemy. Uważamy, że badanie mikrobiologiczne plwociny stanowi cenny wkład w ocenę stanu klinicznego i stopień zaawansowania POCHP u chorych. Wygłoszono i opublikowano: 1. J. Nowak, A. Pacholczyk, E. Radzikowska, R. Jagiełło, Z. Zwolska, E. Augustynowicz- Kopeć. Profil oporności drobnoustrojów wyhodowanych z płynu z opłucnej od chorych hospitalizowanych w IGiChP w latach Pneumonol. Alergol. Pol. 2012: T. 80, supl. 1, s. 10. XXII Spotkanie Polskiej Grupy European Respiratory, Krynica Zdrój r. 2. J. Nowak, A. Pacholczyk, E. Radzikowska, R. Jagiełło, Z. Zwolska, E. Augustynowicz- Kopeć. Analiza badań mikrobiologicznych płynów z opłucnej pobranych od chorych z wysiękiem opłucnowym hospitalizowanych w IGiChP w latach Materiały zjazdowe XXXII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Wisła r. 3. Pacholczy, J. Nowak, W. Skorupa, E. Augustynowicz-Kopeć Analiza częstości izolacji i profil lekooporności drobnoustrojów izolowanych z dróg oddechowych dorosłych chorych na mukowiscydozę leczonych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w latach Materiały zjazdowe XXXII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Wisła r. 4. J. Nowak, A. Pacholczyk, E. Radzikowska, R. Jagiełło, Z. Zwolska, E. Augustynowicz- Kopeć. Profil oporności drobnoustrojów wyhodowanych z płynu opłucnowego od chorych z wysiękiem opłucnowym hospitalizowanych w IGiChP w latach Materiały zjazdowe XXVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów Drobnoustroje bez granic, Lublin r. 5. Pacholczyk, J. Nowak, W. Skorupa, E. Augustynowicz-Kopeć Mikrobiologiczna analiza drobnoustrojów izolowanych z dróg oddechowych dorosłych chorych na mukowiscydozę leczonych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w latach Materiały zjazdowe XXVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów Drobnoustroje bez granic, Lublin r. 6. J. Nowak, A. Nowiński, E. Augustynowicz-Kopeć. Analiza badań mikrobiologicznych chorych z zaostrzeniem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc hospitalizowanych w 37

38 IGiChP. Materiały zjazdowe XVI Sympozjum Naukowe Postępy w Medycynie Zakażeń, Warszawa, Stadion Narodowy r. Badano częstość występowania zakażeń grzybiczych w materiałach od chorych hispitalizowanych w IGiCHP (zad ). Badaniami objęto 172 chorych z podejrzeniem o grzybicę, od których pobrano 249 materiałów do diagnostyki mikologicznej. Materiały do badań pobierano od chorych, po przeprowadzeniu wywiadu chorobowego z miejsc zmienionych: paznokci, skóry stóp, przestrzeni międzypalcowych stóp, dłoni, skóry gładkiej. Diagnostycznie wykonywano preparat bezpośredni w DMSO oraz zakładano hodowle na pożywce Sabouraud Dextrose Agar/Fugisel Agar z czerwienia fenolową. Identyfikacje gatunkową wykonywano na podstawie wyglądu morfologicznego, hodowli, obrazu mikroskopowego i prób chemicznych. Wyniki i wnioski: Z 249 materiałów pobranych od 172 chorych dodatnie wyniki hodowli uzyskano w 94 przypadkach (37,8%). Wśród 94 szczepów grzybów dominowały dermatofity 71 (75,5%), 22 były to grzyby drożdżopodobne (23,4%) i 1 (1,1%)szczep były to grzyby pleśniowe. Wśród dermatofitów dominował rodzaj Trichophyton (73,4%, kolejno Microsporium (1,1%) i Epidermophyton (1,1%). Najczęściej wykrywanym patogenem był Trichophyton mentagrophytes var.gypseum (6,4%), kolejno T. mentagrophytes var. rubrum (4,3%). Najczęstszą lokalizacją zakażenia były paznokcie stóp (48,9%), następnie przestrzenie m/palcowe stóp (20,2%), paznokcie rąk (12,8%). Wśród osób starszych > 55 r.ż zakażenia grzybicze najczęściej dotyczyły paznokci stóp. Wygłoszono i opublikowano: 1. B. Garczewska, K. Matuszkiewicz, M. Maliszewska, E. Augustynowicz-Kopeć Epidemiologia zakażeń grzybiczych u pacjentów hospitalizowanych na oddziałach Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w 2011 roku. XXXII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc r. Wisła 2. Matuszkiewicz K., Garczewska B., Maliszewska M., Augustynowicz-Kopeć E., Powierzchowne zakażenia grzybicze analiza wyników badań Pracowni Mikologii Zakładu Mikrobiologii IGiCHP. XXXII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc r. Wisła 3. Garczewska. B., Matuszkiewicz K., Augustynowicz-Kopeć E Analiza epidemiologiczna zakażeń grzybiczych u pacjentów hospitalizowanych na oddziałach Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w 2011 roku. XXVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów r. Lublin W rozpoznaniu uogólnionego zakażenia grzybiczego bardzo ważne dla rokowania jest wczesne rozpoznanie infekcji. Czasami nie można uzyskać hodowli niektórych gatunków grzybów. W takich przypadkach pomocne są badania serologicznej. Wykrywanie antygenów obecnych w ścianie komórkowej grzybów. Podjęto badania, których celem było zbadanie korelacji wyników metod hodowlanych i serologicznych w rozpoznawaniu zakażeń grzybiczych (zad. 20.) Poddano analizie 427 otrzymanych hodowli z 1175 posianych materiałów. Stosowano standardowe metody diagnostyki mikrobiologicznej. Antygen Manna dla Candida i galaktomannan dla Aspergillus badano testem ELISA Platelia Candida i Platelia Aspergillus. Przeciwciała anty-candida i anty-aspertgillus badano metodą podwójnej dyfuzji 38

39 w żelu agarozowym wg. Ouchterlouy ego. Ogółem wykonano 268 badań serologicznych. Analizie poddano częstość i rodzaj grzybów występujących w dwóch klinikach IGiCHP. Wyniki i wnioski: Dominowały Candida albicans, a wśród grzybów pleśniowych Aspergillus fumigatus. Obserwowano 100 % wrażliwość gatunków non-albicans na worykonazol i Amfoterycynę B, a wśród grzybów pleśniowych na leki azolowe. U 6 chorych z układowym zakażeniem grzybiczym o etiologii Aspergillus uzyskano dodatnie wyniki badań serologicznych i hodowli, natomiast u 3 chorych z przebytą, układową infekcja grzybiczą nie było korelacji pomiędzy wynikami badan serologicznych i hodowli. Dla wyciągnięcia wiążących wniosków postuluje się zwiększenie zleceń na badania serologiczne. W 2012 roku pod opieką IGiChP leczyło się z powodu mukowiscydozy 82 chorych (36 mężczyzn, 46 kobiet) (zad ). Średnia wieku chorych wynosiła 25 lat (18 47 lat). W mijającym roku zmarło dwoje chorych. W obu przypadkach przyczyną zgonu było ciężkie zaostrzenie choroby oskrzelowo płucnej. U dwóch chorych u których w ubiegłym roku rozpoznano mykobakteriozy (M. abscessus i M. kansasii) uzyskano odprątkowanie. U chorej zakażonej M. abscessus zakończono już leczenie przeciwprątkowe. W 2012 roku, podobnie jak rok wcześniej rozpoznawano mukowiscydozę u chorych dorosłych. Wyniki i wnioski: W jednym przypadku rozpoznano chorobę u brata chorego rozpoznanego w 2011 roku. W drugim przypadku rozpoznano chorobę u chorego w 34 roku życia wstępnie kwalifikowanego do przeszczepienia płuc w innym ośrodku (siostra tego chorego ma objawy typowe dla mukowiscydozy trwa diagnostyka molekularna). Wszyscy chorzy u których rozpoznano mukowiscydozę po 30 roku życia byli heterozygotami dla mutacji kbC>T i nie mieli objawów niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki. Ponadto wszyscy Ci mężczyźni byli płodni i mieli dzieci. Pod opieką IGiChP leczy się 4 ojców chorych na mukowiscydozę (na 35 żyjących chorych na mukowiscydozę leczących się w IGiChP), wszyscy rozpoznani po 18 roku życia. Dwóch chorych jest zakwalifikowanych do przeszczepienia płuc w Zabrzu. Dwie osoby są w trakcie kwalifikacji do przeszczepienia płuc. U jednej chorej będącej pod opieka IGiChP od początku roku (czyli od ukończenia 18 roku życia) przeszczepiono płuca w AKH w Wiedniu (wrzesień 2012). Chora jest w dobrym stanie. Wygłoszono i opublikowano: 1. A. Pacholczyk, E. Augustynowicz-Kopeć Cystic fibrosis problems of microbiogal diagnostics. Materiały zjazdowe Naukowo-Szkoleniowej konferencji poświęconej 50- leciu Katedry Ftyzjopneumonologicznej Aktualne problemy diagnostyki, leczenia i profilaktyki gruźlicy w świetle strategii Stop TB, Grodno r. 2. J. Nowak, A. Pacholczyk, E. Radzikowska, R. Jagiełło, Z. Zwolska, E. Augustynowicz- Kopeć Profil oporności drobnoustrojów wyhodowanych z płynu z opłucnej od chorych hospitalizowanych w IGiChP w latach Pneumonol. Alergol. Pol. 2012: T. 80, supl. 1, s. 10. XXII Spotkanie Polskiej Grupy European Respiratory, Krynica Zdrój r. 3. A. Pacholczy, J. Nowak, W. Skorupa, E. Augustynowicz-Kopeć Analiza częstości izolacji i profil lekooporności drobnoustrojów izolowanych z dróg oddechowych dorosłych chorych na mukowiscydozę leczonych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w 39

40 latach Materiały zjazdowe XXXII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Wisła r. 4. J. Nowak, A. Pacholczyk, E. Radzikowska, R. Jagiełło, Z. Zwolska, E. Augustynowicz- Kopeć. Analiza badań mikrobiologicznych płynów z opłucnej pobranych od chorych z wysiękiem opłucnowym hospitalizowanych w IGiChP w latach Materiały zjazdowe XXXII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Wisła r. 5. A. Pacholczyk, J. Nowak, W. Skorupa, E. Augustynowicz-Kopeć Mikrobiologiczna analiza drobnoustrojów izolowanych z dróg oddechowych dorosłych chorych na mukowiscydozę leczonych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc w latach Materiały zjazdowe XXVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów Drobnoustroje bez granic, Lublin r. 6. J. Nowak, A. Pacholczyk, E. Radzikowska, R. Jagiełło, Z. Zwolska, E. Augustynowicz- Kopeć. Profil oporności drobnoustrojów wyhodowanych z płynu opłucnowego od chorych z wysiękiem opłucnowym hospitalizowanych w IGiChP w latach Materiały zjazdowe XXVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów Drobnoustroje bez granic, Lublin r. W zakażeniach wirusowych i bakteryjnych oceniano rokowniczo wybrane parametry stanu zapalnego w zaostrzeniach oskrzelowo-płucnych u chorych na mukowiscydozę (zad ). Przebadano 15 chorych na mukowiscydozę hospitalizowanych w I Klinice Chorób Płuc IGiChP z powodu zaostrzeń choroby oskrzelowo-płucnej (11 kobiet i 4 mężczyzn) w wielu lat. Wśród badanej grupy w obecnym roku nie było zgonów. Chorzy uczestniczący w badaniu mieli wykonaną ocenę kliniczną wg. 100 punktowej skali Shwachmana i Kulczyckiego. Zakres wartości dla grupy badanej wynosił od 20 do 60 punktów. Materiały do badań - wymazy z nosa i gardła pobierano podczas każdego zaostrzenia i badano met. Realtime PCR w kierunku obecności 7 wirusów oddechowych w tym wirusa grypy A i B oraz drobnoustrojów atypowych mykoplazmy, chlamydii i enterowirusów. Pobierano również plwocinę i posiewano w kierunku prątków w systemie Bactec MIGIT 960. Wyniki i wnioski: Wstępne obserwacje wykazują, że u chorych na mukowiscydozę zaostrzeniom związanym z infekcja bakteryjną często towarzyszy zakażenie wirusami. Wygłoszono: 1. Wojciech Skorupa, Kamila Czerska, Agnieszka Pacholczyk, Dorota Wyrostkiewicz, Jan Kuś XXXII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Wisła maja Rozpoznanie mukowiscydozy u dwóch braci po 45 roku życia. Wykład w sesji Mukowiscydoza: choroba także dorosłych : Antybiotykoterapia w zaostrzeniach choroby oskrzelowo-płucnej Wojciech Skorupa 2. Krajowa Konferencja Pulmonologów i Mikrobiologów, Zakopane czerwca 2012 Chory na mukowiscydozę leczenie ambulatoryjne a zaostrzenie w przebiegu choroby czyli co? gdzie? kiedy? Wojciech Skorupa 3. Konferencja Naukowo Szkoleniowa Polskiego Towarzystwa Mukowiscydozy, Gniezno 8 10 listopada 2012; Wojciech Skorupa - członek komitetu naukowego, współprzewodniczenie sesji Mukowiscydoza rozpoznana po 30 roku życia przedstawienie i analiza przypadków 40

41 Prowadzono badania nad przydatnością metod wykrywania w próbkach klinicznych najczęściej występujących patogenów wirusowych układu oddechowego (zad ). W wykrywaniu wirusów porównywano dwie metody immunofluorescencji pośredniej i metodę multiplex PCR oraz Real-time PCR. Przeprowadzono badania w grupie 20 chorych z klinicznymi objawami infekcji dróg oddechowych, materiałem diagnostycznym były wymazy z gardła. Wyniki i wnioski: Stosując metodę immunofluorescencji pośredniej potwierdzono obecność wirusów RSV lub Grypy A lub B lub Paragrypy 1 lub 2 lub 3 lub Adenowirusa w 20 preparatach (100%). W metodzie immunofluorescencji bezpośredniej nie wykryto obecności wirusa A i/lub w żadnym materiale. Metodą Real-time PCR potwierdzono brak infekcji wirusami grypy A i B. Oceniono czułość i swoistość immunofluorescencji bezpośredniej na 100 % w porównaniu do metody Real-time dla wirusów grypy A i B Wygłoszono: 1. Jaguś P. Skroński M. Chorostowska-Wynimko J. Porównanie czułości i specyficzności metody immunofluorescencji (IF) z metodami PCR w czasie rzeczywistym (RT-PCR) w diagnostyce wirusowych infekcji dróg oddechowych. Materiały zjazdowe XXXII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Wisła r Kontynuowano badania udoskonalania systemu bankowania DNA tj. przechowywania materiału genetycznego z zachowaniem jego trwałości i przydatności diagnostycznej (zad. 1.14). Materiał przechowywano w temp 20 stopni C, co powinno zabezpieczać DNA przed degradacją enzymatyczną i hydrolityczną, a tym samym zachowywać w stanie przydatności do prospektywnych molekularnych badań diagnostycznych nawet przez kilka lat od chwili wyizolowania. Wyniki i wnioski: W ciągu ostatniego roku wyizolowano i zamrożono materiał genetyczny stosowany m.in. w: diagnostyce deficytu alfa-1-antytrypsyny 20 próbek oczyszczonego DNA i 1600 probek zawierających DNA lizatów plam krwi na bibule; w badaniach genetycznych nad rakiem płuca 50 próbek oczyszczonej frakcji pozakomórkowego DNA z osocza; w analizie mutacji genu EGFR w celu wyboru chorych do terapii celowanej NDRP 150 próbek oczyszczonego DNA; do wykrywania DNA wirusa CMV 50 materiałów oczyszczonego DNA; do wykrywania Pneumocystis Jiroveci 40 materiałów oczyszczonego DNA. Bankowaniu podlegają również produkty PCR będące produktem allelospecyficznej amplifikacji DNA, zawierające mutacje EGFR, w tym rzadkie warianty genetyczne. Obecnie bank DNA zawiera ponad 1250 indywidualnych próbek oczyszczonego DNA. Kontynuowano badania dotyczące molekularnych dochodzeń epidemiologicznych wśród gronkowców izolowanych od chorych na zarniniakowatość Wegenera (1.13). W bieżącym roku 185 szczepów Staphylococcus aureus wyizolowanych od 80 chorych na zarniniakowatość Wegenera przebadano metodą odwróconej biernej aglutynacji (RPLA). U 38 chorych wyizolowane gronkowce nie produkowały enerotoksyn a u 42 chorych wizolowane gronkowce najczęściej produkowały entorotoksynę A (SEA) u 12 chorych występowała ona łącznie z toksyną szoku termicznego TSST a u 10 chorych wyizolowane gronkowce produkowały wyłącznie SEA.W mniej licznych podgrupach wykrywano enerotoksyny gronkowcowe SEC, SED i SEB. 41

42 Wygłoszono i opublikowano: 1. V. Petroniec, J. Nowak, A. Pacholczyk, B. Dziedzicka, E. Wiatr, E. Augustynowicz- Kopeć Wykrywanie superantygenów gronkowcowych wyizolowanych szczepów Staphylococcus aureus od chorych na ziarniniakowatość Wegenera. Materiały zjazdowe XXXII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Wisła r. 2. V. Petroniec, J. Nowak, A. Pacholczyk, B. Dziedzicka, E. Wiatr, E. Augustynowicz- Kopeć Oznaczanie superantygenów wytwarzanych przez Staphylococcus aureus wyizolowanych od chorych na ziarniniakowatość Wegenera. Materiały zjazdowe XXVII Zjazd Polskiego Towarzystwa Mikrobiologów Drobnoustroje bez granic, Lublin r. W 2012 roku kontynuowano badania polimorfizmu genu N-acetylotransferazy 2 u chorych z rakiem płuca (1.1) Celem badań było określenie korelacji genotypu NAT2 a częstością zachorowania na raka płuca. Wyniki i wnioski: W przebadanej w 2012 roku grupie 44 chorych (38 chorych na raka niedrobno komórkowego, 5 chorych na raka drobnokomórkowego płuca i 1 z rakowiakiem) zidentyfikowano występowanie 9 różnych genotypów NAT2. Dziewięciu chorych z genotypami NAT2 *4/4, * 4/5, * 4/6 i * 4/7 zostało sklasyfikowanych, jako szybcy acetylatorzy a 35 z genotypami NAT2 * 5/5, * 5/6, * 5/7, * 6/6, * 6/7 jako wolni acetylatorzy. W analizowanej grupie 43 chorych najczęściej występującymi allelami były NAT2*5 43 (50%) i NAT2*6 29 (33%). Analizowana grupa ze względu na rozpoznanie została podzielona na dwie podgrupy: chorych na drobno (DRP) i niedrobnokomórkowego (NDRP) raka płuca. W grupie chorych z DRP na obecnym etapie analizy nie można określić dominującego genotypu. Wśród chorych na niedrobnokomórkowego raka przeważali pacjenci z wolnym typem acetylacji z genotypami NAT2*5/5, NAT2*5/6. Wśród chorych z rakiem płaskonabłonkowym dominował wolnym typ acetylacji. Wśród chorych z rakiem niedrobnokomórkowym gruczołowym również przeważał wolny typ acetylacji z genotypem NAT2*5/5. W chwili obecnej nie można określić zależności pomiędzy paleniem a zachorowaniem na raka płuca ponieważ w badanej grupie chorych tylko dwie osoby były niepalące. Średnia ilość paczkolat u szybkich i wolnych acetylatorów wynosiła 37,2 vs 38,7. Analizując ilość paczkolat w zależności od typu raka nie stwierdzono różnic znamiennych statystycznie (34,7 vs 39,0). W przedstawionych dotychczas danych literaturowych trudno doszukać się udowodnionej korelacji pomiędzy typem acetylacji a ryzykiem wystąpienia nowotworu płuc. W celu określenia predyspozycji do wystąpienia nowotworu płuc związanego z typem acetylacji u chorego konieczna jest kontynuacja badań na większej grupie pacjentów. Wygłoszono i opublikowano: 2. Anna Zabost. Analiza polimorfizmu N-acetylotransferazy 2 u chorych na raka płuca. XXXVII Zjazd PTChP Wisła maja 2012r. 3. Anna Zabost, Roszkowska-Śliż Barbara, Wiatr Elżbieta, Radzikowska Elżbieta, Piotr Radwan-Röhrenschef, Rogala Ewa, Zych Jacek, Zwolska Zofia, Augustynowicz-Kopeć Ewa. Analiza polimorfizmu N-acetylotransferazy 2 u chorych na raka płuca. XXXVII Zjazd PTChP Wisła maja 2012r. Materiały zjazdowe 42

43 4. Anna Zabost, Zofia Zwolska, Ewa Augustynowicz-Kopeć Rola biologiczna prokariotycznych i eukariotycznych N-acetylotransferaz. Pneumonol. Alergol. Pol. Praca oddana do druku 5. Zabost Anna, Roszkowska-Śliż Barbara, Wiatr Elżbieta, Radzikowska Elżbieta, Rogala Ewa, Zych Jacek, Zwolska Zofia, Szczepulska-Wójcik Ewa, Augustynowicz-Kopeć Ewa, Roszkowski-Śliż Kazimierz Polimorfizm w genie N-acetylotransferazy 2 u chorych na raka płuca. Doniesienie wstępne. Pneumonol. Alergol. Pol. 2012; 80, 4: Do najważniejszych osiągnięć w przedstawionym temacie należy zaliczyć: Możliwości potwierdzenia obecności DNA Mycobacterium tuberculosis complex w preparatach histologicznych od chorych z podejrzeniem gruźlicy metodami biologii molekularnej. Ustalono, że nadciśnienie płucne zakrzepowo zatorowe i idiopatyczne jest czynnikiem ryzyka zachorowania na mykobakteriozy wywołanej Mycobacterium kansasii. Praca zakończona doktoratem. Badania nad molekularnymi mechanizmami oporności na PZA szczepów Mycobacterium tuberculosis zakończone przygotowaniem manuskryptu i otwarciem przewodu doktorskiego. W ramach Tematu 1 opublikowano 17 publikacji w tym dwie przyjęte do druku oraz przygotowano 50 streszczeń zjazdowych, które przedstawiono na Zjazdach Naukowych i Konferencjach w formie plakatu lub doniesienia ustnego. Temat 2: SYTUACJA EPIDEMIOLOGICZNA I DOSKONALENIE PROGRAMU ZWALCZANIA GRUŹLICY W POLSCE. Kierownik tematu: dr hab. n. med. prof. nadzw. Maria Korzeniewska- Koseła Zadanie badawcze 1: Ocena sytuacji epidemiologicznej gruźlicy w Polsce w 2011 roku oraz ocena tendencji epidemiologicznych w zakresie gruźlicy w okresach i Zadanie badawcze 2: Ocena realizacji programu zwalczania gruźlicy w Polsce w 2011 roku Zadanie badawcze 3: Weryfikacja chorych i szczepów o oporności MDR i XDR w Polsce w latach Wykonawcy (wszystkich zadań badawczych - łącznie): Krystyna Woźniak Renata Szostak Bożena Mieczkowska Janina Górska Anna Nieścieruk Dr hab. n. med. prof. nadzw. Ewa Augustynowicz-Kopeć z zespołem (zadanie badawcze 3) Wyniki analiz zawartych w realizowanych zadaniach pozwalają na dokładną ocenę sytuacji epidemiologicznej gruźlicy w kraju i w poszczególnych województwach w roku 2011 i w ciągu ostatnich 10 lat. Polska od kilkunastu lat realizuje wszystkie elementy nowoczesnych programów zwalczania gruźlicy rekomendowanych przez międzynarodowe organizacje zdrowia: Światowa Organizacją Zdrowia (dalej ŚOZ lub WHO) EuroTB a ostatnio Europejskie Centrum do 43

44 Zapobiegania i Kontroli Chorób (ang. skrót ECDC od European Centre for Disease Prevention and Control agenda Unii Europejskiej (dalej UE) w Sztokholmie. W Polsce nie funkcjonuje sformalizowany Nowy Program Zwalczania Gruźlicy w rozumieniu ŚOZ. Nie ma min. wyodrębnionego budżetu przeznaczonego tylko na zwalczanie gruźlicy. Wszystkie elementy programu walki z gruźlicą tj. wykrywanie, leczenie, i zapobieganie uzupełniający element programu realizowane są w ramach ogólnych środków przeznaczonych na ochronę zdrowia. Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc z siedzibą w Warszawie został wskazany jako krajowa specjalistyczna jednostka właściwa w zakresie gruźlicy decyzją głównego inspektora Sanitarnego, z dnia r., działającego w oparciu o przepis art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz.1570, z późn. zm.) w związku z art. 5 pkt. 4 i art. 10 ustawy z dnia 14 marca 1985r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2006r. Nr 122, poz. 851, z późn. zm.). Główny Inspektor Sanitarny wskazując Instytut Gruźlicy i Chorób Płuc jako krajową specjalistyczną jednostkę właściwą w zakresie gruźlicy uwzględnił okoliczność, że Zakład Epidemiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie współpracuje ze Światową Organizacją Zdrowia (WHO) oraz z Europejskim Centrum Kontroli Chorób (ECDC) w nadzorze nad gruźlicą w Polsce i przekazuje tym międzynarodowym organizacjom dane epidemiologiczne o zachorowaniach w Polsce. Wyniki uzyskane w zadaniach badawczych realizowanego tematu pozwalają na sformułowanie następujących wniosków: Nie nastąpiły istotne zmiany w sytuacji epidemiologicznej gruźlicy (wzrost zgłoszonych zachorowań tłumaczyć można nieregularnością zgłoszeń i uzupełnianiem w 2011 roku zgłoszeń chorych, u których gruźlicę rozpoznano faktycznie w roku 2010 i w tym samym roku powinny być nadesłane formularze) i realizacji programu jej zwalczania stąd w pełni zachowują swoją aktualność wnioski i zalecenia z lat poprzednich. W zakresie oceny sytuacji epidemiologicznej W 2011 roku w sytuacji epidemiologicznej gruźlicy nie nastąpiły zmiany, które wskazywałyby na narastanie niekorzystnych zjawisk. Nie obserwuje się wzrostu odsetka gruźlicy wielolekoopornej wśród chorych na gruźlicę z potwierdzeniem bakteriologicznym (w 2011 roku uzyskano z laboratoriów prątka dane o lekowrażliwości u większości chorych na gruźlicę z dodatnimi wynikami posiewów), nie zwiększył się odsetek chorych na gruźlicę zakażonych HIV. Niska jest zapadalność na gruźlicę u dzieci (gruźlica dziecięca jest wskaźnikiem aktywnej transmisji zakażenia M. tuberculosis w społeczności). Nie odnotowano wzrostu liczby i udziału cudzoziemców wśród chorych na gruźlicę w Polsce. W 2011 roku na gruźlicę zachorowało 8478 osób, o 969 więcej niż w roku Zapadalność na gruźlicę wszystkich postaci w 2011 roku wyniosła 22,2 i była wyższa o 12,7% w porównaniu z rokiem poprzednim i o 19,0% niższa niż przed dziesięcioma laty. Średni roczny spadek zapadalności w ocenianym pięcioleciu wynosił -0,4% i był niższy niż w poprzednim pięcioleciu (3,6%). Duża zmienność zapadalności, obserwowana w ostatnich latach, wskazywać może na brak stabilności w systemie wykrywania i/lub rejestracji zachorowań, co częściowo wiązać można ze zmianami organizacyjnymi (przejmowanie zgłoszeń przez stacje sanitarnoepidemiologiczne) i powstałymi w związku z tym zakłóceniami. Ponadto Zakład 44

45 Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą prowadził pełną weryfikację zgłaszanych przypadków przy pomocy rejestrów laboratoryjnych; taki sposób weryfikacji danych wprowadzono całościowo właśnie w 2011 roku. Nowe zachorowania na gruźlicę było ich 7515 (6610) współczynnik 19,7 (17,3) stanowiły 88,6% (88,0%) ogółu zachorowań w 2011 roku. Ponowne zachorowania było ich 963 (899) - współczynnik 2,5 (2,4) - stanowiły 11,4% (12,0%) zarejestrowanych przypadków. Od wielu lat ponowne zachorowania stanowią w Polsce znaczący odsetek w ogólnej liczbie zarejestrowanych chorych. Dominująca postać gruźlicy, jaką jest gruźlica płuc, stanowiła w 2011 roku 92,9% (93,1%) wszystkich zachorowań. Odnotowano 7879 (6992) przypadków gruźlicy płuc współczynnik 20,6 (18,3). W 2011 roku, podobnie jak w latach poprzednich, zapadalność na gruźlicę wzrastała wraz z wiekiem: od 1,9 (1,1) wśród dzieci do 14 roku życia do 41,9 (34,9) wśród osób w wieku 65 lat i starszych. Mediana wieku zachorowań na gruźlicę mieściła się jak w latach poprzednich w przedziale lata. Największy odsetek zachorowań (45,9% ogółu) mieścił się w przedziale wieku lata. Zgłoszono 111 (62) przypadków gruźlicy u dzieci do 14 roku życia. Wśród zachorowań w tej grupie wieku zarejestrowano 60 (22) przypadków gruźlicy płuc i 51 (40) przypadków gruźlicy pozapłucnej. Definitywne rozpoznanie gruźlicy uzyskano w 19 przypadkach gruźlicy płuc (31,6%) i w 8 przypadkach gruźlicy pozapłucnej (15,7%). Zachorowania wśród dzieci stanowiły 1,3% (0,8%) ogółu zachorowań na gruźlicę w 2011 roku. W ocenianym roku zarejestrowano 130 (114) przypadków zachorowań na gruźlicę wśród młodzieży w wieku lat współczynnik 5,4 (4,6). Było to o 16 przypadków więcej niż w roku poprzednim. Potwierdzenie bakteriologiczne gruźlicy uzyskano u 80 młodocianych chorych (61,5%). W 2011 roku gruźlica została potwierdzona bakteriologicznie u 5581 (4756) chorych, w tym w 5327 (4585) przypadkach gruźlicy płuc. Zapadalność na wszystkie postaci gruźlicy potwierdzonej bakteriologicznie wynosiła 14,6 (12,5), zapadalność na gruźlicę płuc 13,9 (12,0). W ostatnich latach zmniejsza się udział gruźlicy płuc włóknisto-jamistej przewlekłej. Jej rozpoznawanie jako nowego zachorowania wskazuje na opóźnione wykrycie. W analizowanym roku zarejestrowano 54 (67) chorych z tą postacią gruźlicy i stanowili oni 0,7% (0,9%) nowo zarejestrowanych chorych na gruźlicę płuc. W roku 2002 ten udział wynosił 3,0%. Zmniejsza się również liczba i udział zachorowań na gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu. W 2011 roku, podobnie jak w latach poprzednich, mężczyźni chorowali na gruźlicę ponad dwukrotnie częściej niż kobiety. Stosunek zachorowań mężczyźni/ kobiety wyniósł 2,1 (2,2). Zarejestrowano 5714 (5157) zachorowań w grupie mężczyzn współczynnik 31,0 (28,0) i 2764 (2352) zachorowania w grupie kobiet współczynnik 14,0 (11,9). Zachorowania wśród mężczyzn stanowiły 67,4% (68,7%) ogółu zachorowań. W 2011 roku, podobnie jak w roku ubiegłym, co było wówczas nowym zjawiskiem, mieszkańcy miast chorowali na gruźlicę nieco częściej niż mieszkańcy wsi. Zarejestrowano 5200 (4618) zachorowań w miastach i 3278 (2891) zachorowań wśród mieszkańców wsi. Zapadalność mieszkańców miast wynosiła 22,4 (19,8), mieszkańców wsi 21,9 (19,4). 45

46 W ostatnim dziesięcioleciu ( ) zapadalność na gruźlicę pozapłucną zmniejszyła się znacząco od 2,7 do 1,6 na Chorzy wyłącznie na gruźlicę pozapłucną 599 (517) współczynnik 1,6 (1,4) stanowili 7,1% (6,9%) wszystkich zarejestrowanych w 2011 roku. Zmiany pozapłucne współwystępowały w 51 (43) przypadkach ze zmianami w płucach. W 2011 roku, podobnie jak w latach poprzednich, najczęstszą postacią gruźlicy pozapłucnej było gruźlicze zapalenie opłucnej 214 (199) zachorowań. Gruźlicze zapalenie opłucnej stanowiło 35,7% (38,5%) wszystkich przypadków o lokalizacji pozapłucnej. Inne postacie gruźlicy pozapłucnej zarejestrowane w 2011 roku to kolejno: gruźlica obwodowych węzłów chłonnych 99 (84) chorych; gruźlica kości i stawów 86 (79), w tym 44 (30) przypadki gruźlicy kręgosłupa; gruźlica narządów moczowo-płciowych 77 (74) zachorowań, w tym 68 (57) przypadków gruźlicy narządów moczowych i 9 (17) narządów płciowych. Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu zarejestrowano w 13 (8) przypadkach. W roku 2011 nie było zachorowań na gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wśród dzieci i wśród młodzieży. Wśród chorych zarejestrowanych z powodu gruźlicy w 2011 roku było 38 (45) cudzoziemców. Przypadki gruźlicy u cudzoziemców stanowiły 0,4% (0,6%) wszystkich zachorowań. Nieliczne były także zachorowania na gruźlicę u osób zakażonych HIV. Do Krajowego Rejestru Zachorowań na Gruźlicę (dane z 2010 roku) zgłoszono 15 (15) przypadków współwystępowania gruźlicy i HIV (w ostatnich latach każdego roku zgłaszano po kilkanaście takich zachorowań). Wg. danych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego- Państwowego Zakładu Higieny w 2011 roku gruźlica była chorobą wskaźnikową u 26 (24) chorych na HIV/AIDS. Wśród chorych w 2011 roku na gruźlicę odnotowano 204 (215) osób przebywających w aresztach śledczych i zakładach karnych (zapadalność 245,0). W 2011 roku zmniejszyła się liczba rejestrowanych chorych na gruźlicę wywołaną przez prątki oporne na najmniej 1 lek p/prątkowy. Takich przypadków, zgodnie ze sprawozdaniami MZ-13, na koniec 2011 roku było 109 (153), w tym 36 (43) przypadków gruźlicy wielolekoopornej (MDR-TB), z opornością na INH i RMP równocześnie. Wg. danych Krajowego Rejestru Zachorowań na Gruźlicę wśród chorych zarejestrowanych w 2011 roku wykryto 42 przypadki gruźlicy wielolekoopornej. Chorzy ci stanowili 0,8% (0,9%) ogółu chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną bakteriologicznie. Kontynuowana jest tendencja spadkowa w grupie chorych na gruźlicę płuc przewlekłą tzw. chroników. W końcu 2011 roku w poradniach gruźlicy i chorób płuc w całej Polsce odnotowano 86 takich chorych. Stanowili oni 1,6% chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną bakteriologicznie. W 2011r. podobnie jak w latach poprzednich utrzymywały się znaczne różnice w zapadalności między województwami. Przy średniej dla kraju zapadalności na gruźlicę czynną wszystkich postaci 22,2 (19,7) - zapadalność w poszczególnych województwach w 2011r. wahała się od 12,8 (12,9) w woj. wielkopolskim i 13,4 (18,2) w woj. warmińskomazurskim do 37,0 (30,0) w woj. lubelskim i 32,3 (22,4) w woj. świętokrzyskim. Również w zakresie innych parametrów epidemiologicznych występują różnice niekiedy znaczne między województwami. I tak zapadalność na gruźlicę potwierdzoną bakteriologicznie - przy średniej dla kraju 14,6 (12,5), wahała się od: 8,4 (10,4) w woj. 46

47 warmińsko-mazurskim i 10,0 (9,8) w woj. wielkopolskim do 23,8 (19,1) w woj. lubelskim i 20,5 (12,8) w woj. świętokrzyskim Znaczące różnice między województwami występują także w zakresie udziału chorych na gruźlicę płuc potwierdzoną w badaniu bakteriologicznym wśród ogółu chorych na tą zakaźną postać gruźlicy. Przy średnim dla kraju odsetku 67,6 (65,6) w przekroju wojewódzkim mieści się w dość szerokim przedziale wartości od 56,2 (65,8) w woj. pomorskim i 57,2 (42,7) w woj. łódzkim do 90,0 (90,4) w woj. kujawsko-pomorskim i 88,4 (74,6) w woj. opolskim. Podobnie jak w przypadku zapadalności na gruźlicę wszystkich postaci, tak również w przypadku gruźlicy płuc (stanowiącej 92,9% ogółu zachorowań) jak i zapadalności na gruźlicę pozapłucną występują znaczne różnice między województwami. Przy średniej wartości zapadalności dla kraju 1,6 (1,4) - rejestrowana zapadalność na gruźlicę pozapłucną w poszczególnych województwach wahała się od 0,8 (1,3) w woj. lubuskim do 2,8 (2,8) w woj. lubelskim. Udział gruźlicy pozapłucnej w ogólnej liczbie zachorowań na gruźlicę wahał się od 4,2% w woj. łódzkim do 9,9% w woj. warmińskomazurskim. Znaczne różnice między województwami występują także w zakresie zapadalności na gruźlicę wśród dzieci. W województwach: lubuskim, opolskim i zachodnio-pomorskim nie zarejestrowano żadnego przypadku gruźlicy w grupie do 14 roku życia. W 3 województwach zarejestrowano więcej niż 10 zachorowań, najwięcej ich było w woj. mazowieckim - 49 (16); w woj. śląskim 23 (13), lubelskim 13 (9). Zapadalność na gruźlicę u dzieci była najwyższa w woj. mazowieckim 6,2 (2,0), lubelskim 3,9 (2,7) i śląskim 3,6 (2,0). Różnice między województwami rejestrowane są także w zakresie zapadalności na gruźlicę wśród młodocianych lat. Zapadalność wahała się od 0,9 (1,8) w woj. wielkopolskie i 1,6 (3,1) w woj. opolskim do 10,9 (3,5) w woj. świętokrzyskim i 10,9 (6,0) w woj. lubelskim. W 8 województwach zapadalność w ocenianym roku była wyższa niż w 2010r. W pozostałych województwach była niższa. Natomiast mniejsze są różnice są między poszczególnymi województwami w udziale ponownych zachorowań na gruźlicę (wznów), wśród nowo zarejestrowanych chorych. Przy średnim dla kraju odsetku 11,4 (12,0) udział ten wahał się od 13,5 (13,9) w woj. dolnośląskim i 13,3 (15,2) w woj. opolskim do 7,2 (8,8) w woj. zachodnio-pomorskim i 7,9 (11,9) w woj. warmińsko-mazurskim. Różnice między województwami występują także przy ocenie udziału gruźlicy włóknistojamistej późnej postaci gruźlicy wśród ogółu nowo zarejestrowanych przypadków gruźlicy płuc. Różnice miedzy województwami występują także w zakresie udziału chorych wydalających prątki oporne na co najmniej 1 lek p/prątkowy wśród chorych na gruźlicę płuc. W poszczególnych województwach występuje znaczny rozrzut tego udziału od 0,8% w woj. opolskim i 1,3% w woj. pomorskim do 6,4% w woj. dolnośląskim i 6,0% w woj. małopolskim. Umieralność W 2010 roku gruźlica była przyczyną zgonu 575 (743) osób. Współczynnik umieralności był niższy niż w roku poprzednim 1,5 (2,0). Podobnie jak w latach poprzednich główną 47

48 przyczyną zgonów z powodu gruźlicy była gruźlica płuc zmarło na nią 555 (721) chorych współczynnik 1,5 (1,9). Z powodu gruźlicy o innej lokalizacji zmarło 20 (22) chorych. Wśród zmarłych z powodu gruźlicy znaczący jest odsetek chorych w wieku 65 lat i więcej. Stanowili oni 36,9% (40,1%) ogółu zmarłych z tej przyczyny. Współczynnik umieralności w tej grupie był najwyższy i wynosił 4,1 (5,8). Nie zarejestrowano zgonów na gruźlicę wśród dzieci i młodzieży. Mężczyźni umierali z powodu gruźlicy czterokrotnie częściej niż kobiety odpowiednio współczynniki 2,5 (3,2) i 0,6 (0,8). Podobne różnice występowały także w latach poprzednich. Umieralność z powodu gruźlicy mieszkańców miast (1,5) i mieszkańców wsi (1,4) była niższa niż w roku poprzednim (2,1 i 1,8). Najwyższą umieralność z powodu gruźlicy zarejestrowano w województwie śląskim 2,8 (3,9) i kolejno w woj.: dolnośląskim 2,0 (2,0), lubelskim 1,8 (2,1) i lubuskim 1,8 (2,6). W woj. podlaskim 0,8 (1,0) i pomorskim 0,8 (1,1) odnotowano umieralność z powodu gruźlicy niższą niż w pozostałych województwach. Zgony z powodu gruźlicy stanowiły 0,2% (0,2%) ogółu zgonów w Polsce i 20,5% (26,7%) zgonów z powodu wszystkich chorób zakaźnych i pasożytniczych. Do Krajowego Rejestru zgłoszono znacznie mniej zgonów niż wskazują dane GUS oparte na kartach zgonu. Wśród 7509 chorych na gruźlicę zarejestrowanych w 2010 roku, u których oceniano wyniki leczenia, z powodu gruźlicy zmarło 157 chorych tzn. 2,1% kohorty. W zakresie realizacji podstawowych składowych programu zwalczania gruźlicy. 1. W zakresie wykrywania chorych na gruźlicę dominującą metodą, o tendencji wzrostowej, pozostaje wykrywanie z objawów. Największy w tym udział mają lekarze podstawowej opieki zdrowotnej/lekarze rodzinni. Dlatego intensyfikacja promocji wiedzy o gruźlicy w społeczeństwie z jednej strony i szkolenia lekarzy p.o. w zakresie objawów i wczesnej diagnostyki gruźlicy z drugiej strony zachowuje swoją aktualność. Pozwoli to na wcześniejsze wykrycie choroby i wyleczenie chorego bez inwalidztwa oddechowego, a jego trwałe odprątkowanie jest gwarancją zmniejszenia się problemu gruźlicy. Uczestnictwo Polski w systemie nadzorowania chorób zakaźnych w krajach Unii Europejskiej wymaga dostosowania formy elektronicznej i formularza zgłoszenia zachorowania na gruźlicę do standardów obowiązujących (wprowadzonych przez ECDC) w krajach UE. 2. Ocena skuteczności leczenia przeciwprątkowego, przeprowadzona w skali kraju jak i poszczególnych województw wykazała średni i niepoprawiający się w skali europejskiej poziom skuteczności leczenia przeciwprątkowego. Odbiega on od poziomu zalecanego przez ŚOZ. W ostatnich latach nie osiągnięto poprawy skuteczności leczenia. Zbyt wysoki jest odsetek chorych przerywających leczenie. Jednocześnie zbyt duży jest także odsetek chorych leczonych za długo. Nie poprawia się raportowanie o wynikach leczenia. Powoduje to, że w Polsce jest jeden z największych w Europie odsetek chorych, których leczenie nie jest monitorowane. Konieczne jest utrzymanie funkcjonującego systemu monitorowania wyników leczenia i dostosowania go do zaleceń ECDC. 48

49 PODSUMOWANIE W 2011 roku w epidemiologii gruźlicy w Polsce nie wystąpiły nowe zjawiska. Od lat dominującą grupę chorych na gruźlicę stanowią mężczyźni w wieku średnim i podeszłym a wielolekooporność prątków jest rzadkim zjawiskiem. W porównaniu z rokiem poprzednim zarejestrowano więcej zachorowań, Zapadalność 22,2/ umiejscawia Polskę w grupie krajów o średniej zapadalności. W większości krajów Europy zachodniej mimo napływu imigrantów z krajów o dużym rozpowszechnieniu gruźlicy zapadalność jest niska (np. Niemcy- współczynnik 5,3 na ; Francja- 7,9; Włochy- 5,4; Holandia- 6,5; rok 2010). Łącznie chorzy na gruźlicę w trzech krajach: Polsce, Rumunii i Wielkiej Brytanii stanowili w 2010 roku połowę z zachorowań zarejestrowanych we wszystkich 27 krajach UE oraz w Norwegii i Islandii. W Polsce utrzymywały się, obserwowane w latach wcześniejszych, różnice zapadalności w poszczególnych województwach. Najwyższą zapadalność na gruźlicę zarejestrowano w Łódzkiem i w Lubelskiem, najniższą w województwach wielkopolskim i warmińskomazurskim. W Polsce potwierdzenie bakteriologiczne gruźlicy płuc tzn. potwierdzenie dodatnimi wynikami posiewów uzyskano w 65,8% przypadków. Utrzymują się, obserwowane w Polsce od lat, znaczące różnice między województwami dotyczące odsetka przypadków gruźlicy płuc potwierdzonej bakteriologicznie. W Polsce największa zapadalność na gruźlicę występuje w starszych grupach wieku; gruźlica u dzieci stanowiła w 2011 roku niewielki odsetek ogółu zachorowań (1,3%, współczynnik 1,9 na ). W krajach UE oraz w Norwegii i Islandii w 2010 roku (dane z 2011 nie są jeszcze dostępne) odsetek dzieci wśród chorych na gruźlicę wyniósł 4%, współczynnik 3,8. Najwyższą zapadalność u dzieci odnotowano w 2010 roku w krajach o wysokiej zapadalności na gruźlicę w całej populacji: na Litwie, Bułgarii i w Rumunii było to od 18 do 25 przypadków na ludności. W krajach zachodniej Europy gruźlica rozpoznawana jest w większości u dzieci imigrantów. Wśród ludności miejscowej w tych krajach, podobnie jak w Polsce, przeważali chorzy w wieku 45 lat i starsi. Najwyższy odsetek osób powyżej 64 lat wśród chorych na gruźlicę pochodzenia miejscowego odnotowano w 2010 roku w Słowenii, Finlandii i Czechach. Średnia wieku chorych na gruźlicę Finów wynosiła 67,5 lat. W krajach UE gruźlica, podobnie jak w Polsce, występuje częściej u mężczyzn. Przewaga płci męskiej jest większa u chorych urodzonych w tych krajach. W Polsce 2011 roku, podobnie jak w latach ubiegłych, odsetek przypadków gruźlicy pozapłucnej w całkowitej liczbie zachorowań był niski. W wielu krajów europejskich udział gruźlicy pozapłucnej jest większy, przekraczając w 2010 roku 40% na Malcie, w Norwegii, Holandii i Wielkiej Brytanii. Różnice tłumaczyć można cechami chorych na gruźlicę w tych krajach: młodych chorych, pochodzących z Afryki i Azji. W Polsce umieralność z powodu gruźlicy obliczana z certyfikatów zgonów zmniejszyła się w porównaniu z latami ubiegłymi (współczynnik: 1,5 zgony na ludności) (dane o umieralności dostępne w 2011 roku pochodzą z roku 2010). W Polsce, inaczej niż w Europie zachodniej, imigracja ma dotychczas niewielki wpływ na wskaźniki epidemiologiczne gruźlicy (0,4% wszystkich zachorowań w 2011 roku). W 2010 roku największy odsetek imigrantów wśród chorych na gruźlicę odnotowano w Szwecji 49

50 (86%) i w Norwegii (85%). W Polsce współwystępowanie zakażenia HIV i gruźlicy jest od lat zjawiskiem rzadkim (gruźlica jako choroba wskaźnikowa dla AIDS u 26 osób w 2011 roku). W 2010 roku w całej UE odsetek zakażonych HIV wśród chorych na gruźlicę wyniósł 6% (wynik badania na zakażenie HIV znany w 24% przypadków gruźlicy). Korzystnym zjawiskiem w Polsce jest ciągle niski odsetek przypadków gruźlicy z opornością prątków na leki (MDR-TB 0,8% przypadków gruźlicy potwierdzonej bakteriologicznie). Wspomnieć można, że na Litwie, Łotwie i w Estonii od 11 do 19% nowych przypadków gruźlicy płuc to MDR-TB. Dane o lekowrażliwości przesyłane są przez laboratoria. Wykazy laboratoryjne pełnią dodatkową ważną rolę - umożliwiają bieżące uzupełnianie niezgłoszonych przypadków. Zbyt wysoki jest odsetek chorych przerywających leczenie. Nie poprawia się raportowanie o wynikach leczenia (sytuację poprawić mogą jedynie zmiany legislacyjne, zobowiązujące placówki do nadsyłania wyników leczenia). Publikacje: 1. Maria Korzeniewska- Koseła: Komentarz do Medycyny Po Dyplomie : Współczesne koncepcje wykrywania, leczenia i zapobiegania gruźlicy. Medycyna po Dyplomie 2012, 21 (2), Jassem E., Batura- Gabryel H., Cofta Sz., Doboszyńska A., Farnik M., Górecka D., Korzeniewska- Koseła M., Kozielski J., Krajnik M., Krakowiak P., Słomiński J.M., Sliwiński P., Wordliczek J.: Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące opieki paliatywnej w przewlekłych chorobach płuc. Pneumonol. Alergol. Pol. 2012, 80 (1), M. Korzeniewska- Koseła: O gruźlicy należy pamiętać. Zdrowe płuca. MediaPlanet. Niezależny dodatek tematyczny dystrybuowany wraz z Rzeczpospolitą. str r. 4. M. Korzeniewska- Koseła: Gruźlica, str Domagała-Kulawik J., Korzeniewska- Koseła M., Maskey-Warzęchowska M., Sobiecka M.: Nowości z Kongresu ERS w Amsterdamie września Pnemonol. Alergol. Pol.2012, 80,2: M. Korzeniewska- Koseła: Gruźlica w Polsce w 2010 roku. Przegl Epidemiol 2012,66, M. Korzeniewska- Koseła: Gruźlica wielolekooporna z krańcową opornością prątków. Komentarz. Medical Tribune, NR 13/2012, 16 sierpnia. 7. M. Korzeniewska- Koseła: Gruźlica- co powinien wiedzieć stomatolog. Medycyna Praktyczna- Stomatologia 2012, 3, 1-5. (artykuł przeglądowy). 8. Grzelewska- Rzymowska I., Korzeniewska- Koseła M., Kruczak K.: Gruźlica i miko bakteriozy. Podręcznik Chorób Wewnętrznych, Interna Szczeklika Wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2012, str M. Korzeniewska- Koseła.: Extrapulmonary tuberculosis (TB): 40 years observations In Poland. Eur Respir J. 2012, 40 (suppl. 56), P2659,490s. 10. Siemion- Szczesniak I., Korzeniewska- Kosela M., Kus J.: Impact of social risk factors on treatment outcome In patients with culture positive pulmonary tuberculosis (CPPTB). Eur Respir J. 2012, 40 (suppl. 56), P2667,491s (streszczenie zjazdowe) 50

51 11. Biuletyn Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc - Gruźlica i Choroby Układu Oddechowego w Polsce w 2010 roku. (Red. Maria Korzeniewska- Koseła). Warszawa 2011r. Temat 3: BADANIA NAD PATOGENEZĄ, ROZPOZNAWANIEM I LECZENIEM CHORÓB NOWOTWOROWYCH KLATKI PIERSIOWEJ Kierownik: prof. dr hab. n. med. Kazimierz Roszkowski-Śliż Zastępca: prof. dr hab. n. med. Elżbieta Wiatr W mijającym roku w zakresie tematu zespoły badawcze zajmowały się zagadnieniami biologicznych właściwości raka płuca i innych nowotworów układu oddechowego, optymalizacji diagnostyki wstępnej i monitorowania wyników leczenia oraz optymalizacji samego leczenia. 1. Ocena przydatności badania TK klatki piersiowej po kontraście w zestawieniu z badaniem FDG-PET-CT w klasyfikacji zajęcia węzłów chłonnych u pacjentów z niedrobno komórkowym rakiem płuca przed planowanym zabiegiem operacyjnym. Kierownik: dr n. med. Lucyna Opoka Zespół badawczy: B. Burakowska, P. Rudziński, M. Szołkowska, J. Kunikowska (WUM), I. Bestry, K. Oniszh, K. Błasinska-Przerwa, I. Barańska, L. Jakubowska, Z. Podgajny (Euromedic) Badania w ramach tematu 3.1 rozpoczęto ; Opracowaniu poddano dane 17 zoperowanych w IG pacjentów z rakiem płuca poddanych przedoperacyjnemu badaniu PET-CT; jesteśmy w trakcie wprowadzania danych pozostałych 30 pacjentów; niektórzy pacjenci nadal oczekują na zabieg operacyjny; 1. Pacjenci hospitalizowani lub konsultowani w IGiChP z rakiem niedrobnokomórkowym płuca poddani badaniu TK i PET-CT 2. Pacjenci poddani analizie i zestawieniu porównawczemu badań TK i PET-CT pod kątem oceny cechy N z uwzględnieniem podziału węzłów chłonnych na 4 grupy w/g kryterium ich wielkości (5-10mm, 11-15mm,16-20mm,>20mm). 3. Analiza statystyczna; mała grupa pacjentów nie da wiarygodnych wyników prace opublikowane związane z opracowywanym zagadnieniemplanowane do publikacji w I-szym wydaniu Pneumonologii i Alergologii Polskiej w Ocena zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) metodą tomografii komputerowej (TK) i pozytonowej tomografii emisyjnej skojarzonej z tomografią komputerową (PET-CT); 2.Ocena wznowy po leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP) przy użyciu tomografii komputerowej (TK) i pozytronowej tomografii emisyjnej skojarzonej z tomografią komputerową (PET/CT). Wnioski końcowe: aktualnie zbyt mała grupa pacjentów Uzasadnienie kontynuowania i wniosek z prowadzonego tematu badawczego Obiecujące wydaje się zestawienie kryteriów metabolicznych i morfologicznych węzłów chłonnych w raku płuca - ocena odsetka węzłów powiększonych w TK niezajętych procesem nowotworowym oraz aktywnych metabolicznie węzłów niezajętych; 51

52 2. Ocena zmian mikroskopowych w rakach niedrobnokomórkowych płuca (NSCLC) po leczeniu chemioterapią neoadjuntową. Kierownik: dr n. med. Renata Langfort Zespół badawczy: E. Szczepulska-Wójcik, D. Giedronowicz, P. Ronduda, B. Maksymiuk W mijającym roku zoperowano 11 raków płuca, wcześniej leczonych chemioterapią neoadjuwantową. Wszystkie guzy oceniane były jak dotychczas pod kątem regresji nowotworu, zmian mikroskopowych, w oparciu o klasyfikację zaproponowaną przez Junkera i wsp. (Chest 120, , 2001). W badanej grupie było 7 mężczyzn, w wieku od 47 do 67 lat (średnia wieku 60,1, mediana 62) oraz 4 kobiety, w wieku od 61 do 67 lat (średnia wieku 65, mediana 66). Wszyscy chorzy otrzymali chemioterapię przed zabiegiem operacyjnym. W 6 przypadkach wykonano lobektomię (górną prawą -3, górną lewą, dolną lewą i dolną prawą - po 1), w 4 bilobektomię (usunięcie płata dolnego i środkowego), w 1 pneumonektomię lewostronną. Wśród usuniętych nowotworów rozpoznano 4 raki płaskonabłonkowe, 2 raki gruczołowe,1 raka wielkokomórkowego neuroendokrynnego, 1, w którym nie udało się określić typu i który został określony rakiem niedorbnokomórkowym typu NOS. W 3 przypadkach stwierdzono ognisko ponowotworowe. W 1 przypadku stwierdzono naciek nowotworowy w marginesie chirurgicznym (R1). Zatory w naczyniach limfatycznych (L1) stwierdzono w 3 przypadkach, w 3 przypadkach znaleziono zatory z komórek raka w naczyniach krwionośnych (V1). W 2 przypadkach stwierdzono naciekanie opłucnej płucnej bez jej przekraczania. W 2 przypadkach stwierdzono naciekanie pasm włókien nerwowych. W 5 przypadkach pojawiała się martwica, zwykle niezbyt rozległa (od 2 do 25% przebadanej powierzchni nowotworu, średnio 11,4%). Średnica widocznego makroskopowo guza wynosiła od 0,2 do 9,5 cm, średnio 3,1 cm. W 3 przypadkach, w których stwierdzono ognisko ponowotworowe nie podano wymiarów guza. W tych przypadkach widoczne były nasilone zmiany wsteczne związane z leczeniem, głównie pod postacią rozlanego włóknienia podścieliska guza. W 1 przypadku znaleziono dodatkowe ognisko raka (satelitarne). W przebadanej grupie stwierdzono następujące stopnie zaawansowania nowotworów: ypt1an0 - IA (1), ypt1an1- IIA (2), ypt2an1 IIA (2), ypt2bn1 IIB (1), ypt2an2 IIIA (1), ypt3n1 IIIA (1). W 1 przypadku u chorego z ogniskiem ponowotworowym stwierdzono przerzuty w węzłach chłonnych grupy N1. W 3 przypadkach zmiany po leczeniu określono jako duże, z wyraźną remisją guza, z zaawansowanymi zmianami wstecznymi ze strony podścieliska, w 5 zostały określone jako dużego stopnia, w 1 średniego i w 1 małego stopnia, u jednego chorego z rakiem gruczołowym drobnobrodawkowatym nie stwierdzono żadnych zmian związanych ze stosowana chemioterapia. Przede wszystkim pojawiały się zmiany związane z reakcją podścieliska na zastosowane leczenie, głównie pod postacią włóknienia, zwapnień, ziarniniaków resorpcyjnych, obliteracji 52

53 światła naczyń krwionośnych w guzie. W żadnym przypadku nie znaleziono zmian z komórkach nowotworowych. We wszystkich przypadkach wykonywano barwienia histochemiczne (wykazujące istnienie śluzu śródcytoplazmatycznego) i immunohistochemiczne (TTF1, CK34BE12, p63) w celu potwierdzenia typu histologicznego raka Raki niedrobnokomórkowe płuca po leczeniu neoadjuwantowym (2011) 11 przypadków M: 7; rozpiętość wieku: 47-67, śr. 60,1 K: 4; rozpiętość wieku:614-67, śr. 65 Pneumonektomia lewostronna: 1 Lobektomia górna prawa 3 Lobektomia górna lewa 2 Lobektomia dolna lewa 1 Lobektomia dolna prawa 1 Bilobektomia 4 Lokalizacja guza: centralna 10 obwodowa 1 Średnica guza 0,2 9,5 cm śr. 3,1 cm Typ histologiczny: rak płaskonabłonkowy 4 rak gruczołowy 2 rak wielokomórkowy neuroendokrynny 1 rak nie drobnokomórkowy (NOS) 1 ognisko ponowotworowe 3 Stopień zaawansowania ypt1an0 IA 1 ypt1an1, ypt2an1 IIA 4 ypt2bn1iib 1 ypt2an2, ypt3n1 IIIA 2 3. Różnicowanie między łagodnym a złośliwym charakterem płynów z jam ciała przy użyciu cytometrii przepływowej. Kierownik: dr n. med. Małgorzata Szołkowska Zespół badawczy: D. Giedronowicz, E. Szczepulska, R. Langfort, W. Grajkowska (Centrum Zdrowia Dziecka, Zakład Patomorfologii), N. Qandil (Mazowieckie Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy, Zakład Patomorfologii), K. Roszkowski-Śliż, E. Wiatr, J. Zych, B. Roszkowska, T. Orłowski, P. Rudziński, W. Kupis W minionym roku kontynuowano analizę guzów włóknistych zgodnie z kryteriami przyjętymi w latach ubiegłych: 1. określano komórkowość guza, atypię komórkową i liczbę figur podziału, cechy mikroskopowe podścieliska, jak obrzęk, włóknienie i szkliwienie oraz cechy łożyska naczyniowego, rozległość pól martwicy, a także inwazyjność rozrostu w stosunku do otaczających tkanek; 2. w barwieniach immunohistochemicznych oceniano ekspresję cytokeratyny AE1/AE3, wimentyny, CD34, CD117, mezotelium, S-100, desminy, CD99 oraz Bcl-2 oraz Ki-67 (Mib-1). Przystąpiono do wstępnej analizy wyników badań cytometrycznych zawartości DNA w komórkach nowotworowych w przypadkach przebadanych w ubiegłych latach. 53

54 Przygotowano pracę poglądową dotyczącą guzów włóknistych oraz innych rozrostów wrzecionowatokomórkowych opłucnej, z którymi powinny być różnicowane. Praca ta, pt. Wrzecionowatokomórkowe rozrosty nowotworowe i nienowotworowe opłucnej, przygotowana przy współpracy dr Renaty Langfort, Barbary Burakowskiej, Ewy Szczepulskiej-Wójcik, Beaty Maksymiuk, Piotra Rudzińskiego i prof. Tadeusza Orłowskiego ukazała się w b. r., w 3 numerze Kardiochirurgii i Torakochirurgii Polskiej. W pracy tej omówiono obraz kliniczny, radiologiczny i mikroskopowy guzów włóknistych, złośliwych guzów włóknistych, desmoplastycznej postaci międzybłoniaka złośliwego, guzów desmoidalnych i guzów wapniejących opłucnej. Szczegółowo omówiono różnicowanie immunohistochemiczne poszczególnych zmian, wspomniano o najważniejszych metodach leczenia i rokowaniu. 4. Ocena skuteczności skojarzonego leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca w III (N 2 ) stopniu zaawansowania choroby. Kierownik: prof. dr hab. n. med. Tadeusz Orłowski Zespół badawczy: W. Kupis, P. Rudziński, D. Dziedzic, B. Roszkowska, K. Roszkowski- Śliż, E. Wiatr, J. Zych, J. Załęska, J. Zaremba W roku 2012 leczono chirurgicznie z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca 468 chorych. Dominowała postać gruczołowa raka. Dokładny rozkład postaci histopatologicznych i stopień zaawansowania był następujący Tabela 1 HIST_PAT TOTAL ognisko ponowotworowe 2 rak gruczołowy 205 rak mieszany (płaskonabłonkowy/gruczołowy) 17 rak neuroendokrynny 3 rak niedrobnokomórkowy 10 rak płaskonabłonkowy 159 rak pleomorficzny 6 rak wielkokomórkowy 21 rak wielkokomórkowy neuroendokrynny 11 rakowiak atypowy 14 rakowiak typowy 7 (blank) 13 Grand Total 468 W leczeniu skojarzonym standardem jest terapia pooperacyjna. Stopień zaawansowania przedstawia tabela nr 2 54

55 Tabela 2 COUNT OF STADIUM_NOWE STADIUM_NOWE TOTAL IA 90 IB 136 IIA 94 IIB 53 IIIA 79 IIIB 1 IV 6 (blank) 9 Grand Total 468 Wykaz operacji przedstawia tabela nr 3 Tabela 3 COUNT OF RODZAJ_OPERACJI RODZAJ_OPERACJI TOTAL Lobektomia Pneumonektomia Segmentektomia (blank) Grand Total 468 Liczba pacjentów, którym podano chemioterapię pooperacyjną jest trudna do podania ponieważ nie wszyscy pacjenci zgłaszają się do tutejszej przychodni na kontrole. Przypuszczalnie ok. 40% pacjentów po lobektomii z cechą N1 otrzymało terapię adjuwantową. Z województwa mazowieckiego leczonych było ok. 75% pacjentów, 25% są to pacjenci z pozostałych województw, tabel nr 4. Tabela 4 COUNT OF WOJEWÓDZTWO WOJEWÓDZTWO TOTAL śląskie świętokrzyskie dolnośląskie kujawsko-pomorskie łódzkie lubelskie mazowieckie

56 opolskie podkarpackie podlaskie pomorskie warmińsko-mazurskie wielkopolskie (blank) Grand Total Wartość prognostyczna wybranych markerów nowotworowych u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Kierownik: dr n. med. Ewa Rogala Zespół badawczy: J. Załęska, J. Chorostowska-Wynimko, R. Langfort, A. Roży W 2012 roku w ramach zadania 3.5 zebrano materiał (surowice i osocze) od 18 pacjentów chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca, w stopniu zaawansowania choroby IIIB, IV, leczonych chemioterapią zawierającą jako lek podstawowy cisplatynę. Oznaczono metodą ELISA w surowicach interleukinę-8 oraz w osoczu osteopontynę - przed rozpoczęciem chemioterapii, w trakcie leczenia, oraz po zakończonym leczeniu. Obserwowano istotne statystycznie obniżenie średniego stężenia IL-8 (pg/ml) po zakończonym leczeniu: x=16,98+2,72, n=2,72 (p<0,001) w porównaniu do średniego stężenia IL-8 przed rozpoczęciem leczenia: x=29,13+2,76, n=30. Także w przypadku osteopontyny obserwowano istotne statystycznie obniżenie średniego stężenia tego czynnika (ng/ml) po zakończonym leczeniu: x=94,98+4,74, n=22 (p<0,02) w porównaniu do średniego wyjściowego stężenia OPN: x=111,29+6,57, n=30. Zależności takiej nie obserwowano oceniając stężenie IL-8 i OPN w trakcie leczenia tzn. po 2 i 3 kursie chemioterapii. W trakcie okresu badawczego progresję choroby zanotowano u 7 pacjentów. Średni czas od zakończenia leczenia do progresji wynosił 3,28 miesiąca. W tych chorych średnie stężenie IL- 8 przed rozpoczęciem leczenia było wyższe w stosunku do mediany: x= 34,28+4,85, n=14 (p<0,001). Nie ustalono takiego związku w przypadku osteopontyny. Leczenie cytostatyczne istotnie obniża stężenia badanych biomarkerów. Wydaje się, że wysokie stężenie IL-8 może być prognostycznie związane z krótszym czasem przeżycia wolnego od progresji choroby, zatem celowym byłaby dalsza obserwacja tego okresu przeżycia u pozostałych pacjentów i ocena zależności od stężenia IL-8. Koszt zakupu zestawów odczynników do oznaczenia IL-8 i OPN metodą ELISA, firmy R&D wyniósł 5152,04 PLN. 6. Ocena wartości klinicznej wybranych molekularnych markerów nowotworowych u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Kierownik: dr n. med. Monika Załęska Zespół badawczy: J. Załęska, J. Szopiński, J. Chorostowska-Wynimko, A. Roży, R. Struniawski, A. Szpechciński,, M. Skroński Celem badawczym zadania 3.6 jest ocena przydatności płynu z opłucnej do diagnostyki molekularnej raka płuca.

57 Dotychczas zebrano materiał (płyn opłucnowy i krew pełna) od 33 chorych z podejrzeniem raka płuca. Grupa składa się z 14 kobiet i 19 mężczyzn. U 12 z 33 pacjentów ustalono rozpoznanie raka gruczołowego płuca, u 11 z 33 raka niedrobnokomórkowego płuca, u 4 pacjentów nie potwierdzono podejrzenia raka płuca, w pozostałych 6 przypadkach rozpoznano guza płuca nie potwierdzonego histologicznie. W 14 z 33 przypadkach ustalono rozpoznanie raka na podstawie badania cytologicznego płynu opłucnowego lub histologicznego opłucnej. W poprzednim sprawozdaniu opisano wyniki z oznaczania genomowego DNA izolowanego z płynów opłucnowych od 13 chorych na NDRP. Nie stwierdzono mutacji w eksonie 21 genu EGFR. Aktualnie dalszy zebrany materiał jest w trakcie badań. Wskazane jest dalsze zbieranie płynów opłucnowych i materiału do diagnostyki oraz głębsza analiza badanej grupy pacjentów. 7. Stężenie rozpuszczalnego receptora dla interleukiny - 2 w surowicy krwi u chorych na raka płuca. Kierownik: dr n. med. Janusz Szopiński Zespół badawczy: E. Rogala, K. Roszkowski-Śliż, J. Zych, M. Załęska, J. Winek Stężenie rozpuszczalnego receptora dla interleukiny 2 (IL-2R) w surowicy krwi u chorych na raka płuca. W 2012 roku w grupie 28 chorych na drobnokomórkowego i niedrobnokomórkowego raka płuca z oznaczonym stężeniem IL-2R w surowicy krwi pobranej przed rozpoczęciem leczenia cytostatykami wykonano obliczenia statystyczne korelacji poziomu IL2R i czasu przeżycia. Nie stwierdzono żadnej uporządkowanej zależności miedzy czasem przeżycia i poziomem receptora IL2R zarówno u wszystkich pacjentów łącznie jak i w oddzielnych grupach raka drobnokomórkowego i niedrobnokomórkowego. Współczynnik korelacji (liniowej) r=-0.615, p- value = 0.001, więc nie jest on statystycznie rożny od zera (Pearson correlation) dla połączonej grupy. Ogólnie nie ma zależności miedzy poziomem receptora i czasem przeżycia. 8. Ocena skuteczności różnych skojarzeń leków cytostatycznych w chemioterapii niedrobnokomórkowego raka płuca. Kierownik: dr n. med. Jacek Zych Zespół badawczy: R. Langfort, D. Giedronowicz, B. Roszkowska-Śliż, E. Radzikowska, J. Załęska, I. Bestry, M. Załęska, J. Winek, K. Maszkowska-Kopij W 2012 roku prowadzono obserwację chorych zakwalifikowanych do leczenia w latach poprzednich i prowadzono nabór nowych chorych z nieoperacyjną postacią niedrobnokomórkowego raka płuca do leczenia chemicznego. Jednocześnie kontynuowano badania nad znaczeniem różnicowania neuroendokrynnego raka płuca i wpływie tego zjawiska na wyniki leczenia. Łącznie oceniono ekspresję markerów neuroendokrynnych chromograniny A i synaptofizyny w wycinkach z guzów u 175 leczonych chorych. Dla lepszej oceny typu histologicznego wykonano również barwienia mucikarminem na obecność śluzu. 57

58 Ekspresję badanych markerów neuroendokrynnych oceniano metodą półilościową i określono ją jako brak ekspresji, słabą ekspresję lub wyraźną ekspresję. W badanej grupie było 175 chorych w wieku od 26 do 74 lat. U wszystkich oceniono wstępnie stan sprawności w skali WHO 0-4. W stanie sprawności 0 było 15 chorych, w stanie sprawności 1 było 88 chorych, w stanie sprawności 2 było 66 chorych i w stanie sprawności 3 było 6 chorych. Na podstawie rutynowych badań oceniających rozległość procesu chorobowego u 118 chorych określono stadium zaawansowania IIIB a u 57 chorych stadium zaawansowania IV. U wszystkich chorych prowadzono skojarzoną chemioterapię opartą na cisplatynie. Ocenę odpowiedzi na leczenie przeprowadzono po 2 kursach leczenia według ogólnie przyjętych zasad. W tabeli 1 przedstawiono ekspresję markerów neuroendokrynnych w zależności od typu histologicznego raka Tabela 1 TYP HISTOLOGICZNY RAZEM EKSPRESJA MARKERÓW NEUROENDOKRYNNYCH BRAK SŁABA WYRAŹNA Rak gruczołowy Rak płaskonabłonkowy Rak wielkokomórkowy Rak niedrobnokomórkowy Rak niedrobnokomórkowy żle zróżnicowany Razem 175 (100%) 95(54.3%) 39(22.3%) 41(23.4%) Wyraźną ekspresję badanych markerów neuroendokrynnych stwierdzono ogółem u 41 spośród 175 chorych, co stanowi 23.4%, słabą u 39 chorych (22.3%) a brak ekspresji u 95 (54.3%) w grupie 175 chorych. Brak ekspresji wykazywało większość raków płaskonabłonkowych 87,9%, natomiast wyraźną ekspresję markerów neuroendokrynnych stwierdzono w 73,7% przypadków raka niedrobnokomórkowego źle zróżnicowanego. Ponadto wykonano dodatkowe barwienia na śluz, co pozwoliło na dokładniejszą ocenę typu histologicznego. W badanej grupie rozpoznano raka gruczołowego u 63/175 (36%) chorych. Bez tego barwienia u części z tych chorych rozpoznawano niedrobnokomórkowego raka płuca. W tabeli 2 przedstawiono wyniki leczenia w zależności od zróżnicowania neuroendokrynnego raka. 58

59 Tabela 2 EKSPRESJA MARKERÓW NEUROENDOKRYNNYCH RAZEM ODPOWIEDŹ NA LECZENIE PR SD PD Brak Słaba Wyraźna Razem W badanej grupie u żadnego chorego nie stwierdzono całkowitej regresji zmian, u 56 chorych wyniki leczenia oceniono jako częściową regresję zmian, u 88 chorych stwierdzono stabilizację a u 31 chorych rozpoznano progresję choroby nowotworowej po 2 kursach leczenia. Nie zaobserwowano wyraźnej zależności stopnia odpowiedzi na leczenie od różnicowania neuroendokrynnego raka w poszczególnych grupach. U 122 obserwowanych chorych możliwa była ocena czasu przeżycia. W grupie chorych w stadium zaawansowania IIIB mediana czasu przeżycia była 11 miesięcy a w grupie chorych w stadium zaawansowania IV 6 miesięcy. W obserwowanej grupie 122 chorych wyraźną ekspresję markerów neuroendokrynnych obserwowano jedynie u 31 co nie pozwoliło na ocenę ewentualnego wpływu zróżnicowania neuroendokrynnego na przeżycie leczonych chorych. Badanie będzie kontynuowane w następnym roku na większej grupie chorych. 9. Ocena skuteczności chirurgicznego leczenia niedrobnokomórkowego raka płuc. Kierownik: dr n. med. Włodzimierz Kupis Zespół badawczy: T. Orłowski, P. Rudziński, J. Bogdan, R. Langfort, E. Szczepulska, K. Maszkowska-Kopij, I. Bestry, L. Opoka W okresie od stycznia do końca grudnia 2012 wykonano 468 resekcji miąższu płucnego z powodu pierwotnego raka płuca. Gromadzono informacje dotyczące stopnia zaawansowania raka, rozległości wykonanej resekcji i częstości występowania powikłań pooperacyjnych. RODZAJ HIST-PAT L % rak gruczołowy ,8 rak płaskonabłonkowy ,0 rak wielkokomórkowy 21 4,5 rak mieszany (płaskonabłonkowy/gruczołowy) 17 3,6 rakowiak atypowy 14 3,0 rak pleomorficzny 6 1,3 rakowiak typowy 7 1,5 ognisko ponowotworowe (po Ctx) 2 0,4 rak neuroendokrynny 3 0,6 rak wielokomórkowy neuroendokrynny 11 2,3 rak niedrobnokomórkowy 10 2,1 inne 13 2,8 RAZEM

60 RODZAJ OPERACJI L % Lobektomia ,5 Pneumonektomia 33 7,1 Segmentektomi 7 1,5 RAZEM STADIUM ZAAWANSOWANIA (stary system)? IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Liczba % 3,0 17,9 38,5 4,9 20,3 10,7 3,6 1,1 100 * 1 x stadium O (T is) STADIUM ZAAWANSOWANIA TNM (nowy system)? IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Liczba % 1,9 19,2 29,1 20,0 11,3 16,9 0,2 1,2 100 W powyższych tabelach przedstawiono charakterystykę operowanych pacjentów obejmującą rodzaj wykonanych operacji, rozpoznanie histopatologiczne oraz stadium zaawansowania W 2012r kontynuowano biopsję igłową węzłów chłonnych śródpiersia drogą fiberobronchosonografi (EBUS). W przypadku uzyskania wyniku dodatniego (meta w węzłach chłonnych śródpiersia) odstępowano od wykonania mediastinoskopii. Na tej podstawie ustalano stopień zaawansowania raka płuca jako N2 i kierowano chorego do leczenia zachowawczego (chemio/radioterapia). W równie szerokim zakresie stosowano badanie PET-CT w celu oceny rozległości zmian nowotworowych (zajęcie węzłów chłonnych, zmiany satelitarne). Wartość obu w/w metod diagnostycznych a co za tym idzie możliwość rezygnacji z metod inwazyjnych nadal wymagają analizy. 10. Nowotwory neuroendokrynne płuc analiza czynników prognostycznych i predykcyjnych w guzach resekowanych operacyjnie. Kierownik: dr n. med. Renata Langfort Zespół badawczy: E. Szczepulska-Wójcik, Szołkowska M, D. Giedronowicz, B. Maksymiuk, W. Grajkowska (Centrum Zdrowia Dziecka, Zakład Patomorfologii), N. Qandil (Mazowieckie Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy, Zakład Patomorfologii) K. Roszkowski-Śliż, E Wiatr, J. Zych, B. Roszkowska, T. Orłowski, P. Rudziński, W. Kupis W mijającym 2012 roku zakończono analizę grupy rakowiaków. Badaną grupę stanowili chorzy operowani w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuca w Warszawie w latach , u których w materiale pooperacyjnym rozpoznano rakowiaka typowego (TC) lub atypowego (AC). Początkowa grupa wynosiła 236 przypadków. Po weryfikacji mikroskopowej materiału, do dalszych badań zakwalifikowano 228 przypadków, w pozostałych, na podstawie stosowanych kryteriów rozpoznano raki wielkokomórkowe neuroendokrynne (LCNEC). 60

61 Wśród 4467 operowanych raków niedrobnokomórkowych płuca na przestrzeni przebadanych 14 lat, rakowiaki oskrzelowo-płucne (BPC) stanowiły 5,1%. W grupie z potwierdzonym rakowiakiem znalazło się 158 kobiet (69%) i 70 mężczyzn (31%), w wieku od 14 do 87 lat (średnia wieku 52,0, mediana 54,0). Grupa mężczyzn obejmowała chorych od 15 do 72 lat (średnia wieku 49,0, mediana 51,5), natomiast kobiet od 14 do 87 lat (średnia wieku 53,3, mediana 54,5). Wśród chorych z potwierdzonym rakowiakiem znalazło się 158 kobiet (69%) i 70 mężczyzn (31%), w wieku od 14 do 87 lat (średnia wieku 52,0, mediana 54,0). Grupa mężczyzn obejmowała chorych od 15 do 72 lat (średnia wieku 49,0, mediana 51,5), natomiast kobiet od 14 do 87 lat (średnia wieku 53,3, mediana 54,5). Przed weryfikacją histopatologiczną, TC rozpoznano u 169 chorych (74,1%), natomiast AC u 59 (25,9%). Po weryfikacji mikroskopowej, (wg kryteriów WHO, 2004 r), liczba TC wyniosła 102 (44,7%), AC 126 (55,3%). Większość rakowiaków (168) była umiejscowiona centralnie (73,3%), w oskrzelach głównych, płatowych i segmentowych. Obwodową lokalizację, bez związku z oskrzelem stwierdzono w 39 przypadkach (17,1%). W 21 przypadkach (9,2%) guz był związany z oskrzelem trzecio- lub czwartorzędowym (subsegmentarnym), co określano jako lakalizację pośrednią. W grupie tej znajdowali się chorzy, u których w badaniu BF nie była widoczna zmiana, w CT guz był opisywany jako obwodowy, natomiast w badaniu mikroskopowym wśród nacieku nowotworowego znajdowano fragmenty chrząstki oskrzelowej W grupie rakowiaków zlokalizowanych centralnie rozpoznano 68 TC (30,3%) i AC (43,4%), obwodowych TC rozpoznano u 20 chorych (8,8%), natomiast AC u 19 osób (8,3%). Wśród rakowiaków umiejscowionych subsegmentarnie (pośrednich) było 13 TC (5,7%), 8 AC (3,5%). Średnia wielkość guza nowotworowego w całej badanej grupie wynosiła 2,25 cm (rozpiętość od 0,6 cm do 7,00 cm) W 227 przypadkach wykonano resekcję nowotworu połączoną z usunięciem węzłów chłonnych (limfadenektomią). Tylko u 1 chorego zabieg był ograniczony do usunięcia guza z marginesem otaczającego miąższu, bez limfadenektomii. Wykonane zabiegi operacyjne obejmowały usunięcie całego płuca (pneumonektomia), płuca z mankietem oskrzela (sleeve-pneumonektomia), resekcję pojedynczego płata (lobektomia), płata z mankietem oskrzelowym (sleeve-lobektomia), usunięcie dwóch płatów (bilobektmia), resekcję mankietową oskrzela, segmentów płuca (segmentektomia) oraz biopsję otwartą płuca (BOP). W badanej grupie chorych najwięcej wykonano resekcji płata (64%), na kolejnym miejscu znalazły się resekcje płata z mankietem oskrzela oraz bilobektomie (po 10%), najrzadziej dokonywano pneumonektomii z resekcją mankietową i usunięcie guza w trakcie biopsji otwartej (po 1%). Przerzuty nowotworowe w węzłach chłonnych stwierdzono u 35 chorych, w grupie N1 znalazły się 22 przypadki (9,7%), w grupie N2 13 (5,7%). Wśród chorych z przerzutami w węzłach chłonnych przeważały osoby z rozpoznaniem AC (23 chorych). Postać typową rakowiaka rozpoznano u 10 pacjentów. 61

62 W całej badanej grupie chorych, najczęściej stwierdzano pt1an0m0 79 przypadków (34,9%) oraz pt2an0m0-70 przypadków (30,7%). Rzadziej występowały guzy w stopniu zaawansowania pt1bn0m0 33 chorych (14,5%) i pt2an1m0 10 osób (4,4%). W jednym przypadku wykryto przerzut w nerce pt1an2m1b. Największą grupę chorych stanowili pacjenci w stopniu zaawansowania IA (114 osób, połowa badanej grupy) oraz w stopniu IB (70 chorych). Tylko w 1 przypadku stwierdzono stopień zaawansowania IV, u pacjenta z AC. Szczegółowa analiza grupy chorych z rakowiakami oskrzelowo-płucnymi, zwłaszcza zmian morfologicznych, które posłużyły do wybrania najbardziej istotnych czynników przydatnych w różnicowaniu TC i AC jest tematem finalizowanej rozprawy habilitacyjnej. Opracowywanie wyników zostało zakończone, w związku z tym temat nie będzie kontynuowany w następnym roku. 11. Ocena czynności płuc u chorych kwalifikowanych do zabiegu operacyjnego z powodu raka płuc. Kierownik: dr n. med. Monika Franczuk Zespół badawczy: dr n. med. Piotr Rudziński, dr n. med. Jerzy Usiekniewicz, mgr M. Kram, lek. med. E. Wojda, dr hab. n. med. Stefan Wesołowski, prof. dr hab. n. med. Tadeusz Orłowski, prof. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński W roku 2012 kontynuowano zadanie badawcze w zakresie oceny czynności płuc u chorych z rozpoznaniem raka płuca Badania czynnościowe układu oddechowego i ocena wydolności wysiłkowej są ważnymi narzędziami, pomocnymi w oszacowaniu ryzyka powikłań okołoperacyjnych. Jednak według aktualnych wytycznych, prezentujących wspólne stanowisko European Respiratory Society i European Society of Thoracic Surgeons, powszechnie stosowany test 6-minutowego marszu (6MWT) nie znalazł się wśród zalecanych prostych testów wysiłkowych (A. Brunelli ERJ 2009). Celem pracy była ocena czynności płuc i wydolności wysiłkowej w teście 6MWT chorych zakwalifikowanych do leczenia operacyjnego i porównanie uzyskanych wyników między grupami, dla których kryterium dyskryminującym było wystąpienie powikłań pooperacyjnych. Do analizy włączono 127 operowanych chorych (śr. wiek 63,1 ± 9,3 lat, 79M, 48 K), u których w ramach kwalifikacji do leczenia wykonano spirometrię i test 6-minutowego marszu. Chorzy z wywiadem wcześniej przebytej resekcji płuca, chemioterapii czy radioterapii w obrębie klatki piersiowej nie byli włączeni do analizy. Rozpoznanie NDRP było potwierdzone badaniem histopatologicznym materiału operacyjnego. Dane antropometryczne tabela 1. 62

63 Tabela 1. N 127 płeć K/M 48/79 wiek (years) 63,1 ± 9,3 FEV1 L (% wn) 2,31±0,68 L (85,9±22,4%) FVC L (% wn) 3,5 ±0,8 L (102,2±19,6%) FEV1%FVC 66,2±11,8 U 44 chorych (34,6%) w badaniu spirometrycznym stwierdzono cechy obturacji (FEV1%FVC < LLN). W analizowanej grupie 84-pacjentów było aktualnymi lub byłymi palaczami papierosów, średnia ekspozycja na palenie tytoniu wynosiła 36±21 paczkolat. Choroby współistniejące u badanych chorych: Choroba niedokrwienna serca 28 (22%) Nadciśnienie tętnicze 45 (35%) POCHP 36 (28%) Wyniki: Otrzymane wyniki czynności płuc i testu 6-minutowego marszu porównano w grupach chorych: bez powikłań (A, n=86 ) i z powikłaniami w okresie pooperacyjnym (B, n=41), stwierdzając następujące różnice w zakresie czynności płuc, przedstawione w tabeli A B p N Age (years) 65,0±9,1 62,8 ± 8,7 ns K - 47 M (72,9%) 52 (64,6%) 12 (27,1%) 28 (35,4%) p<0,01 Smoking exposure 38±23 36±16 ns Lobectomy Pneumonectomy 82 (95,3%) 4 (4,7%) 38 (92,7%) 3 (7,3%) ns Resected segments 4,3±1,6 4,1±1,8 ns FEV1 L (% nal.) 2,4±0,7 (91,3± 20,4) 2,1±0,7 (75,5±22,7) p<0,01 (p<0,0002) FVC L (% nal.) 3,5±0,9 (105,3±19,7) 3,5±0,9 (95,9±19,7) ns (p<0,05) FEV1%FVC 69,1 ±9,8 60,3±13,4 p<0,0001 ppofev1 (%nal) 1,9±0,6 (71,9±19,2) 1,6 ±0,5 59,3± 18,6 p<0,01 p<0,001 Airway obstruction 23 (26,7%) 21 (51,2%) P<0,02 63

64 127 A B p Distance [m] 430,8±78,4 415,0±95,3 ns SaO2 start [%] 96,9±0,9 95,5±1,6 p<0,0001 SaO2 minimal [%] 95,1±1,5 92,2±3,8 p<0,0001 Desaturation [%] 1,9±1,3 3,4±3,3 p<0,01 W analizie jednoczynnikowej wykazano, że przewidywana pooperacyjna wartość FEV 1 (ppofev 1 ) oraz wyjściowa i minimalna wartość saturacji SaO 2 min w teście 6MWT mają istotną wartość prognostyczną. Chorzy, u których wystąpiły powikłania pooperacyjne, charakteryzowali się niższymi wartościami wyjściowych i przewidywanych pooperacyjnych wskaźników czynności płuc oraz większymi spadkami saturacji w czasie wysiłku w teście 6-minutowego marszu. Wyniki te sugerują, że test 6-minutowego marszu, który bezpieczny, dobrze opracowany w kontekście procedur i wartości należnych, prosty do interpretacji i porównania, zalecany w ocenie chorych z chorobami płuc, może być cennym i wiarygodnym narzędziem także w ocenie chorych z rozpoznaniem raka płuca przy kwalifikacji do leczenia operacyjnego Tematyka i wyniki badań prowadzonych w ramach zadania badawczego Ocena czynności płuc u chorych kwalifikowanych do zabiegu operacyjnego z powodu raka płuca zostały zaprezentowane w na następujących konferencjach naukowych: 1. Kwalifikacja czynnościowa do leczenia operacyjnego chorych z rozpoznaniem raka płuca znaczenie testu 6-minutowego marszu. Franczuk M., Rudziński P.M., Usiekniewicz J., Kram M., Langfort R., Wesołowski S., Orłowski T.M. prezentacja ustna Zjazd Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Wisła Test 6-minutowego marszu u chorych z rozpoznaniem raka płuca znaczenie w kwalifikacji do leczenia operacyjnego. Franczuk M., Rudziński P.M., Usiekniewicz J., Kram M., Langfort R., Wesołowski S., Orłowski T.M., plakat VI Kongres Polskiego Towarzystwa Kardio- Torakochirurgów, Kraków Six minute walking test (6MWT) in patients with diagnosis of lung cancer clinical value in physiological evaluation candidates for surgical treatment oral presentation. Monika Franczuk, Piotr M. Rudziński, Jerzy Usiekniewicz, Marek Kram, Renata Langfort, Stefan Wesołowski, Tadeusz M. Orłowski Kongres European Respiratory Society, Wiedeń,

65 12. Przydatność oznaczania markerów nowotworowych w płynie osierdziowym w diagnostyce wysiękowego zapalenia osierdzia. Kierownik: dr hab. n. med. Monika Szturmowicz, prof. Instytutu Zespół badawczy: W. Tomkowski, A. Fijałkowska, J. Burakowski, P. Kuca, W. Kupis, J. Gątarek, R. Langfort, K. Błasińska-Przerwa, B. Broniarek- Samson W roku 2012, w temacie 3.12 kontynuowano prospektywną walidację opisanej w 2010 roku skali punktowej oceniającej prawdopodobieństwo nowotworowego wysięku osierdziowego u chorych leczonych zabiegowo z powodu zagrażającej tamponady serca. Według krzywej ROC optymalny punkt odcięcia w celu rozpoznania nowotworowego zapalenia osierdzia wynosił 3 pkt (81% czułości i 95% swoistości). Do badania włączono w 2012 roku 5 chorych: 4 kobiety i 1 mężczyznę w wieku lat. W 3 przypadkach chorych poddano perikardioskopii, w 2 perikardiocentezie. Oceniono prawdopodobieństwo nowotworowego zapalenia osierdzia na podstawie skali punktowej opisanej w 2010 roku. BADANI CHORZY AJ GJ PZ C-WE BE TK klp ww. chłonne >1cm tak (1 pkt) nie (-2 pkt) Tachykardia >90/min Tak (1 pkt) nie (-1 pkt) Zagraż. tamponada (echo) Tak (1 pkt) nie (-1 pkt) Krwisty płyn Tak (1 pkt) nie (-1 pkt) CEA (ng/ml) płyn >5 (3 pkt) <5 (-1 pkt) Cyfra (ng/ml) płyn >95(3 pkt) (2 pkt) <35.5 (-1 pkt) Razem pkt Rozpoznanie neo neo łag łag łag W 2 przypadkach rozpoznano nowotworową etiologię wysięku osierdziowego (w przebiegu raka płuca) na podstawie badania cytologicznego płynu i/lub na podstawie nacieku nowotworowego w wycinku pobranym z worka osierdziowego. W 3 przypadkach rozpoznano łagodne zapalenie osierdzia: idiopatyczne, ropne, w przebiegu ch. tkanki łącznej. U chorych na nienowotworowe z.o. uzyskano mniejszą liczbę punktów niż w przypadkach nowotworowego zapalenia osierdzia. 65

66 Podsumowując dotychczasowe wyniki walidacji: mediana liczby punktów uzyskanych u 6 chorych z nowotworowym z.o wynosiła [3.5], a mediana w grupie 5 chorych z łagodnym z.o. wynosiła [-2]. Uzyskane wyniki potwierdzają wysoką wartość diagnostyczną skali punktowej, jednak ostateczne wnioski będą możliwe po zwiększeniu liczebności grupy badanej. Na podstawie wstępnych wyników walidacji w/w skali punktowej zadecydowano o konieczności dalszej jej weryfikacji w następnych latach obserwacji. Prace opublikowane w ramach prezentowanego zadania badawczego w 2012 roku: 1. Darocha S, Paczek A, Wawrzyńska L, Szturmowicz M, Kober J, Kurzyna M, Oniszh K, Langfort R, Litwiński P, Torbicki A. zaciskające zapalenie osierdzia jako powikłanie wirusowej infekcji dróg oddechowych. Kardiol Pol. 2012;70 (4):392-4; omówienie Pawlak-Cieślik A., Szturmowicz M., Fijałkowska A., Gontarek J., Gralce R., Błasińska-Przerwa K., Szczepulska-Wójcik E., Skoczylas A., Bilska A., Zomkowski W. Diagnosis of malignant pericarditis: a single centre experience. Kardiol. Pol. 2012; 70 (11); Szturmowicz M. Gruźlicze zapalenie osierdzia. Kardiol. po Dypl. 2012; 11: Zastosowanie wybranych markerów nowotworowych dla oceny odpowiedzi na leczenie i rokowania u chorych na raka płuca. Kierownik: dr hab. n. med. Monika Szturmowicz, prof. Instytutu Zespół badawczy: M. Załęska, J. Zych, E. Radzikowska, J. Załęska, P. Rudziński, R. Langfort, I. Bestry, K. Roszkowski-Śliż, T. Orłowski, B. Broniarek-Samson W temacie 3.13 oceniano znaczenie rokownicze wstępnego surowiczego stężenia CEA, Cyfra 21-1, ferrytyny a także CRP u chorych na operacyjnego niedrobnokomórkowego raka płuca w obserwacji pięcioletniej. Badana grupa: 50 chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca 38 mężczyzn, 12 kobiet, mediana wieku 63 lata (47-79) Podtyp histologiczny: Gruczolakorak 25 chorych, Rak płaskonabłonkowy 21 chorych Rak wielkokomórkowy 4 chorych Stężenie CEA, Cyfra 21-1 i Ferrytyny w surowicy - Elecsys Roche Stężenie CRP w surowicy Roche Hitachi Leczenie operacyjne: lobektomia 40 chorych bilobektomia 6 chorych pneumonektomia chorych Czas obserwacji 60 miesięcy 66

67 Wyniki jednoczynnikowej analizy przeżycia CZYNNIK LICZBA CHORYCH HR P Cyfra Cyfra 21-1> CEA CRP Rozl I+II vs inne Sprawność 0+1 vs Analiza przeżycia pięcioletniego CZYNNIK LICZBA CHORYCH HR P CRP CEA Cyfra Rozl I+II vs pozost Sprawność Wiek Analiza wieloczynnikowa (przeżycie pięcioletnie) CZYNNIK LICZBA CHORYCH HR P CRP Rozległość I+II vs reszta W analizowanej grupie chorych operowanych z powodu raka niedrobnokomórkowego płuca czynnikami rokowniczymi w analizie jednoczynnikowej były surowicze stężenie CRP oraz Cyfra 21-1, graniczne znaczenie rokownicze miał stopień zaawansowania raka. W analizie przeżycia pięcioletniego znaczenie rokownicze miało surowicze stężenie CRP i stopień zaawansowania raka, natomiast tylko stopień zaawansowania raka był niezależnym czynnikiem pozwalającym prognozować przeżycie odległe. 14. Raki płuca z pleomorficznymi, sarkomatoidalnymi lub sarkomatycznymi elementami (CPSS) Korelacja kliniczno-patologiczna. Ocena immunofenotypu i markerów biologicznych (badania retro- i prospektywne). Kierownik: dr n. med. Renata Langfort Zespół badawczy: E. Szczepulska-Wójcik, B. Maksymiuk, N. Qandil, P. Ronduda, P Rudziński, W. Kupis, T. Orłowski W mijającym roku 2012 w materiale operacyjnym ocenianym w Zakładzie Patologii rozpoznano 7 raków z grupy sarcomatoid carcinoma. Wszystkie raki odpowiadały postaci pleomorficznej, 1 bez domieszki innego typu raka, natomiast 6 pozostałych zawierały dodatkowo komponent innej postaci niedrobnkomórkowego raka (NDRP). W 3 rakach stwierdzono dodatkowe utkanie raka płaskonabłonkowego (RPP), w 2 raka gruczołowego (RG), w 1 zarówno RPP jak i RG. 67

68 W jednym przypadku wykonano pneumonektomię lewą, w 1 bilobektomię (PGP+PŚ), w pozostałych lobektomię. Wśród operowanych chorych było 6 mężczyzn, w wieku od 48 do 74 lat, średnia wieku 62,2, i 1 kobieta w wieku 75 lat. Średnia wieku dla całej grupy wyniosła 72,1 l. Wszystkie guzy były zlokalizowane centralnie. Średnica guzów kształtowała się od 40 mm do 120 mm, średnio 61 mm, mediana 55. We wszystkich przypadkach oceniano rozległość martwicy nowotworowej, istnienie zatorów w naczyniach chłonnych i krwionośnych, naciekanie pasm włókien nerwowych, naciekanie opłucnej płucnej oraz elementy utkania histologicznego, stopień zaawansowania. Wyniki przedstawiono w tabeli. RAKI SARKOMATYCZNE 7 Pulmonektomia lewostronna Lobektomia górna prawa Lobektomia dolna lewa Lobektomia górna lewa Bilobektomia Rozległość martwicy 59,2% (35-70%) Zatory w naczyniach krwionośnych 6 Zatory w naczyniach chłonnych 4 Margines chirurgiczny R1 1 Naciekanie pasm nerwowych 4 Przerzuty w węzłach chłonnych N1 N2 Naciekanie opłucnej P1 P2 Komponent utkania histologicznego * rak płaskonabłonkowy * rak gruczołowy * złożony z kilku komponentów: płaskonabłonkowego i gruczołowego pt2an0m0 pt3n0m0 pt2an2 M0 pt3n2m0 pt4n1m0 pt3n2m1b IB IIB IIIA IIIA IIIA IV

69 W każdym przypadku wykonywano wykonano reakcje immunohistochemiczne z cytokeratyną, wimentyną, TTF1. We wszystkich przypadkach widoczna była koekspresja cytokeratyny (CKAE1/AE3) z wimentyną. W jednym przypadku w badaniu mikroskopowym stwierdzono naciek raka w brzegu chirurgicznym oskrzela (R1). W 4 przypadkach stwierdzono naciekanea pasm włókien nerwowych, w 6 przypadkach znaleziono zatory z komórek raka w naczyniach krwionośnych, w 4 w naczyniach chłonnych. Aktualna liczba raków z grupy sarcomatoid carcinoma, ocenianych w Zakładzie Patologii od 2000 roku wynosi 80. Raki te należą do rzadkiej grupy pierwotnych nowotworów nabłonkowych płuca, w związku z tym niewiele jest publikacji dotyczących ich rokowania, ewentualnego dalszego leczenia, dlatego wydaje się istotna korelacja czasu przeżycia chorych z rakami o różnicowaniu sarkomatoidnym. 15. Ocena stężeń wybranych czynników pro- i antyangiogennych oraz ocena aktywności angiogennej guza u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca leczonych metodą skojarzoną. Kierownik: dr n. med. Jolanta Załęska Zastępca: dr hab. n. med. Joanna Chorostowska-Wynimko, prof. Instytutu Zespół badawczy: T. Orłowski, R. Langfort, D. Giedronowicz, E. Rogala, A. Borowska, B. Białas-Chromiec, J. Zych, J. Fijołek, J. Winek W niniejszym projekcie analizowano fenotyp oraz poziom białka alfa-1 antytrypsyny (α1- antytrypsyna, A1AT) w surowicy krwi chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca (NDRP). Alfa-1-antytrypsyna należy do rodziny serpin i jest jednym z najważniejszych osoczowych i tkankowych inhibitorów proteaz serynowych w organizmie człowieka. Skutecznie hamuje działanie wielu enzymów, między innymi: proteinazy 3, katepsyny G, trypsyny oraz elastazy neutrofilowej, wobec której inhibitor wykazuje najwyższą aktywność. Uważa się, że niedostateczny poziom A1AT w organizmie chorych z przewlekłym stanem zapalnym układu oddechowego, np.pochp może sprzyjać enzymatycznej degradacji tkanek płuc na skutek nadaktywności elastazy neutrofilowej, co z kolei stwarza korzystne warunki dla rozwoju i wzrostu nowotworu. Z drugiej strony, A1AT należy do białek ostrej fazy, których poziom we krwi wzrasta na skutek przebiegu procesu zapalnego. Co więcej, oprócz hepatocytów, głównego miejsca syntezy A1AT, opisano również lokalną produkcję tego białka przez monocyty, makrofagi i komórki nabłonkowe płuc, a tym samym udział tych komórek w tworzeniu bariery antyelastazowej. Dotąd nie przestudiowano dostatecznie kwestii związku alfa-1 antytrypsyny z rakiem płuca. Materiał i Metody: Badania prowadzono na grupie 153 chorych na NDRP oraz 154 chorych na POChP (diagnozowanych rutynowo w kierunku niedoboru A1AT). Materiał stanowiła surowica krwi. Ocena fenotypu A1AT Ogniskowanie izoelektryczne w żelu poliakryloamidowym na aparacie Multiphor II (GE Healthcare). Ocena stężenia A1AT Pomiar nefelometryczny w aparacie Immage 800 (Beckman Coulter). 69

70 Analiza statystyczna danych Program Statistica 11 (Statsoft, Polska). Statystyki nieparametryczne z testem dla dwóch prób niezależnych U Manna-Whitneya. Wyniki: W grupie chorych na NDRP wykryto 6 fenotypów deficytowych A1AT: 3 MS, 1 MZ, oraz dwa rzadkie FM, MX. Średnie stężenie A1AT w surowicy chorych na NDRP wynosiło 206,33±54,95 mg/ dl (mediana 192,00, zakres 106,00-434,00) i było znamiennie wyższe od średniej wartości stężenia białka w grupie chorych na POChP: 171,39±34,86 mg/dl (mediana 170,46, zakres 90,00-314,09; p<0,0000) przy poziomie prawodpodobieństwa α=0,05. Wykazano istotną zależność pomiędzy stężeniem białka A1AT w surowicy a typem histologicznym oraz stopniem zaawansowania nowotworu u chorych na NDRP. Chorzy z typem płaskonabłonkowym NDRP prezentowali średnie stężenie 205,42 mg/dl, które było istotnie wyższe od wartości 182,76 mg/dl notowanej w grupie chorych na raka gruczołowego (p<0,029). Wyższe wartości stężenia A1AT obserwowano także w grupie chorych w późniejszych stadiach zaawansowania choroby, leczonych chemią (IIIb-IV): 241,36 mg/dl, w stosunku do chorych we wczesnych stadiach choroby, leczonych operacyjnie: 194,62 mg/dl (p<0,0000). Wnioski: Wysokie poziomy A1AT we krwi chorych na NDRP, wyższe niż u chorych na POChP, wskazują na aktywny udział tej antyproteazy w przebiegu choroby nowotworowej. Nasze wstępne badania wykazały wyższe wartości stężenia A1AT u chorych na zaawansowanego NDRP oraz istotny związek z typem histologicznym nowotworu. 16. Wartość rokownicza zawartości DNA w komórkach zlokalizowanych guzów włóknistych opłucnej LFTs. Kierownik: dr n. med. Małgorzata Szołkowska Zespół badawczy: R. Langfort, E. Szczepulska, D. Giedronowicz, P. Rudziński, W. Kupis, T. Orłowski W minionym roku kontynuowano analizę guzów włóknistych zgodnie z kryteriami przyjętymi w latach ubiegłych: 1. określano komórkowość guza, atypię komórkową i liczbę figur podziału, cechy mikroskopowe podścieliska, jak obrzęk, włóknienie i szkliwienie oraz cechy łożyska naczyniowego, rozległość pól martwicy, a także inwazyjność rozrostu w stosunku do otaczających tkanek; 2. w barwieniach immunohistochemicznych oceniano ekspresję cytokeratyny AE1/AE3, wimentyny, CD34, CD117, mezotelium, S-100, desminy, CD99 oraz Bcl-2 oraz Ki-67 (Mib-1). Przystąpiono do wstępnej analizy wyników badań cytometrycznych zawartości DNA w komórkach nowotworowych w przypadkach przebadanych w ubiegłych latach. Przygotowano pracę poglądową dotyczącą guzów włóknistych oraz innych rozrostów wrzecionowatokomórkowych opłucnej, z którymi powinny być różnicowane. Praca ta, pt. Wrzecionowatokomórkowe rozrosty nowotworowe i nienowotworowe opłucnej, przygotowana przy współpracy dr Renaty Langfort, Barbary Burakowskiej, Ewy Szczepulskiej-Wójcik, Beaty Maksymiuk, Piotra Rudzińskiego i prof. Tadeusza Orłowskiego ukazała się w b. r., w 3 numerze Kardiochirurgii i Torakochirurgii Polskiej. 70

71 W pracy tej omówiono obraz kliniczny, radiologiczny i mikroskopowy guzów włóknistych, złośliwych guzów włóknistych, desmoplastycznej postaci międzybłoniaka złośliwego, guzów desmoidalnych i guzów wapniejących opłucnej. Szczegółowo omówiono różnicowanie immunohistochemiczne poszczególnych zmian, wspomniano o najważniejszych metodach leczenia i rokowaniu. 17. Ocena przydatności reakcji immunohistochemicznych w diagnostyce różnicowej odczynowego i nowotworowego rozrostu międzybłonka. Kierownik: dr n. med. Ewa Szczepulska Zespół badawczy: R. Langfort, M. Szołkowska, B. Maksumiuk, D. Giedronowicz, P. Ronduda, W. Grajkowska (Centrum Zdrowia Dziecka, Zakład Patomorfologii), N. Qandil (Mazowieckie Centrum Leczenia Chorób Płuc i Gruźlicy, Zakład Patomorfologii), P. Rudziński, W. Kupis, T. Orłowski, K. Roszkowski-Śliż, E. Wiatr, J. Zych, B. Roszkowska Odczynowy rozrost międzybłonka może towarzyszyć wielu chorobom opłucnej i płuc, wtórnie zajmujących opłucną. Komórki międzybłonka ulegają znacznym zmianom odczynowym. Stają się większe, okrągłe, często zlewają się ze sobą tworząc komórki olbrzymie, wielojądrowe; łatwo ulegają złuszczeniu, mogą również pojawiać się figury podziału oraz atypia jądrowa. Na podstawie obrazu cytologicznego w barwieniu hematoksyliną i eozyną komórki te trudno jest odróżnicić od komórek nowotworowych, zarówno raków jak i międzybłoniaków. U chorych z obecnością płynu w opłucnej wykonuje się badanie cytologiczne osadu uzyskanego z płynu opłucnowego. W oparciu o standardowe barwienie hematoksyliną i eozyną trudno jest określić rodzaj zmian nowotworowe czy odczynowe oraz typ nowotworu. Wykonanie reakcji immunohistochemicznych może zwiększyć ilość rozpoznawanych nowotworów z osadu odwirowanego płynu z opłucnej i osierdzia. CELEM jest ocena przydatności badań immunohistochemicznych w rozróżnianiu rozrostów i odczynowego międzybłonka od nowotworów, zarówno międzybłoniaków jak i raków, w zależności od rodzaju materiału cytologicznego rozmazów odwirowanych w cytowirówce i z bloczków parafinowych wykonanych z osadu odwirowanego płynu. Wykonanie barwień immunohistochemicznych z rozmazów odwirowanego płynu stwarza pewne problemy. Materiał w dodatkowo odwirowanych do barwień preparatach nie zawsze jest miarodajny. Nie ma możliwości wykonania kolejnych reakcji w przypadkach wątpliwych. Wyższy koszt badania. Bogatokomórkowy osad z płynu zatopiony w bloczku parafinowym nie stwarza takich problemów. W 2012 roku wprowadzono nową metodę utrwalania materiału uzyskanego z osadu odwirowanego płynu opłucnowego i osierdziowego. Osad zalewany jest specjalną mieszanką alkoholi (preparat o nazwie cytospin), która powoduje wytrącenie złogów białka i komórek zawartych w płynie. Wykonane bloczki parafinowe z tak utrwalonego osadu zawierają 71

72 znacznie większą ilość materiału komórkowego w porównaniu z osadem utrwalonym formaliną. W 2012 roku zebrano materiał histologiczny rozmazy z osadu uzyskiwanego podczas odwirowywania płynu opłucnowego w cytowirówce oraz bloczki parafinowe wykonane z pozostałej części materiału po utrwaleniu cytospinem. W Zakładzie Patomorfologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w roku 2012 zbadano 280 płynów z opłucnej i osierdzia. 123 Materiały pochodziły od pacjentów z klinicznym podejrzeniem nowotworu. W 45 przypadkach wykonano barwienia immunohistochemiczne na skrawkach parafinowych z materiału utrwalonego cytospinem. W całym przebadanym materiale (280 płynów) rozpoznano: komórki rakowe w 45 przypadkach komórki międzybłoniaka w 3 przypadkach. komórki nowotworowe inne (chłoniaki i guz z komórek rozrodczych) w 3 przypadkach komórki atypowe w 8 przypadkach, W grupie, w której wykonano barwienia (45 płynów) rozpoznano: komórki rakowe w 25 przypadkach komórki międzybłoniaka w 2 przypadkach komórki nowotworowe inne (chłoniaki) w 2 przypadkach mezotelium odczynowe w 11 przypadkach komórki atypowe w 5 przypadkach U pacjentów, u których zostały rozpoznane nowotwory bez barwień, zostały wcześniej ustalone jednoznaczne rozpoznania. 18. Wartość kliniczna oceny biomarkerów w osoczu/surowicy pacjentów z NSCLC. Kierownik: dr n. med. Adam Szpechciński Zespół badawczy: K. Roszkowski-Śliż, J. Załęska, E. Rogala, E. Radzikowska, K. Maszkowska-Kopij, W. Kupis, T. Orłowski, D. Dziedzic, R. Langfort, D. Górecka, A. Rudnicka, E. Puścińska, J. Chorostowska-Wynimko, M.Skroński, A. Roży, R. Struniawski, P. Jaguś Celem badań planowanych w ramach zadania 3.18 była ocena klinicznej przydatności analizy ilościowej i jakościowej pozakomórkowych kwasów nukleinowych krążących we krwi obwodowej, a zwłaszcza ich frakcji pochodzących bezpośrednio z komórek guza, u pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca (NDRP). Materiał i metody: Badania prowadzono na grupie chorych na NDRP zróżnicowanej pod względem morfologii (31 rak gruczołowy, 32 płaskonabłonkowy, 22 inny) i stopnia zaawansowania: 50 chorych leczonych operacyjnie (I-IIIA), 35 chorych poddanych chemioterapii (IIIB-IV) oraz grupie 40 zdrowych ochotników, od których pobierano krew (9 ml) do próbówek hematologicznych zawierających EDTA lub aktywator krzepnięcia celem separacji odpowiednio osocza i 72

73 surowicy. Pozakomórkowe-krążące DNA izolowano z prób osocza i surowicy za pomocą wystandaryzowanej metody kolumienkowej. W analizie ilościowej i jakościowej DNA wykorzystano przede wszystkim techniki oparte na fluorescencyjnym barwieniu i detekcji dwuniciowego DNA, tj. real-time PCR oraz PicoGreen. Wyniki: 1. Analiza ilościowa pozakomórkowego-krążącego DNA w osoczu chorych na NDRP i zdrowych metodą real-time PCR Wyniki: analiza statystyczna wykazała, że średnie stężenia DNA w próbach osocza zebranych od osób zdrowych (2,65 ng/ml) było istotnie niższe od wartości obserwowanych w grupie nieleczonych chorych na NDRP (6,67 ng/ml; p<0,0001), średnie stężenie pozakomórkowego-krążącego DNA w osoczu chorych na NDRP w stadium I-IIIA było istotnie wyższe niż u chorych na NDRP w stadium IIIB-IV (p=0,0009), brak istotnych różnic między grupami chorych na NDRP o różnej morfologii (płaskonabłonkowy vs. gruczołowy vs. nieokreślony) pod względem stężenia pozakomórkowego -krążącego DNA (p=0,0728). Wnioski: Poziom pozakomórkowego-krążącego DNA w osoczu istotnie odzwierciedla stan fizjologiczny (zdrowy-chory). Średni poziom pozakomórkowego-krążącego DNA w osoczu, oznaczony metodą real-time PCR, okazał się kilkukrotnie wyższy u osób chorych na raka płuca, niż zdrowych, potwierdzając dane literaturowe. 1. Ocena przydatności wolnego krążącego DNA osocza w monitorowaniu chorych na NDRP podczas leczenia i w okresie obserwacji. Wyniki: wykazano istotny wzrost stężenia DNA w osoczu w 7 dniu po zabiegu u wszystkich chorych na NDRP poddanych zabiegowi operacyjnemu. Poziom pozakomórkowegokrążącego DNA wzrastał z wartości średniej 8,02 ng/ml przed leczeniem do 51,25 ng/ml w 7 dniu po zabiegu (p=0,0000), w okresie obserwacji po zabiegu operacyjnym (3-6 miesięcy) u 11 spośród 20 (55%) chorych bez cech wznowy obserwowano znaczący spadek poziomu pozakomórkowego-krążącego DNA w osoczu poniżej wartości notowanej przed leczeniem. U pozostałych 7 (35%) pacjentów bez cech wznowy stężenie DNA w osoczu obniżyło się po resekcji do poziomu bliskiemu wartości stwierdzonej przed leczeniem. W przypadku dwóch chorych, jednego z progresją choroby i drugiego z potwierdzoną klinicznie wznową wartości stężenia DNA w osoczu mierzone w okresie obserwacji wielokrotnie przewyższały te, notowane u nich przed leczeniem (p=0,0000), u chorych na NDRP poddanych chemioterapii obserwowano wzrost stężenia DNA w osoczu w 24 i 48 godzin po podaniu leków. Poziom pozakomórkowego -krążącego DNA wzrastał z wartości średniej 4,25 ng/ml przed leczeniem do 13,90 ng/ml w 73

74 pierwszej dobie leczenia i utrzymywał się na podobnym poziomie przez kolejną dobę (10,68ng/ml, p=0,3012). Wnioski: wzrost zawartości pozakomórkowego-krążącego DNA w osoczu chorych na NDRP notowany tydzień po leczeniu resekcyjnym jest efektem urazu śródoperacyjnego w obrębie klatki piersiowej i zachodzących tam procesów apoptozy/nekrozy tkanek. u chorych na zaawansowaną postać NDRP wysoki poziom pozakomórkowegokrążącego DNA obserwowany h po podaniu cytostatyku odzwierciedla komórkową odpowiedź organizmu na działanie leku. Należy kontynuować badania, aby zweryfikować hipotezę, że im wyższa wartość stężenia DNA w osoczu w pierwszych dniach po podaniu chemii, tym lepsza odpowiedź pacjenta na leczenie. u pacjentów bez cech wznowy choroby poziom pozakomórkowego-krążącego DNA w osoczu obniżał się w odniesieniu do stanu mierzonego przed leczeniem, podczas gdy u chorych ze stwierdzoną wznową stężenie DNA kilkakrotnie przekraczało wartość bazową. 2. Porównanie poziomów pozakomórkowego-krążącego DNA we krwi chorych na NDRP i pacjentów ze zmianami chorobowymi w obrębie płuc o charakterze nienowotworowym (hamartoma, włóknienie) Wyniki: Obecnie trwa kompletowanie materiału do badań. Prace opublikowane: 1. Adam Szpechcinski, Joanna Chorostowska-Wynimko, Wlodzimierz Kupis, Krystyna- Maszkowska-Kopij, Maciej Dancewicz, Janusz Kowalewski, Tadeusz Orlowski. Quantitative analysis of free-circulating DNA in plasma of patients with resectable NSCLC. Expert Opin. Biol. Ther. (2012) 12(Suppl.1): 3-9. IF Wygłoszone referaty: ND ERS ANNUAL CONGRESS, 1-5 WRZEŚNIA, WIEDEŃ, AUSTRIA A. Szpechcinski, J. Chorostowska-Wynimko, W. Kupis, K. Maszkowska-Kopij, J. Zaleska, E. Radzikowska, E. Puscinska, P. Sliwinski, T. Orlowski, K. Roszkowski- Sliz. Plasma DNA concentration and integrity measurement for NSCLC diagnostics and radical therapy effectiveness monitoring. European Respiratory Journal 2012, 40(sup.56):126s. 2. AUSTRIAN SOCIETY OF PNEUMOLOGY (ASP) ANNUAL CONGRESS, CZERWCA 2012, SALZBURG, AUSTRIA Adam Szpechcinski, Joanna Chorostowska-Wynimko, Wlodzimierz Kupis, Krystyna Maszkowska-Kopij, Jolanta Zaleska, Elzbieta Radzikowska, Elzbieta Puscinska, Pawel Sliwinski, Tadeusz Orlowski, Kazimierz Roszkowski-Sliz. The clinical utility of plasma DNA concentration and integrity measurement for NSCLC diagnostics and 74

75 radical therapy effectiveness monitoring. Wiener Klinische Wochenschrift (The Central European Journal of Medicine) 2012; 13-14: XXXII ZJAZD POLSKIEGO TOWARZYSTWA CHORÓB PŁUC, MAJA 2012, WISŁA Adam Szpechciński, Joanna Chorostowska-Wynimko, Włodzimierz Kupis, Krystyna Maszkowska-Kopij, Jolanta Załęska, Elżbieta Radzikowska, Radosław Struniawski, Tadeusz Orłowski, Kazimierz Roszkowski-Śliż. Perspektywa klinicznego zastosowania analizy ilościowej pozakomórkowego DNA krążącego we krwi w monitorowaniu skuteczności leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Adam Szpechciński, Joanna Chorostowska-Wynimko, Włodzimierz Kupis, Jolanta Załęska, Elżbieta Puścinska, Radosław Struniawski, Paweł Śliwiński, Tadeusz Orłowski, Kazimierz Roszkowski-Śliż. Ocena klinicznej przydatności ilościowej analizy pozakomórkowego krążącego DNA we krwi w diagnostyce niedrobnokomórkowego raka płuca RD EUROPEAN LUNG CANCER CONFERENCE (ELCC2012), KWIETNIA 2012, GENEWA, SZWAJCARIA Adam Szpechcinski, Joanna Chorostowska-Wynimko, Wlodzimierz Kupis, Krystyna Maszkowska-Kopij, Jolanta Zaleska, Elzbieta Radzikowska, Elzbieta Puscinska, Pawel Sliwinski, Tadeusz Orlowski, Kazimierz Roszkowski-Sliz. The clinical utility of plasma DNA quantification in NSCLC diagnostics and radical therapy effectiveness monitoring. Journal of Thoracic Oncology 2012, 7(6), Supp 1: S40. Nagrody: 1. International Poster Bursary na konferencji Annual Congress of the Austrian Society of Pnemonology; , Salzburg, Austria sza Nagroda w Kategorii Nauk Podstawowych za pracę prezentowaną podczas Annual Congress of the Austrian Society of Pnemonology; , Salzburg, Austria sza nagroda Złote Stypendium dla Młodego Pneumonologa za pracę prezentowaną podczas XXXII Zjazdu Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, maja 2012, Wisła. Najważniejszy wniosek : Otrzymane wyniki potwierdzają celowość podjętych badań, zachęcając tym samym do kontynuowania niniejszego zadania badawczego w kierunku wczesnej diagnostyki oraz monitorowania skuteczności leczenia raka płuca w oparciu o markery genetyczne we krwi obwodowej. 19. Weryfikacja histologiczna zajęcia węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia u chorych operowanych z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca z kliniczną oceną zaawansowania N1. Kierownik: dr n. med. Jacek Grudny Zespół badawczy: E. Wiatr, T. Orłowski, E. Radzikowska, D. Gawryluk, J. Fijołek, K. Modrzewska, M. Martusewicz-Boros, U. Nowicka, P. Rudziński, R. Langfort, I. Bestry, J. Zych, J. Załęska, J. Szopiński, J. Winek, K. Roszkowski-Śliż 75

76 Materiał i metoda: retrospektywna analiza dokumentacji 152 chorych operowanych w okresie od stycznia 2003 do czerwca 2012 z powodu niedrobnokomórkowego raka płuca ze wstępną kliniczną cechą N1. Wśród analizowanych chorych było 46 kobiet i 106 mężczyzn w wieku od 40 do 83 lat. Kliniczne przedoperacyjne zaawansowanie choroby u 18% badanych chorych oceniono na IIA (T1N1), u 77,5% na IIB (T2N1) a u 4,5% chorych na IIIA (T3N1), oceny dokonywano na podstawie badania CT kl piersiowej. Następnie analizie poddano wyniki pooperacyjnego badania histopatologicznego, w zależności od pozytywnej lub negatywnej weryfikacji chorych podzielono na 2 grupy (w grupie zweryfikowanej pozytywnie wyodrębniono dodatkowo podgrupę chorych, u których cecha N1 zmieniła się na N2). Wyniki: W grupie zweryfikowanej negatywnie (59 osób) u 42% badanych chorych ustalono ostatecznie rozpoznanie raka płaskonabłonkowego, u 44% chorych raka gruczołowego, u 9% wielkokomórkowego i u 5% chorych raka pleomorficznego. Chorzy z rakiem płaskonabłonkowym w 55,5% mieli rozpoznane zatory z komórek rakowych w naczyniach krwionośnych i limfatycznych guza oraz nacieki zapalne (z mikroropniami) w guzie i wokół guza, u 66,6% z nich obecna była martwica w guzie. Wśród chorych z rakiem gruczołowym 89,5% miało zatory z komórek raka i 73,7% martwicę w guzie. W całej grupie zweryfikowanej negatywnie u 12-tu chorych stwierdzono w CT niedodmę płata lub segmentu, u 5-ciu rozstrzenie oskrzeli, a 39,5% miało choroby układu krążenia. W grupie chorych zweryfikowanych pozytywnie z potwierdzoną cechą N1 znalazło się 70 osób. U 53% chorych z tej grupy rozpoznano raka płaskonabłonkowego, u 31,5%chorych raka gruczołowego, u 8%chorych wielkokomórkowego i u 8% mieszanego. Chorzy z rakiem płaskonabłonkowym w 66,6% mieli zatory z komórek rakowych w naczyniach krwionośnych i limfatycznych guza oraz w 85% martwicę w guzie. Ponadto 59% z nich miało nacieki zapalne wokół guza a 33,3% niedodmę części płuca. Chorzy z rakiem gruczołowym w 93,5% mieli obecne zatory z komórek rakowych w naczyniach oraz w 62,5% cechy martwicy w guzie. Tylko12,5% chorych z rakiem gruczołowym miało niedodmę części płuca, zaś choroby układu krążenia występowały u 62,5% chorych w tej grupie. W grupie osób zweryfikowanych pozytywnie, u których w ocenie pooperacyjnej cecha zaawansowania N1 uległa zmianie na cechę N2, znalazło się 23 chorych. Przerzuty nowotworowe stwierdzano w węzłach grupy 1,4,5,6,7, 9, 11 i 12. U 23,5% chorych rozpoznano raka płaskonabłonkowego, u 64,% raka gruczołowego, u 6% raka wielkokomórkowego i u 1-go raka mieszanego. U 63,5% tych chorych stwierdzono obecność zatorów z komórek rakowych w naczyniach krwionośnych i limfatycznych guza, podobny odsetek chorych miało cechy martwicy w guzie. Wnioski: 1. W grupie osób zweryfikowanych negatywnie w znacznym odsetku badań pooperacyjnych obecne były zmiany zapalne w guzie (zarówno chorzy z rakiem płaskonabłonkowym jak i gruczołowym, w tym pierwszym przypadku z mikroropniami), ponadto u części chorych w tej grupie we wstępnej ocenie radiologicznej obecne były cechy niedodmy. Odsetek zmian niedodmowych w grupie zweryfikowanej pozytywnie był niższy, dodatkowo wyraźnie mniej było zmian zapalnych w badaniu pooperacyjnym. Obecność zmian zapalnych i niedodmowych 76

77 najprawdopodobniej wpływa na powiększanie się węzłów wnękowych i kliniczną klasyfikację jako cecha N1. Niedodma fragmentu płuca częściej występowała w przypadku raka płaskonabłonkowego. 2. W przypadku raka płaskonabłonkowego częściej obserwowano występowanie martwicy w guzie w grupie chorych zweryfikowanych pozytywnie. W przypadku raka gruczołowego martwica częściej była stwierdzana u chorych zweryfikowanych negatywnie. Tak więc obecność martwicy w guzie i jej wpływ na cechę N1 pozostaje sprawą dyskusyjną. 3. Nieistotna wydaje się być w klinicznej ocenie cechy N1 obecność schorzeń układu krążenia. 4. W grupie osób zweryfikowanych pozytywnie, które pooperacyjnie zmieniły cechę z N1 na N2, częściej rozpoznawano raka gruczołowego Wyniki badania zostaną przedstawione w piśmiennictwie medycznym 20. Walidacja molekularnych metod oznaczania markerów genetycznych jako czynników predykcyjnych dla terapii celowanej pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca. Kierownik: mgr Michał Skroński Zespół badawczy: J. Chorostowska-Wyniko, R. Langfort, K. Roszkowski-Śliż, T. Orłowski, K Maszkowska-Kopij, W. Kupis, A. Szpechciński, P. Jaguś, R. Stuniawski, B. Popławska, D. Giedronowicz Materiały: materiał tkankowy niedrobnokomórkowego guza płuca (NDRP) resekcyjny i biopsyjny, materiał cytologiczny zawierający komórki NDRP, krew obwodowa pacjentów z NDRP. Metody: analiza mutacji somatycznych metodą PNA-LNA PCR clamp, sekwencjonowanie kapilarne metodą Sangera, PCR w czasie rzeczywistym, barwienie immunohistochemiczne w kierunku zmutowanej formy EGFR, fluorescencyjna hybrydyzacja in situ (FISH). 1. Porównanie efektywności detekcji mutacji eksonu 19 i 21 genu EGFR przy użyciu metody PNA-LNA PCR clamp i sekwencjonowania w materiałach referencyjnych European Molecular Quality Network o zweryfikowanym odsetku komórek nowotworowych. Wyniki: Analiza najczęstszych mutacji aktywujących eksonu 19 i 21 genu EGFR przy użyciu PNA-LNA PCR clamp i sekwencjonowania metodą Sangera została z sukcesem przeprowadzona we wszystkich materiałach referencyjnych (n=10) Metoda PNA-LNA PCR clamp pozwoliła na prawidłową identyfikację wszystkich 4/4 (100%) mutacji genu EGFR zawartych w materiałach referencyjnych (n=10): 77

78 - dele746-a750 w eksonie 19 (n=2) w materiałach o 5% i 25% odsetku komórek nowotworowych - L858R w eksonie 21 (n=2) w materiałach o 10% i 100% odsetku komórek nowotworowych Sekwencjonowanie kapilarne metodą Sangera pozwoliło na prawidłową i jednoznaczną identyfikację 2/4 (50%) mutacji genu EGFR zawartych w materiałach referencyjnych (n=10): - dele746-a750 w eksonie 19 (n=1) w materiale o 25% odsetku komórek nowotworowych, - L858R w eksonie 21 (n=1) w materiale o 100% odsetku komórek nowotworowych. Sekwencjonowanie kapilarne metodą Sangera nie pozwoliło na prawidłową i jednoznaczną identyfikację mutacji: - dele746-a750 w eksonie 19 (n=1) w materiale o 5% odsetku komórek nowotworowych, - L858R w eksonie 21 (n=1) w materiale o 10% odsetku komórek nowotworowych. Wnioski: Metoda PNA-LNA PCR clamp prezentuje wysoką czułość i specyficzność diagnostyczną mutacji eksonu 19 i 21 genu EGFR, również w materiałach o niskim odsetku komórek nowotworowych, które nie pozwalają na wiarygodne wykorzystanie sekwencjonowania metodą Sangera. 2. Ocena efektywności diagnostyki mutacji eksonu 19 i 21 genu EGFR metodą PNA-LNA PCR clamp w scharakteryzowanych pod względem odsetka komórek nowotworowych materiałach tkankowych i cytologicznych pacjentów skierowanych do diagnostyki molekularnej. PLAN EKSPERYMENTU Materiały pacjentów NDRP (n=211) Tkanka resekcyjna - świeża-mrożona (n=84) - FFPE (n=51) Materiał biopyjny - FFPE (n=53) - rozmaz cytologiczny (n=23) Odsetek komórek nowotworowych oceniony przez patomorfologa Izolacja DNA Mikokolumienki ze złożem silikonowym wiążącym DNA Analiza mutacji w eksonie 19 I 21 genu EGFR z wykorzystaniem metod: PNA-LNA PCR clamp Sekwencjonowania metodą Sangera 78

79 Wyniki: Określono odsetek komórek nowotworowych materiałach diagnostycznych zaklasyfikowanym do 4 głównych typów: TYP MATERIAŁU % ODSTEK KOMÓREK NOWOTWOROWYCH ŚREDNI ODSETEK MEDIANA MATERIAŁY ZAWIERAJĄCE MNIEJ NIŻ <50% KOMÓREK NOWOTWOROWYCH Tkanka resekcyjna Materiał biopsyjny Świeżymrożony >50% * >50% * 0% FFPE 68% (SD±20.48%) 70% 16% FFPE 43% (SD±24%) 40% 58% Rozmaz 58% cytologiczny (SD±31.08%) 60% 30% * wykorzystano materiały z Banku Tkanek IGiChP zawierające dominujący odsetek tkanki nowotworowej Wśród zanalizowanych 211 materiałów, w 21 próbkach (10%) wykryto mutację EGFR: Delecje w eksonie 19 (n=8) mutacje punktowe w eksonie 21 skutkujące substytucją aminokwasów L858R (n=10) oraz L858P (n=1) podwójna mutacja L858M + L861Q (n=1) Spośród wszystkich wykrytych mutacji (n=21): Metoda PNA-LNA PCR clamp pozwoliła na wykrycie 21/21 (100%) mutacji Sekwencjonowanie metodą Sangera pozwoliło na wykrycie 16/21 (76%) mutacji Zależność pomiędzy liczbą mutacji w genie EGFR wykrytych za pomocą sekwencjonowania metodą Sangera oraz PNA-LNA PCR clamp a odsetkiem komórek nowotworowych w materiale. 79

80 Wnioski: Zależnie od typu materiału, 16-58% materiałów zawiera niższy niż 50% odsetek komórek nowotworowych i zgodnie z aktualnymi zaleceniami powinno być poddanych dysekcji lub analizowane metodami o wysokiej czułości detekcji, takimi jak PNA-LNA PCR clamp (Pirker, 2010) Efektywność wykrycia mutacji EGFR z wykorzystaniem sekwencjonowania metodą Sangera zależna byłą od odsetka komórek nowotworowych w analizowanych materiale, niezależnie od typu materiału oraz sposobu jego utrwalenia. Metoda PNA-LNA PCR clamp cechuje się znacząco wyższą niż sekwencjonowanie metodą Sangera czułością detekcji mutacji w eksonie 19 i 21 genu EGFR w materiałach mrożonych, utrwalonych w formalinie i zatopionych w parafinie oraz rozmazach cytologicznych o niższym niż 50% odsetku komó ek nowotworowych. Metoda PNA-LNA PCR clamp wykazała wysoka zgodność z referencyjną metodą sekwencjonowania kapilarnego w detekcji mutacji eksonu 19 i 21 genu EGFR w materiałach o odsetku komórek nowotworowych wyższym niż 50%. PNA-LNA PCR clamp może być uznane za wiarygodną i wysokoczułą metodę diagnostyczną, szczególnie zalecaną w materiałach o niskiej zawartości komórek nowotworowych. Porównanie efektywności diagnostyki mutacji EGFR w utrwalonych w formalinie i zatopionych w parafinie preparatach biopsji przerzutów raka płuca do centrlanego układu nerwowego przy użyciu wysokoczułych metod molekularnych. W projekcie prowadzonym we współpracy z Katedrą i Kliniką Pneumonologii, Onkologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie oznaczono mutacje EGFR w 143 materiałach tkankowych usuniętych operacyjnie przerzutów raka płuca do centralnego 80

81 układu nerwowego przy wykorzystaniu wysokoczułych metod detekcji PNA-LNA PCR clamp (Samodzielna Pracownia Diagnostyki Molekularnej i Immunologii) oraz ASP-PCR oraz analiza długości fragmentów DNA (Katedra i Klinika Pneumonologii, Onkologii i Alergologii UML). Wyniki: W stosunku do wszystkich n=143 pacjentów, mutacje EGFR w materiale przerzutów raka płuca do ośrodkowego układu nerwowego występowały częściej wśród kobiet (54,5% vs 30,9%), nigdy nie palących (54,6% vs 22,4%) oraz w guzach typu gruczolakoraka (63,6% vs 42,6%). W grupie n=143 materiałów wykryto n=11 mutacji (8%) w eksonach 19 i 21 genu EGFR. Częstość występowania mutacji eksonu 19 i 21 w poszczególnych typach histologicznych NDRP była następująca: 11,5% w gruczolakoraku (7/61 materiały), 14,3% w raku wielkokomórkwoym (3/21 materiały), 2,6% w NDRP o nieokreślonym typie histologicznym (NSCLC-NOS) (1/38 materiałów). Nie stwierdzono żadnej mutacji w raku płaskonabłonkowym. N=6 z 11 mutacji (55%) zostało wykryte zarówno metodą PNA-LNA PCR clamp i ASP-PCR. Ponadto stwierdzono 2 mutacje punktowe w eksonie 21 wykryte tylko przy pomocy metody PNA-LNA PCR clamp oraz 3 mutacje L858R tylko przy użyciu metody ASP-PCR. 81

82 Wnioski: Mutacje EGFR w materiale przerzutów do CUN stwierdzano z wyższą częstoscią niż w ogólnej populacji wśród kobiet oraz w guzach typu gruczolakoraka oraz pacjentów nigdy nie palących. Rozbieżności miedzy metodami wynikają najprawdopodobniej z przeprowadzania analizy w trudnym diagnostycznie materiale o niskim stężeniu i niskiej jakości DNA a także różnic metodologicznych pomiędzy metodami PNA-LNA PCR clamp oraz ASP-PCR Analiza trudnych diagnostycznie materiałów z przerzutów nowotworowych przy użyciu dwóch wysokoczułych lecz odmiennych metodologicznie metod molekularnych może znacząco wpłynąć na efektywność i wiarygodność detekcji mutacji EGFR oraz wybór pacjentów do celów terapii inhibitorami kinazy tyrozynowej. Oznaczenie mutacji aktywujących w eksonie 19 i 21 genu EGFR metodą PNA-LNA PCR clamp w pozakomórkowej frakcji DNA izolowanego z osocza pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca. Wyniki: Obecnie trwa kompletowanie materiału do badań. Ocena występowania najczęstszych mutacji genu EGFR metodą immunohistochemiczną z wykorzystaniem przeciwciał specyficznych dla zmutowanych form receptora naskórkowego czynnika wzrostu. 82

83 Wyniki: Obecnie trwa kompletowanie materiału do badań. Rearanżacje genu ALK zostaną scharakteryzowane metodą FISH oraz Real-time PCR w grupie co najmniej 30 pacjentów. Wyniki: Zakupiono sprzęt i odczynniki niezbędne do wprowadzenia badania genetycznego metodą FISH: filtr dwubarwny do znajdującego się na wyposazeniu Pracowni mikroskopu fluorescencyjnego BX-51firmy Olympus koszt PLN, sondy ALK BreakApart FFPE FISH Probe firmy Abott (nr kat. 6N4320) koszt PLN materiały kontrolne - ALK Positive Control oraz ALK Negative Control sumaryczny koszt PLN pozostałe odczynniki PLN W listopadzie 2011 odbędzie się szkolenie z wykorzystania metody FISH w diagnostyce rearanżacji ALK prowadzone przez firmę Abott. Obecnie trwa kompletowanie materiału do badań. Wyniki badania w ramach zadania 3/20 były prezentowane na następujących konferencjach: XXXII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc, Wisła, Skroński M., Langfort R., Maszkowska-Kopij K., Kupis W., Jaguś P., Szpechciński A., Orłowski T., Chorostowska-Wynimko J., Ocena przydatności metody PNA-LNA PCR clamp w diagnostyce mutacji aktywujących genu EGFR w materiałach tkankowych od chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca. Skroński M., Chorostowska-Wynimko J., Optymalizacja metod diagnostyki molekularnej mutacji genu EGFR u chorych na niedrobnokomórkowego raka płuc. Skroński M., Szpechciński A., Jaguś P., Tanaka T., Struniawski R., Hagiwara K., Chorostowska-Wynimko J., Unikalna czułość metody PNA-LNA PCR clamp w detekcji aktywujących mutacji eksonu 19 i 21 genu EGFR. 22 nd European Respiratory Society Annual Congress, Wiedeń, Austria, Skroński M., Langfort R., Maszkowska-Kopij K., Jaguś P., Szpechciński A., Tanaka T., Orłowski T., Hagiwara K., Chorostowska-Wynimko J., Diagnostic utility of PNA-LNA PCR clamp method for detection of EGFR exon 19 deletions and exon 21 codon L858 mutations in NSCLC samples with low tumor cells content. Skroński M., Szpechciński A., Jaguś P., Tanaka T., Struniawski R., Hagiwara K., Chorostowska-Wynimko J., Evaluation of PNA-LNA PCR clamp method sensitivity for detection of key EGFR gene exon 19 and exon 21 mutations. 83

84 Skroński M., Krawczyk P., Wojas-Krawczyk K., Jarosz B., Kucharczyk T., Jagus P., Sawicki M., Wilczynska B., Trojanowski T., Milanowski J., Chorostowska-Wynimko J., Reliability of EGFR mutations detection in NSCLC brain metastases by two different allele-specific PCR methods - prezentacja ustna. Przygotowana została także publikacja: Wojas-Krawczyk K*, Skroński M*, Krawczyk P, Kucharczyk T, Jarosz B, Mlak R, Szumiło J, Sawicki M, Milanowski J, Chorostowska-Wynimko J. The incidence of activating EGFR mutations detected by different PCR techniques in Caucasian patients with NSCLC brain metastases (*oboje autorów wniosło równy wkład w powstanie pracy), obecnie wysłana do redakcji czasopisma Molecular Cancer Research. Najważniejszy wniosek Przeprowadzone badania potwierdzają wysoką czułość detekcji mutacji EGFR prezentowaną przez metodę PNA-LNA PCR clamp, wykazując jej wysoką użyteczność diagnostyczną w różnego typu materiałach cytologicznych i tkankowych niezależnie od zawartości odsetka komórek nowotworowych oraz potwierdzają przekonanie o zasadności planowanych badań mutacji w pozakomórkowej frakcji DNA w osoczu i innych płynach fizjologicznych pobranych od pacjentów a także przeciwciał wykrywających zmutowane białko EGFR w materiałach trudnych diagnostycznie. 21. Wartość obrazowania dyfuzji metodą rezonansu magnetycznego w diagnostyce różnicowej zmian ogniskowych płuc oraz w ocenie zaawansowania raka płuca. Kierownik: dr n. med. Katarzyna Błasińska-Przerwa Zespół badawczy: B. Burakowska, K. Oniszh, L. Opoka, J. Ptak, W. Kupis, P. Rudziński, T. Orłowski, R. Langfort, K. Roszkowski-Śliż Zadanie badawcze 3.21 rozpoczęto w styczniu 2012r po uzyskaniu zgody komisji bioetycznej IGiChP. Metodyka badania: Kryterium włączenia do badania stanowiło podejrzenie raka płuca u chorych ze stwierdzoną w tomografii komputerowej zmianą ogniskową pojedynczym guzkiem płuca większym niż 10mm. Do badania włączono również chorych, u których wykonanie rezonansu magnetycznego było celowe w procesie stopniowania raka płuca. Kryterium wyłączenia z badania stanowiły przeciwwskazania do wykonania rezonansu magnetycznego jak np. obecność stymulatora serca lub ferromagnetycznych implantów. Materiał: Grupę badaną w 2012r stanowiło 24 chorych (12 kobiet i 12 mężczyzn) w wieku lat z rozpoznaniem obwodowego guza płuca (20 chorych, co stanowiło - 83%) i centralnego guza płuca (4 chorych 17 %). U wszystkich badanych chorych wykonywano MR klatki piersiowej aparatem Siemens Avanto 1,5T, z bramkowaniem EKG i monitorowaniem oddechu, według protokołu zawierającego sekwencje SE, TSE, HASTE, VIBE, BLADE, epi, TIRM oraz obrazy T1 i T2 zależne, DWI/ADC i T1 zależne fat sat po podaniu kontrastu 84

85 Wyniki: Na 24 zbadane zmiany 4 nie ograniczało dyfuzji. Większość zmian obwodowych (n=17) ograniczało dyfuzję. W 7 przypadkach stwierdzano powiększenie węzłów chłonnych śródpiersia lub wnęk, w ponad 50 % stwierdzono ograniczenie dyfuzji(n=4). Na 10 wykonanych badań PET-CT w 7 przypadkach wykazano zgodność pomiędzy PET-CT (podwyższony SUV) a DWI (ograniczenie dyfuzji). Brak zgodności stwierdzono w 3 przypadkach raka gruczołowego wykazującego podwyższony SUV i brak ograniczenia dyfuzji. W 1 przypadku zarówno ograniczenie dyfuzji jak i podwyższenie SUV dotyczyło guzka zapalnego. Wszystkie badane zmiany oraz zajęte węzły chłonne ulegały wzmocnieniu kontrastowemu. Z uwagi na nieliczną grupę badaną nie prezentowano wstępnych wyników w formie publikacji lub wystąpienia. Wnioski: Badanie MR klatki piersiowej z wykorzystaniem obrazowania dyfuzji cząsteczek wody jest przydatną metodą wskazującą na potencjalną złośliwość zmiany. Prowadzony temat badawczy oceni przydatność sekwencji DWI w różnicowaniu zmian łagodnych od zmian złośliwych z płucach w odniesieniu do wyniku badania histopatologicznego, oceny śródoperacyjnej, a także w części przypadków - do badania PET-CT. Określenie parametrów statystycznych badania wymaga jednak większej grupy chorych, w związku z tym zadanie badawcze winno być kontynuowane. 22. Płucne manifestacje nowotworów złośliwych o pozapłucnej lokalizacji oraz nieznanym punkcie wyjścia w materiale I Kliniki Chorób Płuc i Oddziału XI IGiChP Kierownik: dr n. med. Piotr Radwan-Röhrenschef Zespół badawczy: I.Siemion-Szcześniak, K.Lewandowska, A.Kempisty, J.Kuś, M.Załęska, B.Roszkowska-Śliż, I.Barańska, I.Bestry, R.Langfort. W pierwszym roku trwania zadania badawczego 3.22 (od marca 2012r) zebrano 5 pacjentów. Powodem ich przyjęcia do IGiCHP było podejrzenie choroby dotyczącej płuc. Również obraz radiologiczny sugerował patologię płucną. W trakcie diagnostyki okazało się, że ognisko pierwotne tych zmian jest zlokalizowane poza płucami. Uzyskane wyniki przedstawia tabela. 85

86 Tabela 1. Chorzy z płucnymi manifestacjami nowotworów złośliwych o pozapłucnej lokalizacji. LP KS GŁ. ROZPOZNANIE WSTĘPNE Cienie okrągłe w płucach do diagnostyki Cień okrągły płuca lewego. Naciek guzowaty mostka Podejrzenie guza płuca lewego Podejrzenie zapalenia płuc, płyn w jamie opłucnowej lewej OBRAZ RTG/CT KLP RTG -cienie okrągłe w płucu prawym, w polu nadprzeponowym lewym pojedynczy cień okrągły CT obustronnie liczne guzki z przewaga po str. lewej RTG na przebiegu II zebra po str. lewej blizna kostna po złamaniu oraz pogrubienie rękojeści mostka CT kilka guzków obustronnie w pucach, w rękojeści mostka osteo?/ chondrosarcoma? RTG- poszerzenie lewej wnęki, niedodma płata dolnego lewego, płyn w kącie przeponowo żebrowym lewym CT lity guz centralnie w płuc lewym o śr. 70 mm, limfadenopatia śródpiersia, podaortalnych, przytchawiczych dolnych lewych i prawych RTG-w płacie górnym lewym guz zlewający się z wnęką, limfangiosis DIAGNOSTYKA Resekcja klinowa płuca prawego BCI mostka FOB, wycinki Punkcja płynu z opłucnej, wycinki z opłucnej ROZPOZNANIE KOŃCOWE Rak pęcherzykowy tarczycy Rak tarczycy dobrze zróżnicowany Rak gruczołowy trzonu macicy meta do płuc Rak niedrobnokomórko wy prawdopodobnie DALSZE POSTĘPOW ANIE Leczenie w Centrum Onkologii w Warszawie (COI) Leczenie w Centrum Onkologii w Warszawie (COI) Leczenie w Centrum Onkologii w Warszawie (COI) Leczenie w Centrum Onkologii w Warszawie 86

87 Przewlekające się zapalenie płuc carcinomatosa, płynw lewej jamie opłucnej CT- w o. seg 1+2 oraz 6 guz 44x36 mm, limfadenopatia gr.7, liczne meta w obu płucach, płyn w lewej jamie opłucnowej, meta do Th1 RTG w rejonie; podejrzenie lewostronnego zapalenia płuc CT duży 7x9x6,8cm), niednorodny guz wychodzący z 5 lewego żebra z zajęciem mięśnia międzyżebrowego, płyn w lewej jamie opłucnowej BCI guza gruczołowy- meta z sutka Obwodowy niedojrzały guz neuroektodermalny -mięsak Ewinga (guz Askina) (COI) Leczenie w Centrum Onkologii w Warszawie (COI) Jak widać na przykładzie tylko tych 5 chorych nowotwory różnych narządów mogą przybierać postać radiologiczną (i czasami kliniczną) raka płuca. Po wnikliwej diagnostyce okzało się, że dwóch pacjentów wymagało leczenia przez enodkrynologa - onkologa, dwóch przez ginekologa - onkologa a jeden przez specjalistę nowotworów kości i tkanek miękkich. Właściwe i szybkie rozpoznanie tych chorób daje im szanse na leczenie. Wyniki rozpoznania ostatecznego tych chorych pokazują z jakimi nowotworami należy różnicować obraz guza płuca w zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej. Temat 4: OPTYMALIZACJA DZIAŁANIA DIAGNOSTYCZNEGO I LECZNICZEGO W SCHORZENIACH TCHAWICY I DUŻYCH OSKRZELI Kierownik: prof. dr hab. Tadeusz Orłowski Wykonawcy: Dr med. Włodzimierz Kupis, Lek. Jerzy Bogdan, Dr med. Dariusz Dziedzic, Dr med. Renata Langfort, Lek. Adam Peryt, Lek. Małgorzata Polubiec-Kownacka Temat Optymalizacja działania diagnostycznego i leczniczego w schorzeniach tchawicy i dużych oskrzeli obejmuje szeroką grupę zagadnień dotyczących diagnostyki i leczenia chorób tchawicy, dużych oskrzeli i śródpiersia. Protezowanie dróg oddechowych jest metodą z wyboru u wszystkich chorych u których niemożliwe jest przeprowadzenie leczenia radykalnego lub z przyczyn ogólnych w danym momencie leczenie operacyjne stanowiłoby zbyt duże ryzyko dla pacjenta. Doświadczenie 87

88 kliniki liczące sobie ponad 20 lat pozwoliły na ustalenie precyzyjnych wskazań do tego typu zabiegów. Na podstawie prowadzonych obserwacji ustalono, że efekt założenia stentu jest najlepszy jeżeli stent stanowi pomost pomiędzy normalnymi odcinkami drzewa oskrzelowego. Wyjątkiem od tej reguły mogą być przypadki, w których po udrożnieniu drzewa oskrzelowego zakładany jest stent w celach paliatywnych ażeby trzymać drożność objętego procesem nowotworowym odcinka tak ażeby zalegająca na obwodzie wydzielina mogła być ewakuowana. Jaj zaleganie w wielu przypadkach jest przyczyna powstawania ropni płuca oraz niewydolności oddechowej. W 2012 roku założono 30 stentów u chorych z nowotworowymi zwężeniami tchawicy i oskrzeli głównych oraz 32 stentów u chorych ze zwężeniami łagodnymi będącymi następstwem przedłużonej intubacji bądź restenozy związanej z leczeniem operacyjnym. We wszystkich przypadkach uzyskano zadawalający efekt doraźny, około 30% pacjentów wymagało wspomaganego leczenia polegającego na bronchoaspiracji, co po 2 5 zabiegach nie było konieczne dalsze leczenie. U 3 chorych doszło do przesunięcia stentu, co wymagało korekcji endoskopowej. Poczynione obserwacje jednoznacznie wskazują, że jest to w chwili obecnej metoda z wyboru u wszystkich tych chorych, u których inne metody leczenia nie mogą być zastosowane. W sposób radykalny leczono 22 chorych ze zwężeniem tchawicy, u większości pacjentów (20) było to następstwem przedłużonej intubacji lub zabiegów związanych z koniecznością prowadzenia wentylacji zastępczej. 28 chorych leczono usuwając zwężony odcinek i zespalając zdrowe odcinki tchawicy, niemal połowa chorych miała zlokalizowane zwężenie w odcinku podgłośniowym, co wymagało rekonstrukcji tego odcinka. U 2 chorego doszło do rozejścia się zespolenia, co wymagało założenia stentu silikonowego na okres gojenia się tej okolicy. U wszystkich chorych uzyskano zadowalający efekt leczenia. Celem tematu badawczego Wczesna diagnostyka zmian wewnątrzoskrzelowych w schorzeniach nowotworowych klatki piersiowej była ocena skuteczności technik endoskopowych w diagnostyce raka płuca. W roku 2012 wykonano 1445 bronchoskopie diagnostyczne oraz 1516 bronchoskopie autofluorescencyjne. Ponadto w roku 2012 kontynuowano prace nad wykorzystaniem badania ultrasonografii przezoskrzelowej (EBUS), które znacznie zwiększyło wartość diagnostyczną badań endoskopowych. W roku 2012 wykonano 1458 badań EBUS. Badanie to dedykowane jest precyzyjnej ocenie stopnia zaawansowania w oparciu o stwierdzone zmiany przerzutowe w węzłach chłonnych. W oparciu o zebrany materiał stwierdzono, że bronchoskopia autofluorescencyjna pozwoliła na wykrycie wczesnych postaci raka płuca u 7% badanych, w tym w 2,5% przypadków stwierdzono drugi pierwotny nowotwór płuca. Analizując materiał w grupie chorych, u których wykonano badanie EBUS stwierdzono znamienny spadek liczby wykonywanych operacji diagnostycznych (mediastinoskopia, mediastinotomia przymostkowa), na rzecz diagnostyki endoskopowej. Oceniany spadek wyniósł 42%. Jednocześnie skuteczność badania EBUS w ocenie stopnia zaawansowania raka płuca wyniosła 93%. Uzyskane wyniki pozostają zbliżone do danych przedstawianych w piśmiennictwie światowym. Uzyskane wyniki dowodzą dużej skuteczności wykonywanych w Instytucie Chorób Płuc badań endoskopowych. W celu optymalizacji omawianych metod i dokładnej oceny skuteczność 88

89 niezbędne jest kontynuowanie badań w roku W projekcie badań na następny rok planuje się wykonanie 1800 bronchoskopii autofluorescencyjnych oraz 1800 ultrasonografii przezoskrzelowych. Uzyskany materiał posłuży do dalszej oceny skuteczności omawianych metod. W 2012 założono 66 stentów u 10 chorych założono stent prosty, u 26 chorych stent typu T i u 30 chorych sten typu Y obejmujący tchawice i oba oskrzela główne. Stenty proste zakładane były u tych pacjentów, którzy mogli efektywnie odkrztuszać, a zmiany zlokalizowane były w części proksymalnej tchawicy. Stenty te zakładano głównie w przypadkach zmian pointubacyjnych. Stenty typu T zakładane były przez otwór tracheotomijny u chorych, u których zachodziła konieczność protezowania odcinka podgłośniowego. Przypadki te stwarzają najwięcej problemów, jako że ufiksowanie protezy w odcinku podgłośniowym jest bardzo trudne i zagrożone dużym ryzykiem przemieszczenia stentów. Rurka T daje takie możliwości. Jej założenie jednak związane jest z koniecznością utrzymania otworu tracheotomijnego. W tej grupie chorych wykonano około 100 bronchoskopii klasycznych z użyciem bronchoskopów sztywnych w procesie przygotowania do założenia stentu oraz podczas zabiegu implantacji protezy. W roku 2012 wykonano 22 resekcje tchawicy. Zwężenia u wszystkich pacjentów były następstwem przedłużonej intubacji lub wykonywanych wcześniej zabiegów w tym obszarze takich, jak tracheotomia. U 10 chorych zmiany zlokalizowane były w odcinku podgłośniowym, co wymagało dodatkowego usunięcia chrząstki pierścieniowatej. Przypadki te w odróżnieniu od pozostałych były następstwem ucisku rurki intubacyjnej na wąski odcinek podgłośniowy. W pozostałych przypadkach zwężenie było następstwem ucisku przez balon uszczelniający (11 przypadków) i w 1 następstwem wykonanej wcześniej tracheotomii. We wszystkich przypadkach wykonano odcinkowe wycięcie tchawicy z następowym zespoleniem koniec do końca. U wszystkich pacjentów doraźny wynik leczenia była zadowalający. U 2 chorych w przebiegu pooperacyjnym zachodziła konieczność przedłużonej intubacji w wyniku obrzęku fałdów głosowych. U 3 chorych prewencyjnie pozostawiono rurkę tracheotomijną przez otwór wykonany poniżej zespolenia. U 1 z chorych zabieg wykonano przez sternotomię, u pacjenta tego rurka tracheotomijna utrzymywana była przez 14 lat. Pobyt tego pacjenta był znacznie dłuższy niż u pozostałych chorych, ze względu na wtórne gojenie się rany po sternotomii. Temat 5: PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ ODDYCHANIA - PATOGENEZA, PROFILAKTYKA I LECZENIE. Kierownik tematu: prof. dr hab. Paweł Śliwiński W roku 2012 w ramach tematu 5 prowadzono badania nad: oceną czynników prognostycznych w POChP; oceną zmienności wybranych parametrów czynnościowych układu oddechowego w przebiegu POChP; oceną czynności nerek u chorych na POChP i OBS z uwzględnieniem nowego biomarkera - cystatyny C; oceną wpływu desaturacji w czasie snu na profil glikemii; oceną rozpowszechnienia i optymalizacją rozpoznawania niedoboru alfa1-antytrypsyny u chorych na POChP; 89

90 wpływem zaburzeń elektrolitowych na rokowanie w niewydolności serca. Istotnym czynnikiem rokowniczym w POChP jest wielkość natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV 1 ). Zmiany tego parametru monitorowano wśród chorych na POChP leczonych tlenem w domu z powodu przewlekłej niewydolności oddychania. Wyniki tych obserwacji w grupie 93 chorych pokazują, że średni spadek FEV 1 w ciągu roku to 20 ml, a więc mniejszy niż spadek FEV 1 opisywany w podobnej populacji chorych na POChP nie leczonych tlenem (30 ml). W ramach realizacji zadań w temacie 5 opracowano i wdrożono dwie nowe techniki diagnostyczne: pomiar stężenia cystatyny C w celu monitorowania wydolności nerek, ciągły pomiar stężenia glikemii z wykorzystaniem elektrody podskórnej. Realizacja zadań badawczych wykorzystujących te techniki jest na etapie zbierania danych do analizy. Wstępne wyniki wskazują, że chorzy na POChP w ciężkim stadium zaawansowania choroby mają podwyższone stężenie cystatyny C pomimo prawidłowego stężenia kreatyniny i wartości klirensu kreatyniny co wskazuje na potencjalną przydatność oceny poziomu cystatyny C jako wczesnego markera niewydolności nerek w przebiegu POChP. Z kolei wśród chorych z OBS podwyższony poziom cystatyny C jest istotnie skorelowany z częstością występowania chorób układu krążenia. Wydaje się ponadto, że poziom cystatyny C jest lepszym wskaźnikiem niewydolności serca w tej grupie chorych niż NT-proBNP. W kolejnym zadaniu opracowano algorytm postępowania diagnostycznego przy podejrzeniu niedoboru alfa1-antytrypsyny (A1-AT). Wśród zbadanych 909 chorych z przewlekłymi chorobami płuc u 111 (12%) wykryto różne postacie fenotypowe niedoboru A1-AT, w tym u 19 chorych zidentyfikowano ciężką postać niedoboru A1-AT. Ważniejsze wyniki badań z tematu 5: 1. Wdrożenie dwóch nowych technik diagnostycznych: pomiar stężenia cystatyny C w celu monitorowania wydolności nerek, ciągły pomiar stężenia glikemii z wykorzystaniem elektrody podskórnej. 2. Opracowanie algorytmu postępowania diagnostycznego przy podejrzeniu niedoboru alfa1-antytrypsyny. Temat 6: OCENA WPŁYWU ZABURZEŃ ODDYCHANIA W CZASIE SNU NA CZYNNOŚĆ PŁUC I SERCA Kierownik: dr hab. n. med. Robert Pływaczewski, profesor Instytutu Z-ca kierownika: prof. dr hab. n. med. Paweł Śliwiński W 2012 roku realizowano 11 zadań badawczych, które dotyczyły następujących zagadnień: 1. Kardiologiczne następstwa zaburzeń oddychania w czasie snu (ZOCS). 2. Wpływ ZOCS na metabolizm i funkcję hormonalną. 3. Patofizjologia i klinika ZOCS. 4. Centralny bezdech senny. 90

91 Ad 1. Zadania 1, 4, 5, 7, 11 poświęcone były ocenie wpływu obturacyjnego bezdechu sennego na układ krążenia. W zadaniu 6.1 Powikłania sercowo-naczyniowe u chorych z zespołem nakładania (obturacyjny bezdech senny + przewlekła obturacyjna choroba płuc) (ZN) i obturacyjnym bezdechem sennym (OBS). W 2012 roku zbadano poddano analizie 1139 chorych w tym 138 chorych z zespołem nakładania. W ramach zadania oceniano związki pomiędzy niedotlenieniem nocnym (T90 >30% snu vs T90 30% snu) oraz chorobami sercowo-naczyniowymi i POChP. Badani charakteryzowali się umiarkowanymi i ciężkimi postaciami OBS: AHI 39,7±21,7, BMI 34,2±6,4 kg/m 2, średnie SaO ±5.7%, punktacja w skali Epworth - 11,3±5,8). Analiza regresji logistycznej ujawniła znamienne korelacje pomiędzy czas niedotlenienia nocnego (T90 >30%) oraz niewydolnością serca (OR 3,46, 95% CI 2,18-5,50, p=0,00000), POChP (OR- 1,68, 95%CI -1,13-2,49, p=0,009), cukrzycą (OR- 1,56, 95%CI - 1,14-2,15, p=0,005) i nadciśnieniem tętniczym (OR- 1,39, 95%CI -1,01-1,93, p=0,04). Wnioski: Pacjenci chorzy na OBS z niedotlenieniem nocnym (T90 >30%) częściej mieli rozpoznawany zespól nakładania, niewydolność serca, cukrzycę i nadciśnienie tętnicze. Zadanie 6.4 Ocena przydatności pomiaru probnp jako dodatkowego czynnika kwalifikacji do leczenia CPAP u chorych na OBS Wyniki zadania 6.4 przedstawiono w sesji plakatowej na zjeździe PTChP w Wiśle 12-15/05/2012 (2 plakaty) oraz jako poster discussion poczas Kongresu ERS w Wiedniu (streszczenia poniżej). Ocena stężenia NT-proBNP w surowicy chorych na obturacyjny bezdech senny (OBS) Nieleczony OBS jest czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia. Mózgowy peptyd sodopędny (ang. brain natriuretic peptide - BNP) jest hormonem wydzielanym przez komory serca w odpowiedzi na ich przeciążenie. Celem pracy była ocena stężenia NTproBNP w surowicy (nieaktywna forma hormonu) chorych na OBS oraz związków pomiędzy NT-proBNP i zaawansowaniem oraz powikłaniami OBS. Zbadano 1145 chorych na OBS (286 kobiet-25% i 859 mężczyzn-75%), wiek ±10.4 lat, BMI - 34,2±6,4 kg/m 2, AHI 39.6±21.6. Podwyższone stężenie NT-proBNP (> 125 pg/ml) stwierdzono u 294 chorych (25.7%). Porównanie chorych z prawidłowym (gr.2) i podwyższonym NT-proBNP (gr.1) przedstawiono w tabeli. GRUPA 1 GRUPA 2 ZMIENNA P (N=294) (N=851) Wiek (lat) 62.2± ±10.1 p< BMI (kg/m 2 ) 34.7± ±6.1 NS AHI (n/godz.) 37.9± ±22.1 NS Choroba wieńcowa (n/% chorych) 125 (42.5%) 134 (15.8%) p< Migotanie przedsionków (n/% chorych) 59 (20.1%) 37 (4.3%) p< Niewydolność serca (n/% chorych) 86 (29.2%) 44 (5.2%) p< Nadciśnienie tętnicze (n/% chorych) 249 (84.7%) 594 (69.8%) p<

92 Udar mózgu (n/% chorych) 17 (5.8%) 26 (3.1%) p=0.03 POChP (n/% chorych) 52 (17.7%) 90 (10.6%) p=0.001 Analiza regresji logistycznej potwierdziła znamienny wpływ niewydolności serca (OR- 4.4; 95%CI ; p<0.0001), migotania przedsionków (OR-4.22; 95%CI ; p<0.0001), choroby wieńcowej (OR-2.29; 95%CI ; p<0.0001), nadciśnienia tętniczego (OR-1.87; 95%CI ; p<0.0001) i POChP (OR- 1.37; 95%CI ; p<0.0001) na wzrost stężenia NT-proBNP (po uwzględnieniu BMI, cukrzycy, hiperurykemii i udaru mózgu). Wnioski: Podwyższone stężenie NT-proBNP w surowicy u chorych na OBS było głównie związane z chorobami sercowo-naczyniowymi. Poziom NT-proBNP i wybrane parametry echokardiograficzne a występowanie powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na obturacyjny bezdech senny (OBS). Anna Czyżak-Gradkowska, Luiza Jonczak, Monika Targowska, Robert Pływaczewski, Przemysław Bieleń, Paweł Śliwiński Peptyd natriuretyczny typu B jest hormonem wydzielanym przez kardiomiocyty w odpowiedzi na obciążenie serca. Celem badania było oszacowanie częstości występowania podwyższonego poziomu NTproBNP (nieaktywna forma hormonu) oraz ocena zależności między NT-proBNP a wybranymi parametrami ECHO serca i ryzykiem wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych u chorych na OBS. Badano 87 pacjentów z OBS: średnie AHI=43,2±24,1, wiek=57,5 ±10,6 lat, poziom NTproBNP=198,5±357,3 pg/ml. Podwyższony poziom NT-proBNP stwierdzono u 34 pacjentów (39,8%). Porównanie badanych parametrów u pacjentów z podwyższonym i prawidłowym poziomem NT-proBNP pokazano w tabeli. PARAMETR NT-proBNP w normie (n-53) NT-proBNP powyżej normy (n-34) RV (mm) 28,3±3,3 27,8±3,8 NS IVS-t (mm) 12±2 11,4±2,1 NS LV (mm) 53,2±5,6 53,3±7,7 NS Pwt (mm) 11,4±1,6 10,7±1,6 NS La (mm) 38±4,1 39,9±6,7 NS AcT (ms) 108,7±16,8 103,4±22 NS TVPG (mmhg) 26,7±5,1 29,8±7,5 NS AHI (n/h) 48,1±25,8 35,3±19.3 p=0,03 Choroba niedokrwienna serca (n/%) 12(22,6%) 21(63,6%) p=0,001 Nadciśnienie tętnicze (n/%) 39(73,6%) 27(81,8%) NS Niewydolność serca (n/%) 10(18,9%) 11(33,3%) NS p 92

93 Analiza logistycznej regresji wykazała, iż podwyższony poziom NT-proBNP nie był związany z jednoczesnym stwierdzeniem nieprawidłowości w badaniu echokardiograficznym u pacjentów z OBS. NT-proBNP okazał się być istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej u tych chorych (OR= 12.94, 95%CI= , p<0.01). Wnioski: Poziom NT-proBNP nie koreluje z podstawowymi parametrami echokardiograficznymi u chorych na OBS, ale jest wskaźnikiem zwiększonej zapadalności na chorobę wieńcową u tych pacjentów. W zadaniu 6.5 Ocena związków pomiędzy obturacyjnym bezdechem sennym (OBS) i migotaniem przedsionków W poprzednich badaniach stwierdzono, że otyłość i niedotlenienie w nocy były niezależnymi czynnikami ryzyka występowania migotania przedsionków u chorych na OBS. Celem pracy była ocena związków pomiędzy nasileniem OBS, masą ciała, niedotlenieniem w nocy oraz migotaniem przedsionków. W grupie 1138 chorych na OBS zakwalifikowanych do leczenia CPAP (wiek lat, AHI , BMI kg/m 2, średnie SaO %, skala Epworth punktów) migotanie przedsionków (napadowe lub utrwalone) stwierdzono u 92 chorych (8.1%). Migotanie przedsionków u chorych na OBS było związane z występowaniem choroby wieńcowej, niewydolności serca, udaru mózgu oraz starszym wiekiem. Zadanie zakończono. Wyniki uzyskane w zadaniu w opracowaniu redakcyjnym do publikacji w 2013 roku. W zadaniu 6.7 analizowano wpływ podwyższonego stężenia CRP na wystąpienie powikłań sercowo- naczyniowych u chorych na OBS. OBS jest czynnikiem ryzyka chorób układu krążenia. CRP jest wykładnikiem stanu zapalnego - podwyższone stężenie CRP jest czynnikiem ryzyka m.in. choroby wieńcowej i cukrzycy. Celem pracy była ocena relacji pomiędzy stężeniem CRP i powikłaniami OBS. Zbadano 1033 chorych na OBS (254 kobiety i 779 mężczyzn), AHI = 39.6±21.8, BMI = 34.1±6.3 kg/m 2, wiek = 56.3±10.5 lat, średnie SaO 2 = 90.9±5.9%, T90 = 25.8±28.2%, skala Epworth = 11,4±5,7 punktów. Prawidłowe stężenie CRP w surowicy ( 10 mg/l) stwierdzono u 910 chorych (88.1%) grupa 1. Podwyższone stężenie CRP miało 123 chorych (11.9%) grupa 2. Porównanie grup przedstawiono w tabeli. 93

94 ZMIENNA GRUPA 1 GRUPA 2 P Wiek (lat) 56.2± ±10.2 NS AHI (n/godz.) 38.8± ±23.6 p=0.02 BMI (kg/m 2 ) 33.5±6.1 38±7 p< Średnie SaO 2 (%) 91.2± ±6.8 p= T90 (%) 23.7± ±35.1 p< Choroba wieńcowa (n/%) 198 (21.8%) 38 (30.9%) p=0.02 Niewydolność serca (n/%) 79 (8.7%) 29 (23.6%) p< Nadciśnienie tętnicze (n/%) 657 (72.2%) 99 (80.5%) NS Cukrzyca (n/%) 187 (20.5%) 41 (33.3%) p=0.001 POChP (n/%) 91 (10%) 25 (20.3%) p= Analiza regresji logistycznej ujawniła, że niewydolność serca, otyłość (BMI > 30 kg/m 2 ) i T90 > 30% były niezależnymi czynnikami ryzyka podwyższonego CRP w surowicy chorych na OBS (odpowiednio: OR-2.09; 95%CI ; p=0.01, OR-1.82; 95%CI ; p=0.046 i OR-1.75; 95%CI ; p=0.009) po uwzględnieniu NT-proBNP, cukrzycy, POChP, migotania przedsionków, choroby wieńcowej, udaru mózgu. Wnioski: U chorych na OBS, którzy mieli podwyższone stężenie CRP częściej rozpoznawano choroby układu krążenia. Głównymi czynnikami ryzyka podwyższonego stężenia CRP w surowicy były T90>30%, otyłość i niewydolność serca. W zadaniu 6.11 Związki pomiędzy nadciśnieniem tętniczym, nasileniem OBS, otyłością i cukrzycą oraz innymi powikłaniami choroby. Wyniki zadania 6.11 przedstawiono w sesji plakatowej na zjeździe PTChP w Wiśle 12-15/05/2012 oraz jako poster discussion podczas Kongresu ERS w Wiedniu (streszczenia poniżej). Wpływ nadciśnienia tętniczego, otyłości i niedotlenienia nocnego na stężenie kwasu moczowego w surowicy u chorych na obturacyjny bezdech senny (OBS) Obturacyjny bezdech senny jest związany z otyłością i zespołem metabolicznym. Celem pracy była ocena częstości występowania hiperurykemii u chorych na OBS oraz związków pomiędzy podwyższonym stężeniem kwasu moczowego (KM) i nasileniem OBS, otyłością i powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Zbadano 1144 chorych na OBS (AHI 39.7±21.7, BMI 34.2±6.4 kg/m 2, średnie SaO ±5.7%, skala Epworth ±5.8 punktów). Hiperurykemię [mężczyźni: KM > 7 mg/dl ( ) i > 8.5 mg/dl (od 2008), kobiety: KM > 5.7 mg/dl ( ) i > 6.2 mg/dl (od 2008)] stwierdzono u 354 chorych (30.9%). Porównanie chorych z hiperurykemią (gr.2) i normourykemią (gr.1) przedstawiono w tabeli. 94

95 GRUPA 1 GRUPA 2 ZMIENNA P (N-790; 69.1%) (N-354; 30.9%) Wiek (lat) 56.5± ±10.6 NS BMI (kg/m 2 ) 33± ±6.4 p< AHI (n/godz.) 38.5± ±21.8 p=0.02 T90 (%) 22.4± ±31.4 p< Nadciśnienie tętnicze (n/% chorych) 547 (69.2%) 299 (84.5%) p< Choroba wieńcowa (n/% chorych) 158 (20%) 99 (28%) p=0.003 Niewydolność serca (n/% chorych) 69 (8.7%) 59 (16.7%) p< Cukrzyca (n/% chorych) 154 (19.5%) 93 (26.3%) p=0.01 Analiza regresji logistycznej ujawniła, że nadciśnienie tętnicze, otyłość (BMI > 30 vs 30 kg/m 2 ) i T90 > 30% były niezależnymi czynnikami ryzyka hiperurykemii (odpowiednio: OR- 1.76; 95%CI ; p=0.002, OR-2.47; 95%CI ; p< i OR-1.79; 95%CI ; p<0.0001) po uwzględnieniu NT-proBNP, cukrzycy, POChP, niewydolności serca, choroby wieńcowej, udaru mózgu. Wnioski: Hiperurykemia występowała często u chorych na OBS. Głównymi czynnikami ryzyka hiperurykemii były otyłość, T90 > 30% i nadciśnienie tętnicze. Relationship between arterial hypertension, obesity, overnight desaturation and hyperuricaemia in obstructive sleep apnoea (OSA). OSA is associated with obesity and metabolic syndrome. The aim of this study was to assess prevalence of hyperuricaemia in OSA patients and relations between elevated plasma uric acid (UA) and OSA severity, obesity and cardiovascular diseases. We studied 1144 OSA pts: AHI 39.7±21.7, BMI 34.2±6.4 kg/m 2, mean SaO ±5.7%, Epworth score ±5.8 points. Hyperuricaemia [males: UA > 7 mg/dl ( ) and > 8.5 mg/dl (since 2008), females: UA > 5.7 mg/dl ( ) and > 6.2 mg/dl (since 2008) was found in 354 pts (30.9%)]. Comparison of subjects with hyperuricaemia and normouricaemia is shown in table. NORMAL UA INCREASED UA VARIABLE P (N-790; 69.1%) (N-354; 30.9%) Age (years) 56.5± ±10.6 NS BMI (kg/m 2 ) 33± ±6.4 p< AHI (n/h) 38.5± ±21.8 p=0.02 T90 (%) 22.4± ±31.4 p< Arterial hypertension (n/% of pts) 547 (69.2%) 299 (84.5%) p< Coronary artery disease (n/% of pts) 158 (20%) 99 (28%) p=0.003 Heart failure (n/% of pts) 69 (8.7%) 59 (16.7%) p< Diabetes (n/% of pts) 154 (19.5%) 93 (26.3%) p=0.01 Logistic regression analysis revealed that arterial hypertension, obesity (BMI > 30 vs 30 kg/m 2 ) and T90 > 30% were independent predictors of hyperuricaemia (OR-1.76; 95%CI ; p=0.002, OR-2.47; 95%CI ; p< and OR-1.79; 95%CI

96 2.40; p< respectively) after adjusting for NT-proBNP, diabetes, COPD, heart failure, coronary disease, stroke. Conclusions: Hyperuricaemia was frequent in OSA subjects. Main predictors of hyperuricaemia were obesity, overnight desaturation time > 30% and arterial hypertension. Ad 2. W zadaniu 6.3 oceniano związki pomiędzy OBS i zaburzeniami lipidowymi. Wyniki zadania 6.3 przedstawiono w sesji plakatowej na zjeździe PTChP w Wiśle 12-15/05/2012. Ocena częstości występowania zaburzeń lipidowych oraz ich związków z masą ciała oraz chorobami układu krążenia u chorych na OBS. Celem pracy była ocena częstości występowania hipercholesterolemii (cholesterol całkowity > 200mg%), hipertriglicerydemii (TG > 160mg%) oraz hiperlipidemii mieszanej u chorych na OBS. Zbadano 1136 chorych na OBS (wiek 56,3±10,4 lat, AHI 39,6±21,6, BMI 34,2±6,4 kg/m 2 ). Hipertriglicerydemię stwierdzono u 209 chorych (18,4%-gr.2), hipercholesterolemię u 218 chorych (19,2%- gr.1), hiperlipidemię mieszaną u 280 badanych (24,6% - gr.3), pozostali chorzy bez zaburzeń lipidowych stanowili gr. 0 (429 badanych- 37.8%). Wnioski: Zaburzenia lipidowe stwierdzono u większości chorych na OBS. Najczęściej rozpoznawano u chorych hiperlipidemię mieszaną (badani z tej grupy byli najmłodsi, mieli wyższy AHI). Nadciśnienie tętnicze i cukrzycę najczęściej rozpoznawano u chorych z hipertriglicerydemią. Chorobę wieńcową, niewydolność serca i migotanie przedsionków najczęściej stwierdzano w grupie bez zaburzeń lipidowych. W ramach realizacji zadania 6.6 badano wpływ niedoczynności tarczycy na zaawansowanie OBS. Wyniki zadania 6.6 przedstawiono w sesji plakatowej na zjeździe PTChP w Wiśle 12-15/05/2012 Podwyższone stężenie TSH u chorych na obturacyjny bezdech senny (OBS) nie wpływa na stopień zaawansowania i powikłania choroby. Niedoczynność tarczycy może być jest czynnikiem ryzyka obturacyjnego bezdechu sennego (wyniki badań ujawniły częste występowanie OBS u chorych z niedoczynnością tarczycy). Celem pracy była ocena częstości występowania niedoczynności tarczycy u chorych na OBS oraz wpływu tej choroby na nasilenie obturacyjnego bezdechu sennego. Zbadano 1164 chorych na OBS (876 mężczyzn i 298 kobiet) w średnim wieku 56.4±10.4 lat z umiarkowanymi i ciężkimi postaciami choroby (AHI = 39.6±21.7) oraz otyłością (BMI = 34.2±6.4). Niedoczynność tarczycy (podwyższone TSH) stwierdzono u 68 chorych (5.8%). Grupę chorych na OBS z niedoczynnością tarczycy porównano z 68 badanymi z czystym OBS dobranymi pod względem BMI spośród pozostałych 1096 chorych. Porównanie obydwu grup chorych przedstawiono w tabeli. 96

97 ZMIENNA OBS (N = 68) OBS I NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY (N=68) Wiek (lat) 55.1± ±10.6 NS AHI (n/godz.) 36.3± ±22.3 NS T 90 (%) 25.2± ±28 NS BMI (kg/m 2 ) 34.8± ±6.9 NS Skala Epworth (punkty) 10.7± ±5.5 NS Choroba wieńcowa (n/% chorych) 18 (26.5%) 21 (30.9%) NS Niewydolność serca (n/% chorych) 10 (14.7%) 4 (5.9%) NS Nadciśnienie tętnicze (n/% chorych) 52 (76.5%) 45 (66.2%) NS Cukrzyca (n/% chorych) 16 (23.5%) 18 (26.5%) NS POChP (n/% chorych) 9 (13.2%) 13 (19.1%) NS Udar mózgu (n/% chorych) 2 (2.9%) 3 (30%) NS Wnioski: Częstość występowania niedoczynności tarczycy (podwyższone TSH) u chorych na OBS była niska (<6%). Zaawansowanie OBS, wiek, nasilenie senności dziennej oraz częstość występowania powikłań były podobne u chorych z niedoczynnością i bez niedoczynności tarczycy. W ramach zadania 6.8 Analiza związków pomiędzy cukrzycą i obturacyjnym bezdechem sennym (OBS) Wyniki zadania 6.8 przedstawiono w sesji plakatowej oraz sesji prezentacji ustnych na zjeździe PTChP w Wiśle 12-15/05/2012 oraz jako poster podczas Kongresu ERS w Wiedniu (streszczenia poniżej). Korelacje pomiędzy chorobami sercowo-naczyniowymi i cukrzycą u chorych na obturacyjny bezdech senny (OBS) (plakat) Obturacyjny bezdech senny wpływa na zaburzenia metabolizmu glukozy i jest czynnikiem ryzyka cukrzycy II typu. Celem pracy była ocena związków pomiędzy OBS i cukrzycą. Zbadano 1164 chorych na OBS (876 mężczyzn i 298 kobiet), wiek = 56.4±10.4 lat, AHI = 39.6±21.7, BMI = 34.2±6.4. Cukrzycę rozpoznano u 249 chorych (21.4%). Porównanie chorych na OBS z cukrzycą (gr.2) i bez cukrzycy (gr.1) w tabeli poniżej: GRUPA 1 GRUPA 2 ZMIENNA P N=915 N=249 Wiek (lat) 55.7± ±8.4 p=0.001 AHI (n/h) 38.6± ±22.4 p=0.009 średnie SaO 2 (%) 91.3± ±8.3 p= BMI (kg/m 2 ) 33.4± ±6.3 p< Choroba wieńcowa (n/% chorych) 174 (19%) 88 (35.3%) p<0.001 Niewydolność serca (n/% chorych) 77 (8.4%) 54 (21.7%) p< Nadciśnienie tętnicze (n/% chorych) 633 (69.2%) 224 (90%) p< P 97

98 Migotanie przedsionków (n/% chorych) 75 (8.2%) 21 (8.4%) NS Udar mózgu (n/% chorych) 26 (2.8%) 18 (7.2%) p=0.001 Analiza regresji logistycznej ujawniła znamienne korelacje pomiędzy cukrzycą i chorobami sercowo-naczyniowymi i otyłością (BMI > 30 vs 30). Ryzyko Nadciśnienie BMI >30 Niewydolność Choroba Udar mózgu cukrzycy tętnicze serca wieńcowa OR (95% CI) 2.96 ( ) 2.28 ( ( ) 1.64 ( ) 2.33 ( ) p p< p=0.003 p=0.01 p=0.005 p=0.01 Po uwzględnieniu AHI (>30 vs 30), POChP, migotania przedsionków, hiperurykemii, T90 (>30 vs 30%) Wnioski: Cukrzyca występowała często u chorych z umiarkowanym i ciężkim OBS (>20% chorych). Choroby sercowo-naczyniowe i otyłość były niezależnymi czynnikami ryzyka cukrzycy w tej grupie chorych. Zaburzenia gospodarki węglowodanowej u chorych na obturacyjny bezdech senny (OBS) (prezentacja ustna). Prawdopodobnie obturacyjny bezdech senny może być czynnikiem ryzyka cukrzycy. Celem pracy była ocena wyników testu obciążenia glukozą u chorych na OBS. Zbadano 305 chorych na OBS [234 mężczyzn (76,7%) i 71 kobiet (23,3%)] w średnim wieku 56,4 10,9 lat. Badani charakteryzowali się umiarkowanymi i ciężkimi postaciami choroby - AHI 42,2 20,09 oraz nadwagą i otyłością - BMI 33,1 5,5 kg/m 2. Upośledzoną tolerancję glukozy (stężenie glukozy w surowicy 140 mg% po 2 godzinach od obciążenia 75 g glukozy test OGTT) stwierdzono u 81 chorych (26,6%), a wśród nich u 13 pacjentów (4,3%) wyniki testu OGTT pozwoliły rozpoznać cukrzycę (glukoza 200 mg%). Porównanie grup chorych z prawidłowymi i nieprawidłowymi wynikami testu OGTT przedstawiono w tabeli. Zmienna Prawidłowy OGTT Nieprawidłowy OGTT N= 224(73.4%) N= 81(26.6%) p Wiek (lat) p=0.03 AHI (n/godz.) NS Skala senności Epworth NS Średnie SaO 2 (%) NS Minimalne SaO 2 (%) NS BMI (kg/m 2 ) NS Glukoza na czczo (mg%) p< HbA1c (%) p= Choroba wieńcowa 37 (16.5%) 12 (14.8%) NS 98

99 (n/% chorych) Nadciśnienie tętnicze (n/% chorych) Migotanie przedsionków (n/% chorych) Udar mózgu (n/% chorych) 154 (68.7%) 70(86.4%) p= (7.6%) 8(9.9%) NS 10(4.5%) 2(2.5%) NS Analiza metodą regresji wielorakiej ujawniła wpływ następujących czynników na nieprawidłowy wynik OGTT: AHI (ß=0.13, p=0.04), wiek (ß=0.21, p=0.0002), minimalne SaO 2 (ß= -0.18, p=0.035). Analiza metodą regresji logistycznej ujawniła znamienny wpływ nadciśnienia tętniczego na nieprawidłowy wynik OGTT (OR = 2.89, 95% CI = ,81; p=0.003). Wnioski: Upośledzona tolerancja glukozy występuje często u chorych na OBS (prawie 30% badanych). Chorzy na OBS z upośledzoną tolerancją glukozy byli starsi, częściej mieli rozpoznawane nadciśnienie tętnicze. HbA1C jest dobrym wskaźnikiem gospodarki węglowodanowej u chorych na OBS. Correlations between cardiovascular diseases and diabetes in obstructive sleep apnoea (OSA). Obstructive sleep apnoea is associated with disturbances in glucose metabolism and increased risk of type 2 diabetes. The aim of this study was to assess relations between OSA and diabetes. We studied 1164 OSAS pts (876 males and 298 females), mean age = 56.4±10.4 years, AHI = 39.6±21.7, BMI = 34.2±6.4. Diabetes was found in 249 pts (21.4%). Comparison of OSAS groups with- and without diabetes is shown in the table. OSAS OSAS & Diabetes Variable p n=915 n=249 Age (years) 55.7± ±8.4 p=0.001 AHI (n/h) 38.6± ±22.4 p=0.009 Mean SaO 2 (%) 91.3± ±8.3 p= BMI (kg/m 2 ) 33.4± ±6.3 p< Epworth score (points) 11.2± ±6 NS Coronary artery disease (n/% of pts) 174 (19%) 88 (35.3%) p<0.001 Heart failure (n/% of pts) 77 (8.4%) 54 (21.7%) p< Arterial hypertension (n/% of pts) 633 (69.2%) 224 (90%) p< Atrial Fibrillation (n/% of pts) 75 (8.2%) 21 (8.4%) NS Stroke (n/% of pts) 26 (2.8%) 18 (7.2%) p=0.001 Logistic regression revealed significant correlations between diabetes and cardiovascular diseases and obesity (BMI > 30 vs 30 ). 99

100 Risk of Arterial BMI >30 Heart Coronary Stroke Diabetes Hypertension Failure artery disease OR (95% CI) 2.96 ( ) 2.28 ( ( ) 1.64 ( ) 2.33 ( ) p p< p=0.003 p=0.01 p=0.005 p=0.01 Adjusted for AHI (>30 vs 30), COPD, atrial fibrillation, hyperuricaemia, T90 (>30 vs 30%) Conclusions: Diabetes was frequent in moderate and severe OSA patients (>20% of subjects). Cardiovascular diseases and obesity were the independent predictors of diabetes in this group. Ad 3. W ramach realizacji zadania 6.2 oceniono występowanie hiperkapnii u chorych na OBS Wyniki zadania 6.2 przedstawiono w sesji plakatowej na zjeździe PTChP w Wiśle 12-15/05/2012. Hiperkapnia u chorych na OBS związki z niedotlenieniem nocnym i POChP. Współistnienie OBS i POChP (Zespół Nakładania) lub otyłość znacznego stopnia może wpływać na wystąpienie hipoksemii dziennej lub nawet całkowitej niewydolności oddychania. Celem pracy była ocena częstości występowania hiperkapnii w ciągu dnia u chorych na OBS przed zastosowaniem leczenia aparatem CPAP oraz związków pomiędzy zaawansowaniem OBS, otyłością, chorobami współistniejącymi i PaCO 2. Zbadano 1149 chorych na OBS, w średnim wieku 56,3±10,4 lat. Pacjenci charakteryzowali się nadwagą i otyłością (BMI 34,2±6,4 kg/m 2 ) oraz umiarkowanymi i ciężkimi postaciami OBS (AHI 39,6±21,6). Hiperkapnię w ciągu dnia (PaCO 2 > 45 mmhg) stwierdzono u 68 chorych (5,7%). Porównanie chorych z hiperkapnią i normokapnią przedstawiono w tabeli. Zmienna OBS i normokapnia OBS i hiperkapnia (N= 1083) (N= 68) p Wiek (lat) 56.4± ±8 NS AHI (n/godz.) 39.2± ±21.4 p=0.03 T 90 (%) 23.9± ±29.6 p< Średnie SaO 2 (%) 91.3± ±7.6 p< BMI (kg/m 2 ) 33.9± ±6.9 p< Skala Epworth (punkty) 11.1± ±6.1 p=0.02 PaO 2 (mmhg) 73.3±8.8 59±8.7 p< FVC (% należnej) 98± ±19.9 p< FEV 1 (% należnej) 93± ±24.4 p< COPD (n/%) 122 (11.3%) 20 (30.3%) p< Analiza regresji logistycznej potwierdziła znamienny wpływ niedotlenienia nocnego T90 >30% (OR ; 95%CI , p<0.0001), niewydolności serca (OR-2.7; 95%CI ; p=0.004) i POChP (OR-2.18; 95%CI ; p=0.02) na wystąpienie 100

101 hiperkapnii u chorych na OBS po uwzględnieniu BMI, cukrzycy, innych chorób układu krążenia. Wnioski: Hiperkapnia w ciągu dnia u chorych na OBS była głównie związana z dłuższym czasem spędzonym w niedotlenieniu nocnym (T90), częstszym występowaniem niewydolności serca i POChP. Zadanie 6.9 Ocena zaawansowania obturacyjnego bezdechu sennego u chorych ze współistniejącą astmą w porównaniu chorymi na czysty OBS. Wyniki zadania 6.9 przedstawiono w sesji plakatowej na zjeździe PTChP w Wiśle 12-15/05/2012 (streszczenie poniżej). Ocena zaawansowania obturacyjnego bezdechu sennego u chorych ze współistniejącą astmą w porównaniu chorymi na czysty OBS. Zbadano 32 chorych na OBS z współistniejącą astmą. Astma była dobrze kontrolowana u większości chorych. Parametry czynnościowe płuc były następujące: FVC (% należnej)- 94,7±21,9%, FEV 1 (% należnej) 81,3±24,7%, FEV 1 %FVC 69,3±12,2%. Wyniki chorych z astmą i OBS porównano z badanymi z czystym OBS. Szczegółowe porównanie 32 chorych na astmę i OBS oraz 32 chorych z czystym OBS dobranych pod względem BMI z grupy 1106 chorych zakwalifikowanych do leczenia CPAP. Zmienna OBS Astma + OBS p (n-32) (n-32) Wiek (lat) 56,8±11,4 55,2±12 NS BMI (kg/m2) 32,5±4,5 32,5±5,4 NS AHI (n/godz.) 39,2±17,2 37,7±22,7 NS Skala Epworth (punkty) 10,8±7,5 11,8±5,2 NS Średnie SaO 2 (%) 90,7±7 92,3±3,9 NS T90 (%) 24,2±30,1 14,4±21,5 NS FEV 1 (% należnej) 88,4±19,2 81,3±24,7 NS PaO 2 (mmhg) 72,1±10,1 74,1±8 NS PaCO 2 (mmhg) 40,4±4,9 37,8±2,7 p=0.01 Cukrzyca (n/%) 7 (21,9%) 4 (12,5%) NS Choroba wieńcowa (n/%) 11 (34,4%) 7 (21,9%) NS Niewydolność serca (n/%) 4 (12,5%) 2 (6,25%) NS Nadciśnienie tętnicze (n/%) 22 (68,8%) 22 (68,8%) NS Migotanie przedsionków (n/%) 1 (3,1%) 3 (9,4%) NS Wnioski: Chorzy z astmą i OBS nie różnili się istotnie: wiekiem, AHI, średnim SaO 2, punktacją w skali Epworth, FEV 1 w porównaniu z chorymi z czystym OBS z podobnym BMI. Częstość występowania powikłań krążeniowych i cukrzycy była podobna w obydwu grupach chorych. Ad 4. Zadanie 6.10 Ocena częstości występowania i nasilenia centralnego bezdechu sennego u chorych skierowanych na badania diagnostyczne do Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc. Wyniki zadania 6.10 przedstawiono w sesji plakatowej na zjeździe PTChP w Wiśle 12-15/05/2012 (streszczenie poniżej). 101

102 Częstość występowania i nasilenie centralnego bezdechu sennego (CBS) u pacjentów skierowanych na badanie polisomnograficzne. Jonczak Luiza, Pływaczewski Robert, Bieleń Przemysław, Śliwiński Paweł Zakład Diagnostyki i Leczenia Niewydolności Oddychania IGiChP w Warszawie Cel: Centralny bezdech senny nie jest chorobą jednolitą. U dorosłych wyróżnia się postać idiopatyczną, związaną z oddychaniem Cheyne a-stokesa, oddychaniem okresowym związanym z wysokością i chorobami neurologicznymi, a także ze stosowaniem leków i innych substancji. Celem pracy była ocena związków pomiędzy bezdechem centralnym a występowaniem chorób sercowo-naczyniowych. U wszystkich 19 zdiagnozowanych chorych z CBS, z 394 zbadanych (4,82%) występowały powikłania naczyniowosercowe, u 4 również neurologiczne. Wiek 56,2±10,3 lat śr. AHI 49,4±18/godz., śr. BMI 34,2±6,5 kg/m 2, średnie SaO ±5.9%, minimalne SaO ±9.8%, CI- 30,4±16,1/godz., Skala Epworth śr. 9,6±5,1 punktów. Zmienna Choroba wieńcowa (n) 6 Migotanie przedsionków (n) 3 Niewydolność serca (n) 4 Nadciśnienie tętnicze (n) 18 Cukrzyca (n) 7 Hiperlipidemia (n) 7 Niewydolność nerek (n) 1 U wszystkich badanych zastosowano leczenie aparatem CPAP obserwując poprawę kliniczną. Tylko u jednej osoby nasiliły się bezdechy centralne w trakcie stosowania leczenia CPAP. Wnioski: U wszystkich obserwowanych pacjentów z CBS występowały powikłania sercowo naczyniowe. Pacjenci z ciężką postacią CBS (CI >30/godz.) mieli 2 i więcej powikłań kardiologicznych. W grupie pacjentów z chorobami neurologicznymi tylko u jednego obserwowano ciężki CBS. W badanej grupie występowanie i nasilenie CBS związane było z powikłaniami naczyniowosercowymi. Leczenie aparatem CPAP u większości chorych było skuteczne. Temat 7: BADANIA NAD ULEPSZENIEM METOD ROZPOZNAWANIA I LECZENIA CHORÓB ŚRÓDMIĄŻSZOWYCH PŁUC. Kierownik: prof. dr hab. n. med. Jan Kuś Zastępca: prof.dr hab. n. med. Elżbieta Wiatr W temacie 7 było 24 zadania badawcze. Większość z nich dotyczyła sarkoidozy, która była przedmiotem badań różnych aspektów tej choroby. Badania dotyczące całej grupy chorych na śródmiąższowe płuc to: zadanie 7.1 (badania czynnościowe w chorobach srodmiąższowych), 7.4 (rola procesów immunologicznych w patomechanizmie chorob sródmiąższowych), 7.22, (palenie papierosów w ILD) oraz 7.8 (nadciśnienie płucne w ILD dr Sobieckiej). 102

103 Zadanie 7.1 (dr Boros P.) jest kontynuacją. Zgodnie z założeniami harmonogramu wykonano kolejne ok badań u chorych na choroby śródmiąższowe. Trwa także pozyskiwanie danych potrzebnych do oceny prognostycznej wartości wskaźników czynności płuc w tych chorobach. Ze względu na czas potrzebny pomiędzy badaniami wyniki zostaną przedstawione w terminie późniejszym We współpracy z III Kliniką Chorób Płuc opublikowano wyniki badań nad nadreaktywnością oskrzeli u chorych na sarkoidozę płuc. (M. Martusewicz-Boros, P. W. Boros, S. Wesołowski, E. Wiatr, K. Roszkowski-Śliż: Bronchial hyperreactivity in sarcoidosis patients: correlation with airflow limitation indices. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2012;29:99-106). Uzyskane dotychczas wyniki badań pomocne były w opracowaniu rozdziału Zaburzenia czynności płuc w chorobach śródmiąższowych w przygotowywanej monografii Choroby śródmiąższowe płuc. W 2012 w ramach zadania 7.4 (prof. Chorostowska-Wynimko) badano wpływ palenia na ekspresję wybranych parametrów apoptozy komórek BAL w materiale pozyskanym od chorych na sarkoidozę płuc, samoistne zapalenia płuc i od osób zdrowych. Wykazano, że u chorych palących odsetek apoptotycznych limfocytów pęcherzykowych był znamiennie częstszy niż w odpowiednich podgrupach chorych niepalących, niezależnie od rozpoznania. Spadek odsetka limfocytów BCL2+ stwierdzono u palących chorych na sarkoidozę (80,5±6,2% vs 91±9,8%) oraz zdrowych w grupie kontrolnej (59±14,1% vs 75±16,1%) (p<0.05). Stężenie TNF-α było znamiennie podwyższone u palących zdrowych (2,3±0,77 vs 0,42±0,27 pg/ml, p<0.05), stężenie TRAIL tylko u palących chorych na IPF 44,8±12,2 vs 13,5±5pg/ml p<0.05). Jednak stężenie TNF α było dodatnio skorelowane z apoptozą limfocytów u palaczy papierosów (p<0,05), a wszystkie podgrupy palaczy z podwyższonym odsetkiem komórek apoptotycznych BAL charakteryzowała niska wartość stosunku ekspresji C-D120B:C-D120A na limfocytach pęcherzykowych. Zaskakująco stężenie TNF-α było dodatnio skorelowane z ekspresją BCL-2 w limfocytach chorych niepalących r=0,58, p<0,01), ale nie palaczy. Nie stwierdzono różnic pomiędzy ekspresją DR4, BCL-xL i BAK w populacji limfocytów w badanych grupach chorych. Powyższa analiza wydaje się wskazywać na istotny proapoptotyczny wpływ palenia, niezależnie od statusu układu oddechowego zbliżone obserwacje dotyczą zarówno grup chorych, jak i zdrowych. Prawdopodobnym mechanizmem odpowiedzialnych za zwiększony odsetek komórek w fazie apoptozy u palaczy jest obniżenie ekspresji BCL-2 i zmiana podatności limfocytów na TNF-α, w czym pośredniczy zaburzona równowaga pomiędzy powierzchniową ekspresją receptora dla TNF typu 1 i typu 2 (odpowiednio stymulacja szlaków apoptozy i przeżycia komórek). Szczególnie interesujące w perspektywie przyszłych badań wydaje się odmiennych charakter mechanizmów bezpośrednio odpowiedzialnych za wzmożoną apoptozę limfocytów palaczy w każdej z badanych grup. W zadaniu 7.22 zespól prof. Góreckiej analizował uzależnienie od nałogu palenia i narażenie na bierne palenie wśród chorych na choroby śródmiąższowe układu oddechowego Badanie rozpoczęto w 2009r miało na celu ocenę narażenia (czynnego i biernego) na nałóg palenia w grupie pacjentów na śródmiąższowe choroby płuc oraz przeprowadzenie minimalnej interwencji lekarskiej w grupie ankietowanych chorych. 103

104 Do badania są włączono chorych hospitalizowanych w IGiChP lub zgłaszających się na wizytę w Przychodni Przyklinicznej IG, u których rozpoznano chorobę śródmiąższową na podstawie badania histopatologicznego i/lub charakterystycznego obrazu radiologicznego i klinicznego. Pacjenci wypełniali ankietę i każdy uzyskał poradę lekarską w ramach minimalnej interwencji. Dane wprowadzone do bazy będą poddane analizie statystycznej. Obecnie grupa zakwalifikowania do analizy obejmuje 260 chorych chorych na sarkoidozę i 60 chorych na inne choroby śródmiąższowe, w której jest 34 kobiety i 26 mężczyzn. U 10 spośród nich rozpoznano histiocytozę, u 22 włóknienie śródmiąższowe, u 9 włóknienie płuc w przebiegu chorób tkanki łącznej, u 6 AZPP, u 4 LAM, u 3 zespół Wegnera, u 4 COP, a u 2 kwasochłonne zapalenie płuc.w tej grupie 22 chorych nigdy nie paliło. Pozostali 38 chorych albo palili w przeszłości (33 osoby) albo palą nadal (5 pacjentów). Wiek, w jakim rozpoczęli palenie pacjenci z tej grupy waha się od 13 do 28 rż (średnia nieco popniżej 18 lat). Czas trwania nałogu wynosi od 4 do 45 lat (średnia 24 lata). Chorzy uzależnieni od nikotyny wypalali w ciągu doby od 4 do 40 papierosów, średnio 16 papierosów na dobę (dane te zgodne są z danymi z GATS Polska). 39% (15 osób) paliło tylko w domu, 21% (8 osób) paliło tylko w pracy, a 31% (12 osób) paliło w domu, w pracy i poza nimi. 3 osoby nie udzieliły odpowiedzi na to pytanie. Nieudane próby porzucenia nałogu, 16 osób podejmowało od 2 do 4 razy, 13 chorych więcej niż 5 prób, a 4 osoby zgłosiły jedna, nieudaną próbę zaprzestania palenia. Większość chorych próbowała zaprzestać palenia samemu, siłą woli. Podejmowano również próby zaprzestania palenia stopniowo zmniejszając liczbę wypalanych papierosów. Najczęściej, bo prawie u wszystkich osób, przyczyną podejmowanych prób zaprzestania palenia, była troska o własne zdrowie (33 osoby). Wśród chorych, u których rozpoznano histiocytozę, wszystkie paliły w przeszłości, nadal pali 5 osób. W zadaniu badawczym 7.8 (dr Sobiecka) do grupy kompletowanej od r i obejmującej 48 chorych, w 2012r włączono dalszych 27 pacjentów na choroby śródmiąższowe płuc. Badana grupa liczy obecnie 75 chorych (19 kobiet i 56 mężczyzn) kolejno przyjmowanych do I Kliniki Chorób Płuc IGiChP, u których w trakcie badań diagnostycznych rozpoznano sarkoidozę (n=35; stadium 1 14; stadium 2 16; stadium 3-3 chorych, stadium 4 2 chorych), AZPP (n=14) lub SWP (n=21) i inne śródmiąższowe zapalenia płuc: DIP (n=3), LIP (n = 1) oraz 1 chory w trakcie oceny histopatologicznej po biopsji otwartej płuc oraz którzy spełniali kryteria włączenia/wyłączenia. W wykonanym ECHO serca stwierdzano następujące nieprawidłowości: powiększenie prawej komory serca u 6 pacjentów, dyssynchronię skurczu przegrody międzykomorowej u 2 pacjentów, nieznaczne powiększenie LK u 4 chorych, powiększenie prawego przedsionka u 1, a lewego u 2 badanych. Oszacowanie skurczowego ciśnienia w tętnicy płucnej było możliwe u 22 pacjentów; średnie TVPG max. wynosiło 26,52±5,69 mmhg; mediana 27 mmhg (zakres 17 do 36 mmhg). Średnia wartość oznaczonego probnp wyniosła 60,18 ± 36,17 pg/ml; mediana 50,33 pg/ml (zakres od 6,19 do 126,8 pg/ml). 104

105 Wg przyjętych kryteriów nadciśnienia płucnego (NP) w badaniu ECHO serca, gdzie NP rozpoznaje się gdy TVPG > 50 mmhg lub TVPG mmhg i spełnione są 2 z 3 następujących kryteriów a) PK > 27 mm, b) AcT <100 ms i c) nieprawidłowy kształt i ruchomość przegrody międzykomorowej NP w badanej grupie rozpoznano u 2 chorych. Natomiast wg kryteriów ESC, gdzie chorzy podzieleni są na 3 grupy w zależności od prawdopodobieństwa NP w oparciu o badanie ECHO serca tj. mało prawdopodobne NP (RSVP 36 mmhg + brak cech dodatkowych sugerujących NP w ECHO serca); możliwe NP (1. RSVP 36 mmhg + obecne dodatkowe parametry w ECHO sugerujące NP. oraz 2. RSVP mmhg.) i prawdopodobne NP(RSVP > 50 mmhg) żaden z chorych nie został zakwalifikowany do grupy prawdopodobnego NP. Natomiast nadciśnienie płucne było mało prawdopodobne u 14 chorych, a możliwe u 13 spośród 27 chorych. Nabór chorych i dalsze badania są kontynuowane. Najwięcej zadań badawczych dotyczyło sarkoidozy. Celem zadania nr 7.19 (dr E.Puścińska) jest ocena występowania przeciwciał p/ Mycoplasma pneumoniae oraz p/ Chlamydia pneumoniae w klasie IgM, IgG, IgA w surowicy oraz w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych (BALf) u chorych na sarkoidozę oraz oraz próba określenia korelacji pomiędzy mianem tych przeciwciał, a obrazem klinicznym i stopniem zaawansowania choroby. Kryteria włączenia i metodykę badania opisano w poprzednich sprawozdaniach z 2010r i 2011r. Aktualnie autorzy dysponują wynikami badań, materiałów od 19 chorych, w tym 18 chorych na sarkoidozę (8 kobiet oraz 10 mężczyzn) oraz surowicę od pacjentki z grupy kontrolnej. Dotychczasowe wyniki miana przeciwciał w surowicy krwi w klasie IgG i IgM p/chlamydia pneumoniae i p/mycoplasma pneumoniae w odstępie 4 tygodniowym u zakwalifikowanych do badania chorych zostały przedstawione w Tabeli 1. i opisane w sprawozdaniu z 2011r. 105

106 nr chorego/ klasa p/ciał Mycoplasma IgG Mycoplasma IgM Chlamydia IgG Chlamydia IgM Mycoplasma IgG po 4 tyg Mycoplasma IgMpo 4 tyg Chlamydia IgG po 4 tyg Chlamydia Ig M po 4 tyg 1. 1:40 neg neg neg B B B B 2. 1:320 neg 1:320 neg 1:320 neg 1:320 neg 3. 1:40 neg 1:320 neg 1:20 neg 1:320 neg 4. 1:20 neg 1:160 neg 1:160 1:10 1:320 neg 5. 1:80 neg 1:160 neg 1:80 neg 1:320 neg 6. 1:320 neg neg neg 1:320 neg neg neg 7. 1:80 neg neg neg neg neg neg neg 8. 1:320 neg Ślad neg 1:80 neg neg neg 9. 1:160 neg 1:320 neg 1:160 neg 1:640 neg 10. 1:40 neg neg neg B B B B 11. w/pozytywny do neg do do do do do 12. 1:20 neg pozytywny do do do do do 13. pozytywny neg s/pozytywny do do do do do 14. 1:80 do s/pozytywny do do do do do 15. w/pozytywny do do do do do do do 16. 1:40 neg 1:640 neg do do do do s/pozytywny słabo pozytywny, p-pozytywny, w/pozytywny - wysoko pozytywny, neg - negatywny, B - brak surowicy, do-do oznaczenia. W 2012 roku planowano kwalifikowanie kolejnych pacjentów i osób zdrowych stanowiących grupę kontrolną oraz zebranie materiału biologicznego (surowica oraz BALF). Z przyczyn niezależnych od badaczy (remont oddziału) udało się zakwalifikować kolejnych 3 chorych na sarkoidozę. Z uwagi na konieczność wykonywania jednoczasowego oznaczenia stężenia przeciwciał w większej ilości próbek materiałów biologicznych, materiał od chorych włączonych do badania został zamrożony. W zadaniu nr 7.2 (A.Kempisty) oceniana jest odpowiedź limfocytów krwi obwodowej na antygeny swoiste dla Mycobakterium tuberculosis (ESAT-6, CFP 10) u chorych z sarkoidozę (BBS), oznaczaną testem Quantiferon TB Gold. W badaniu wzięło udział 157 chorych na sarkoidozę wlączanych do analizy w latach , u których wykonano skórny odczyn tuberkulinowy (TST) oraz test Quantiferon TB Gold in Tube (QFT-GIT). Uzyskano 156/157 ważnych wyników TST, 152/157 wyników testu QFT-GIT. 1 chory nie zgłosił się na odczytanie TST. W 5/157 przypadkach nie uzyskano wyniku QFT-GIT z powodu zaginięcia materiału. Grupę 151 chorych na sarkoidozę z ważnymi wynikami obu testów - TST oraz QFT-GIT poddano dalszej analizie. Średnia wieku chorych na sarkoidozę w analizowanym materiale wynosiła 38±10.3. Sarkoidozę w stadium I stwierdzono u 71 chorych, w stadium II- u 72 chorych, w stadium III- u 4 chorych i w stadium IV- u 4 chorych. Przyjmując za punkt odcięcia TST 10 mm, dodatni wynik 106

107 stwierdzono u 16 (10.6%) chorych na sarkoidozę. Dodatni wynik QFT GIT stwierdzono u 7 chorych (4.6%) Wniosek: Test Quanitiferon TB Gold może być pomocny w wykluczeniu zakażenia prątkiem gruźlicy u chorych na sarkoidozę z dodatnim odczynem tuberkulinowym. Prace. Częściowe wyniki były wykorzystane podczas sesji plakatowej na XXXII Zjeździe PTCHP w Wiśle W przygotowaniu publikacja w formie pracy doktorskiej. W zadaniu 7.12 (prof. Górecka) oceniano ryzyko wystąpienia osteoporozy u chorych na sarkoidozę płuc. Do badania zakwalifikowano 85 chorych (46 i 39 ) na sarkoidozę, u których rozpoznanie ustalono na podstawie badania histopatologicznego. Średnia wieku wynosiła 41±9 lat i nie różniła się w grupie kobiet i w grupie mężczyzn. Średni czas obserwacji to 27±31 miesięcy i był podobny w obu grupach. U 17 osób rozpoznano I stadium sarkoidozy, u 59 II stadium, 8 osób III stadium, a u jednej IV. Wszyscy pacjenci mieli wykonane badanie RTG klatki piersiowej, badania czynnościowe oraz USG jamy brzusznej. W surowicy oznaczono stężenia leptyny, TNF-α, IL-1, IL-6 oraz wapnia, fosforu i magnezu w surowicy oraz dobowe wydalanie tych elektrolitów, stężenia fosfatazy alkalicznej, kreatyniny. U wszystkich wykonano densytometrię. Stwierdzono, że pacjenci z niższym wskaźnikiem masy ciała (BMI) mieli niższą masę kostną (BMD), Tscore < -1(badanie kręgosłupa w odcinku lędźwiowym). Różnice były istotne statystycznie dla chorych z prawidłową BMI (18,5 < BMI < 25), w porównaniu do chorych z nadwagą (25 < BMI < 30), p=0,045 i otyłych (BMI > 30), p=0, Nie stwierdzono takich różnic w odniesieniu do wyników BMD z bliższego odcinka kości udowej. Najwyższe stężenia leptyny w osoczu stwierdzono w grupie chorych z otyłością. Różnica stężenia leptyny w grupie chorych z prawidłowym BMI, w porównaniu do chorych otyłych była istotna statystycznie (p=0,026). Stwierdzono również słabą korelację, pomiędzy stężeniem leptyny w surowicy i BMI (r=0,25), leptyny i stężeniem IL-1, (r=0.27) oraz leptyny i wydalanego fosforu w dobowej zbiórce moczu (r=0.31). Nie znaleziono korelacji pomiędzy stężeniem leptyny we krwi, a TNF-α i IL6. Nie stwierdzono również korelacji pomiędzy BMI, BMD, a poziomami badanych cytokin. Otyłość poprzez obciążenie mechaniczne może mieć ochronny wpływ na metabolizm tkanki kostnej. Jednak leptyna, podobnie jak inne adiponektyny, w różnych mechanizmach ma wpływ na układ kostny. Wyjaśnienie jej roli, wymaga dalszych badań. Stężenie leptyny u chorych na sarkoidozę (zarówno w grupie mężczyzn, jak i kobiet) było niższe w naszej grupie w porównaniu z doniesieniami z piśmiennictwa. Nie znaleziono prac, w których przedstawione byłyby oznaczenia stężenia tego białka w grupie chorych na sarkoidozę. Konieczne są zatem dalsze badania. W zadaniu nr 7.6 (M. Martusewicz-Boros) analizowano częstość zajęcie serca w przebiegu sarkoidozy. W roku 2012 kontynuowano zbierania materiału, czyli wyodrębniono grupę chorych, u których doszło do zajęcia serca w przebiegu sarkoidozę. Od 1 listopada 2011r. do końca października 2012r. w IGICHP hospitalizowano 24 chorych (I Klinika 11osób, II Klinika 1 osoba, III Klinika 12 osób), u których rozpoznano zajęcie serca w przebiegu sarkoidozy udokumentowane badaniem rezonansu magnetycznego (MRI) serca. W grupie tej było 19 mężczyzn (79.2%) i 5 kobiet. W obecnej chwili trwa dalsza analiza danych klinicznych wyselekcjonowanej grupy chorych. 107

108 Od października 2012r, po uzyskaniu zgody Komisji Etycznej przy IG prowadzone jest w III Klinice IG badanie częstości zajęcia serca w populacji wszystkich chorych na sarkoidozę. Dotychczas (w październiku 2012r) zbadano 17 chorych na sarkoidozę potwierdzoną histologicznie (9 mężczyzn, 8 kobiet); zmiany w sercu świadczące o aktywnym zapaleniu w badaniu MRI rozpoznano u 4 chorych (3 mężczyzn, 1 kobieta), co stanowi 23.5% dotychczasowo zbadanej populacji. Są to wstępne wyniki, dotyczące małej grupy chorych, jednak wskazujące na to, że nadal sarkoidoza serca jest niedodiagnozowana. Ponadto, w roku 2012 zaprezentowano na międzynarodowym dorocznym zjeździe ERS w Wiedniu pracę, która powstała przy zbieraniu materiału do analizy, zatytułowaną: Comorbidities in 1779 sarcoidosis patients - 4 years experience in National Tuberculosis and Lung Diseases Research Institute in Warsaw, Poland, która została przyjęta z dużym zainteresowaniem i była przedmiotem dyskusji na sesji zjazdowej. W grudniu 2012r opublikowano pracę oryginalną w Sarcoidosis Vasculitis and Diffuse Lung Diseases, zatytułowaną: Bronchial hyperreactivity in sarcoidosis patients: correlation with airflow limitation indices. Ponadto w grudniowym numerze Medycyny Praktycznej ukazała się publikacja dotycząca edukacyjnego przypadku sarkoidozy (opartego na doświadczeniach własnych autorów). W zadaniu nr 7.11 (M. Plodziszewska) analizowano częstość zmian ocznych u chorych na sarkoidozę w oparciu o badanie okulistyczne obejmujące badanie dna oka, badanie tonometryczne, test Schirmera i badanie w lampie szczelinowej. Przebadano zaplanowaną liczbę 20 chorych w tym 11 chorych w stadium I, 8 w stadium II sarkoidozy, 1 osoby w stadium III. U 3 osób wykryto zmiany oczne. 1 miała nawrotowe zapalenie tęczówek obu oczu, leczone miejscowo Dexamethasonem, ale z powodu współistnienia niedokrwistości autoimmunohemolitycznej otrzymała Encorton 40mg/d Imuran 100mg/d z poprawą okulistyczną. 1 osoba wymagała stosowania miejscowego sztucznych łez z powodu zespołu suchości z owrzodzeniem rogówki i zaczerwienieniem spojówek, 1 osoba stan po zapaleniu tęczówki OL. Przy okazji badań wykryto u chorych na sarkoidozę inne przyczyny zaburzeń widzenia: 2 osoby miały jaskrę bez potwierdzenia zajęcia narządu wzroku w przebiegu sarkoidozy. W sumie w ramach zadania badawczego przebadano 340 chorych w wieku lat. 161 chorych było w stadium I, 149 w II, 30 w III. U 53 chorych, czyli u 15,6% stwierdzono zmiany w narządzie wzroku (guzki w powiekach i spojówkach, zespół suchego oka, przewlekłe zapalenie błony naczyniowej, zarówno w przednim, jak i tylnym odcinku oka, jaskrę wtórną, zacmę, zapalenie żył siatkówki, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, guz oczodołu). U 5 osób zmiany w narządzie wzroku poprzedzały zajęcie innych narządów w tym klatki piersiowej, u 2 rozpoznanie sarkoidozy z różnoczasowymi zmianami w klatce piersiowej sugerowali okuliści -1 osoba trafiła do Instytutu po wykonaniu biopsji z guza oczodołu w Klinice Okulistycznej AM z sarkoidozą w fazie I w rtg klatki piersiowej, 6 osoba trafiła z ciężkim zapaleniem błony naczyniowej obu oczu z jaskra wtórną, z sarkoidozą w fazie I w rtg kl. piersiowej (rozpoznanie histologiczne postawiono na podstawie mediastinoskopii). 108

109 W zadaniu nr 7.3 (E. Radzikowska) oceniano aktywność prozapalnych interleukin w BAL- u chorych na samoistne organizujące się zapalenie płuc (OZP) oraz ich związek z odpowiedzią na leczenie klarytromycyną W okresie od 1999 do 2012, 38 chorych na samoistne organizujące się zapalenie pluc (OZP ), w tym 27 kobiet i 11 mężczyzn było leczonych klarytromycyną( KLA). Wiek chorych wahał się od lat i wynosił średnio 57 lat. Trzydziestu chorych nigdy nie paliło tytoniu, 5 było ex-palaczami a 3 osoby paliły papierosy. Rozpoznanie ustalono na podstawie badania klinicznego, radiologicznych oraz biopsji otwartej płuca u 18 chorych, zaś u 20 na podstawie biopsji przezoskrzelowej płuca. Najczęściej zgłaszanymi objawami były: duszność (82%), kaszel (90%), osłabienie (62%), gorączka (80%), utrata masy ciała (21%), poty (39%), bóle w klatce piersiowej (32%). Badaniami radiologicznymi uwidoczniono w 36 przypadkach obustronne nacieki zapalne z obszarami matowej szyby, u 1 chorego naciek był zlokalizowany w górnym polu płuca lewego, 5-u miało zmiany guzkowe zaś u 6 chorych stwierdzono powiększone węzły chłonne. Migrowanie nacieków płucnych obserwowano u 22 (66%) chorych. U wszystkich chorych podano KLA w dawce 0,5g 2 x dziennie uzyskując ustąpienie choroby w 25 (80%) przypadkach. Całkowitą regresję zmian po 3- miesięcznym leczeniem KLA stwierdzono w 21 przypadkach oraz 4 dodatkowych po wydłużeniu leczenia do 4 miesięcy. W 7 przypadkach nie uzyskano poprawy po leczeniu KLA, wobec czego wdrożono u nich prednizon, po czym uzyskano ustąpienie objawów choroby, 3 chorych jest trakcie leczenia z poprawą. Czas obserwacji wynosi od 6 do 132 miesięcy (średnia 60 mies.). Wyniki pracy zostały opublikowane. W zadaniu nr 7.22 (U.Nowicka) zostanie oceniona efektywność leczenia chorych na alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych. Zadanie badawcze rozpoczęto w lutym 2009r. Celem badania w 2012 roku było dalsze zbieranie materiału do badań, w tym wyodrębnienie z populacji chorych na alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych pacjentów, którzy wymagali wdrożenia leczenia, analiza wpływu stosowanego leczenia na wyniki badań czynnościowych i porównanie z dynamiką badań czynnościowych chorych nieleczonych, pozostających w obserwacji. W okresie w III Klinice Chorób Płuc IGiChP alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (azpp) rozpoznano u 96 chorych (62 kobiety i 34 mężczyzn). Średni wiek chorych wynosił 46 lat (zakres 20-68rż). Wdrożenia leczenia wymagało 52 chorych (w tym 33 kobiety, 19 mężczyzn). Średni wiek pacjentów wymagających leczenia wynosił 43 lata (zakres 20-68rż). W trakcie obserwacji 3 osoby zmarły, z czego 1 z powodu raka piersi, 1 z powodu ostrego zaostrzenia choroby śródmiąższowej i 1 w przebiegu niewydolności oddechowej w oczekiwaniu na przeszczepienie płuc. W ciągu ostatniego roku do badania włączono 21 osób. Czas obserwacji badanych grup wynosił odpowiednio 4,6lat (od 8miesięcy do 8 lat) i 3,1 roku (od 1 roku do 6 lat). Badania czynnościowe (mechanika oddychania, test 6-minutowego chodu) wykonywano u wszystkich chorych przed wdrożeniem leczenia, w 6-12 miesiącu od wdrożenia leczenia. W grupie nieleczonej badania czynnościowe wykonywano w odstępach 6-12msc. 109

110 Należy podkreślić, że rozpoznanie choroby postawione w młodszym wieku koreluje z większym uszkodzeniem czynności płuc i ci chorzy odnoszą największe korzyści z leczenia glikokortykosteroidami, pod warunkiem jednoczesnego wyeliminowania czynnika wywołującego (o ile jest on znany). W zadaniu nr (K. Lewandowska) oceniano wartość rokowniczą 6MTM w ocenie długości przeżycia i częstości zaostrzeń u chorych na samoistne włóknienie płuc (SWP). Od 2006r w obserwacji I Kliniki pozostawało łącznie 115 chorych na SWP. W 2012 w I Klinice rozpoznano 10 przypadków SWP u mężczyzn i 2 przypadki u kobiet. W latach zmarło 17 pacjentów, co stanowi ok. 15% populacji chorych. Wstępna analiza wykazała, że większy stopień desaturacji w czasie 6MTMtestu marszu wykonywanego podczas pierwszej hospitalizacji wyróżniał osoby, który były zagrożone zgonem, podczas gdy dystans przebyty w czasie testu nie miał znaczenia prognostycznego. Obserwacje te są zgodne z danymi z piśmiennictwa międzynarodowego, choć istnieją też publikacje, które wskazują na większe znaczenie długości przebytego dystansu. Różnice te mogą wynikać z faktu, że w naszym procedura wykonania 6MTM nie przewiduje jego zakończenia po osiągnięciu granicznej saturacji (np. 80%) o ile pacjent nie zgłasza potrzeby zatrzymania się. Wstępne wyniki badań były przedstawione w formie ustnej prezentacji podczas XXXII Zjazdu Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc w Wiśle i opublikowane jako streszczenie w materiałach zjazdowych. W zadaniu nr 7.15 (M. Bartosiewicz) zaplanowano ocenę wyników leczenia chorych na śródmiąższowe włóknienie płuc w przebiegu chorób tkanki łącznej (ChTŁ). Analiza obejmuje 55 chorych na układowe choroby tkanki łącznej ze zmianami śródmiąższowymi w płucach w ich przebiegu (38 kobiet i 17 mężczyzn), 14 chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), 9 chorych na twardzinę układową (Ssc), 2 chore z zespółem antysyntetazowym (ASS) w przebiegu zapalenia wielomięśniowego (PM), 4 chorych na zapalenie skórno-mięsniowe/wielomięśniowe (DM/PM), 7 chorych na niezróżnicowaną chorobę tkanki łącznej (UCTD), 3 kobiet chorych na zespół Sjögrena (SS), 2 chorych na mieszaną chorobę tkanki łącznej (MCTD). U 14 chorych nie udało się jeszcze ustalić rozpoznania konkretnej układowej choroby tkanki łącznej (chorzy w trakcie diagnostyki reumatologicznej). Dzesięcioro chorych (7 kobiet i 3 mężczyzn) w wieku lat (średnia 59,2+/-13,79) było hospitalizowanych w Klinice po raz pierwszy. ChTŁ była rozpoznawana w każdym przypadku przez reumatologa. W tej grupie chorych stwierdzono 4 przypadki RZS, 1 DM, 2 (SSc), u 3 pacjentów wysunięto podejrzenie ChTŁ i celem potwierdzenia rozpoznania pacjenci ci zostali skierowani do reumatologa. Wyniki badań czynnościowych płuc przedstawiono w postaci średniej +SD w VC (L) 2,96 +1,06 VC%WN 84,83+16,51 TLC (L) 4,98+1,31 TLC%WN 90,6+17,23 DLCO (mmol/min/kpa) 5,16+1,12 DLCO%WN 62,78+12,37 W 6MTM pacjenci przebyli dystans 502,2m+114,08m, z saturacją początkową 96,8+1,32%, końcową 93,2+5,73%. Spośrod 10 chorych hospitalizowanych po raz pierwszy w IGiCHP u 1 kobiety wdrożono leczenie immunosupresyjne (IS) prednizonem z azatiopryną. Pozostali 110

111 chorzy nie wymagali wdrażania ani modyfikacji leczenia z powodów pulmonologicznych lub byli już wcześniej leczeni immunosupresyjnie z powodów reumatologicznych. Wśród pozostałych 45 chorych obserwowanych w I Klinice Chorób Płuc po raz kolejny (19 kobiet i 6 mężczyzn było hospitalizowanych co najmniej 2 x w ciągu ostatniego roku), 27 chorych wymagało kontynuacji leczenia (IS), najczęściej prednizonem lub metylprednizolonem, monoterapii lub w połączeniu z innym lekiem immunosupresyjnym, zwykle z azatiopryną. U 3 pacjentów leczenie zakończono z powodu stabilizacji choroby i braku skuteczności dotychczas prowadzonego leczenia (IS). U 4 chorych (3 kobiety i 1 mężczyzna) leczenie (IS) wdrożono po raz pierwszy. U 11 chorych nie stosowano leczenia (IS) z powodu niewielkiego stopnia zaawansowania choroby śródmiąższowej płuc, ale większość z nich otrzymywała leczenie immunosupresyjne z powodu nasilenia objawów ChTŁ, najczęściej stosowanym lekiem był metylprednizolon samodzielnie lub w połączeniu z azatiopryną.wyniki prowadzonych obserwacji są zgodne z doniesieniami z piśmiennictwa. W zadaniu nr 7.9 (M. Sobiecka) podjęto próbę wyodrębnienia chorych u których wspólistniało włóknienie płuc i rozedma z oceną częstości występowania, znaczenia klinicznego oraz czynników rokowniczych. Zadanie badawcze rozpoczęto r. W oparciu o retrospektywną analizę danych medycznych chorych hospitalizowanych w I Klinice Chorób Płuc z powodu samoistnych śródmiąższowych zapaleń płuc do badania włączono chorych, u których możliwa była ocena badania TKWR oraz rozpoznano śródmiąższowe włóknienie płuc. Z badania wyłączono chorych na śródmiąższowe włóknienie płuc w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej. WYNIKI: Wyodrębniono grupę 90 chorych na śródmiąższowe włóknienie płuc (36 kobiet, 54 mężczyzn). Mediana okresu obserwacji wynosiła 29,8 miesięcy (zakres kwartylowy: 15,1; 52,9). W czasie obserwacji zmarło 19 chorych, u 1 pacjenta przeszczepiono płuca. W oparciu o kryteria radiologiczno-histologiczne w badanej grupie wyodrębniono chorych z pewnym rozpoznaniem samoistnego włóknienia płuc (n=56) (ang. idiopathic pulmonary fibrosis; IPF), niespecyficznym śródmiąższowym zapaleniem płuc (n=8) (ang. nonspecific interstitial pneumonia; NSIP) oraz innym śródmiąższowym włóknieniem płuc (n=26). Na podstawie oceny w badaniu TKWR rozległości rozedmy w skali punktowej wyodrębniono 3 grupy chorych na śródmiąższowe włóknienie płuc: bez rozedmy (n=47), łagodną rozedmą (n=23) i zaawansowaną rozedmą (n=20). Analiza wariancji nie wykazała istotnych różnic w długości przeżycia między chorym i na IPF (mediana; 1-szy; 3-ci kwartyl; 22,0 m-ce; 9,5; 48,5), NSIP (15,0 m-cy; 13; 37,5) i inne włóknienie (22 m-ce; 10; 56). Podobnie mediana długości przeżycia u chorych z zaawansowaną rozedmą (33,7; 1-szy i 3-ci kwartyl: 17; 55,9) nie różniła się istotnie w porównaniu z chorymi z łagodną rozedmą (23,7 m-cy; 55; 9) czy bez rozedmy (26,9 m-cy; 12; 56,8). W grupie chorych z zaawansowaną rozedmą FEV1 %VC było istotnie mniejsze niż u chorych bez rozedmy (74,8±7,1 vs 80,0±6,8; p=0,045), natomiast VC, FEV1, TLC i DLCO nie różniły się istotnie w tych grupach chorych. WNIOSKI: Współistnienie rozedmy u chorych na śródmiąższowe włóknienie płuc nie wpływa na okres przeżycia w odniesieniu do chorych jedynie na śródmiąższowe włóknienie płuc. W okresie od do prowadzono obserwację chorych z wyodrębnionej poprzednio grupy oraz do badania włączono 22 nowe przypadki. 111

112 Wyniki prezentowanej analizy retrospektywnej prezentowano w formie doniesienia plakatowego w czasie 32 Zjazdu PTChP odbywającego się w dniach w Wiśle W ramach zadania 7.17 (dr D. Gawryluk) przeprowadzono analizę grupy chorych na ziarniniakowatość Wegenera hospitalizowanych w IG w okresie 33 lat, z punktu widzenia rozległości procesu podczas wstępnej diagnostyki. W okresie od 1978r do r w IGiChP rozpoznano ziarniniakowatość z zapaleniem naczyń- GPA (d. ziarniniakowatość Wegenera) u 225 chorych: 123 kobiet i 102 mężczyzn, w wieku lat w chwili ustalenia rozpoznania (średnia wieku 46 lat). Przewagę kobiet obserwowano jedynie w najmłodszej (10-19rż) oraz najstarszej grupie wiekowej (60-80rż) w których odsetki chorych płci żeńskiej wynosiły odpowiednio 90 i 65%. Obserwuje się także wyraźny wzrost rozpoznań GPA w ciągu badanego okresu i tak w okresie GPA rozpoznano jedynie u 10 chorych, w latach już u 45, u 74 i wreszcie pomiędzy 2006 a u 91 chorych (najwięcej przypadków (27) rozpoznano w roku Pełną ocenę rozległości choroby w chwili rozpoznania przeprowadzono u 196 chorych. W tej grupie obecność zmian w płucach obserwowano u 90% chorych, u 30% stwierdzano zmiany w drzewie oskrzelowym (nacieki, owrzodzenia lub guzy), a u 13% wykazano obecność istotnego klinicznie podgłośniowego zwężenia tchawicy. Zajęcie błony śluzowej nosa rozpoznano u 81% chorych, zatok u 55%, a narzadu słuchu u 37%. Zajęcie nerek zanotowano w 59% przypadków, nieco rzadziej stwierdzano inne zmiany narządowe: zapalenie stawów oraz zmiany skórne (po 30%), zmiany w gałce ocznej i oczodole (25%), zajęcie błony śluzowej jamy ustnej (19%). Najrzadziej obserwowano objawy zajęcia układu pokarmowego (12%) i ośrodkowego układu nerwowego (7%). Objawy ogólne (gorączka, ubytek masy ciała, bóle stawowe i mięśniowe) występowały u 80% chorych. Zajęcie 3 lub więcej narządów wykazano u 51% chorych. Powyższe dane mają odzwierciedlenie w punktowych skalach rozległości i aktywności choroby: średnia punktów w skali BVAS (Birmingham Vasculitis Activity Scores) wyniosła 21 (3-49), BVAS/WG 7 (1-15), a oceniająca rozległość choroby skala DEI (Disease Extent Index) -8 pkt (2-15). Obecność ANCA w okresie rozpoznania choroby stwierdzono w 88% przypadków. Należy dodać, że 10 przypadków pochodzi z okresu, gdy nie wykonywane tego badania W zdaniu nr 7.10 (E. Radzikowska) oceniano parametry epidemiologiczne, kliniczne oraz prognostyczne u chorych na histiocytozę z komórek Langerhansa. Zebrano dane dotyczące 72 chorych na histiocytozę z komórek Langerhansa z zajęciem płuc (32 kobiet i 40 mężczyzn), zdiagnozowanych i leczonych w III Klinice IGICHP w okresie ostatnich 13 lat. Średnia wieku wynosi 34,5+/-13 lat. Tylko 1 chory nie palił, zaś 71 chorych było palaczami tytoniu aktualnymi lub ex- palaczami (7 osób zaprzestało palenia na 1-8 miesięcy przed przyjęciem) i palili 0,5-60 paczkolat (średnio 15,4-/-4,2 paczkolat). Rozpoznanie opierało się na badaniu histologicznym specimenów z biopsji otwartej płuca u 56 chorych, u 2 z biopsji żuchwy,u 1z biopsji kości, u 2 z biopsji wątroby i w 1 przypadku z biopsji węzłów chłonnych. Charakterystyczny obraz TKWR oraz obecność powyżej 16% komórek CD1a dodatnich w BAL był podstawą diagnozy u 2 chorych. Tylko u 3 młodych 112

113 mężczyzn ustalono rozpoznanie prawdopodobne płucnej postaci histiocytozy z komorek Langerhansa (PLCH) na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego i radiologicznego klatki piersiowej. Czas obserwacji całej grupy waha się od 6 do 240 miesięcy, średnio 71,4 +/- 55,2 mies. U 7 (11,3%) chorych wykryto zmiany kostne, a u 10(16,3%) moczówkę prostą, u 2 chorych cholangitis sclerosans, u 2 zmiany skórne, u 2 w obrębie OUN. Najczęściej zgłaszanymi objawami były: kaszel (94%), osłabienie (94%), duszność wysiłkowa (53%), ból w klatce piersiowej (20%) i utrata masy ciała (5%). Odma opłucnowa w przebiegu choroby wystąpiła u 30% chorych. WTKWR klatki piersiowej zmiany guzkowe stwierdzono u wszystkich chorych w natomiast różnokształtne torbielki najliczniejsze w górnych i środkowych polach płucnych- u 61 (98%) chorych, zmiany siateczkowate w 5 (9%) przyp. zaś u 2 chorych tylko zmiany guzkowe. Zaburzenie parametrów wentylacyjnych stwierdzono u 38 (55%) chorych, FVC<80%w.n- u 23 chorych, FEV<,80% w.n,- u 38 chorych, TLC <80%w.n.-u 9 chorych, a TLC > 120% u kolejnych 7 chorych. Wskaźnik dyfuzji dla CO <80% w n. zanotowano w 54 (84%) przypadkach. Sześciu chorych nie przeszło należnego dystansu w 6MWT a 16 desaturowało znacząco w tym teście. W chwili diagnozy niewydolność oddechową stwierdzono u 3 chorych a w okresie obserwacji u kolejnych 8 chorych. Obserwowano bez leczenia 38 osób zalecając jedynie zaprzestanie palenia tytoniu. U 35 chorych nastąpiła samoistna poprawa z następową stabilizacją, a u 3 chorych- pogorszenie. U 24 chorych zastosowano leczenie immunosupresyjn: Enkorton ogólnie lub miejscowo (iniekcje sterydu do zmian kostnych) u 2 osób. U 11 chorych zastosowano leczenie wg schematu LCH-ADULT-1. U 4 spośrod nich obserwowano dalsza progresję. Troje chorych leczono kladrybiną (2-CdA) obserwując poprawę kliniczną. Jeden chory poddany był jednostronnemu przeszczepowi płuca z sukcesem. Jednego chorego z dominującą niewydolnością wątroby przekazano do ośrodka zajmującego się przeszczepianiem wątroby i szpiku, ale niestety w okresie oczekiwania na przeszczep chory zmarł. Dwoje chorych zmarło z powodu pogłębienia niewydolności oddechowej związanej z infekcją. Zabezpieczono BAL oraz surowice celem pogłębienia badań immunologicznych. Wniosek 1. Prowadzone badania przyczyniają się do znacznie częstszego rozpoznawania chorób rzadkich w tym histiocytozy i stanowią wsparcie idei organizowania rejestru chorób rzadkich 2. Stanowią implikacje do wdrażania nowych schematów leczenia postaci wieloogniskowej Pracę przedstawiono na: Zjeździe PTCHP w Wiśle 2012 Zjeździe Towarzystwa Histiocytozy w Londynie październik W zadaniu 7.14 pt Ocena zmian w ośrodkowym układzie nerwowym u chorych na histiocytozę z komórek Langerhansa w badaniu metodą rezonansu magnetycznego dr Błasińska i zespół, po uzyskaniu zgody komisji bioetycznej IGiChP badali kolejnych chorych hospitalizowanych w III Klinice zwłaszcza chorych z moczówką prostą lub objawami sugerującymi zajęcie ośrodkowego układu nerwowego. Kryterium wyłączenia to 113

114 przeciwwskazania do obrazowania metodą rezonansu magnetycznego jakimi są np. stymulator serca lub ferromagnetyczne implanty. Grupę badaną do r. stanowiło 11 chorych na histiocytozę z komórek Langerhansa. Zmiany w przysadce stwierdzono u 6 pacjentów, z czego brak podwyższonego sygnału tylnego płata przysadki wystąpił u 3 chorych zgłaszających objawy moczówki prostej. Innymi nieprawidłowościami okolicy podwzgórzowo-przysadkowej było niejednorodne wzmocnienie przysadki (n=2) i częściowo puste siodło tureckie (n=2) zmiany nie wykazywały związku z moczówką prostą. Zmiany w mózgowiu obserwowano u 6 chorych, dotyczyły one istoty białej, sugerując ogniska naczyniopochodne. Nie obserwowano zmian w oponach mózgowia, zmian w szyszynce i jądrach podkorowych. Planowana jest kontynuacja zadania z powiększeniem grupy badanych. W zadaniu 7.23 (dr Radzikowska) pt: Ocena stężenń VGF-D u chorych na choroby torbielowate płuc podjęto próbę wykorzystania oznaczeń VGF-D (naczyniowy czynnik wzrostowy -D) doróżnicowania chorób charakteryzujących się mnogimi torbielami w płucach (PLCH i LAM). Z dotychczasowych badań wynika, że u chorych na limfangioleiomiomatozę stężenie VGF-D VGFD w surowicyprzekracza 900pg/ml, natomiast w innych chorobach torbielowatych w tym PLCH- stężenia VGFD nie przekraczają wymienionego powyżej stężenia. Przebadano około 40 chorych na LAM, LAM/TSC i PLCH, wykazując, że stężenie VGF-D jest rzeczywiście markerem patognomonicznym dla LAM. Zjazd PTCHP w Wiśle Zjazd Towarzystwa Histiocytozy w Londynie Przygotowano do druku wstępne doniesienie-praca w załączeniu. W zadaniu nr 7.16 (M. Sobiecka) oceniano czynniki rokownicze i wyniki leczenia u chorych na limfangioleiomiomatozę izolowaną (S-LAM) i w przebiegu stwardnienia guzowatego (SG- LAM). W okresie od r. do do grupy chorych na LAM włączono 12 pacjentek w wieku od 27 do 52 lat. W analizowanej grupie rozpoznano sporadyczny LAM u 11 chorych, natomiast TSC-LAM u 1 chorej. W badanej grupie u 6 pacjentek wykonano ECHO serca, u żadnej z chorych nie stwierdzono cech nadciśnienia płucnego. W 6MTM desaturację obserwowano u 4 chorych. Najczęstszym zaburzeniem w badaniach czynnościowych układu oddechowego było upośledzenie zdolności dyfuzji dla tlenku węgla (DLCO), które obserwowano u 8 chorych, zaburzenia wentylacji o typie obturacji obserwowano u 5 pacjentek, natomiast cechy rozdęcia płuc (zwiększeniet RV) w 4 przypadkach. Nawracające odmy były powodem diagnostyki zmian w płucach u 3 chorych. AML nerek stwierdzono u 3 chorych, w jednym przypadku obserwowano płyn o charakterze chłonki w jamach opłucnej. W zadaniu nr 7.20 (P. Radwan) oceniano przydatność ślepej biopsji transbronchialnej (TBLB) w diagnostyce zmian rozsianych w płuca U chorych ze zmianami rozsianymi w badaniu radiologicznym (RTG) klatki piersiowej wykonano jako jeden z etapów diagnostycznych bronchofiberoskopię. Każdy pacjent w trakcie bronchoskopii miał wykonaną ślepą przezoskrzelową biopsję płuca (TBLB). U 114

115 każdego pacjenta pobierano 3 wycinki z płuca.w 2012r. wykonano 17 badań bronchoskopowych z pobraniem TBLB. Badanie histopatologicznego pobranych wycinków płuca pozwoliło ustalić rozpoznanie choroby u 7 pacjentów, u 10 wynik był niediagnostyczny.uzyskane wyniki przedstawiają poniższe tabele. Tabela 1 Chorzy z rozpoznaniem choroby ustalonym przy pomocy TBLB Lp. Rozpoznanie wstępne Miejsce pobrania Rozpoznanie Dalsze TBLB końcowe postępowanie 1 Zmiany rozsiane o.seg.9 lewe TBC leki p/pratkowe 2 Zmiany rozsiane o.seg. 4 A prawe COP B.l. kontrola w klinice za 3 mies. 3 Sarkoidoza-podejrzenie o.seg. 4 str. prawa BBS B.l. kontrola w klinice za 3 mies. 4 Podejrzenie histiocytozy o.seg. 5 str.prawa Histiocytoza X Zakaz palenia, kontrola za 6 mies. 5 Podejrzenie CP, reakcja polekowa o.seg. 5 str. prawa OP polekowe Leczenie sterydami, potem redukcja dawki 6 Zmiany rozsiane o.seg. 5 str. prawa Sarkoidoza B.l. kontrola za 6 miesięcy 7 Zmiany rozsiane o.s.5 str.prawa Sarkoidoza B.l. kontrola w klinice za 6 miesiące B.l.- bez leczenia Tabela 2 Chorzy u których nie rozpoznano choroby przy pomocy TBLB Lp Miejsce Rozpoznanie pobrania wstępne TBLB Rozpoznanie końcowe 1 Zmiany rozsiane o.seg. 3B str. COP - wywiad, klinika, CT prawa 2 Susp.AZPP o.seg.4 str. prawa 3 Zmiany rozsiane o.seg. 9 str.prawa 4 Zmiany rozsiane o.seg.9 str.prawa Dalsze postępowanie Enkorton 30mg, kontrola za 3 mies. AZPP przewlekłe, CT, klinika Enkorton 30mg, kontrola za 3 mies. Zmiany pozapalne w płucachklinika, rtg, Bad. laboratoryjne Brak danych Kontrola w rejonie Wynik mikrosk. w opracowaniu 115

116 5 Zmiany rozsiane o.seg.4 lewa OBP - ŚWP (UIP) Enkorton + azatiopryna 6 Susp. AZPP o.seg.5 A str HRCT, klinika wykluczenie Bez leczenia prawa AZPP 7 Zmiany rozsiane o.seg.5 str.prawa klinika, radiologia, OBP- ŚWP (NSIP) Encorton 8 Susp. COP o.seg. 10 str. prawa 9 Zmiany rozsiane w o.seg 10 str. przebiegu ukł/ch.tk. prawa łącznej 10 AZPP-podejrzenie o.seg.10 lewego klinika, radiologia - COP klinika, radiologia ŚWP w przebiegu ch.ukł. tk. łacznej klinika, radiologia, bad. dodatkowe AZPP Klarytromycyną Sterydy Sterydy Rozpoznanie choroby środmiąższowe przy pomocy TBLB uzyskano u 42% pacjentów (7/17) co pozwoliło uniknąć bardziej inwazyjnych procedur takich jak VATS czy otwarta biopsja pluca. Tak jak w latach poprzednich najwięcej prawidłowych rozpoznań uzyskano u chorych z podejrzeniem sarkoidozy. U 43% zdiagnozowanych chorych (3/7) uzyskano rozpoznanie sarkoidozy. Jest to choroba w diagnostyce której rola TBLB jest dobrze udokumentowana. U dwóch pacjentów dzięki TBLB rozpoznano organizujące się zapalenie płuc (OP). U kolejnych dwóch rozpoznano alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (AZPP), u jednego gruźlicę. Wśród chorych nie zdiagnozowanych najczęściej nie uzyskano rozpoznania w przypadkach samoistnego śródmiąższowego zapalenia płuc 2/10 oraz w AZPP. Dwóch chorych wymagało wykonania otwartej biopsji płuca (OBP) w celu uzyskania rozpoznania. Wg piśmiennictwa i doświadczenia własnego przezoskrzelowa biopsja płuca jest badaniem bezpiecznym. Najczęstsze powikłania to krwawienie i odma opłucnowa. W omawianej grupie chorych powikłania TBLB wystąpiły tylko u jednego pacjenta- odma podskórna i opłucnej prawej. W sumie od początku trwania zadania badawczego zebrano 136 pacjentów, którzy mieli wykonane TBLB. Na rok 2013 zaplanowano uzupełnienie grupy do 150 pacjentów oraz opracowanie wyników do publikacji Zadanie jest wykonywane we współpracy z Pracownią Endoskopii Kliniki Chirurgii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc. Celem w zadaniu 7.24 było określenie stężenia enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) w surowicy dzieci skierowanych do placówek leczniczych, z powodów innych niż przewlekłe schorzenia układu oddechowego. W bieżącym roku przeprowadziliśmy badania na grupie 72 pacjentów w wieku 0-18 lat z klinicznymi objawami (jednego lub więcej) wymienionych zaburzeń: infekcjami dróg oddechowych, wrodzonych zniekształceń mięśniowo-kostnych w zakresie klatki piersiowej, alergicznego nieżytu nosa, zapalenia zatok, zapalenia uszu, przerostu migdałka gardłowego, niedosłuchu. 116

117 Aktywność ACE została oznaczona w surowicy pobranej od ww. pacjentów, metodą kinetyczną, polegającą na hydrolizie przez ACE FAPGG do FAP i glicyloglicyny i pomiarze towarzyszącemu tej reakcji spadku absorbancji. Wyniki. W surowicy uzyskanej od 42 pacjentów (58,3%) oznaczono aktywność ACE w dwóch niezależnych pomiarach (każdy po 3 powtórzenia) 35 wyników (48,6%) mieściło się w przedziale od 8-52U/ml, stanowiącym zakres wartości referencyjnych dla osób dorosłych; najniższy poziom ACE wynosił 12,3U/ml, a najwyższy 51,8U/ml (średnia wartość aktywności ACE - 35 ± 9,9U/ml). Wartości aktywności ACE powyżej 52U/ml obserwowano w 7 próbach (9,7%), a uzyskane wyniki mieściły się w zakresie 57,2-94,9U/ml (średnia wartość aktywności ACE- 69,8 ± 13,7U/ml). Dla jednej próby obserwowano znaczny wzrost aktywności ACE do wartości 488,1U/ml, dlatego powtórzono jej pomiar, uprzednio rozcieńczając próbę 2 oraz 4. Uzyskany wynik potwierdził bardzo wysoką aktywność ACE w badanej próbie. Natomiast w surowicy 30 pacjentów (41,7%) ze względu na dużą rozbieżność wyników, uzyskanych w dwóch niezależnych pomiarach, wykonano trzecie, oznaczenie, po czym obliczono wartość średnią pomiaru z dwóch wyników najbardziej do siebie przybliżonych. W grupie tej, u 14 pacjentów (19,4%) aktywność ACE mieściła się w zakresie wartości referencyjnych dla dorosłych i wynosiła średnio 39,6 ± 9,4U/ml (najniższa uzyskana wartość aktywności ACE - 25,5U/ml, a najwyższa -53 U/ml), natomiast dla 9 (12,5%) wyników powyżej normy średnia wartość aktywności ACE wynosiła 62,2 ±11,2U/ml (najniższa i najwyższa uzyskana wartość wynosiły odpowiednio 53,2-89,4 U/ml). Dla 7 próbek uzyskane wyniki w trzech niezależnych pomiarach były rozbieżne przez co zostały zaklasyfikowane jako niewiarygodne (wymagają ponownego pobrania materiału). Wnioski: U większości pacjentów poniżej 18 r.ż., u których wykluczono przewlekłe choroby układu oddechowego, aktywność ACE mieściła się w podobnym zakresie wartości jaką wyznaczono dla osób dorosłych. Zadanie nr 7.5 (E. Wiatr) nie było kontynuowane z powodu długiego zwolnienia lekarskiego a następnie urlopu macierzyńskiego i wychowawczego głównego wykonawcy. Badanie nie będzie kontynuowane. Nie otrzymano sprawozdania kierownika zadania 7.7 i 7.13 Najbardziej istotnym osiągnięciem prac nad chorobami śródmiąższowymi jest gromadzenie danych o poszczególnych przypadkach z grupy chorób rzadkich takich jak Histiocytoza z komórek Langerhansa, limfangioleiomatoza, ziarniniakowatość Wegenera, zespół Churga- Strauss, co na pewno może stanowić podłoże dla utworzenia rejestru chorób rzadkich w Polsce. Dotychczasowe grupy są imponujące w liczebności: 72 chorych na histiocytozę, 50 chorych na LAM, 225 chorych na ziarniniakowatość Wegenera czy 36 chorych na Zespół Churga Strauss. Długotrwała obserwacja tych chorych pozwala poprawić diagnostykę (np. wykorzystanie VGF-D w różnicowaniu chorób torbielowatych), czy monitorowanie odległych wyników leczenia w chorobach gdzie nie ma jednoznacznych rekomendacji i wskazania do leczenia opierają się na własnym doświadczeniu (np. w chorobach tkanki łącznej, alergicznym zapaleniu pęcherzyków czy w zapaleniach naczyń). 117

118 Temat 8: ŻYLNA CHOROBA ZAKRZEPOWO-ZATOROWA. Kierownik tematu: prof. dr hab. n. med. Witold Z. Tomkowski Zadanie 1. Ocena wyników doraźnych i odległych implantacji filtrów stałych i czasowych u chorych z żylna chorobą zakrzepowo-zatorową. Kierownik: dr hab. n. med. Bogdan Hajduk, prof. Instytutu Zastępca: prof. dr hab. med. Witold Tomkowski Pozostali wykonawcy: dr Karina Oniszh, dr Lila Jakubowska, dr Janusz Burakowski, prof. nadzw. dr hab. n. med. Grzegorz Małek, dr Paweł Kuca, dr Małgorzata Dybowska. ZAKRES PRACY: Dotychczas zmarło 55 chorych z założonymi filtrami. Łącznie od 1993 roku założono 243 filtrów. W bieżącym roku nadal wykonywano badania kontrolne duplex- Doppler żył głębokich kończyn dolnych i żyły głównej dolnej z oceną filtru łącznie u 15 chorych. PUBLIKACJE: w trakcie opracowania Zadanie badawcze będzie kontynuowane. Zadanie 2. Ocena ilościowa skrzeplin w krążeniu płucnym w tomografii komputerowej tętnicy płucnej u chorych na ostrą zatorowość płucną. Kierownik: dr hab. n. med. Bogdan Hajduk, prof. Instytutu Zastępca: prof. dr hab. n. med. Witold Tomkowski Pozostali wykonawcy: dr Barbara Burakowski, lek. Med. Iwona Bestry, dr Janusz Burakowski, prof. nadzw. dr hab. n. med. Grzegorz Małek, dr Paweł Kuca, dr Małgorzata Dybowska. ZAKRES PRACY: przetestowano stację roboczą firmy SIEMENS zawierającą najnowsze oprogramowanie do obróbki badań naczyniowych z wykorzystaniem tomografii komputerowej. Podczas oceny retrospektywnej wyników badań nie udało się uzyskać powtarzalności pomiarów. Wyniki badań 10 chorych były niezależnie oceniane przez 2 osoby. Obecnie dostępne oprogramowanie nie może służyć do wiarygodnej oceny objętości skrzeplin w tętnicy płucnej. PUBLIKACJE: w trakcie opracowania Zadanie badawcze będzie kontynuowane. Zadanie 3. Zasady stosowania nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych w codziennej praktyce klinicznej Kierownik: dr n. med. Paweł Kuca Zastępca: prof. dr hab. n. med. Witold Tomkowski Zespół badawczy: B. Hajduk, P. Kuca, J. Burakowski, M. Dybowska ZAKRES PRACY: Celem pracy Zespołu badawczego było przygotowanie wytycznych postępowania w z góry zdefiniowanych, nagłych i planowych sytuacjach klinicznych mogących zaistnieć u chorych leczonych doustnymi, drobnocząsteczkowymi, bezpośrednimi inhibitorami aktywnego czynnika X (InhFXa) oraz aktywnego czynnika II (InhFIIa). Lista wymienionych sytuacji klinicznych oczywiście nie wyczerpuje wszystkich potencjalnych problemów. Autorzy wytycznych są świadomi możliwości zaistnienia 118

119 również innych nie uwzględnionych w treści wytycznych sytuacji klinicznych. Dlatego nie uważamy przygotowanego dokumentu za ostateczny pragniemy go stale aktualizować korzystając z najnowszych prac naukowych i zebranych w najbliższej przyszłości doświadczeń klinicznych. Rejestracja wielu nowych, doustnych leków przeciwzakrzepowych stała się faktem, który potwierdzony został ich dostępnością w polskich aptekach. Autorzy Wytycznych pragną pomóc Polskim Lekarzom przygotowując gotowy schemat postępowania w nagłych i planowych przypadkach, które mogą być związane z zastosowaniem nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych. Należy podkreślić, że sformułowane zalecenia oparte są na analizie niewielkiej liczby doniesień naukowych z obszaru evidencebasedmedicine. Są one oparte również o osobiste, wieloletnie doświadczenie autorów, czyli na eminencebasedmedicine. Przedstawione poniżej wytyczne są zatem wypadkową medycyny faktów i autorskiej analizy. W chwili obecnej brak jednak innych, opartych o duże grupy badane doniesień odnoszących się do omawianych zagadnień, Do chwili opublikowania Wytycznych dołożono wszelkich starań, aby przedstawione w ich tekście informacje były aktualne i dokładne. Określenie najlepszego sposobu postępowania w zaistniałych nagłych i planowych sytuacjach klinicznych jest obowiązkiem lekarza prowadzącego. Autorzy członkowie Grupy Roboczej, redaktorzy i wydawcy nie mogą ponosić odpowiedzialności za jakiekolwiek kwestie prawne, które mogą się pojawić w związku z cytowaniem niniejszego stanowiska. Dowody i klasy zaleceń Zalecenia klasy A są oparte na dowodach pochodzących z randomizowanych, kontrolowanych prób klinicznych, w których uzyskano zgodne wyniki (np. w przeglądach systematycznych) i które odnoszą się bezpośrednio do docelowej populacji. Zalecenia oparte na jednym, ale bardzo wiarygodnym randomizowanym badaniu klinicznym, opartym na analizie liczby przypadków przekraczającej liczebność dotychczasowych badań klinicznych należą także do kategorii A. Zalecenia klasy B są oparte na dowodach pochodzących z randomizowanych, kontrolowanych prób klinicznych odnoszących się bezpośrednio do docelowej populacji, w których uzyskano mniej zgodne wyniki, moc statystyczna była ograniczona lub wystąpiły inne problemy metodologiczne. Zalecenia klasy B są także oparte na dowodach pochodzących z randomizowanych, kontrolowanych prób klinicznych ekstrapolowanych z innej grupy pacjentów na populację docelową. Zalecenia klasy C są oparte na dowodach pochodzących z właściwie przeprowadzonych badań obserwacyjnych, w których uzyskano zgodne wyniki i które odnoszą się bezpośrednio do docelowej populacji lub opartych na opinii ekspertów. Doustne, bezpośrednie, drobnocząsteczkowe inhibitory aktywnego czynnika X (Xa) InhFXa: rivaroxaban i apixaban W chwili obecnej zarejestrowane są w Polsce dwa nowe leki tej grupy: rivaroxaban i apixaban. 119

120 Zarejestrowane wskazania dotyczące rivaroxabanu to pierwotna profilaktyka powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych, u których wykonano planowe zabiegi wymiany stawu kolanowego lub biodrowego; leczenie ostrej fazy choroby i przewlekła profilaktyka u chorych, u których rozpoznano zakrzepicę żył głębokich; przedłużenie wtórnej profilaktyki przeciwzakrzepowej u chorych z przebytym epizodem zakrzepicy żył głębokich lub zatoru tętnicy płucnej oraz profilaktyka udarów mózgu u chorych z tzw. niezastawkowym migotaniem przedsionków. Apixaban, kolejny przedstawiciel tej grupy został zarejestrowany w pierwotnej profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych, u których wykonano planowe zabiegi wymiany stawu kolanowego lub biodrowego. Celem niniejszej pracy nie jest omawianie zarejestrowanych wskazań, dlatego ich analiza zostanie pominięta. Szczegółowe dane dotyczące obu wymienionych leków zawarte są w charakterystykach odpowiedniego produktu leczniczego, dostępnych na stronach Doustne, bezpośrednie, drobnocząsteczkowe inhibitory aktywnego czynnika II (IIa) InhFIIa: dabigatran Przedstawicielem tej grupy leków jest dabigatran zarejestrowany w Polsce w pierwotnej profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych, u których wykonano planową wymianę stawu kolanowego lub biodrowego oraz profilaktyce udarów mózgu u chorych z migotaniem przedsionków. Szczegółowe dane dotyczące wskazań i dawkowania dabigatranu zawarte są w charakterystyce produktu leczniczego, dostępnej również na stronach Charakterystyka doustnych bezpośrednich inhibitorów aktywnego czynnika X i II przedstawiona jest w tabeli 1. Uwagi ogólne, dotyczące nowych doustnych leków przeciwzakrzepowych 1. Dla żadnego z wymienionych powyżej leków nie istnieje specyficzne antidotum. 2. Eliminacja dabigatranu może być potencjalnie skuteczna przy pomocy dializoterapii. 3. W przypadku konieczności osłabienia efektu przeciwzakrzepowego oraz zmniejszenia wchłaniania InhFXa lub InhFIIa celowym wydaje się zastosowanie aktywowanego węgla lekarskiego w czasie do 3-4 godzin (najlepiej w ciągu 1-2h) upływających od chwili zażycia tabletek stosowanie węgla aktywowanego w okresie późniejszym nie będzie miało jednak wpływu na działanie leku który uległ wchłonięciu z przewodu pokarmowego. 4. Szacunkowy czas, po którym można wykonywać stosunkowo bezpiecznie drobne procedury inwazyjne i zabiegi chirurgiczne, związane z niskim ryzykiem krwawienia, po zażyciu profilaktycznych dawek nowych leków przeciwzakrzepowych obliczamy ze wzoru: czas = 2 x okres półtrwania danego leku. 5. W każdym przypadku planowanego zastosowania zarówno nowych leków przeciwzakrzepowych jak i starych konieczne jest oznaczenie: grupy krwi chorego, morfologii z ilością płytek krwi, stężenia oraz klirensu kreatyniny, czasu 120

121 protrombinowego (PT), INR oraz czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (aptt). 6. W każdym przypadku planowego zastosowania doustnych InhXa lub InhIIa należy przeanalizować listę przeciwwskazań oraz listę interakcji lekowych wymienionych w charakterystyce produktu leczniczego, patrz: 7. W każdym przypadku planowanego przerwania leczenia przeciwzakrzepowego należy ocenić prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych będących wynikiem zaprzestania terapii. 8. Rutynowe monitorowanie efektywności terapii przy pomocy testów koagulologicznych nie jest konieczne w trakcie stosowania doustnych bezpośrednich inhibitorów Xa i IIa. 9. Nie ma powszechnie dostępnej, zwalidowanej, laboratoryjnej metody precyzyjnego monitorowania stopnia antykoagulacji podczas stosowania InhXa i InhIIa. 10. Powszechnie dostępne przesiewowe testy hemostazy takie, jak PT i aptt są za bardzo bądź za mało czułe (w zależności od tego czy stosujemy InhXa czy InhIIa) by mogły służyć precyzyjnemu monitorowaniu laboratoryjnemu. 11. Zadowalająca kontrola systemowego ciśnienia tętniczego zmniejsza częstość powikłań krwotocznych po zastosowaniu doustnych InhXa lub InhIIa. 12. Jednoczasowe stosowanie doustnych InhXa lub InhIIa oraz aspiryny, innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz innych inhibitorów funkcji płytek zwiększa ryzyko powikłań krwotocznych. 13. U osób stosujących doustne InhXa zwiększone ryzyko krwawień było obserwowane u chorych w wieku powyżej 75 lat, wadze poniżej 50 kg oraz klirensie kreatyniny mniejszym niż 50 ml/min (1). 14. Doustnych InhXa lub InhIIa nie można stosować w ciąży i podczas karmienia piersią. Opracowano: Wytyczne postępowania w planowych i nagłych sytuacjach klinicznych I. Nawrót żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ). W przypadku stosowania rivaroxabanu w terapii ostrej fazy lub prowadzenia przewlekłej profilaktyki przeciwzakrzepowej zakrzepicy żył głębokich lub profilaktyki udaru mózgu może dojść do nawrotu lub nowego epizodu ŻChZZ (1). W każdym tego typu przypadku należy przerwać stosowanie InhFXa wdrażając do terapii heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz) lub heparynę niefrakcjonowaną (HNF) zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami dawkowania (2) (zalecenie klasy A). W przypadku zaistnienia nawrotu ŻChZZ należy podjąć próbę wyjaśnienia jego przyczyny. W różnicowaniu przyczyn należy wziąć pod uwagę współistnienie ukrytego procesu nowotworowego. Wybór leku stosowanego w przewlekłej profilaktyce przeciwzakrzepowej nawrotu ŻChZZ musi być oparty o analizę współistniejących chorób i listę czynników ryzyka ŻChZZ. W przypadku współistnienia choroby nowotworowej, lekiem z wyboru w profilaktyce wtórnej są HDCz. 121

122 II. Zabiegi. a. Planowa ekstrakcja zęba w przypadku stosowania profilaktycznych dawek doustnych InhFXa lub InhFIIa Bezpieczne wykonanie ekstrakcji zęba może być dokonane po około 18 godzinach upływających od ostatniej dawki rivaroxabanu, 24 godzin od ostatniej dawki apixabanu i po 30 do 54 godzinach od ostatniej dawki dabigatranu (średnie okresy półtrwania - T ½: rivaroxaban: 7-11 godzin; apixaban: 12 godzin; dabigatran: jeśli klirens kreatyniny jest 80 ml/min to T ½ wynosi 13,4 godziny, jeśli mieści się w przedziale 50 do < 80 ml/min to T ½ wynosi 15,3 godziny oraz jeśli klirens mieści się w przedziale 30 do < 50 to T ½ wynosi aż 27,2 godzin) (3) (charakterystyki produktów leczniczych: Jak uprzednio wspomniano w uwagach ogólnych, szacunkowy czas, po którym można wykonywać stosunkowo bezpiecznie drobne zabiegi chirurgiczne (w tym ekstrakcję zęba) po zażyciu profilaktycznych dawek nowych leków przeciwzakrzepowych obliczamy ze wzoru: czas = 2 x okres półtrwania danego leku (zalecenie klasy C). Kolejna dawka doustnych InhFXa lub InhFIIa powinna być podana po 4-6 godzinach od zakończenia zabiegu, jeśli hemostaza jest zadowalająca (zalecenie klasy C). b. Planowa ekstrakcja zęba w przypadku stosowania rivaroxabanu w dawkach leczniczych (dawki 15 mg 2x na dobę lub 20 mg 1x na dobę oraz 15 mg 1 x na dobę dla pacjentów z upośledzoną funkcją nerek) W przypadku stosowania 15 mg lub 20 mg rivaroxabanu bezpieczne wykonanie ekstrakcji zęba może być dokonane po około godzinach upływających od ostatniej dawki rivaroxabanu. Eksperci są zgodni, że zalecany dla dawek profilaktycznych czas upływający od ostatniej dawki do wykonania drobnego zabiegu należy wydłużyć w przypadku stosowania dawek większych - leczniczych (zalecenie klasy C). Kolejna dawka rivaroxabanu może być podana po 4-6 godzinach od zakończenia zabiegu, jeśli hemostaza jest zadowalająca (zalecenie klasy C). Optymalny czas powrotu do leczenia lekami przeciwzakrzepowymi powinien być każdorazowo wypadkową oceny prawdopodobieństwa wystąpienia powikłań zakrzepowych w odniesieniu do ryzyka powikłań krwotocznych postępowanie to wymaga indywidualnego podejścia w każdym przypadku klinicznym. c. Planowa ekstrakcja zęba w przypadku stosowania dabigatranu w dawce dobowej 2 x 150mg lub 2 x 110 mg W przypadku stosowania dabigatranu w dawkach zarejestrowanych w profilaktyce udarów mózgu u chorych z migotaniem przedsionków, bezpieczne wykonanie ekstrakcji zęba może być dokonane po około godzinach upływających od ostatniej dawki dabigatranu (czas od ostatniej dawki leku do chwili zabiegu określamy na podstawie analizy dawki i klirensu kreatyniny, posługując się informacjami podanymi powyżej). Eksperci są zgodni, że zalecany dla dawek profilaktycznych czas upływający od ostatniej dawki do wykonania drobnego zabiegu należy wydłużyć (zalecenie klasy C). Kolejna dawka dabigatranu może być podana po 4-6 godzinach od chwili zakończenia zabiegu, jeśli hemostaza jest zadowalająca (zalecenie klasy C). Optymalny czas powrotu do leczenia lekami przeciwzakrzepowymi powinien być każdorazowo wypadkową oceny prawdopodobieństwa wystąpienia powikłań zakrzepowych 122

123 w odniesieniu do ryzyka powikłań krwotocznych postępowanie to wymaga indywidualnego podejścia w każdym przypadku klinicznym. d. Stosowanie doustnych InhFXa lub InhFIIa i zaistnienie konieczności wykonania planowanego zabiegu chirurgicznego InhFXa lub InhFIIa nie są zarejestrowane jako leki, które mogą być stosowane w pierwotnej profilaktyce przeciwzakrzepowej w chirurgii (wyjątek stanowi jedynie planowa wymiana stawu biodrowego lub kolanowego). W przypadku konieczności wykonania planowego zabiegu chirurgicznego u chorego stosującego dawki profilaktyczne należy przerwać stosowanie InhFXa, i wykonać zabieg po co najmniej 24 godzinach upływających od ostatniej dawki InhFXa. U chorych stosujących dawki lecznicze InHFXa odstęp od odstawienia leku do zabiegu chirurgicznego powinien ulec wydłużeniu do co najmniej 30 godzin od ostatniej dawki leku. W przypadku zabiegów związanych z wysokim ryzykiem krwawienia (np. zabiegi neurochirurgiczne) wobec braku doniesień literaturowych odnoszących się do ryzyka powikłań krwotocznych autorzy zaleceń sugerują wydłużenie okresu od ostatniej dawki leku. W przypadku zwiększonego ryzyka rozwoju powikłań zakrzepowo zatorowych związanych z współistniejącymi czynnikami ryzyka oraz planowanym zabiegiem, u chorych chirurgicznych w okresie okołooperacyjnym należy rozważyć stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej opartej o preparaty HDCz (zalecenie klasy C). W przypadku wcześniejszego stosowania profilaktycznych dawek doustnych InhFXa, profilaktyczne dawki HDcz należy zastosować po 24 godzinach od ostatniej dawki InhFXa (zalecenie klasy C). W przypadku konieczności stosowania dawek leczniczych InHFXa w okresie okołooperacyjnym, przed planowanym planowym zabiegiem chirurgicznym należy najpierw przejść na terapeutyczne dawki HDCz (zalecenie klasy C) a dalsze postępowanie po zastosowaniu HDCz powinno być zgodne z zasadami okołooperacyjnej terapii pomostowej ( bridgingtherapy ) opisanymi w Konsensusie Polskim. W przypadku dabigatranu zaleca się dostosowanie czasu przerwania stosowania tego leku przed planowym zabiegiem chirurgicznym do klirensu kreatyniny i tak, jeśli klirens jest 80 ml/min dawkowanie profilaktycznych dawek dabigatranu należy przerwać co najmniej24 godziny przed planowanym zabiegiem, jeśli klirens kreatyniny mieści się w przedziale 50 i < 80, dawkowanie dabigatranu należy przerwać 1 2 dni przed czasem planowanej operacji; jeśli natomiast klirens mieści się w przedziale 30 i < 50, to 2 3 dni przed zbiegiem nie należy podawać dabigatranu (patrz charakterystyka produktu leczniczego: W przypadku wskazań do stosowania profilaktyki okołooperacyjnej wskazane jest zastosowanie preparatów heparyn drobnocząsteczkowych w dawkach profilaktycznych (po wcześniejszym odstawieniu dabigatranu u chorych chirurgicznych wg zasad powyżej). W przypadku stosowania dabigatranu w dawkach leczniczych, zabieg chirurgiczny związany z niskim ryzykiem krwawienia może by wykonany po godzinach upływających od ostatniej dawki dabigatranu (czas od ostatniej dawki leku do chwili zabiegu określamy na podstawie analizy dawki i klirensu kreatyniny). Producent dabigatranu zaleca dostosowanie czasu przerwania stosowania dabigatranu przed planowym zabiegiem chirurgicznym od 123

124 klirensu kreatyniny i tak, jeśli klirens jest 80 ml/min dawkowanie dabigatranu należy przerwać 2 dni przed planowanym zabiegiem, jeśli klirens kreatyniny mieści się w przedziale 50 i < 80, dawkowanie dabigatranu należy przerwać 2-3 dni przed czasem planowanej operacji; jeśli natomiast klirens mieści się w przedziale 30 i < 50, to 4 dni przed zbiegiem nie należy podawać dabigatranu (patrz charakterystyka produktu leczniczego: W przypadku zabiegów związanych ze zwiększonym ryzykiem powikłań krwotocznych czas ten zdaniem ekspertów powinien zostać wydłużony a w jego ocenie uwzględnić się powinno klirens kreatyniny. W przypadku stosowania dabigatranu w dawkach leczniczych mając w perspektywie planowy zabieg operacyjny w przypadku wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowo zatorowych wskazane jest w pierwszym etapie przejście na HDCz w dawkach leczniczych w okresie poprzedzającym planową operację, a sam zabieg wykonać zgodnie zasadami bridgingtherapy opisanymi w Konsensusie Polskim. e. Stosowanie doustnych InhFXa lub InhFIIa i zaistnienie konieczności wykonania planowanego zabiegu wymiany stawu biodrowego i kolanowego W przypadku stosowania doustnych InhFXa lub InhFIIa w dawkach zalecanych w profilaktyce udarów mózgu i zatorów systemowych u chorych z migotaniem przedsionków należy przerwać ich stosowanie i podać podskórnie HDCz zgodnie z wytycznymi opisanymi powyżej (zalecenie klasy C). Dobór dawki HDCz oraz dalsze postępowanie musi być zgodne z zasadami bridgingtherapy opisanymi w Konsensusie Polskim. W chwili obecnej brak jest jednoznacznych danych naukowych wskazujących, że zastosowanie doustnych InhFXa lub InhFIIa przed zabiegiem planowej wymiany stawu, a następnie ich kontynuacja jest bezpieczne. We wszystkich wykonanych i opublikowanych badaniach klinicznych doustne InhFXa lub InhFIIa podawano po zabiegu, dlatego zastosowanie ich w okresie poprzedzającym operację może zwiększyć częstość poważnych powikłań krwotocznych w okresie okołooperacyjnym. Jedynym rozwiązaniem tego problemu jest zastosowanie HDCz i wdrożenie postępowania zgodnego z zasadami bridgingtherapy opisanymi w Konsensusie Polskim. f. Stosowanie doustnych InhFXa lub InhFIIa i zaistnienie konieczności wykonania pilnego zabiegu chirurgicznego Pilność zabiegu chirurgicznego określają zaistniałe okoliczności i wskazania. W trakcie podejmowania decyzji należy wziąć pod uwagę czas, który upłynął od zażycia ostatniej dawki doustnego InhFXa lub InhFIIa. Należy pamiętać, że maksymalne stężenie apiksabanu osiągane jest po 3-4 godzinach; rivaroxabanu po 2-4 godzinach, a dabigatranu po godzinach upływających od zażycia tabletki. Jeśli zabieg musi być wykonany w czasie osiągania stężenia maksymalnego, to należy liczyć się z możliwością wystąpienia zwiększonej częstości powikłań krwotocznych i przygotować się na taką ewentualność: zamówić większą ilość krwi oraz jeśli to możliwe poprawić technikę zabiegu tak aby zapewnić najlepszą hemostazę po zabiegu. Tak jak podano w uwagach ogólnych celowym wydaje się zastosowanie aktywowanego węgla lekarskiego w 124

125 czasie do 2-4 godzin upływających od chwili zażycia rivaroxabanu wtedy postępowanie to może być potencjalnie skuteczne. Jeśli zabieg można odroczyć i wykonać w okresie zbliżonym do okresu półtrwania lub później po zażyciu ostatniej dawki doustnych InhFXa lub InhFIIa to zalecamy taką taktykę postępowania (zalecenie klasy C). Uwaga: Jeśli stosowano doustne InhFIIa nie należy wykonywać znieczulenia zewnątrzoponowego (zalecenie klasy A). Postępowanie w przypadku wystąpienia powikłań krwotocznych zostanie opisane poniżej. III. Zalecane testy laboratoryjne, odzwierciedlające stopień antykoagulacji InhFXa lub InhFIIa a. Doustne inhibitory aktywnego czynnika X Choć rutynowe oznaczanie stężenia rivaroxabanu nie jest konieczne, to jednak w nagłych sytuacjach klinicznych może zaistnieć taka potrzeba. Stężenie rivaroxabanu można oznaczyć stosując, komercyjnie dostępny test bazujący na określeniu aktywności anty-xa w osoczu (szerokie spektrum stężeń rivaroxabanu od 20 do 660 mg/ml). Metoda ta nie jest jednak rutynowo stosowana w laboratoriach. Nadto nie ma określonych przedziałów stężeń rivaroxabanu, które odpowiadałyby pożądanemu stopniowi antykoagulacji w określonej sytuacji klinicznej. Oznaczanie czasu protrombinowego może być przydatne w przybliżonej ocenie stężenia rivaroxabanu. Wyniki zależą m.in. od rodzaju zastosowanej tromboplastyny w teście PT. Brak danych dotyczących komercyjnie dostępnych testów służących ocenie stężenia apixabanu. Wydaje się jednak możliwe zastosowanie oznaczenia czasu protrombinowego, ale jedynie w przybliżonej ocenie stężenia apixabanu. Zapewne najlepszym sposobem określenia stopnia antykoagulacji przy stosowaniu apixabanu będzie pomiar aktywności anty-xa w osoczu. b. Doustne inhibitory aktywnego czynnika II Jedynym komercyjnym testem potencjalnie zalecanym do monitorowania dabigatranu jest rozcieńczony czas trombinowy (dtt). APTT jest czuły na obecność dabigatranu, ale stopień wydłużenia APTT nie koreluje ściśle ze stopniem antykoagulacji. PT nie jest zalecany do monitorowania dabigatranu. Czas trombinowy (TT) jest zbyt czuły by nadawał się do monitorowania dabigatranu. Testem potencjalnie zalecanym do monitorowania dabigatranu jest czas ekarynowy (ECT), ale wymaga on walidacji. IV. Postępowanie w przypadkach krwawień u pacjentów, którzy stosują doustne InhFXa lub InhFIIa W walce z powikłaniami krwotocznymi zaistniałymi w trakcie terapii doustnymi InhFXa lub InhFIIa należy stosować ogólnie przyjęte zasady. Podkreślamy, że szybkie i gwałtowne przerwanie terapii przeciwzakrzepowej może spowodować wystąpienie epizodu powikłań zakrzepowo-zatorowych (zator tętnicy płucnej, skrzeplinowy udar mózgu u chorego z migotaniem przedsionków lub zator systemowy) u chorych leczonych przeciwzakrzepowo. Powikłania te mogą być znacznie groźniejsze niż następstwa krwawienia. Dlatego przy 125

126 podejmowaniu decyzji dotyczącej ewentualnego gwałtownego odwrócenia działania przeciwzakrzepowego wszystkich leków przeciwzakrzepowych należy ocenić prawdopodobieństwo wystąpienia tego typu powikłań oraz ocenić zyski i straty wynikające z planowanego postępowania. Z drugiej strony ciężki krwotok stanowi wskazanie do przerwania antykoagulacji. W wielu badaniach wykazano, że ciężkie krwawienia pogarszają rokowanie u pacjentów leczonych przeciwzakrzepowo. Zatem unikanie powikłań krwotocznych w trakcie antykoagulacji jest niezwykle istotne. a. Krwawienia, które wystąpiły po zastosowaniu InhFXa Warto szerzej omówić pracę, w której przeciwzakrzepowe działanie InhFXa próbowano odwrócić podając koncentrat kompleksu protrombiny (prothrombincomplexconcentrate PCC), stosując dawki 50 IU/kg PCC. U 12 ochotników stosowany doustnie rivaroxaban powodował znamienne wydłużenie PT do około 18s (wyjściowo PT wynosił około 12s). Podany dożylnie PCC natychmiast i całkowicie normalizował PT w badanej grupie. Należy jednak podkreślić, że nie można antycypować, że skrócenie PT z pewnością przyczyni się do zatrzymania krwawienia, albowiem jak dotąd nie udowodniono by wydłużenie PT korelowało ze zwiększoną skłonnością do krwawień u osób przyjmujących rivaroxaban. Sugerujemy zatem stosowanie PCC w przypadkach poważnych powikłań krwotocznych, wymagających odwrócenia działania przeciwzakrzepowego rivaroxabanu (zalecenie klasy B). Zastosowanie rekombinowanego czynnika VIIa (recombinantfactorviia rfviia; proponowane dawki µg/kg) oraz aktywowanego koncentratu kompleksu protrombiny (activatedprothrombincomplexconcentrate apcc) oraz aktywnego czynnika X (activatedfactor X- Xa) może być potencjalnie skuteczne w opanowaniu krwawienia po podaniu InhFXa(zalecenie klasy C). Wszystkie wymienione leki można prawdopodobnie stosować również w razie konieczności odwrócenia działania przeciwzakrzepowego apixabanu (zalecenie klasy C). b. Krwawienia, które wystąpiły po zastosowaniu InhFIIa Zastosowanie PCC u ochotników przyjmujących dabigatran nie znormalizowało aptt, ECT i TT (6). Dlatego stosowanie PCC w celu odwrócenia przeciwzakrzepowego działania dabigatranu budzi kontrowersje, choć wyniki tego badania nie przesądzają z całą pewnością, że PCC jest nieskuteczne w tym wskazaniu. W opinii autorów wytycznych w przypadku wystąpienia ciężkiego krwawienia u osoby przyjmującej dabigatran należy rozważyć zastosowanie apcc lub rfviia, choć ich skuteczność w omawianym wskazaniu jest wątpliwa i budzi kontrowersje. W celu przerwania efektu przeciwzakrzepowego dabigatranu możliwe jest zastosowanie hemodializy (zalecenie klasy A). W walce z powikłaniami krwotocznymi, w modelach zwierzęcych, stosowano 1-desmino-8Dargininę (DDAVP), która zwiększa w osoczu m.in. stężenie czynnika von Willebranda i czynnika VIII, wywołując u doświadczalnych zwierząt korzystny efekt polegający na osłabieniu działania przeciwzakrzepowego, podanych dożylnie bezpośrednich inhibitorów trombiny (rekombinowanej hirudyny). DDAVP nie podawano dotychczas chorym z 126

127 powikłaniami krwotocznym spowodowanymi dabigatranem, dlatego stosowanie DDAVP choć potencjalnie możliwe także budzi kontrowersje. Należy podkreślić, że dożylne przetoczenia świeżo mrożonego osocza u pacjentów przyjmujących InhXa i InhIIa nie mają uzasadnienia, albowiem antykoagulanty neutralizują podawany w osoczu, odpowiednio czynnik X (substrat dla Xa) i II (substrat dla trombiny, czyli IIa). V. Zastosowanie doustnych InhFXa lub InhFIIa u chorych otrzymujących HDCz Doustne InhFXa lub InhFIIa można zastosować po 12 godzinach od ostatniego wstrzyknięcia HDCz (jeśli heparyny drobnocząsteczkowe stosowano 2x/dobę) lub po 24 godzinach jeśli HDCz stosowane były w jednym wstrzyknięciu (zalecenie klasy A). W każdym przypadku tego typu należy jednak sprawdzić, czy HDCz stosowano w odpowiednich dawkach (stosowanie zbyt dużych dawek HDCz jest częstą praktyką w Polsce) oraz czy nie mogło dojść do kumulacji HDCz z powodu niewydolności nerek (kontrola stężenia i klirensu kreatyniny jest konieczna przed wdrożeniem doustnych InhFXa lub InhFIIa) (zalecenie klasy A). Po podaniu doustnych InhFXa lub InhFIIa heparyny drobnocząsteczkowe należy oczywiście odstawić. VI. Zastosowanie doustnych InhFXa lub InhFIIa u chorych otrzymujących leki z grupy antagonistów witaminy K (VKA) (w Polsce: warfaryna i acenocumarol) Jednoczesne stosowanie leków przeciwzakrzepowych z różnych grup niesie ze sobą zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych. Dotyczy to także planowej zamiany terapii warfaryną czy acenocumarolem na doustne InhFXa lub InhFIIa. W zdefiniowanej powyżej sytuacji należy ocenić: 1. Aktualny wynik INR. 2. Stabilność INR w okresie kilku miesięcy przed planowaną zmianą terapii z VKA na doustne InhFXa lub InhFIIa. 3. Wykonać oznaczenie stężenia i klirensu kreatyniny. W przypadku stabilnego utrzymywania się INR przy stosowaniu tej samej dawki VKA można wdrożyć terapię doustnym InhFXa lub InhFIIa jeśli po 24 godzinach od przyjęcia ostatniej dawki warfaryny lub acenocumarolu INR będzie równy lub mniejszy niż 2.0. Charakterystyka produktu leczniczego rivaroxabanu dopuszcza jednak zastosowanie tego leku, wtedy gdy VKA stosowano w profilaktyce udarów mózgu i INR jest =/< niż 3.0 oraz u chorych, u których VKA stosowano we wtórnej profilaktyce ŻChZZ i INR jest =/< 2,5. Taki sposób postępowania okazał się bezpieczny u pacjentów otrzymujących VKA i randomizowanych do badania EINSTEIN EXT oraz ROCKET AF. Jednak członkowie Grupy Roboczej zalecają bardziej bezpieczny sposób postępowania i zastosowanie doustnych InhFXa lub InhFIIa gdy INR osiągnie wartość równą lub mniejszą niż 2.0. (zalecenie klasy C). U pacjentów, u których dokonywano zmiany dawkowania VKA oraz u których obserwowano niestabilny INR rekomendujemy oznaczenie INR w dniu podejmowania decyzji zamiany terapii, a następnie jeśli INR mieści się w przedziale powyżej 2.0 opuszczenie dawki VKA i 127

128 wykonanie oznaczenia INR w dniu następnym aż do osiągnięcia INR 2.0 lub poniżej (zalecenie klasy A). W przypadku gdy wartość INR była powyżej 3.0 zalecamy postępowanie opisane w Konsensusie Polskim. Alternatywą dla przedstawionego powyżej postępowania jest podanie HDCz w jednym wstrzyknięciu w dawkach terapeutycznych lub 50-75% dawki terapeutycznej wybranej HDCz w monoterapii przez następne kilka dni z jednoczesnym przerwaniem podawania VKA. Jeśli INR osiągnie wartość poniżej 2.0 to po 24 godzinach upływających od ostatniego wstrzyknięcia HDCz można bezpiecznie zastosować doustne InhFXa lub InhFIIa (zalecenie klasy C). Opisany powyżej sposób postępowania rekomendowany jest u chorych z bardzo wysokim ryzykiem nawrotu ŻChZZ lub bardzo wysokim ryzykiem udaru mózgu (zalecenie klasy C). Charakterystyka produktu leczniczego dotycząca rivaroxabanu (patrz dopuszcza zamianę terapii tym lekiem na leki z grupy antagonistów witaminy K (warfarynę lub acenocumarol). Przez pierwsze dwa dni zamiany terapii zalecane jest stosowanie standardowych dawek VKA, równocześnie z rivaroxabanem. Jeśli INR osiągnie wartość =/> 2.0 można przerwać stosowanie rivaroxabanu. Członkowie Grupy Roboczej rekomendują jednak w takiej sytuacji odstawienie rivaroxabanu, a po 24 godzinach podanie HDCz w dawkach adresowanych do określonego wskazania, a następnie zastosowanie leków z grupy VKA posługując się ogólnie przyjętymi zasadami, pozwalającym na odstawienie HDCz, jeśli INR osiągnie wartość =/> 2.0. Zdaniem autorów, taki sposób dawkowania został bardzo dobrze sprawdzony w dotychczasowej praktyce lekarskiej (zalecenie klasy C). VII. Ocena ryzyka udaru mózgu lub zatoru systemowego oraz ocena ryzyka wystąpienia powikłań krwotocznych u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków Zarówno w ocenie ryzyka udaru mózgu jak również w ocenie ryzyka wystąpienia powikłań krwotocznych zalecamy posługiwanie się wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dedykowanym tym zagadnieniom. W ocenie ryzyka udaru mózgu u chorych z migotaniem przedsionków rekomendujemy stosowanie skal CHADS2 i CHA2DS2-VASC. Dostępne narzędzia w ocenie ryzyka wystąpienia powikłań krwotocznych nie są w chwili obecnej równie doskonałe z tym zastrzeżeniem autorzy zaleceń sugerują stosowanie skali HAS-BLED. PUBLIKACJE: Tomkowski W. i wsp. Wytyczne postępowania w nagłych i planowych sytuacjach klinicznych, modącychzaisynieć u chorych leczonych doustnymi bezpośrednimi inhibitorami aktywnego czynnika X oraz aktywnego czynnika II. Acta Angiol. 2012; 18: VIII. Konieczność wykonania pilnych zabiegów rewaskularyzacyjnych u chorych otrzymujących doustne InhFXa lub InhFIIa 128

129 W analizie zaistniałej sytuacji zalecamy szczegółowo przeanalizować: 1. Czas, który upłynął od zażycia ostatniej dawki doustnych inhibitorów. 2. Czas osiągania maksymalnego stężenia stosowanego leku. 3. Okres półtrwania stosowanego doustnego inhibitora. W oparciu o przeprowadzoną analizę, dawki HDCz lub HNF, które planuje się zastosować w trakcie zabiegu rewaskularyzacji u chorego przyjmującego doustne InhFXa lub InhFIIa należy dostosować tak, aby nie zwiększyć znacząco prawdopodobieństwa powikłań krwotocznych. Zadanie badawcze jest zakończone i nie będzie kontynuowane. Zadanie 4. Przydatność ultrasonografii klatki piersiowej i opłucnej w diagnostyce różnicowej zatorowości płucnej Kierownik: dr hab. n. med. Grzegorz Małek, prof. Instytutu Zespół badawczy: A. Drygalska, A. Fijałkowska, P. Kuca, B. Burakowska ZAKRES PRACY: Przeanalizowano obraz USG klatki piersiowej i opłucnej u 29 chorych z potwierdzonym zatorem tętnicy płucnej. Wyniki są analizowane. Planowane jest opublikowanie wyników. Temat jest zakończony i nie będzie kontynuowany. Zadanie 5. Ocena skuteczności i bezpieczeństwa profilaktyki przeciwzakrzepowej heparynami drobnocząsteczkowymi u pacjentów z ostrą i zaostrzoną przewlekłą niewydolnością oddychania Kierownik: dr n. med. Małgorzata Dybowska Zastępca: prof. dr hab. n. med. Witold Tomkowski Zespół badawczy: dr n. med. P. Kuca, J. Burakowski, dr hab. n. med. B. Hajduk, dr hab. n. med. G. Małek ZAKRES PRACY: Dotychczas analizowano35 chorych z niewydolnością oddechową leczonych sztuczną wentylacją. Wykonywano badania duplex-doppler żył głębokich kończyn - u chorych z podejrzeniem zakrzepicy żył głębokich. U 4 chorych potwierdzono ZŻG pomimo stosowania heparyn drobnocząsteczkowych. Praca będzie kontynuowana. Wyniki zostaną opracowane. Zadanie 6. Ocena wpływu zwiększonej świadomości dotyczącej zagrożeń związanych z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową n częstość rozpoznawanych i potwierdzonych badaniem ultrasonograficznym epizodów objawowej zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych Kierownik: dr n. med. Małgorzata Dybowska Zastępca: prof. dr hab. n. med. Witold Tomkowski Zespół badawczy: dr n. med. P. Kuca, J. Burakowski, dr hab. n. med. B. Hajduk, dr hab. n. med. G. Małek Świadomość objawów i zagrożeń związanych z żylną chorobą zakrzepowo - zatorową zarówno w środowisku medycznym jak i wśród pacjentów odgrywa kluczową rolę w procesie diagnostycznym żylnej choroby zakrzepowo- zatorowej. 129

130 Dotychczas wszelkie działania edukacyjne podnoszące problematykę żchzz dedykowane były środowisku lekarskiemu. Prowadzono szkolenia, organizowano sympozja naukowe i konferencje. Tematyce związanej z żchzz poświęcono wiele publikacji i podręczników. Nadal niska rozpoznawalność żchzz wynika, jak się wydaje, z niedostatecznej wiedzy pacjentów, którzy nie znając zagrożeń i powikłań związanych z zżg, często bagatelizują jej pierwsze objawy. Dotychczas nie przeprowadzono badania wykorzystującego metodykę naukową, którego celem byłoby zwiększenie świadomości społeczeństwa dotyczącej symptomatologii i powikłań związanych z zżg kończyn dolnych. Przedstawiona praca jest próbą oceny wpływu akcji informacyjnej podnoszącej problematykę żchzz, dedykowanej pacjentom, na częstość rozpoznanych epizodów zżg kończyn dolnych. Cel ten zrealizowano w oparciu o następujące cele pośrednie: Ocena częstości rozpoznanych epizodów objawowej zżg kończyn dolnych w populacji kontrolnej oraz testowanie hipotezy polegającej na założeniu, że zwiększenie świadomości dotyczącej zagrożeń związanych z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową oraz przyspieszenie i ułatwienie diagnostyki skutkuje zwiększeniem częstości rozpoznanych epizodów zżg kończyn dolnych. Ocena trwałości wpływu zwiększenia świadomości dotyczącej zagrożeń związanych z żylną chorobą zakrzepowo-zatorową na częstość rozpoznanych epizodów zakrzepicy żył głębokich wśród mieszkańców dzielnicy Bemowo. 1. Materiał (grupa badana). Grupę badaną stanowiły dwie populacje w wieku powyżej 20 r.ż: populacja A (N = ) składająca się z ludności zamieszkującej dzielnicę Bemowo oraz populacja B (N = ) zwana populacją kontrolną, składająca się z ludności zamieszkującej wybrane rejony całej Polski. Charakterystykę demograficzną populacji A i B zestawiono w tabeli 1. Tabela 1. Charakterystyka demograficzna populacji A i B. Populacja A Populacja B Liczebność r.ż. 44% 22% r.ż. 36% 40% r.ż. 17% 31% > 80 r.ż. 3% 7% Mężczyźni 47% 42% Kobiety 53% 58% 130

131 2. Metodyka Metodyka oceny częstości rozpoznanych epizodów zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych w populacji A i B w okresie jednego roku. W okresie 12 miesięcy (od 01 grudnia 2007r. do 30 listopada 2008r.) analizowano częstość rozpoznanych i potwierdzonych obiektywnym testem (badanie ultrasonograficzne żył głębokich kończyn dolnych) epizodów zżg w populacjach A i B. W populacji A prowadzono kampanię edukacyjną, której celem było zwiększenie świadomości w zakresie symptomatologii oraz powikłań zżg kończyn dolnych. Do wszystkich mieszkań oraz domów w dzielnicy Bemowo dostarczono czterokrotnie w ciągu roku ulotki informacyjne opisujące objawy zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych. Ponadto w tym okresie prowadzono kampanię plakatową oraz umieszczono informacje o podobnej treści w lokalnej prasie. W populacji A, w okresie objętym badaniem, z ośrodkiem wykonującym badanie ultrasonograficzne (zwanym ośrodkiem badawczym), współpracowało 40 lekarzy pierwszego kontaktu pracujących w dzielnicy Bemowo, którzy zostali przeszkoleni w zakresie epidemiologii, objawów, diagnostyki i powikłań żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Pacjenci z objawami zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych zgłaszali się do ośrodka wykonującego badanie ultrasonograficzne bezpośrednio lub ze skierowaniem od przeszkolonych lekarzy pierwszego kontaktu. W ośrodku badawczym, po zebraniu wywiadu i badaniu przedmiotowym, oceniano kliniczne prawdopodobieństwo wystąpienia zżg kończyn dolnych, w którym korzystano ze skali prawdopodobieństwa klinicznego wg Wellsa tzw. skali Wellsa, a następnie u wszystkich chorych wykonano bezpłatne badanie ultrasonograficzne żył głębokich kończyn dolnych. Populacja B nie była poddana edukacji mającej na celu zwiększenie świadomości w zakresie symptomatologii oraz powikłań zżg. Obejmowała ona pacjentów z wybranych rejonów na terenie całej Polski. 449 lekarzy pierwszego kontaktu praktykujących na obszarze tej populacji nie odbyło szkoleń dotyczących symptomatologii i powikłań żchzz. Pacjenci z objawami zakrzepicy byli kierowani przez nich do 90 lokalnych ośrodków wykonujących badanie ultrasonograficzne, zwanych ośrodkami badawczymi, gdzie również oceniano kliniczne prawdopodobieństwo wystąpienia zżg kończyn dolnych, wykorzystując skalę Wellsa, a następnie u wszystkich chorych wykonano bezpłatne badanie ultrasonograficzne żył głębokich kończyn dolnych. 2.1.a. Metodyka badania ultrasonograficznego. Badanie ultrasonograficzne żył głębokich kończyn dolnych w populacji dzielnicy Bemowo było wykonywane aparatem Vivid 3 S/N 6452 firmy General ElectricMedical Systems. W populacji B do badań ultrasonograficznych wykorzystywano różne rodzaje aparatów ultrasonograficznych wyposażone w opcje kolorowego obrazowania i techniki dopplerowskie. Używane aparaty ultrasonograficzne spełniały opisane poniżej wymagania konieczne do wykonywania badań naczyniowych. Badania ultrasonograficzne żył głębokich kończyn dolnych były wykonywane w prezentacji B czasu rzeczywistego z wykorzystaniem liniowej głowicy pracującej w częstotliwości 5-10 MHz. 131

132 Do badania żył biodrowych oraz żyły głównej dolnej wykorzystano głowice brzuszne typu convex pracujące w częstotliwościach 3,5-5,0 MHz. Badanie ultrasonograficzne żył głębokich kończyn dolnych obejmowało pełną ocenę morfologiczną naczyń w dwóch płaszczyznach (poprzecznej i podłużnej) oraz ocenę charakteru spektrum przepływu. Kolejnym etapem badania było wykonanie ultrasonograficznej próby uciskowej. Zarówno w populacji A jak i B ultrasonograficzną próbę uciskową przeprowadzono według następujących zasad: badaną żyłę ustawiano centralnie w polu widzenia głowicy ogniskowanie wiązki ultradźwiękowej znajdowało się na poziomie lub powyżej badanej żyły próbę uciskową wykonywano w poprzecznym przekroju naczynia w czasie próby uciskowej badane naczynie było ustawione centralnie w polu widzenia głowicy, na poziomie ogniskowania próba uciskowa była prowadzona aż do zapadnięcia się ścian żyły głowicy nie przemieszczano podczas ucisku żyły po wykonaniu UPU przesuwano głowicę dystalnie wykonując próbę uciskową co około 1 cm w każdym z badanych odcinków żył głębokich. 2.1.b. Etapy badania ultrasonograficznego. W pierwszym etapie badania używano głowicy konweksowej identyfikując żyłę główną dolną, schodząc aż do miejsca jej podziału na żyły biodrowe wspólne. Następnie głowicę przesuwano w dół oceniając żyły biodrowe wspólne, miejsce ich podziału na żyłę biodrową wewnętrzną i zewnętrzną. Oceniano początkowe odcinki żył biodrowych wewnętrznych oraz żyły biodrowe zewnętrzne do wysokości więzadła pachwinowego. Ze względu na swą lokalizację naczynia te wymagały dodatkowej oceny ich światła za pomocą metody kolorowego obrazowania przepływu. Podczas badania wykorzystywano także technikę dopplerowską pozwalającą ocenić obecność przepływu w naczyniach żylnych, jego charakter i fazowość. W prawidłowych naczyniach żylnych przepływ krwi zmniejsza się podczas wdechu i zanika podczas wykonania próby Valsalvy. Brak przepływu lub stwierdzenie stałego przepływu, bez zaznaczonej fazowości podczas oddychania mogą sugerować obecność przeszkody w świetle naczynia. Poszerzenie naczynia ze zmianą kształtu z eliptycznego na okrągły w przypadku zakrzepicy w żyle głównej dolnej oraz wyraźna różnica w średnicach jednoimiennych naczyń w drugiej kończynie, z widocznymi w świetle naczynia obszarami o innej echogeniczności, z towarzyszącym ubytkiem wypełnienia koloru lub jego brakiem przemawiały za obecnością skrzepliny w świetle naczynia. Badanie wykonywano w pozycji leżącej na plecach. Odcinek proksymalny żył głębokich kończyn dolnych oceniano używając głowicy liniowej. Badanie wykonywano również w pozycji leżącej na plecach. Badana kończyna była zrotowana lekko na zewnątrz. Początkowo głowicę umieszczano w pachwinie w celu identyfikacji żyły udowej wspólnej, którą następnie badano do miejsca jej podziału na żyłę udową głęboką oraz żyłę udową. Żyłę udową głęboką oceniano w jej początkowym odcinku wykorzystując technikę kolorowego obrazowania. Kolejno badano żyłę udową do jej wejścia 132

133 do kanału przywodzicieli. O ile było to możliwe kontynuowano ocenę naczynia w kanale przywodzicieli. Jeśli warunki anatomiczne uniemożliwiały taką ocenę używano głowicy konweksowej wspomagając się kolorowym obrazowaniem. W kolejnym etapie badano żyłę podkolanową, którą oceniano w pozycji siedzącej ze zgiętymi w stawach kolanowych kończynami, w sposób umożliwiający umieszczenie głowicy w dole podkolanowym. Żyłę podkolanową oceniano do miejsca jej podziału zwanego trifurkacją. Kolejny etap badania obejmował odcinek dystalny żył głębokich kończyn i obejmował żyły strzałkowe, żyły piszczelowe tylne, przednie, żyły śródmięśniowe: głowy bocznej i przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki oraz żyły mięśnia płaszczkowatego. Badanie odcinka dystalnego żył głębokich prowadzono u chorego pozostającego w pozycji siedzącej z opuszczonymi swobodnie podudziami. Badanie rozpoczynano od uwidocznienia żył piszczelowych tylnych, zlokalizowanych podpowięziowo za kostką przyśrodkową, przemieszczając głowicę wzdłuż przebiegu naczyń, aż do ich spływu do żyły podkolanowej. Następnie umieszczano głowicę za kostką boczną, identyfikując żyły strzałkowe i analogicznie przemieszczano głowicę wzdłuż przebiegu naczyń, aż do ich spływu do pnia piszczelowo-strzałkowego. Ocenę żył piszczelowych przednich rozpoczynano od ich uwidocznienia na grzbiecie stopy. Następnie głowicę przemieszczano wzdłuż ich przebiegu na przednio-boczną powierzchnię podudzia do miejsca gdzie żyły te przechodzą na błonę międzykostną, pomiędzy kością piszczelową a strzałką. W kolejnym etapie badania oceniano żyły śródmięśniowe: głowy przyśrodkowej i bocznej mięśnia brzuchatego łydki, a następnie żyły mięśnia płaszczkowatego. Za kryterium rozpoznania zakrzepicy przyjęto dodatni wynik próby uciskowej, co było rozumiane jako brak zapadania się badanej żyły pod wpływem ucisku głowicą. Wynik ujemny próby uciskowej wykluczał obecność skrzeplin w świetle naczynia i oznaczał zapadanie ścian żyły podczas ucisku. U pacjentów, którzy przebyli zakrzepicę za dodatni wynik próby uciskowej, określany jako nawrót zakrzepicy, uznawano zwiększenie średnicy rezydualnych skrzeplin o 4 mm lub gdy uprzednio całkowicie zapadalne naczynie nie poddawało się kompresji. W przypadkach wątpliwych wyników ultrasonograficznej próby uciskowej, zarówno w odcinku proksymalnym jak i dystalnym, posiłkowano się technikami dopplerowskimi oraz kolorowym obrazowaniem. Wszystkie dodatnie wyniki ultrasonograficznej próby uciskowej dokumentowano fotograficznie. Wyniki badań oraz dokumentacja fotograficzna były oceniane przez niezależną komisję Metodyka oceny częstości rozpoznanych epizodów zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych w populacji A w okresie po zaprzestaniu akcji edukacyjnej (obserwacja ośmiomiesięczna). W okresie od 01 grudnia 2008r. do 31 lipca 2009r. (osiem miesięcy) kontynuowano badanie w populacji dzielnicy Bemowo, oceniając częstość epizodów zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych po zaprzestaniu akcji edukacyjnej. 133

134 Częstość rozpoznanych i potwierdzonych epizodów zakrzepicy żył głębokich w tym okresie porównano z ośmiomiesięcznym okresem od 01. grudnia 2007r. do 31. lipca 2008r., kiedy to prowadzono działania edukacyjne wśród mieszkańców i lekarzy rodzinnych tej dzielnicy. Protokół badania został zaakceptowany przez Komisję Do Spraw Etyki Badań Naukowych przy Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc. Analiza statystyczna W przeprowadzonej analizie statystycznej danych badano najczęściej zależności pomiędzy zmiennymi jakościowymi, obserwowane na podstawie tablic częstości. Statystyczna istotność tych zależności była sprawdzana z zastosowaniem testu Chi-kwadrat. Wyniki 1. Wyniki oceny częstości prawidłowo rozpoznanej objawowej zżg kończyn dolnych w populacji poddanej akcji edukacyjnej mającej na celu zwiększenie świadomości dotyczącej zagrożeń związanych z żchzz oraz w populacji kontrolnej. W okresie jednego roku w demograficznie młodszej populacji A, liczącej mieszkańców (tabela 1), prowadzono kampanię edukacyjną zwiększającą świadomość dotyczącą objawów i zagrożeń związanych z żchzz i rozpoznano 48 epizodów zżg kończyn dolnych (10 proksymalnych i 38 dystalnych). W tym samym okresie w kontrolnej populacji B liczącej mieszkańców, nie objętej kampanią informacyjną rozpoznano 226 epizodów zżg kończyn dolnych (146 proksymalnych i 80 dystalnych). W populacji A współczynnik zapadalności na zżg kończyn dolnych wynosił 46/ /rok (95% CI ); z czego odpowiednio na zżg zlokalizowaną w odcinku proksymalnym kończyn dolnych jego wartość wynosiła 9,6/ /rok (95% CI ), a w odcinku dystalnym kończyn dolnych 34,6/ /rok (95% CI ). W populacji B współczynnik ten wynosił 14,4/ /rok (95% CI ), 9,3/ /rok (95% CI ) oraz 5,1/ /rok (95% CI ) odpowiednio w obu odcinkach: w odcinku proksymalnym i w odcinku dystalnym. Wykorzystując test Chi-kwadrat stwierdzono statystycznie istotną różnicę w częstości rozpoznanych epizodów zżg kończyn dolnych ogółem (p<0,0001) oraz zlokalizowanych w odcinku dystalnym (p<0,0001) w populacji A i B. Nie potwierdzono statystycznie istotnej różnicy w częstości rozpoznanych epizodów zżg kończyn dolnych zlokalizowanych w odcinku proksymalnym. Zestawienie tych wyników przedstawiono w tabeli

135 Tabela 2. Porównanie częstości rozpoznanych epizodów zżg kończyn dolnych w populacji A i w populacji B w okresie jednego roku. populacja Liczebność zżg ogółem zżg proksymalne zżg dystalne A B N N/ % Cl N N/ % CI ,0 33,0-59, ,4 12,5-16,2 10 9,6 3,6-15, ,3 7,8-10, ,4 24,9-48,0 80 5,1 4,0-6,2 p (A vs B) <0,0001 0,92 <0, Wyniki oceny trwałości wpływu zwiększania świadomości dotyczącej objawów i zagrożeń związanych z żchzz na częstość rozpoznanych i potwierdzonych epizodów zżg kończyn dolnych. W populacji dzielnicy Bemowo oceniano trwałość wpływu przeprowadzonej kampanii edukacyjnej wśród jej mieszkańców, której celem było zwiększenie świadomości dotyczącej symptomatologii oraz zagrożeń związanych z żchzz, porównując częstość rozpoznanych epizodów zżg kończyn dolnych w dwóch ośmiomiesięcznych okresach, kolejnych 2 lat. W okresie 1 (od 01 grudnia 2007r. do 31 lipca 2008r.), kiedy wśród mieszkańców dzielnicy Bemowo była prowadzona kampania edukacyjna rozpoznano w ośrodku badawczym 35 epizodów zżg kończyn dolnych: 4 epizody dotyczyły zakrzepicy zlokalizowanej w odcinku proksymalnym, a 31 stanowiły zakrzepice odcinka dystalnego żył głębokich kończyn dolnych. W okresie 2 (od 01 grudnia 2008r. do 31 lipca 2009r.), w którym zaniechano prowadzenia edukacji społeczeństwa rozpoznano łącznie 12 epizodów zżg kończyn dolnych, z czego 4 dotyczyły odcinka proksymalnego, a 8 odcinka dystalnego żył głębokich kończyn dolnych. Wyniki tych obserwacji zawierają tabela 4. Tabela 4. Porównanie częstości rozpoznanych epizodów zżg kończyn dolnych w okresach 1 i 2 wśród mieszkańców dzielnicy Bemowo. zżg ogółem zżg proksymalne zżgdystalne okres 1 N N/ ,6 3,8 29,7 okres 2 N N/ ,5 3,8 7,7 P 0,0008 0,

136 Wykorzystując test Chi-kwadrat stwierdzono statystycznie istotną różnicę w częstości rozpoznanych epizodów zżg kończyn dolnych ogółem (p=0,0008) oraz zlokalizowanych w odcinku dystalnym (p=0,0002) w okresach 1 i 2. Nie potwierdzono statystycznie istotnej różnicy w częstości rozpoznanych epizodów zżg kończyn dolnych zlokalizowanych w odcinku proksymalnym w okresach 1 i 2. Uzyskane w przedstawionej pracy wyniki potwierdzają postawioną hipotezę, iż zwiększenie świadomości społecznej dotyczącej symptomatologii, powikłań i następstw zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych, a także ułatwienie i przyspieszenie diagnostyki owocuje zwiększeniem częstości rozpoznanych i potwierdzonych jej epizodów. Należy podkreślić, iż populacja A była populacją młodszą, a jak wiadomo częstość epizodów zżg wzrasta z wiekiem i spodziewane wyniki rozpoznanych epizodów w tej populacji powinny być niższe od spodziewanych wyników w starszej populacji kontrolnej B. Jednak, jak wykazano, przeprowadzenie kampanii edukacyjnej wśród społeczeństwa oraz w środowisku medycznym przyczyniło się do zwiększenia częstości potwierdzonych incydentów zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych. Różnica ta dotyczyła zakrzepic zlokalizowanych w odcinku dystalnym. Nie stwierdzono takiej różnicy w stosunku do zakrzepic obejmujących odcinek proksymalny. Najbardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem uzyskanych wyników wydaje się być fakt, iż objawy kliniczne takie jak ból, obrzęk, zaczerwienienie są bardziej nasilone u chorych z zakrzepicą żył głębokich kończyn dolnych obejmującą odcinek proksymalny i niepokojąc chorego zmuszają go do poszukiwania porady medycznej w oddziałach pomocy doraźnej. Zakrzepica żył głębokich dotycząca odcinka dystalnego ma zazwyczaj skąpoobjawowy przebieg. Słabiej wyrażone objawy kliniczne często bywają bagatelizowane zarówno przez samych pacjentów, jak i przez personel medyczny. Przeprowadzona kampania edukacyjna ukierunkowana zarówno na symptomatologię, jak i na konsekwencje i powikłania zakrzepicy żył głębokich, a także ułatwienie i przyspieszenie diagnostyki zachęcały chorych do skorzystania z fachowej porady medycznej i wykonania bezpłatnego badania ultrasonograficznego żył głębokich kończyn dolnych. To z kolei przyczyniło się do szybszego wdrożenia leczenia, a przez to zapewne do lepszego efektu leczniczego i być może zmniejszenia częstości powikłań takich jak rozwój zespołu pozakrzepowego, czy wystąpienie zatoru tętnicy płucnej. Jednak, co należy podkreślić, ten chociaż klinicznie ważny aspekt nie był przedmiotem niniejszego badania i nie podlegał analizie. Oceniając trwałość wpływu akcji edukacyjnej przeanalizowano częstość rozpoznanych epizodów zakrzepicy żył głębokich w jednakowym przedziale czasowym roku (8 miesięcy), w którym prowadzono kampanię szkoleniową z odpowiednim 8 miesięcznym okresem kolejnego roku, bezpośrednio po zaprzestaniu prowadzenia edukacji zaobserwowano wyraźny spadek ilości rozpoznanych epizodów zakrzepicy. Dowodzi to, że uzyskany dobry efekt przeprowadzonej kampanii edukacyjnej wśród społeczeństwa nie jest trwały i wymagane jest stałe podnoszenie świadomości dotyczącej szczególnie istotnych z epidemiologicznego punktu widzenia problemów medycznych. Analizując uzyskane w pracy własnej wyniki stwierdzono większą częstość rozpoznanych epizodów zakrzepicy w odcinku dystalnym żył głębokich wśród kobiet. Nie stwierdzono 136

137 takiej zależności w stosunku do zakrzepic zlokalizowanych w odcinku proksymalnym żył głębokich kończyn dolnych. Bezspornym ograniczeniem uzyskanych wyników oraz ich interpretacji jest mała ilość rozpoznanych epizodów zżg szczególnie segmentu proksymalnego (14 epizodów). Zadanie badawcze nie będzie kontynuowane. Publikacje: W. Tomkowskiiwsp: Effect of a public awareness campaign on the incidence of symptomatic objectively confirmed deep vein thrombosis: a controlled study. J ThrombHaemost 2012; 10: Temat 9: BADANIA NAD NOWYMI ASPEKTAMI PATOGENEZY ASTMY OSKRZELOWEJ ORAZ USPRAWNIENIEM JEJ ROZPOZNAWANIA I OPTYMALIZACJĄ LECZENIA Kierownik tematu: Prof zw. dr hab.n.med. Ryszard KURZAWA Z-ca kierownika: Dr hab. med. Zbigniew DONIEC, prof nadzw. Instytutu W ramach tematu nr 9 w roku 2012 realizowano 7 zadań badawczych: 9.1. Immuno Solid-phase Alergen Chip-ISAC w wyjaśnianiu reakcji krzyżowych i diagnozowaniu chorób alergicznych w wieku rozwojowym. /kontynuacja/ Kierownik: dr n. przyr. Józef Gaweł 9.2. Znaczenie kliniczne reakcji krzyżowych w chorobach alergicznych dzieci chorych na atopowe zapalenie skory. /kontynuacja/ Kierownik: dr n. med. Łukasz Błażowski 9.3. Ocena zachowania się reaktywnych limfocytów T-CD4+ oraz T-CD8+ w krwi obwodowej u dzieci w zależności od stopnia ciężkości zapalenia alergicznego. /kontynuacja/ Kierownik: dr n. przyr. Józef Gaweł 9.4. Ocena korelacji testu ACT u małych dzieci (4-6 lat) z badaniem metodą oscylacji wymuszonych oraz FeNO. /kontynuacja/ Kierownik: lek. med. Elżbieta Mazurek 9.5. Ocena 24-godzinnej ph gardła u dzieci ze schorzeniami układu oddechowego. /kontynuacja/ Kierownik: lek. med. Iwona Sak 9.6. Ocena zachowania się wybranych wskaźników układu endokrynnego i równowagi energetycznej u dzieci z nadwagą i otyłością chorujących na astmę oskrzelową. Kierownik: prof. Zbigniew Doniec 9.7. Układ renina angiotensyna aldosteron oraz przedsionkowy peptyd natriuretyczny u dzieci chorych na przewlekłe choroby układu oddechowego. Kierownik: prof. Zbigniew Doniec Ad 9.1. Immuno Solid-phase Alergen Chip-ISAC w wyjaśnianiu reakcji krzyżowych i diagnozowaniu chorób alergicznych w wieku rozwojowym. Kierownik: dr n. przyr. Józef Gaweł 137

138 Zespół badawczy: dr n. przyr. J. Gaweł, prof. R. Kurzawa, lek. med. E. Mazurek, lek. med. I. Sak, lek. med. B. Gabis, lek. med. A. Wójcik, mgr M. Łącka, mgr M. Matysik WSTĘP Test Immuno Solid-phase Allergen Chip (ISAC) jest pierwszym komercyjnym zestawem, w którym została użyta nowa koncepcja diagnostyki alergii - component resolved diagnosis (CRD) i technologia microarray. Zastosowanie czystych składników o zdefiniowanej strukturze molekularnej jest czynnikiem, który zdecydowanie odróżnia test ISAC od stosownych systemów, w których wykorzystuje się ekstrakty alergenowe. Test ISAC umożliwia jednoczesne oznaczanie przeciwciał IgE dla 112 molekuły alergenów naturalnych i rekombinowanych co pozwala na uzyskanie przekrojowego obrazu uczulenia u każdego pacjenta, jest to szczególnie istotne u małych pacjentów, gdyż praktycznie wystarcza kropla krwi. Dzięki odpowiednim wykorzystaniu alergenów reagujących krzyżowo (pan-alergeny, białka PR-10) ułatwia wyjaśnienia reakcji krzyżowych, szczególnie u pacjentów o wieloważnym uczuleniu. CELEM PRACY Celem badania jest ocena oznaczania poziomów przeciwciał IgE dla wybranych alergenów w surowicy dzieci z objawami alergii przy użyciu testu ISAC. MATERIAŁ I METODYKA Badaniem objęło 227 pacjentów w wieku rozwojowym (średni wiek 6,16 lat, zakres 0,61-17,97 lat) z objawami alergii leczonych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc Oddział Terenowy w Rabce Zdroju. U pacjentów wykonywano badania stężenia swoistych przeciwciał IgE (sige) zestawami: Immuno-CAP ISAC Assay Kit IgE Phadia-Sweden, dla 54 taksonów / gatunków tj. 112 alergenów w tym 43 natywnych (n) i 69 rekombinowanych (r) a u części pacjentów także metodą Immuno-CAP dla kontroli i porównania. Wyniki Immuno-CAP-ISAC są wyrażane w ISU-E, natomiast Immuno-CAP w ku/l. WYNIKI Wyniki badań zestawiono w tabelach od I A, I B, I C i II. W tabelach I A, I B, I C zestawiono: liczebności / częstości stwierdzonych przeciwciał IgE na wybrane antygeny / alergeny. Taksony zestawiono LI grupach (G I G LI), (G I Roztocza. G LI pozostałe taksony). W każdej grupie zestawiono poziomy swoistych przeciwciał IgE oznaczonych dla alergenów zestawami Immuno-CAP-ISAC i Immuno-CAP. W oparciu o równoległe oznaczenia dokonano analizy jakościowej jak i ilościowej oznaczanych przeciwciał. Do oceny wybrano taksony dla których było najwięcej zleceń na Immuno-CAP Roztocza kurzu domowego (D1), G I. 89 oznaczeń sige-d1 zakres 0, ku/l w tym: 55 oznaczeń Der p 2, zakres 1, ISU-E; 49 oznaczeń Der p 1 r, zakres 1,7-131 ISU-E; 12 oznaczeń Der p 10 r, zakres 0,5-43 ISU-E. Tymotka łąkowa (G6), G IV. 40 oznaczeń sige-f1 zakres 0, ku/l w tym: 19 oznaczeń Phl p 4 n, zakres 0,80-64 ISU-E; 18 oznaczeń Phl p 1 r, zakres 1,9-137 ISU-E; 15 oznaczeń Phl p 6 r, zakres 0,6-114 ISU-E; 12 oznaczeń Phl p 2 r, zakres 0,3-83 ISU-E. 138

139 Brzoza (T3), G V. 33 oznaczeń sige-t3 zakres 0, ku/l w tym: 21 oznaczeń Bet v 1 r, zakres 0,9-76 ISU-E; 3 oznaczenia Bet v 2 r, zakres 5,1-51 ISU-E; 3 oznaczenia Bet v 4 r, zakres 0,5-94 ISU-E. Kot (E1), G VII. 20 oznaczeń sige-e1 zakres 0, ku/l w tym: 14 oznaczeń Fel d 1 r, zakres 3,1-82 ISU-E; 5 oznaczeń Fel d 2 n, zakres 4,3-11 ISU-E. Jabłko (F49), G IX. 15 oznaczeń sige-f49 zakres 0,03-12,50 ku/l w tym: 5 oznaczeń Mal d 1 r, zakres 0,70-27 ISU-E. Pies (E5), G XII. 9 oznaczeń sige-e5 zakres 0, ku/l w tym: 4 oznaczeń Can f 1 r, zakres 3,60-53 ISU-E; 1 oznaczenie Can f 2 r, zakres 1,8 ISU-E; 1 oznaczenie Can f 3 n, zakres 5,2 ISU-E. Jaja-białko (F1), G XIII. 57 oznaczeń sige-f1 zakres 0, ku/l w tym: 21 oznaczeń Gal d 1 n, zakres 0,60-28 ISU-E; 10 oznaczeń Gal d 2 n, zakres 0,6-13 ISU-E; 10 oznaczeń Gal d 3 n, zakres 1,00-46 ISU-E. Orzech ziemny (F13), G XIV. 13 oznaczeń sige-f13, zakres 0,34-59,8 ku/l w tym: 6 oznaczeń Ara h 8 r, zakres 3,8-20 ISU-E; 3 oznaczenia Ara h 2 n, zakres 2,8-8,6 ISU-E; 1 oznaczenie Ara h 1 n, zakres 6,6 ISU-E; 1 oznaczenie Ara h 3 n, zakres 2,8 ISU-E. Mleko (F2), G XVII. 53 oznaczeń sige-f2 zakres 0, ku/l w tym: 12 oznaczeń Bos d 8 n, zakres 1,00-74 ISU-E; 11 oznaczeń Bos d 6 n, zakres 0,5-27 ISU-E; 9 oznaczeń Bos d 5 n, zakres 1,30-16 ISU-E; 7 oznaczeń Bos d 4 n, zakres 0,6-8,9 ISU-E. Bylica (W6), G XIX. 14 oznaczeń sige-w6 zakres 0, ku/l w tym: 4 oznaczeń Art v 1 n, zakres 3-76 ISU-E; 2 oznaczenia Art v 3 n, zakres 1,4-4,2 ISU-E. Alternaria a. (M6), G XXVI. 28 oznaczeń sige-m6 zakres 0,03-34,7 ku/l w tym 7 oznaczeń Alt a 1 r, zakres 1,5-43 ISU-E. Aspergillus f. (M3), G XXVII. 13 oznaczeń sige-m3 zakres 0,03-0,49 ku/l w tym 7 oznaczeń Asp f 3 r, zakres 0,5-2,2 ISU-E; 7 oznaczeń Asp f 6 r, zakres 0,7-1,8 ISU-E; 6 oznaczeń Asp f 4 r, zakres 0,6-1,9 ISU-E. Pszenica-mąka (F4), G XXXIX. 15 oznaczeń sige-f4 zakres 0,10-16,4 ku/l w tym: 1 oznaczenie Tri a 18 n, zakres 2 ISU-E. Nie stwierdzono zależności pod względem jakościowym jak i ilościowym oznaczeń asige pomiędzy zestawami Immuno-CAP ISAC i Immuno-CAP. Immuno-CAP nie ma określonego składu alergenów i nie wiadomo dokładnie jakie epitopy oznacza asige, czułość metody jest bardzo wysoka w granicach prawie 0,01 ku/l. Natomiast czułość oznaczeń Immuno-CAP-ISAC zależy na jaki alergen (epitop) jest oznaczane sige i kształtowała się w zakresie od 0,3 ISU-E do 3,20 ISU-E. Oba zestawy różnią się w sposobie wiązania i właściwościami wykrywania sige nie tylko praktycznie ale teoretycznie. Zazwyczaj nieco wyższe stężenia sige stwierdza się w Immuno-CAP względem Immuno-CAP-ISAC. Stwierdzono następujące częstości oznaczanych przeciwciał asige Immuno-CAP- ISAC: Roztocza kurzu domowego: Der p 2 n 54,87 %, Der f 2 r 49,78 %, Der p 1 n i Der f 1 n po 44,49 %, Eur m 2 r 43,94 %, Der p 2 r 54,87 %. Tymotka łąkowa: Phl p 1 r 41,85 %, Phl p 5 r 33,48 %, Phl p 4 r 28,63 %, Phl p 6 r 23,35 % Phl p 2 r 22,47 %, Phl p 11 r 17,18 %, Phl p 12 r 8,37 %, Phl p 7 r 3,96 %. Brzoza: Bet v 1 r 41,41 %, Bet v 2 r 8,81 %, Bet v 4 r 5 %. Trawa Bermuda: Cyn d 1 n 36,92 %. Brzoskwinia: 139

140 Pru p 1 r 33,92 %, Pru p 3 r 8,57 %, Pru p 3 n 6,37 %. Kot: Fel d 1 r 32,16 %, Fel d 2 n 13,66 %, Fel d 4 r 13,66 %. Jabłko: Mal d 1 r 31,72 %. Olcha: Aln g 1 r 30,40 %. Leszczyna: Cor a r 30,40 %, Cor a r 30,4 %, Cor a 9 n 11,45 %, Cor a 8 r 3,52 %. Pies: Can f 1 r 29,96 %, Can f 2 r 14,54 %, Can f 3 n 13,22 %. Orzech ziemny: Ara h 8 r 29,52 %, Ara h 2 n 15,29 %, Ara h 2 r 11,42 % (43). Soja: Gly m 4 r 24,67 %, Gly m 5 n 11,01 %, Gly m 6 n 9,25 %. Białka jaja kurzego: Gal d 1 n 23,79 %, Gal d 3 n 15,42 %, Gal d 2 n 13,66 %, Gal d 5 n 6,61 %.Białka mleka krowiego: Bos d 8 n 17,18 %, Bos d 5 n 14,10 %, Bos d 4 n 11,89 %, Bos d 6 n 10,13 %, Bos d lactof. n 3,52 %... itd. W tabeli II. przedstawiono częstości stwierdzonych przeciwciał IgE na wybrane antygeny Immuno-ISAC w grupach wiekowych. Alergeny pokarmowe: Dominującymi asige u pacjentów w wieku 0-3 lat są dla alergenów białka jaja kurzego (Gal d 1 n) 47,22 %, białka mleka krowiego (Bos d 8 n) 33,33 %: w wieku 3-6 lat odpowiednio: 17,24 % i 17,24 %; w wieku > 6 lat odpowiednio 10,31 % i 5,15 %. Ta zależność nie dotyczy wybranych alergenów leszczyny (Cor a r i r), soi (Gly m 4 r) i jabłka (Mal d 1 r) gdzie poziomy sige wraz wiekiem wzrastają. Alergeny powietrznopochodne: Dominującymi asige u pacjentów w wieku 0-3 lat są dla alergenów brzozy (Bet v 1 r) 47,22 %, trawy tymotki łąkowej (Phl p 1 r) 33,33 %: w wieku 3-6 lat odpowiednio: 44,83 % i 50,00 %; w wieku > 6 lat odpowiednio 56,70 % i 55,67 %. Alergeny roztocza kurzu domowego: Dominującymi asige u pacjentów w wieku 0-3 lat są dla alergenów Dermatophagoides pteronyssinus (Der p 2 n+r) 36,11 %, Dermatophagoides farinae (Der f 2 r) 33,33 %: w wieku 3-6 lat odpowiednio: 43,10 % i 48,28 %; w wieku > 6 lat odpowiednio 61,85 % i 62,89 %. Alergeny sierści zwierząt domowych i owadów: Dominującymi asige u pacjentów w wieku 0-3 lat są dla alergenów kota (Fel d 2 n) 19,44 %, psa (Can f 3 n) 16,67 %: w wieku 3-6 lat odpowiednio: 8,62 % i 13,79 %; w wieku > 6 lat odpowiednio 12,37 % i 10, 31 %. WNIOSKI 1. Stwierdzone niezgodności między oznaczeniami ISAC a ImmunoCAP mogą być spowodowane różnicą swoistości przeciwciał IgE w stosunku do alergenów naturalnych i rekombinowanych używanych w obu tych metodach. 2. Czułość Immuno-CAP jest bardzo wysoka w granicach prawie 0,01 ku/l. Natomiast czułość oznaczeń Immuno-CAP-ISAC zależy na jaki alergen jest oznaczane asige i kształtowała się w zakresie od 0,3 ISU-E do 3,20 ISU-E. 3. Najliczniej występowały swoiste przeciwciała dla: Roztocza (Der p 2 n) 54,87 % i (Der f 2 r) 49,78%, Tymotki (Phl p 1 r) 41,85 %, Brzozy (Bet v 1 r) 41,41 %, Brzoskwini (Pru p 1 r) 33,92 %, Sierści kota (Fel d 1-r) 32,16 %. 4. Potwierdzono zmiany częstości asige w zależności od wieku na wybrane alergeny. 140

141 5. Analiza wyników testu Immuno-CAP-ISAC, dzięki swojej kompleksowości, pozwala ocenić zakres wieloważnych uczuleń, precyzuje źródło uczulenia u osób uczulonych na wiele alergenów. Wygłoszone referaty - doniesienie wstępne: - J. Gaweł, R. Kurzawa, B. Gabis, E. Mazurek, I. Sak, A. Wójcik, M. Łącka. Częstości występowania immunologicznych markerów systemowej i miejscowej reakcji alergicznej u dzieci z objawami alergii. XXV Słowacko-Polskie Dni Pneumonologii i Alergologii Dziecięcej im. V.Vojteka i J.Rudnika Dolny Smokovec, Streszczenie: Wprowadzenie: Test Immuno Solid-phase Allergen Chip (ISAC) jest pierwszym komercyjnym zestawem, w którym została użyta nowa koncepcja diagnostyki alergii - component resolved diagnosis (CRD) i technologia microarray. Zastosowanie czystych składników o zdefiniowanej strukturze molekularnej jest czynnikiem, który zdecydowanie odróżnia test ISAC od stosownych systemów, w których wykorzystuje się ekstrakty alergenowe. Test ISAC umożliwia jednoczesne oznaczanie przeciwciał IgE dla 112 molekuł alergenów naturalnych i rekombinowanych. Cel pracy: Celem badania była ocena oznaczania poziomów przeciwciał IgE dla wybranych alergenów w surowicy dzieci z objawami alergii przy użyciu testu ISAC. Materiał i metody: Badaniem objęło 227 pacjentów w wieku rozwojowym (średni wiek 6,16 lat, zakres 0,61-17,97 lat) z objawami alergii leczonych w Instytucie Gruźlicy i Chorób Płuc Oddział Terenowy w Rabce Zdroju. U pacjentów wykonywano badania stężenia swoistych przeciwciał IgE (asige) zestawami: ImmunoCAP ISAC Assay Kit IgE Phadia-Sweden, dla 54 taksonów / gatunków tj. 112 alergenów w tym 43 natywnych (n) i 69 rekombinowanych (r) a u części pacjentów także metodą Immuno-CAP dla kontroli i porównania. Wyniki: Nie stwierdzono zależności pod względem jakościowym jak i ilościowym oznaczeń asige pomiędzy zestawami Immuno-CAP ISAC i Immuno CAP. Immuno CAP nie ma określonego składu alergenów i nie wiadomo dokładnie jakie asige oznacza, czułość metody jest bardzo wysoka w granicach prawie 0,01 ku/l. Natomiast czułość oznaczeń Immuno CAP-ISAC zależy na jaki alergen jest oznaczane asige i kształtowała się w zakresie od 0,3 ISU-E do 3,20 ISU-E. Stwierdzono następujące częstości oznaczanych przeciwciał asige Immuno CAP-ISAC: Roztocza: Der p 2 n 54,87 %, Der f 2 r 49,78 %, Der p 1 n i Der f 1 n po 44,49 %, Eur m 2 r 43,94 %, Der p 2 r 54,87 %. Tymotka łąkowa: Phl p 1 r 41,85 %, Phl p 5 r 33,48 %, Phl p 4 r 28,63 %, Phl p 6 r 23,35 % Phl p 2 r 22,47 %, Phl p 11 r 17,18 %, Phl p 12 r 8,37 %, Phl p 7 r 3,96 %. Brzoza: Bet v 1 r 41,41 %, Bet v 2 r 8,81 %, Bet v 4 r 5 %. Trawa Bermuda: Cyn d 1 n 36,92 %. Brzoskwinia: Pru p 1 r 33,92 %, Pru p 3 r 8,57 %, Pru p 3 n 6,37 %. Kot: Fel d 1 r 32,16 %, Fel d 2 n 13,66 %, Fel d 4 r 13,66 %. Jabłko: Mal d 1 r 31,72 %... itd. Przedstawiono częstości stwierdzonych przeciwciał IgE na wybrane antygeny Immuno-ISAC w grupach wiekowych. Antygeny pokarmowe: Dominującymi sige u pacjentów w wieku 0-3 lat są dla alergenów 141

142 jaja białko (Gal d 1 n) 47,22 %, mleko (Bos d 8 n) 33,33 %: w wieku 3-6 lat odpowiednio: 17,24 % i 17,24 %; w wieku > 6 lat odpowiednio 10,31 % i 5,15 %. Ta zależność nie dotyczy wybranych alergenów leszczyny (Cor a r i r), soi (Gly m 4 r) i jabłka (Mal d 1 r) gdzie poziomy sige wraz wiekiem wzrastają. Wnioski: Stwierdzone niezgodności między oznaczeniami ISAC a ImmunoCAP mogą być spowodowane różnicą swoistości przeciwciał IgE w stosunku do alergenów naturalnych i rekombinowanych używanych w tych metodach. Czułość Immuno-CAP jest bardzo wysoka w granicach prawie 0,01 ku/l. Natomiast czułość oznaczeń Immuno-CAP-ISAC zależy na jaki alergen jest oznaczane sige i kształtowała się w zakresie od 0,3 ISU-E do 3,20 ISU-E. Najliczniej występowały swoiste przeciwciała dla: Roztoczy (Der p 2 n) - 54,87 % i (Der f 2 r) - 49,78%, Tymotki (Phl p 1 r) - 41,85 %, Brzozy (Bet v 1 r) - 41,41 %, Brzoskwini (Pru p 1 r), Kota (Fel d 1-r) - 32,16 %. Potwierdzono zmiany częstości asige w zależności od wieku na wybrane alergeny. Analiza wyników testu Immuno-CAP-ISAC, dzięki swojej kompleksowości, pozwala ocenić zakres wieloważnych uczuleń, precyzuje źródło uczulenia u osób uczulonych na wiele alergenów. Ad 9.2. Diagnostyka molekularna w alergologii i jej znaczenie kliniczne u dzieci chorych na atopowe zapalenie skóry (AZS). Kierownik: Łukasz Błażowski Z-ca kierownika: Ryszard Kurzawa Wykonawcy: Gaweł J. Sak I. Mazurek E. Gabis B. Wójcik A. Gregorczyk-Maślanka K. Łącka M. Matysik M. Data rozpoczęcia zadania badawczego: Wstęp Określenie struktury molekularnej białek alergenowych umożliwiło ustalenie istotnych klinicznie komponentów (epitopów) alergenowych będących częścią źródłowej cząsteczki alergenu. Poszczególne komponenty alergenowe w zależności od sekwencji aminokwasów i struktury przestrzennej, które warunkują ich swoistość i trwałość, mają różne znaczenie kliniczne. Epitopy nie muszą być swoiste dla jednego alergenu lecz mogą być także częścią struktury przestrzennej innych alergenów. W ten sposób komponenty alergenowe, pozornie niezwiązane z pierwotnym uczuleniem pacjenta mogą wywoływać objawy kliniczne wynikające z reakcji krzyżowych pomiędzy poszczególnymi alergenami zawierającymi tę samą komponentę alergenową. Białka zapasowe (storage proteins) będące w większości głównymi epitopami alergenu mają zdolność wywołania reakcji anafilaktycznej, podobnie jak białka przenoszące lipidy (lipid transfer proteins). Inne białka pochodzenia roślinnego (profiliny, białka PR-10) w większości są przyczyną mniej groźnych reakcji. Najnowsza koncepcja diagnostyki molekularnej w alergologii oparta jest na połączeniu swoistych przeciwciał w klasie IgE z dobrze scharakteryzowanymi komponentami białek alergenowych (Component Resolved Diagnosis), a następnie półilościowym oznaczeniu stężenia tych przeciwciał w technice microarray w teście ImmunoCAP ISAC (Immuno Solidphase Allergo Chip). 142

143 Cel pracy Celem badania jest ocena przydatności i znaczenia klinicznego analizy obecności poszczególnych komponentów alergenowych oraz stężeń swoistych dla nich przeciwciał w klasie IgE u dzieci chorych na ciężką/umiarkowaną postać atopowego zapalenia skóry. Badanie zaplanowano na trzy lata. Celem pierwszego etapu (2011r) było opracowanie narzędzi badawczych i metodologii badania. Celem drugiego etapu (2012r) było zamknięcie istotnej ilościowo grupy badanej oraz podstawowa analiza epidemiologiczna grupy. Celem trzeciego etapu (2013r) będzie opracowanie obrazu klinicznego pacjentów z ciężką/umiarkowaną postacią AZS i wielopłaszczyznowa analiza danych klinicznych z wynikami badania ImmunoCAP ISAC oraz ich przydatność w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Materiał i metody Badaniem objęto 174 dzieci chorych na atopowe zapalenie skóry leczonych w Klinice Alergologii i Pneumonologii IGiChP OT w Rabce-Zdroju w latach Wszystkim dzieciom wykonano oznaczenie stężeń swoistych przeciwciał w klasie IgE przeciwko poszczególnym komponentom białek alergenowych w technice microarray w teście ImmunoCAP ISAC (Immuno Solid-phase Allegro Chip). Na podstawie retrospektywnej analizy dokumentacji medycznej zakwalifikowano do dalszych badań 128 dzieci z umiarkowaną lub ciężką postacią atopowego zapalenia skóry ocenionymi według skali SCORAD (odpowiednio punktów oraz > 50 punktów). Wyniki W grupie 174 dzieci chorych na atopowe zapalenie skóry (AZS) w chwili badania 63 dzieci miało ciężką, 65 dzieci umiarkowaną a 46 dzieci łagodną postać choroby. Izolowane objawy AZS występowały u 76 dzieci: u 26 (41,3%), 27 (41,5%) oraz u 23 (50,0%) dzieci odpowiednio w postaci ciężkiej, umiarkowanej i łagodnej. Objawy alergicznego nieżytu nosa (ANN) występowały u 15 dzieci: u 5 (7,9%), 7 (10.8%) oraz u 3 (6.5%) dzieci odpowiednio w postaci ciężkiej, umiarkowanej i łagodnej AZS. Objawy astmy występowały u 43 dzieci: u 15 (23,8%), 17 (26,1%) oraz u 11 (23,9%) dzieci odpowiednio w postaci ciężkiej, umiarkowanej i łagodnej AZS. Objawy ANN i astmy występowały u 40 dzieci: u 17 (26,9%), 14 (21,5%) oraz u 9 (19,6%) dzieci odpowiednio w postaci ciężkiej, umiarkowanej i łagodnej AZS. W grupie 46 dzieci z łagodną postacią AZS, 12 (26%) dzieci miało objawy ANN, u 20 (43,5%) dzieci współwystępowała astma. 143

144 W grupie 65 dzieci z umiarkowaną postacią AZS, 21 (32,3%) dzieci choruje na ANN, u 31 (47,7%) dzieci współwystępuje astma. W grupie 63 dzieci z ciężką postacią AZS, 22 (34,9%) dzieci choruje na ANN, u 32 (50,8%) dzieci współwystępuje astma. Uzasadnienie kontynuacji tematu badawczego W kolejnym etapie badania w grupie dzieci z ciężką i umiarkowaną postacią atopowego zapalenia skóry analizowane będą następujące zagadnienia: 5. Wpływ obecności poszczególnych epitopów na stopień ciężkości AZS oceniany wg skali SCORAD. 6. Profil epitopów w zależności od stopnia ciężkości AZS. 7. Znaczenie kliniczne epitopów głównych (storage proteins). 8. Znaczenie kliniczne poszczególnych epitopów najczęstszych alergenów pokarmowych (mleko krowie, jajo kurze, soja, orzeszki ziemne, orzechy laskowe, mięso ryby, pszenica) 9. Znaczenie kliniczne epitopów pochodzenia roślinnego (LTP, PR-10, profliny) 10. Znaczenie kliniczne epitopów liniowych i konformacyjnych. 11. Obrazy kliniczne AZS (objawy natychmiastowe i/lub opóźnione) w zależności od obecności poszczególnych epitopów alergenowych 12. Stężenie IgE-całk. w zależności od charakteru epitopów alergenowych 13. Znaczenie kliniczne epitopów alergenowych w zaostrzaniu objawów oraz analiza zasadności stosowanej diety eliminacyjnej. 14. Znaczenie epitopu MnSOD (Asp f 6) w rozwoju ciężkiego obrazu klinicznego AZS 15. Znaczenie badania ImmunoCAP ISAC dla potwierdzenia istnienia wewnątrzpochodnego AZS 16. Znaczenie obecności poszczególnych epitopów w rozwoju chorób współistniejących z AZS (ANN, astmy, pokrzywki). Wygłoszone referaty Wykład Diagnostyka molekularna w alergologii. Moda czy konieczność w trakcie XVIII Sympozjum Postępy w alergologii i pneumonologii które odbyło się 4-7 listopada 2012r. w Krakowie. STRESZCZENIE Wstęp Określenie struktury molekularnej białek alergenowych umożliwiło ustalenie istotnych klinicznie komponentów (epitopów) alergenowych będących częścią źródłowej cząsteczki alergenu. Poszczególne komponenty alergenowe w zależności od sekwencji aminokwasów i struktury przestrzennej, które warunkują ich swoistość i trwałość, mają różne znaczenie kliniczne. 144

145 Cel pracy Celem badania jest ocena przydatności i znaczenia klinicznego analizy obecności poszczególnych komponentów alergenowych oraz stężeń swoistych dla nich przeciwciał w klasie IgE u dzieci chorych na ciężką/umiarkowaną postać atopowego zapalenia skóry. Badanie planowane jest na trzy lata. Celem drugiego etapu było zamknięcie istotnej ilościowo grupy badanej oraz podstawowa analiza epidemiologiczna grupy. Materiał i metody Badaniem objęto 174 dzieci chorych na atopowe zapalenie skóry leczonych w Klinice Alergologii i Pneumonologii IGiChP OT w Rabce-Zdroju w latach 2010 grudzień Wszystkim dzieciom wykonano oznaczenie stężeń swoistych przeciwciał w klasie IgE przeciwko poszczególnym komponentom białek alergenowych w technice microarray w teście ImmunoCAP ISAC (Immuno Solid-phase Allegro Chip). Na podstawie retrospektywnej analizy dokumentacji medycznej zakwalifikowano do dalszych badań 128 dzieci z umiarkowaną lub ciężką postacią atopowego zapalenia skóry ocenionymi według skali SCORAD (odpowiednio punktów oraz > 50 punktów). Wyniki W grupie 174 dzieci chorych na atopowe zapalenie skóry (AZS) w chwili badania 63 dzieci miało ciężką, 65 dzieci umiarkowaną a 46 dzieci łagodną postać choroby. Izolowane objawy AZS występowały u 76 dzieci, w tym u 26 (41,3%), oraz u 27 (41,5%) dzieci odpowiednio w postaci ciężkiej i umiarkowanej. Objawy astmy występowały u 43 dzieci, w tym u 15 (23,8%) oraz u 17 (26,1%) dzieci odpowiednio w postaci ciężkiej i umiarkowanej. Objawy ANN i astmy występowały u 40 dzieci, w tym u 17 (26,9%) oraz u 14 (21,5%) dzieci odpowiednio w postaci ciężkiej, umiarkowanej i łagodnej AZS. W grupie 65 dzieci z umiarkowaną postacią AZS, 21 (32,3%) dzieci choruje na ANN, u 31 (47,7%) dzieci współwystępuje astma. W grupie 63 dzieci z ciężką postacią AZS, 22 (34,9%) dzieci choruje na ANN, u 32 (50,8%) dzieci współwystępuje astma. Uzasadnienie kontynuacji tematu badawczego W kolejnym etapie badania w grupie dzieci z ciężką i umiarkowaną postacią atopowego zapalenia skóry analizowane będą następujące zagadnienia: 1. Wpływ obecności poszczególnych epitopów na stopień ciężkości AZS oceniany wg skali SCORAD. 2. Profil epitopów w zależności od stopnia ciężkości AZS. 3. Znaczenie kliniczne epitopów głównych (storage proteins). 145

146 4. Znaczenie kliniczne poszczególnych epitopów najczęstszych alergenów pokarmowych (mleko krowie, jajo kurze, soja, orzeszki ziemne, orzechy drzew, mięso ryby, pszenica) 5. Znaczenie kliniczne epitopów pochodzenia roślinnego (LTP, PR-10, profliny) 6. Znaczenie kliniczne epitopów liniowych i konformacyjnych. 7. Obrazy kliniczne AZS (objawy natychmiastowe i/lub opóźnione) w zależności od obecności poszczególnych epitopów alergenowych 8. Stężenie IgE-total w zależności od charakteru epitopów alergenowych 9. Znaczenie kliniczne epitopów alergenowych w zaostrzaniu objawów oraz analiza zasadności stosowanej diety eliminacyjnej. 10. Znaczenie epitopu MnSOD (Asp f 6) w rozwoju ciężkiego obrazu klinicznego AZS 11. Znaczenie badania ImmunoCap ISAC dla potwierdzenia istnienia wewnątrzpochodnego AZS 12. Znaczenie obecności poszczególnych epitopów w rozwoju chorób współistniejących z AZS (ANN, astmy, pokrzywki). Ad 9.3. Ocena zachowania się reaktywnych limfocytów T-CD4+ oraz T-CD8+ w krwi obwodowej u dzieci w zależności od stopnia ciężkości zapalenia alergicznego. Kierownik: dr n. przyr. Józef Gaweł Zespół badawczy: prof. R. Kurzawa, dr n. przyr. J. Gaweł, lek. med. E. Mazurek, lek. med. I. Sak, lek. med. B. Gabis, lek. med. A. Wójcik, mgr M. Łącka, tech. B. Nowak WSTĘP Rozwój chorób alergicznych zależy nie tylko od predyspozycji genetycznych ale ogromny wpływ mają różnorodne czynniki środowiskowe. U podstaw rozwoju reakcji alergicznych w tym reakcji IgE zależnych jest kontrola poprzez limfocyty CD4 i CD8. W patogenezie astmy i stanów alergicznych ważną role odgrywają regulatorowe limfocyty CD4+CD25+ i CD4+CD152 oraz limfocyty supresorowe CD8+CD25+ i CD8+CD152. Cząstka CD25 występuje na aktywnych i regulatorowych limfocytach T. Cząstka CD152 ma znaczą ekspresję na limfocytach regulatorowych i poprzez CTLA-4 istotną rolę odgrywa w generacji IgE. Interleukina 2 (CD25-anty-IL-2R) indukuje ekspresję CTLA-4 na limfocytach CD4+ i CD8+ co przebiega z koekspresją CD25. CELEM PRACY Celem pracy jest ocena zachowania się reaktywnych limfocytów TCD4 + oraz TCD8 + w krwi obwodowej krwi u dzieci w zależności od stopnia ciężkości zapalenia alergicznego. MATERIAŁ I METODYKA Badaniem objęto 157 dzieci w wieku od 0,64 do 17,91 lat (średnia wieku 4,67 ± 3,14) płci obojga (103 chłopców oraz 54 dziewcząt). Ustalono następujące grupy badawcze: - 44 pacjentów chorujących na astmę (uczuleniową i mieszaną) epizodyczną (średnia wieku 4,27 ± 3,42) w wieku od 0,64 do 17,91 lat, - 85 pacjentów chorujących na astmę (uczuleniową i mieszaną) łagodną (średnia wieku 4,31 ± 2,68) w wieku od 1,17 do 13,73 lat) 146

147 - 21 pacjentów chorujących na astmę (uczuleniową i mieszaną) umiarkowaną (średnia wieku 6,62 ± 3,57) w wieku od 2,15 do 14,51 lat) - 7 pacjent pacjentów chorujących na astmę (uczuleniową i mieszaną) ciężką (średnia wieku 5,71 ± 3,42) w wieku od 1,80 do 11,65 lat) W tym było: - 8 pacjentów chorujących na astmę uczuleniową epizodyczną, - 25 pacjentów chorujących na astmę uczuleniową łagodną - 9 pacjentów chorujących na astmę uczuleniową umiarkowaną - 21 pacjentów chorujących na astmę mieszaną epizodyczną, - 27 pacjentów chorujących na astmę mieszaną łagodną, - 3 pacjentów chorujących na astmę mieszaną umiarkowaną. Wyniki ilościowe oceny limfocytów T o fenotypie: CD3+, CD4+, CD8+, CD4+CD25+, CD4+CD152 oraz CD8+CD25+ i CD8+CD152 z krwi obwodowej pobranych od pacjentów diagnozowanych i leczonych z powodu różnych stopni ciężkości astmy w formie wartości bezwzględnych (bez.) i odsetkowych (%). Akwizycję i analizę znakowanych komórek przeprowadzi się z użyciem cytometru przepływowego FACS-Calibur w oparciu o odpowiednie firmowe znakowane przeciwciała monoklonalne. Dla każdej grupy badawczej obliczano średnią ± standardowe odchylenie oraz wartości minimalne i maksymalne. WYNIKI Wyniki badań przedstawiono w tabelach 1A i 1B Wartości statystyczne badanych fenotypów limfocytów w krwi w poszczególnych typach astmy (uczuleniowej + mieszanej). Najniższe wartości limfocytów prawie we wszystkich fenotypach stwierdzono w astmie umiarkowanej względem astmy epizodycznej (istotnie statystycznie: bez. CD3, bez. CD4, % CD4+CD25+ z T lim., bez. CD4+CD25+ z T lim., % CD4+CD25+ z CD4, bez. CD4+CD25+ z CD4) oraz w astmie ciężkiej względem astmy epizodycznej (istotnie statystycznie: % CD8+CD25+ z T lim., bez. CD8+CD25+ z T lim., bez. CD8+CD25+ z CD8, % CD4+CD152+ z T lim., bez. CD4+CD152+ z T lim.) Natomiast w tabelach 2A i 2B przedstawiono -Wartości statystyczne badanych fenotypów limfocytów w krwi astmy uczuleniowej i astmy mieszanej w poszczególnych typach. Oceniając różnice dotyczące limfocytów pomiędzy astmą uczuleniową a astmą mieszaną w zależności od ciężki przebiegu choroby, stwierdzono przeważnie wyższe wartości u chorych astmą mieszaną epizodyczną względem astmy uczuleniowej epizodycznej (istotnie: bez.cd3, bez. CD4+CD25+ z CD4, bez. CD4+CD25+ z CD4). Podobną tendencję stwierdzono porównując astmy uczuleniową umiarkowaną względem astmy mieszanej umiarkowanej. Badania prowadzone w ostatnich latach dowodzą, że komórki regulatorowe (Treg) pełnią rolę w utrzymaniu tolerancji na własne antygeny na obwodzie oraz w obronie organizmu przed chorobami autoimmunizacyjnymi. Komórki regulatorowe stanowią heterogenną subpopulację limfocytów T mających zdolność hamowania (immunosupresji) funkcji tych komórek, które w odpowiedzi immunologicznej pełnią funkcje wykonawcze (efektorowe). Wśród limfocytów Treg wyodrębnia się naturalne komórki regulatorowe (CD4+CD25+) oraz indukowane Treg (Tr1, Th3, CD4+CD25-), które nabywają zdolności immunosupresyjnych odpowiednio podczas różnicowania w grasicy lub na obwodzie. Do cząsteczek powierzchniowych 147

148 występujących na komórkach Treg należą: CD25, CD45RO, CD152, GITR, LAG-3, a także niektóre cząsteczki adhezyjne, receptory dla chemokin i receptory Toll-podobne. Mechanizm immunosupresyjny naturalnych komórek CD4+CD25+ nie został dokładnie poznany, ale większość badań wskazuje, iż przynajmniej in vitro jest on bardziej zależny od kontaktu komórka-komórka niż od cytokin. (Chorąży-Massalska M. i wsp. Naturalne komórki regulatorowe (CD4+CD25+) Postępy Biologii Komórki 2006; 33: 71 80). WNIOSKI 1. U dzieci chorujących na astmę umiarkowaną stwierdzono istotne obniżenie, w porównaniu do astmy epizodycznej,populacji limfocytów T o fenotypach: CD4+CD25+ oraz w astmie ciężkiej fenotypów CD8+CD25+ i CD4+CD U dzieci chorujących na astmę alergiczną i mieszaną stwierdza się zależność pomiędzy stopniami ciężkości astmy w populacjach limfocytów T o fenotypach: CD4+CD25+, CD4+CD152+ oraz CD8+CD152+. Streszczenie : Rozwój chorób alergicznych zależy nie tylko od predyspozycji genetycznych ale ogromny wpływ mają różnorodne czynniki środowiskowe. U podstaw rozwoju reakcji alergicznych, w tym reakcji IgE zależnych, jest kontrola nadzorowana poprzez limfocyty CD4 i CD8. Celem pracy była ocena zachowania się reaktywnych limfocytów T-CD4 + oraz T-CD8 + we krwi obwodowej u dzieci w zależności od stopnia ciężkości zapalenia alergicznego. Badaniem objęto 157 dzieci w wieku od 0,64 do 17,91 lat (średnia wieku 4,67 ± 3,14) płci obojga (103 chłopców oraz 54 dziewcząt). Ustalono następujące grupy badawcze: - 44 pacjentów chorujących na astmę (alergiczną i mieszaną) epizodyczną, - 85 pacjentów chorujących na astmę (alergiczną i mieszaną) łagodną, - 21 pacjentów chorujących na astmę (alergiczną i mieszaną) umiarkowaną, - 7 pacjent pacjentów chorujących na astmę (alergiczną i mieszaną) ciężką. Wyniki ilościowe oceny limfocytów T o fenotypie: CD3+, CD4+, CD8+, CD4+CD25+, CD4+CD152 oraz CD8+CD25+ i CD8+CD152 z krwi obwodowej pobranych od pacjentów diagnozowanych i leczonych z powodu różnych stopni ciężkości astmy przedstawiono w formie wartości bezwzględnych (bez.) i odsetkowych (%). Akwizycję i analizę znakowanych komórek przeprowadzono z użyciem cytometru przepływowego FACS- Calibur w oparciu o odpowiednie firmowe znakowane przeciwciała monoklonalne. Dla każdej grupy badawczej obliczano średnią ± standardowe odchylenie oraz wartości minimalne i maksymalne. Najniższe wartości limfocytów prawie we wszystkich fenotypach stwierdzono w astmie umiarkowanej w porównaniu do astmy epizodycznej oraz w astmie umiarkowanej w porównaniu do astmy łagodnej. Oceniając różnice dotyczące limfocytów pomiędzy astmą alergiczną a astmą mieszaną w zależności od ciężki przebiegu choroby, stwierdzono przeważnie wyższe wartości u chorych z astmą mieszaną epizodyczną względem astmy uczuleniowej epizodycznej. Podobną tendencję stwierdzono porównując astmę alergiczną umiarkowaną względem astmy mieszanej umiarkowanej. U dzieci chorujących na astmę umiarkowaną stwierdza się istotne obniżenie względem astmy epizodycznej populacji limfocytów T o fenotypach: CD4+CD25+ oraz w astmie 148

149 ciężkiej fenotypów CD8+CD25+ i CD4+CD152+. U dzieci chorujących na astmę alergiczną i mieszaną stwierdza się zależność pomiędzy stopniami ciężkościi astmy w populacjach limfocytów T o fenotypach: CD4+CD25+, CD4+CD152+ oraz CD8+CD152+. Ad 9.4. Ocena korelacji testu CACT u małych dzieci (4-6 lat) z badaniem czynnościowym układu oddechowego oraz FeNO Kierownik: Elżbieta Mazurek Wykonawcy: lek. Adam Wójcik, prof. dr hab. med Ryszard Kurzawa, dr hab. med. Henryk Mazurek, Stefania Pietrzykowska, Stanisława Kowalczyk, Maria Kościelniak, Bożena Myszkal 1. Planowany termin rozpoczęcia badań: Planowany termin zakończenia badań: Cel pracy. Celem badania jest sprawdzenie korelacji oceny ACT u małych dzieci (w wieku 4-6 lat) z wynikami badań czynnościowych układu oddechowego tych dzieci oraz z poziomem FeNO. Badanie polega na ocenie ACT przez rodzica i dziecko oraz wykonaniu badania czynnościowego metodą oscylacji wymuszonych.. Trudności rozpoznania astmy u małych dzieci wynikają między innymi z niemożności wykonania badań czynnościowych w tym wieku, przy użyciu których można wykonać próbę rozkurczową lub test nieswoistej nadreaktywności oskrzeli. U małych dzieci badania te wymagają dostępności do specjalistycznej aparatury, pozwalającej wykonywać tzw. badania czynnościowe układu oddechowego u osób niezdolnych do współpracy.test ACT pozwala na ocenę kontroli astmy przez pacjenta, jest pomocny w ocenie leczenia przez lekarza. Metodyka Badanie prowadzone było w Klinice Alergologii i Pneumonologii IGiChP O w Rabce-Zdroju. U wszystkich dzieci zostały przeprowadzone wywiad osobniczy i rodzinny, badanie fizykalne, oraz przeprowadzone następujące badania: 1. Badanie oscylacji wymuszonych (IOS) w Zakładzie Patofizjologii Oddychania aparatem IOS, Jaeger, Ros, SensorMedics) 2. oznaczenie poziomu tlenku azotu w powietrzu wydychanym (FeNO) aparatem Medisoft HyAir FeNO w pawilonie II. 3. Test Kontroli Astmy-(Children Asthma Control Test-CACT) 7 pytań: 4 pytania dla dziecka w skali ocen 0-3, maksymalna możliwa liczba punktów do uzyskania 12; 3 pytania dla rodzica/opiekuna; w skali ocen 0-5, maksymalna możliwa liczba punktów do uzyskania 15; w sumie maksymalnie do uzyskania 27 punktów. CACT Kwestionariusz był wypełniany przez rodziców i dzieci, po uprzedniej instrukcji wypełniania przez lekarza, był też omawiany po wypełnieniu Wyniki: Badanie przeprowadzono u 71 dzieci w wieku 4-6 lat, 47 chłopców i 24 dziewczynek. 149

150 Charakterystyka grupy: Wzrost(cm) Masa ciała (kg) mg /24 h Flix montelukast średnia 106, ,3 1,7 o.stand 5,9 3,3 98,3 2,1 1. Uzyskane wartości dla oporu dróg oddechowych: Rat 5 Hz akt % Rat 10 Hz akt % Rat 25 Hz akt % Rat 35 Hz akt % Rśr %NHz średnia 80,8 93,2 94,8 103,5 93,2 =/- o.s. 18,9 17,8 14,4 20,1 15,7 Uzyskane wartości dla reaktancji dróg oddechowych (Hz) : średnia =/- o.s. X 5akt Xat 5 nal X 10 akt X 10 nal X 25 akt X 25 nal X 35 akt -4,4-3,1-2,4-2,7 0,5 0,2 2,4 2,3 1,0 3,4 1,0 0,2 1,3 0,2 0,8 0,1 X 35 nal Współczynnik korelacji wskaźników mierzonych techniką oscylacji wymuszonych (Rat) z Fe NO i CACT FeNO CACT R at 5 akt % -0,245 0,644 R at 10 Hz akt % -0,268 0,365 Rat 25 akt % 0,668 0,158 R at 35 akt % 0,276 0,358 Rśr 0,064 0,474 dx5-0,398 0,454 dx10-0,803 0,846 dx25-0,313 0,564 dx35-0,066 0,

151 Poziom FeNO (ppb) i CACT dla badanych przedstawiał się następująco: FeNO (ppb) CACT (punkty) średnio 12,3 22,4 +/- o.s. 7,4 2,8 Streszczenie W najmłodszej grupie wiekowej (4-6 lat) brak obiektywnego, możliwego do stosowania w praktyce klinicznej, wskaźnika oceny obturacji dróg oddechowych. Wydaje się, ze badanie metodą oscylacji wymuszonych, a zwłaszcza ocena oporu dla niskich częstotliwości (R at 5Hz, R at 10Hz) oraz reaktancji dla częstotliwości 10Hz jest dobrym wskaźnikiem oceny drożności dróg oddechowych. Badanie wykonano u 71 dzieci w wieku 4-6 lat, u 24 dziewczynek i 47 chłopców. U każdego dziecka oznaczono poziom FeNO, wypełniono ACT, wykonano badanie oscylacji wymuszonych (IOS). Średnie uzyskane wartości dla ACT to 22,4 +/- 2,8 punktów, poziom FeNO 12,3 +/-7,4 ppb. Uzyskana wartość dla oporu R at 5Hz = 80,8 +/- 18,9, oporu R at 10 Hz =93,2 +/- 17,8. Uzyskana wartość dla reaktancji X at 5Hz = - 4,4+/- 1,0. Dla badanej grupy dzieci zaburzenie reaktancji mierzone dla 10 Hz korelowało z FeNO i ACT (r=0,846). Zaburzenie oporu mierzone dla 5 Hz korelowało z ACT (r=0,644). Wskaźniki te mogą być pomocne w ocenie stanu obturacji dróg oddechowych, mieć zastosowanie w ocenie leczenia dzieci w wieku 4-6 lat chorych na astmę oskrzelową. Ad 9.5. Ocena 24-godzinnej ph-metrii gardła u dzieci ze schorzeniami układu oddechowego. Kierownik: Iwona Sak Wykonawcy: R.Kurzawa, B.Garbis, E.Mazurek, A.Wójcik, W.Tomalak Data rozpoczęcia badania: styczeń 2011 Metodyka badania: Badanie jest kontynuacją zadania badawczego z 2011r.W badania wzięło udział 114 dzieci hospitalizowanych w Klinice Alergologii i Pneumonologii IGiChP Oddział w Rabce- Zdroju. Badaniem objęto dzieci z różnymi schorzeniami układu oddechowego wydzielając następujące grupy badanych: astma oskrzelowa w tym astma o ciężkim przebiegu lub niekontrolowana, przewlekły kaszel, nawrotowe zapalenia oskrzeli lub/i płuc, schorzenia górnych dróg oddechowych (nawrotowe zaplenia krtani, przewlekłe zapalenie zatok, przewlekła chrypka, nawrotowe infekcje górnych dróg oddechowych). Celem niniejszej pracy jest ocena występowania atypowej postaci refluksu żołądkowo-przełykowego manifestującej się zespołem objawów pozaprzełykowych, określanej mianem refluksu gardłowo-krtaniowego (LPR- larygopharyngeal reflux). U wszystkich dzieci wykonano ph-metrię gardła z wykorzystaniem nowatorskiego narzędzia diagnostycznego jakim jest antymonowa sonda umieszczona w gardle środkowym (DX-ph, 151

152 firma Restech Corporation, San Diego Kalifornia). W odróżnieniu od klasycznej sondy phmetrycznej, sonda antymonowa posiada zdolność pomiaru ph w środowisku płynnym jak i gazowym. W oparciu o literaturę uznano za patologiczny refluks jeżeli mierzone ph gardle spada poniżej wartości 5,5 w pozycji pionowej i 5,0 w pozycji leżącej. Na podstawie odsetka czasu poniżej progu, ilości epizodów i czasu trwania najdłuższego epizodu refluksu wyliczono wskaźnik Ryana ( odpowiednik wskaźnika demeestera w klasycznej ph-metrii przełykowej)., którego wartość co najmniej 9,41 dla pozycji pionowej i 6,8 dla pozycji horyzontalnej wskazuje na obecność ciężkiego patologicznego LPR. W ocenie charakterystyki wiekowej grup użyto średniej arytmetycznej i odchylenia standardowego. Do analizy częstości występowania refluksu gardłowo-krtaniowego wykorzystano test z dla dwu proporcji. Celem oceny wskaźnika Ryana dla różnych faz badania ph-metrycznego skorzystano z testu t Studenta dla zmiennych niepowiązanych. Wyniki badania: W badania wzięło udział 114 dzieci hospitalizowanych w Klinice Alergologii i Pneumonologii IGiChP Oddział w Rabce-Zdroju. Charakterystyka grupy badanych tab.1 Rozpoznanie Cała grup a Astma oskrzelo wa Astma ciężka lub niekontrolowa na Przewlek ły kaszel Nawroto we zaplenia oskrzeli lub/i płuc Liczba badanych Schorzenia górnych dróg oddechowy ch Dziewczynki/chło pcy 59/5 5 9/13 5/11 18/11 10/12 22/19 Średnia wieku + SD 7,57 + 3,65 9,6+4,66 9,99+ 4,74 7,98+ 3,44 6,00+ 3,13 7,04+ 3,24 Występowanie różnych postaci refluksu gardłowo-krtaniowego (w pozycji stojącej lub/i leżącej) w zależności od występujących dolegliwości ze strony układu oddechowego przedstawiono na ryc.1 152

153 Ryc.1. Występowanie LPR u dzieci z różnymi schorzeniami układu oddechowego ,5 64 % * * , , odstetek ph metrii dodatniej poz.stojąca lub/i leżąca Z kolei na ryc.2 zaprezentowano analogiczny rozkład wyników dla ciężkiego refluksu gardłowo-krtaniowgo * ** 68 % * 51 46, ,5 45,5 * , odstetek ph metrii dodatniej poz. stojąca lub/i leżąca 153